育醫造才 : 探索醫學世界系列 2015 公開講座 常見的髖關節問題 忻振凱醫生 香港大學李嘉誠醫學院瑪麗醫院 香港大學深圳醫院 矯形及創傷外科學系臨床助理教授 人類的進化 - 直立行走 髖關節最為重要!
人類的髖關節 髖臼, 股骨頭 多軸性關節, 能作屈伸 收展 旋轉及環轉運動 力量 / 負重 行走 / 奔跑 人類的髖關節 軟組織 關節囊 韌帶 髖臼唇 血液供應
髖關節疾病的成因 退化 創傷 先天 / 發展性 感染 腫瘤 等 股骨頭缺血性壞死 / 骨枯 AVascular Necrosis
a 股骨頭缺血性壞死 / 骨枯 股骨頭血液供應中斷或受損, 引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨後的修復 繼而導致股骨頭結構改變 股骨頭塌陷 關節功能障礙的疾病
病徵 早期徵狀不明顯 疼痛 ( 內旋髖關節 ) 關節活動範圍受限 穿鞋襪 剪腳趾甲 患肢缩短 ( 長短腳 ) 肌肉萎缩 成因 創傷性 股骨頸骨折或髖關節脫位 (fracture, dislocation) 股骨頭血液供應中斷 非創傷性 酗酒 (alcoholism) 類固醇 / 肥仔丸 (steroid) 潛水病 (Caisson s disease) 鐮狀血球症 (sickle cell anaemia) 病因不明 (idiopathic) 大部分香港病例
診斷 X 光 磁力共振 (MRI) 核子同位素骨掃描 (bone scan) 嚴重程度 (Ficat 分類 ) 第一期 X 光上無變化, 但磁力共振或骨掃描可以看出壞死 有懷疑股骨頭壞死時, 一定要兩側髖關節一起檢查 第二期 X 光上出現斑點 第三期 股骨頭出現變形, 塌陷 第四期 股骨頭 髖臼均出現變形
嚴重程度 (Ficat 分類 ) 第二期 X 光上出現斑點 嚴重程度 (Ficat 分類 ) 第三期 股骨頭出現變形, 塌陷
嚴重程度 (Ficat 分類 ) 第四期 股骨頭 髖臼均出現變形 治療方法 - 保守療法 ( 一 二期 ) 死去的骨頭可以再生 但再生的速度很慢 去除病因 ( 喝酒 類固醇 ) 避免要負重的運動 ( 如跑步 ) 使用柺杖減輕髖關節的負擔 藥物治療 : 雙磷酸鹽類藥物 (bisphosphonate) 骨質疏鬆藥物 並沒有大規模的隨機臨床試驗 (RCT), 療效尚待證實
治療方法 - 手術治療 ( 一 二期 ) 減壓手術 壞死的中心內, 骨頭壓力增加很多, 使用鑽孔穿刺 長出新的血管, 促進骨頭的再生 治療方法 - 手術治療 ( 一 二期 ) 植骨手術 把壞死的骨刮除 補上人工骨或自體 異體骨
治療方法 - 手術治療 ( 三 四期 ) 全髖關節置換 20 世紀 : 世紀手術! 改善生活質素 超高成本效益 退化性關節炎 OsteoArthritis
退化性關節炎 軟骨退化損傷 關節邊緣和軟骨下骨反應性增生 退化性關節炎 原發性 病因尚不清楚 可能與高齡 女性 肥胖 職業性過度使用等因素有關 繼發性 機械性或解剖學異常 髖關節發育異常 炎症性關節疾患 : 類風濕關節炎, 強直性脊柱炎 感染 / 化膿性關節炎
病徵 關節疼痛, 常發生於晨間, 活動後疼痛反而減輕, 但如活動過多, 疼痛又可加重 關節僵硬, 常出現在早晨起床時或白天關節長時間保持一定體位後 病情嚴重者可有肌肉萎縮及關節畸形 和骨枯類似 診斷 X 光 骨贅 / 骨刺 關節腔狹窄 骨硬化 骨囊腫
