申請書識別碼 P037 契約內容變更申請書 猶豫期變更 保單號碼 填寫前請先詳閱相關注意事項說明 並僅需填寫變更後內容 填寫完畢後 要/被保險人請務必於申請書第四頁下方簽章 本申請書不得影印使用 要 保 人 被保險人 本申請書經 貴公司同意簽章後構成原契約之一部份 其契約內容變更如下: 代號 契約變更內容 基本資料 01 地址變更 要保人住所(通訊地址) - 郵遞區號 要保人戶籍地址 同上述要保人住所(通訊地址) - 郵遞區號 被保險人戶籍地址 - 郵遞區號 E-mail變更 43 保戶e通知 請詳閱注意事項7 申請 E-mail 右方職碼 職級欄由 業務人員依業務手冊 職業分類表輔助填寫 02 收費管道變更 04 繳別變更 06 墊繳選擇權變更 取消 10 基本資料變更 11 職業內容變更 在中國人壽所有有效個人保單之E-mail將併同更新 姓名 字號 性別 出生期 要保人 被保險人 變更被保險人 職碼 要保人 職業內容如下 服務機構或學校 營業類別 工作內容 兼業 工作地址 自繳件 限有開放自繳險種適用 繳 半繳 職級 正 職 第 級 兼 職 第 級 申請變更收費管道為 信用卡付款 或 金融機構轉帳 者 請改填寫 轉帳授權申請暨約定書 季繳 繳 主契約有保險費墊繳條款者 要保人 同意 不同意 保險費自動墊繳 本保單於有效期間得因應繳之續次保費於超過寬限期間 仍未交付應繳保險費時 按期自合併同一保單號碼中當時主 附約之保單價值準備金 同時 自動墊繳續次保險費 不足墊繳整期保費時則墊繳到 墊繳範圍為墊繳當時同一保單號碼下之主契約 附約之應繳保費及利息 05 紅利選擇權變更 09 要保人變更 現金給付 儲存生息 新要保人姓名 抵繳應繳保險費 出生期 以繳清保險方式增加保額 字號 國 籍 中華民國 (其他國籍) 本人具美國稅務居民身分 是 與被保險人關係 聲明自變更起承受原要保人於本保險契約之一切權利與義務 申請變更要保人時 將一併將原要保人於保單中附加之豁免保險費附加契約刪除 保險單批註專用欄 註 本契約變更申請書未經加蓋本公司核保專用章不生效力 核保專用簽章 A002801(10410版) 104.10@20 7500本(優得) P 0 1 1 2 0 0 1 第1頁/共5頁
08 受益人變更 變更外幣保單之生 存/滿期/祝壽保險金 受益人者 請一併提 供各受益人外幣匯款 帳戶資料 保險金種類 與主契約 被保險人關係 指定受益人 保險金給付分配方式 受益人有二位(含)以上 比例 請註明比例 比例 請註明比例 比例 請註明比例 生存保險金 滿期/祝壽保險金 身故/喪葬費用 保險金 (身故保險金受益人如 係身分別之指定或要 保人不同意填寫或未 填寫受益人之聯絡地 址及電話 則以要保人 最後所留之聯絡方 式 作為後身故保險 金受益人之通知依 據 ) 聯絡 地址 聯絡 電話 約定身故保險金(不含 喪葬費用保險金 )或全殘廢保險金分期定期給付者 需另檢附 保險金分期定期給付約定書 辦理 以主契約被保人之法定繼承人為身故/喪葬費用保險金受益人者 其受益順序及應得保險金比例適用民法繼承編相關規定 身故/喪葬費用保險金受益人非該被保險人配偶 直系血親 法定繼承人 請說明原因並註明字號 35 補發保險單 15 主契約保額異動 申請補發保險單 工本費新台幣100元 原保險單因申請補發保單即視同作廢 任何人不得再執原保險單主張任何權利 代號 免核保增額權 滿5週 契約變更內容 保障內容 結婚 生子 增額後主契約保額提高為 萬元 增額上限依各商品條款約定(無條件進位至萬元) 申請時請同時檢附相關證明文件 