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1 急腹症 Acute Abdomen 华西医院. 胃肠外科

2 学习急腹症的重要性 这是一类常见的疾病, 有的需要紧急外科处理救命 ; 有的则可能是内科疾病, 手术视为禁忌证 外科急腹症的延误诊治就会造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾, 而内科急腹症的延误诊治则可能导致医疗纠纷及事故 因此, 熟练掌握外科急腹症的诊断和处理意义重大 主要讨论以下三个问题 : 外科急腹症的诊断方法? 急腹症如何鉴别诊断? 外科急腹症的处理原则?

3 一 急腹症的概述 急腹症 : 是指各种原因所致的腹部脏器的 急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一 组疾病的总称

4 急腹症的特点 急腹症是临床上一组常见病 它是以急性腹痛为特征, 常伴有胃肠功能紊乱 急性全身症状 病种多 起病急 发展快 病情重 病因复杂是其特点 临床实际工作中容易出现误诊 漏诊 错误治疗 一旦延误诊断, 抢救不及时, 就可能给患者带来严重危害和生命危险

5 二 急腹症的分类 1. 按学科分类 ( 四类 ): 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症

6 2. 按病变性质分类 ( 六类 ) : 炎症性 破裂或穿孔性 梗阻或绞窄性 出血性 损伤性 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 ( 非真性急腹症 )

7 抓住急腹症的核心 -- 腹痛 内脏神经引起的疼痛 midline, vague, deep, dull poorly localized 体神经引起的疼痛 sharp, severe well localized Peritonitis: tenderness, rebound and guarding frequently signifies the need for surgical treatment. 这些特性的描述真的很有用吗???

8 体神经和内脏神经的刺激因素 体神经 切割 烧灼 挤压等机械物理因素 ( 如腹腔穿刺 ) 炎症因子刺激 ( 如细菌毒素 血液 消化液等 ) 疾病情况下刺激因素主要是炎症因子及血液 消化液等 内脏神经 缺血 ( 肠痉挛时也可能是通过肠壁肌层的短暂缺血 ) 炎症刺激 ( 肠炎等 ) 腹膜被拉伸或膨胀 内脏神经受刺激或可以激发其他交感功能, 引起出汗 恶性 干呕 ( 或少量呕吐 )

9 ( 一 ) 腹痛的分类与临床特点 是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后, 所引起的一系 列保护性防御反应的警戒信号 腹痛分类 按神经支配 传导途径分类 按疼痛病变部位分类 躯体性腹痛内脏性腹痛感应性腹痛真性腹痛和假性腹痛 按疼痛性质分类 阵发性腹痛持续性腹痛胀痛或刀割样腹痛等

10 1. 按神经支配 传导途径不同分类 : 躯体性腹痛 ( 又称体干性腹痛 体性痛 ): 腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛 : 内脏神经受刺激 感应性腹痛 ( 又称牵涉痛 放射痛 ): 内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛, 这种现象称为感应性腹痛 这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带

11 躯体性腹痛的特点 1 痛阈较低 痛觉敏感 ; 2 疼痛常伴有腹膜刺激症 ; 3 定位明确 ; 4 植物神经反射缺如或少见 ; 体格检查特点是肌紧张 反跳痛

12 内脏性腹痛的特点 1 痛阈较高, 对针刺 切割不敏感, 对炎症 缺血 牵拉敏感 ; 2 疼痛范围广泛而弥散, 定位含糊 ; 3 疼痛性质和程度与脏器结构有关 ; 4 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 ; 5 常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压痛或深压痛

13 2. 按引起的病变部位不同分为 : 真性腹痛 ( 腹部本身脏器病变引起 ) 非真性腹痛 ( 腹部以外脏器病变引起 )

14 3. 按疼痛的性质和主观感觉不同分为 : 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛钻顶样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛 ( 隐痛 )

15 ( 二 ) 腹痛的机理 真性内脏痛 : 是因为内脏的传入神经终末受刺激所致原因 : 空腔内脏壁肌层张力的改变, 实质性内脏包膜受压迫 特点 : 钝性或绞痛定位模糊 不准确痛阈较高腹痛部位与脏器的胚胎起源位置有关

