腹部 临床联系 腹前外侧壁一 腹前外侧壁常用手术切口的解剖腹腔和盆腔内器官的疾病有时需要手术治疗 显露腹腔内部结构的各种切口, 各有其优缺点 施术者要权衡利弊, 根据需要, 认真选择手术入路, 以达到手术的预期目的为原则, 同时要尽量有足够大的视野, 又要尽量减少损伤, 切口部位的选择 切口的设计与操作步骤, 应尽可能保留腹壁的正常功能和强度, 符合解剖学规律与生理特性的切口, 有术后恢复快 斑痕小 无并发症等优点 常用的腹部手术切口有以下几种 : 1. 纵切口 1) 正中切口是沿腹白线所作的切口, 在腹前正中线切开, 经过层次为皮肤 浅筋膜 腹白线, 腹横筋膜 腹膜下筋膜 壁腹膜 此切口层次简单, 手术视野开阔, 极少损伤肌肉及神经 血管, 并可延长, 是腹部常用的手术切口之一 但血液供应差, 术后愈合欠佳, 尤其是上腹部正中切口缺乏肌肉保护, 术后有时发生切口疝或创口裂开 正中切口是腹部常用的切口之一 上腹部正中切口适用于胃 空肠 横结肠 肝 胆道 胰 脾等手术 ; 下腹部正中切口适用于回肠 膀胱 盆腔等许多妇科手术 2) 旁正中切口位于腹前壁正中线外侧 2~3cm 处, 与正中线平行 层次为皮肤 浅筋膜 腹直肌鞘前层 腹直肌 ( 游离其内缘后拉向外侧 ) 腹直肌鞘后层 腹横筋膜 腹膜外筋膜 壁腹膜 此切口损伤血管 神经 肌肉少, 血供好, 有肌肉保护 3) 经腹直肌切口距正中线 3~5cm, 在腹直肌鞘中央纵行切开, 上腹部经腹直肌切口的层次为皮肤 浅筋膜 腹直肌鞘前层 腹直肌 腹直肌鞘后层 腹横筋膜 腹膜下筋膜 壁腹膜 此切口损伤血管神经和肌肉较多 4) 腹直肌旁切口与旁正中切口相反, 切开腹直肌鞘前层后拉腹直肌向内, 但神经损伤的程度更大, 易造成术后腹直肌萎缩 总的来讲, 腹壁纵切口的优点是进入腹内比较快捷, 出血较少, 缝合便利等, 适于腹部中间区域或接近中间区域器官的手术, 故临床较为常用 其缺点是由于三层扁肌的总的张力
方向是横向的, 因此纵切口的张力较大 如果术后病人有腹内压增高或切口愈合不良的因素存在, 或者切口有感染时, 切口极易裂开 2. 斜切口 1) 肋缘下斜切口沿肋弓下方 2~3cm 处切开, 层次为皮肤 浅筋膜 腹直肌鞘前层 腹直肌 腹直肌鞘后层 ( 外侧为三层扁肌 ) 腹横筋膜 腹膜外筋膜 壁腹膜 此切口需切断 7-9 肋间神经血管, 损伤肌肉较多, 但对肝 胆 脾等手术暴露良好 右肋缘下斜切口常见于胆囊手术 ( 胆囊切除 ), 脾的手术常采用左侧肋下斜切口 2) 麦氏 (McBurney) 切口在右髂前上棘与脐的连线中 外 1/3 交点处切开, 切口与腹外斜肌纤维走向一致, 经过层次为皮肤 浅筋膜 腹外斜肌腱膜 腹内斜肌 腹横肌 腹横筋膜 腹膜下筋膜 壁腹膜 至肌层时, 顺肌纤维方向分开 3 层扁肌 该切口损伤血管 神经和肌肉少, 但显露手术野的范围小, 不利于扩大延长, 故常用于比较确定的阑尾炎手术 3) 其他斜切口腹壁的斜切口还包括左 右下腹部切口和腹股沟区的切口 前者适于暴露乙状结肠 回盲部 输尿管和髂血管等 ; 后者则适于腹股沟疝手术 这些切口基本上都是沿着肌纤维方向分离, 且与下腹部的支配神经走形方向一致,, 因此很少损伤较大神经分支, 切口愈合之后愈合良好 3. 横切口 1) 上腹部横切口此种切口适于暴露横结肠等 较高部位的上腹部横切口, 两端可略向下弯而呈图像上的弧形, 这样可不受肋缘限制, 但需切断结扎肝圆韧带 2) 一侧横切口适于中腹部的某些脏器手术 如交感干神经节切除术和下腔静脉结扎术等 3) 下腹部横切口适于腹膜外剖腹产术 膀胱与输尿管手术等 较低部位的下腹部横切口, 两端可向上弯而呈凸向下的弧形 这样可不受髂骨的限制, 而且更符合皮肤皱纹的走向 此类切口需结扎切断脐正中索和脐外侧索 4)Pfannenstiel 切口是下腹部横切口的一种特殊形式, 其部位在耻骨联合上方 1~2cm, 切口长约 10~15cm