主契約保額 提高 為 主契約保額 降低 為 32 主契約保險費異動 投資連結型商品 53 自動增值 16 附加契約異動 萬 萬 主契約保險費 提高 為 元 主契約保險費 降低 為 取消自動增值 限悠遊/喜樂/新喜樂人生變額壽險 附加契約異動如下 被保險人姓名 字號 取消所有附加契約 出生期 領有身心障礙 與主被保 手冊或證明 險人關係 附約險種 名稱 07 集體彙繳變更 元 期 附加契約異動內容 申請加入現有彙繳團體/新成立彙繳團體 申請時需另外填寫 個人壽險集體彙繳申請書 申請退出現有彙繳團體 03 簽章方式變更 變更 要保人 被保險人 保戶印鑑卡 簽章方式 本人原簽章方式中為簽名與印鑑者 原印鑑不慎遺失 特此聲明作廢 後如有就此憑證以領取之各項給付發生任何糾紛或致 貴公司 有所損害時 本人願負法律上一切責任與 貴公司無涉 34 其他 P 0 1 1 2 0 0 2 第2頁/共5頁
26 減額繳清保險 請檢附減額繳 清保險確認書 13 展期定期保險 22 險種轉換/期縮短 23 復效 申請減額繳清保險 並選擇附約之處理方式如下 (辦理減額繳清保險後 保險金額以減額繳清保險金額為準 可能造成累積實繳總保險費超過身故或全殘廢保險金之情事 請審慎選擇 ) 取消全部附約 保留全部附約 無附約 選擇保留附約時 附約繳費方式以繳且收費管道限金融轉帳 變更繳後附約應補足差額保費 要保人不得要求變更 提前給付附約最高不得超過繳清保險金額的50% 且繳清保險金額未超過20萬元時 不得保留本附約 豁免附加契約中除 豁免保險費附約 新豁免保險費附約 安家豁免保險費附約 關心豁免保險費附約 需同時終止 其餘均可保留 但若繳清後該附約保險金額或保險費為0者 則將同時刪除該附約 申請展期定期保險 本人同意一併中止本保險單之附約效力 並同時退還解約金或未到期保險費 壽險附約同主約辦理展期保險 若壽險附約因保單價值準備金不足無法辦理展期定期保險時 將以退還解約金辦理之 請指定生存保險金受益人 若未指定 則視為要保人本人為其受益人 變更後主契約險種為 /繳費期 /保險金額 萬元 申請恢復保單效力 A.停效起六個以內提出申請者 可不需檢附健康告知 停效起六個以後提出申請者 需同時檢附 健 康告知暨聲明書 B.投資型保單請擇一勾選 補繳當次停效期間保險費 當期保險費 補繳當期保險費 補繳前期基本保險費 當次停效期間保險費 當期保險費 限本公司開放之商品於指定期間內申請辦理 被保險人於停效期間所發生之保險事故 本公司不負保險責任 37 62 結清保單紅利/ 增值回饋分享金 結清儲存生息保單紅利 強制分紅與美式分紅險種適用 (37) 結清保單紅利保額 元 英式分紅險種適用 (37) 結清儲存生息增值回饋分享金 63 增值回 饋分享 103/9/14( 含 金給付 )前銷售商品 方式 103/9/15( 含 )後銷售商品 49 增值回 饋分享 金批註 條款 103/9/15( 含 )~104/4/12( 含) 銷售商 品 首兆桓 農鑫發 元 利率變動型險種適用 (62) 現金給付(條款中約定可選擇給付週期者請選擇 給付 給付) 儲存生息 抵繳應繳保險費 限分期繳且條款中約定可指定抵繳保費之險種 (匯款帳號請於申請書第四頁填寫) 被保險人保險齡到達十六歲之保單週前 其增值回饋分享金以抵繳應繳保險費方式辦理(躉繳商品以儲存生息 方式辦理) 若保單辦理減額繳清保險或繳費期滿後仍屬有效的契約改採儲存生息方式辦理 請詳各條款規定 可選 擇之給付方式依條款約定 第一保單度至第十保單度期間 103/9/15(含) 104/4/12(含)銷售商品 首兆桓 農鑫發 適用 第一保單度至第六保單度期間 103/9/15(含) 104/4/12(含)銷售商品 首兆桓 農鑫發 且已申請批 註條款 金采保利 金采美利 吉利旺及104/4/13(含)後銷售商品適用 1.