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1 中 华 骨 科 杂 志 2016 年 6 月 第 36 卷 第 11 期 Chin J Orthop, June 2016, Vol. 36, No 胸 腰 椎 结 核 融 合 及 内 固 定 范 围 的 合 理 选 择 骨 科 教 程 施 建 党 王 骞 王 自 立 银 川, 宁 夏 医 科 大 学 总 医 院 脊 柱 骨 科 ;33612 坦 帕, 美 国 南 佛 罗 里 达 大 学 药 学 院 ( 王 骞 ) 施 建 党 王 骞 对 本 文 有 同 等 贡 献, 并 列 第 一 作 者 通 信 作 者 : 王 自 立,E mail:[email protected] DOI: /cma.j.issn 技 术 要 点 1. 脊 柱 结 核 的 手 术 方 式 : 前 路 手 术 方 式 后 路 手 术 方 式 后 前 路 联 合 手 术 方 式 2. 脊 柱 结 核 的 手 术 方 法 : 彻 底 病 灶 清 除 椎 管 减 压 畸 形 矫 正 植 骨 融 合 器 械 内 固 定 3. 脊 柱 结 核 的 固 定 融 合 方 式 : 长 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 ; 短 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 ; 单 节 段 手 术 病 椎 间 手 术 4. 长 节 段 固 定 适 用 于 骨 病 静 止 型 和 治 愈 型 脊 柱 结 核 伴 严 重 后 凸 畸 形 需 截 骨 矫 形 者 ; 活 动 期 胸 腰 椎 结 核 的 内 固 定 以 单 节 段 固 定 病 椎 间 手 术 及 短 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 手 术 为 主, 应 尽 可 能 选 择 不 涉 及 正 常 节 段 的 单 节 段 手 术 病 椎 间 手 术 5. 单 节 段 手 术 病 椎 间 手 术 原 则 : 病 灶 多 少 清 除 多 少, 清 除 多 少 融 合 多 少, 融 合 多 少 固 定 多 少 随 着 脊 柱 外 科 基 础 研 究 及 其 治 疗 方 法 的 不 断 进 步, 脊 柱 结 核 的 手 术 方 式 手 术 方 法 日 臻 成 熟 目 前 脊 柱 结 核 的 手 术 方 式 包 括 前 路 手 术 方 式 后 路 [1] 手 术 方 式 后 前 路 联 合 手 术 方 式 等 三 种 每 一 种 手 术 方 式 包 括 彻 底 病 灶 清 除 椎 管 减 压 畸 形 矫 正 植 骨 融 合 器 械 内 固 定 等 五 种 系 列 手 术 方 法, 针 对 不 同 临 床 病 例 的 不 同 病 理 改 变, 五 种 手 术 方 法 的 临 床 选 择 各 有 侧 重 五 种 系 列 手 术 方 法 是 根 据 脊 柱 结 核 的 治 疗 目 的 形 成 的 脊 柱 结 核 的 四 大 治 疗 目 的 : 治 愈 病 灶, 重 建 脊 柱 稳 定 性, 恢 复 脊 髓 功 能, 早 日 康 [2] 复 传 统 理 论 脊 柱 结 核 的 治 疗 目 的 侧 重 于 治 愈 脊 柱 结 核 病 灶, 但 随 着 现 代 脊 柱 外 科 的 快 速 进 展, 脊 [3-4] 柱 结 核 治 疗 的 其 余 三 大 目 的 越 来 越 受 到 重 视 上 述 脊 柱 结 核 治 疗 的 系 列 手 术 方 法, 既 体 现 了 传 统 术 式 中 治 愈 病 灶 的 目 的, 更 为 重 要 的 是 也 实 现 了 脊 柱 稳 定 性 重 建 脊 髓 功 能 恢 复 及 早 日 康 复 的 需 求 一 胸 腰 椎 结 核 融 合 固 定 范 围 中 存 在 的 主 要 问 题 在 五 种 系 列 手 术 方 法 中 植 骨 融 合 器 械 内 固 定 是 重 建 脊 柱 稳 定 性 的 重 要 常 规 方 法, 在 提 高 脊 柱 结 核 的 整 体 疗 效, 使 患 者 早 日 康 复 中 具 有 极 其 重 要 的 作 用 然 而, 关 于 脊 柱 结 核 重 建 手 术 中 植 骨 融 合 内 固 定 范 围 选 择 的 问 题 并 未 引 起 学 者 们 的 关 注, 尚 无 统 一 标 准 指 南 或 共 识, 临 床 应 用 十 分 混 乱 其 中 最 突 出 的 问 题 是 对 活 动 期 胸 腰 椎 结 核 的 融 合 固 定 节 段 过 长 绝 大 多 数 学 者 采 用 的 方 法 是 除 进 行 必 须 的 病 变 运 动 单 元 间 的 固 定 之 外, 还 固 定 多 个 正 常 的 运 动 单 元 在 历 年 众 多 文 献 及 学 术 会 议 [5-8] 的 报 道 中, 对 于 单 节 段 脊 柱 结 核 行 长 节 段 固 定 是 司 空 见 惯 的, 例 如 对 于 1 例 L 2,3 椎 体 结 核, 固 定 范 围 可 以 包 括 L 1~L 5 的 全 部 腰 椎 至 于 植 骨 融 合 的 范 围, 常 用 的 方 法 是 除 融 合 病 变 椎 间 隙 之 外, 对 固 定 范 围 [8-10] 内 的 部 分 或 全 部 脊 椎 节 段 均 予 以 融 合 长 节 段 融 合 固 定 虽 然 可 获 得 坚 强 的 固 定, 但 牺 牲 了 更 多 的 脊 柱 运 动 功 能, 导 致 手 术 范 围 区 的 僵 硬 及 邻 椎 病 [11] 的 