沿皮纹切开皮肤, 打开腹直肌鞘前层后, 可采用两种手术入路 :1 沿中线纵行切开,2 横向切断腹直肌下端附着部该切口术野较小, 仅适用于盆腔内一些较为简单的手术 总之, 术者应根据手术部位, 可以在一侧或双侧不同平面进行切口 横切口可以同时暴露腹腔内两侧脏器, 尤其适用于肥胖体形或多次进行纵切口以后的病例 这种切口方向基本上与腹壁肌肉张力方向相同, 故切口处张力小, 伤口裂开的机会也少, 其缺点是由于横断肌层和腹直肌鞘, 故出血较多, 需边切边止血, 关闭切口时须按组织层次逐层缝合, 比较费时 4. 胸腹联合切口上腹部的旁正中切口或经腹直肌切口, 如沿第 8 或第 9 肋间隙向上延伸, 同时切开肋软骨与膈肌, 则为胸腹联合切口 该切口利于广泛暴露上腹部和胸腔脏器, 适于切除胃上部或食管下部肿瘤与半肝切除等 二 腹前外侧壁的穿刺解剖经腹前壁穿刺的目的, 在于诊断与治疗上的应用 除穿刺腹膜外, 更多的则是涉及某个腔隙 某种脏器 某些血管和胆道等的穿刺 1. 腹膜腔穿刺术 1)McBurney 点处或稍外侧 : 此处进针不会损伤腹壁下血管 2) 腹前正中线上 : 此处为腹白线, 血管较少, 对脏器尤其是在脐以下损伤脏器的可能性小 3) 左腹直肌外缘 : 此处进针既可避开肝脏, 又不易刺伤可以活动的肠襻 2. 膀胱穿刺术一般在耻骨联合上缘 腹前正中线上进针, 但应注意, 如膀胱空虚无尿时, 其位置在耻骨联合上缘平面以下 3. 心包腔穿刺术一般在左侧肋剑突角斜向左后上方进针 4. 肝 脾穿刺术经皮肝穿刺常选用右腋中线第 7 8 9 肋上缘或右腋前线第 8 9 肋上缘为穿刺点 经皮脾穿刺一般在左腋中线第 8 9 肋间隙 沿下位肋之上缘进针 某些穿刺术可根据超声所显示的病变部位而直接穿刺, 用以达到诊断与治疗的目的 为安全起见, 术者应根据局部解剖特点选用合适的穿刺点, 避开重要结构已达到造福于患者的目的 三 脐周浅静脉曲张
腹壁浅静脉与胸腹壁静脉的吻合管构成上 下腔静脉之间的交通途径 当下腔静脉或肝门静脉阻塞导致静脉血液不能回心时, 静脉血可通过该吻合部位建立侧支循环, 导致腹壁的浅静脉, 尤其脐周的浅静脉曲张, 此种病理现象称 海蛇头, 具有重要的诊断价值 病例分析 李某, 男,55 岁,2 月前急诊肠梗阻, 经腹直肌切口手术治疗 现站立时切口处有疝块突出, 咳嗽或用力时更明显, 平卧后疝块回纳消失, 有腹部隐痛 牵扯下坠等不适, 查体 : 肠蠕动, 确诊为腹壁切口疝 请分析疝块突出经过的腹壁层次结构是什么? 腹直肌切口为什么易形成腹壁切口疝? 分析 : 上腹部经腹直肌切口的层次为皮肤 浅筋膜 腹直肌鞘前层 腹直肌 腹直肌鞘后层 腹横筋膜 腹膜下筋膜 壁腹膜 腹壁各层肌肉 ( 除腹直肌肌纤维为纵行走向 ), 腱膜和筋膜的纤维以及神经均为横形走向, 经腹直肌切口势必切断上述各层组织 此外, 缝合后的直切口始终承受着横向牵引的张力 如腹壁薄弱 腹腔内压力高, 很易发生切口裂开 问题思考 1. 经腹直肌切口进入腹膜腔, 需经过哪些层次? 2. 试述腹前外侧壁肌层的配布 纤维方向及形成的主要结构 3. 阑尾切除术可选择什么切口? 经过哪些层次到达阑尾? 在行阑尾切除术时, 如需向外侧延伸切口, 应注意勿伤何结构? 4. 临床上为什么常选择腹前外侧壁为游离皮瓣的供皮区? 腹股沟区 一 腹股沟区常见的腹壁疝腹股沟区常见的腹壁疝有三种 : 腹股沟斜疝 腹股沟直疝和股疝 1. 腹股沟斜疝内脏器官 ( 如小肠 ) 经腹壁下动脉外侧的腹股沟深环 腹股沟管全长 腹股沟管浅环凸出到皮下, 进入阴囊或大阴唇, 称为腹股沟斜疝 约占腹股沟疝的 90%, 是最常见的腹外疝 2. 腹股沟直疝内脏器官及疝囊从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角处突出至皮下, 称为腹股沟直疝 其发病率较斜疝为低, 约占腹股沟疝的 5%, 多见于老年男性, 常为双侧 疝囊的被覆层次由浅入深为皮肤 浅筋膜 腹外斜肌腱膜 膻股沟镰 腹横筋膜 腹膜
