5 CBC05ZTA01CK " 曲克 " 藍尼思阿發胸主動脈內移植物 (1 支 ) "Cook"Zenith Alpha Thoracic Endovascular Graft ZTA-P-18:24-105;127;ZTA- P ;149;ZTA-P- 28:32-109;132;1

1 CBB01PCECAM4 2 CBB01U3501BA " 美敦力 " 派斯飛克普拉斯周邊血管治療導管 " 巴德 " 艾特凡斯 035 氣球擴張導管 "Medtronic"Pa cific Plus PTA Catheter "Bard"Ultrave rse 035 PTA Dilatation Catheter (PCE-020:035-020;040;060;080;120;150-090;130;180)(PCE- 040:070-020;040;060;080;120-090;130;180) U3540-3:12-1;2;4;6;8;10;U3575-3:12-1;2;4;6;8;10;U3575-3:8-12;U35100-3:12-1;2;4;6;8;10;U35100-3:8-12;U35130-3:12-1;2;4;6;8;10;U35130-3:8-12;U35150-3:7-1;2;4;6;8;10;12 條 條 衛部醫器輸字第 026927 衛部醫器輸字第 028244 美敦力 5398 巴德 5398 CBB01PCECAF2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 依 CBB01A1( 血管氣球導管 (PTA*)/EA / 周邊血管及微血管擴張 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBB01BTM01QC) 之支付點數暫予支付 3 CBB01U3502BA " 巴德 " 艾特凡斯 035 氣球擴張導管 (L:150-300mm) "Bard"Ultrave rse 035 PTA Dilatation Catheter U3575-3:8-15;20;25;30;U35100-3:8-15;20;25;30;U35130-3:8-15;20;25;30;U35150-3:7-15;20;25;30 條 衛部醫器輸字第 028244 巴德 11140 依 CBB03A2( 下肢血管治療導管 / 導管球囊長度 12 公分 ( 含 ) 以上 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBB01BTM03QC) 之支付點數暫予支付 A220-5 105/09/01 4 CBB04JS0SRCK " 曲克 " 貝克利產後填塞氣球帶有快速灌注配件 -60ml 針筒 ( 出血填塞 ) "Cook"Bakri Postpartum Balloon with Rapid Instillation Components J-SOSR-100500 衛部醫器輸字第 025454 曲克 7470 依 CBB04A1( 產後出血填塞氣球 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBB04JS0S1CK) 之支付點數暫予支付 A221-1 105/09/01 1-1

5 CBC05ZTA01CK " 曲克 " 藍尼思阿發胸主動脈內移植物 (1 支 ) "Cook"Zenith Alpha Thoracic Endovascular Graft ZTA-P-18:24-105;127;ZTA- P-26-105;149;ZTA-P- 28:32-109;132;155;201;ZTA-P- 34;36-113;137;161;209;ZTA-P- 38;40-117;142;167;217;ZTA-P- 42-121;147;173;225;ZTA- P-44;46-125;152;179;233;ZTA-PT- 32-28-178;201;ZTA-PT- 34;36-30;32-161;209;ZTA- PT-38;40-34;36-167;217;ZTA-PT-42-38- 173;225;ZTA-PT-44;46-40;42-179;233; ZTA-D-28:32-160;229;ZTA- D-34;36-142;190;ZTA-D- 38;40-147;197;ZTA-D-42-152;204;ZTA-D-44;46-157;211;ZTA-DE-18:26-104;148;ZTA-DE-28:32-108;154;ZTA-DE-34;36-112;160;ZTA-DE-38;40-91;141;ZTA-DE-42-94;146;ZTA-DE-44;46-97;151 衛部醫器輸字第 027988 曲克 305007 依 CBC05A1( 胸主動脈支架及輸送導引系統 ( 使用 1 支 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBC05TAA02CK) 之支付點數暫予支付 A220-6 105/09/01 1-2

6 CBC05ZTA02CK " 曲克 " 藍尼思阿發胸主動脈內移植物 (2 支 ) "Cook"Zenith Alpha Thoracic Endovascular Graft ZTA-P-18:24-105;127;ZTA- P-26-105;149;ZTA-P-28:32-109;132;155;201;ZTA-P- 34;36-113;137;161;209;ZTA-P- 38;40-117;142;167;217;ZTA-P-42-121;147;173;225;ZTA-P- 44;46-125;152;179;233;ZTA-PT- 32-28-178;201;ZTA-PT- 34;36-30;32-161;209;ZTA- PT-38;40-34;36-167;217;ZTA-PT-42-38- 173;225;ZTA-PT-44;46-40;42-179;233;ZTA-D- 28:32-160;229;ZTA-D- 34;36-142;190;ZTA-D- 38;40-147;197;ZTA-D-42-152;204;ZTA-D-44;46-157;211;ZTA-DE-18:26-104;148;ZTA-DE-28:32-108;154;ZTA-DE-34;36-112;160;ZTA-DE-38;40-91;141;ZTA-DE-42-94;146;ZTA-DE-44;46-97;151 衛部醫器輸字第 027988 曲克 468000 依 CBC05A3( 胸主動脈支架及輸送導引系統 ( 使用 2 支 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBC05TAA06CK) 之支付點數暫予支付 A220-6 105/09/01 1-3

7 CBC05ZTA03CK " 曲克 " 藍尼思阿發胸主動脈內移植物 (3 支 ) "Cook"Zenith Alpha Thoracic Endovascular Graft ZTA-P-18:24-105;127;ZTA- P-26-105;149;ZTA-P-28:32-109;132;155;201;ZTA-P- 34;36-113;137;161;209;ZTA-P- 38;40-117;142;167;217;ZTA-P-42-121;147;173;225;ZTA-P- 44;46-125;152;179;233;ZTA-PT- 32-28-178;201;ZTA-PT- 34;36-30;32-161;209;ZTA- PT-38;40-34;36-167;217;ZTA-PT-42-38- 173;225;ZTA-PT-44;46-40;42-179;233;ZTA-D- 28:32-160;229;ZTA-D- 34;36-142;190;ZTA-D- 38;40-147;197;ZTA-D-42-152;204;ZTA-D-44;46-157;211;ZTA-DE-18:26-104;148;ZTA-DE-28:32-108;154;ZTA-DE-34;36-112;160;ZTA-DE-38;40-91;141;ZTA-DE-42-94;146;ZTA-DE-44;46-97;151 衛部醫器輸字第 027988 曲克 468000 依 CBC05A4( 胸主動脈支架及輸送導引系統 ( 使用 3 支 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBC05TAA07CK) 之支付點數暫予支付 A220-6 105/09/01 1-4

8 CBC05ZTA04CK " 曲克 " 藍尼思阿發胸主動脈內移植物 (4 支 ) "Cook"Zenith Alpha Thoracic Endovascular Graft ZTA-P-18:24-105;127;ZTA- P-26-105;149;ZTA-P-28:32-109;132;155;201;ZTA-P- 34;36-113;137;161;209;ZTA-P- 38;40-117;142;167;217;ZTA-P-42-121;147;173;225;ZTA-P- 44;46-125;152;179;233;ZTA-PT- 32-28-178;201;ZTA-PT- 34;36-30;32-161;209;ZTA- PT-38;40-34;36-167;217;ZTA-PT-42-38- 173;225;ZTA-PT-44;46-40;42-179;233;ZTA-D- 28:32-160;229;ZTA-D- 34;36-142;190;ZTA-D- 38;40-147;197;ZTA-D-42-152;204;ZTA-D-44;46-157;211;ZTA-DE-18:26-104;148;ZTA-DE-28:32-108;154;ZTA-DE-34;36-112;160;ZTA-DE-38;40-91;141;ZTA-DE-42-94;146;ZTA-DE-44;46-97;151 衛部醫器輸字第 027988 曲克 468000 依 CBC05A5( 胸主動脈支架及輸送導引系統 ( 使用 4 支 ( 含 ) 以上 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBC05TAA08CK) 之支付點數暫予支付 A220-6 105/09/01 1-5

9 CBC07LS012QC 10 CBC07LS510QC 11 CBP01LCMLXHC " 清流 " 巴德萊弗司球囊擴張血管覆膜支架 (D:12mm; 遞送系統 80:135CM) " 清流 " 巴德萊弗司球囊擴張血管覆膜支架 (D5:10mm; 遞送系統 80:135CM) " 海斯凱 " 海力士冠狀動脈支架系統 "ClearStream" Bard LifeStream Balloon Expandable Vascular Covered Stent "ClearStream" Bard LifeStream Balloon Expandable Vascular Covered Stent "Hexacath"Pre mounted Coronary Stent HELIX LSM0801238;LSM0801258;LS M1351238;LSM1351258 LSM0800-5-26;37;LSM0800-6:8-16;26;37;58;LSM0800-9:10-38;58;LSM1350-5- 26;37;LSM1350-6:8-16;26;37;58;LSM1350-9:10-38;58 LICM-2.0:3.5-7LX;LICM- 2.0:4.0-10LX;LICM- 2.0:5.0-13LX;LICM- 2.0:5.0-16LX;LICM- 2.5:5.0-19LX;LICM- 2.5:4.0-22LX;LICM- 2.5:4.0-25LX;LICM- 2.5:4.0-28LX;LICM- 2.5:4.0-32LX;LICM- 2.75:4.0-38LX 衛部醫器輸字第 028268 衛部醫器輸字第 028268 衛部醫器輸字第 028152 巴德 依 CBC07B1( 周邊動脈血管支架及傳輸裝置 ( 球擴式覆膜支架, 直徑 12:16mm, 遞送系統長 96390 80:120cm)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBC0715843AH) 之支付點數暫予支付 A220-11 105/09/01 依 CBC07B2( 周邊動 脈血管支架及傳輸 裝置 ( 球擴式覆膜支 架, 直徑 5:11mm, 巴德 遞送系統長 79852 80:120cm)) 同功能 A220-11 105/09/01 類別品項 ( 如特材代 碼 CBC0715842AH) 之 支付點數暫予支 付 鏵甡 14099 依 CBP01A2(CORONARY STENT/WITH BALLOON (DELIVERY SYSTEM)/SET) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBP012535SHC) 之支付點數暫予支付 A213-2N 105/09/01 1-6

12 CBS01HRVSDY4 " 先健科技公司 " 赫特爾心室間隔缺損封堵器 ( 肌部 ) "Lifetech Scientific"He artr VSD Occluder XJFVJ04:08;XJFVJ10;XJFVJ 12;XJFVJ14;XJFVJ16;XJFVJ 18 衛部醫器陸輸字第 000703 鎧盛 121679 依 CBS06A1(VSD Occluder 心室中膈缺損關閉器 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CBS069MVSDG6) 之支付點數暫予支付 A213-10 105/09/01 13 CDD0616186C8 " 卡迪諾 " 真空傷口引流套 ( 滅菌 ): 矽質吸引球 "Cardinal" Wound Drainage System (Sterile) SU1301305D;SU130-1305;SU130-1000 衛部醫器輸壹字第 016186 明基三豐 146 依 CDD06B3( 真空吸引球 ( 矽質 )/ 單件 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CDD0601305C8) 之支付點數暫予支付 14 CLPA161635PF 琵芬血管通路系統 - 捷特波特加型注射座 ( 動脈使用 ) PFM Vascular Access System 6163536090 衛署醫器輸字第 012481 科舉 10137 依 CLPATS8(SINGLE LUMEN TITANIUM PLASTIC PORT(PORT+CATH+N) /Arterial ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CLPA102002HJ) 之支付點數暫予支付 A216-1 105/09/01 15 CMB01S2SRDV9 " 恩提愛 " 舒麗特爾二代顱內血管重建裝置 "MTI" Solitaire 2 Revasculariza tion Device (SRD2-4-15;20;40)(SRD2-6-20;30) 衛部醫器輸字第 028503 美敦力 136332 依 CMB01A1( 顱內血管支架取栓裝置 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CMB01FRSDRV9) 之支付點數暫予支付 I203-12 105/09/01 1-7