治療方法 肥胖患者 : 減肥, 減少關節負荷 使用拐杖, 減輕關節的負擔 物理治療及適當的鍛煉 消炎鎮痛藥物 軟骨保護劑如葡萄糖胺 治療方法 - 人工全髖關節置換 改善生活質素 超高成本效益
股骨近端骨折 Proximal Femoral Fracture
成因 骨質疏鬆, 骨強度下降 老年人髖周肌群退變, 反應遲鈍 平地滑倒 由床上跌下或下肢突然扭轉, 甚至在無明顯外傷的情況下都可以發生 年輕人 : 嚴重損傷如車禍或高處跌落 病徵 老年人跌倒後髖部疼痛, 不敢站立和走路 皮膚瘀斑
診斷 X 光 股骨頸骨折 轉子間骨折 其他 骨枯風險 - 骨折位置 股骨頸骨折 : 高 轉子間骨折 : 低
骨枯風險 - 骨折移位 有移位 : 高 無移位 : 低 治療方法 保守治療 - 不建議 骨枯風險高 病人臥床久 其他併發症 手術 - 康復快 復位內固定 關節置換
復位內固定 - 移位少, 年輕 圍手術期優化 盡快手術, 減低骨枯風險 (48 小時內 ) 髓內釘 動力髖螺釘
髖關節置換 - 移位大, 年老 半髖置換 - 年齡較老 全髖置換 - 年齡較輕 術後康復 早期活動 避免臥床 物理治療, 職業治療, 護士等等 有效止痛 藥物治療 骨質疏鬆
發展性髖關節發育不良 Developmental Dysplasia of Hip 發展性髖關節發育不良 DDH 嬰兒出生時或在其成長過程中 因先天性因素或髖關節維持不良的姿勢, 令關節變得不穩定而影響發育 患者的髖臼相對較淺, 部分或甚至整個股骨頭脫離髖臼, 導致出現髖關節半脫位或全脫位
嚴重程度 全脫位 半脫位 發育不良 關節不穩定 成因 - 千分之一機率 以臀位出生的嬰兒 (breech presentation) 親生兄弟姊妹中有發展性髖關節發育不良的患者 女嬰 ( 約八成患者為女嬰 ) 第一胎 母親懷孕時子宮內羊水減少 早產嬰兒 嬰兒在出生時腳掌嚴重畸形 (metatarsus adductus) 嬰兒在出生時有嚴重斜頸症 (torticollis) 60% 患者無上述任何因素
病徵 大腿未能完全向兩側張開, 或張開的程度不對稱 兩邊大腿或臀部皮膚皺摺不 對稱 兩腳長短不一 拖著一條腿爬行 步伐異常, 如跛行或其中一隻腳以腳趾走路 怎樣知道嬰兒的髖關節是否正常呢? 在出院前, 駐院醫生會為新生嬰兒進行常規身體檢查 衞生署轄下的母嬰健康院的醫生亦會為初生嬰兒進行身體檢查, 當中包括髖關節檢查 護士會在接見兩個月或四個月大的嬰兒時, 再次檢查嬰兒的髖關節
以上的檢查不能將所有嬰兒的髖關節脫位或不穩定情況都測試出來 因此, 照顧者要多留意嬰兒以及早發現不正常的情況 後遺症 患肢縮短 跛行, 行動困難 脊柱側彎 膝蓋和腳踝勞損 早年髖關節退化性關節炎
可以預防嗎? 有研究指出, 若嬰兒的下肢被強行拉直和包裹得過緊而令髖關節受壓, 會影響關節正常發育 如須包裹或固定嬰兒的身體時, 應預留足夠空間, 讓嬰兒雙腳可自由屈曲和伸展 有懷疑, 會怎樣處理呢? 轉介嬰兒往骨科專科醫生 超聲波或 X 光檢查 愈早確診此病, 治療效果愈好 治療目的是將股骨頭放回髖臼內, 使髖關節能正常發育
治療方法 - 出生至六個月 帕氏吊帶 佩戴至少 3-4 個月 (24 小時 ) >90% 成功 治療方法 - 六至十八個月 關節造影 閉合復位 石膏固定
治療方法 - 十八個月以上 開放復位 +/- 股骨截骨 +/- 骨盆截骨 後遺症 - 成年人 患肢縮短 跛行, 行動困難 脊柱側彎 膝蓋和腳踝勞損 早年髖關節退化性關節炎 全髖關節置換
總結 髖關節 - 人體重要關節 疾病種類多 影響生活質素 有問題及早求醫 醫學昌明 關節置換效果優良!
