眼科部 - 實習醫師訓練計畫 一 訓練目標 ( 一 ) 瞭解眼科臨床各種疾病之診斷與治療方法 ( 二 ) 熟悉基本眼科儀器之操作 ( 三 ) 熟悉部份全身性疾病之眼部病徵 ( 四 ) 訓練眼科急症之診斷及處理能力 二 訓練期限 二週至四週 ( 由醫院統籌分配 ) 三 訓練內容 : ( 一 ) 症狀或徵候 : 疼痛 眼分泌物增多 視力退化 眼位不正 眼球運動異常 視野缺損 腫塊 視力發育遲緩 ( 二 ) 病態或疾病 : 屈光異常 ( 遠視 近視 散光 ), 眼科腫瘤 ( 類皮囊腫 基底細胞瘤 網膜母細胞瘤 ), 白內障 ( 先天性白內障 老年性白內障 外傷性白內障 ), 青光眼 ( 隅角閉鎖型青光眼 隅角開放型青光眼 ), 斜視 ( 內斜視 外斜視 ), 發育遲緩 ( 弱視 ), 眼部感染 ( 疱疹性角膜炎 細菌性角膜潰瘍 眼內炎 ), 化學性傷害 ( 酸鹼性傷害 ), 神經傷害 ( 動眼神經麻痺 視神經萎縮 ), 淚器疾病 ( 鼻淚管阻塞 乾眼症 ), 網膜疾病 ( 網膜裂孔 網膜剝離 黃斑部病變 ), 眼球挫傷 ( 三 ) 臨床技能 :1. 基本檢查 : 視力檢查 眼壓測量 裂隙燈操作 直接眼底鏡檢查 2. 特殊檢查 : 螢光眼底攝影 視野檢查 眼部光學掃描儀 眼部超音波 四 訓練方式 : 藉由門診 病房 手術室 急診等的實際工作, 學習診斷 治療與服務 藉各種教學活動與討論會, 包括臨床病例討論會 文獻討論會 讀書會等來灌輸眼科學知識及臨床經驗, 並導入正確之醫學倫理觀念 ( 一 ) 門診訓練
1. 參與初診病人之問診與視力檢查 2. 熟悉基本眼科儀器之操作及運用著重於裂隙燈, 直接眼底鏡及眼壓計操作 3. 協助門診醫師施行門診檢查及手術前檢查 ( 二 ) 病房訓練 : 在住院醫師指導下, 實際執行問診檢查照顧患者, 明瞭疾病之治療方法熟悉各種儀器之運用病例書寫 ( 三 ) 手術室訓練 1. 於指導主治醫師帶領下實際了解眼科手術室之環境及手術用顯微鏡之基本操作 2. 眼科手術之準備工作 3. 實際見習各次專科常規手術過程 4. 於主治醫師准許及監督下, 協助手術之進行 ( 四 ) 急診訓練 : 由於本科為嘉南地區眼科急診中心, 急診病患特多, 實習醫師在實習後半段, 在住院醫師或主治醫師指導下處理急診病患, 從而習得寶貴的經驗 故本科特別重視此方面之訓練 ( 五 ) 教學活動 : 1. 週二及週四上午 7:45 晨間討論會 病例討論會 內容除了臨床診斷 治療及文獻探討外, 也涵蓋醫病溝通 醫療法規及跨科部的醫療合作 2. 參與眼科學有關之院內不定期教學活動 3. 基本課程之授與 : 由指導主治醫師講解眼科常用藥物, 眼科急診等課程 4. 住診教學迴診 : 每週眼科病房教學迴診, 由部長及主治醫師主持 5. 門診教學 : 每月安排特約門診教學, 由主治醫師主持 五 師資簡介 : ( 一 ) 郭淑純部長學歷 : 成功大學醫學士專長 : 玻璃體視網膜疾病 葡萄膜炎 ( 二 ) 柳景豑醫師
學歷 : 陽明大學生物醫學資訊研究所碩士, 國防醫學士專長 : 玻璃體視網膜疾病 斜弱視 ( 三 ) 魏福宗醫師學歷 : 中山醫學士專長 : 一般眼科 白內障屈光 ( 四 ) 彭凱鈴醫師 學歷 : 中山醫學士 專長 : 玻璃體視網膜疾病 ( 五 ) 林主國醫師 學歷 : 國立台灣大學生化科學研究所碩士, 高醫醫學士 專長 : 青光眼 ( 六 ) 張昱欣醫師學歷 : 國立陽明大學生物化學研究所, 高醫醫學士專長 : 眼角膜疾病 ( 七 ) 李志昭醫師學歷 : 高醫醫學士專長 : 眼整形 ( 八 ) 蕭景星醫師 學歷 : 中山醫學士 專長 : 一般眼科 白內障屈光 ( 九 ) 林昕穎醫師 學歷 : 高醫醫學士 職等 : 住院醫師 ( 十 ) 黃恆橋醫師 學歷 : 長庚醫學士 職等 : 住院醫師 六 訓練場所 : 實 ( 見 ) 習醫師訓練場所分別在眼科門診, 眼科檢查室, 眼科討論室, 眼科病房, 眼科手術室, 視力保健室, 角膜檢查室, 視野檢查室, 雷射室, 以獲取實際經驗, 並參加科內各種討論會, 促進學習之效果 七 評估考核 :