发 生 合 理 选 择 胸 腰 椎 植 骨 融 合 固 定 的 手 术 范 围, 既 可 达 到 可 靠 的 脊 柱 稳 定 性 重 建 的 目 的, 又 能 尽 量 减 少 正 常 运 动 单 元 的 融 合 固 定 目 前, 胸 腰 椎 结 核 融 合 内 固 定 可 选 择 的 方 法 有 以 下 三 种 :1 长 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 ;2 短 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 ;3 病 椎 间 融 合 固 定 在 临 床 上 应 根 据 不 同 患 者 的 不 同 病 理 表 现 合 理 选 择 二 长 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 长 节 段 固 定 是 指 跨 越 病 椎 上 下 各 两 个 及 以 上 [12] 运 动 单 元 的 固 定 方 法 ( 图 1) 常 用 于 后 路 内 固 定 的 病 例, 偶 可 用 于 前 路 椎 体 间 的 长 节 段 固 定 按 照 上 述 长 节 段 固 定 的 定 义, 连 续 多 节 段 结 核 的 固 定, 只 要 固 定 范 围 未 跨 越 病 椎 上 下 各 两 个 及 以 上 的 正 常 运 动 单 元, 不 管 固 定 多 少 个 病 变 运 动 单 元, 均 不 是 长 节 段 固 定 ( 一 ) 长 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 手 术 的 适 应 证 1. 骨 病 治 愈 型 与 骨 病 静 止 型 胸 腰 椎 结 核 伴 严 重 后 凸 畸 形 需 行 截 骨 矫 正 者 对 于 骨 病 治 愈 型 与 骨 病 静 止 型 胸 腰 椎 结 核 伴 严 重 后 凸 畸 形 的 患 者,

2 746 中华骨科杂志 2016 年 6 月第 36 卷第 11 期 Chin J Orthop, June 2016, Vol. 36, No. 11 A B 图 1 长节段固定示意图 A L2 3 结核前路长节段固定术 固定范围超出 L2 3 分别向上 下端跨 越 2 个正常运动单元 上端固定至 T12 L1 下端固定至 L4 L5 B L2 3 结核后路长节段固定术 固定 范围超出 L2 3 分别向上 下端跨越 2 个正常运动单元 上端固定至 T12 L1 下端固定至 L4 L5 需进行截骨矫形手术 13 不管采用何种截骨手术方 法 长节段固定是必须的 否则难以维持脊柱矫形 后的稳定性 这是胸 腰椎结核中长节段固定的最 佳适应证 2.活动期胸 腰椎结核严重后凸畸形矫形困难 14 者 活动期胸 腰椎结核中有极少部分病例存在 严重后凸畸形 矫形困难 如果考虑单纯依靠短节 段固定难以奏效时则需要行长节段固定 以提高器 械矫形及维持矫形的最佳效果 3.附件结核破坏严重 无法行病椎后路内固定 者 若椎体结核病灶侵及附件或原发性附件结核 时 椎弓根 关节突关节 椎板 横突均有严重破坏 不能利用病椎附件完成后路内固定时只能向正常 脊椎扩展 行长节段后路内固定 4.严重骨质疏松者 不论是原发性 继发性骨 质疏松患者 由于椎弓根骨质强度差 病椎椎弓根 难以提供符合要求的固定强度 不得不扩大固定范 围 采用长节段内固定 二 长节段固定 病椎间融合的禁忌证 1.对于绝大多数活动期胸 腰椎结核来说 只要 术中通过体位 手法 器械复位基本达到要求者 不 需行长节段固定 2.前路内固定 当病椎严重破坏 钉-板系统无 法在病椎置钉时 钛板需跨越数节病椎而置于两端 的正常椎体 如跨越四个以上运动单元固定 钛板 的中间部分无置钉设计 故固定极不牢靠 前路钉- 棒系统虽可在固定范围内的每一个椎体上置钉 但 如果固定范围太长 势必增加因剥离节段长 连续 结扎节段血管多等操作所带来的严重并发症 三 长节段固定 病椎间融合的手术方法 长节段固定的手术方法包括 病椎置钉 相邻 正常脊椎植入内植物 病椎间植骨等内容 病椎置 钉往往被忽略 应引起高度关注 这是长节段及短 节段固定手术的重要组成部分 如果条件许可 应 尽量行病椎置钉固定 以增加内固定的强度 1.病变脊椎置钉或置钩 1 前路长节段内固定 如前文所述 前路长 节段固定极不可靠 不推荐使用 图 1A 2 后路长节段内固定 图 1B ① 大多数脊 柱结核的附件未遭破坏或破坏轻微 可完成病椎椎 弓根钉-棒系统或钩-棒系统内固定 ② 当椎弓根松 质骨被结核病变侵及而皮质骨完好时 可彻底清除 松质骨内的病灶后置入椎弓根螺钉 ③ 若椎弓根完 好 而所对应的椎体在病灶清除后缺损较大 椎弓 根螺钉植入病椎后将裸露于缺损处时则可选用长 度仅达缺损边缘的短椎弓根螺钉 长度为 20~35 mm 予以固定 18 ④ 当椎弓根破坏无法置钉时 可 选择横突钩 椎板钩 椎弓根钩等钩-棒系统固定 2.相邻正常脊椎植入内植物 完成上述病椎内植物植入后 即行与病椎相邻 的正常脊椎内植物植入 按照长节段固定的理论 对于长节段脊柱结核来说 无论是单节段病变 还