下筋膜 疝囊壁 ( 即壁腹膜 ) 3. 股疝脏器或组织经股环 股管而自卵园窝突出的疝, 叫做股疝 股疝多见于中年以上的经产妇女, 右侧较多见 临床上较少见, 约占腹外疝的 5% 4. 疝鉴别的有关解剖标志从疝出部位来看, 斜疝的疝出部位是从腹股沟管深环疝出, 直疝是从腹股沟三角部位疝出, 而股疝是从股环疝出 将疝的内容物还纳入腹腔, 用手指按压深环位置以后, 令患者增加腹压 ( 如站立或者咳嗽 ) 时, 斜疝内容物不再突出, 而直疝和股疝内容物则仍然突出 疝内容物在深环内侧 耻骨上方突出者为直疝 ; 股疝的内容物则是在腹股沟韧带下方, 并在卵圆窝处呈现肿块 作疝修补手术时, 斜疝和直疝的区别标志为腹壁下动脉, 前者内容物自动买外侧疝出, 后者则是在动脉内侧疝出 从年龄性别上来看, 斜疝多见于青年人, 直疝多见于老年人, 股疝则以女性多见 5. 疝修补术的解剖要点进行疝修补术时, 一定要在高位疝环处结扎疝囊, 不使之遗留腹膜陷窝 常用的修补腹壁缺陷的方法是缩小深环, 使之仅留有精索或子宫圆韧带通过的间隙即可 6. 腹股沟斜疝的手术入路及层次内脏经腹壁下动脉外侧的腹股沟深环 腹股沟管全长 腹股沟管浅环凸出到皮下, 进入阴囊或大阴唇, 称为腹股沟斜疝 于腹股沟韧带内侧半上方一横指处做与之平行的斜切口 由浅人深的层次为皮肤 浅筋膜 腹外斜肌腱膜 提睾肌 精索内筋膜 腹膜下筋膜 壁腹膜 7. 腹股沟直疝的手术层次内脏及疝囊从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角处突出至皮下, 称为腹股沟直疝 疝囊的被覆层次由浅入深为皮肤 浅筋膜 腹外斜肌腱膜 膻股沟镰 腹横筋膜 腹膜下筋膜 疝囊壁 ( 即壁腹膜 ) 二 睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液是指睾丸四周的鞘膜腔内积聚过多的液体而形成的囊肿 鞘状突闭合正常, 但睾丸鞘膜囊内与较多积液, 呈球形或卵圆形 外观可见阴囊逐渐增大, 恰似肿大的睾丸 有的柔软有的捏起来稍硬, 病人有下坠感 透光试验睾丸鞘膜积液呈阳性 ( 透光 ), 而睾丸肿块 疝呈阴性 ( 不透光 )
病例分析 张某, 男,16 岁, 一月前剧烈咳嗽数天后阴囊胀大, 自觉有一肿块, 剧烈活动时胀痛, 下垂鼓出的肿块较明显, 平躺按压可部分消失或完全消失 透光试验阴性, 确诊为腹股沟斜疝 手术发现疝内容物为小肠 请分析小肠坠入阴囊所经过解剖结构是什么? 正常情况下, 该结构内容物是什么? 分析 : 腹股沟管在正常情况下为一潜在的管道, 位于腹股沟韧带的内上方, 大体相当于腹内斜肌 腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间 在成人管长 4~5 厘米, 有内 外两口和上下前后四壁 内口即内环或称腹环, 腹横筋膜中的卵园形裂隙 ; 外口即外环, 或称皮下环, 是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙 管的前壁是腹外斜肌腱膜, 在外侧 1/3 尚有部分腹内斜肌 ; 后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层, 后壁内 外侧分别有腹横肌腱 ( 或联合肌腱 ) 和凹间韧带 上壁为腹横腱膜弓 ( 或联合肌腱 ), 下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带 当患者腹壁肌肉薄弱, 腹腔压力增大时, 小肠等腹腔内容物经腹股沟管坠入阴囊内, 形成腹股沟斜疝 正常情况下, 腹股沟管内男性有精索, 女性有子宫圆韧带通过, 还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支 问题思考 1. 试以解剖特点说明腹股沟区易发生疝的原因 2. 根据解剖知识, 如何鉴别腹股沟斜疝与直疝? 腹股沟直疝和斜疝的疝囊各通过哪些途径到达阴囊或大阴唇皮下? 3. 试述睾丸下降与腹股沟斜疝的关系以及精索及其被膜的形成 4. 试述腹股沟管的位置 内容和组成 腹膜 腹膜腔与腹腔脏器一 腹腔体位引流术腹腔体位引流术是指化脓性腹膜炎或腹腔器官手术后, 可采用一定体位 ( 半卧位 ), 将腹膜腔内的渗出物或脓液因流入盆腔腹膜陷凹内, 用来对腹腔 盆腔某些疾病进行治疗, 预防并发症 二 腹腔穿刺术腹腔穿刺术是将穿刺针从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术 其目的有 :1 抽取腹腔积液进行检查, 以明确腹腔积液的性质, 协助诊断 ;2 适量抽取腹水, 以减轻病人腹腔内的压力, 缓解腹胀 呼吸困难等症状 ;3 向腹膜腔内注入药物等
