屏師特殊教育民 95 年 11 月. 第 13 期 P19~28 習語前失聰兒童電子耳蝸術後言語聽知覺能力表現及其影響因素之探討 鄧菊秀 國立高雄師範大學特殊教育學系博士班研究生 壹 前言聽力損失會影響兒童的言語發展 語言獲得 認知學習 社會情緒發展 溝通技巧與讀寫能力, 尤其是習語前失聰兒童, 若錯失口語學習的關鍵期, 在身心 智能和社會適應能力的發展上將造成顯著影響 ( 林寶貴,1996; 蔡昆瀛,2001) 患有感覺神經性聽損的兒童, 目前尚無法獲得藥物或手術方面的治癒, 不過大部份還能保留部份的聽力 他們若能在早期得到聽能輔助器的幫助, 使聽覺系統儘早接收到聲音刺激, 並同時接受持續性的聽能訓練, 對聽知覺發展具有相當大的助益 然而, 這些兒童當中有一些是兩耳極重度聽損或全聾者, 由於耳蝸內殘存的毛細胞過少, 即使透過助聽器的擴大功能, 仍無法有效接收外界聲音, 因而造成聽覺口語發展的限制 因此, 對於這些無法受益於助聽器的 兒童, 可選擇藉由電子耳蝸植入 (cochlear implants, CI), 繞過內耳損傷的毛細胞, 直接利用電流來刺激耳蝸內的聽神經纖維, 以增加可運用的聽覺能力 (O'Donoghue, Nikolopoulos, & Archbold, 2000) 電子耳蝸雖可重建聽損兒童的聽力, 但仍有必要提供聽能學習的機會, 如此才能有效提升他們的言語接收能力, 進而達到高層次的聽覺功能 在諸多研究結果中, 電子耳蝸使用成效已獲得證實 : 早期接受植入的兒童, 經過長期適當的聽語學習後, 在說話和語言技巧的發展比佩戴助聽器極重度聽損兒童的表現來得好 (Baumgartner, Pok, Egelierler, Franz, & Gstoettner, 2002; Diller, Graser, & Schmalbrock, 2001) 不過, 有些研究提出另外的看法, 認為電子耳蝸雖然能改善兩耳極重度聽損或全聾者的聽知覺能力, 但也發現兒童的表現程度有個別差異性存在 ; 有些兒童可以 屏師特殊教育 19
習語前失聰兒童電子耳蝸術後言語聽知覺能力表現及其影響因素之探討 發展高達 80% 以上開放式字詞聽辨表現, 有些卻獲益很有限 (Bassiouny, 2003; Geers, Brenner, Nicholas, Tye-Murray, & Tobey, 2003; O Donoghue et al., 2000; Wu & Yang, 2003) 本文希冀藉由研究文獻的探討, 除對言語聽知覺能力發展有所瞭解外, 俾能歸納出影響其表現之相關因素, 以做為未來早期介入模式計畫與評量的參考指標, 進而協助兒童在術後聽能 說話和語言方面有最佳的發展 貳 言語聽知覺知覺歷程是指個體能察覺 辨認 組織, 進而理解在週遭環境中獲得訊息的過程 接下來, 本文依據 Boothroyd(1988) 所提出的聽知覺 (auditory perception) 與言語知覺 (speech perception) 之內容, 做一扼要的概述 一 聽知覺聽知覺乃是個體將周邊聽覺系統所接收進來的刺激音分析成有意義訊息的歷程 聽知覺之發展階段 ( 整理如表 1 ), 包含注意力 (attention) 察覺(detection) 分辨 (discrimination) 感覺(sensation) 辨位 (localization) 辨認(recognition) 理解 (comprehension) 聽覺記憶 (auditory memory) 等能力, 而這些能力牽涉由低層次至高層次發展的聽覺功能 注意力是指覺醒 傾聽 選擇 分心等能力表現 正常聽力嬰兒通常在出生時或甚至出生前, 會出現初期的覺醒和傾聽行為, 並在之後的幾年間幼兒會持續精進這些注意力的技巧 察覺能力是指知道聲音的有無, 並能感知聲音的存在 在正常的聽神經機制下, 察覺能力是取決於聽覺傳導和感覺機制的正常與否, 如有損傷, 通常可藉擴音系統或電子耳蝸的植入獲得改善 ; 察覺表現則決定於神經機制作用, 需要靠學習來增進表現程度, 但會受限原先具備的察覺能力 分辨能力是指知道聲音間的異同, 完全決定於耳蝸內的毛細胞 ; 分辨表現是由聽覺神經機制決定, 同樣需要經由學習來獲得改進, 亦受到分辨能力的影響 感覺能力是指聲音聽起來像什麼, 其特性涵括聲音的音量 音調 音質 和諧音 旋律等 一 20 屏師特殊教育
屏師特殊教育民 95 年 11 月. 第 13 期 P19~28 般而言, 對複雜聲音越有經驗的人, 對不同聲音型態的回應能力越是無限 辨位能力是指知道聲音產生的方向和距離 聽覺在空間知覺發展上扮演重要的角色 空間知覺能力決定於聽覺的感覺和神經機制, 能解讀聲音到達兩耳的音強 振幅和時間的細微差異 此外, 聽覺辨位技巧也有利於聽覺注意力的建立 聽能辨認是指能將聲音與物體或事件做連結 兒童在具備聽能 表 1 聽知覺發展階段聽知覺階段能力表現 辨認技巧之前, 必須先發展對外界物體或事件之感官經驗的組織能力, 而且辨認技巧是學習來的 聽能理解是指將聲音訊號與意義做結合 ( 聲音意義化 ), 是聽能發展的終極目標 理解是神經運作機制的過程, 完全需要透過學習 聽覺記憶是聽覺意象保留的能力, 是聽知覺發展和運用的基礎, 也是聽知覺成功必備要素之ㄧ 正常聽力發展 注意力覺醒 傾聽 選擇 分心 出生時或出生後幾年 察覺分辨感覺辨位辨認 知道聲音的有無 知道聲音間的異同 聲音的音量 音調 音質 和諧音 旋律 聲音的方向 距離 聲音與物體或事件的連結 察覺能力決定於周邊聽覺系統察覺表現決定於神經機制, 經學習獲得 分辨能力決定於耳蝸 分辨表現決定於神經機制 內化於接收者 空間知覺能力決定於聽覺感覺和神經機制 能解讀聲音到達兩耳的音強 振幅和時間的細微差異 全面知覺發展中的一種形態, 經學習獲得 為理解的先決條件 理解 聲音訊號與意義的結合 是神經運作機制的過程, 經學習獲得 聽覺記憶 聲音模組的記憶 聽知覺發展和應用的基礎 資料來源 : 整理自 Boothroyd(1988, pp.16-22) 屏師特殊教育 21
習語前失聰兒童電子耳蝸術後言語聽知覺能力表現及其影響因素之探討 二 言語知覺人類所產生的言語 (speech), 是社交和人際互動發展很重要的溝通媒介 它不僅具有言語編碼的語言結構, 而且本身也帶有組織性的思想觀念 一般而言, 言語知覺的接收途徑主要來自於聽覺系統, 也可能會利用到視覺與觸覺 根據 Erber (1982) 和 Boothroyd (1988) 的觀點, 言語聽知覺的反應層次簡約分為四個發展階段, 依序為言語察覺 分辨 辨認和理解等能力發展 言語察覺 是知道語音的存在與否 ; 言語分辨 是指能聽出語音的不同 ; 言語辨認 是對言語的動作 年齡 性別 情緒狀態 國籍 語法 語調 重音 字彙 音韻等特性做出辨認的能力 ; 而 言語理解 範圍可包括句意 隱喻 象徵符號 動機的瞭解等 國內學者林寶貴 (1996) 也提出有關兒童的語言發展, 