痛風和代謝性關節炎 莫慕賢醫生香港大學李嘉誠醫學院內科學系臨床助理教授
什麼是痛風? 當身體內含有過多的尿酸, 尿酸鹽就會聚於關節內, 引起發炎疼痛 患處突然變得紅 腫 發熱及劇痛
痛風的病徵 尿酸鹽腎石 痛風石 急性痛風 慢性痛風
尿酸的來源 : 嘌呤 ( 普林 ) 嘌呤 在體內經過新陳代謝後變成尿酸 黃嘌呤氧化酶 Xanthine Oxidase 次黃嘌呤 Hypoxanthine 嘌呤 Purine 黄嘌呤 Xanthine 尿酸 Uric Acid 經腎臟排出體外 20-30% 70-80% 食物 人體內合成
什麼是高尿酸? 血液內尿酸濃度水平高, 增加罹患痛風機會 高尿酸濃度 男性 : >7.0mg/dL (>0.42mmol/L) 女性 : >6.0mg/dL (>0.36mmol/L)
高尿酸的成因 體內產生的尿酸過多 腎臟排泄的尿酸過少
痛風的風險因素
痛風的風險因素 男性 : 女性比例 4 比 1 到 9 比 1 女性在更年期後風險增高
痛風的風險因素
痛風的風險因素 基因突變或承傳, 導致身體排尿酸功能不足或者是過度製造 有家族史 (10-20% 痛風病人 ) 罕見遺傳病
痛風的風險因素
體重 身體質量指數 (BMI) = 體重 ( 公斤 ) /[ 身高 ( 米 )] 2 Choi HK, et al. Arch Interm Med 2005;165(7):742-748.
痛風的風險因素
進食習慣 高 普林 食物 動物內臟, 如腦 肝 腰 心臟 胰等 沙甸魚 魚卵 貝殼類海產, 如帶子 青口等 過量肉類 家禽類和魚類 過量豆類 冬菇 椰菜花 菠菜及鮮露筍等蔬菜
痛風的風險因素
藥物 藥物 利尿葯 - thiazide, loop diuretics 低劑量亞士匹靈 - Aspirin 抗排斥藥 - 環孢素 (Cyclosporine) 抗肺癆藥 - 乙胺丁醇 (Ethambutol) 柏金遜症藥 - 左旋多巴 (Levodopa)
痛風的診斷 急性發作的單一關節炎 過高或正常的血液尿酸濃度值, 都可以是痛風 關節滑液顯示尿酸結晶, 是最正確的診斷方法 其他輔助性檢查 : X 光檢查
痛風的分類 急性痛風復發 痛風石關節炎 初次急性痛風 時間 高尿酸血症 急性痛風 慢性痛風
假性痛風 焦磷酸鈣結晶沉積所引起 常發生於 60 歲以上之男女 侵犯膝蓋 手腕 肩膀 臀部及腳踝等部位 患者常有其他內分泌病 : 青銅色糖尿病 副甲狀腺機能亢進症 甲狀腺機能低下症 X 光檢查 : 關節內軟骨組織出現異常鈣化 關節滑液顯示棒狀或稜形結晶
痛風的治療及預防 控制體重 多做運動 控制飲食 切勿飲酒 多喝白開水
急性痛風的藥物治療 治療目標 : 減低發炎情況及快速減少痛楚 四大類藥物 非類固醇消炎止痛藥 (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) 環氧化酶二抑製劑 (Cyclo-oxygenase II inhibitor) 秋水仙鹼 (Colchicine) 皮質類固醇 (Corticosteroid)
急性痛風藥物 治療目標 減低發炎情況及快速減少痛楚 四大類藥物 非類固醇消炎止痛藥 腸胃不適 胃出血 (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) 環氧化酶二抑製劑 (Cyclo-oxygenase II inhibitor) 秋水仙鹼 (Colchicine) 皮質類固醇 (Corticosteroid) 口服 關節注射 肌肉注射 皮下注射 常見副作用 : 噁心 嘔吐 腹瀉 血壓 血糖上升 骨質疏鬆 免疫力下降