16 CME029007NQ0 17 CXE0278704ST 18 CXE0278710ST 19 FBA04CP0156N " 康絲翠 " 康絲翠梅絲氣球導引導管 " 聖猷達 " 電生理診斷導管 -4 極 ( 可調式 ) " 聖猷達 " 電生理診斷導管 - 10 極 ( 可調式 ) 肯柏世人工骨填充物 - 1.5c.c. "Concentric" Concentric and Merci Balloon Guide Catheters "SJM"Inquiry Electrophysio logy Diagnostic Catheter "SJM"Inquiry Electrophysio logy Diagnostic Catheter CAPOSS Bone Graft Substitute 90072;90073;90074;90076; 90077 4Fr:81540;5Fr:81472;8147 3;81474;81483 4Fr:81530;81531;81537;5F r:81730;81734;81735;8173 6;6Fr:81109;81504;81945; 81947 T015A:F;B015A:F 條 條 條 盒 衛部醫器輸字第 026570 衛部醫器輸字第 027877 衛部醫器輸字第 027877 衛部醫器製字第 005272 史賽克 聖猷達 聖猷達 35267 12284 14154 旭諾 3150 依 CME02A2( 閉塞球囊系統 /Hyperform 高順應性球囊 ( 含 Guidewire)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CME02HYPERV9) 之支付點數暫予支付 依 CXE02C1( 可控式電極導管 /4 極 / 彎度可轉向 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CXE02QP854YB) 之支付點數暫予支付 依 CXE02F1( 可控式電極導管 /10 極 / 彎度可轉向 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 CXE02567STYB) 之支付點數暫予支付 依 FBA04A2( 人工骨 / 塑膠陶磁類 /1.01-1.99ML 以下 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBA0410045S1) 之支付點數暫予支付 I203-6 105/09/01 D111-1 105/09/01 1-8

20 FBA04CP0306N 肯柏世人工骨填充物 -3c.c. CAPOSS Bone Graft Substitute T030A:F;B030A:F 盒 衛部醫器製字第 005272 旭諾 3150 依 FBA04A4( 人工骨 / 塑膠陶磁類 /3.0-4ML 以下 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBA04AG03RF8) 之支付點數暫予支付 D111-1 105/09/01 21 FBA04CP0506N 肯柏世人工骨填充物 -5c.c. CAPOSS Bone Graft Substitute T050A:F;B050A:F 盒 衛部醫器製字第 005272 旭諾 4197 依 FBA04A5( 人工骨 / 塑膠陶磁類 /4.01-6ML 以下 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBA0400104W2) 之支付點數暫予支付 D111-1 105/09/01 22 FBA04CP0756N 肯柏世人工骨填充物 - 7.5c.c. CAPOSS Bone Graft Substitute T075A:F;B075A:F 盒 衛部醫器製字第 005272 旭諾 4197 依 FBA04A6( 人工骨 / 塑膠陶磁類 /6.01-8ML 以下 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBA040C07BWG) 之支付點數暫予支付 D111-1 105/09/01 23 FBA04CP1006N 肯柏世人工骨填充物 -10c.c. CAPOSS Bone Graft Substitute T100A:F;B100A:F 盒 衛部醫器製字第 005272 旭諾 8457 依 FBA04A8( 人工骨 / 塑膠陶磁類 /9.01-12ML 以下 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBA0402410XR) 之支付點數暫予支付 D111-1 105/09/01 1-9

24 FBA04CP2006N 25 FBA04CP3006N 26 FBHB11700N5D 27 FBHB21700N5D 28 FBHBA1000N5D 29 FBHBAPRFMR5D 肯柏世人工骨填充物 -20c.c. 肯柏世人工骨填充物 -30c.c. " 麥克波特 " 博飛達人工髖關節系統 : 髖臼杯 " 麥克波特 " 博飛達人工髖關節系統 : 髖臼杯內襯 " 麥克波特 " 雙極式人工髖關節系統 ( 搭配合式股骨柄 ) " 麥克波特 " 雙極式人工髖關節系統 ( 搭配合式股骨柄 ) CAPOSS Bone Graft Substitute CAPOSS Bone Graft Substitute "MICROPORT" Perfecta Total Hip System:Bipola r Cup "MICROPORT"Pe rfecta Total Hip System:Bipola r Insert "MICROPORT"Bi opolar Hip System "MICROPORT"Bi polar Hip System T200A:F;B200A:F T300A:F;B300A:F 盒 盒 1700-0038:0061;0063;0065 1700-2200;2802;2804;2806;2808 ;2810;2812;2814 由以下特材代碼合 :FBHB11700N5D;FBHB2170 05D;FBHH13611N5D;FBHS137 08N5D 由以下特材代碼合 :FBHB11700N5D;FBHB2170 05D;FBHH13611N5D;FBHS1PR FMR5D 1-10 衛部醫器製字第 005272 衛部醫器製字第 005272 衛署醫器輸字第 007731 衛署醫器輸字第 007731 衛署醫器輸字第 021477 + 第 007731 衛署醫器輸字第 019530 + 第 007731 旭諾 12062 旭諾 16100 雷得 7080 雷得 3071 雷得 35195 雷得 45118 依 FBA04AA( 人工骨 / 塑膠陶磁類 /18.01-25ML 以下 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBA0402420XR) 之支付點數暫予支付 依 FBA04AC( 人工骨 / 塑膠陶磁類 /30ML 以上 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBA0413000M4) 之支付點數暫予支付 FBHB11700NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBHB21700NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBHBA1000NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBHBAPRFMRW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 D111-1 105/09/01 D111-1 105/09/01

30 FBHC13671N5D 31 FBHC13672N5D 32 FBHC1DYNA25D 33 FBHH13611N5D 34 FBHL13820N5D " 麥克波特 " 博飛達人工髖關節系統 : 髖臼杯 " 麥克波特 " 尼盈聚髖關節系統 : 髖臼杯 " 麥克波特 " 戴內斯帝髖臼杯系統 : 髖臼杯 " 麥克波特 " 博飛達人工髖關節系統 : 股骨頭 " 麥克波特 " 博飛達人工髖關節系統 : 髖臼內襯 "MICROPORT" Perfecta Total Hip System:Cup "MICROPORT"Li neage INTERSEAL Total Hip System:Hip Cup "MICROPORT"Dy nasty Acetabular Cup System:Cup "MICROPORT"Pe rfecta Total Hip System:Femora l Head "MICROPORT" Perfecta Total Hip System:Cerami c Head 3643;3645;3651;3653;3657-0040;0042;0044;0046;0048 ;0050;0052;0054;0056;005 8;0060;0062;0064;0066;00 68;0070;0072;0074;0076;0 078;0080;300030-42;44;46;48;50;52;54;56; 58;60;62;64;66;68;70;72 3658-0046;0048;0050;0052;0054 ;0056;0058;0060;0062;006 4;0066;0068;0070;0072;00 74 DSPC- GB46;GB48;GC50;GD52;GE54 ;GF56;GG58;GG60;GG62;GH6 4;GH66;GH68 2600-0025:0028;2601-0002:0003;0007:0010;2801 :2805 3015-2246;2250;2258;2266;3641 ;3643;3645;3647-2200:2206;2601:2606;2801 :2806;3202:3206;3603:360 6;4004:4006 1-11 衛署醫器輸字第 007731 衛署醫器輸字第 021477 衛署醫器輸字第 021145 衛署醫器輸字第 007731 衛署醫器輸字第 007731 雷得 10334 雷得 10334 雷得 10334 雷得 4352 雷得 4018 FBHC13671NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 依 FBHC1A1( 髖臼杯 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBHC12540NS2) 之支付點數暫予支付 FBHC1DYNA2W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBHH13611NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBHL13820NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼

35 FBHL13830N5D 36 FBHL1DYNA15D 37 FBHPA1000N5D 38 FBHPAPRFMR5D 39 FBHPAPRTYL5D " 麥克波特 " 尼盈聚髖關節系統 : 髖臼杯內襯 " 麥克波特 " 戴內斯帝髖臼杯系統 : 高耐磨襯墊 " 麥克波特 " 全人工髖關節系統 ( 搭配合式股骨柄 ) " 麥克波特 " 全人工髖關節系統 ( 搭配合式股骨柄 ) " 麥克波特 " 全人工髖關節系統 ( 搭配合式股骨柄 ) "MICROPORT" Lineage Interseal Hip Systems:Aclass Acetabular Liner "MICROPORT" Dynasty Acetabular Cup System:Poly Liner "MICROPORT"To tal Hip System "MICROPORT" Total Hip System "MICROPORT"To tal Hip System 3641;3643;3645-28X1:28X4;3641;3643;3645-32X2:32X4;3641;3643;3645-36X3:36X4 DLXP- GB28;GC32;GD36;GE38;GF40 ;GG42;GH46;LB28;LC32;LD3 6;LE38;LF40;LG42;LH46 由以下特材代碼合 :FBHC13671N5D;FBHC1367 2N5D;FBHL13820N5D;FBHL13 830N5D;FBHH13611N5D;FBHS 13708N5D 由以下特材代碼合 :FBHC13671N5D;FBHC1367 2N5D;FBHL13820N5D;FBHL13 830N5D;FBHH13611N5D;FBHS 1PRFMR5D 由以下特材代碼合 :FBHC1PRTYL5D;FBHL1PRT YL5D;FBHH13611N5D;FBHS1P RFMR5D 1-12 衛署醫器輸字第 021477 衛署醫器輸字第 021445 衛署醫器輸字第 021477 + 衛署醫器輸字第 007731 衛署醫器輸字第 019530 + 第 007731 + 第 021477 醫器輸字第 019530 +007731 +021477 雷得 4018 雷得 4018 雷得 39396 雷得 49319 雷得 49319 FBHL13830NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FFBHL1DYNA1W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBHPA1000NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBHPAPRFMRW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 依 FBHPAA3( 全人工髖關節系統 ; 搭配合式股骨柄 ) 近似功能類別品項 ( 如特材代碼 FBHPAKTV1TZ1) 之支付點數暫予支付