3 747 中华骨科杂志 2016 年 6 月第 36 卷第 11 期 Chin J Orthop, June 2016, Vol. 36, No. 11 是连续多节段病变 长节段固定的正常脊椎置钉均 位于相邻病椎上 下两个及以上的正常脊椎 即上 下各跨越两个及以上的正常运动单元 病椎 相邻 脊椎内植物植入后即可行矫形 固定 3.病椎间植骨 器械内固定只是获得了脊柱的即时稳定 永久 的稳定性重建则依赖于脊柱的融合 对于长节段 固定者 植骨融合仅在病椎间进行 正常运动单元 不需融合 这一点应引起高度重视 应坚决反对对 病椎相邻正常运动单元行前路或后路融合固定的 错误方法 1 前方病椎间植骨融合 在彻底病灶清除后 修整病椎间的植骨床骨面 取合适长度的植骨材料 进行植骨 对于植骨材料的选择 首选合适长度的 含三面皮质的自体髂骨 其次选择是自体肋骨 填 充自体髂骨或肋骨颗粒的钛网 最后才考虑选用同 种异体骨及其他人工骨材料 植骨中要注意使植 骨块或钛网紧密镶嵌于植骨槽内并加压固定 也可 选用堆砌 填充植骨的方法 2 后外侧植骨融合 长节段固定术中如果行 后路显露 则需同时行后路病变脊椎的椎板 关节 突 横突的后外侧植骨融合 后路融合是对前路植 骨融合的加强 具有辅助作用 由于后路植骨是植 于正常受骨区 因而植骨愈合更为快捷 当发生椎 体结核病灶未治愈 植骨不愈合 延迟愈合 植骨骨 折或歪斜时 椎体间依然不稳定 如果后外侧植骨 A 融合则可防止因前路病灶未愈 植骨失效而引起的 畸形 断钉 断棒等严重并发症的发生 四 长节段固定的优点及不足 1.长节段固定的优点 长节段固定稳定性强 支撑强度高 固定更为 牢固 且在维持椎体高度 减少固定失败以及预防 畸形发生等方面均有明显效果 所以长节段内固定 对于重建脊柱稳定性效果较好 2.长节段固定的缺点 长节段固定的手术时间长 出血多 内固定器 械操作复杂 内固定材料费用高 长节段固定最大 的不足是牺牲了病椎上 下各两个及以上正常运动 单元的活动 正常情况下 腰椎每个正常运动单元 的运动范围屈伸为 10 ~15 侧屈为 6 ~8 轴向扭转 为 2 采用长节段固定会对整个腰椎的活动度造成 一定的影响 长节段固定后患者以前屈运动受限 最为明显 旋转和侧屈亦受影响 固定节段过长还会造成邻近节段的退行性变 如邻近节段椎间盘的退行性变 椎间失稳 关节突 关节退变等,导致所谓的脊柱固定融合后邻近节段 病 adjacent segment disease ASD 11 生物力学研 究表明 融合 固定节段越长 邻近节段活动和椎间 盘应力随之增大 越容易引起邻近节段退变 16 长 期临床观察证实 融合 固定节段越长 邻近节段退 变发生率越高 程度也越严重 双节段 3~4 个节段 固定后 ASD 引起的再手术率呈依次递增趋势 17 B 图 2 短节段固定示意图 A L2 3 结核前路短节段固定术 固定范围超出病椎 L2 3 分别向上 下 端跨越 1 个正常运动单元 上端固定至 L1 下端固定至 L4 B L2 3 结核后路短节段固定术 固定范 围超出病椎 L2 3 分别向上 下端跨越 1 个正常运动单元 上端固定至 L1 下端固定至 L4

4 748 中 华 骨 科 杂 志 2016 年 6 月 第 36 卷 第 11 期 Chin J Orthop, June 2016, Vol. 36, No. 11 [19] Moon 等 认 为 固 定 节 段 越 长, 邻 近 节 段 小 关 节 越 容 易 退 变, 患 者 术 后 出 现 腰 痛 症 状 与 此 也 有 密 切 关 系 这 主 要 是 由 于 固 定 融 合 节 段 越 长, 邻 近 节 段 的 运 动 代 偿 就 越 大 应 力 也 越 集 中 椎 间 盘 的 压 力 也 随 之 增 加, 最 终 加 速 了 邻 近 节 段 的 退 变 固 定 节 段 越 多, 假 关 节 的 发 生 率 也 越 高, 术 后 出 现 内 固 定 物 断 裂 脱 出 的 风 险 也 增 大 三 短 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 短 节 段 固 定 是 指 器 械 内 固 定 的 范 围 仅 局 限 于 病 椎 上 下 各 一 个 正 常 运 动 单 元 [20] ( 图 2) 与 前 述 的 长 节 段 固 定 相 比 较, 其 已 大 幅 度 地 减 少 了 固 定 节 段, 保 留 了 更 多 的 正 常 运 动 单 元 目 前 在 胸 腰 椎 骨 折 的 治 疗 中 应 用 最 广, 在 脊 柱 结 核 的 手 术 中 亦 有 应 用 现 行 的 短 节 段 固 定 方 法 大 多 不 在 病 椎 置 钉, 只 是 将 椎 弓 根 钉 或 椎 体 钉 置 于 与 病 椎 相 邻 的 上 下 正 常 脊 椎 其 实 这 种 方 法 可 以 进 一 步 完 善, 在 病 椎 骨 质 条 件 许 可 的 情 况 下 应 尽 量 行 病 椎 置 钉, 以 进 一 步 增 强 内 固 定 的 强 度 关 于 短 节 段 固 定 时 植 骨 融 合 的 范 围, 与 长 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 手 术 一 样, 仅 行 病 椎 间 融 合 即 可 ( 一 ) 短 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 的 手 术 适 应 证 短 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 手 术 的 适 应 证 与 后 文 所 述 单 节 段 手 术 及 病 椎 间 手 术 的 适 应 证 基 本 相 同, 仅 有 程 度 的 差 别 在 临 床 病 例 的 选 择 中 可 参 照 单 节 段 手 术 病 椎 间 手 术 的 适 应 证 选 择, 但 如 存 在 下 列 情 况, 则 可 以 采 用 短 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 手 术 1. 