大綱 下肢潰瘍分類 動脈性潰瘍 下肢血管性潰瘍 台中醫院傷口護理師謝佳芩 靜脈性潰瘍 動靜脈潰瘍比較 1/54 2/54 下肢潰瘍介紹 動脈潰瘍 病生理機轉 主要分為下列三種 : 動脈性潰瘍 佔下肢潰瘍 10% 靜脈性潰瘍 佔下肢潰瘍 70% 混合型潰瘍 佔下肢潰瘍 10~15% 出處 :(Nelson and bradley,2003) 主因下肢的動脈血管循環受阻, 導致組織缺血壞死 與動脈粥狀硬化有高度相關 其他相關血管疾病 : 血管痙攣疾病 ( 如雷諾氏症候群 ) 血管發炎疾病 ( 如類風濕性疾病 ) 3/54 4/54 動脈潰瘍 危險因素 動脈潰瘍 主要症狀 可逆 高血壓 糖尿病 抽菸 高膽固醇血症 肥胖 久坐 不可逆 男性 家族遺傳 間歇性跛行 (Intermittent Claudication) 最初的症狀 ; 常發生在運動時或運動後 部位 : 臀部 髖關節 大腿 腓腸肌及足部 80% 可穩定或改善 ;20% 會惡化 ( 其中 6% 可能發展成壞疽或被截肢 ) 5/54 6/54 1
動脈潰瘍 主要症狀 動脈潰瘍 主要症狀 夜間疼痛 (Nocturnal pain) 通常在臥床時或抬高下肢時或心輸出量減少時 缺血性休息疼痛 (Ischemia rest pain) 動脈血管約有 90% 阻塞 動脈阻塞比間歇性跛行嚴重 主要在休息時疼痛, 平躺或抬高下肢時疼痛加劇 站立時疼痛可能緩解 肢體末梢會先有缺血症狀 7/54 8/54 動脈潰瘍 病患評估 動脈潰瘍 病患評估 外觀 : 肌肉萎縮 毛髮缺少 觸診 : 溫度冰冷 脈搏微弱 皮膚顏色測試 : 蒼白和站立 : 下肢抬高 45 度, 皮膚呈現蒼白 ; 下肢站立或下垂, 皮膚呈牛肉紅色 微血管填充試驗 : 輕壓下肢, 回充時間 >3 秒 血流下降 9/54 感覺神經評估 : 可利用單股線來評估 ( 尼龍材質的細小纖維絲 ), 如病患無法察覺感覺刺激, 被認為是有神經性的病變 血管測試 : 聽診血管有無嘈雜聲, 或採經皮血氧測試了解血流供應情形 脈博與壓力測試 10/54 足踝 手臂指標 (Ankle-Brachial Index ;ABI) ABI 是監測周邊動脈疾病最理想的方法 測量時機 : 現存或懷疑的跛行 休息疼痛 久不癒合的足部潰瘍 年紀 >70 歲的長者 年紀 >50 歲合併有動脈潰瘍危險因子者 應每 3 個月重新評估一次 11/54 12/54 2
正常 足踝 手臂指標 (Ankle-Brachial Index ;ABI) 計算方式 : ABI= 足踝收縮壓 手臂收縮壓 ABI 判讀 : 分類數值結果 動脈功能不足 中度阻塞 嚴重阻塞 0.91~1.30 0.70~0.90 0.40~0.69 < 0.4 正常 有動脈血流灌流不足現象, 但未出現症狀 出現間歇性跛行 出現缺血性休息疼痛 注 : 糖尿病者下肢血管若鈣化, 可能會影響數值 13/54 腳趾 手臂指標 (Toe-Brachial Index ;TBI) 數值較精確, 適用在糖尿病下肢血管鈣化患者 測量方法與 ABI 相同, 除 cuff 放在第一或第二腳趾 正常 TBI 值須 >0.6 14/54 血管功能檢查 動脈分段血流及血壓測試 Pulse Volume Recording (PVR) 1. Noninvasive a. pulse volume recording (PVR) b. Segmental pressure recording c. Transcutaneous oxygen pressure (TcPO2) d. Color duplex imaging (CDI) e. CT angiography (CTA) f. MR angiography (MRA) 2. Invasive -- Angiography 15/54 16/54 Color Dopplar Imaging Angiography 17/54 18/54 3