40 FBHRA2000N5D " 麥克波特 " 博飛達重建型全人工髖關節系統 "MICROPORT" Perfecta Revision Total Hip System 由以下特材代碼合 :FBHC13671N5D;FBHC1367 2N5D;FBHL13820N5D;FBHL13 830N5D;FBHH13611N5D;FBHS 32000N5D 衛署醫器輸字第 019530 + 第 021477 + 第 007731 雷得 70099 FBHRA2000NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 D106-3 105/09/01 41 FBHRAPRTYL5D " 麥克波特 " 重建型人工髖關節系統 ( 搭配合式股骨柄 ) "MICROPORT"Re vision Total Hip System 由以下特材代碼合 :FBHC1PRTYL5D;FBHL1PRT YL5D;FBHH13611N5D;FBHS32 000N5D 醫器輸字第 019530 +007731 +021477 雷得 70099 依 FBHRAA2( 重建型人工髖關節系統 ; 搭配合式股骨柄 ) 近似功能類別品項 ( 如特材代碼 FBHRA2000NW2) 之支付點數暫予支付 D106-3 105/09/01 42 FBHS13708N5D " 麥克波特 " 博飛達人工髖關節系統 : 股骨柄 "MICROPORT"Pe rfecta Total Hip System:Femora l Stem 3787-0900;0970;1050;1200;1270 ;1350;1420;1500 支 衛署醫器輸字第 007731 雷得 20692 FBHS13708NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 43 FBHS1PRFMR5D " 麥克波特 " 博菲莫人工髖關節系統 : 合式股骨柄 "MICROPORT Profemur Hip System:modula r stem PHA00-232;234;236;238;240;242; 244;246;248;PHA012-02;04;06;12;14;22;24;32; 34;42;44;52;54;56;PHAC12-02;04;12;14;22;24;32;34; 42;44;52;54 支 衛署醫器輸字第 019530 雷得 30615 FBHS1PRFMRW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 1-13

44 FBHS32000N5D " 麥克波特 " 博飛達人工髖關節系統 : 合式股骨柄 "MICROPORT"Pe rfecta Total Hip System:Revisi on Stem PHA012-02;04;12;14;22;24;32;34; 42;44;52;54;PHAC12-02;04;12;14;22;24;32;34; 42;44;52;54;PPW380-59;60;61;62;63;64;65;PPW 383-58;60;61;62;63;64;65;PPW 3-8000:8012;8020:8032;8040 :8052;PPW3-8300;8302;8304;8306;8308 ;8310;8312;8314;8316;832 0;8322;8324;8326;8328;83 30;8332;8334;8336;8370;8 372;8374;8376;8378;8380; 8382;8384;8386;8402;8404 ;8406;8408;8410;8412;841 4;8416;8418;8422;8424;84 26;8428;8430;8432;8434;8 436;8438;8442;8444;8446; 8448;8450;8452;8454;8456 ;8458 支 衛署醫器輸字第 019530 + 衛署醫器輸字第 007731 雷得 56371 FBHS32000NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 45 FBKF11880N5D " 麥克波特 " 人工膝關節系統 : 股骨植入物 "MicroPort"Kn ee system:femora l implant KFTC-PC1L:PC6L;KFTC- PC1R:PC6R;KFTC- NP1L:NP6L;KFTC- NP1R:NP6R;KFCP- C15L;C15R;KFCN-P15L;P15R 支 衛署醫器輸字第 007187 雷得 18197 FBKF11880NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 1-14

46 FBKF11890N5D 47 FBKF12000N5D 48 FBKL11770N5D " 麥克波特 " 艾德凡斯人工膝關節系統 : 股骨植入物 " 麥克波特 " 人工膝關節系統 :PSL 股骨植入物 " 麥克波特 " 全人工膝關節系統 : 脛骨襯墊 "MicroPort"Ad vance Total Knee system:femora l implant "MicroPort"Kn ee system:psl Femoral implant "MicroPort"Kn ee system:tibial Insert KFTC-PN2L:PN3L;KFTC- PN2R:PN3R;KFTC- NN2L:NN4L;KFTC-NN2R:NN4R 支 KFPSNP-10;20;30;40;50;60 支 KMPL15-10;12;14;17;20;KMPR15-10;12;14;17;20;KIMP- 110L;112L;114L;117L;120L ;125L;210L;212L;214L;217 L;220L;225L;310L;312L;31 4L;317L;320L;325L;410L;4 12L;414L;417L;420L;425L; 510L;512L;514L;517L;520L ;525L;610L;612L;614L;617 L;620L;KIMP- 110R;112R;114R;117R;120R ;125R;210R;212R;214R;217 R;220R;225R;310R;312R;31 4R;317R;320R;325R;410R;4 12R;414R;417R;420R;425R; 510R;512R;514R;517R;520R ;525R;610R;612R;614R;617 R;620R 衛署醫器輸字第 021508 衛署醫器輸字第 007187 衛署醫器輸字第 007187 雷得 18197 雷得 18197 雷得 5348 FBKF11890NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBKF12000NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBKL11770NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 1-15

49 FBKL12000N5D 50 FBKL13000N5D " 麥克波特 " 人工膝關節系統 :PSL 脛骨襯墊 " 麥克波特 " 艾德凡斯人工膝關節系統 : 脛骨襯墊 "MicroPort"Kn ee system:psl Tibial Insert "MicroPort"Ad vance Total Knee system:tibial Insert KIPS- 2110;2112;2114;2117;2120 ;2125;2210;2212;2214;221 7;2220;2225;2310;2312;23 14;2317;2320;2325;2410;2 412;2414;2417;2420;2425; 2510;2512;2514;2517;2520 ;2525;2610;2612;2614;261 7;2620;2625 KIDH- 110L;112L;114L;117L;210L ;212L;214L;217L;310L;312 L;314L;317L;410L;412L;41 4L;417L;510L;512L;514L;5 17L;KIDH- 110R;112R;114R;117R;210R ;212R;214R;217R;310R;312 R;314R;317R;410R;412R;41 4R;417R;510R;512R;514R;5 17R;KDHL- 1510;1512;1514;1517;KDHR -1510;1512;1514;1517 衛署醫器輸字第 007187 衛署醫器輸字第 021508 雷得 5348 雷得 13109 FBKL12000NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBKL13000NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 1-16

51 FBKL21658N5D 52 FBKP11670N5D " 麥克波特 " 重建型人工膝關節系統 : 脛骨襯墊 " 麥克波特 " 人工膝關節系統 : 髕骨 53 FBKPA1000N5D " 麥克波特 " 人工膝關節系統 54 FBKPA2000N5D " 麥克波特 "PSL 人工膝關節系統 "MicroPort"Re vision Total Knee system:tibial Insert "MicroPort"To tal Knee system:patell a "MicroPort"To tal Knee system "MicroPort"PS L Total Knee system KIRV- 110S;112S;114S;117S;120S ;125S;130S;210S;212S;214 S;217S;220S;225S;230S;31 0S;312S;314S;317S;320S;3 25S;330S;410S;412S;414S; 417S;420S;425S;430S;510S ;512S;514S;517S;520S;525 S;530S;KIRV- 210M;212M;214M;217M;220M ;225M;230M;310M;312M;314 M;317M;320M;325M;330M;41 0M;412M;414M;417M;420M;4 25M;430M;510M;512M;514M; 517M;520M;525M;530M KPON- 32ST;35ST;38SP;41SP;TP26 ;TP29;TP32;TP35;TP38;TP4 1;KPRC- 25HI;25LO;28HI;28LO 由以下特材代碼合 :FBKF11880N5D;FBKF1189 0N5D;FBKL11770N5D;FBKT11 885N5D;FBKP11670N5D 由以下特材代碼合 :FBKF12000N5D;FBKL1200 0N5D;FBKP11670N5D;FBKT11 885N5D 衛署醫器輸字第 007187 衛署醫器輸字第 007187 衛署醫器輸字第 021508 + 第 007187 衛署醫器輸字第 021508 + 第 007187 雷得 25015 雷得 5961 雷得 43537 雷得 43537 FBKL21658NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBKP11670NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBKPA1000NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBKPA2000NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 1-17

55 FBKPA3000N5D 56 FBKT11885N5D 57 FBP0473401Y2 " 麥克波特 " 艾德凡斯人工膝關節系統 ( 高彎曲度 ) " 麥克波特 " 人工膝關節系統 : 脛骨基座 " 亞太醫療 " 股骨壓迫性骨板系統 / 兒童用斜刃型骨板 80 度 - 100 度 "MicroPort" Advance Total Knee system (Double high) "MicroPort"To tal Knee system:tibial base and stem "Syntec"Dynam ic Hip/Condylar Screw Plate System/Angled Blade Plate for intertrochant eric femoral osteotomice in children 由以下特材代碼合 :FBKF11880N5D;FBKF1189 0N5D;FBKL13000N5D;FBKT11 885N5D;FBKP11670N5D KTCCNP- 10;11;20;21;25;30;31;40; 41;50;51;60;KTTINP- 10;11;20;21;25;30;31;40; 41;50;51;60;KTTIPC- 10;11;20;21;25;30;31;40; 41;50;51;60 235170;235190;236250;236 260;236350;236360;235270 ;235290;235370;235390 衛署醫器輸字第 021508 + 第 007187 衛署醫器輸字第 007187 衛署醫器製字第 000734 雷得 51297 雷得 14031 亞太醫療 2315 FBKPA3000NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBKT11885NW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 依 FBP05A3(Angled Blade Plates for Baby,Child,Teenag er) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBP042351NS1) 之支付點數暫予支付 1-18

58 FBP0473402Y2 59 FBP0473403Y2 " 亞太醫療 " 股骨壓迫性骨板系統 / 瘦小成人用斜刃型骨板 90 度 (4.5MM) " 亞太醫療 " 股骨壓迫性骨板系統 / 成人用斜刃型骨板 90 度 - 130 度 "Syntec"Dynam ic Hip/Condylar Screw Plate System/Angled Blade Plate for intertrochant eric femoral osteotomices in small adults "Syntec" Dynamic Hip/Condylar Screw Plate System Angled Blade Plate for intertrochant eric femoral osteotomic in adults 235680;235600;235780;235 700;235720 239200;239210;239220;239 280;239600;239620;239700 ;239710; 239720;239300;239320;239 430;239450;239470;239530 ;239550; 239570;239800;239830;239 840;239850;239860;239870 ;239880; 239890;236400;236430 衛署醫器製字第 000734 衛署醫器製字第 000734 亞太醫療 亞太醫療 2315 2927 依 FBP05A3(Angled Blade Plates for Baby,Child,Teenag er) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBP042351NS1) 之支付點數暫予支付 依 FBP05A1(Angled Blade Plate,130 deg.( 配合 4.5MM SCREW)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBP04238NNS1) 之支付點數暫予支付 1-19

60 FBP0473404Y2 61 FBP0473405Y2 62 FBS07DC142Y2 " 亞太醫療 " 股骨壓迫性骨板系統 / 瘦小成人與青少年用髁骨板 95 度 " 亞太醫療 " 股骨壓迫性骨板系統 / 成人與青少年用斜刃骨板 130 度 " 亞太醫療 " 顱骨雙圓形接骨板系統 "Syntec" Dynamic Hip/Condylar Screw Plate System Condylar Plate for small adults and adolescents "Syntec" Dynamic Hip/Condylar Screw Plate System Angled Blade Plates for adults and adolescents "SYNTEC"Skull Double Cover System 282500;520;540;580;700;7 20;740;780;900;920;940;9 80 283400;420;440;460;600;6 20;640;660;900;920;940;9 60;238240;260;280;360;38 0;400;410;420;440;450;46 0;470;480;490;600;620;64 0;660;680;940;960;980 DC-10C;DC-14;DC-20;DC- 12-C 衛署醫器製字第 000734 衛署醫器製字第 000734 衛部醫器製字第 004669 亞太醫療 亞太醫療 亞太醫療 2927 2927 4000 依 FBP05A1(Angled Blade Plate,130 deg.( 配合 4.5MM SCREW)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBP04238NNS1) 之支付點數暫予支付 依 FBP05A1(Angled Blade Plate,130 deg.( 配合 4.5MM SCREW)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBP04238NNS1) 之支付點數暫予支付 依 FPP0701(SPEEDY FLAP SYSTEM CLAMPS 顱骨板固定系統 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPP0710220XU) 之支付點數暫予支付 D201-1 105/09/01 1-20