穿刺部位与穿经层次 : 1. 下腹部正中旁穿刺点 : 脐与耻骨联合连线的中点上方 1cm( 或连线的中 1/3 段 ) 偏左或偏右 1~2cm, 依次穿过皮肤 浅筋膜 白线或腹直肌内缘 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁腹膜, 进入腹腔 此次无重要器官, 穿刺较安全 2. 左下腹部穿刺点 : 脐与左髂前上棘连线的中 外 1/3 交界处, 依次穿过皮肤 浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌 腹横机 腹横筋膜 腹膜外脂肪 壁腹膜, 进入腹腔 此次可避免损伤腹壁下动脉 3. 侧卧位穿刺点 : 脐平面与腋前线或腋中线交点处, 穿经层次同左下腹部穿刺点 此处穿刺多用于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺 三 腹膜腔积液在某些病理情况下, 腹膜腔潜在性间隙可成为含有数升液体的实质性的间隙, 这种在腹膜腔内积聚的浆液称腹水 同时, 其它物质 ( 例如脾破裂出血 胆管破裂流出的胆汁 脓肿破溃流出的脓液或从破裂的肠管内溢出的粪便 ) 也可积聚于腹膜腔, 引起非常严重的后果 四 腹膜炎腹膜炎多由细菌感染引起, 按其不同病因分为两类 : 1. 原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎, 腹腔内无原发病灶 致病菌多为溶血性链球菌 肺炎双球菌或大肠杆菌 病原菌进入腹腔途径一般为 :(1) 血行播散, 致病菌从呼吸道 泌尿道的感染灶通过血行播散至腹膜 (2) 上行性感染, 来自女性生殖道的细菌, 通过输卵管直接向上扩散至腹腔 (3) 直接扩散, 细菌通过腹膜层直接扩散到腹膜腔 (4) 透壁性感染 : 营养不良 机体抵抗力低下时, 肠腔内细菌可通过肠壁至腹膜腔 2. 继发性腹膜炎继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎 腹腔内空腔脏器的穿孔 外伤引起的腹壁或内脏破裂 是急性继发性化脓性腹膜炎的最常见原因 如原发病变为腹腔内脏器穿孔 破裂, 如急性阑尾炎 胃十二指肠溃疡穿孔等, 由于胃肠内容物流入腹腔的刺激和细菌感染, 导致腹膜炎的发生 其次, 还有腹腔内脏器的感染扩散, 如急性胰腺炎 肠梗阻所致的肠坏死, 女性生殖器官化脓性炎症或产后感染等, 含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔, 而引起腹膜炎 其他如腹部手术中的腹腔污染, 胃肠道 胆管 胰腺吻合口渗漏 ; 腹前后壁的严重感染也引起腹膜炎 肠内各种细菌, 均可成为本病的病原菌, 但以大肠杆菌最多见 ; 其次为厌氧拟杆菌 链球菌 变形杆菌等 一般多为混合感染, 故毒力较强 五 剖腹探查术在一些病因不明确, 如腹部损伤 急性弥漫性腹膜炎 急性上消化道出血 腹部肿块
急性肠梗阻等疾病, 为明确病因并治疗而实施的剖腹探查的手术, 称为剖腹探查术 切口选择一般切口应选择在最靠近病变的部位 腹部损伤的剖腹探查一般多采用腹部正中切口, 或正中旁切口, 或经腹直肌切口, 便于需要时向上下延伸, 或向两侧横行扩大 对胸腹联合伤, 如胸腹部均需手术, 以尽可能不作胸腹联合切口, 而于胸部及腹部分别作切口为宜 尽可能避免以创口作切口, 以免术后切口感染或裂开 急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口, 切口的上 1/3 在脐上, 下 2/3 在脐下 切口的长度以能容手进入腹腔为适宜, 然后再根据需要作适当延长 急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口 必要时作横形扩大切口或胸腹联合切口 