慢性復發性痛風藥物 ( 降尿酸藥物 ) 兩大類藥物 黃嘌呤氧化酶抑製劑 (Xanthine Oxidase Inhibitors) 別嘌醇 (Allopurinol) 非布司他 (Febuxostat) 排尿酸劑 (Uricosurics) 丙磺舒 (Probenecid) 磺酮 (Sulfinpyrazone) 苯溴馬隆 (Benzbromarone)
治療慢性痛風的目標 ( 降尿酸藥物 ) 治療目標 降底尿酸, 控制尿酸水平至達標 <6.0mg/dL (<0.36mmol/L) 需要長期服用 引發痛風 ( 常見於治療早期 ), 須一併使用預防性消炎止痛藥或秋水仙鹼
控制尿酸濃度達標可加速痛風石縮小 維持尿酸濃度在 3.7mg/dL 一年後
黃嘌呤氧化酶抑製劑 (XANTHINE OXIDASE INHIBITORS) 原理 : 減少尿酸形成 別嘌醇 (Allopurinol) 使用超過 40 年, 為第一線降尿酸藥物 副作用 : 引發痛風 ( 常見於治療早期 ) 皮膚敏感 (2%) 別嘌醇超敏反應綜合症 (allopurinol hypersensitivity syndrome) 史蒂芬 - 約翰遜綜合症 (Steven Johnson syndrome) Dress 綜合症 多器官功能衰竭
別嘌醇超敏反應綜合症 (ALLOPURINOL HYPERSENSITIVITY SYNDROME) 成因不明, 但不常見 (0.1-0.4%) 病發常出現在服藥數星期後 懷疑相關的成因 : 慢性腎功能衰竭 同時服用噻嗪類利尿劑 (thiazide diuretics) 基因 HLA-B*5801
黃嘌呤氧化酶抑製劑 (XANTHINE OXIDASE INHIBITORS) 非布司他 (Febuxostat) 新一代黃嘌呤氧化酶抑製劑 有效減少尿酸形成 副作用 : 引發痛風 ( 常見於治療早期 ) 肝酵素上升
排尿酸劑 (URICOSURICS) 原理 : 增加腎臟排走尿酸 第二線降尿酸藥物 如患者不能使用別嘌醇, 可考慮使用 慢性腎衰竭病人不建議使用 副作用 : 引發痛風 ( 常見於治療早期 ) 增加腎石風險
治療痛風的新研發藥物
痛風的發病機理 抗白介素 -1β 單克隆抗體
針對腎小管上皮細胞 尿酸- 陰離子交 換運輸載體 ( ) RENAL TRANSPORTERS 腎臟是調節尿酸水平的重要器官 吸收約90 過濾的尿酸鹽 和負責60 至70 的總體尿酸 排泄 尿酸吸收 尿酸排泄 Lesinurad (RDEA594) : inhibitor to URAT1 and OAT4
新研發藥物 尿酸氧化酶 (Uricase) 聚乙二醇重組尿酸 (Pegloticase) 針對慢性復發性痛風 剛在美國註冊 一號白細胞介素阻劑 (Anti-interleukin 1) 抗白介素 -1β 單克隆抗體 針對急性痛風 仍在研發階段
總結 痛風患病率增加 傳統的痛風治療仍見不足 痛風雖然不能根治, 但可以好好控制 適當的藥物及飲食控制可以防止痛風的復發 降底尿酸水平至達標可控制痛風復發, 及加速痛風石縮小
多謝!