63 FBS0818065T1 " 邁特 " 美來構界面螺釘系統 64 FBSF117552DP 65 FBSF117553DP 66 FBSF1ANLPSM4 " 帝富脊椎 " 鈦質莫斯邁阿密脊椎系統 -2 節 ( 免事前審查 ) " 帝富脊椎 " 鈦質莫斯邁阿密脊椎系統 -3 節 ( 免事前審查 ) " 美敦力 " 皮諾米前方腰椎骨板固定系統 (PX1+SX4 或 SX3) "Mitek"Milagr o Interference Screw System "DEPUY SPINE"TITANIU M MOSS MIAMI SPINAL SYSTEM-2LEVEL "DEPUY SPINE"TITANIU M MOSS MIAMI SPINAL SYSTEM-3LEVEL "MEDTRONIC"PY RAMID+4 ANTERIOR LUMBER PLATE SYSTEM 2318-00;03:05;07;09:10;20;15: 32;35;40;45;50;55;60;65 由以下特材代碼合 :FBSF255160DP;FBSF4MM5 8MDP 由以下特材代碼合 :FBSF255160DP;FBSF4MM5 8MDP 98731-33:41;098740-35:45+98716-200;250;300;350 衛部醫器輸字第 028053 衛署醫器輸字第 009099 衛署醫器輸字第 009099 衛部醫器輸字第 028365 壯生 依 FBS08A2( 可吸收中空十字韌帶固定螺絲 ( 一般長度或加 4023 長型 )) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBS0801768SN) 之支付點數暫予支付 D102-2 105/09/01 依 FBSF12T(ITANIUM SPINAL SYSTEM 二節 免事前審查 ) 同功能 壯生 13816 類別品項 ( 如特材代 碼 FBSF1000F21A) 之 支付點數暫予支 付 依 FBSF13T(ITANIUM SPINAL SYSTEM 三節 免事前審查 ) 同功能 壯生 20044 類別品項 ( 如特材代 碼 FBSF1000F31A) 之 支付點數暫予支 付 美敦力 23886 依 FBSF1TA(TITANIUM SPINAL ANTERIOR DEVICE 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBSF13820NS9) 之支付點數暫予支付 D112-2 105/09/01 1-21

67 FBSF255160DP 68 FBSF4S754SM4 " 帝富脊椎 " 鈦質莫斯邁阿密脊椎系統 - 短固定桿 ( 免事前審查 )6CM;10CM " 美敦力 " 雷格斯脊椎固定系統 - 骨釘 "DEPUY SPINE"TITANIU M MOSS MIAMI SPINAL SYSTEM-ROD "MEDTRONIC"CD HORIZON LEGACY SPINAL SYSTEM-SCREW 175575000;175545510 支 7542-520:660;7543-420:765;7544-4020:7570 支 衛署醫器輸字第 009099 衛部醫器輸字第 028219 壯生 679 美敦力 5380 依 FBSF2S2(TITANIUM SPINAL ROD 短節 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBSF2000F21A) 之支付點數暫予支付 依 FBSF4TS(TITANIUM SPINAL SCREW) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FBSF4000041A) 之支付點數暫予支付 D112-1 105/09/01 69 FHFCDQ367MST " 聖猷達 " 克卓亞速拉植入式心律去顫器 ( 四極 ) "SJM"Quadra Assura Implantable Cardioverter Defibrillator CD3367-40;CD3367-40C;CD3367-40Q;CD3367-40QC 衛部醫器輸字第 028256 聖猷達 609212 依 FHFCDA5( 四極心臟整流去顫器結合心房同步雙心室節律器 - 具 ATP(Anti- Tachycardiapacing ) 及 Capturemanagement 及減少不恰當電擊辨識功能 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHFCDQ3367ST) 之支付點數暫予支付 B103-2 105/09/01 1-22

70 FHFCDQMP3MST 71 FHG180534NGX 72 FHG180577NGX " 聖猷達 " 克卓亞速拉多點式植入式心律去顫器 ( 四極 ) " 戈爾 " 戈爾特賜內植人工血管 - 可移取外環伸展性薄壁人工血管 5:8mmx30x40cm " 戈爾 " 戈爾特賜內植人工血管 - 可移取外環伸展性薄壁人工血管 5:8mmx70x70cm "SJM"Quadra Assura MP Implantable Cardioverter Defibrillator "GORE"GORE- TEX VASCULAR GRAFTS "GORE"GORE- TEX VASCULAR GRAFTS CD3371-40;CD3371-40C;CD3371-40Q;CD3371-40QC SRRT-05;06;08-030040L SRRT-05;06;08-070070L 1-23 條 條 衛部醫器輸字第 028257 衛署醫器輸字第 006793 衛署醫器輸字第 006793 聖猷達 609212 依 FHFCDA6( 四極心臟整流去顫器結合心房同步雙心室節律器 - 具 ATP(Anti- Tachycardiapacing ) 及 Capturemanagement 及減少不恰當電擊辨識功能及具多點式節律 (Multipointpacing ) 功能 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHFCDQMP33ST) 之支付點數暫予支付 B103-2 105/09/01 戈爾 依 FHGE41S(EPTFE 血管 / 伸展型薄壁,40-49CM) 同功能類別品 17990 項 ( 如特材代碼 FHG180604NGX) 之支付點數暫予支付 依 FHGE61S 及 FHGE81S(EPTFE 血管 / 伸展型薄壁,60-69cm 及 80-89cm) 同 戈爾 功能類別品項 ( 如特 27400 材代碼 FHG180606NGX 及 FHG180608NGX) 之支 付點數依長度比例 計算暫予支付

73 FHG180578NGX 74 FHG180645NGX 75 FHPCDDR35UST " 戈爾 " 戈爾特賜內植人工血管 - 可移取外環伸展性薄壁人工血管 5:8mmx70x80cm " 戈爾 " 戈爾特賜內植人工血管 - 可移取外環伸展性薄壁人工血管 5:8mmx40x50cm " 聖猷達 " 弗帝法亞速拉植入式心律去顫器 ( 射頻雙腔型 ) "GORE"GORE- TEX VASCULAR GRAFTS "GORE"GORE- TEX VASCULAR GRAFTS "SJM"Fortify Assura Implantable Cardioverter Defibrillator SRRT-05;06;08-070080L SRRT-06;08-040050L CD2359-40;CD2359-40C;CD2359-40Q;CD2359-40QC 條 條 衛署醫器輸字第 006793 衛署醫器輸字第 006793 衛署醫器輸字第 024173 戈爾 依 FHGE81S(EPTFE 血管 / 伸展型薄壁,80-89cm) 同功能類別品 28330 項 ( 如特材代碼 FHG180608NGX) 之支付點數暫予支付 依 FHGE41S 及 FHGE61S(EPTFE 血管 / 伸展型薄壁,40-49cm 及 60-69cm) 同 戈爾 功能類別品項 ( 如特 22000 材代碼 FHG180604NGX 及 FHG180606NGX) 之支 付點數依長度比例 計算暫予支付 依 FHPCDA7( 雙腔型 植入式去纖維顫動 器 - 同時具 ATP(Anti- Tachycardiapacing 聖猷 ) 及心房自動電擊功 483701 達能及減少不恰當電 B103-1 105/09/01 擊辨識功能 ) 同功能 類別品項 ( 如特材代 碼 FHPCDDR359ST) 之 支付點數暫予支 付 1-24

76 FHPCDDRDDMM4 77 FHPCDVR35UST " 美敦力 " 艾維拉磁振造影植入式心臟整流去顫器 - 雙腔 " 聖猷達 " 弗帝法亞速拉植入式心律去顫器 ( 射頻單腔型 ) "Medtronic"Ev era MRI XT/S Implantable Cardioverter Defibrillator "SJM"Fortify Assura Implantable Cardioverter Defibrillator DDMB2D4;DDMC3D4 CD1359-40;CD1359-40C;CD1359-40Q;CD1359-40QC 衛部醫器輸字第 028253 衛署醫器輸字第 024173 美敦力 聖猷達 483701 342335 依 FHPCDA7( 雙腔型植入式去纖維顫動器 - 同時具 ATP(Anti- Tachycardiapacing ) 及心房自動電擊功能及減少不恰當電擊辨識功能 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHPCDLUXDRBK) 之支付點數暫予支付 依 FHPCDA8( 第二代單腔型植入式去纖維顫動器 - 具 ATP(Anti- Tachycardiapacing ) 及 Capturemanagement 及減少不恰當電擊辨識功能 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHPCDVR359ST) 之支付點數暫予支付 B103-1 105/09/01 B103-1 105/09/01 1-25

78 FHPCDVRDVMM4 " 美敦力 " 艾維拉磁振造影植入式心臟整流去顫器 - 單腔 79 FNP9167010BB " 雅氏 " 雷歐普人工代用腦膜 80 FNP9167020BB " 雅氏 " 雷歐普人工代用腦膜 81 FNP9167030BB " 雅氏 " 雷歐普人工代用腦膜 "Medtronic"Ev era MRI XT/S Implantable Cardioverter Defibrillator "Aesculap" Lyoplant Onlay (2.5*2.5CM) "Aesculap" Lyoplant Onlay (5.0*5.0CM) "Aesculap" Lyoplant Onlay (2.5*7.5CM) DVMB2D4;DVMC3D4 1067010 片 1067020 片 1067030 片 1-26 衛部醫器輸字第 028253 衛部醫器輸字第 028201 衛部醫器輸字第 028201 衛部醫器輸字第 028201 美敦力 台灣柏朗 台灣柏朗 台灣柏朗 依 FHPCDA8( 第二代 單腔型植入式去纖 維顫動器 - 具 ATP(Anti- Tachycardiapacing ) 及 Capturemanagement 及減少 342335 B103-1 105/09/01 不恰當電擊辨識功能 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FHPCDLUXVDBK) 之支付點數暫予支付 依 FNP9B08( 代用人 工腦膜 / 生物性 ) 每 1198 平方公分 191.8 點之 單位面積比例計算 暫予支付 4061 3213 依 FNP9B06( 代用人工腦膜 / 生物性 /5CM*5CM) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FNP9101475CM) 之支付點數暫予支付 依 FNP9B03( 代用人工腦膜 / 生物性 /2.5CM*7.5CM) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FNP9101473CM) 之支付點數暫予支付