腹部肿块的探查切口应根据包块的所在部位及可能涉及的脏器来决定切口 一般正中或正中旁切口较横切口用得多 右上腹肿块可能涉及肝脏时, 还应准备作胸腹联合切口 肠梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口为宜 探查部位 步骤和重点, 可根据具体病情来定 应先探查正常区, 最后探查病区 探查应轻柔细致 ; 应特别注意易被疏忽的部位, 如胃后壁 胃小弯部 贲门附近以及十二指肠 结肠的腹膜后部位 病例分析 男,24 岁, 急性剧烈腹痛, 出现板状腹,X 线示膈下游离气体, 诊断性腹腔穿刺抽出液含食物残渣, 初步诊断为胃溃疡后壁穿孔 请问该穿孔内容物最先进入腔隙是什么? 其邻近组织器官是什么? 分析 : 该穿孔位于胃后壁, 其后是网膜囊, 所以胃内容物最先进入腔隙是网膜囊 网膜囊上壁为肝尾叶及膈下方的腹膜 ; 下壁为大网膜前 后叶的返折部 ; 前壁由上向下依次为小网膜 胃后壁腹膜和胃结肠韧带 ; 后壁由下而上依次是横结肠 横结肠系膜及覆盖胰 左肾 左肾上腺等处的腹膜 网膜囊左界为胃脾韧带 ; 右侧有网膜孔通向大腹膜腔 问题思考 1. 网膜孔位于何处? 它是如何围成的? 2. 网膜囊是如何围成的? 请说出其边界? 3. 腹膜内位 外位和间位器官有哪些? 各举出 3 个例子? 4. 阑尾炎患者, 需作阑尾切除术, 请回答 : 1) 如何确定阑尾的体表投影? 阑尾的常见位置有哪几种? 2) 如何确定手术切口? 依次切开哪些结构?
3) 如何寻找阑尾? 若在右髂窝未发现阑尾, 应注意在哪些位置寻找? 4) 在何处寻找结扎阑尾动脉? 5) 阑尾穿孔, 因体位不当, 脓液可能流到哪些地方? 5. 腹腔穿刺时常在何处进行? 6. 十二指肠分为哪几部? 由何血管供应? 上部和降部的毗邻如何? 7. 肝十二指肠韧带内三个重要结构的位置关系如何? 8. 左 右结肠旁沟内积液可能流向何处? 结肠上区 一 急性胰腺炎急性胰腺炎是常见的急腹症之一, 多见于青壮年, 女性高于男 ( 约 2:1) 其发病仅次于急性阑尾炎 肠梗阻 急性胆囊炎胆石症 主要病因为胰管阻塞 胰管内压力骤然增高 和胰腺血液淋巴循环障碍等引起胰腺消化酶对其自身消化的一种急性炎症 急性出血坏死型约占 2.4~12%, 其病死率很高, 达 30~50% 本病误诊率高达急性胰腺炎的病因尚未完全明了, 缺乏统一解释 临床症状以腹痛 恶心呕吐 腹胀 黄疸 发热 手足抽搐等为主要表现 本病的治疗应根据病变的轻重加以选择, 原则上轻型可用非手术疗法, 以内科处理为主, 对重型的胆源性胰腺炎及其继发病变, 如胰腺脓肿 假性胰腺囊肿等需积极支持和手术处理, 以挽救生命 二 脾肿大在常规体检时, 常可遇到脾肿大的患者, 脾肿大的原因包括心脏和肝脏疾病引起的脾被动充血 各种血液病和寄生虫感染等 在 X 线胶片上可清楚显示具有脾切迹的脾的上缘 观察脾与结肠的密切毗邻关系 病理性脾肿大可时使胃底或胃大弯出现凹痕, 此特征在放射诊断中非常有用 三 肝脏穿刺术肝脏穿刺术是将穿刺针直接刺入肝脏的一种诊疗技术 可分为肝脓肿穿刺术和肝活组织穿刺术 前者用于肝脓肿的辅助诊断和治疗, 后者用于通过临床 实验室或其它辅助检查仍无法确诊的肝脏疾患的辅助诊断 临床推广应用的经皮肝穿刺胆管造影术 (PIC) 及置管引流术 (PTCD), 也属于肝穿刺术的范畴 四 胆石症发生在胆囊和胆管的结石, 称胆石症, 是临床上常见病 多发病 1. 胆囊结石
1)" 无症状 " 的胆囊结石 ( 安静结石 ): 所谓无症状指没有胆绞痛, 因结石未嵌顿, 几乎无症状, 甚至终生不被发觉 有时仅有轻微上腹闷胀 隐痛 不适 嗳气等, 进食油腻后明显 易被当做 " 肝炎 " " 胃炎 " 查体右上腹轻压痛 无肌紧张, 当胆囊积水时可被触及 2) 胆绞痛 : 右上腹部剧烈绞痛, 向肩 背放射, 伴恶心 呕吐 为结石嵌顿所致, 有时因体位改变, 嵌顿解除而症状消失 ; 否则继发感染 化脓 坏疽 穿孔而出现发热 腹膜炎 休克等表现 胆绞痛多于饱餐或进食油腻后发作, 少数病人夜间发作 查体墨菲征阳性 3) 黄疸 : 结石落入胆总管或嵌顿于胆囊颈部的结石压迫胆总管均可造成梗阻性黄疸 2. 