适 宜 单 节 段 手 术 病 椎 间 手 术 的 病 例, 但 因 骨 质 条 件 所 限, 无 法 在 病 椎 植 入 内 植 物, 且 不 适 合 于 长 节 段 固 定 的 病 例 2. 单 节 段 手 术 病 椎 间 手 术 植 入 内 植 物 失 败 者 例 如 病 椎 行 椎 弓 根 螺 钉 固 定 时, 因 解 剖 变 异 病 理 破 坏 或 技 术 原 因 导 致 置 钉 操 作 失 败, 可 扩 大 固 定 范 围 至 相 邻 的 一 个 正 常 脊 椎 3. 胸 椎 由 于 T 1~T 10 脊 椎 与 肋 骨 胸 骨 形 成 桶 状 结 构, 其 弹 性 回 缩 特 性 导 致 在 畸 形 较 为 严 重 时 矫 形 固 定 效 果 较 腰 椎 差, 可 于 病 椎 相 邻 的 上 下 端 正 常 脊 椎 进 行 固 定, 以 增 加 固 定 强 度 4. 具 有 单 节 段 手 术 病 椎 间 手 术 适 应 证 者 因 短 节 段 固 定 与 单 节 段 手 术 病 椎 间 手 术 相 比 仅 在 上 下 各 增 加 固 定 了 一 个 正 常 运 动 单 元, 对 脊 柱 功 能 的 影 响 及 ASD 发 生 率 较 小 ; 同 时 考 虑 短 节 段 固 定 效 果 更 加 牢 固 故 可 按 照 单 节 段 手 术 病 椎 间 手 术 适 应 证 选 择 病 例 ; 但 如 果 是 技 术 熟 练 经 验 丰 富 的 术 者, 还 是 应 该 首 选 单 节 段 手 术 病 椎 间 手 术 ( 二 ) 短 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 手 术 的 禁 忌 证 1. 可 以 应 用 单 节 段 手 术 的 病 例, 尽 可 能 不 要 牺 牲 过 多 的 脊 柱 正 常 运 动 功 能 如 具 备 单 节 段 手 术 病 椎 间 手 术 适 应 证 的 T 10~S 1 结 核 患 者 等 2. 必 须 采 用 长 节 段 固 定 的 病 例, 如 截 骨 矫 形 的 患 者, 必 须 提 供 坚 强 的 内 固 定 ( 三 ) 短 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 手 术 的 方 法 短 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 的 方 法 同 样 包 括 : 病 椎 植 入 内 植 物 相 邻 正 常 椎 体 置 钉 病 椎 间 支 撑 植 骨 等 内 容 不 容 忽 视 的 仍 然 是 病 椎 置 钉, 如 条 件 容 许 必 须 于 病 椎 置 钉 ( 图 2) 1. 病 变 脊 椎 置 钉 或 置 钩 (1) 前 路 短 节 段 内 固 定 单 节 段 固 定 的 钉 - 板 系 统 用 于 单 节 段 病 变 时 已 跨 越 了 一 个 病 变 运 动 单 元 和 两 个 正 常 运 动 单 元 如 用 于 再 长 节 段 的 病 例, 则 由 于 前 路 钉 - 板 系 统 只 能 在 板 的 上 下 端 置 钉, 板 横 跨 经 过 的 病 变 椎 体 上 无 置 钉 设 计, 这 种 固 定 效 果 不 理 想 前 路 钉 - 棒 系 统 虽 可 在 固 定 范 围 内 的 每 一 个 椎 体 上 置 钉, 如 果 置 钉 范 围 过 长, 势 必 发 生 因 剥 离 节 段 长 连 续 结 扎 节 段 血 管 多 等 操 作 所 导 致 的 严 重 并 发 症 (2) 后 路 短 节 段 内 固 定 后 路 短 节 段 内 固 定 病 椎 置 钉 方 法 与 后 路 长 节 段 固 定 病 椎 置 钉 原 则 及 方 法 相 同 2. 相 邻 正 常 脊 椎 置 钉 按 照 短 节 段 固 定 的 理 论, 对 于 脊 柱 结 核 来 说, 无 论 是 单 节 段 病 变, 还 是 连 续 多 节 段 病 变, 短 节 段 固 定 的 置 钉 均 限 于 相 邻 病 椎 及 上 下 各 一 个 正 常 脊 椎, 即 上 下 各 跨 越 一 个 正 常 运 动 单 元 (1) 前 路 手 术 椎 体 钉 - 板 系 统 置 钉 仅 适 用 于 单 节 段 结 核 ; 钉 - 棒 系 统 可 选 择 双 节 段 或 三 节 段 病 变 者 (2) 后 路 手 术 内 固 定 系 统 可 应 用 于 具 有 短 节 段 固 定 适 应 证 的 所 有 病 例 3. 病 椎 间 支 撑 植 骨 与 长 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 的 植 骨 融 合 原 则 相 同, 短 节 段 融 合 固 定 手 术 也 要 完 成 前 路 病 椎 间 和 后 路 后 外 侧 的 植 骨 融 合 方 法 同 前 述, 需 要 注 意 的 是 病 椎 间 手 术 更 加 强 调 前 路 支 撑 植 骨, 以 期 获 得 更 加 稳 定 的 效 果 ( 四 ) 短 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 的 优 点 及 不 足 1. 短 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 的 优 点 首 先, 与 长 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 比 较, 手 术 时 间 更 短, 出 血 量 更 少, 对 患 者 造 成 的 影 响 较 小 其