16 壁层腹膜痛 : 是因为腹壁 腹膜壁层及肠系膜受刺激所致特点 : 感觉敏锐定位准确持续性常伴有固定压痛和肌紧张

17 牵涉痛 躯干性牵涉痛 : 一部位神经末梢感受器神经根经同一神经 根的另一神经分支传出 另一部位疼痛 内脏性牵涉痛 : 内脏刺激 内脏神经内脏反射 恶心呕吐 内脏运动反射的反射弧 腹壁肌肉反射性收缩 躯干 性牵涉痛

18 常见的放射痛 腹痛的放射 : 胆囊炎或胆石症的疼痛放射至右肩或肩胛下角 胰腺炎放射至腰背部或左肩 胃十二指肠后壁溃疡向后放射至 胸椎 肾和输尿管结石放射至下腹部 大腿内侧和会阴部

19 腹痛的诱因 : 油腻 饮酒 饱食 剧烈活动 驱虫不当等 腹痛发生的缓急 : 由轻逐渐加重多为炎症性病变, 突然加重或迅速恶化为实质性脏器破裂 空腔脏器穿孔 梗阻 扭转等 腹痛的部位 : 腹痛开始或最显著的部位往往与病变部位一致

20 腹痛的性质 : 持续性腹痛 : 炎症 血液及内容物 阵发性腹痛 : 多为空腔脏器平滑肌痉挛或梗阻结石 蛔虫等 ) 持续性腹痛阵发性加剧 : 空腔脏器炎症与梗阻并存 突发型 : 几秒到几分 急进型 : 几分到 1 2h 缓进型 : 几小时到几天

21 腹痛的程度 : 腹痛的程度可反应腹内病变的轻重, 但有个体的差异 功能性病变腹痛剧烈, 而缺乏明显器质性改变的体征 病变组织坏死时, 腹痛常不重 化学性刺激 ( 胃酸 胆汁 胰液 ) 化脓性感染肠液 ( 小肠液 结肠液 ) 血液淋巴 不伴感染的腹水

22 三 急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求 : 稳 准 快 贯穿整个诊断过程 三定 ( 定位 定性 定因诊断 ) 关键问题 : 诊断是什么? 是否需要急诊手术

23 诊断方法及要点 : 1 收集病史是打开诊断门户的钥匙要求 : 对病人热情, 取得病人信任和配合 ; 既要针对性系统化, 又要注意提问方式, 以防暗示或诱导 ; 艺术性与真实性相结合, 最终达到系统 真实而又重点突出

24 内容 : 一般项目 : 姓名 性别 年龄 籍贯 婚姻 主诉和现病史 ; 既往史 ; 个人史 : 婚姻 生育 月经史 家族史而, 重点应放在腹痛和消化道症状

25 2. 分析腹痛特点 诱因 部位 腹痛 性质 起病情况 程度 准确的诊断来自对病史和腹痛特点的细致分析

26 腹痛 : 着重了解腹痛起始情况 腹痛的部位 性质和程度 (1) 起病情况 : 包括发病的诱因 起病的缓急 症状出 现的先后主次和演变过程等 (2) 腹痛的部位 : 一般来说, 起病时最先疼和疼痛最显 著的部位, 多半即病变所在部位, 根据脏器的解剖位置, 可以作出病变所在的部位初步判断 除此规律外, 应注 意以下情况 : 转移性腹痛, 如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周, 然后再转移至右下腹

27 (3) 腹痛的性质 ( 往往表示病变的不同性质 ) 在鉴别病变上有重大意义 : 可分为持续性 阵发性及持续性伴阵发加重三种 : 持续性腹痛 腹内炎症和出血, 如急性阑尾炎 ; 阵发性绞痛 空腔脏器梗阻或痉挛, 如胆道蛔虫 ; 持续性腹痛伴阵发性加重 炎症与梗阻并存 如肠梗阻 发生绞窄时, 胆道结石全并胆道感染等

28 类别肠绞痛胆绞痛肾绞痛 三种绞痛鉴别点 疼痛部位 脐周围 右上腹或剑突下, 放射至右肩部 腰部 同腹股沟 外生殖器及大腿内侧放射 其它特点 常伴有肠管亢进, 有时可见蠕动波 可有黄疸 发冷 发热或胆囊胀大 常伴有尿频等症状, 可见血尿