胆管结石胆管结石病根据病程及病理的不同, 其临床表现可以是多方面的, 从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石, 至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化 肝萎缩 肝脓肿等的晚期病例, 故临床表现十分复杂 其临床表现主要是急性胆管炎, 包括胆道梗阻三联症 ( 疼痛 寒战发热 黄疸 ) 重症胆管炎的五联症 五 胃大部分切除及胃空肠吻合术胃大部切除术范围是胃的远侧 2/3-3/4, 包括胃体的远侧部分 胃窦部 幽门和十二指肠球部的近胃部分 毕 Ⅰ 式胃大部分切除术, 即胃大部分切除胃十二指肠吻合术 远端胃大部分切除后, 将残胃与十二指肠吻合 毕 Ⅱ 式胃大部分切除术, 即切除远端胃后, 缝合关闭十二指肠残端, 残胃和上端空场端侧吻合 胃大部分切除术后胃空肠 Roux-en-Y 吻合, 即远端胃大部切除后, 缝合关闭十二指肠残端, 在距十二指肠悬韧带 10-15cm 处切断空肠, 残胃和上端空肠吻合, 距此吻合口以下 45-60cm 空肠与空肠近侧断端吻合 病例分析 王某, 男,40 岁, 慢性溃疡病史, 酒后突感上腹部剧烈疼痛, 呈持续性刀割样或撕裂样剧痛, 可阵发性加剧 疼痛自上腹部开始, 迅速蔓延右下腹及全腹, 疼痛放射至右肩 病人烦躁不安 面色苍白 四肢胶冷 出汗 体温下降 脉搏增快 血压下降 急诊纤维胃镜检查发现动脉博动性出血 问患者患什么病? 出血的部位是什么? 分析 : 患者有慢性溃疡病史, 酒后突感上腹部剧烈疼痛等症状, 急诊纤维胃镜检查发现动脉博动性出血, 可确诊为胃穿孔并溃疡大出血 胃溃疡大出血多发生在胃小弯, 出血源可能是胃左胃动脉和胃右动脉及其分支
问题思考 1. 胆囊三角是如何围成的? 该三角内有何重要结构通过? 2. 肝外胆道的组成包括哪些? 胆总管的分段及毗邻如何? 3. 在手术中如何判定胃与十二指肠的分界线? 4. 肝十二指肠韧带内走行着哪些主要结构? 它们之间的位置关系如何? 根据自己所见试用图描绘 5. 一急腹症患者, 原有胃溃疡病史, 考虑为溃疡穿孔, 行剖腹探查, 胃前壁未见穿孔, 腹腔内未见漏出的胃内容物, 请回答 : 1) 剖腹探查术选择经左腹直肌切口, 打开腹膜腔经过哪些层次? 2) 胃可能在什么地方穿孔? 如何进一步寻找暴露穿孔? 3) 为什么腹膜腔内未见漏出的胃内容物? 如果胃内容物增多可能流向何处? 4) 若需行胃大部切除术 ( 仅保留胃底部 1/3), 需处理哪些腹膜形成物? 结扎哪些血管? 切断胃壁时, 在大小弯侧的标志是什么? 6. 胆囊炎 胆石症患者需做胆总管探查术, 请考虑 : 1) 肝外胆道由哪些结构组成? 2) 胆总管分为哪几段? 3) 胆总管切开探查术常在哪一段进行? 4) 进入腹膜腔后如何寻找胆总管? 5) 若需切除胆囊, 如何寻找结扎胆囊动脉? 若发生动脉出血, 可指压何处暂时控制出血? 结肠下区一 急性阑尾炎急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一, 主要表现为腹部疼痛, 胃肠道反应和全身反应 ( 一 ) 症状 1. 腹痛 : 典型的腹痛发作始于上腹, 逐渐移向脐部, 数小时 转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型临床表现, 因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时, 出现转移性左下腹痛, 也应考虑到左侧阑尾炎的可能 关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间, 因人而异 但要注意约 1/3 的病人开始就是右下腹痛, 特别是慢性阑尾炎急性发作时, 因此无转移性右下腹痛,