CT angiography MRA 19/54 20/54 部位 水腫 大小 傷口床 滲液量 周圍皮膚 疼痛 癒合 動脈潰瘍 傷口評估 傷口特性 : 通常位於下肢肢體末梢頂端, 如腳趾 不太有水腫情形 小而深的似火山口外觀, 邊緣較規則 蒼白或壞死 通常少量 冰冷 ; 薄及光亮 ; 抬高下肢時呈蒼白, 站立時呈牛肉紅色 可能出現痙攣 (cramping) 或持續性深部疼痛 很少看到傷口縮合 21/54 動脈潰瘍 徵象與症狀 足部潰瘍 輕微水腫 ( 站立時 ) 下肢蒼白 ( 抬高時 ) 紅 / 藍色足 ( 站立時 ) 微血管回充 >3 秒 光亮, 毛髮減少 脈搏消失或微弱 22/54 動脈潰瘍 徵象與症狀 動脈潰瘍 治療 足部疼痛 間歇性跛行 夜間疼痛 指甲萎縮 壞疽 23/54 內科治療 血小板抑制劑 (platelet inhibitors) 抗脂質藥物 (antilipid medications) 血管緊縮素轉化酶抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitors) 外科治療 恢復動脈血流 血管繞道手術 (bypass graft) 血管成形術 放置支架 24/54 4
血管繞道手術 PTA with stent 25/54 26/54 動脈潰瘍 護理原則 首重預防潰瘍產生 傷口照護 乾結痂或壞疽性傷口都應等到血流重新供應時才可以執行傷口清創 抬高床頭 60~90 度 依醫囑給予止痛劑 動脈潰瘍 預防 運動計畫 : 戒菸 : 體重控制 : 藥物 : 足部護理 : 同糖尿病足部護理 27/54 28/54 春去秋來, 歲月如流 秋天, 總是予你一種光陰匆匆之感 於是, 秋天就成了一個適合反省的季節, 反省在春天時你曾立下的心願, 如今成就了多少? 這一年已經過去了一半, 當初你信心滿滿要做的事, 做到了嗎? 想去的地方, 去過了嗎? 準備結束的關係, 了斷了嗎? 時間不待人, 今年春天的心願不該再留給明年的春天 還好, 這一年也才過去了一半, 所以, 向前走吧, 別讓明年的秋天後悔今年的秋天 29/54 靜脈潰瘍 病生理學介紹 當靜脈瓣膜長期承受太大壓力而發炎, 使靜脈血液無法正常回流, 鬱積在血管和細胞間質中, 造成靜脈曲張進而產生潰瘍 病因學 四個理論 纖維蛋白袖口理論 (fibrin cuff theory) 白血球活化理論 (The WBC activation theory) 誘捕理論 (Trap hypothesis) 結合理論 (Combination theory) 30/54 5
31/54 32/54 靜脈潰瘍 病患評估 靜脈性潰瘍 徵象 & 症狀 潰瘍疾病史 : 潛在疾病史評估與收集 : 皮膚外觀評估 33/54 1. 足踝閃光 (Ankle flare) 2. 皮膚炎 (Dermatitis) 3. 血鐵質沉著 (Hemosiderosis) 4. 皮下脂肪硬化 (Lipodermatosclerosis) 5. 靜脈曲張 (Varicosities) 34/54 Ankle Flare Varicosities Sunburst pattern of visible capillaries from distention of small veins inferior and distal to eh medial malleolus Swollen and twisted veins that appear blue and close th the skin s surface 35/54 36/54 6
Hemosiderosis Discoloration of the soft tissue that results when the extravasated RBCs break down and release the pigment hemosiderin Atrophie blanche Smooth white plaques of thin, atrophic tissue speckled with tortuous vessels. High risk for ulceration 37/54 38/54 Lipodermatosclerosis 靜脈潰瘍 傷口評估 Fibrosis or hardening of the soft tissue in the lower leg inverted champagne bottle Combination of fibrin deposits, compromised fibrinolysis deposition of collagen 39/54 部位水腫大小傷口床滲液量周圍皮膚疼痛癒合 大或不規則狀的傷口, 通常在進體內側的下肢部位 有 可從很小到較大的傷口範圍 ; 淺 不規則傷口邊緣 紅色 肉芽組織或纖維組織 中量至大量 鱗屑狀 搔癢 滴水狀 浸潤 可能是嚴重的鈍痛或爆裂痛 很少看到傷口縮合 40/54 靜脈潰瘍 治療 靜脈潰瘍 護理原則 治療的目標在於減少水腫 增加靜脈回流 促進傷口癒合 手術治療 抬高下肢 : 坐著時, 足部要高於大腿 ; 躺著時, 腿要高過心臟 藥物治療 41/54 評估 : 血管評估 壓力治療 提供最佳傷口癒合環境 : 傷口照護 審視相關因素 系統性因素 : 抽菸 肥胖 營養缺乏 活動程度 局部因素 : 局部組織缺氧 感染 水腫 傷口乾燥 建立持續性照護計畫 42/54 7
