3.1 CKD-MBD的诊断：生化指标异常

KDIGO 临床实践指南慢性肾脏病 - 矿物质和骨异常 (CKD-MBD CKD-MBD) 的诊断 评估 预防和治疗 执行概要 本文件引用格式 : Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease mineral and bone disorder (CKD MBD). Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S1 S130.

3.1 CKD-MBD 的诊断 : 生化指标异常 3.1.1 对于成人患者, 推荐从 CKD3 期开始监测血清钙 磷 PTH 及碱性磷酸酶活性的水平 (1C) 对于儿童患者, 建议从 CKD2 期开始以上监测 (2D) 3.1.2 对于 CKD 3-5D 期患者, 根据生化指标异常及其严重程度与 CKD 进展速度来决定监测血清钙 磷及 PTH 水平的频率是合理方案 ( 证据未分级 ) 合理的监测间隔时间包括 : CKD 3 期 : 每隔 6-12 个月检查血清钙 磷水平 ; 根据 PTH 基线水平和 CKD 进展情况决定 PTH 的检查间隔时间 CKD 4 期 : 每隔 3-6 个月检查血清钙 磷水平 ; 每隔 6-12 个月检查 PTH 水平 CKD 5 期及 5D 期 : 每隔 1-3 个月检查血清钙 磷水平 ; 每隔 3-6 个月检查 PTH 水平 CKD 4-5D 期 : 每隔 12 个月检查碱性磷酸酶活性 ; 如 PTH 水平升高, 则可增大检测频率 对于接受针对 CKD-MBD 治疗或已经出现血清生化检查异常的 CKD 患者, 可以合理地增加检测频率, 从而监测病情变化趋势 疗效以及药物副作用 ( 证据未分级 ) 3.1.3 对于 CKD 3-5D 期患者, 建议检测 25(OH)D ( 骨化二醇 ) 的水平, 并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率 (2C) 建议采用针对普通人群的方法纠正维生素 D 缺乏和不足,(2C) 3.1.4 对于 CKD 3-5D 期患者, 推荐根据生化指标的变化趋势以及对 CKD-MBD 相关评估结果的综合考虑而非单词实验室检测结果来制定治疗决策 (1C) 3.1.5 对于 CKD 3-5D 期患者, 建议分别对血清钙 磷测定结果进行独立分析, 以共同指导临床实践 不建议使用钙 - 磷乘积 (Ca P)( 2D) 3.1.6 在 CKD 3-5D 期患者的实验室检查报告中, 推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息, 并报告在操作规范 样本来源 ( 血浆或血清 ) 以及样本处理细节等方面的任何变更, 以促进临床医师对生化检查结果做出合理的解读 (1B) 3.2 CKD-MBD 的诊断 : 骨 3.2.1 对于 CKD 3-5D 期患者, 进行骨活检的合理指征包括 : 病因不明的骨折 持续性骨痛 病因不明的高钙血症 病因不明的低磷血症 可能的铝中毒以及使用双膦酸盐治疗 CKD- MBD 之前 但进行骨活检的指征不局限于以上情况 3.2.2 对于出现提示 CKD-MBD 证据的 CKD 3-5D 期患者, 不建议进行常规 BMD 检查 因为与在普通人群中的情况不同,BMD 不能预测 CKD 3-5D 期患者发生骨折的风险, 也不能预测肾性骨营养不良的类型 (2B) 3.2.3 对于 CKD 3-5D 期患者, 建议使用血清 PTH 和骨特异性碱性磷酸酶来评价骨病严重程度, 因为上述指标的显著升高或降低可以预测潜在发生的骨转化 (2B) 3.2.4 对于 CKD 3-5D 期患者, 不建议常规检测骨源性胶原代谢转换标记物, 包括胶原合成标记物 ( 如 I 型前胶原的 C- 末端前导肽 [procollagen type I C-terminal propeptide]) 和胶原降解标记物 ( 如 I 型胶原交联端肽 [type I collagen cross-linked telopeptide] Ⅰ 型胶原羧基末端交联肽 [cross-laps] 吡啶诺林[pyridinoline] 或脱氧吡啶诺林 [deoxypyridinoline])( 2C) 3.2.5 对于 CKD 2-5D 期婴儿患者, 应该每季度测定其身长 对于 CKD 2-5D 期儿童患者, 应该每年评估其身高 (1B) 3.3 CKD-MBD 的诊断 : 血管钙化 3.3.1 对于 CKD 3-5D 期患者, 建议使用侧位腹部 X 光片检测是否存在血管钙化, 并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化, 二者可以合理地替代以 CT 为基础的影像学技术 (2C) 3.3.2 当 CKD 3-5D 期患者合并存在血管 / 瓣膜钙化时, 建议将其心血管疾病风险列为最高级

