# 12 &5 # / %#- 脉和肠系膜上动脉所形成的夹角处受机械挤压后致左肾静脉回流受阻引起的左肾输尿管及生殖腺静脉内压增高而产生一系列临床症候群多见于儿童和青 #,& 少年特别是在瘦高人群中 5 3 除可造成左侧精索静脉曲张外临床还表现为肉眼胁腰部及下腹部疼痛睾丸萎缩及卵巢静脉综合

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丘朱
5 years ago
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1 现代泌尿外科杂志 %#- 年 # 月第 & 卷第 # 期 ## 临床研究精索静脉高位结扎左精索内腹壁下静脉分流肾静脉减压术在青少年男性胡桃夹综合征并精索静脉曲张中的疗效徐曦张嘉鹏谢伟杰张彩霞朱定军范新祥黄立于皓董文刘皓姚友生中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科广东广州 0#%#%! % '!!!!!# &! " ' "! " "! B1 B* 9 5 */, B4: *,* 9 5 /*, */ 91 *, 5 B*, */ 91 5 *<1 9/ /< <,+ / 71 3 </,3 */9+*/73 </,3 1*6 +* / 0#%#% */ (!' "" " % " '! % ' "!, - # "0 -! %% %#0& ' * #) ""! & '% % " '! =&&! '! =#(#)"% " & "! ' & &, & +!! #!!! & # +! " &%!"#- % " '!!! ( # %#%%# " " ' " & & ' '! %#%0" # ' & " ' ' # &#%& " )#%) &! #.! '! "!!%! %#%0" # ' & ' '% # 0#)!! 0 & & ' " #! - % " ' & "" '! ' % "!, & ' # )*+,!, ' " ' " ' 摘要目的对比精索静脉高位结扎 ' 左精索内, 腹壁下静脉分流肾静脉减压术与单纯精索静脉高位结扎术在青少年男性胡桃夹综合征并精索静脉曲张中的疗效方法回顾性分析 %%%#0 年我院收治的 0 例确诊为胡桃夹综合征合并精索静脉曲张的男性患者的临床资料根据治疗过程中术式不同将患者分为分流术组即行精索静脉高位结扎 ' 左精索内, 腹壁下静脉分流肾静脉减压术 && 例高位结扎组行单纯精索静脉高位结扎 #( 例所有患者于术后复查彩色多普勒超声检测左肾静脉狭窄与扩张段的流速直径以及其比值并复查精液分析尿蛋白及尿红细胞结果中位随访时间为 #- 个月分流术组中 ( 例患者在术后 # 月全部消失均 % %%# 除左肾静脉远端流速外其余各检测指标与术前相比均有明显改善均 % %0 治疗 # 个月后患者精液指标明显改善 # 例 & %& 患者精索静脉曲张复发例 ) %) 精索静脉和腹壁下静脉吻合口通畅欠佳高位结扎组的发生率与术前相比无变化其余各检测指标未见明显改善均 % %0 治疗 # 个月后精液指标改善 # 例患者精索静脉复发 0 ) 0 例进行性加重予行补救分流术治疗后好转结论精索内静脉高位结扎 ' 左精索内静脉, 腹壁下静脉分流术较单纯精索静脉高位结扎术在青少年男性胡桃夹综合征合并精索静脉曲张的治疗中更为有效且较为安全关键词胡桃夹综合征青少年静脉曲张左精索静脉腹壁下静脉分流中图分类号 )(( 文献标志码 #% &()( *++ #%%(,-(# %#- %# %%. 收稿日期 %#,%(,% 修回日期 %#,#%,# 基金项目逸仙培育项目 5 #&% #0%%# 通信作者姚友生教授博士生导师 :,/* +.&%#) 作者简介徐曦 #((, 男汉族硕士在读泌尿外科 :,/*#.)--&(.-?? 胡桃夹综合征 /" 又称左肾静脉压迫综合征 7 / / +, 是左肾静脉 7 /6 * 2 在腹主动

# 12 &5 # / %#- 脉和肠系膜上动脉所形成的夹角处受机械挤压后致左肾静脉回流受阻引起的左肾输尿管及生殖腺静脉内压增高而产生一系列临床症候群多见于儿童和青 #,& 少年特别是在瘦高人群中 5 3 除可造成左侧精索静脉曲张外临床还表现为肉眼胁腰部及下腹部疼痛睾丸萎缩及卵巢静脉综合征等症状其中精索静脉曲张 6/* 2 会严重影响睾丸的发育和功能因而超过 % 的患者需行手术.