( 一 ) 評估範圍品德 學識 醫病關係 工作能力 學習態度 ( 二 ) 評估考核方式 : 筆試或口試 (30%) 眼科 DOPS(Directly Observed Procedural Skills)(30%) 與平時觀察 (40%) ( 三 ) 學員須詳實記載學習護照, 以具體呈現學習過程供評量之依據
附件 眼科急診常見疾病及處理 注意事項 : (1) 急診病人在 history taking 後, 應先量視力, 以評估病況及避免日後之糾紛 (2) 若病人因任何原因造成眼睛腫脹無法張開, 應設法讓眼睛張開檢查, 但避免壓迫眼球 ( 尤其是懷疑眼球破裂的 case), 如果無法處理, 請務必 call 住院醫師, 待住院醫師處理 (3) 對於眼睛因為 irritation, 無法張開的病患, 應先點 alcaine, 待病人症狀緩解, 以利檢查 (4)st. 馬上 ;lgtt: 一滴 ;HS: 睡前 ;ltube: 一條藥量 ;1BT: 一瓶藥量 (5) 有任何的質疑, 不確定, 看不懂的 case, 務必 call 二線醫師 眼瞼疾病 : (1)Hordeolum Meibomian glaund infection c.c.:pain,conjunctiva congestion,a palpable mass over eyelid R.x:Garamycin oint tid 1 tube voren 1# tid 2 days keflex 1# tid 2 days 熱敷, 按摩 結膜疾病 : (1) 結膜異物 : 病人常因為工作時鐵屑, 蚊蟲跑到眼結膜上 C.c.:FBS, 若於上眼瞼結膜上, 常會伴隨 corneal abrasion, 而導致 irritation,tearing,photophobia Rx:Remove foreign body( 先用小棉籤移除, 若沒有辦法可用 forcept 或 27 號針頭剔除 ) Gentamycin Oph solution qid 1bt Garamycin oint 1 tube qhs ( 注意 : 如有發現有 corneal abrasion 呈現垂直分佈, 要懷疑異物位於上眼瞼結膜, 盡量翻開取出 )
(2)Subjunctival hemorrhage 可能原因為 idiopathic,blunt injury,hypertension, 血液疾病 ( 凝血的問題 ), 用力過度 ( 如吹喇叭 ), 代償性月經出血 Rx:R-A solution qid 1 bt 向病人衛教, 結膜出血可於 3 至 4 星期自行吸收 但要注意, 如果是外傷引起的結膜出血, 必須先排除有鞏膜裂傷的可能性 (3)Allergic conjunctivitis 病人接觸到過敏原所引起的反應 C.C.:itching,pain,conjunctival papillary reaction,conjunctival edema 病人常有過敏的病史, 常伴有過敏性鼻炎 Rx:Allogram tid 1 bt or R-A solution tid 1 bt (4)Chemosis 結膜水腫常見於小孩, 因為搓揉眼睛, 或接觸過敏原所引起 外觀像龍眼肉, 有時腫的張不開眼 Rx:R-A solution 1 tube qid (5)Conjunctival laceration( 結膜裂傷 ) 因外傷, 常因尖物傷害引起 Call 二線醫師, 決定是否 suture 角膜, 結膜疾病 (1)EKC(epdemic keratoconjunctivitis 流行性角結膜炎 ) 因為 adenovirus infection 所引起, 若出現 hemorrhagic EKC 則為 enterovirus 所引起 Conjunctival follicile reaction,cornea(ksd),eyelid edema C.c.:pain red eye discharge(purulent)hemorrhage Rx:R-A solution 1 tube qid OSMD 1 tube qid 衛教病人, 病程會持續 1 個多星期, 且具高傳染性, 雖然用藥, 症狀仍會持續幾天後才開始好轉 (2) 化學藥物灼傷 (chemical burn) 先點局部麻醉劑, 在 Slit lamp 下檢查傷害範圍, 量 PH 值以 saline 沖洗結膜 (N/S irrigation)