以繳清保險方式增加保險金額 2.抵繳應繳保費(若保單辦理減額繳清保險或繳費期滿後仍屬有效的契約 及躉繳商品 將改以繳清保險方式增加保險金額辦理) 第十一保單度起 103/9/15(含) 104/4/12(含)銷售商品 首兆桓 農鑫發 適用 第七保單度起 103/9/15(含) 104/4/12(含)銷售商品 首兆桓 農鑫發 且已申請批註條款 金采保利 金采美利 吉利旺及104/4/13(含)後銷售商品適用 1.儲存生息 2.以繳清保險方式增加保險金額 3.抵繳應繳保費(若保單辦理減額繳清保險或繳費期滿後仍屬有效的契約 及躉繳商品 將改以繳清保險方式增加保險金額辦理) 4.現金給付(匯款帳號請於申請書第四頁填寫)(給付金額小於保單條款規定之金額時 則依儲存生息方式處理) 被保險人保險齡到達五十五歲之保單週起之現金給付週期方式 給付給付 ( 限台幣保單且屬 103/9/15(含) 104/4/12(含)銷售商品 首兆桓 農鑫發且已申請批註條款 及 金采保利 金采美利 吉利旺 及104/4/13(含)後銷售商品 方可申請週期方式 其餘商品之現金給付週期依保單條款約定 ) 申請批註 中國人壽增值回饋分享金變更給付方式與給付週期批註條款 (台幣) 茲同意以批註條款方式適用 中國人壽增值回饋分享金變更給付方式與給付週期批註條款 本申請書經本公司受理並同意後 構成原契約之一 部分 內容變更如下 一 增值回饋分享金給付方式與給付週期調整 二 變更後條款內容詳 中國人壽增值回饋分享金變更給付方式與給付週 期批註條款 申請批註 中國人壽外幣增值回饋分享金變更給付方式批註條款 (外幣) 茲同意以批註條款方式適用 中國人壽外幣增值回饋分享金變更給付方式批註條款 本申請書經本公司受理並同意後 構成原契約之一部分 內容變更如下 一 增值回饋分享金給付方式調整 二 變更後條款內容詳 中國人壽外幣增值回饋分享金變更給付方式批註條款 中國人壽金采 變額金保險 批註條款 外幣保險單借款 批註條款 申請金采變額金保險批註條款 茲同意以批註條款方式適用 中國人壽金采變額金保險批註條款 本申請書經本公司受理並同意後 構成原契約之一部分 內容變更如 下 一 金提前給付的申領 二 變更後條款內容詳 中國人壽金采變額金保險批註條款 P 0 1 1 2 0 0 3 申請批註 中國人壽外幣保險單借款批註條款 (外幣非投資型商品) 茲同意以批註條款方式適用 中國人壽外幣保險單借款批註條款 本申請書經本公司受理並同意後 構成原契約之一部分 內容變更如 下 一 外幣保險單借款成數調整 二 變更後條款內容詳 中國人壽外幣保險單借款批註條款 第3頁/共5頁
52 金遞延/累積期滿給付方式 一次領取遞延/累積期滿保險金 依各險種規範辦理 按本契約約定給付金 請填寫保證期間及金給付週期欄位 44 金給付資料變更 金 給 付 管 道 匯款帳號請於申請書 給 付 開 始 被保險人保險齡 歲之保單週 第四頁填寫 保 證 期 間 10 15 20 給 付 週 期 半 季 申請金提前給付 (限金受益人申請) 74 提前給付之申領 金受益人於被保險人生存期間為被保險人本人 本公司不受理指定或變更 若主約商品為保誠人壽金采變額金保險 須同時申請中國人壽金采變額金保險批註條款 給付管道變更 匯款帳號請於申請書第四頁 