82 FNP9167040BB " 雅氏 " 雷歐普人工代用腦膜 83 FNP9167050BB " 雅氏 " 雷歐普人工代用腦膜 84 FPP0750314S1 " 信迪思 " 頭顱骨固定系統 / 鑽孔蓋骨板 85 NAN01SG2NNTM " 泰爾茂 " 確保安全針頭 "Aesculap" Lyoplant Onlay (7.5*7.5CM) "Aesculap" Lyoplant Onlay (10.0*12.5CM) Synthes"Matri x NEURO System/Burr Hole Cover*1+Screw *6 "TERUMO"SURGU ARD2 HYPODERMIC SAFETY NEEDLE 1067040 片 1067050 片 04.503.021:024;04.503.10 3:105.01C;04C.503.113:11 5.01C SG2-1825;SG2-1838;SG2-1925;SG2-1938;SG2-2025;SG2-2038;SG2-2125;SG2-2138;SG2-2225;SG2-2238;SG2-2325;SG2-2338;SG2-2516;SG2-2525;SG2-2538;SG2-2613;SG2-2609;SG2-2713;SG2-3013 1-27 支 衛部醫器輸字第 028201 衛部醫器輸字第 028201 衛署醫器輸字第 019239 衛署醫器輸字第 023698 台灣柏朗 台灣柏朗 10110 21448 壯生 14133 泰爾茂 1 依 FNP9B09( 代用人工腦膜 / 生物性 /7.5CM*7.5CM) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FNP9101477CM) 之支付點數暫予支付 依 FNP9B12( 代用人工腦膜 / 生物性 /10CM*12.5CM) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FNP9101480CM) 之支付點數暫予支付 依 FPP0702(MICRO BURR HOLE PLATE SYSTEM( 含 PLATE*1+SCREW*6)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 FPP0701526M4) 之支付點數暫予支付 依 NAN01A2( 安全型塑膠注射針頭 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NAN011830N3C) 之支付點數暫予支付 D201-1 105/09/01

86 NAN01SNN1G2P 87 SAU08MLCFNJ8 88 TSS01000071R 89 TSS01A20505A 嘉鎂一次性使用無菌注射針 ( 護蓋式 ) 南京邁迪欣 一次性使用旋轉切割吻合器 羅氏活力血糖機專用試紙 (10 片 50 片 / 罐 ) 欣瑞二代血糖測試片 (10 片 25 片 50 片 / 罐 / 盒 25 片 *2 罐 / 盒 50 片 *2 罐 / 盒 單片鋁箔包 10 片 單片鋁箔包 25 片 單片鋁箔包 30 片 單片鋁箔包 50 片 單片鋁箔包 100 片 ) EWNL HYPODERMIC NEEDLES(SAFET Y NEEDLE) Nanjing Maidixin Disposable Linear Cutter for Endoscope Use Accu-Chek Active test strips GlucoSure ADVANCE Ⅱ Blood Glucose Test Strip 18G:29G MLCF-Sb;MLCF-Mb;MLCF-Lb Active S5640478:S5640487 1-28 支 片 片 衛部醫器陸輸字第 000726 衛署醫器陸輸字第 000309 衛部醫器輸字第 026524 衛部醫器製字第 005161 台灣嘉鎂 1 鴻泰 10000 羅氏 8.1 五鼎生技 8.1 依 NAN01A2( 安全型塑膠注射針頭 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 NAN011830N3C) 之支付點數暫予支付 依 SAU08A1( 直線型自動縫合器 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 SAU08030812C) 之支付點數暫予支付 依 TSS01A1( 第一型糖尿病血糖試紙 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 TSS01000011R) 之支付點數暫予支付 依 TSS01A1( 第一型糖尿病血糖試紙 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 TSS01GM100FS) 之支付點數暫予支付 A101-5 105/09/01 T101-1 105/09/01 T101-1 105/09/01

90 TSS01EMMUS4E 91 TSS01HT2255A 92 WBB0402050VV 93 WBB0402051VV 宜瑪氏專業型 EASYMAX MU 血糖量測系統 - Self- 血糖試紙 (10 片 Monitoring / 罐 25 片 / Blood Glucose 罐 25 片 / 罐 System -Tset *2) Strip 新速利測血糖測試片 (10 片 25 片 30 片 50 片 / 罐 / 盒 ; 25 片 *2 罐 / 盒 ; 25 片 *2 罐附採血針 / 盒 ) " 馨喜牌 " 彈性繃帶 ( 未滅菌 ):2" 5Y(2311CM2) " 馨喜牌 " 彈性繃帶 ( 滅菌 ):2" 5Y(2311CM2) GlucoSure HT Blood Glucose Test Strip "Sincere- Brand" Elastic Bandage (Non- Sterile) "Sincere- Brand" Elastic Bandage (Sterile) EASYMAX MU S5640348:S5640353 S208745 S208745A 片 片 卷 卷 衛部醫器製字第 004957 衛部醫器製字第 004935 衛部醫器陸輸壹字第 002610 衛部醫器陸輸壹字第 002607 福永 8.1 五鼎生技 8.1 依 TSS01A1( 第一型糖尿病血糖試紙 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 TSS01000011R) 之支付點數暫予支付 依 TSS01A1( 第一型糖尿病血糖試紙 ) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 TSS01505C2J3) 之支付點數暫予支付 T101-1 105/09/01 T101-1 105/09/01 馨喜 依 WBB04A1( 彈性繃帶 /2"X5Y(2311CM2)) 5.3 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WBB0402050MG) 之支付點數暫予支付 E309-1 105/09/01 依 WBB04A1( 彈性繃 帶 /2"X5Y(2311CM2)) 馨喜 5.3 同功能類別品項 ( 如 E309-1 105/09/01 特材代碼 WBB0402050MG) 之支 付點數暫予支付 1-29

94 WBB0403050VV 95 WBB0403051VV 96 WBB0404050VV 97 WBB0404051VV " 馨喜牌 " 彈性繃帶 ( 未滅菌 ):3"X5Y(346 7CM2) " 馨喜牌 " 彈性繃帶 ( 滅菌 ):3" 5Y(3467CM2) " 馨喜牌 " 彈性繃帶 ( 未滅菌 ):4"X5Y(462 2CM2) " 馨喜牌 " 彈性繃帶 ( 滅菌 ):4" 5Y(4622CM2) "Sincere- Brand" Elastic Bandage (Non- Sterile) "Sincere- Brand" Elastic Bandage (Sterile) "Sincere- Brand" Elastic Bandage (Non- Sterile) "Sincere- Brand" Elastic Bandage (Sterile) S308745 S308745A S408745 S408745A 卷 卷 卷 卷 衛部醫器陸輸壹字第 002610 衛部醫器陸輸壹字第 002607 衛部醫器陸輸壹字第 002610 衛部醫器陸輸壹字第 002607 馨喜 依 WBB04A2( 彈性繃帶 /3"X5Y(3467CM2)) 11 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WBB0403050MG) 之支付點數暫予支付 E309-1 105/09/01 依 WBB04A2( 彈性繃 帶 /3"X5Y(3467CM2)) 馨喜 11 同功能類別品項 ( 如 E309-1 105/09/01 特材代碼 WBB0403050MG) 之支 付點數暫予支付 馨喜 11 馨喜 11 依 WBB04A3( 彈性繃帶 /4"X5Y(4622CM2)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WBB0404050MG) 之支付點數暫予支付 依 WBB04A3( 彈性繃帶 /4"X5Y(4622CM2)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WBB0404050MG) 之支付點數暫予支付 E309-1 105/09/01 E309-1 105/09/01 1-30

98 WBB0406050VV 99 WBB0406051VV 100 WDD0807311SN 101 WDD0807313SN " 馨喜牌 " 彈性繃帶 ( 未滅菌 ):6"X5Y(693 4CM2) " 馨喜牌 " 彈性繃帶 ( 滅菌 ):6" 5Y(6934CM2) " 英商史耐輝 " 清得佳清創傷口敷料 ( 滅菌 ) " 英商史耐輝 " 清得佳清創傷口敷料 ( 滅菌 ) "Sincere- Brand" Elastic Bandage (Non- Sterile) "Sincere- Brand" Elastic Bandage (Sterile) "Smith & Nephew" Intrasite Gel Hydrogel Wound Dressing (Sterile) "Smith & Nephew" Intrasite Gel Hydrogel Wound Dressing (Sterile) S608745 S608745A 卷 卷 7311 瓶 7313 瓶 1-31 衛部醫器陸輸壹字第 002610 衛部醫器陸輸壹字第 002607 衛部醫器陸輸壹字第 002451 衛部醫器陸輸壹字第 002451 馨喜 17.7 馨喜 17.7 史耐輝 史耐輝 140 276 依 WBB04A5( 彈性繃帶 /6"X5Y(6934CM2)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WBB0406050MG) 之支付點數暫予支付 依 WBB04A5( 彈性繃帶 /6" 5Y(6934CM2)) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WBB0406050MG) 之支付點數暫予支付 依 WDD08G2( 人工生物化學覆蓋物 /HYDROGEL/ 約 15GM,20GM) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD0800015SN) 之支付點數暫予支付 依 WDD08G3( 人工生物化學覆蓋物 /HYDROGEL/ 約 25GM,30GM,40GM) 同功能類別品項 ( 如特材代碼 WDD0800025SN) 之支付點數暫予支付 E309-1 105/09/01 E309-1 105/09/01 A217-1 105/09/01 A217-1 105/09/01

二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 27 項 ( 項次 102~ 項次 128 ) 項次 特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型單位許可證字 102 CBP06ELUT6AB " 亞培 " 賽恩斯高艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 ( 自付差額 ) "Abbott"XIEN CE Alpine Everolimus Eluting Coronary Stent System 1120200:1120225-08;12;15;18;23;28 ;1120250:1120400-08;12;15;18;23;28 ;33;38 衛部醫器輸字第 028278 亞培 14099 自付差額品項, 依 CBP01A6( 塗藥或特殊塗層血管支架 / 自付差額 ) 近似功能類別品項 ( 如特材代碼 CBP06ELUT4AB) 之支付點數暫予支付, 超過部分由病患自付 A213-2N 105/09/01 103 FALSNWAVE17P " 法西歐 " 麥可培爾 123 預載單片式人工水晶體和拋棄式導引器 : 非球面軟式 + 黃色 ( 自付差額品項 ) "Physiol" Micropure 123 Preloaded Acrylic Intraocular Lens and Single-Use Injector Micropure123 片 衛部醫器輸字第 028153 久和 2744 自付差額品項, 依 FALSNAC( 非球面軟式 + 黃色 ) 近似功能類別品項 ( 如特材代碼 FALSNWAVE3A1) 之支付點數暫予支付, 超過部分由病患自付 104 FBHBCCERA15D " 麥克波特 " 陶瓷雙極式人工髖關節系統 ( 自付差額品項 ) "MICROPORT"C eramic Bipolar Hip System 由以下特材代碼合 :FBHB11700N5D;F BHB21700N5D;FBHHC CERA15D;FBHS13708 N5D 衛署醫器輸字第 007731 雷得 35195 FBHBCCERA1W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 1-32