已报道其在胡桃夹综合征治疗中的可行性现就其在青少年男性 5 3 合并 2 治疗中的疗效报道如下 - 资料与方法 - - 一般资料研究对象为 %%%#0 年中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科收治并确诊的青少年男性 5 3 合并 2 患者 0 例根据 4 ) 提出的 53 超声诊断标准为左肾静脉肾门处内径与狭窄处直径或流速峰值之比 0 图 # 并除外高血压肾病泌尿系结石

2 # 12 &5 # / %#- 脉和肠系膜上动脉所形成的夹角处受机械挤压后致左肾静脉回流受阻引起的左肾输尿管及生殖腺静脉内压增高而产生一系列临床症候群多见于儿童和青 #,& 少年特别是在瘦高人群中 5 3 除可造成左侧精索静脉曲张外临床还表现为肉眼胁腰部及下腹部疼痛睾丸萎缩及卵巢静脉综合征等症状其中精索静脉曲张 6/* 2 会严重影响睾丸的发育和功能因而超过 % 的患者需行手术. 进行干预治疗 5 3 合并 2 的改善术式在国内鲜有报道大部分医疗机构仍采用传统术式单纯精索静脉高位结扎术进行治疗然而对于 5 3 合并 2 的患者传统术式在改善 2 阻止睾丸继续萎缩的同时也会失去精索静脉的代偿作用可能导致左肾静脉压力进一步提高最终加重肾脏损害本研究组采用的改善术式精索静脉高位结扎 ' 左精索内, 腹壁下静脉分流肾静脉减压术可能从根本上治疗该病且前期 0 已报道其在胡桃夹综合征治疗中的可行性现就其在青少年男性 5 3 合并 2 治疗中的疗效报道如下 - 资料与方法 - - 一般资料研究对象为 %%%#0 年中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科收治并确诊的青少年男性 5 3 合并 2 患者 0 例根据 4 ) 提出的 53 超声诊断标准为左肾静脉肾门处内径与狭窄处直径或流速峰值之比 0 图 # 并除外高血压肾病泌尿系结石深静脉血栓及其他肾脏疾病结合临床症状即可诊断所有 0 例患者均符合以上诊断标准初诊时中位年龄 #)#.#- 岁病程持续时间为 )&) 个月中位时间 #) 个月全部患者均合并精索静脉曲张平卧位曲张程度无明显减轻根据治疗过程中术式不同将患者分为两组其中分流术组即行精索静脉高位结扎 ' 左精索内, 腹壁下静脉分流肾静脉减压术下称分流减压术 && 例高位结扎组行单纯精索静脉高位结扎下称结扎术 #( 例两组的病程年龄及患者临床情况无明显差异 % %0 -. 研究方法及检测指标统计所有患者术前通过尿红细胞和尿微量白蛋白检测确定是否有精液检查包括精液浓度精液活力度以及彩色多普勒超声所测量的左肾静脉狭窄处流速峰值左肾静脉远端流速平均流速比值左肾静脉受压狭窄处内径左肾静脉扩张段最大内径扩张及狭窄段内径比值并比较两组各值有无差异术后统计 # 个月 # 个月后最后一次复查并大于 # 个月复查上述指标并分别对两组数值进行手术前后比较了解手术疗效图 - 青少年男性胡桃夹综合征并精索静脉曲张患者 ( 三维血管重建图图中提示左肾静脉受压明显左肾静脉受腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角. #E 压迫 - / 手术方法分流术组患者采用腰硬联合麻醉取平卧位于腹左侧以内环口体表投影做中点切开皮肤切口长约 0 在. 倍放大镜下探查并分离精索内静脉选择明显增粗张力高的左精索内静脉 # 条游离长约. 近心端汇入左肾静脉端用微型血管夹夹闭结扎远心端近睾丸端后切断图肝素盐水冲洗管腔待吻合用其余精索内静脉分支予切断后两端双重结扎注意保留精索动脉和淋巴管分离腹壁下血管找到相对较粗的腹壁下静脉分离长约 # 近端用小血管夹夹闭远端上钳切断用肝素盐水冲洗近端管腔结扎远端静脉用,% 血管吻合线将精索静脉之近端和腹壁下静脉之近端做端端吻合一般 -#% 针开放血管夹可见到血流从肾端向腹壁下静脉流动检查无漏血通畅逐层关闭切口 1 图. 最粗的一根精索静脉近心端与腹壁下静脉吻合单纯高位结扎组患者采用腰硬联合麻醉取平卧位取左下腹内环口下方斜切口长约 & 在腹膜的外侧向下分离将精索游离后在放大镜下分流精索静脉淋巴管精索动脉结扎精索静脉依次关闭切口各层 - 0 手术观察指标记录并对比两组患者一般手术