不能完全除外急性阑尾炎的存在, 必须结合其他症状和体征综合判断 2. 胃肠道的反应 : 恶心 呕吐最为常见, 早期的呕吐多为反射性, 常发生在腹痛的高峰期, 呕吐物为食物残渣和胃液, 晚期的呕吐则与腹膜炎有关 3. 全身反应 : 病程中发烧, 单纯性阑尾炎的体温多在 37.5-38.0 之间, 化脓性和穿孔性阑尾炎时, 体温较高, 可达 39 左右, 极少数病人出现寒战高烧, 体温可升到 40 以上 ( 二 ) 体征 : 右下腹固定压痛和不同程度的腹膜刺激征为其主要体征, 特别是急性阑尾炎早期自觉腹痛尚未固定时, 右下腹就有压痛存在 而阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎时, 尽管腹部压痛范围广泛, 但仍以右下腹最为明显 有时为了掌握压痛的确实部位, 应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查 急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部, 并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛 二 肠穿孔肠穿孔为严重的外科急腹症之一 可由肿瘤 炎症 绞窄疝与肠梗阻所致, 小肠穿孔以外伤为多 腹痛为首发症状, 很快出现明显腹膜炎表现 穿孔小者, 腹痛开始轻 逐渐加重 查体见不同程度腹膜炎体征, 血白细胞及中性粒细胞不同程度增高,X 线腹部平片检查膈下有游离气体, 部分见肠梗阻征 ; 行腹腔穿刺, 均分别抽出肠内容物或脓性液 三 结肠造口术将结肠直接引出腹壁在肠壁上造口而使肠内容物排出体外的术式称为结肠造口术四 小肠替代术小肠很长, 切除一部分肠管后, 保留的肠管仍可发挥其吸收营养的作用, 而不至于发生营养障碍 且小肠系膜较长, 又有一定的牵拉和伸展性, 在胸部 腹部及泌尿外科手术中, 常利用小肠移位以替代某些器官作支架和引流 其基本术式有肠管间置 桥襻吻合和肠端造口三类 五 阑尾替代术阑尾具有内环外纵的肌层和完整的粘膜, 而且有一定的长度和管腔, 临床上已利用阑尾移位 ( 或移植 ) 替代某些管道 ( 如胆道 输尿管和尿道等 ) 的缺损和狭窄 六 肠套叠一段肠管套入其远端或近端的肠腔内, 使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔, 称为肠套叠,
肠套叠发生常与肠管解剖特点 ( 如盲肠活动度过大 ) 病理因素 ( 如息肉 肿瘤 ) 以及肠功能失调 蠕动异常有关 按病因分型可分为原发性与继发性两类 绝大多数原发性肠套迭发生在婴幼儿, 其中尤以 4~11 月者最多, 男性患儿约为女性的 2 倍 一般认为小儿常有肠蠕动功能紊乱及肠痉挛发生, 严重持续的痉挛段可被近侧的蠕动力量推入相连的远侧肠段, 特别是回盲部呈垂直方向连续的位置更易套入 继发性肠套迭多见于成人患者, 是由于肠壁或肠腔内器质性病变被蠕动推至远侧而将肿物所附着的肠壁折迭带入远侧肠腔 本病 80% 发生于二岁以内的儿童, 发病突然, 主要表现 : 腹痛 呕吐 便血 腹部 腊肠样包块 七 肠梗阻肠内容物不能顺利通过肠道, 称为肠梗阻, 是外科常见的急腹症之一 主要临床表现是腹痛 呕吐 腹胀, 无大便和无肛门排气 病例分析 某患者脐周疼痛一天, 后转移至右下腹, 有明显的压痛反跳痛 入院后初步诊断为急性阑尾炎, 需立即进行阑尾切除术, 请问 : 1. 阑尾位于何处? 通常有哪几种位置? 2. 手术经过那些结构才能达到阑尾? 3. 打开腹膜腔后, 如何区别大肠和小肠?(4) 如何才能准确迅速找到阑尾? 分析 : 1. 阑尾的位置绝大多数位于右髂窝内, 常见有盆位 ( 回肠下位 ) 回肠前位, 回肠后位 盲肠下位和盲肠后位等 5 种位置 2. 经过皮肤 浅筋膜 腹外斜肌腱膜 腹内斜肌 腹横肌 腹膜下筋膜 ( 腹膜外脂肪 ) 壁腹膜达腹膜腔 3. 根据大小肠的形态特点来区分 大肠的盲肠和结肠形态特点为 :1 沿肠的纵轴排列有 3 条平行的结肠带 ;2 两条结肠带之间向外膨出成袋状结构的结肠袋 ;3 结肠带附近含脂肪组织得肠脂垂 4. 阑尾与盲肠相连处是三条结肠带汇集点, 故手术时沿结肠带追踪是寻找阑尾的可靠方法 问题思考 1. 结肠下区的范围如何, 有哪些脏器? 2. 阑尾位置的常见变异有哪些? 请问你组标本上阑尾为何位置?
