2013 January No.29 101.12.30 101 年度氣喘方案之醫師再教育訓練課程 異位性皮膚炎感染圖譜 兒童嚴重型氣喘診斷與治療新趨勢 小心無聲無息的氣喘幫凶 氣喘學童在學校的運動 國際性氣喘臨床整合照護計畫評鑑 過敏氣喘監控處置新發展
Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會 徐世達榮譽理事長 2 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 29 期會刊
目錄 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 94.12.31 頁次 2 台灣氣喘衛教學會 ; 徐世達榮譽理事長 4 彰化基督教醫院氣喘防治中心 ; 小兒過敏科主任蔡易晉醫師 6 彰化基督教醫院兒科部小兒過敏免疫風濕科 ; 錢建文醫師 8 彰化基督教醫院兒科部小兒過敏免疫風濕科 ; 高峻凱醫師 10 彰化基督教醫院胸腔內科主任 ; 林慶雄醫師 13 台灣氣喘衛教學會 ; 徐世達榮譽理事長 台北誌字第 889 號 出版者 : 台灣氣喘衛教學會地址 : 台北市中山區天祥路 16 巷 15 號 6 樓之 9 電話 :(02)2521-8926 傳真 :(02)2531-3625 劃撥帳號 :19832628 發行人 : 黃立心榮譽理事長 : 徐世達理事長 : 黃立心總編輯 : 林慶雄執行編輯 : 徐世達 蔡肇基 高碧霞 譚美珠編輯諮詢委員 : 闕貴玲 王弘傑 蘇有村 溫港生 李碧珠 林應然 蔡肇基 翁麗緻 蘇秦明 黃初雪 林慶雄 王世叡 高羽璇 王森洤 陳五常 朱斯鴻 吳維峰 陳宇照 廖婉智 E-mail : asthma.edu@msa.hinet.net Http : //www.asthma-edu.org.tw 歡迎來信索取, 來函請付五十元 ( 工本費及回郵 )
Taiwan Association of Asthma Education 彰化基督教醫院氣喘防治中心小兒過敏科主任蔡易晉醫師 最近二十年以來過敏病盛行率在全世界的罹病率普遍有持續增加趨勢, 其中嚴重型困難控制氣喘患者, 據統計約佔所有氣喘患者百分之二十, 但花費龐大醫療資源, 仍不易得到有效控制 困難氣喘定義是使用高劑量吸入型類固醇, 仍長時間出現陣發性發作, 持續性使用短效支氣管擴張劑等慢性氣喘症狀 氣喘病主要來自於遺傳的過敏體質加上外界過敏原或環境的刺激物 ( 如空氣污染或病毒感染 ) 的激發, 導致呼吸道慢性且持續的發炎反應 氣喘病的診斷需專門醫師根據臨床病史 身體檢查 實驗室及肺功能檢查綜合評估 肺功能的測定, 並無法真正反應呼吸道發炎程度 為了準確評估呼吸道患者呼吸道的發炎狀況, 臨床上可利用支氣管鏡檢的技術, 進行肺沖洗液的取樣及分析 ; 但是這樣的侵入性技術, 不適合用於兒童及重度氣喘病人 近年來已有臨床研究使用非侵入性且方便執行的吐氣一氧化氮氣體檢測技術, 可做為常規性評估氣喘患者呼吸道發炎反應 人體的呼吸道上皮細胞及肺泡巨噬細胞 嗜酸性白血球等過敏發炎細胞, 在發炎狀況下可產生大量的一氧化氮氣體, 藉由人體呼氣的過程排出體外 吐氣一氧化氮的監測方法可當作過敏氣喘中呼吸道發炎反應的重要指標氣體 許多臨床研究證實氣喘患者的吐氣一氧化氮濃度明顯高於健康兒童 ( 正常小於 25 ppb ) 根據我們過去發表在國際期刊 兒科學雜誌 (J Pediatrics) 研究發現, 利用監測氣喘病童之吐氣一氧化氮濃度, 可以用來評估吸入型類固醇對呼吸道的抗發炎效果 另外國際權威期刊 新英格蘭醫學雜誌 (New England J Medicine) 的研究顯示, 利用呼氣一氧化氮的濃度指標, 可輔助於慢性氣喘藥物治療, 可有效降低氣喘患者吸入型類固醇使用劑量 最新手持式裝置測量一氧化氮設備, 目前已通過美國食品及藥物管理局認證並已引進台灣, 它可避免受測者因環境一氧化氮濃度污染影響結果, 而且方便攜帶可於臨床或診間使用, 是一個方便輔助氣喘診斷和治療工具 現今使用的藥物中, 吸入類固醇合併長效支氣管擴張劑 (LABA) 白三烯素拮抗劑與茶鹼等, 是治療嚴重型氣喘病常被使用抗發炎藥物 由於長期使用高劑量吸入性類固醇, 類固醇引起的副作用, 如腎上腺抑制, 生長遲緩和骨質 4 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 29 期會刊
疏鬆, 仍必須小心觀察 最新基因重組抗 IgE 的單株抗體, 是對嚴重氣喘的治療 醫療新知 兒童嚴重延氣喘診斷與治療新趨勢 新藥 其機轉乃是針對過敏 IgE 抗體標靶治療, 抑制肥大細胞和嗜鹼性粒細胞表 5 面 IgE 抗體上受器的結合, 減少過敏細胞炎症介質釋放, 並進而降低病人的氣喘 過敏症狀 抗 IgE 的單株抗體劑量及給藥間隔取決於病人體重和治療前血清 IgE 抗 體高低 在臨床試驗中, 過敏 IgE 抗體標靶治療對大多數患者耐受性良好 氣喘 治療指引中, 將其納入對重度持續性氣喘的慢性控制的用藥之一, 可減少吸入 性類固醇使用劑量, 並減少氣喘發作, 但因為藥價昂貴, 健保給付建議使用於 6 歲以上的重度持續性氣喘兒童 治療及預防氣喘病發作主要有三大原因則 : 避免過敏原 避免接觸會誘發氣 喘刺激因素, 以及適當的藥物治療 對於這些嚴重型無法控制氣喘兒童, 需要 仔細評估氣喘的診斷是否正確, 還有加重氣喘的因素, 如持續暴露過敏原或其 他潛在疾病如胃食道逆流等, 或可能根本無常規的配合服用藥物等 以上這些 問題必須審慎評估, 可以減少無效的藥物治療和大量類固醇引起副作用