3 现代泌尿外科杂志 %#- 年 # 月第 & 卷第 # 期情况包括手术时间术中出血住院天数术后相关并发症如鞘膜积液等 - 1 统计学分析应用 3 33# % 统计软件进行分析正态分布的计量资料以中位数表示计数资料采用检验组间手术前后各检测指标比较采用配对检验两组间各检测指标比较采用独立样本检验 % %0 为差异有统计学意义表 - 两组患者术前各检测指标比较 #&. 结果两组术前各检测指标见表 # 组间未见明显差异两组患者的一般手术情况见表分流术组所需手术时间明显延长 % %%# 两组术后分别出现 # 例鞘膜积液均为少量且无需处理其发生率两组比较差异无统计学意义 D 检测指标分流术组 && 例高位结扎组 #( 例值值左肾静脉狭窄处流速峰值 + 0& #)D#- ## 0. 0%D#) #% % % ( 左肾静脉远端流速 + #%.D - #% %D C% %0 % (( 平均流速比值. (&D% (% 0 ##D% (& % % %.( 左肾静脉受压狭窄处内径 # 0%D% 0% # ) D%.. # % # 左肾静脉扩张段最大内径 - & D % ( %.D #( # % % ( 扩张及狭窄段内径比值 0 -D# %% 0.)D% & C# -0 % % 精液浓度 #% ) ( 00D# %& #& -(D( # C %) % %0 精液活力 %(D. &. (.D.. C# ) % #% 例 #)& ). #)& #) % %%# % ( 例 #( ## # #0) % - 计数资料采用检验表. 两组患者手术时间及并发鞘膜积液情况比较组别例数平均手术时间 D* 术后并发鞘膜积液例分流术组 && ) #D ( ) %) 高位结扎组 #( 0 (D0 % #0 ) 值 ) )# % %#. 值 % %%# % (# 两组患者术后各检测指标见表 & 表. 分流术组中 ( 例患者在术后 # 月全部消失与术前发生率相比均明显降低均 % %%# 除左肾静脉远端流速外其余各检测指标与术前相比均有明显改善均 % %0 而术后 # 月后改善情况与 # 月复查时相同精液浓度精液活力表 / 两组术后 - 个月复查各检测指标与术前相比较率改善明显均 % %%## 例 & %& 患者精索静脉复发例 ) %) 吻合口通畅欠佳虽精索静脉曲张未复发但左肾静脉扩张段与狭窄段内径和流速峰值比值变化不明显未消失而高位结扎组在 # 月复查时的发生率与术前相比无变化其余各检测指标未见明显改善均 % %0 治疗 # 个月后精液浓度精液活力率改善明显均 % %0 的发生率与术前相比仍无变化其余各检测指标无改变 # 例患者精索静脉复发 0 ) 0 例患者进行性加重予补救分流术治疗后消失胡桃夹综合征相关症状改善 D 检测指标分流术组 && 例值高位结扎组 #( 例值左肾静脉狭窄处流速峰值 +.- )%D#) - & % %& 0. )%D# 0 C% #% % (& 左肾静脉远端流速 + #% D -% % %) % (0 ## #)D #% C# 0% % #) 平均流速比值. 0D% -. &.# % %%#. -D% (0 # #) % ) 左肾静脉受压狭窄处内径 # 0)D% &) C# #& % )) # )&D%.) #. % & 左肾静脉扩张段最大内径 ()D.& - % %& - (&D ( # - % 扩张及狭窄段内径比值. -&D% 0 0 0) % %%# 0 00D% 0. C% )& % 0. 例.# # #- )# % %%# #)& #) % %% # %% 例.# # #0 % % %%# -. ## % %% # %% 计数资料采用检验