填寫 欄位不足時 另填於其 他欄 保單紅利(54) 生存/還本保險金(61) 滿期/祝壽保險金(61) 支票 台幣帳號 限台幣保單 契變退費 紅利 增值回饋分享金限指定要保人帳戶 保險金 金限指定受益人帳戶 戶名 匯 款 帳 號 / 銀行 郵局 分行 局號 /帳號 外幣帳號 限外幣保單 契變退費 紅利 增值回饋分享金限指定要保人帳戶 保險金 金限指定受益人帳戶 受款人資料 受款銀行 中文戶名 銀行代碼(Swift Code) 英文戶名 銀行/分行名稱 帳 國家/城市 號 壽險業履行個人資料保護法告知義務內容 中國人壽保險股份有限公司(下稱本公司)依據個人資料保護法(以下稱個資法)第八 條第一項規定 向 台端告知下列事項 請 台端詳閱 一 蒐集之目的 (一)人身保險( 一) (二)其他經營合於營業登記或組織章程所定之業務(一八一) 二 蒐集之個人資料類別 姓名 身份證字號 匯款帳號等 其他詳如契約變更申請書內容 三 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 (一)期間 本保險契約之有效期間及依法令規定應為保存之期間 (二)對象 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人金融消費評 議中心 本公司作業委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 (三)地區 上述 對象所在之地區 (四)方式 合於法令規定之利用方式 四 依據個資法第三條規定 台端本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及方式 (一)得向本公司行使之權利 (1)查詢 請求閱覽或請求製給複製本 (2)請求補充或更正 (3)請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 (二)行使權利之方式 書面 五 台端不提供個人資料所致權益之影響 台端若未能提供相關個人資料時 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處 理作業 因此可能婉謝契約內容變更 遲延或無法提供 台端保險契約內容變更相關服務或給付 本契約內容變更申請書所變更者僅限於本申請書上所列示之保單 並不及其他保單 但職級變更 姓名變更 字號變更 出生 變更不在此限 本人因事不克親至 貴公司辦理保險契約 業務員/受託人/見證人填寫欄 事宜 茲委任 本人(要保人/被保險人)已詳閱本申請書內容 壽險業履行個人資料保護法告知義務內容 及背面注意事項 並已獲得必要之資訊 充分瞭解異動申請對於本人各項權益與保障之影響 此致 業務單位 業務員 登錄證字號 聯 絡 電 話 單位/分行主管 君代為處理 中國人壽保險股份有限公司 要保人 原要保人 (原要保人新簽章) 新要保人 受託人 見證人 經紀人 代理人公司之簽署人: 被保險人 (被保險人新簽章) 附加契約被保險人 法定代理人 (配偶 /子女 ) 要/被保險人未滿七足歲 由法定代理人代為簽名 七足歲 含 以上未滿二十歲者 請由本人親自簽名並應經法定代理人親自簽 名同意(並同時辦理簽章樣式變更) 不識字者得以捺拇指手印代替簽名 但須有二位以上已成的見證人在旁簽名 惟 見證人不得為業務員 同時須註明見證人字號及其與不識字者之關係 為維護 您的權益 請使用要保書樣式簽章 並請勿於空白的申請書上簽章 如果 您因投保新的保單 而辦理降低保險金額 繳清 展期 險種轉換或終止契約 請再次確認本次辦理之符合 您的需求 申請期: 本申請書所有簽名部份應由當事人本人親自簽章屬實無誤 如有虛偽不實 簽名人願負法律上應負之責任 P 0 1 1 2 0 0 4 第4頁/共5頁