二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 27 項 ( 項次 102~ 項次 128 ) 項次 特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型單位許可證字 105 FBHBCCERAZ5D " 麥克波特 " 陶瓷雙極式人工髖關節系統 ( 搭配合式股骨柄 )( 自付差額品項 ) "MICROPORT" Ceramic Bipolar Hip System 由以下特材代碼合 :FBHB11700N5D;F BHB21700N5D;FBHHC CERA15D;FBHS1PRFM R5D 衛署醫器輸字第 019530 + 第 007731 雷得 45118 FBHBCCERAZW2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 106 FBHBCPRTYL5D " 麥克波特 " 陶瓷雙極式人工髖關節系統 ( 搭配合式股骨柄 )( 自付差額品項 ) "MICROPORT"C eramic Bipolar Hip System 由以下特材代碼合 :FBHB11700N5D;F BHB21700N5D;FBHHC CERAP5D;FBHS1PRFM R5D 醫器輸字第 019530 +007731 +021477 雷得 45118 自付差額品項, 依 FBHBCA2( 陶瓷雙極式人工髖關節系統 ; 搭配合式股骨柄 ) 近似功能類別品項 ( 如特材代碼 FBHBCCERA2Z1) 之支付點數暫予支付, 超過部分由病患自付 107 FBHHCCERA15D " 麥克波特 " 博飛達人工髖關節系統 : 陶瓷股骨頭 ( 自付差額品項 ) "MICROPORT" Perfecta Total Hip System:Ceram ic Head 2600-0004:0012 衛署醫器輸字第 007731 雷得 4352 FBHHCCERA1W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 108 FBHHCCERA25D " 麥克波特 " 戴內斯帝髖臼杯系統 : 陶瓷股骨頭 ( 自付差額品項 ) "MICROPORT"D ynasty Acetabular Cup System:Ceram ic Head 38CH- 3600;3800;4000;42 00;4400;4600 衛署醫器輸字第 021145 雷得 4352 FBHHCCERA2W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 1-33

二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 27 項 ( 項次 102~ 項次 128 ) 項次 特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型單位許可證字 109 FBHHCCERA35D 110 FBHHMBFH015D 111 FBHHMBFH025D 112 FBHLCCERA15D " 麥克波特 " 戴內斯帝髖臼杯系統 : 陶瓷股骨頭 ( 自付差額品項 ) " 麥克波特 " 康適服人工髖關節系統 : 金屬股骨頭 ( 自付差額品項 ) " 麥克波特 " 博飛達人工髖關節系統 : 金屬股骨頭 ( 自付差額品項 ) " 麥克波特 " 尼盈聚髖關節系統 : 陶瓷髖臼內襯 ( 自付差額品項 ) "MICROPORT"D ynasty Acetabular Cup System:Ceram ic Head "MICROPORT"C ONSERVE HIP SYSTEM:METAL FEMORAL HEAD "MICROPORT"P erfecta Total Hip System:metal femoral head "MICROPORT"L INEAGE INTERSEAL Total Hip System:Ceram ic Insert 38CH- 3600;3800;4000;42 00;4400;4600;38NS - 0000;0035;0700;35 00 3801;38AM- 3800;3804;3835;40 00;4004;4035;4200 ;4204;4235;4400;4 404;4435;4600;460 4;4635;4800;4804; 4835;5000;5004;50 35;5200;5204;5235 ;5400;5404;5435;5 600;5604;5635;38A M-3600;3604 2601-0007:0010;2801:28 05;2600-0017:0028 7100-2846;7200-2852;3252;7300-2858;3258;7400-2864;3264;3664 衛署醫器輸字第 021145 衛署醫器輸字第 019528 衛署醫器輸字第 007731 衛署醫器輸字第 021477 雷得 4352 雷得 4352 雷得 4352 雷得 4018 FBHHCCERA3W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBHHMBFH01W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBHHMBFH02W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 FBHLCCERA1W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 1-34

二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 27 項 ( 項次 102~ 項次 128 ) 項次 特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型單位許可證字 113 FBHLMDYNA15D " 麥克波特 " 戴內斯帝髖臼杯系統 : 金屬髖臼內杯 ( 自付差額品項 ) "MICROPORT"D YNASTY ACETABULAR CUP SYSTEM:METAL LINER DLCO- GB32;GC36;GD38;GE 40;GF42;GG44;GH48 衛署醫器輸字第 021145 雷得 4018 FBHLMDYNA1W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 114 FBHPCCERA15D " 麥克波特 " 陶瓷全人工髖關節系統 ( 自付差額品項 ) "MICROPORT"C eramic Total Hip System 由以下特材代碼合 :FBHC13671N5D;F BHC13672N5D;FBHLC CERA15D;FBHHCCERA 15D;FBHS13708N5D 衛署醫器輸字第 021477 + 第 007731 雷得 39396 FBHPCCERA1W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 115 FBHPCCERA45D " 麥克波特 " 陶瓷全人工髖關節系統 ( 搭配合式股骨柄 )( 自付差額品項 ) "MICROPORT"C eramic Total Hip System 由以下特材代碼合 :FBHC13671N5D;F BHC13672N5D;FBHLC CERA15D;FBHHCCERA 15D;FBHS1PRFMR5D 衛署醫器輸字第 019530 + 第 021477 + 第 007731 雷得 49319 FBHPCCERA4W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 116 FBHPCCERA65D " 麥克波特 " 戴內斯帝陶瓷全人工髖關節系統 ( 自付差額品項 ) "MICROPORT"D ynasty Ceramic Total Hip System 由以下特材代碼合 :HFBHC1DYNA25D; FBHL1DYNA15D;FBHH CCERA15D;FBHHCCER A25D;FBHHCCERA35D ;FBHS13708N5D 衛署醫器輸字第 021145 + 第 007731 雷得 39396 FBHPCCERA6W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 1-35

二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 27 項 ( 項次 102~ 項次 128 ) 項次 特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型單位許可證字 117 FBHPCCERA75D " 麥克波特 " 戴內斯帝陶瓷全人工髖關節系統 ( 搭配合式股骨柄 )( 自付差額品項 ) "MICROPORT" Dynasty Ceramic Total Hip System 由以下特材代碼合 :FBHC1DYNA25D;F BHL1DYNA15D;FBHHC CERA15D;FBHHCCERA 25D;FBHHCCERA35D; FBHS1PRFMR5D 衛署醫器輸字第 019530 + 第 021145 + 第 007731 雷得 49319 FBHPCCERA7W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 118 FBHPCCERA85D 119 FBHPCCERA95D " 麥克波特 " 尼盈聚陶瓷全人工髖關節系統 ( 搭配合式股骨柄 )( 自付差額品項 ) " 麥克波特 " 陶瓷全人工髖關節系統 ( 搭配合式股骨柄 )( 自付差額品項 ) "MICROPORT"L ineage Ceramic Total Hip System "MICROPORT"C eramic Total Hip System 由以下特材代碼合 :FBHC13671N5D;F BHL13820N5D;FBHL1 3830N5D;FBHHCCERA 15D;FBHS1PRFMR5D 由以下特材代碼合 :FBHC13671N5D;F BHL13820N5D;FBHL1 3830N5D;FBHHCCERA P5D;FBHS1PRFMR5D 醫器輸字第 019530 +007731 +021477 醫器輸字第 019530 +007731 +021477 + 第 027627 自付差額品項, 依 FBHPCA2( 陶瓷全人工髖關節系統 ; 搭配合式股骨柄 ) 近似功雷得 49319 能類別品項 ( 如特材代碼 FBHPCCERA2Z1) 之支付點數暫予支付, 超過部分由病患自付 自付差額品項, 依 FBHPCA2( 陶瓷全人工髖關節系統 ; 搭配合式股骨柄 ) 近似功雷得 49319 能類別品項 ( 如特材代碼 FBHPCCERA2Z1) 之支付點數暫予支付, 超過部分由病患自付 1-36

二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 27 項 ( 項次 102~ 項次 128 ) 項次 特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型單位許可證字 120 FBHPMLDH015D " 麥克波特 " 大股骨頭人工髖關節系統 ( 自付差額品項 ) "MICROPORT"B ig Femoral Head Total Hip System 38SP- 3642;3844;4046;42 48;4450;4652;4854 ;5056;5258;5460;5 662;5664;3801-3800;3804;3835;40 00;4004;4035;4200 ;4204;4235;4400;4 404;4435;4600;460 4;4635;4800;4804; 4835;5000;5004;50 35;5200;5204;5235 ;5400;5404;5435;5 600;5604;5635;260 0-0025:0027;38AM- 3600;3604;3800;38 04;3835;4000;4004 ;4035;4200;4204;4 235;4400;4404;443 5;4600;4604;4635; 4800;4804;4835;50 00;5004;5035;5200 ;5204;5235;5400;5 404;5435;5600;560 4;5635;FBHS13708N 5D 衛署醫器輸字第 019528 + 第 021477 + 第 007731 雷得 39396 FBHPMLDH01W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 1-37

二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 27 項 ( 項次 102~ 項次 128 ) 項次 特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型單位許可證字 121 FBHPMLDH025D " 麥克波特 " 大股骨頭人工髖關節系統 ( 自付差額品項 ) "MICROPORT"B IG FEMORAL HEAD TOTAL HIP SYSTEM 38SP- 3642;3844;4046;42 48;4450;4652;4854 ;5056;5258;5460;5 662;5664;3801-3800;3804;3835;40 00;4004;4035;4200 ;4204;4235;4400;4 404;4435;4600;460 4;4635;4800;4804; 4835;5000;5004;50 35;5200;5204;5235 ;5400;5404;5435;5 600;5604;5635;260 0-0025:0027;38AM- 3600;3604;3800;38 04;3835;4000;4004 ;4035;4200;4204;4 235;4400;4404;443 5;4600;4604;4635; 4800;4804;4835;50 00;5004;5035;5200 ;5204;5235;5400;5 404;5435;5600;560 4;5635;FBHS13708N 5D 衛署醫器輸字第 021477 + 第 007731 + 第 019528 雷得 39396 FBHPMLDH02W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 1-38

二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 27 項 ( 項次 102~ 項次 128 ) 項次 特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型單位許可證字 122 FBHPMLDH035D " 麥克波特 " 巨頭全人工髖關節系統 ( 自付差額品項 ) "MICROPORT"B ig Femoral Head Total Hip System 38SP- 3642;3844;4046;42 48;4450;4652;4854 ;5056;5258;5460;5 662;5664;3801-3800;3804;3835;40 00;4004;4035;4200 ;4204;4235;4400;4 404;4435;4600;460 4;4635;4800;4804; 4835;5000;5004;50 35;5200;5204;5235 ;5400;5404;5435;5 600;5604;5635;260 0-0025:0027;38AM- 3600;3604; 3800;3804;3835;40 00;4004;4035;4200 ;4204;4235;4400;4 404;4435;4600;460 4;4635;4800;4804; 4835;5000;5004;50 35;5200;5204;5235 ;5400;5404;5435;5 600;5604;5635;FBH S1PRFMR5D 衛署醫器輸字第 019530 + 第 021145 + 第 007731 + 第 019528 雷得 49319 FBHPMLDH03W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 1-39