4 #. 12 &5 # / %#- 表 0 两组术后 -. 月后复查各检测指标与术前相比较检测指标分流术组 && 例值高位结扎组 #( 例值值左肾静脉狭窄处流速峰值 + &- %D#- #) -. % %%# 0 -D#) ) C% )0 % 0& 左肾静脉远端流速 + ## (.D % C#. % %( %. D %. % &. %. 平均流速比值.D#. ) %- % %%# 0.0D% (# C# #% % ( 左肾静脉受压狭窄处内径 # ))D% &# C# (& % %) # 0(D%.. % 0- % 0 左肾静脉扩张段最大内径 ) #%D& %% & & % %%# ( -%D ) C# #% % ( 扩张及狭窄段内径比值 & #.D# )% - % %%# ) &#D% ( C% ) % 0. 精液浓度 #% ) #( #D0 - C( &% % %%# - 0)D% & #) % %. 精液活力..-D#% -) C#% )% % %%# & %%D (. ).- % %% 例.# # #- )# % %%# #)& #) % %% # %% 例.# # #0 % % %%# -. ## % %% # %% 精索静脉复发例 #& %& #0 ) % #)& % )- 计数资料采用检验 / 讨论 5 3 是指由于左肾静脉在腹主动脉与肠系膜上动脉之间夹角内受到挤压可导致左肾静脉延长狭窄近心端扩张血流受阻左肾静脉压升高其临床表现主要为肉眼胁腰部及下腹部疼痛,( 性交痛卵巢静脉综合症及精索静脉曲张等症状目前 4 多普勒超声左肾静脉造影都有助于 5 3 的诊断选择性的左肾静脉造影测量 2 与下腔静脉之间的压力梯度 & 9 是建立最终诊断 #% 的标准但是相对于其他检查多普勒超声有着经济无创非侵入性等优点因而被纳入为 5 3 常 ## 用诊断方法之一根据 :8 < 394 等的报道彩色多普勒对于 5 3 的诊断有着 - 的敏感性和 #%% 的特异性由于青少年发育原因导致的精液质量不稳定对于青少年 5 3 未合并精索静脉曲张的患者不建议进行精液相关检查但是对于青少年 5 3 合并精索静脉曲张的患者由于精液质量是重要的观察及预后指标因而在本研究中增加了青少年的精液检查对于青少年男性 5 3 的治疗目前并无统一的标准但多数学者认为当反复发作出血量较大及出现腰部持续性疼痛时应考虑外科治疗主要包括肠 # 系膜上动脉切断再吻合术左肾固定术腹腔镜下切断左肾动静脉与髂外动静脉吻合的自体肾移植 #&,#0 术等但这些术式存在手术创伤大术后并发肾静脉血栓腹膜后血肿肠麻痹等并发症及肾缺血时间长等缺点事实上在国内很多医疗机构仍在沿用单纯高位结扎术治疗 5 3 这种治疗方式术式简单手术时间短患者术后恢复快但此术式仅能缓解症状并不能从根源上治疗本病甚至会加重肾损伤在本研究中高位结扎组的 #( 例患者中手术前后均未见明显改善除精索静脉曲张改善外复发率 0 ) 余各检测指标均未见明显好转且有 0 例患者行二次手术治疗二次手术率为 ) & 效果欠佳近年来左肾静脉内支架置入术作为一种新型微创手术正逐步发展与其他术式相比具有创伤小住院时间短术后立即纠正左肾静脉高压的优点且疗效显著目前被认为可能是治疗成人 #),# 5 3 的主要方法然而对于仍在发育的青少年左肾静脉内支架置入术存在支架变形或移位再狭窄及血栓形成等并发症的可能且青少年术后生存期长而其长期疗效尚待于进一步随访观察本课题组从 %% 年开始使用分流减压术治疗青少年男性 5 3 合并 2 并于 %#& 年就分流减压术 0 对其治疗的可行性进行分析近年来国内也有关于静脉高位结扎 ' 左精索内, 腹壁下静脉分流肾静 #- 脉减压术治疗 5 3 的报道但病例数均较少缺乏统计意义在本研究中我们在进行精索内静脉高位结扎术的同时借鉴原发性精索静脉曲张症精索内, 腹壁下静脉分流手术及其他分流手术的经验将扩张返流的精索内静脉近心端与腹壁下静脉近心端进行端端吻合既阻断了精索内静脉与睾丸之间的血液返流又为左肾静脉血液回流提供了一条有效途径减轻了左肾充血状态同时该术式具有明显的优势通过侧支循环建立的回路缓解左肾静脉压力并且手术有效且简单安全创伤小腹壁下静脉变异小且位置较固定容易找到另外其走形与左侧精索静