一 填寫申請書時之注意事項 1. 本申請書構成原契約之一部份, 各項資料之填寫及告知請以正楷填寫 2. 本申請書填寫時如有塗改, 請要保人於塗改處簽名, 如未簽名者, 請重新填寫申請書辦理 3. 各項申請或變更如須加收保費或其他費用者, 未經本公司通知收費, 請勿先行繳付各項費用 4. 要 / 被保險人申請變更時未滿 20 歲, 申請書須經法定代理人簽名同意 5. 申請下列, 請填具 健康告知暨聲明書 A 附加本人之各項附加契約 B 附加配偶或子女之各項附加契約 C 停效超過六個之復效申請 6. 本公司於必要時得修訂以上之規定 7. 保戶 e 通知 : 本公司為更迅速提供各項通知訊息, 並多元化提供服務管道, 提供特定通知單以電子郵件傳遞方式取代傳統書面郵寄 申請使用保戶 e 通知須提供 E-mail Address 申請保戶 e 通知寄送後, 將適用同一要保人名下在中國人壽所有有效個人保單 ( 含後投保之保單 ) 因 Yahoo PC-home 等免付費信箱易將本公司 信件予以阻擋或延送, 為免影響您的權益, 建議使用其他電子信箱 保戶 e 通知分為 通知單 對帳單 送金單, 若各類別表單明細調整時, 將更新於本公司企業網站上, 請詳 www.chinalife.com.tw/ 保戶專區 / 各 項申請書下載 / 保戶 e 通知表單明細 8. 自行郵寄申請書辦理者, 請郵寄至 403 台中市西區五權路 2-107 號 11 樓 保單作業部收 二 業務員報告書 ( 已連結外幣基金者申請要保人變更, 請保戶提供雙證件影本或由業務員做雙證件驗證事宜, 並將驗證結果填寫於業務員報告書 ) 是否於申請時洽晤要保人 被保險人及法定代理人本人 ( 當要保人或被保險人為未成者時 ), 並請保戶提供兩種個人明文件與保戶本人核對無誤後於本業務員報告書註明? 是 否, 若否, 請詳述原因 : 保戶為本國國民 : 第一明文件必須為國民 ( 或戶口名簿, 限用於齡 14 歲以下未有國民之未成人 ); 第二明文件可為下列任一文件 ( 若要保人 被保險人及法定代理人為不同人時, 以下資料需分別填寫 ): 駕照駕照 ( 請註明駕照號碼為 ) 護照 ( 請註明護照號碼為及效期截止期為 ) 健保卡 ( 請註明字號為 ) 等 保戶為本國法人 : 負責人之明文件 ( 參考前項之第一明文件 ) 及公司變更登記表 營利事業登記證及最近一度所得稅結算申報書等 如保戶為外國人 : 依特殊身分核保規則所訂之居留證 護照 合法工作證明文件 中華民國統一證號資料表及戶口名簿等及其規定辦理之 業務員聲明事項 : 本人已核對要保人 被保險人及法定代理人兩種個人文件, 並確認其身分 職業 ( 含工作內容 ) 及地址與要保書填載內容一致 業務單位 / 保經保代簽署章 : 業務員簽名 : / 期聯絡 / 行動電話 : / 中國人壽客戶服務專線 :0800-098-889; 海外諮詢專線 ( 須付費 ): 該國國際冠碼 +886 4-3608-3600 申請書上有立可白 / 立可帶 等之塗改處, 請註明 : 與實體文件相符 實體文件不清楚相符 已附轉帳授權書 / 薪扣同意書 其他, 請註明 : 公司使用欄 主管 : 核保人員 : 經辦 : 受理號碼通訊處受理保單作業部受理 P 0 1 1 2 0 0 5 第 5 頁 / 共 5 頁