二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 27 項 ( 項次 102~ 項次 128 ) 項次 特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型單位許可證字 123 FBHPMLDH045D " 麥克波特 " 巨頭全人工髖關節系統 ( 自付差額品項 ) "MICROPORT"B ig Femoral Head Total Hip System 38SP- 3642;3844;4046;42 48;4450;4652;4854 ;5056;5258;5460;5 662;5664;3801-3800;3804;3835;40 00;4004;4035;4200 ;4204;4235;4400;4 404;4435;4600;460 4;4635;4800;4804; 4835;5000;5004;50 35;5200;5204;5235 ;5400;5404;5435;5 600;5604;5635;260 0-0025:0027;38AM- 3600;3604;3800;38 04;3835;4000;4004 ;4035;4200;4204;4 235;4400;4404;443 5;4600;4604;4635; 4800;4804;4835;50 00;5004;5035;5200 ;5204;5235;5400;5 404;5435;5600;560 4;5635;FBHS1PRFMR 5D 衛署醫器輸字第 021477 + 第 007731 + 第 019528 + 第 019530 雷得 49319 FBHPMLDH04W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 1-40

二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 27 項 ( 項次 102~ 項次 128 ) 項次 特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型單位許可證字 124 FBHPMMETA35D " 麥克波特 " 金屬對金屬全人工髖關節系統 ( 自付差額品項 ) "MICROPORT"T otal Hip System (Metal on Metal) 由以下特材代碼合 :FBHC1DYNA25D;F BHLMDYNA15D;FBHHM BFH015D;FBHHMBFH0 25D;FBHS13708N5D 衛署醫器輸字第 019528 + 第 007731 + 第 021145 + 第 021477 雷得 39396 FBHPMMETA3W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 125 FBHPMMETA45D " 麥克波特 " 金屬對金屬全人工髖關節系統 ( 搭配合式股骨柄 )( 自付差額品項 ) "MICROPORT"M etal on Metal Total Hip System 由以下特材代碼合 :FBHC1DYNA25D;F BHLMDYNA15D;FBHHM BFH015D;FBHHMBFH0 25D;FBHS1PRFMR5D 衛署醫器輸字第 019528 + 第 007731 + 第 021145 + 第 019530 + 第 021477 雷得 49319 FBHPMMETA4W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 126 FBHRCCERA25D " 麥克波特 " 陶瓷重建型人工髖關節系統 ( 自付差額品項 ) "MICROPORT"C eramic Revision Hip System 由以下特材代碼合 :FBHC13671N5D;F BHC13672N5D;FBHLC CERA15D;FBHHCCERA 15D;FBHS32000N5D 衛署醫器輸字第 019530 + 第 007731 雷得 70099 FBHRCCERA2W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 D106-3 105/09/01 127 FBHRCCERA45D " 麥克波特 " 戴內斯帝重建型陶瓷全人工髖關節系統 ( 搭配合式股骨柄 )( 自付差額品項 ) "MICROPORT"D ynasty Revision Ceramic Total Hip System 由以下特材代碼合 :FBHC1DYNA25D;F BHL1DYNA15D;FBHHC CERA15D;FBHHCCERA 25D;FBHHCCERA35D; FBHS32000N5D 衛署醫器輸字第 019530 + 第 007731 雷得 70099 FBHRCCERA4W2, 因更改廠牌, 故變更特材代碼 D106-3 105/09/01 1-41

二 新增既有功能類別特材自付差額品項共 27 項 ( 項次 102~ 項次 128 ) 項次 特材代碼特材中文品名特材英文品名產品型單位許可證字 128 FBHRCCERAP5D " 麥克波特 " 重建型陶瓷人工髖關節系統 ( 搭配合式股骨柄 )( 自付差額品項 ) "MICROPORT"C eramic Revision Hip System 由以下特材代碼合 :FBHC1PRTYL5D;F BHLCCERAP5D;FBHHC CERAP5D;FBHS32000 N5D 醫器輸字第 019530 +007731 +021477 雷得 70099 自付差額品項, 依 FBHRCA2( 重建型陶瓷人工髖關節系統 ; 搭配合式股骨柄 ) 近似功能類別品項 ( 如特材代碼 FBHRCCERA2W2) 之支付點數暫予支付, 超過部分由病患自付 D106-3 105/09/01 1-42

三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型共 18 項 ( 項次 129~ 項次 146 ) 129 CDD010810NFM " 富強 " 引流導管及其配件 ( 滅菌 ):T 型矽質引流管 "FORTUNE" DRAINAGE TUBES AND ACCESSORIES (STERILE):SILI CONE T- DRAINAGE TUBE 1910-0008:24;(1910-0005;1910-0005MC;1910-0008MC;1910-0010MC;1910-0012MC;1910-0014MC;1910-0016MC;1910-0018MC;1910-0020MC;1910-0022MC;1910-0024MC 自 1050901 起生效 ) 條 衛署醫器製壹字第 001778 富強 205 擴增產品型 1910-0005 1910-0005MC 1910-0008MC 1910-0010MC 1910-0012MC 1910-0014MC 1910-0016MC 1910-0018MC 1910-0020MC 1910-0022MC 1910-0024MC 130 CDD0502099FM " 富強 " 傷口引流系統 ( 滅菌 ): 矽質引流管 + 穿刺針 "FORTUNE"C.W.V. DRAIN SYSTEM(STERILE ):SILICON DRAINS TUBE+TROCAR 2015-96;97-10;15;19;21;2015-92- 08;10;16;18;20;2014-95- 10;15;19;21;08;11;(2015-9710(MI) 自 1050901 起生效 ) 條 衛署醫器製壹字第 001785 富強 243 擴增產品型 2015-9710(MI) 1-43

三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型共 18 項 ( 項次 129~ 項次 146 ) 131 CVA01HNB02CK " 曲克 " 託鏗血管攝影導管 TORCON NB ANGIOGRAPHIC CATHETER HNB4.1-35;38-50:125-XX-XX- XX;HNB4.1:6.0-35;38-70:110-XX- XX;HNB-6.0:7.0-38-XXX-M-XX- XXX;HNB7-38-XXX-M-XX- XXX;HNBR4.1-35;38-50:125-XX-XX- XX;(HNBR4.1-NT-50:125-M/P/JST- NS;/1S/2S/4S/12S- H1/JB1/JB2/SIM1;/SIM2 自 961001 生效 );HNBR5.0-35;38-50:125-XX-XX- XX;(HNBR4.1-NT-50:125-M/P/LST- NS;/1S/2S/4S/6S/8S/10S/12S- RC1/C1;/RIM/RH/RLG 自 961001 生效 );HNBR4.1;5.0-35;38-70:110-XX- XX;HNBR4.1-NT/35/38-40-P/M/JST- NS;/1S/2S/4S/6S/8S/10S- KMP(HNB4.1;HNB5.0-NT/35/38-40- P/M/JST-NS;/1S/2S/4S/6S/8S/10S- KMP);HNBR5.0-NT/35/38-40- P/M/JST-NS;/1S/2S/4S/6S/8S/10S- KMP 自 1050501 生效 HNB5.0;6.0-35;38-50:125-XX-XX; 支 衛署醫器輸字第 009437 曲克 594 擴增產品型 HNB5.0-35- 65(100)-M-NS- CHG6(C1);HNB5.0-35-80-P- 2S(NS)- C1;C2(MIK);HNB5.0-35- 100-P-NS(6S)- H1;JB2;JR2.5;MPA(PED);HN B5.0-35(38)-125(80)-P- NS(8S)- SIM2(NEFF);HNB5.0-38-65- P-NS(2S)- C1;MPA;PATEL;RC1;RDC;RIM ;SIM2(0);HNB5.0(6.0)-38-65-M(P)-NS- RC1;RIM(MIK;RC1;RH);HNB5.0-38-75-P-NS(2S)- RHR(C3);HNB5.0-38-80- P(M)-NS- C1:C3;HS1;MIK;RC1;RDP;RH ;RIM;RLG;SHK1.0;YASHIRO( RC1:RC2);HNB5.0-38-100- P(M)-2S-JB2;MPA(FA1); 無 105/09/01 1-44

三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型共 18 項 ( 項次 129~ 項次 146 ) HNB5.0-35-65(100)-M-NS- CHG6(C1);HNB5.0-35-80-P-2S(NS)- C1;C2(MIK);HNB5.0-35-100-P- NS(6S)- H1;JB2;JR2.5;MPA(PED);HNB5.0-35(38)-125(80)-P-NS(8S)- SIM2(NEFF);HNB5.0-38-65-P- NS(2S)- C1;MPA;PATEL;RC1;RDC;RIM;SIM2(0) ;HNB5.0(6.0)-38-65-M(P)-NS- RC1;RIM(MIK;RC1;RH);HNB5.0-38- 75-P-NS(2S)-RHR(C3);HNB5.0-38- 80-P(M)-NS- C1:C3;HS1;MIK;RC1;RDP;RH;RIM;RLG ;SHK1.0;YASHIRO(RC1:RC2);HNB5.0-38-100-P(M)-2S- JB2;MPA(FA1);HNB5.0-38-100-P- 4S(6S)-NIH(MPA);HNB5.0-38-100-P- NS- AL1:AL2;AR1:AR2;DAV;H1;HN2;HN4;J B1:JB2;JIM;JL2.0:JL5.0;JR2.0:JR5.0;MPA;MPB;RC1;SIM1:SIM4;VERT;HN B5.0-38-110-P-NS(12S)- JB2;JL3.5(AP2;PED;PIG);HNB5.0-38-120-P-NS-JB2;HNB5.0-38-125- P(M)-NS- HN2;JB2;JR4;SIM2;VTK(JB1); P(M)-2S-JB2;MPA(FA1); HNB5.0-38-100-P-4S(6S)- NIH(MPA);HNB5.0-38-100- P-NS- AL1:AL2;AR1:AR2;DAV;H1;H N2;HN4;JB1:JB2;JIM;JL2.0 :JL5.0;JR2.0:JR5.0;MPA;M PB;RC1;SIM1:SIM4;VERT;HN B5.0-38-110-P-NS(12S)- JB2;JL3.5(AP2;PED;PIG);H NB5.0-38-120-P-NS- JB2;HNB5.0-38-125-P(M)- NS- HN2;JB2;JR4;SIM2;VTK(JB1 );HNB6.0-38-100-P-NS- AL1:AL2;AR1:AR2;H1;JA1;J A3;JIM;JL3.5:JL5.0;JR3.5 ;JR4.0;MPA;SIM3;HNB6.0-38-100-P-2S- FA1:FA2;MPA;HNB6.0-38- 110-P-NS(4S)- JR4(GPC);HNB6.0-38-110-8S(12S)-MPA(PIG);HNB6.0- NT-100-P-2S-GL 1-45