Taiwan Association of Asthma Education 彰化基督教醫院兒科部小兒過敏免疫風濕科錢建文醫師 提到氣喘急性發作的原因, 大家都會想到的是 : 塵蟎 冰 二手煙等, 但是還有一項重要因素總是被忽略了, 那就是 : 細懸浮微粒空氣污染 什麼是細懸浮微粒? 懸浮微粒的英文是 particulate matter (PM), 這些懸浮粒子的直徑 ( 粒徑 ) 越小, 對人體的健康危害就越大 當粒徑小於 2.5x10-6 公尺, 或 2.5 微米 (2.5μM), 就稱為細懸浮微粒 ( 英文簡寫為 PM2.5) 這些 PM2.5 可以攜帶各種重金屬或硫化物 氮化物等, 長驅直入肺的最深部 --- 肺泡, 甚至進入肺泡微血管後, 進入全身血液循環 PM2.5 對人體健康有哪些影響呢? 主要分為兩部份 : 長期效應與短期效應 長期效應在歐美國家已經有很多的長時間 ( 數年到十幾年 ) 研究, 發現長期暴露在高濃度的 PM2.5 之後, 會增加肺腺癌與心血管疾病 ( 包括心絞痛 心肌梗塞與腦中風 ) 的發病率;短期效應是指當某一天 PM2.5 突然上升, 則在當天, 以及隨後的幾天到一個月, 就會造成健康效應, 包括心血管疾病 慢性肺病惡化, 與氣喘的急性發作 台大公共衛生所詹長權教授曾研究 PM2.5 與兒童氣喘關係發現, 當 PM2.5 空污惡化時, 兒童氣喘急性發做的機會就增加, 尤其是某些帶有特定基因的特殊體質兒童, 更容易受到影響 要如何避免 PM2.5 空污的危害? 首先要知道如何查詢 PM2.5 的濃度 行政院環保署首頁右方有 空氣品質 的連結, 進入後即可看到全台灣空氣品質監測站的空氣品質指標與各監測項目 可以再選擇 細懸浮微粒 的 即時濃度, 就可以知道當下各地的 PM2.5 濃度 PM2.5 濃度多少算正常? 依 WHO 建議,PM2.5 年均值要小於 10μg/M 3, 日均值要小於 25μg/M 3 目前台灣西半部幾乎全年都不合格, 而且越往南越嚴重 當空氣污染嚴重時, 我們可以怎麼做? 依照污染的嚴重度與個人是否屬於 易受感族群 ( 兒童, 老人, 孕婦, 已知有肺部疾病或心血管疾病的人 ) 而不同, 6 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 29 期會刊
當污染越來越嚴重時, 應該做的依序有 : 醫療新知 小心無聲無息的氣喘幫兇 1. 減少外出做劇烈運動 2. 避免外出做任何運動 3. 當嚴重度逐漸上升時, 完全避免外出 4. 此外根據研究, 當室外空污嚴重時, 室內 PM2.5 與室外濃度相當, 因此要緊閉門窗, 並且用有 HEPA 的空氣清淨機 其實早從胎兒開始就受到 PM2.5 的影響 研究顯示當孕婦在懷孕過程中暴露在 PM2.5 的空污之下, 新生兒在出生之後到 2 歲內, 得到異位性疾病 ( 包括氣喘 鼻過敏 異位性皮膚炎 ) 的機會, 就會增加 國內有些團體正在推動將 PM2.5 納入氣象報告, 若能成功, 則以後民眾將更清楚何時需要開始防衛 例如原本有氣喘的兒童, 就應該避免參加學校的運動會, 以免氣喘的急性發作 更期待有一天台灣的空氣品質可以因為產業轉型與加嚴的管制, 能得到根本的改善, 以減少過敏兒童的發病機率 Asthma Education Newsletter 2013 January No.29 7
Taiwan Association of Asthma Education 彰化基督教醫院兒科部小兒過敏免疫風濕科 高峻凱醫師 氣喘是一個肺部慢性發炎的疾病 在台灣, 光是台北市國小學童氣喘盛行率就高達了 15% 且仍不斷增加中 當疾病控制不佳時, 會造成病童經常請假 急診求診甚至在嚴重發作時危及生命 控制不佳的氣喘往往限制了病童遊戲 睡眠及學習, 使得學童的發展受到影響 運動在氣喘的患者可以引起非藥理 免疫的反應而造成氣道突然狹窄以致氣喘發作 在很劇烈的生理活動下, 使得支氣管的反應變強烈而造成呼吸道的的窄化 因為運動是經常會從事的活動, 也使得運動引發的氣喘是除了上呼吸道病毒感染外第二個容易引起呼吸道狹窄的原因 這樣說來, 氣喘學童本身 家長, 或是老師常將氣喘視為運動的障礙而限制了學童的體能活動看來似乎是合理的行為 然而, 對於運動引發氣道狹窄的機制, 其實是吸氣及吐氣的過程中, 呼吸道溫度的變化所造成 在吸入空氣到肺部的過程中, 整個呼吸道會逐漸將空氣的溫度及濕度提高而使得呼吸道本身變得乾泠的狀況 相反的, 當吐氣的過程中, 呼吸道則重新被加熱 加濕 運動引發呼吸道變狹窄的決定因子, 就在於由乾泠到重新濕熱的溫度變化差距造成 當我們深呼吸 呼吸頻率變快 或外在環境乾泠時, 都會使得呼吸道溫度的變化加劇而引發呼吸道變狹窄 所以事實上, 並不是運動本身讓一個健康的小朋友變了氣喘的患者, 