29 (4) 腹痛的程度 : 一般说来, 腹痛程度反应了腹内病变的轻重, 但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同 如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈 此外, 不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别 : 实质性脏器发炎可在持续性胀痛 胃 十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛, 是由于化学性刺激腹膜所至 胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛

30 (5). 伴随的消化道症状 : 在外科急腹症常伴消化症状, 且继腹痛之后发生 1 恶心 呕吐 : 注意发生的时间 程度和呕吐物内容及量 2 大便情况 : 应注意大便的有无 性状及颜色 腹痛发作后, 停止排气 排便, 可能是机械性肠梗阻 果酱样血便是小儿肠套叠的特征 大量腹泻或便后伴有里急后重, 可能是肠炎或痢疾

31 (6) 其他伴随症状 : 绞痛伴有尿频 尿急 尿痛或血尿, 应考虑泌尿感染和结石 腹痛伴有胸闷 咳嗽或伴有心律失常, 应考虑肺炎或心绞痛 女性病人应注意月经及阴道流血情况, 这有助于妇产和疾病的诊断 外科急腹症多有低热, 并在腹痛之后, 若先有发冷发热, 而后有腹痛 多见于内科疾患

32 3. 体格检查是诊断 思维的客观依据 高度重视基本生命体征 心率是决定病人严重程度及需处理急迫程度的首要指标 ( ) 尿量是重症病人液体复苏及是否出现 MOF 的最灵敏指标

33 腹部检查基本要求 : a. 标准腹部检查体位 : 仰卧, 屈髋屈膝 40~ 60, 双膝稍拢, 双手自然放于躯干两侧 b. 充分暴露, 上至乳头线, 下到大腿中上段, 两侧至腋后线 c. 检查顺序 : 视 触 叩 听 笔者认为最好加上 肛 殖 量 穿

34 (1) 视诊 : 有无切口瘢痕 ; 腹部轮廓是否对称, 有无隆起 静脉曲张 肠型及蠕动波, 腹股沟部有无包块 舟状腹常见于胃十二指肠溃疡穿孔 急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失 全腹膨胀多表示有腹水 低位肠梗阻或肠麻痹 不对称性腹胀或局限性隆起, 可能为扭转的肠袢或部分肠袢受绞窄, 或局限性脓肿 卵巢囊肿蒂扭转 ; 肠型 蠕动波为机械性肠梗阻

35 (2) 触诊 : 腹部最重要的检查方法, 常靠触诊确定诊断 检查时患者取仰卧屈膝位, 使腹壁松弛 从无痛区开始, 后检查病变部 着重检查压痛 肌紧张 反跳痛的部位 范围和程度 压痛 肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征 早期先有压痛, 以病变部位为重

36 肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致, 是重要客观体征 轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起 ; 明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现, 如较重的感染 ( 坏疽性阑尾炎 肠穿孔 ); 高度肌紧张时腹壁显 板状腹, 多在胃十二指肠溃疡穿孔 胆囊炎 胆道穿孔 腹膜受到胃酸 胰液 胆汁的强烈剌激所致

37 值得注意的是, 老年 幼儿 经产妇 肥胖和休克等患者, 腹膜剌激征常较实际为轻 ; 当腹膜受炎症剌激时间较长时, 由于支配腹膜的神经麻痹, 反而使肌紧张减弱或消失 ; 用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖 触诊尚需注意有无包块, 如发现包块, 则确定其位置 大小 形态 活动度及有无压痛 绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢 ; 蛔虫团呈柔软的条索状 ; 肠套叠呈腊肠样

38 (3) 叩诊 : 叩诊呈鼓音, 可见于肠梗阻, 尤其是麻痹性肠梗阻更为明显 急性胃扩张时胃泡区明显扩大 移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物 消化道穿孔及内出血 肝浊音界缩小或消失, 常为消化道穿孔引起的气腹

39 (4) 听诊 : 肠鸣音亢进为急性肠炎 机械性肠梗阻表现 ; 气过水音 金属音是肠梗阻特有体征 肠鸣音消失, 则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻 幽门梗阻 急性胃扩张 低位肠梗阻时可有振水音