别 (2A), 可据此指导 CKD-MBD 患者的管理 4.1 CKD-MBD 的治疗 : 以降低过高血磷, 维持正常血钙为目标 4.1.1 对于 CKD 3-5 期患者, 建议将血清磷水平维持在正常范围 (2C) 在 CKD 5D 期患者中, 建议尽量将升高的血磷水平降低, 使之接近正常范围 (2C) 4.1.2 对于 CKD 3-5D 期患者, 建议将血清钙水平维持在正常范围 (2D) 4.1.3 对于 CKD 5D 期患者, 建议使用钙离子浓度为 1.25 至 1.50mmol/L(2.5 至 3.0mEq/L) 之间的透析液 (2D) 4.1.4 对于 CKD 3-5 期患者 (2D) 和 CKD 5D 期患者 (2B), 建议使用磷结合剂治疗高磷血症 合理的方案是综合考虑 CKD 分期 CKD-MBD 的其他表现 同时进行的其他治疗以及副作用等因素来选择磷结合剂 ( 证据未分级 ) 4.1.5 对于出现高磷血症的 CKD 3-5D 期患者, 如果高钙血症持续存在或反复发作, 则推荐对含钙的磷结合剂和 / 或骨化三醇或维生素 D 类似物的使用加以限制 (1B) 在出现高磷血症的 CKD 3-5D 期患者中, 应在以下情况中限制含钙的磷结合剂的使用, 包括 : 出现动脉钙化 (2C) 和 / 或无动力性骨病 (2C) 和 / 或血清 PTH 水平持续过低 (2C) 4.1.6 为了避免铝中毒, 应该避免在 CKD 3-5D 期患者中长期使用含铝的磷结合剂 ; 应该避免在 CKD 5D 期患者中使用混杂有铝剂的透析液 (1C) 4.1.7 对于 CKD 3-5D 期患者, 建议通过限制磷的饮食摄入或同时联用其他治疗来治疗高磷血症 (2D) 4.1.8 对于 CKD 5D 期患者, 在治疗持续性高磷血症时, 建议增加透析对磷的清除 (2C) 4.2 CKD-MBD 中 PTH 水平异常的治疗 4.2.1 对于 CKD 3-5 期且未接受透析的患者, 适当的 PTH 水平目前不明 然而, 对于全段 PTH (ipth) 水平超出检测的正常值上限的患者, 建议首先评价是否存在高磷血症 低钙血症和维生素 D 缺乏 (2C) 可合理使用以下方法对上述异常进行处理 : 减少饮食中磷的摄入 服用磷结合剂 补钙和 / 或天然维生素 D( 证据未分级 ) 4.2.2 对于 CKD 3-5 期且未接受透析的患者, 如果 PTH 进行性升高并且在纠正了可调节因素后仍持续高于正常值上限, 则建议使用骨化三醇或维生素 D 类似物进行治疗 (2C) 4.2.3 对于 CKD 5D 期患者, 建议将 ipth 水平维持在正常值上限的大约 2-9 倍 (2C) 在这一范围内, 每当 PTH 水平向高或向低变化时都应该启动或调整治疗, 以防止 PTH 水平超出或低于这一范围 (2C) 4.2.4 对于 PTH 水平升高或正在上升的 CKD 5D 期患者, 为了降低 PTH 水平, 建议使用骨化三醇或维生素 D 类似物或拟钙剂, 亦可将拟钙剂与骨化三醇或维生素 D 联合使用 (2B) 针对 PTH 升高而选择初始治疗药物时, 可以参考血清钙 磷水平和 CKD-MBD 的其他表现 ( 证据未分级 ) 为了保证控制 PTH 的治疗不对血清钙 磷水平产生干扰, 可以合理调整钙剂和不含钙磷结合剂的剂量 ( 证据未分级 ) 在出现高钙血症的患者中, 推荐骨化三醇或其他维生素 D 制剂减量或停用 (1B) 在出现高磷血症的患者中, 推荐骨化三醇或其他维生素 D 制剂减量或停用 (2D) 在出现低钙血症的患者中, 推荐根据病情严重程度 同时使用的其他药物以及临床症状和体征对拟钙剂进行减量或停用 (2D) 在 ipth 水平低于正常值上限的 2 倍时, 建议骨化三醇 维生素 D 类似物和 / 或拟钙剂减量或停用 (2C) 4.2.5 在出现严重甲状旁腺功能亢进 (HPT) 的 CKD 3-5D 期患者中, 如果临床 / 药物治疗失败, 建议进行甲状旁腺切除术 (2B)