再 check PH 值, 若尚為恢復中性, 再繼續執行 N/S irrigation, 直到 PH 值恢復中性為止 ( 鹼性物質比酸性物質還要容易造成 eyeball perforation, 一般 acid injury 初次一眼用 500cc irrigation, 鹼性初次一眼用 1000-1500cc irrigation 沖洗時間至少要 30 至 40 分鐘 ) Check anterior chamber reaction and fundus xamination,if severe 考慮是否酸鹼物質滲入前房, 或造成後極部的傷害 call 二線醫師決定是否住院治療 如果沒有, 開立下列 order Rx:N/S cc irrigation for min st 1% mydriacyl 1 gtt st R-A solution 1 gtt st ( 如果角膜上皮缺損,Garamycin patching) R-A solution qid 1 bt qid Garamycin 1 tube tid voren 1# tid 3 days gasgel 1# tid 3 days (3)photophthalmos 因紫外光造成角膜上皮的脫落引起 c.c.:pain,irritation,tearing 無法張開眼, 常為電焊工因為沒有戴護目鏡造成紫外線的傷害, 通常暴露後約 12 小時發作, 病人常常大夜造訪, 雙眼疼痛, 無法張開 Slit lamp 下可見 punctating corneal epithelial defect(spk),ciliary congestion,conjunctival congestion Rx:Alcaine 1 gtt st 1% mydriacyl 1 gtt st Garamycin oint 1 tube tid voren 1# tid 3 days kolantyl 1# tid 3 days (4)Corneal foreign body 因為異物於嵌於角膜上, 造成病人 pain,irritation,fbs,tearing slit lamp 下可見明顯的異物於角膜上, 若異物陷入太深, 請 call 二線醫師處理
否則 Rx:Remove corneal foreign body( 用 27 號針頭小心將異物移除, 注意要將病人固定住, 處理之前要點 alcaine, 否則病人一動, 容易造成角膜穿傷, 除了異物外, 要將旁邊糜爛和色素沉積的角膜一起刮乾淨, 否則影響 healing) Alcaine 1 gtt st 1% mydriacyl 1 gtt st Garamycin oint patching st Garamycin oint o 1 tube tid voren 1# tid 3 days kolantyl 1# tid 3 days (5)Corneal abrasion 因硬物造成角膜刮傷, 若被樹支刮傷, 不要 patching, 藥物及處理如 corneal foreign body( 除移除 foreign body 的步驟外 ) (6)Contact len overwear syndrome 因隱形眼鏡配戴過久, 導致角膜上皮 hypoxia, 甚至造成 abrasion C.c.:pain,red eye,photophobia,blurred vision Rx: 處理及藥物如 corneal abrasion 注意, 