5 749 中华骨科杂志 2016 年 6 月第 36 卷第 11 期 Chin J Orthop, June 2016, Vol. 36, No. 11 次 在固定效果相似的情况下 避免了过多牺牲正 常的脊柱功能单位 减少了对患者脊柱运动功能更 多的限制 再次 降低了邻近节段的退行性变 减 少了 ASD 的发生 最后 避免或减少了长节段固定 容易出现的断钉 断棒的风险 短节段固定 病椎间融合手术的不足 对于需行截骨矫形的病例其固定效果难以满 足要求 与下述单节段固定 融合的方法比较 此术 式仍然更多地限制了脊柱的正常运动功能 四 单节段手术与病椎间手术 单节段手术的概念来源于 Gotgen 等 21 最早提 出的治疗椎体压缩性骨折的 单节段固定 方法以 及之后其他学者 本研究组 的临床与生物 力学研究结果 本文所述的单节段手术系指对于 单节段的胸 腰椎结核仅在病变节段内施行前述的 脊柱结核五种系列手术方法 即单节段彻底病灶清 除 减压 矫正 植骨 内固定 为便于书写 交流及 推广应用 故简称为单节段手术 图 3 病椎间手术 系指按照单节段手术的方法 对 于连续多节段或非连续 跳跃型 多节段胸 腰椎结 核施行病变侵及节段的彻底病灶清除 植骨 固定 减压 矫形 手术操作亦不涉及相邻正常运动单 元 同理 简称为病椎间手术 其实 单节段手术 是病椎间手术的方法之一 一 单节段手术 病椎间手术的必要性 与病椎间手术相比 短节段固定与长节段固定 分别牺牲了两个和四个以上的正常运动单元 脊柱 的运动功能受限 活动范围变小 固定节段越长 A 相应的邻近运动单元代偿性运动越明显 邻近节段 的应力越集中 椎间盘的压力随之增大 从而加速 邻近节段退变 11 增加了 ASD 的发生概率 固定节 段延长 手术时间延长 术中出血量增加 增加固定 节段 所用内固定材料成倍增加 患者经济负担也 成倍增加 随之假关节发生率增高 术后出现内固 定断裂 松动的风险更大 长节段固定还可能因为 内固定的应力遮挡产生悬挂效应 不利于植骨快的 早期融合 植骨块吸收 移位 骨折风险增加 24 内 固定物松动及断裂的概率增加 从外科治疗以恢 复脊柱的解剖结构和运动功能的目的考虑 单节段 手术 病椎间手术显然是更为精准 合理的方法 该手术不必牺牲正常的运动单位 最大限度地保留 了脊柱的运动功能 创伤较小 操作简单 减轻了患 者经济负担 符合微创 经济医疗的原则 二 单节段手术 病椎间手术的可行性 病椎间手术能否满足脊柱稳定性和载荷要求 国内外学者对此进行了基础 和临床研究 在后柱结构完整的前提下 单节段固定不仅满足脊 柱稳定性和载荷要求 而且单节段固定的钉-棒系 统载荷小于短节段固定 有利于减少内固定相关并 发症 我们的研究证实前 中柱支撑植骨可明显降 低内固定的载荷 配合椎弓根螺钉固定可使局部稳 定性 载荷能力增强 病灶清除后残留椎体不足正 常椎体高度 1/3 时短椎弓根钉同样有效 18 病椎间 手术在理论及临床上均为可行 三 单节段手术 病椎间手术的适应证 病椎间手术与短节段手术比较 后者仅于病椎 B C 图 3 单节段固定示意图 A L2 3 结核前路单节段固定术 当预计病灶清除后残余椎体高度>2/3 时可仅于病变节段内施行病灶清除 减压 矫正 植骨 内固定术 B L2 3 结核后路单节段固定术 当预计病灶清除后残余椎体高度为 1/3~2/3 时 前路内固定系统无法置入 可仅于病 变节段内行后路常规椎弓根螺钉内固定 C L2 3 结核后路单节段固定术 当预计病灶清除后残余椎体高度<1/3 时 如行后路椎弓根螺钉内 固定 螺钉的前端势必裸露在缺损区内 需采用 25~35 mm 的短椎弓根螺钉固定

6 750 中 华 骨 科 杂 志 2016 年 6 月 第 36 卷 第 11 期 Chin J Orthop, June 2016, Vol. 36, No. 11 相 邻 的 上 下 脊 椎 各 多 固 定 了 一 个 正 常 运 动 单 元, 因 而 病 椎 间 手 术 的 适 应 证 与 短 节 段 手 术 的 适 应 证 十 分 相 近 1. 术 中 可 矫 正 畸 形 的 活 动 性 胸 腰 椎 结 核 在 术 中 大 多 数 活 动 性 脊 柱 结 核 所 形 成 的 后 凸 畸 形, 经 体 位 手 法 器 械 复 位 可 以 矫 正, 并 且 术 后 矫 正 角 度 丢 失 不 会 太 大 当 然, 对 于 未 产 生 畸 形 或 畸 形 较 轻 的 胸 腰 椎 结 核, 更 适 合 于 此 方 法 2. 椎 弓 根 未 被 结 核 病 灶 侵 及 或 破 坏 较 轻 者 基 础 研 究 表 明, 椎 弓 根 螺 钉 可 提 供 60% 的 抗 拔 出 力 强 度, 可 以 满 足 稳 定 性 重 建 的 需 求 若 椎 弓 根 严 重 破 坏, 则 不 能 够 提 供 足 够 的 抗 拔 出 力 强 度 3. 病 椎 上 下 终 板 基 本 完 好 的 患 者, 其 能 施 行 可 靠 的 支 撑 植 骨 在 病 灶 清 除 后 病 椎 上 下 终 板 基 本 完 整, 或 有 些 许 小 的 缺 损 是 支 撑 植 骨 的 基 本 条 件, 完 整 的 病 椎 上 下 终 板 为 植 骨 融 合 提 供 植 骨 床, 支 撑 植 骨 融 合 亦 需 有 此 牢 靠 的 植 骨 床 植 骨 床 薄 弱 易 导 致 终 板 骨 折, 植 骨 失 败, 后 凸 畸 形 加 重 4. 