40 (5) 肛 殖 量 穿 检查, 无需特殊器械, 首诊医生可以独立完成, 对提高确诊 减少误诊 漏诊有很大帮助 肛 : 肛门指检 肛镜检查殖 : 生殖及阴道检查量 : 量诊, 量肝 脾大小 腹围大小穿 : 腹腔穿刺及灌洗术

41 诊断性腹腔穿刺及灌洗 : 适应症 禁忌症 部位 方法 结果判断 阳性指标 : 1 穿刺或灌洗液是血液 胆汁 胃肠内容物或证明是尿液 2 灌洗液镜下红细胞达 /L (10 5 /mm 3 ), 或白细胞大于 /L(500 个 /mm 3 ); 3 淀粉酶超过 100 索氏单位 ( 100 /L); 4 灌洗液中发出细菌者

42 4. 辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查, 而应立足于病史和体格检查 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据

43 * 普通的 X 线检查的价值不容忽视 * B 超尤其是床边 B 超普遍应用于临床, 并提倡急诊科医生掌握 * CT 尤其是螺旋 CT 以及 MRI 的价值正日益受到重视 * 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助, 但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症

44 高度重视 CT 及床旁超声的应用 肺窗助于判断有无少量游离气体 腹腔内少量积液的判断, 诊断性腹腔穿刺最好在 CT 指导下进行, 应强调诊断性腹腔穿刺在高危患者中的应用 对腹部剧痛患者最好行增强 CT 检查

45 四 急腹症的鉴别诊断 1 首先鉴别是否确为外科急腹症 外科急腹症 腹痛大都是最先出现的或最主要的症状 内 儿科范围的疾病 即使有急性腹痛, 一般也不是最早出现或最突出的表现, 或者至少尚有其他同样突出的症状存在

46 兼有腹痛和发热 先有腹痛而后发热的是外科病而先发热后有腹痛的是内科病心绞痛 上腹或 心窝部 疼痛外, 常有明显的心脏病体征肺炎或胸膜炎 除上腹痛以外, 常有咳嗽 气促及肺部罗音等症状

47 外科急腹症的特点腹痛较重, 且部位明确伴压痛而拒按腹式呼吸常受限制或消失明显的腹膜刺激征内科病腹痛的特点较轻, 痛无定处不拒按不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征

48 腹痛与其他症状的关系 内科疾病 多先有其他症状, 如发热 咳嗽 呕吐 腹痛部位不固定固定 按压腹部 喜按, 按压疼痛减轻 体位改变对腹痛的影响减轻加重 外科疾病 先腹痛后出现其他症状 拒按, 按压腹部疼痛加重 腹痛程度随时间延长减轻一般随时间延长加重

49 2 具体病例须注意特殊性 老年病人 : 腹痛可能很轻微 ; 压痛与肌紧张等也可能不明显 ; 细胞计数和体温都可能不升高, 甚至正常 幼儿 : 不严重的病变 ( 如单纯阑尾炎 ) 即可引起明显的全身反应, 有时高热, 白细胞也显著增高

50 3 鉴别病变是何性质临床诊断包括二个内容 (1) 指出病变的性质 (2) 认定病变的器官 急腹症的鉴别诊断, 也可以从这二方面去进行分析, 一般先确定病变的性质, 然后不难根据腹痛和其他阳性体征的位置, 进一步确定病变部位或发病器官

51 3.1 判断外科急腹症的性质 : 炎症 梗阻还是出血? 确定腹痛的可能病因 (1) 急性炎症性疾病共同特点有 : 1) 一般起病较急, 腹痛为持续性 2) 常有腹膜刺激征, 可出现压痛 反跳痛和腹肌紧张 ( 腹膜刺激征 ) 3) 全身中毒症状的出现 :T P 白血球升高等

52 (2) 急性穿孔性疾病共同特点有 : 1) 发病突然, 呈突然持续性腹痛 2) 腹痛剧烈呈刀割样, 腹痛开始即在病变所在部位, 迅速扩展至全腹 3) 出现腹膜刺激征 : 压痛 + 腹肌紧 + 反跳痛 4) 肠音减弱或消失 ( 安静腹 ) 5) 腹部 X 线检查可见膈下游离气体 6) 诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物