4.3 使用双膦酸盐 其他治疗骨质疏松药物以及生长激素治疗骨病 4.3.1 对于 CKD 1-2 期患者, 如果出现骨质疏松和 / 或骨折危险 ( 根据世界卫生组织标准 ), 推荐按照普通人群的治疗方案进行管理 (1A) 4.3.2 对于 CKD3 期患者, 如果 PTH 水平在正常范围且出现骨质疏松和 / 或骨折危险 ( 根据世界卫生组织标准 ), 建议按照普通人群的治疗方案进行管理 (2B) 4.3.3 对于 CKD 3 期患者, 如果出现 CKD-MBD 的生化检查异常以及低 BMD 和 / 或脆性骨折, 则建议根据生化指标改变的幅度和可逆性以及 CKD 的进展情况来选择治疗方案, 同时考虑进行骨活检 (2D) 4.3.4 对于 CKD 4-5D 期患者, 如出现了 CKD-MBD 特异性的生化指标异常 低 BMD 和 / 或脆性骨折, 则建议在使用抗骨吸收药物治疗前进行骨活检 (2C) 4.3.5 对于 CKD2-5D 期且具有身高发育缺陷的儿童和未成年患者, 如果需要增加身高, 推荐在进行营养不良和 CKD-MBD 生化指标异常的评估后使用重组人生长激素进行治疗 (1A) 5 肾移植相关性骨病的评价和治疗 5.1 在肾移植术后初期内, 推荐至少每周测定血清钙 磷水平, 直至二者达到稳定 (1B) 5.2 在肾移植术后初期过后, 监测血清钙 磷以及 PTH 水平的频率取决于以上生化指标的异常程度以及 CKD 的进展速度 ( 证据未分级 ) 合理的检测间隔包括 : CKD 1-3T 期患者 : 每隔 6-12 个月检查血清钙 磷水平 ; 在第一次检测 PTH 之后根据 PTH 基线水平和 CKD 进展情况决定 PTH 的检查间隔 CKD 4T 期患者 : 每隔 3-6 个月检查血清钙 磷水平 ; 每隔 6-12 个月检查 PTH 水平 CKD 5T 期患者 : 每隔 1-3 个月检查血清钙 磷水平 ; 每隔 3-6 个月检查 PTH 水平 CKD 3-5T 期患者 : 每隔 12 个月检查碱性磷酸酶活性 ; 如存在 PTH 水平升高, 则检测 频率可更高 ( 见 3.2) 对于接受 CKD-MBD 治疗的 CKD 患者或出现了生化指标异常的患者, 可以合理地增加 检测的频率, 以监测疗效和副作用 ( 证据未分级 ) 对这些患者的生化指标异常的处理, 可以根据 CKD 3-5 期患者的处理方案执行 ( 证据 未分级 )( 见 4.1 和 4.2) 5.3 对于 CKD 1-5T 期患者, 建议测定 25(OH)D( 骨化二醇 ) 的水平, 并根据基线值和治 疗措施决定重复检测的频率 (2C) 5.4 对于 CKD 1-5T 患者中出现的维生素 D 缺乏和不足, 建议采用普通人群中推荐的治疗策 略加以纠正 (2C) 5.5 在接受肾移植后的 3 个月内, 对于预测肾小球滤过率超过 30ml/min/1.73m 2 的患者, 如 果服用激素或具有与普通人群相似的发生骨质疏松的风险, 则应检测其 BMD(2D) 5.6 对于接受肾移植术后 12 个月内 预测肾小球滤过率超过 30ml/min/1.73m 2 且 BMD 过低 的患者, 建议使用维生素 D 骨化三醇 / 阿法骨化醇或双膦酸盐进行治疗 (2D) 选择治疗药物时应该考虑是否存在 CKD-MBD, 可以通过钙 磷 PTH 碱性磷酸酶和 25(OH)D 水平的异常加以判断 (2C) 可以考虑进行骨活检对治疗加以指导, 特别是在使用双膦酸盐进行治疗之前, 因为这一 治疗中无动力性骨病的发病率较高 ( 证据未分级 ) 目前尚无足够的数据对肾移植术后 12 个月后的治疗进行指导 5.7 对于 CKD 4-5T 期患者, 不建议进行常规 BMD 检测 因为与普通人群中情况不同,BMD 不能预测 CKD 3-5D 期患者发生骨折的风险, 也不能预测肾移植相关性骨病的类型 (2B) 5.8 对于已知 BMD 减低的 CKD 4-5T 期患者, 建议的治疗方案与 CKD 4-5 期且未使用透析

的患者类似, 详见 4.1 和 4.2(2C) 弓孟春等译 清华大学医学部 ( 北京协和医学院 )