脊 椎 骨 质 条 件 良 好 单 节 段 固 定 时, 置 钉 对 于 脊 椎 的 骨 质 条 件 要 求 更 高, 对 于 严 重 的 骨 质 疏 松 者, 不 仅 椎 弓 根 螺 钉 或 椎 体 钉 的 把 持 力 明 显 减 弱, 内 固 定 失 败 率 增 加, 而 且 支 撑 植 骨 易 发 生 下 陷, 因 而 不 适 宜 采 用 病 椎 间 手 术 5.T 1~T 10 单 节 段 手 术 的 矫 形 固 定 的 效 果 略 逊 于 T 10~S 1 的 效 果, 短 节 段 固 定 与 单 节 段 固 定 均 可 选 用 ( 四 ) 单 节 段 手 术 病 椎 间 手 术 的 方 法 单 节 段 手 术 与 病 椎 间 手 术 应 遵 循 的 原 则 是 病 灶 多 少 清 除 多 少 ; 清 除 多 少 融 合 多 少 ; 融 合 多 少 固 定 多 少 即 手 术 操 作 均 局 限 于 病 变 累 及 的 椎 体 和 椎 间 盘, 不 必 牺 牲 或 损 伤 正 常 椎 体 和 椎 间 盘 1. 内 固 定 方 法 的 选 择 : 根 据 不 同 病 例 的 不 同 病 理 改 变, 可 以 采 用 前 路 后 路 及 后 前 联 合 入 路 三 种 手 术 方 式 (1) 前 路 内 固 定 : 当 预 计 彻 底 病 灶 清 除 后 残 余 椎 体 高 度 > 2/3 时, 可 行 单 纯 前 路 手 术, 在 病 灶 清 除 植 骨 后, 可 同 期 完 成 前 路 钉 - 板 系 统 内 固 定 ( 图 3A) 当 需 多 个 节 段 连 续 固 定 时, 前 路 钉 - 板 系 统 固 定 1~3 个 运 动 单 元 比 较 可 靠 (2) 后 路 病 椎 常 规 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 : 当 预 计 彻 底 病 灶 清 除 后 残 余 椎 体 高 度 为 1/3~2/3 时, 前 路 钉 - 板 系 统 无 法 置 入 者, 可 行 后 路 常 规 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 ( 图 3B) 具 体 手 术 方 式 与 方 法 同 前 文 短 节 段 固 定 中 所 述 (3) 后 路 短 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 : 当 预 计 彻 底 病 灶 清 除 后 残 余 椎 体 高 度 < 1/3 时, 由 于 前 路 椎 体 已 无 法 进 行 内 固 定 ; 如 行 后 路 常 规 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定, 螺 钉 的 前 端 势 必 裸 露 在 缺 损 区 内, 需 要 选 用 长 度 为 25~35 mm 的 短 椎 弓 根 螺 钉 固 定 ( 图 3c) (4) 后 路 钩 - 棒 系 统 内 固 定 : 当 椎 弓 根 破 坏 无 法 置 钉 时, 可 分 别 选 择 采 用 横 突 钩 椎 板 钩 椎 弓 根 钩 等 钩 - 棒 系 统 固 定 (5) 横 连 杆 的 应 用 : 本 研 究 组 前 期 生 物 力 学 研 究 表 明, 横 连 杆 可 增 强 单 节 段 椎 弓 根 钉 - 棒 系 统 固 定 后 脊 柱 的 抗 扭 转 应 力, 降 低 后 方 关 节 突 应 力, 保 [32] 护 关 节 突 关 节, 从 而 增 强 脊 柱 的 轴 向 稳 定 性 故 病 椎 间 手 术 必 须 使 用 横 连 杆 2. 跳 跃 性 结 核 的 病 椎 间 手 术 方 法 (1) 间 隔 一 个 正 常 运 动 单 元 当 跳 跃 型 性 结 核 病 变 节 段 间 间 隔 一 个 正 常 椎 间 隙 时, 可 将 正 常 椎 间 隙 连 续 固 定 此 正 常 节 段 融 合 与 否 要 根 据 情 况 具 体 分 析, 若 每 个 病 变 节 段 过 长, 术 后 正 常 椎 间 隙 应 力 过 大, 则 将 其 融 合 ; 若 每 个 病 变 节 段 较 短, 术 后 其 间 的 正 常 椎 间 隙 应 力 小, 可 不 予 融 合 (2) 间 隔 两 个 以 上 正 常 运 动 单 元 当 跳 跃 型 性 结 核 病 变 节 段 间 间 隔 两 个 或 两 个 以 上 正 常 椎 间 隙 时, 可 对 每 一 个 病 变 节 段 分 别 行 单 节 段 手 术 或 病 椎 间 手 术, 正 常 运 动 单 元 不 固 定 不 融 合 3. 病 椎 间 支 撑 植 骨 前 中 柱 支 撑 植 骨 是 实 现 病 椎 间 手 术 的 重 要 环 节 在 未 支 撑 植 骨 状 态 下, 固 定 器 械 的 钉 棒 应 力 明 显 增 加, 而 椎 间 支 撑 植 骨 可 使 相 应 节 段 脊 柱 后 路 固 定 装 置 的 载 荷 降 低 应 力 减 少, 对 内 固 定 装 置 具 [33] 有 保 护 作 用 (1) 植 骨 方 法 必 须 选 择 支 撑 植 骨 植 骨 面 必 须 与 上 下 终 板 垂 直, 不 可 歪 斜 ; 植 骨 接 触 面 要 充 分 ; 尽 量 居 中, 以 免 载 荷 不 均 产 生 矫 正 角 度 的 丢 失 以 及 植 骨 愈 合 障 碍 (2) 植 骨 材 料 植 骨 材 料 的 选 择 如 短 节 段 融 合 固 定 中 所 述 首 先 选 择 自 体 髂 骨, 支 撑 植 骨 的 植 骨 块 应 尽 量 选 择 强 度 较 高 的 整 块 移 植 物, 并 紧 紧 嵌 压 置 入 植 骨 床 中 央 否 则 支 撑 力 不 够, 容 易 发 生 矫 正 角 度 的 丢 失 (3) 植 骨 床 的 准 备 在 完 成 病 椎 间 彻 底 病 灶 清 除 后, 需 要 着 意 将 植 骨 床 修 整 成 平 面, 为 植 骨 块 提 供 一 个 平 整 面 积 尽 量 大 骨 面 尽 量 优 良 的 受 区, 为 植 骨 的 成 活 创 造 条 件 (4) 后 外 侧 植 骨 如 行 单 纯 后 路 手 术 条 件 具 备 时, 或 后 前 路 手 术 时, 均 需 同 时 行 后 外 侧 植 骨 融 合