53 (3) 急性梗阻性疾病共同特点有 : 1) 起病急骤, 开始症状即剧烈 2) 腹痛为典型绞痛, 有间歇期, 呈阵发性加剧 3) 多伴有呕吐, 早期为反射性, 晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象 : 如肠梗阻时, 可有肠鸣音亢或气过水声 胆道梗阻时, 可伴喂寒 发热 黄疸 4) 化验室检查 X 线及 B 超检查可提供诊断依据

54 (4) 腹腔内出血疾病共同表现有 : 1) 有呕血 便血等 ; 腹内出血可有外伤, 女性有停经史 ; 2) 为持续性钝痛, 腹膜刺激征较轻 ; 3) 并可出现出血性休克征象和移动性浊音 ; 4) 红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降 ; 5) 诊断性腹腔穿刺 ( 或阴道后穹窿穿刺 ) 可抽出不凝固血液

55 3.2 估计或确定发病的部位和 ( 或 ) 器官及病情严重程度 最后确定病变在哪个脏器和部位, 可根据以下几方面判定 : 根据腹痛起始部位和阳性体征部位, 结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定 根据病变的某些特征而判断 : 右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为阑尾炎 肠梗阻多有脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声 配合必要的特殊检查, 如化验 X 线 B 超 CT 等

56 五 常见外科急腹症的处理原则 ( 一 ) 诊断明确者, 可按外科原则处理 ( 二 ) 诊断不明时的处理 1 严密观察 反复检查 边治疗边认真分析 ; 2 观察中的必要处理 : 按具体病情, 采取禁食, 胃肠减压, 观测 T P BP, 纠正水 电解质失调, 防治休克 ; 3 未明确诊断前, 慎用以下措施 : 不可轻率应用吗啡类止痛剂, 如不能排除肠坏死和肠穿孔, 应禁用泻药和灌肠

57 4 非手术治疗指征 : (1) 症状及体征已稳定或好转者 (2) 起病已超过 3 日以上而病情无变化者 (3) 腹膜刺激征不明显或已局限化者 5 剖腹探查指征 : (1) 疑有腹腔内出血不止者 (2) 疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者 (3) 观察或治疗几小时后, 疼痛不缓解, 腹部体征不减轻, 一般情况不好转, 或反而加重等

58 外科急腹症手术时机的选择 ( 一 ) 需要立即手术 : 腹部贯通伤腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎特殊类型急性阑尾炎绞窄性肠梗阻重症胆管炎急性胆囊炎 胆管炎并穿孔消化道穿孔并弥漫性腹膜炎急性重症胰腺炎出现高热 腹肌紧张或低血压等并发症

59 ( 二 ) 可在严密观察下行非手术治疗 腹部闭合伤,B 超确诊治为肝 脾 肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现 一般类型急性阑尾炎 急性单纯性机械性肠梗阻 急性胆囊炎 胆管炎 消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合, 腹膜炎局限 术后吻合口 缝合口漏, 腹膜炎局限且引流通畅 原发性腹膜炎, 腹腔 肝脏单个脓肿, 脓腔较小, 急性胰腺炎未发生严重并发症 大肠癌所致的慢性肠梗阻

60 ( 三 ) 一般不需要手术的外科急腹症麻痹性肠梗一般不宜手术, 但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死 穿孔者应手术减压蛔虫 粪块所致的急性肠梗阻腹膜后血肿无进行性失血表现

61 六 常见急腹症的诊断 1. 炎症性急腹症 (1) 急性阑尾炎 病史 : a. 突发上腹或脐周围疼痛, 既而转移至右下腹, 即 转移性右下腹痛, 占 70~80%; b. 胃肠道症状 : 可有恶心 呕吐 腹泻, c. 全身症状 : 发热 乏力 精神差 体检 : a. 右下腹压痛, 典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张 反跳痛 ; b. 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 : 有助于诊断, 但主要是用来术前阑尾定位 辅助检查 : a. 实验室 : 血 RT WBC N ; b. 器械检查 : 可行腹部 CT 或阑尾 B 超