5 现代泌尿外科杂志 %#- 年 # 月第 & 卷第 # 期 #0 脉一致吻合难度小角度小不易引起术后管腔狭窄和血栓通过统计结果发现采用该术式治疗的 && 例 5 3 合并 2 的患者虽手术时间较高位结扎术相比明显延长但手术前后明显改善手术前后相比均 % %0 相关检测指标中除精液相关指标术后 # 月未查外其余指标均于术后 # 月时迅速改善说明建立的侧支循环确实达到了分流作用减轻了肾脏损伤且术后出现鞘膜积液的概率与高位结扎组相比未见增多 =% (# 证实其有效且较为安全此外应当注意的是精索静脉和腹壁下静脉吻合口有无狭窄是否通畅是影响术后治疗效果的重要因素精索静脉和腹壁下静脉直径只有 0 所以操作需要在显微镜或放大镜下进行端端吻合术中要严格按照血管吻合的原则术后要进行适当的扩容和抗凝在本研究中有例患儿术后 # 月复查时精索静脉和腹壁下静脉吻合口狭窄导致未好转左精索静脉内径左肾静脉在主动脉与肠系膜上动脉之间的速峰值比值左肾静脉扩张段与狭窄段内径比值等有所变小但是未见明显改善本研究统计了 && 例采用精索内静脉高位结扎左精索内静脉, 腹壁下静脉分流肾静脉减压术治疗的青少年男性 5 3 合并精索静脉曲张在近年来的研究中鲜见报道研究结果显示该术式效果显著较为安全具有明显的临床意义应予推广使用参考文献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编辑王玮

标题

22 临床泌尿外科杂志 JClinUrology(China) 207 年 32 卷 2 期左肾静脉受压与精索静脉曲张术后复发关系的探讨管日戬李森王进张友朋程永彪曾汉青朱朝辉 [ 摘要 ] 目的 : 探讨左肾静脉受压现象对左侧精索静脉曲张的发生术后疗效及复发率的影响方法 : 回顾性分析 203 年 7 月 ~205 年 3 月在我院就诊的 520 例左侧精索静脉曲张患者的临床资料