有任何因為配戴隱形眼鏡造成角膜發炎的 Sign, 不要 patcing (7)Corneal ulcer pain,red eye,discharge(prulent or not),eyelid swellingslit lamp:corneal infiltraion,corneal ulceration(invade stroma) call 二線醫師處理 其他 (1)Acute glaucoma 因為 pupillary block 房水流不出 iris bombe angle shallow 惡性循環引起 c.c. Eye pain,red eye,headache,blurred vision,halo vision,nausea, vomiting slit lamp:ciliary congestion,pupil fixed semidilated,corneal edema,chamber shallowing
Rx:Mannitol 300 cc iv st( 確定病人無心血管疾病或腎臟疾病, 否則宜減量 ) Pilocarpine 2 % 1 gtt q15min X 3 time 0.5% Timolol bid 1 bt( 此為 beta blocker, 病人有 asthma,cv disease 為 contraindication, 不可開立此藥物, 改為 Trusopt tid 1 bt) Pilocarpine 2% qid 1 bt Diamox 1 # tid 3 days( 此為 ACE inhibitor, 會有腸胃症狀, 及手腳顫抖的副作用, 要告知病人 ) gasgel 1# tid 3 dats Mannitol 打玩半小時再 check 眼壓, 如果正常, 則可出院, 否則 call 二線醫師決定是否住院控制眼壓 (2) 前房出血 (Hyphema) 常因為外傷所致, 其他如糖尿病等病發也有可能 會引起 secondary glaucoma, 一定要量眼壓 Rx:1% atropine bid 1 bt 2% aretoptic bid 1 bt(if IOP 略高, 若 IOP 很高, 則加入 glaucoma 的治療, 但不給 pilocarpine) Pred forte qid 1 bt voren 1# tid gasgel 1# tid 衛教病人 absolute bed rest, 枕頭墊高 Call 二線醫師來 check (3)Eye ball rupture 任何有眼球破裂的可能, 不要量眼壓, 馬上 call 二線醫師來處理 (4)Flame burn call 二線醫師來處理
附件 財團法人奇美醫學中心眼科臨床技能實作與評量 (DOPS) 學員姓名 : 實施日期 : 年 月 日 教師姓名 : 主治醫師 總醫師 住院醫師 實施場所 : 病人資料 : 床位 : 姓名 : 病歷號 : 年齡 : 性別 : 病人主要問題 / 診斷 : 新病人 複診病人 評量技能 : 視力檢查 細隙燈 眼壓測量 ( 氣動式 眼壓筆 ) 直接眼底鏡 間接眼底鏡 手術用顯微鏡 消毒 換藥 / 點藥 schirmer s test 淚液試驗 角膜及結膜異物移除 球後麻醉 結膜 角膜及鞏膜縫合 學員執行臨床技能次數 : 0 1-3 >4 技能複雜度 : 低度 中度 高度 1. 對該臨床技能之適應症 相關解剖結構的了解及步驟之熟練度 : 2. 詳細告知病人並取得同意 : 3. 執行臨床技能前之準備工作 : 4. 適當的止痛及安慰病人 : 5. 執行臨床技術之穩定性及安全性能力 : 6. 衛生無菌操作技術 : 7. 檢查結果之判定與視需要尋求協助 : 8. 執行臨床技能後之相關處置 : 9. 與病人溝通及解釋之技巧 : 10. 是否顧及病人感受 / 專業程度 : 11. 執行臨床技能之整體表現 : 教師回饋意見 : 自行擇數項 註 : 1. 由臨床教師或學員自行擇數項自行擇數項合適項目進行評核 ( 得不用所有項目均評核 )