62 (2) 急性胆囊炎 病史 : a. 右上腹剧痛或绞痛, 持续性或阵发性加重, 常放射至右肩部 ( 牵涉痛 ); b. 胃肠道症状 : 可有恶心 呕吐 ; c. 全身症状 : 畏寒 发热 但无黄疸 体检 : a. 右上腹压痛,Murphy sign(+), 或伴有肌紧张, 压痛 反跳痛 ; b. 有时可触及肿大胆囊 ; 辅助检查 : a. 实验室 : 血 RT WBC N ; b. B 超 : 胆囊大, 壁厚或有积脓, 有助于确诊

63 (3) 急性胰腺炎 病史 : a. 上腹部持续性疼痛, 或伴向腰背部放射, 多有胆道病 胰腺病史, 有暴饮暴食史 ; b. 胃肠道症状 : 可有恶心 呕吐 ; c. 全身症状 : 早期少, 中晚期 : 发热 休克 体检 : a. 上腹 ( 胰区 ) 压痛或伴有肌卫 反跳痛 ; b. 可有黄疸 移浊 (+) 辅助检查 : a. 实验室 : 血 RT WBC N, 血 尿淀粉酶 ; b. 器械检查 :B 超 CT: 有助于确诊

64 (4) 急性盆腔炎 ( 女性 ) 病史 : a. 下腹部持续性疼痛, 多有早产 引产 流产 手术 不洁性交史 ; b. 胃肠道症状 : 可有恶心 呕吐 ; c. 泌尿系症状 : 可有尿频 急 痛 ; d. 全身症状 : 畏寒 发热 体检 : a. 下腹部压痛或肌紧张 反跳痛 ; b. 妇科检查 : 阴道分泌物多, 有烧灼感, 宫颈摆痛 举痛 辅助检查 : a. 实验室 : 血 RT WBC N ; b. 器械检查 : 妇科 B 超 : 对诊断有帮助

65 患者, 女,17 岁, 因 腹痛腹泻 7 月, 腹痛加重 2 天 查体 :T36.8,P 121 次 / 分 ; 腹部平坦, 中下腹压痛, 伴局部反跳痛及肌紧张 辅助检查 : 血常规 : 白细胞计数 *10^9/L 腹部 CT: 横结肠 降结肠及乙状结肠近端肠壁肿胀 增厚, 以左半结肠和降结肠更明显, 左半横结肠下方见局限性积气影, 邻近肠系膜及网膜模糊, 横结肠系膜内淋巴结增多 增大 ; 盆腔少量积液, 上述征象考虑结肠炎性改变可能, 左半横结肠局部穿孔不除外, 腹膜炎 肠镜示距肛 25cm 处明显狭窄, 呈结节样改变

66 处理 : 急诊全麻下行剖腹探查, 左半结肠切除, 近端造瘘远端封闭术 术中见腹膜增厚, 腹腔淡黄色积液约 200ml 剖视标本可见肠壁纵行裂隙状溃疡, 粘膜水肿呈铺路石样改变, 仔细探查肠壁未见确切穿孔, 不排除微小穿孔可能 诊断 : 1 急性腹膜炎 ; 2 炎性肠病, 克罗恩病可能

67 2. 破裂或穿孔性急腹症 (1) 胃十二指肠溃疡穿孔 : 病史 : a. 多有 胃病 史, 中青年男性多见 ; b. 突发上腹部剧烈疼痛, 持续性, 短期内迅速扩散至全腹 ; c. 胃肠道症状 : 可有恶心 呕吐 ; d. 全身症状 : 早期少, 后期 : 发热 游离气体, 有助于诊断

68 (2) 异位妊娠破裂 ( 女性 ) 病史 : a. 停经 :>6 周或者数月 ; b. 突发性下腹剧痛, 持续性 ; c. 阴道少量流血 体检 : a. 下腹部肌紧张, 压痛 反跳痛 ; b. 有移动性浊音, 或有休克表现, 腹穿 (+); c. 妇科检查 : 一侧附件不规则, 触痛包块宫颈举痛, 后穹窿饱满和触痛 辅助检查 : a. 实验室 : 妊娠试验 (+); b. 腹腔镜检查 : 有助于诊断