而是氣喘病童的臨床表現中, 運動引起氣道狹窄是他們的眾多表徵之一 ( 氣道對於溫度的變化變敏感 ), 只有少數的病童是以運動引發氣喘發作為唯一表現 同樣的運動, 在不同的季節, 因為外在環境的不同, 使得在冬天引發氣喘的機會就增加許多 因此, 更正確的說, 並非運動本身引起了氣喘的發作, 任何一個原因造成了呼吸道溫度的變化過快都會產生同樣的狀況 規律的身體運動對於發展中的兒童是非常重要的事情 當氣喘病童控制良好時, 氣道對於溫度變化的反應也會下降 因此當疾病控制是良好的狀況時, 氣喘兒對於運動的限制則是不必要的, 他們可以參與所有的體能活動, 包括一些劇烈的運動 又氣喘的臨床表現每個病童皆不相同, 各自好發的季節和時間也不同, 因此家長及學校老師對於每個氣喘兒童的狀況就需了解, 有時對於體能課程需依照學生的狀況做些調整, 包含了活動的類型, 長度, 和 / 或頻率 然而在任何時候, 患有氣喘的學生應都盡可能活動 因為不讓氣喘學童在體育課時參與活動, 只讓他坐在一旁觀看或留守在教室, 可能會讓他們受到同儕的嘲笑 失去自尊, 甚至因為不必要的活動限制使能體能和同儕相比較變得較差 8 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 29 期會刊
今天有關氣喘的治療, 大部份都可以成功地控制氣喘, 使學生能夠充分參與體力活 醫療新知 氣喘學童在學校的運動 動的時間 對於運動所引發的氣道狹窄, 處置上最主要是在預防的部份, 當氣喘病童將 9 做較激烈運動之前, 進行熱身的動作可減緩氣喘發作的情形, 這是因為熱身運動會讓氣 管對於激烈運動造成的收縮產生反應下降 ( 但是需強調的是, 此時氣道對其它過敏原的反 應並沒有減低 ) 熱身運動可讓氣管反應下降的時間約是 40 至 90 分鐘, 差不多是一節課的 時間 而針對較長時間的劇烈運動或運動引發氣喘是病童的唯一表現時, 短效型乙型支 氣管擴張劑 (β-agonists) 可有 2 到 3 小時預防運動引起氣喘的功效;長效型支氣管擴張劑則 可有 8 到 10 小時預防運動引起氣喘的功效 而短效乙型擴張劑可使用在運動後症狀的加 速緩解 另外是白三烯素拮抗劑 (Leukotriene modifier), 也可有 8 至 10 小時的保護時間, 而且和支氣管擴張劑有加成的作用 類固醇用在長期氣喘的控制可改變氣道的過度反 應, 然而在運動引發急性的發作時沒有太大的角色 總結而言, 運動對於病童本身 家長 任課老師 體育老師都是一個挑戰和學習 當氣喘在控制良好時, 病童並不需要在活動上有任何的限制 有一些的預防措施可幫忙 避免激烈運動時氣喘的發作 在有足夠的知識和充份的照顧下, 我們可以讓氣喘學童在 良好控制及預防下, 有完整的體能活動及身心發展 Reference: 1. Coreno A, Skowronski M, West E, et al. Bronchoprotective effects of single doses of salmeterol combined with montelukast in thermally induced bronchospasm. Chest 2005;127:1572-1578 2. Gauvreau GM, Ronnen GM, Watson RM. Exercise-induced bronchoconstriction does not cause eosinophilic airway inflammation or airway hyperresponsiveness in subjects with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1302-1307. 3. Green CP, Price JF. Prevention of exercise-induced asthma by inhaled salmeterol xinafoate. Arch Dis Child 1992;67:1014-1017 4. McFadden ER Jr, Lenner KA, Strohl KP. Post-exercise airway rewarming and thermally induced asthma. J Clin Invest 1986;78:18-25 5. Middleton s Allergy 7 th, Capter 78 6. Stearns DR, McFadden ER, Breslin FJ, et al. Reanalysis of the refractory period in exertional asthma. J Appl Physiol 1981;50:503-508 7. Zawadski DK, Lenner KA, McFadden ER Jr. Comparison of intraairway temperatures in normal and asthmatic subjects after hyperpnea with hot, cold and ambient air. Am Rev Respir Dis 1988;138:1553-1558