三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型共 18 項 ( 項次 129~ 項次 146 ) 132 CVA01HNR02CK 曲克皇家血管攝影導管 "COOK" ROYAL FLUSH PLUS ANGIOGRAPHIC CATHETER HNB6.0-38-100-P-NS- AL1:AL2;AR1:AR2;H1;JA1;JA3;JIM;J L3.5:JL5.0;JR3.5;JR4.0;MPA;SIM3; HNB6.0-38-100-P-2S- FA1:FA2;MPA;HNB6.0-38-110-P- NS(4S)-JR4(GPC); HNB6.0-38-110-8S(12S)- MPA(PIG);HNB6.0-NT-100-P-2S-GL 自 1050901 生效 HNR4.5;5.0;5.5;6.0;6.5;7.0-35;38-65;70;80;90;100;110- ;M;P;ST;Y-4S;6S;8S;10S-TYPE( 自 1041101 型重整為 HN(R)-4.0;5.0-35(38)-65;70:110-M;P;ST;Y- 4S:10S- CFP;GENSINI;MAN;0;PATEL;PED;PIG; VCF;VOTT)( 自 1050901 型重整為 HN(R)5.0-35;38-65;70:110- M;P;ST;Y-4S:10S- CFP;GENSINI;MAN;0;PATEL;PED;PIG; VCF;VOTT 及 HN(R)4.0-35-65;70:110- M;P;ST;Y-4S:10S- CFP;GENSINI;MAN;0;PATEL;PED;PIG; VCF;VOTT) 條 衛署醫器輸字第 010905 曲克 594 型重整為 HN(R)-4.0;5.0-35(38)-65;70:110- M;P;ST;Y-4S:10S- CFP;GENSINI;MAN;0;PATEL; PED;PIG;VCF;VOTT)( 自 1050901 型重整為 HN(R)5.0-35;38-65;70:110-M;P;ST;Y- 4S:10S- CFP;GENSINI;MAN;0;PATEL; PED;PIG;VCF;VOTT 及 HN(R)4.0-35-65;70:110- M;P;ST;Y-4S:10S- CFP;GENSINI;MAN;0;PATEL; PED;PIG;VCF;VOTT 1-46

三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型共 18 項 ( 項次 129~ 項次 146 ) 133 FBD00001XNY2 134 FBHH1201XNU0 " 亞太醫療 " 股骨壓迫性骨板系統 ( 壓迫性骨板 + 拉力骨釘 + 壓迫骨釘 ) " 聯合 " 聯髖人工髖關節 : 股骨頭 "Syntec"Dynami c Hip/Condylar Screw Plate System "UNITED" UNIQKHIP TOTAL HIP SYSTEM:UNITED FEMORAL HEAD (BIPOLAR) 281120:70;281220:60;281320:60;2 81410:420;281540:560( 擴增產品型 : 骨板 281100;281110;281180;281400;281 440;281450;281460;281480; 骨釘 :280500;280550;280600; 280650;280700;280750;280800;280 850;280900;280950;280000;280050 ;280100;280150;280200;280250;28 0300;280350;280400;280450;28097 0;280980;280990 自 1050901 生效 ) 1201-1126:1201-1726(PE1201-1032;1132;1432;1832;1036;1136;1 436;1836 自 990101 生效 )(1201-1322;:1828 自 92/4/1 生效 )(1201-1228;32;36;1628;32;36 自 1020801 生效 )(1201-1032;1132;1432;1832;1036;1136;1 436;1836 自 105.09.01 生效 ) 衛署醫器製字第 000734 衛署醫器製字第 000587 亞太醫療 6796 聯合 4352 擴增產品型 ( 骨板 :281100;281110;28118 0;281400;281440;281450 ;281460;281480; 骨釘 :280500;280550;28060 0; 280650;280700;280750;2 80800;280850;280900;28 0950;280000;280050;280 100;280150;280200;2802 50;280300;280350;28040 0;280450;280970;280980 ;280990 擴增產品型 1201-1032;1132;1432;1832;10 36;1136;1436;1836 135 FBHPCCERAP5D " 麥克波特 " 人工髖臼杯系統 : 陶瓷全人工髖關節系統 ( 搭配合式股骨柄 )( 自付差額 ) "MICROPORT"PRO COTYL L AND O ACETABULAR CUP SYSTEM:Ceramic Total Hip 由以下特材代碼合 FBHC1PRTYL5D;FBHLCCERAP5D;FBHHC CERAP5D;FBHS1PRFMRW2(FBHS1PRFMR W2 自 106.03.01 刪除 ;FBHS1PRFMR5D 自 105.09.01 生效 ) 衛部醫器輸字第 027627 +019530 雷得 49319 自付差額品項, 擴增產品型 FBHS1PRFMR5D(FBHS1PRFM RW2 自 106.03.01 刪除 ) 1-47

三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型共 18 項 ( 項次 129~ 項次 146 ) 136 FBP042372NY2 " 亞太醫療 " 股骨壓迫性骨板系統 / 成人用髁骨板 95 度 "Syntec"Dynami c Hip/Condylar Screw Plate System/Condyla r Plate for adults 237500:960( 擴增產品型 237200;220;240;260;400;420;440; 460 自 1050901 生效 ) 衛署醫器製字第 000734 亞太醫療 3941 擴增產品型 237200;220;240;260;400 ;420;440;460 137 FBSF1LERS2M4 138 FBSF1LERS3M4 " 美敦力 " 雷格斯脊椎矯正系統 : 二節 " 美敦力 " 雷格斯脊椎矯正系統 : 三節 "MEDTRONIC" CD HORIZON LEGACY SPINAL SYSTEM:TWO LEVEL "MEDTRONIC" CD HORIZON LEGACY SPINAL SYSTEM:THREE LEVEL 由以下特材代碼合 ;FBSF4S754MM4;FBSF2RS869M4(FB SF4S754SM4 自 105.09.01 生效 ) 由以下特材代碼合 ;FBSF4S754MM4;FBSF2RS869M4(FB SF4S754SM4 自 105.09.01 生效 ) 衛署醫器輸字第 011128 衛署醫器輸字第 011128 + 衛部醫器輸字第 028219 美敦力 美敦力 23358 34118 擴增產品型特材代碼 FBSF4S754SM4 擴增產品型特材代碼 FBSF4S754SM4 D112-1 105/09/01 D112-1 105/09/01 139 FBSFA21002XP " 寶楠 " 馬蹄式椎間填充塊 - 頸椎骨板 ( 含 PEEK CAGE*1+PEEK PLATE*1+SCREW *3) "PAONAN"I TYPE INTERVERTEBRAL SPACER- CERVICAL PLATE KIT 2100-0614P;2100-0714P;2100-0814P;2100-0914P;2100-1014P;2100-5015P;2100-6015P;2100-7015P;2100-8015P(2100-0615P;0715P;0815P;0915P;1015P;2 100-0616P;0716P;0816P;0916P;1016P;2 100-0940P;1040P;1140P;1240P;2100-5016P;6016P;7016P;8016P 自 105.09.01 生效 ) 衛署醫器製字第 003630 寶楠 40594 擴增產品型 2100-0615P;0715P;0815P;0915 P;1015P;2100-0616P;0716P;0816P;0916 P;1016P;2100-0940P;1040P;1140P;1240 P;2100-5016P;6016P;7016P;8016 P D112-9 105/09/01 1-48

三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型共 18 項 ( 項次 129~ 項次 146 ) 140 FBSFAF0003RK 141 FBSFCPCLSRRK 142 FHPCL1S377BK 瑞寶億高分子材料頸椎椎間融合器 REBORN ESSENCE PEEK CERVICAL INTERVERTEBRAL CAGE 瑞寶億頸椎後 REBORN ESSENCE 路固定系統 - 平 POSTERIOR 滑桿 CERVICAL 40:120MM;130M FIXATION M;150MM;170MM SYSTEM-SMOOTH ( 長 ROD(LONG) BIOTRONIK Protego DF-1 ProMRI S DX " 百多力 " 保心 Implantable 護 ( 五極單環 ) Defibrillator 心內除顫器磁 Leads incl. 振造影植入式 Accessories 主動導線 ( 包括 with a 附件 ) conditional intended use in a MRI environment 844-05126;05146;06126;06146;07136;0 7146;07156;08146;08156;09146;09 156;10156(844-07126 自 105.09.01 生效 ) 600-3504:3512(600-3513;3515;3517 自 105.09.01 生效 ) LINOXSMARTPROMRISDX65/15;65/17( 自 1050901 刪除 ); 變更產品型 Protego DF-1 ProMRI S DX65/15;Protego DF-1 ProMRI S DX65/17( 自 1050901 生效 ) 支 條 衛署醫器製字第 002808 衛署醫器製字第 002863 衛署醫器輸字第 024487 寶億生技 寶億生技 百多力 21971 擴增產品型 844-07126 D112-4 105/09/01 3700 76664 擴增產品型 600-3513;3515;3517 刪除產品型 LINOXSMARTPROMRISDX65/ 15;65/17; 變更產品型 Protego DF-1 ProMRI S DX65/15; Protego DF-1 ProMRI S DX65/17 D112-7 105/09/01 B103-1 105/09/01 1-49

三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型共 18 項 ( 項次 129~ 項次 146 ) 143 FHPCL1SSDPBK 144 FHPCL37716BK BIOTRONIK Protego DF-1 ProMRI S DX " 百多力 " 保心 Implantable 護 ( 四極 ) 心 Defibrillator 內除顫器磁振 Leads incl. 造影植入式主 Accessories 動導線 ( 包括附 with a 件 ) conditional intended use in a MRI environment " 百多力 " 保心護 ( 三極 ) 心內除顫器磁振造影植入式主動導線 ( 包括附件 ) BIOTRONIK Protego DF-1 ProMRI S DX Implantable Defibrillator Leads incl. Accessories with a conditional intended use in a MRI environment LINOX(SMART)PROMRI;SD- 65/16377169;65/18377170;75/1837 7171( 自 1050901 刪除 ); 變更產品型 Protego DF-1ProMRI SD65/16;Protego DF-1ProMRI SD65/18;Protego DF-1ProMRI SD75/18( 自 1050901 生效 ) LINOX(SMART)PROMRIS65377166;LIN OX(SMART)PROMRIS75377167( 自 1050901 刪除 ); 變更產品型 Protego DF-1ProMRI S65;Protego DF-1ProMRI S75( 自 1050901 生效 ) 條 條 衛署醫器輸字第 024510 衛署醫器輸字第 024500 百多力 百多力 76664 76664 刪除產品型 LINOX(SMART)PROMRI;SD- 65/16377169;65/1837717 0;75/18377171; 變更產品型 Protego DF-1ProMRI SD65/16;Protego DF- 1ProMRI SD65/18;Protego DF- 1ProMRI SD75/18; 刪除產品型 LINOX(SMART)PROMRIS653 77166;LINOX(SMART)PROM RIS75377167; 變更產品型 Protego DF-1ProMRI S65;Protego DF-1ProMRI S75 B103-1 105/09/01 B103-1 105/09/01 1-50

三 新增既有功能類別特材擴增及刪除產品型共 18 項 ( 項次 129~ 項次 146 ) 145 FHPCLLS359BK " 百多力 " 保心護 ( 四極 ) 心內除顫器被動導線 ( 包括附件 ) 146 HEF030P008AS " 旭 " 血漿分離器 BIOTRONIK Protego DF-1 ProMRI S DX Implantable Defibrillator Leads incl. Accessories with a conditional intended use in a MRI environment "ASAHI" PLASMAFLO(PLAS MA FILTER) 359073:359075( 自 1050901 刪除 ) 變更產品型 Protego DF-1 TD65/16;Protego DF-1 TD65/18;Protego DF-1 TD75/18( 自 1050901 生效 ) OP-02W(L);OP-08W(L)(OP-05W(L) 自 1050901 生效 ) 條 支 衛署醫器輸字第 024497 衛署醫器輸字第 007045 百多力 75682 佳醫 4296 刪除產品型 359073:359075; 變更產品型 Protego DF-1 TD65/16;Protego DF-1 TD65/18;Protego DF-1 TD75/18 擴增產品型 OP- 05W(L) B103-1 105/09/01 1-51