69 患者, 男,70 岁, 因 腹痛 3 天 入院 查体 : 生命体征平稳, 腹部平坦, 中下腹压痛, 伴局部反跳痛及肌紧张 辅助检查 : 血常规 : 白细胞计数 14.95*10^9/L 腹部 CT: 回肠末段前份见小条状高密度影穿入肠壁, 可疑穿出肠壁, 周围肠系膜肿胀模糊, 考虑异物可能, 伴局部肠系膜炎症, 请结合临床及其它检查 扫及双侧胸膜增厚, 胸腔少量积液 ; 双肺散在炎症

70 处理 : 患者入院后完善了相关检查, 急诊在全麻下行了小肠切除吻合 术中见腹腔黄色脓性液约 300ml, 中下腹局部包裹性积脓 40ml, 分离粘连后可见一骨刺刺穿肠壁, 局部肠壁充血水肿明显 穿孔肠道距回盲部约 150cm 术中切除病变肠道 术后转 SICU 继续治疗 诊断 :1 急性化脓性腹膜炎 ;2 小肠异物伴穿孔 ;3 肺部感染 ; 4 冠心病 ;5 高血压病 ;6 2 型糖尿病

71 患者, 男,56 岁 5 月, 因 腹痛腹胀伴肛门停止排便 3 天 入院 查体 : 生命体征平稳, 全腹肌紧张, 压痛及反跳痛, 直肠指检 (-) 辅查 :WBC 10.59*10^9/L,N94.6% 急诊腹部 CT 提示 : 腹腔散在多发游离积气, 提示空腔脏器穿孔 ; 中上腹部见最长 18cm, 横径约 2.6cm 的低密度影, 内见多发点状影, 考虑腹膜腔异物 ; 广泛小肠稍扩张伴液气平, 提示肠梗阻

72 处理 : 急诊在全麻下行剖腹探查 乙状结肠破裂修补 乙状结肠造瘘 腹腔异物取出术, 术中见腹腔散布脓苔及黄色浑浊渗液, 以盆底为甚, 部分小肠水肿肠壁增厚, 乙状结肠下段前壁可见 3*2cm 大小穿孔, 粘膜外翻, 结肠内有较多干结大便 上腹部横结肠系膜下方可见一 20*3cm 大小异物, 为茄子

73 3. 梗阻或绞窄性急腹症 (1) 胆道结石并感染 病史 : a. 多有胆道结石病史 ;b. Charcot 三联征 : 腹痛 寒热 黄疸 ;c. 胃肠道症状 : 可有恶心 呕吐 ;d. 全身症状 : 畏寒 发热 黄疸 精神差 体检 : a. 右上腹肌紧张 压痛或有反跳痛 ;b. 黄疸, 辅助检查 : a. 实验室 : 血 RT WBC N, 肝功能 : 异常 ;b. 器械检查 :B 超 PTC CT 有助于诊断 (2) 急性梗阻化脓性胆管炎 ( 重症胆管炎 ) 特点 : 临床表现 Charcot 三联征 + 休克 + 意识障碍, 即五联征

74 (3) 急性肠梗阻 ( 特殊类型 : 腹外疝嵌顿 肠扭转 肠套叠等 ) 病史 : 临床特点 痛 呕 胀 闭, 持续性或阵发性腹痛伴腹胀 恶心 呕吐 大便闭 矢气闭 体检 : a. 腹胀 ( 局限性或弥漫性 ), 肠型, 蠕动波 ; b. 肠鸣音活跃 亢时 气过水音 高调肠鸣 金属音或肠鸣音减弱 消失 ; c. 绞窄性肠梗阻 : 肌紧张 压痛 反跳痛 辅助检查 : a. 实验室 : 早期 (-), 后期 : 血 RT WBC N, 生化异常 ; b. 器械检查 ; 透视 X 光片 : 肠胀气, 气液平面, 闭袢肠管影, 有助于诊断

75 患者, 女,62 岁, 因 腹痛腹胀 10+ 小时 入院 30+ 年前行剖腹产,1+ 年前行腹腔镜胆囊切除术 查体 :P96 次 / 分, 下腹膨隆, 腹软, 下腹压痛, 伴反跳痛及明显肌紧张 辅助检查 : 血常规 : 白细胞计数 15.19*10^9/L 腹部 CT: 中下腹小肠系膜稍旋转, 多个小肠扩张积液, 肠系膜密度增高, 请结合临床 肝左内叶及右前叶边缘见见稍低密度结节影, 性质? 腹盆腔积液, 大网膜密度增高, 右侧为著, 见多发索条影, 提示腹膜炎改变, 请结合临床及其它检查