它涵蓋高度複雜的語言處理歷程 在語言接收的訊息處理歷程方面, 包含有語音知覺 語音辨別 聽覺序列 聽覺記憶 聽覺聯結 聽覺理解 聽覺理解監控等能力, 並強調聽覺能力是兒童口說語言和語言結構表徵發展的重要基 礎 如此看來, 言語聽覺接收能力的增進在語言發展的歷程上佔有極重要的角色 因此, 評量電子耳蝸術後的言語聽知覺能力發展狀況更有其必要性 三 言語聽知覺評量就目前國內外所採用的言語聽知覺評量項目來看, 大多還是侷限於言語察覺和字詞辨認的層次, 而其他層次的評量則較為欠缺 不過國外陸續已發展出一些言語聽知覺理解的語音測驗庫, 例如聽障者聽知覺測驗 (Auditory Perception Test for the Hearing Impaired) 格雷當諾聽覺篩檢測驗 (Glendonald Auditory Screening Procedure, GASP) 愛荷華電子耳蝸測驗庫 (Iowa Cochlear Implant Tests) 等 ; 而國內學者陳小娟亦發展出評量三至八歲聽覺障礙兒童中文語音聽知覺接受力的組合式測驗, 測試的聽覺反應除察覺和辨認外, 也包含聽覺理解層次 ( 陳小娟, 1999) 參 電子耳蝸植入後言語聽知覺表現 目前一些研究結果顯示 : 兒童在植入後的言語聽知覺能力有很大的進展, 不過在表現上仍呈現 22 屏師特殊教育
屏師特殊教育民 95 年 11 月. 第 13 期 P19~28 廣泛性結果 大部分電子耳蝸兒童在閉鎖式字詞和句子的聽知覺表現有明顯且快速的進步, 但在開放式言語辨認方面卻有不同的進展情況 (Bassiouny, 2003), 不過經由長時間電子耳蝸的使用, 開放式言語辨識能力會繼續再進步 (Damen, Van Den Oever-Goltstein, Langereis, Chute, & Mylanus, 2006) 另有研究發現兒童在植入前與植入後的第五年, 每分鐘平均接收的字數量有顯著性的提昇 (O Donoghue et al., 2000) 在說話清晰度方面, 植入後五年期間內有規律性的進步, 之後仍會持續改善 (Calmels, Saliba, Wanna, Cochard, & Fillaux, 2004) 此外,Wu 和 Yang(2003) 針對國內以中文為母語的先天性失聰兒童為對象, 進行語音聽知覺接受力的研究, 其結果顯示經由電子耳蝸兩年的使用時間, 對言語聽知覺的發展頗具成效 在同調號雙字詞 母音和子音聽辨測試的表現, 第二年比第一年有顯著的進步, 而在片語和句子辨識的平均得分, 雖未達顯著差異, 但仍有改善 整體而言, 電子耳蝸可正向提升兒童的言語聽知覺能力 同時, 彼等也根據結果提出建議, 由於植入年齡與植入後言語聽知覺表現 呈現負相關, 因此對於先天性極重度失聰兒童, 佩戴助聽器後但仍無法得到幫助時, 應儘早接受電子耳蝸植入, 以促進幼兒期的口語發展技巧 再者, 電子耳蝸的植入年齡, 對言語聽知覺發展具有關鍵的決定因素 研究報告指出 : 孩子在越小年齡植入電子耳蝸, 即使在往後六年的追蹤期, 相對於較年長植入的兒童, 其表現皆呈現較快速的學習曲線 (Tyler et al., 2000; 引自 Baumgartner et al., 2002), 而且植入年齡越小, 言語聽知覺的表現越佳 (Wu & Yang, 2003) 不過,Tyler 等人也強調較晚年齡接受植入的兒童, 仍然可以獲益, 此論點在 Nikolopoulos