Clinical Care Program Certification for Asthma(CCPC-Asthma), Joint Commission International Taiwan Association of Asthma Education 彰化基督教醫院胸腔內科主任林慶雄醫師 氣喘是一種非預期性且變異性很大的慢性病, 此病的發作可以是急性 慢性或是不自覺的進行, 患者在日常生活中必須面臨因為疾病而引起在身體 心理和社會上的許多壓力, 壓力過大或因應能力不足都會影響生活品質 美國國家疾病管制局指出 2001 年氣喘病之盛行率為 7.3%, 而到了 2010 年氣喘病之盛行率為 8.4%, 於 2009 年因氣喘病死亡患者有 3,388 位, 因氣喘病住院有 479,300 人次, 因氣喘病而到急診室就醫有 190 萬人次, 因氣喘病到開業醫就診有 890 萬人次 每 100 位氣喘病有 10.4 位患者住院及到急診室就醫 由上述數據看出, 氣喘病盛行率, 住院率及急診就醫率呈現上昇趨勢 台灣氣候潮濕特別適合塵螨生長, 塵螨成了最重要的過敏來源 根據研究, 約占全國總人口數的 8% 成人氣喘罹患人數及死亡率都較兒童高, 發病率及再住院率亦有增加的趨勢, 醫療花費更是有增無減 過去有文獻指出提升氣喘病患自我照顧的效能, 可以降低氣喘病患的發病率及再住院率, 亦可以降低醫療成本的費用 從研究顯示氣喘疾病管理, 應屬長期連續性之照護, 而教導病患能確實執行好自我照顧, 則是氣喘疾病管理中之重要議題, 一個有效的疾病管理模式, 應有設計完整及各式類型的氣喘照護整合計劃, 以符合病患之需求, 才能達真正提昇病患自我照顧能力 減少氣喘發作症狀進而提昇病患之生活品質 1920 年代美國開始推動美國的醫院認證制度, 組成 醫院認證聯合委員會 Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH), 開啟了美國全面性的醫院認證 其後,, 改名為 醫療機構認證聯合委員會 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations(JCAHO), 簡稱為 聯合委員會 Joint Commission(JC), 總部設在芝加哥, 在美國是一個深受重視, 且有極大影響力及公信力的認證機構, 他們除了對醫院評鑑外也對 15 種重要的慢性疾病如糖尿病 中風 氣喘 慢性阻塞性肺病等易成立評鑑規範 以下我們就簡介國際性氣喘臨床整合照護計畫評鑑, 評鑑內容共有六大章 188 條的條文來審視氣喘的整合照護做得好不好 除了胸腔科醫師的日常照護外, 國際性氣喘臨床整合照護計畫 (CCPC- 10 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 29 期會刊
必須是跨領域團隊照護包含醫師 個案管理師 藥師 肺復原治療 Asthma) 醫療新知 國際性氣喘臨床整合照護計畫評鑑 師 營養師 社工 關懷師 戒菸個案管理師等, 並且秉持醫療一致化之原則, 所有照護成員皆遵循國際性照護指引 (GINA guideline), 提供五全服務理念, 落實全人 全程 全隊 全家及全社區之服務, 最重要的是家屬共同照護, 家屬需參與病情及治療討論, 並給予團隊建議 如何利用醫療團隊人員專業整合照護協助以改善這些問題而增進患者的生活品質, 也是在這些患者照護上的重要課題 各專業照護的協助也因其照顧範圍不同而有所差異, 以下對彰基氣喘照護團隊這些專業成員稍做介紹 : 個案管理師 : 掌控患者的病程紀錄以及各個專業人員的橫向聯繫與溝通 衛教師 : 教導病人此疾病的基本認識以及病人自我照顧的基本能力 肺復原治療師 : 可以利用各種不同的呼吸運動訓練 呼吸訓練 姿位引流 及肺部擴張治療等, 以改善病人的咳嗽多痰以及呼吸困難的症狀以增進病人的生活品質, 並教導居家肺復健運動, 讓病人在家也可以執行簡易的肺復健運動 藥師 : 針對病患的用藥做專業的用藥諮詢及指導, 監測病患之用藥遵循率, 並給予主治醫師相關之用藥建議 戒菸個案管理師 : 根據統計氣喘患者吸菸率並不少於一般人口所以戒菸個管師不可或缺 營養師 : 嚴重呼吸困難的患者, 常會造成食慾不振以及其他身體上的問題而造成營養不良的問題, 此時就需要營養師的介入以改善病人的營養問題並針對個人打造專屬的飲食建議 Asthma Education Newsletter 2013 January No.29 11
Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 國際性氣喘臨床整合照護計畫評鑑 關懷師 : 患者常會因身體不適 日常活動受限引響了社交活動, 以及失眠問題引起情緒障礙, 故這類患者常常需要他人的特別關懷 關懷師的適時的介入可以改善此問題, 讓病人身心靈皆可以得到良好的照護 社工師 : 這類患者常會有經濟上的問題以及家人支持照護的需求, 此時社工師即可幫忙居中協調, 並提供病人相關的社會資源及社福單位, 讓病人的照護上不會有後顧之憂 氣喘的預防主要是針對環境控制, 團隊成員會針對控制較差的患者至家中做居家環境檢測 ( 包含 : 濕度及塵螨 ) 並給予建議 並且定期舉辦病友會活動及團隊病情討論會, 並邀請病人及家屬參與相關活動 而所有的成果及報告不僅在院內團隊監測, 必須定期向美國 JCI 總部回報我們執行的成效, 是一個相當有規模及周全的照護計畫, 提供並造福所有氣喘的病患 在持續性及連續性的照護下, 不但可以增進病患生活品質與健康狀態, 亦可提升醫療資源的有效利用, 可避免並有效的減少急診就醫率及住院率 彰基氣喘照護團隊在 2012 年 12 月經過兩天的嚴格訪評後以極高的分數通過國際性氣喘臨床整合照護計畫評鑑 許多創新的照護流程及措施亦備受評鑑委員之讚賞與肯定 對於氣喘之疾病管理, 有賴病患與醫師共同努力, 計畫實施後病患不僅在服藥遵從度及生活品質均有顯著改善成果, 而實施氣喘整合照護計畫的病患, 在氣喘知識 遵醫囑行為 氣喘生活品質 氣喘發作頻率及臨床照護記錄方面, 比接受一般照護管理的氣喘病患有更顯著差異的改善成果 證實臨床推動氣喘整合照護計畫可以幫助氣喘病患管理效益更加提昇, 並可有效幫助病患在其疾病的限制下, 發揮個人最大的潛能, 將疾病作良好的控制及提昇生活品質 12 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 29 期會刊
台灣氣喘衛教學會 徐世達榮譽理事長 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁 層缺陷與慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的 過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔 眼結膜時稱之為過 敏性鼻結膜炎, 發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎, 而當其發生於皮膚時我們稱之為異 位性皮膚炎 (7-15 ) 近年來兩次的大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查 ( 西元 1998 與 2002 年 ) 其比例 更是快速增加到高達百分之十六與百分十九 西元 2007 年台北市衛生局相關委託調查統 計也顯示氣喘在台北市國小一年級學童約有 20.3% 的盛行率 2009 年的盛行率甚至高達 20.74% 西元 2002 與 2007 年調查大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增 加到百分之五十以上 西元 2007 年調查台北市國小學童異位性皮膚炎罹病率更是已經增加到約百分之 十三 Disease Taipei Taichung6 Tai-nan7 1974 1985 1986 1991 1994 2002 2007 1987 1994 1995 Asthma (wheeze 1.30% 5.08% 6.91% 5.80% 10.79% 17.2% 20.3% 2.21% 3.52% 8.33% ever ) Alllergic Rhinitis 7.84% 14.31% 20.67% 33.53% 53.0% 50.6% 5.14% 12.46% 29.80% Atopic 1.43% 1.23% 1.66% Dermatitis 3.84% 5.82% 7.4% 12.9% 1.10% 1.88% 4.50% Urticaria 2.32% 2.30% 2.29% 6.79% 6.92% 註 : 吳維峰醫師提供
Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 過敏氣喘監控處置新發展 氣喘是一種呼吸道的慢性發炎病變 發炎導致反覆發生呼吸道氣流阻滯及呼吸道的敏感反應 最有效的處置是去除致病因而防止發炎的產生 促成氣喘罹病率及死亡率上升的因素是診斷的不足以及治療的不當 任何輕度持續型以上的氣喘, 使用控制保養藥物比單獨使用支氣管擴張劑更有效 避免接觸過敏原及其他誘發因子 藥物治療 免疫治療 氣喘衛教 避免接觸過敏原及其他誘發因子 過敏原避免接觸的方法遷移寵物和清掃房屋, 尤其是地毯和墊子的表面寵物鼓勵學校禁止寵物進入每 1 至 2 週以熱水清洗一次寢具和衣服每週一次, 把填充玩具放進冷凍庫中塵蟎使用不通透的套子罩住床墊 枕頭和被褥使用除濕機清掃房屋蟑螂使用專業的除蟲方法使用不通透的套子罩住床墊和枕頭 14 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 29 期會刊
醫療新知 過敏氣喘監控處置新發展 使用稀釋的漂白水清洗發黴的表面使用除濕機黴菌修補滲漏處不要放置地毯使用高效能的 HEPA 空氣濾淨機 在異位性疾病自然病史的早期完全禁止接觸環境過敏原可能會大幅改善過敏疾病的日後控制 單一項目的過敏原避免措施通常是無效的 徹底且完全的居家環境過敏原防治措施來達到完全禁止接觸環境過敏原或大幅減少過敏原的接觸對過敏疾病臨床症狀的改善是有效的 目標 : 在最少的藥物相關副作用下, 控制症狀及防止疾病惡化原則 : 根據症狀的持續性, 嚴重程度與 / 或頻率以及所呈現的表現型循序進行 輕微 ( 或全無 ) 慢性症狀 ( 包括夜間症狀 ) 很少急性發作, 且很輕微 沒有緊急求診的記錄, 不需要 ( 或很少 ) 急用乙二型交感神經興奮劑 日常活動 ( 包括運動 ) 不受限制 接近正常的尖峰呼氣流速, 早晚差異小於 20% 輕微或沒有藥物引起的副作用 避免發生致命狀況 Asthma Education Newsletter 2013 January No.29 15
Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 過敏氣喘監控處置新發展 類固醇 ( 全身與吸入型 ) 緩慢釋放型茶鹼 白三烯調節劑 (Leukotriene modifiers) 以類固醇的療效最佳同時具備預防與治療效果 β2 IgE ( 6 ) 速效 β2 交感神經興奮劑 副交感神經阻斷劑 短效型茶鹼 類固醇 ( 全身型 ) 以速效 β2 交感神經興奮劑的效果最佳 氣喘之嚴重度分類 嚴重度 症狀頻率 FEV1% 預估值 FEV1 或白天夜間或 PEF% 最佳值 PEF 變異度 % 重度持續性 連續 常常 60 >30 中度持續性 1 次天 1 次 / 週 >60,<80 >30 輕度持續 1 次 / 週 <1 次 / 天 >2 次 / 月 80 20-30 輕度間歇性 <1 次 / 週 2 次 / 月 80 <20 16 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 29 期會刊
醫療新知 過敏氣喘監控處置新發展 Asthma Education Newsletter 2013 January No.29 17
Association of Asthma Taiwan Education 醫療新知 過敏氣喘監控處置新發展 6 特徵 控制良好 ( 每一項皆符合 ) 氣喘控制程度 部分控制 ( 任一星期中發生下列任一項 ) 日間症狀 無 ( 每星期二次或以下 ) 每星期大於二次 活動受限程度 無 有 夜間症狀 / 睡眠中斷無有 急救藥物使用 肺功能 (PEF or FEV1) 無 ( 每星期二次或以下 ) 正常 每星期大於二次 小於預測值或個人最佳值的 80% 控制不佳 任一星期中發生左列部分控制欄中五項的任三項 急性發作無每年一次或以上任一星期中發生一次 5( ) 特徵 日間症狀 : 哮喘 咳嗽 呼吸有困難 活動限制 夜間症狀 / 夜間醒覺 得到控制 ( 符合下列所有項目 ) 無 ( 每週少於 2 次, 通常僅持續以分鐘計的短暫時間, 且在使用速效型支氣管擴張劑後即快速緩解 ) 無 ( 兒童具有完全的活動力, 玩耍奔跑而不受限制也沒有症狀 ) 無 ( 睡眠中無任何夜間咳嗽的情況 ) 部份控制 ( 任何一週測量到任一種情況 ) 每週多於 2 次 ( 通常僅持續以分鐘計的短暫時間, 且在使用速效型支氣管擴張劑後即快速緩解 ) 任何 ( 在運動 激烈玩耍或大笑之後可能會出現咳嗽 哮喘或呼吸有困難 ) 任何 ( 通常在睡眠中咳嗽或因咳嗽 哮喘和 / 或呼吸有困難而醒來 ) 未得到控制 ( 任何一週出現 3 種 ( 含 ) 以上部份控制氣喘的特徵 ) 每週多於 2 次 ( 通常持續數分鐘或數小時, 或為復發性, 但於服用速效型支氣管擴張劑後可部份或完全緩解 ) 任何 ( 在運動 激烈玩耍或大笑之後可能會出現咳嗽 哮喘或呼吸有困難 ) 任何 ( 通常在睡眠中咳嗽或因咳嗽 哮喘和 / 或呼吸有困難而醒來 ) 18 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 29 期會刊
對緩解 / 救援 醫療新知 過敏氣喘監控處置新發展 每週少於 2 天每週多於 2 天每週多於 2 天治療的需求 ( ) 作用 : 抑制氣喘病氣道發炎反應 減少氣道黏液的產生, 避免呼吸阻塞 促進並加速乙型交感神經興奮劑的氣管擴張效果 投與方式 : 口服 :Prednisolone, Cortisone, methylprednisolone, Decadrone 局部 :Beclomethsone, Budesonide, Fluticasone, Mometasone 注射 :Cortisone, methylprednisolone, Decadrone 局部抗發炎作用增加 系統清除率加速 經肝臟的第一次通過代謝率近乎完全 生體獲得率大幅降低 各式吸入式類固醇相當劑量對照表 :12 歲以上青少年比照成人劑量 藥品 低劑量 (ug) 中劑量 (ug) 高劑量 (ug) 成人兒童成人兒童成人兒童 Beclomethasome dipropionate 200-500 100-200 > 500-1000 > 200-400 >1000-2000 >400 Budesonide 200-400 100-200 > 400-800 > 200-400 >800-1600 >400 Asthma Education Newsletter 2013 January No.29 19
Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 過敏氣喘監控處置新發展 Cicleosonide 80 160 80 160 > 160-320 > 160-320 >320-1280 > 320 Flunisolide 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250 Fluticasone 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500-1000 > 500 Mometasone furoate Triamicinolone acetonide 200-400 100-200 >400-800 >200-400 >800-1200 > 400 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200 Ciclesonide(Alvesco ) 因為嚴重氣喘病人可能須要較高劑量的類固醇因此發展全身性的副作用較少的全身型類固醇對這些病人是有優點的 Ciclesonide 是最近發展出來的類固醇, 有最小的全身性的副作用影響, 因為本藥屬前體藥物 (prodrug) 在肺部被激活酯酶作用才會形成活性成分 DES- Ciclesonide 本藥在口咽部, 很少會被激活成 DES- Ciclesonide 所以不會被繼續代謝產生副作用 所以高劑量的 Ciclesonide 相對的較可以用來長期治療嚴重氣喘病人 Ciclesonide(Alvesco ),( P27-1) 一般吸入型類固醇進入體內的生體獲得率可經由肺部與胃腸系統進入全身循環造成類固醇的全身副作用 ( 圖 2),( 請參考 P27- 圖 2) 新的類固醇 Ciclesonide(Alvesco ) 進入體內只經由肺部而不會經由胃腸系統進入全身循環所以生體獲得率可以大幅減少進一步可以大幅下降類固醇的全身副作用 ( 圖 3),( 請參考 P28- 圖 3) 使用定量噴霧劑, 正常使用 : 低 不當使用 : 庫欣氏症候群, 生長遲緩, 骨質疏鬆, 血糖不穩, 抑制腎上腺功能 對於生長的影響 : 對於已經有持續型氣喘的病童來講, 適當的使用類固醇, 改善氣喘症狀後, 可以使已經被壓抑的生長恢復過來 20 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 29 期會刊
(MDI) 醫療新知 過敏氣喘監控處置新發展 使用定量噴霧吸入劑併用吸入輔助器的使用的好處有 1) 增加噴霧劑的有效肺部沉積 量, 可增加療效 ;2) 減少噴霧劑喉嚨及咽喉沉積量, 可降低副作用 ;3) 消除起動噴霧器 與吸入噴霧劑所需的繁複動作配合, 此項對年長者和年幼者特別具有重要性 我們建議 使用吸入輔助器於所有氣喘病人之推進劑噴霧治療 年齡群 最適當選擇 替代選擇 小於 4 歲 定量噴霧吸入劑 (MDI) 併用面罩式吸入輔助器 氣霧機併用面罩 4 至 6 歲 定量噴霧吸入劑 (MDI) 併用口吸式吸入輔助器 氣霧機併用面罩 大於 6 歲 乾粉化定量噴霧劑, 氣霧機併用或呼吸啟動式定量噴霧吸入劑 (MDI), 口吸管或定量噴霧吸入劑 (MDI) 併用吸入輔助器 類固醇治療與兒童生長 類別效應 受使用的裝置, 劑量和類型影響 乾粉吸入器在較低劑量就會有抑制作用 吸藥輔助器 800ug/day budesonide V.S. 乾粉吸入器 200-400ug/day 早上每日一次給藥可將生長抑制降至最低 不會或只會輕微影響最後身高
Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 過敏氣喘監控處置新發展 Single inhaler therapy ( 單一吸入劑型療法 ) Symbicort( 吸必闊 )=Budesonide( 類固醇 )+Formoterol( 長效乙二型交感神經興奮劑 ) Seretide( 史肺泰 )=Fluticasone ( 類固醇 )+Serevent ( 長效乙二型交感神經興奮劑 ) Salmeterol Fluticasone propionate ( P28-4) 1. 類固醇會增加乙二型交感神經興奮劑受體的合成 2. 長效乙二型交感神經興奮劑會激活類固醇受體並增加類固醇與類固醇受體複合物移行到細胞核的量以增加類固醇的生體作用 上述兩機轉可以解釋長效乙二型交感神經興奮劑與類固醇同時使用於中重度持續型氣喘病人長期治療呈現互補和協同作用療效的基本作用機轉 (Leukotriene modifiers) 白三烯調節劑與類固醇結合治療氣喘對氣喘雙炎症途徑的影響 白三烯素在氣喘炎症反應過程中扮演著關鍵的角色 對類固醇敏感介質也在氣喘炎症反應過程中扮演著關鍵的角色 類固醇無法抑制氣喘患者的氣道形成白三烯素 所以白三烯調節劑 ( 欣流 ) 與類固醇結合治療氣喘病人對氣喘雙炎症途徑會有加成性的影響, 尤其是對遺傳有非類固醇抗發炎藥敏感的氣喘病人療效更佳 IgE Omalizumab(rhu-MAb E25, Xolair ) 單株抗體抑制 IgE 媒介的反應 與游離 IgE 結合抑制效應細胞致敏 減少細胞表面高親和力的 Fcε 受體 減少過敏介質的釋放 減少氣喘的症狀和病情急性惡化 ( 早期和晚期反應 ) 22 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 29 期會刊