76 处理 : 患者入院后完善了相关检查, 在全麻下行了剖腹探查 + 小肠切除吻合 + 肠粘连松解术 术中见腹腔淡红色血性腹水约 1000ml, 子宫底粘连于右下腹壁, 小肠自粘连下方疝入并扭转 180 度, 小肠坏死约 90cm, 远端距回盲部 80cm, 近端距屈氏韧带 210cm 术中切除坏死小肠 手术顺利, 术后安返病房 诊断 :1 完全性小肠梗阻 ;2 小肠扭转伴坏死

77 患者, 女,83 岁, 因 腹痛 腹胀 6 天 入院 发病以来肛门间断排气 3 年前于我科因肠穿孔, 行左半结肠癌根治术 + 盲肠造瘘术 查体 : 生命体征平稳, 腹部膨隆, 腹部正中可见一长约 15cm 手术疤痕 右侧腹部可见造瘘口, 引流淡黄色液体, 造口红润 左下腹压痛, 轻度反跳痛及肌紧张 肠鸣音亢进 辅助检查 : 血常规示 : 白细胞计数 12.88*10^9/L ; 腹部 CT 示 : 小肠广泛扩张伴宽大气液平征象 提示 : 小肠梗阻征象

78 目前诊断 :1 降结肠癌术后 ; 2 不全性小肠梗阻 ; 3 低钾血症 ; 4 低蛋白血症 处理 : 暂给予禁食, 补液等治疗, 患者病情稳定

79 (4) 各种原因所致的肾绞痛 病史 : a. 多有泌尿系结石 外伤 手术史 或多次类似发作史 ; b. 突发腰腹部剧烈绞痛, 向会阴部放射伴小便异常 体检 : 体症不符 症状重 体征少轻, 腹部多无明显外科情况, 或上 中输尿管有压痛, 或肾区叩击痛 辅助检查 : a. 实验室 : 血 RT(-), 尿 RT RBC(+-+++); b. 器械检查 :KUB B 超 IVP, 有助于诊断

80 5. 出血性急腹症 (1) 消化道内出血 病因很多, 常见的有 : 食道胃底静脉曲张破裂 溃疡 胆道出血 ; 大出血 : 有无 休克 是判断大出血的关键指标 ; 小出血 :5ml 大便潜血试验 (+);50~70ml 出现黑便 ;300ml 血胃内潴留, 可出现呕吐 (2) 腹腔内出血 : a. 腹部肿瘤自发性破裂 ; b. 畸形 ; c. 腹部猝中

81 6. 损伤性急腹症 ( 又称腹部外伤 创伤 ) (1) 单纯腹壁损伤 (2) 内脏损伤 (3) 消化道异物及损伤

82 7. 引起急腹症 急性腹部症状的其它疾病 ( 腹部以外器官病变引起或腹部病变是其中的一个部分 ) (1) 胸部疾病 : 如 : 心绞痛 心梗 (2) 造血系统疾病 : 如 : 过敏性紫癜 : 皮肤型 关节型 腹型 肾型 (3) 代谢病 : 如 : 糖尿病酮症酸中毒 (4) 结缔组织病 : 如 : 系统性红斑狼疮 (5) 内分泌疾病 : 如 : 甲状腺功能亢进症 (6) 中毒性疾病 : 如 : 铅中毒 (7) 神经系统疾病 : 如 : 腹壁神经痛 腹型癫痫

83 Gans SL, et al. Dig Surg, 2015; 32(1): 急腹症的诊断与治疗流程

84 总结 * 以急腹症系统全面的总体认识为主导 ; * 以病史 体格检查和适量的辅助检查为依据 ; * 以分类法和排除法为出发点 ; * 首先警惕排除危重型急腹症 ( 如 : 重症胰腺炎 重症胆管炎 腹腔内大出血 腹主动脉瘤破裂 全小肠扭转等 ); * 多考虑常见病, 再分析其他少见急腹症 ( 包括非真性急腹症 ); * 充分认识动态观察和留观随访的重要意义

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