Archbold 和 O Donoghue(1999) 的研究結果也獲得支持 除年齡外, 其他如家庭型態 性別 社經地位 非口語智商 溝通模態 治療時間量 早期教育安置等變項, 也是實證研究欲探討的因素 Geers 等人 (2003, 2004) 針對五歲前已接受植入的 181 位八至九歲兒童, 進行言語聽知覺 說話 語言和閱讀等能力的成果測量 經由複迴歸分析得到植入後成效表現之相關因素變異量, 分別為 :( 一 ) 電子耳蝸相關特性 ( 使用時間 聲音處理策略 電極 屏師特殊教育 23
習語前失聰兒童電子耳蝸術後言語聽知覺能力表現及其影響因素之探討 數 ) 變異量約 24%;( 二 ) 植入兒童 ( 非口語智商 失聰年齡 失聰時間 植入年齡 ) 與家庭特質 ( 家庭大小 父母教育與收入 參與程度 ) 變異量約 20%;( 三 ) 教育因素 ( 教育方法 個別治療 教育安置 ) 變異量約 12% 此研究結果指出 : 來自較小家庭的孩子, 在言語聽知覺 說話和語言能力上都達到顯著的高得分 ; 而說話 語言和閱讀能力皆受到性別和家庭社經地位 ( 含父母的教育程度和收入 ) 的影響 此外, 兒童智力對所有測量項目結果都是個重要影響因子, 同時兒童所使用的口語溝通模態, 對言語聽知覺 說話和語言的發展表現, 具有顯著的影響力 再者, 在教育方面, 較強調聽能技巧和言語發展的教室安置, 其結果也有較佳的表現, 而且持續且一致地使用口語溝通的兒童, 相較於使用綜合溝通的兒童, 在所有領域的表現結果都比較好 最後, 茲將上述的研究結果綜合歸納如下 :( 一 ) 大部分兒童在閉鎖式言語聽知覺能力比開放式有較好的表現 ;( 二 ) 年紀越小植入兒童的言語聽知覺表現比年長接受植入兒童的表現佳 ;( 三 ) 接受電子耳蝸植入手術的年齡越早, 越能發展出較佳 的言語聽知覺能力 ;( 四 ) 言語聽知覺能力會隨電子耳蝸使用時間的增長, 持續有正相關的進步表現 ;( 五 ) 言語聽知覺復健成效的影響因素, 無法以單一的決定變項全面涵蓋之 肆 言語聽知覺能力表現之影響因素 Boothroyd(1988) 認為聽障兒童由於聽覺能力的差異性, 加上不同的學習機會, 則會產生不同程度的聽能表現, 因此提出 聽覺能力 (hearing capacity) 學習機會 ( learning opportunities)= 聽能表現 (auditory performance) 之概念公式, 強調良好的聽能表現必須兼具有足夠的聽覺能力與充分的學習機會, 缺其一或不足之處皆會影響聽能表現結果 基於此架構, 本文將針對一些相關研究文獻中曾提出的言語聽知覺成效的影響因素 ( Bassiouny, 2003; Baumgartner et al., 2002; Damen et al., 2006; Geers et al., 2003; Geers & Brenner, 2004; Gordon, Daya, Harrison, & Papsin, 2000; O'Donoghue et al., 2000; Wu & Yang, 2003), 進行彙整分類 ( 見圖 1), 並分別敘述如下 : 24 屏師特殊教育