7 中 华 骨 科 杂 志 2016 年 6 月 第 36 卷 第 11 期 Chin J Orthop, June 2016, Vol. 36, No ( 五 ) 病 椎 间 手 术 的 优 点 及 不 足 1. 病 椎 间 手 术 的 优 点 病 椎 间 手 术 仅 在 病 变 节 段 进 行 手 术, 其 具 备 了 短 节 段 植 骨 融 合 及 内 固 定 的 所 有 优 点 外, 如 果 适 应 证 选 择 得 当, 将 比 短 节 段 融 合 固 定 更 能 以 最 小 的 创 伤 获 得 最 大 的 疗 效 2. 病 椎 间 植 骨 融 合 及 内 固 定 方 法 不 足 之 处 (1) 病 椎 上 下 终 板 破 坏 致 不 完 整 者 则 无 法 采 用 此 术 式 病 灶 清 除 后, 病 椎 上 下 终 板 如 破 坏 严 重, 终 板 不 完 整 者 不 能 采 用 此 术 式 支 撑 植 骨 需 有 牢 靠 的 植 骨 床, 如 果 植 骨 床 薄 弱 易 导 致 终 板 骨 折, 植 骨 失 败, 后 凸 畸 形 加 重 (2) 严 重 骨 质 疏 松 无 法 采 用 此 术 式 严 重 骨 质 疏 松 的 患 者, 不 仅 椎 弓 根 螺 钉 或 椎 体 钉 的 把 持 力 明 显 减 弱, 内 固 定 失 败 率 增 加, 而 且 支 撑 植 骨 易 发 生 下 陷, 因 而 不 适 宜 采 用 病 椎 间 手 术 (3) 活 动 期 脊 柱 结 核 后 凸 畸 形 矫 形 困 难 骨 病 治 愈 型 和 骨 病 静 止 型 结 核 伴 后 凸 畸 形 需 行 截 骨 矫 形 的 患 者 不 适 于 采 用 此 术 式 本 文 针 对 目 前 国 内 外 脊 柱 结 核 手 术 治 疗 中 施 术 范 围 过 长 的 混 乱 局 面, 对 胸 腰 椎 结 核 植 骨 融 合 内 固 定 的 适 应 证 操 作 方 法 及 优 缺 点 进 行 了 介 绍 试 图 抛 砖 引 玉, 以 期 引 起 读 者 对 此 问 题 的 关 注 本 文 的 主 要 观 点, 现 行 的 长 节 段 固 定 方 法 对 绝 大 多 数 胸 腰 椎 结 核 是 不 适 用 的, 长 节 段 固 定 主 要 适 用 于 骨 病 静 止 型 与 治 愈 型 脊 柱 结 核 伴 严 重 后 凸 畸 形 需 截 骨 矫 形 的 患 者 及 骨 质 条 件 太 差 的 患 者 ; 活 动 期 胸 腰 椎 结 核 的 内 固 定 以 单 节 段 手 术 病 椎 间 手 术 及 短 节 段 固 定 病 椎 间 融 合 手 术 为 主 ; 应 尽 可 能 选 择 病 灶 清 除 植 骨 融 合 器 械 内 固 定 均 在 病 变 节 段 内 进 行 不 涉 及 正 常 节 段 的 单 节 段 手 术 病 椎 间 手 术 ; 不 管 内 固 定 范 围 如 何 选 择, 植 骨 融 合 必 须 在 病 椎 间 施 行, 且 应 尽 量 选 择 前 后 路 同 时 融 合 总 之, 在 保 证 病 灶 清 除 彻 底 脊 柱 稳 定 性 重 建 可 靠 的 前 提 下, 应 合 理 选 择 尽 量 缩 小 融 合 固 定 节 段, 不 可 无 限 度 无 原 则 地 扩 大 施 术 范 围 参 考 文 献 [1] 王 自 立. 脊 柱 结 核 的 手 术 策 略 [J]. 中 华 骨 科 杂 志, 2010, 30(7): DOI: /cma.j.issn Wang ZL. The surgery strategy of spinal tuberculosis[j]. Chin J Or thop, 2010, 30(7): DOI: /cma.j.issn [2] 王 自 立. 进 一 步 规 范 脊 柱 结 核 的 治 疗 [J]. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志, 2010,20(10): DOI: /j.issn X Wang ZL. The further benchmarking treatment for spinal tubercu losis[j]. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2010, 20(10): DOI: /j.issn X [3]Wang Z, Wu Q, Geng G, et al. Anterior debridement and bone grafting with posterior single segment internal fixation for the treatment of mono segmental spinal tuberculosis[j]. Injury, 2013, 44(2): DOI: /j.injury [4]Litrico S, Lonjon N, Riouallon G, et al. Adjacent segment disease after