透過外來的壓力增加局部組織壓力, 將體液擠壓回靜脈與淋巴系統, 以促進傷口癒合 降低傷口疼痛, 改善病患生活品質 43/54 壓力治療的生理性功能 增加動靜脈及淋巴系統的功能, 改善傷口潰瘍的情形 靜脈系統效益 : 使用壓力治療可以增加直立步行時血流, 減少逆流血液 動脈系統效益 :ABI 值小於 0.8 時不可採用壓力治療 淋巴系統及微血管效益 : 可降低組織間的淋巴液, 但必須在不影響動脈血循情況下進行 44/54 加壓繃帶的選擇 1. 依身體結構選擇繃帶材質 2. 依肢體的大小與形狀 3. 執行者的技術與技巧 4. 能夠繼續維持病患日常的生活功能 應用拉普拉斯定律 (LaPlace s law), 張力 繃帶層數繃帶壓力 =--------------------- 足踝周長 繃帶寬度 45/54 彈性繃帶的種類 單層加壓繃帶 : 適用在需要經常更換敷料的患部 多層加壓繃帶 : 適用在不需經常更換敷料且有水腫的病患, 可提供長時間持續壓力的治療 標準的多層繃帶為兩層或四層 1. 棉墊層 : 吸收滲液, 保護骨突處 2. 棉布層 : 增加滲液吸收, 具有輕微彈性 3. 彈性層 : 加壓的功能, 採八字型纏繞 4. 彈性黏性層 : 加壓繃帶固定, 具輕微彈性且自黏, 採八字型纏繞 46/54 持續加壓幫浦 : 可用來治療動 靜脈潰瘍及淋巴水腫, 不可用在有血栓的患者 彈性加壓繃帶 : 提供下床時血流的支持, 較難維持持續固定不變的壓力 無彈性繃帶 : 抵抗走路時膨脹的腓腸肌 47/54 48/54 8
Intermittent dynamic compression device 翁那氏鞋 (Unna s Boot) 含凝膠及鋅氧化物, 外覆紗布和繃帶 可一星期或視需要更換 濕 乾燥後形成堅硬的擠壓力 腓腸肌壓力對抗無彈性的繃帶時, 可讓小腿肌肉幫浦發揮更大作用 49/54 50/54 Arterial v.s Venous --disease (1) Characteristic Arterial disease Venous disease Pulses Capillary refill Skin temp ABI Pain Edema Dermatitis Pruritis Diminish or absent > 3 seconds cool, gradient (+) <0.8 rest pain, not painful Minimal unless in dependent position Rarely occurs Rarely occurs Present < 3 seconds warm, gradient (-) 0.9 Often painful Moderate to severe Frequently occurs Frequently occurs 51/54 52/54 Arterial v.s Venous-- ulcers (2) Characteristic Arterial ulcer Venous ulcer Ulcer location tips of toes, foot or lateral malleous typically medial malleous Ulcer margin Ulcer tissue Rounded or smooth Black eschar or pale pink granulation irregular Yellow slough or dark red granulation Ulcer drainage minimal Moderate to large amount Thanks for your attention Periulcer skin Pale, thin and shiny, elevation pallor Brownish pigmentation 53/54 Bye Bye! 54/54 9