屏師特殊教育民 95 年 11 月. 第 13 期 P19~28 聽覺能力學習機會聽能表現 候選人資格 電流圖調整 植入後定期追蹤 聽語復健課程 口語溝通模式的使用 復健治療的接受量 教育環境 家庭特性 孩子特性 班級安置型態 父母與治療師的期望 圖 1 言語聽知覺能力表現架構概念圖 = 言語聽知覺能力表現 一 聽覺能力聽覺能力取決於感覺器官和聽神經的傳導功能, 因此電子耳蝸設備的適當調整與有效聽力學管理, 有助於建立最基本的察覺和分辨能力 這些可能影響因素包括 : 候選人資格 : 慎選適合電子耳蝸植入的候選人, 在言語聽知覺的成果表現上具有可預測的效果量, 其選擇準則包含 : 失聰年齡 聽損類型 生理年齡 植入前殘餘聽力 失聰至植入的間隔時間 佩戴助聽器的年齡 手術植入年齡等 電流圖的調整 : 植入後採用最新的聲音處理策略和最佳的電流圖調整是很重要的, 其項目包括聲音處理器內所使用的電極數量 刺激模式 閾值和最大舒適值間電流刺激動態範圍等 由於 電流圖調整困難或不適當的調頻結果, 都可能在成效上造成負向影響, 所以應審慎處理之 植入後的定期追蹤 : 為能維持最佳的聽覺能力, 定期進行植入後追蹤是必要的, 其中包括設備的定期監聽與植入裝置的使用經驗 ; 如有需要則可採用客觀測量以監聽刺激水準等 二 學習機會言語聽知覺能力的建立, 必須從較低層次的察覺和分辨表現, 逐步發展至較高層次的辨認和理解能力, 而此過程需要透過學習, 才能達到聲音訊號與意義做結合之終極目標 這些可能的影響變數包括 : 植入後完整且持續的聽語復健課程提供 口語溝通模式的使用 復健治療的接受量多寡 屏師特殊教育 25
習語前失聰兒童電子耳蝸術後言語聽知覺能力表現及其影響因素之探討 最佳教育環境的提供, 包括在家中 學校 治療師和 CI 植入中心之間的持續溝通和追蹤 家庭特性的考量, 包括家庭的大小 家庭支持程度 父母的教育程度 社經地位 參與動機與持久性等 孩子特性的考量, 除失聰年齡 植入年齡 失聰期間外, 還包含非口語的智力以及學習動機 態度和方式 強調聽能技巧和說話發展的班級安置型態 父母和治療師的合理期望 伍 結語電子耳蝸對許多兩耳極重度聽損或全聾兒童, 在言語聽知覺能力發展的成效已獲得研究證實 不過, 仍有若干問題值得關注 首先, 先天性失聰兒童在植入之後, 言語聽知覺的發展時間會延伸許多年, 為能客觀地評估與記錄任何結果, 訂定長期研究是有其必要性, 以期能準確預測終極的聽能表現 此外, 植入年齡雖被認為是言語聽知覺能力發展上的重要預測指標之一, 然而對高層次聽知覺功能表現成效的影響程度尚未得到充分的證實, 還是需要進一步提 供佐證 最後, 從研究得知, 影響語音聽知覺復健成效的因素具有廣泛性且多面向, 而這些因素來自於電子耳蝸本身可提供的助益程度 植入者個體在學習環境中所具備的能力條件 以及聽覺復健經營模式的學習機會等等, 且三者同時存在並相互影響 因此, 期待在未來的研究中, 能針對在聽覺能力與學習機會的多項因素之間, 進行交互作用內涵的深入探討 最後, 希冀藉由這些可能影響因素的掌握, 對未來在規劃聽覺復健服務方向及早期介入經營模式時, 可以更精確擬定出有效評量指標, 完整納入可改進的影響因子, 相信如此可充份促進電子耳蝸兒童在術後聽知覺 說話和語言的最佳發展 陸 參考資料中文部分林寶貴 (1996) 聽語復健編序教材之發展第一年研究報告 國立台灣師範大學特殊教育系 陳小娟 (1999) 三至八歲聽障兒童語音聽知覺之研究 特殊教育復健學報,7,51-78 蔡昆瀛 (2001) 聽覺障礙幼兒的發展特質與教育策略 國小特殊教育,32,29-36 26 屏師特殊教育
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