anterior cervical interbody fusion: a multicenter retrospec tive study of 288 patients with long term follow up[j]. Orthop Traumatol Surg Res, 2014, 100(6 Suppl):S305 S309. DOI: /j.otsr [5]Singh S, Kumaraswamy V, Sharma N, et al. Evaluation of role of anterior debridement and decompression of spinal cord and instru mentation in treatment of tubercular spondylitis[j]. Asian Spine J, 2012, 6(3): DOI: /asj [6]Xu Z, Wang X, Shen X, et al. Two one stage posterior approaches for treating thoracic and lumbar spinal tuberculosis: A retrospec tive case control study[j]. Exp Ther Med, 2015, 9(6): [7]Cheng Z, Wang J, Zheng Q, et al. Anterolateral radical debride ment and interbody bone grafting combined with transpedicle fixa tion in the treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis[j]. Med icine (Baltimore), 2015, 94(14): e721. DOI: / MD [8] 张 宏 其, 郭 超 峰, 唐 明 星, 等. 一 期 后 路 病 灶 清 除 异 形 钛 网 椎 间 植 骨 融 合 治 疗 胸 腰 椎 结 核 [J]. 中 华 骨 科 杂 志, 2014, 34(2): DOI: /cma.j.issn Zhang HQ, Guo CF, Tang MX, et al. One stage posterior surgery alone for thoracic and lumbar spine tuberculosis by debridement, internal fixation, and interbody fusion using multiple special formed titanium meshe[j]. Chin J Orthop, 2014, 34(2): DOI: /cma.j.issn [9]Zhang H, Zeng K, Yin X, et al. Debridement, internal fixation, and reconstruction using titanium mesh for the surgical treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis via a posterior only ap proach: a 4 year follow up of 28 patients[j]. J Orthop Surg Res, 2015, 10(1): 150. DOI: /s [10]Ekinci S, Akyildiz F, Ersen O, et al. A retrospective controlled study of three different operative approaches for the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis[j]. Clin Neurol Neuro surg, 2015, 136: 51. DOI: /j.clineuro [11]Virk SS, Niedermeier S, Yu E, et al. Adjacent segment disease[j]. Orthopedics, 2014, 37(8): DOI: / [12]Dickson JH, Harrington PR, Erwin WD. Results of reduction and stabilization of the severely fractured thoracic and lumbar spine [J]. J Bone Joint Surg Am, 1978, 60(6): [13] 盛 伟 斌, 郭 海 龙, 买 尔 旦, 等. 后 路 楔 形 截 骨 矫 形 治 疗 重 度 结 核 性 胸 腰 椎 后 凸 或 侧 后 凸 畸 形 [J]. 中 华 骨 科 杂 志, 2007, 27(9): Sheng WB, Guo HL, Mardan, et al. Spinal posterior wedge osteoto my for correction of severe kyphosis or kyphoscoliosis caused by thoracical and lumbar tuberculosis[j]. Chin J Orthop, 2007, 27(9):

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