3. 在化脓性阑尾炎时, 有可能引起肝脓肿吗? 为什么? 腹后壁和腹膜后隙 一 腹主动脉瘤是一种常见的动脉扩张性疾病, 危害很大 动脉硬化是动脉瘤的基本原因 此病主要发生于老年人群 它犹如体内的一颗定时炸弹, 一旦破裂, 死亡率高达 50%-80% 患者多数是在体检时发现的, 腹部出现搏动性包块, 可无明显临床表现 如果动脉瘤体积较大, 压迫周围组织, 则引起一系列症状 如消化道不适症状 腰部胀痛 血尿 动脉瘤内的附壁血栓发生脱落, 栓塞脏器或下肢, 则出现急性缺血症状 如栓塞肠系膜动脉, 表现为剧烈的腹痛和血便, 继而表现为低血压和休克 ; 栓塞至肾动脉, 表现为剧烈的腰痛和血尿 ; 栓塞下肢主要动脉时, 则出现相应肢体的疼痛 感觉异常, 严重者出现下肢缺血坏疽表现, 最终截肢 二 腹膜后肿瘤腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪, 疏松结缔组织 肌肉 筋膜 血管 神经 淋巴组织等, 并不包括原在腹膜后间隙的各器官 ( 肾 胰 肾上腺及输尿管等 ) 的肿瘤 病因不清 腹膜后肿瘤有良性和恶性两大类 恶性肿瘤约占 60-80%, 常见者有脂肪肉瘤, 纤维肉瘤, 神经纤维肉瘤及恶性淋巴瘤等 ; 良性肿瘤中以纤维瘤, 畸胎瘤等为常见 一般而言, 腹膜后肿瘤, 囊性者常为良性, 实质性者多为恶性 三 肾外科手术入路的有关解剖后入路的定位 : 背部的腰上三角, 其由下后锯肌下缘 腹内斜肌起始部上缘和竖肌外侧缘围成 后入路层次 : 经过第一层皮肤 第二层浅筋膜 第三层胸腰筋膜浅层 背阔肌 腹外外斜肌 第四层腹内斜肌 腰上三角和竖脊肌 ; 第五层为腹横肌 胸腰筋膜深层和第三腰椎横突 ; 第六层为腰方肌及其筋膜 第七层为腹横筋膜 肾脏腹膜外手术入路, 切开时要经过这七层结构 肾手术中有关解剖问题包括手术入路及其邻近组织器官的识别和损伤防范 肾外科手术入路大致分为两种 :1 腹膜外途经, 一般均经腰部进入 ( 经腰入路 ), 此法最常用于肾切除术, 可避免腹膜腔的感染 ;2 经腹腔途径 ( 经腹部入路 ), 主要用于肾血管或肾移植手术 在肾移植手术中, 供体肾移植到下腹部, 供体肾的血管与受体的髂外血管相接, 供体的输尿管与受体膀胱相缝合 四 肾囊封闭术
肾囊封闭术是通过穿刺的方法把普卢卡因诸如肾囊, 调节内脏神经功能, 主要用于治疗急性无尿症 功能性肠麻痹及功能性尿潴留等 五 肾移植 : 移植肾放在腹膜后的髂窝, 肾动脉与髂动脉吻合, 肾静脉与髂静脉吻合, 输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的短隧道与膀胱粘膜吻合, 以防止尿液回流 原则 :1. 活体供体肾较好 ;2. 供体者年龄不超过 65 岁 ;3. 供体肾无感染及传染病 ; 4. 符合免疫学检测指标要求的原则 病例分析 刘某, 男,40 岁, 因左腰部阵发性绞痛, 辗转不安, 伴恶心, 排尿不适 2 小时来我院急诊, 过去有类似发作史 检查 : 左肾区明显叩痛, 尿常规红细胞 50/ 高倍视野 诊断为肾盂输尿管结石 请分析 : 结石易嵌在何处? 结石经什么途径排出体外? 为什么出现血尿? 分析 : 结石易在狭窄处滞留, 在男性除嵌在输尿管的 3 个狭窄处 ( 肾盂输尿管移行处 跨越小骨盆入口处 斜穿膀胱壁处 ) 外, 还易嵌在经过尿道的 3 个狭窄处 ( 尿道内口 尿道膜部和尿道外口 ) 肾盂结石排出体外要依次经过肾盂 输尿管 膀胱和尿道 结石嵌顿处由于肾盂输尿管的收缩, 引起壁层损伤而导致血尿 问题思考 1. 临床上左侧睾丸静脉曲张发病率较右侧高, 为什么? 2. 试述肾的位置和肾前面的毗邻, 肾蒂内包括哪些结构? 肾窦内有哪些结构? 3. 何谓腹膜后间隙? 主要有哪些器官位于腹膜后间隙? 腹膜后间隙的感染向上 向下经过何结构蔓延到何处? 4. 肾区的位置及临床意义? 从肾区作肾手术应注意保护哪些结构?