omalizumab 醫療新知 過敏氣喘監控處置新發展 每 28 天的總劑量 (mg) 體重 ( 公斤 ) Baseline 20 >25 >30 >40 >50 >60 >70 >80 >90 >125 IgE (IU/ml) -25-30 -40-50 -60-70 -80-90 -125-150 30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 >100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 450 600 >200-300 150 150 225 300 300 450 450 450 600 750 >300-400 225 225 300 450 450 450 600 600 >400-500 225 300 450 450 600 600 750 750 >500-600 300 300 450 600 600 750 >600-700 300 450 450 600 750 註 : 當 omalizumab 用於治療氣喘每 28 天的總劑量 (mg) 300mg 時可以每 4 週注射一次 當 omalizumab 用於治療氣喘每 28 天的總劑量 (mg)> 300mg 時可以分成兩次注射量 每 2 週注射一次 Omalizumab 對於 6 歲中度到嚴重異位型 (atopic) 氣喘持續發作的兒童, 若使用其他治療都控 制不良時, 可能會有效益 使用於對目前治療方法沒有反應的病患, 但因給藥方式 ( 注射 ) 和費用 ( 高昂 ) 的因 素可能使此治療方式受到限制 此一相當新的藥劑其治療指數 ( 效益風險比 ) 尚未確定 雖然大多數的氣喘患者能達到控制目標, 有些患者卻即使以最佳的治療仍無法達到 良好控制 患者使用了第四階的治療 ( 緩解藥物加上二個以上的控制藥物 ) 仍不能達到可 接受的控制程度, 就可稱為困難治療的氣喘 對於此類病人我們應該重新考慮其它的診斷可能性和全面性的可能治療選擇, 包
Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 過敏氣喘監控處置新發展 括 : 1. 確認氣喘診斷, 特別是有無慢性阻塞性肺病必須被排除 聲帶功能不良也必須考慮 2. 評估治療的順從性, 持續接觸過敏原, 不正確或不足夠或不規則的藥物使用仍是控制失敗最常見的原因 3. 評估現在或過去有無抽煙, 並鼓勵戒煙 有抽煙病史的患者將較少可能達到氣喘的完全控制, 這部分可歸因於長久的氣道阻塞 另外, 仍在抽煙的患者, 吸入或口服類固醇的療效會減少 對所有抽煙的氣喘患者應建議和提供戒煙的治療 4. 調查可能加重氣喘的疾病, 包括慢性鼻竇炎 胃食道逆流 肥胖和阻塞型睡眠呼吸中止在治療困難的氣喘患者當中佔有很高的百分比 心理和精神疾病應該也要考慮 如果發現上述這些疾病, 應該加以治療, 但是治療這些疾病不一定能改善氣喘控制 閉塞性細支氣管炎 聲帶功能障礙 支氣管軟化 吸入異物 囊性纖維化 反覆性的異物吸入 上呼吸道的發育異常 免疫球蛋白缺陷 纖毛運動異常 24 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 29 期會刊
醫療新知 過敏氣喘監控處置新發展 慢性阻塞性肺病 聲帶功能障礙 過敏性支氣管肺蘜菌病 (Allergic bronchopulmonary aspergillosis) Churg-Strauss 症候群 充血性心臟衰竭 囊性纖維化 支氣管擴張症 腫瘤侵犯或阻塞中央氣道 吸入異物 氣管支氣管軟化症 支氣管澱粉樣蛋白沉積 醫療順從性差 心理和情緒因素 醫療設施不足 就醫困難 治療不徹底 接觸過敏原 暴露於職業誘發因子 病毒性呼吸道感染 室內 / 室外污染 胃腸道反流 鼻竇炎 遺傳因素 Asthma Education Newsletter 2013 January No.29 25
Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 過敏氣喘監控處置新發展 當前沒有任何證據支持持續使用高劑量吸入型類固醇超過 6 個月以上可達到更好的控制 所以當我們已經考慮上述反應不好的原因, 並且已經排除其可能性後, 我們必須妥協接受一個較低的控制程度, 以免患者繼續進行徒勞無功的治療 ( 考慮它伴隨的費用和潛在的副作用 ) 目標是使日間症狀 日常生活的妨礙 氣喘發作和緊急醫療的使用都最少, 以儘可能達到最好的臨床控制程度 對於困難治療的氣喘患者, 相對頻繁的使用急救藥物與持續存在一定程度的慢性肺功能障礙是可以接受的 102 親愛的會員, 承蒙您的熱情扶持 參與和奉獻, 學會才得以日漸茁壯, 並且穩定持續的發展 本會會務推動有賴您的會費支持, 自即日起可開始繳交 102 年度常年會費每人新台幣 1200 元整, 懇請會員盡速繳交, 以維護您各項會員權益 謝謝 劃撥帳戶 : 台灣氣喘衛教學會帳號 :19832628 查詢會費繳納情況 : 登入 台灣氣喘衛教學會 網站, 會員專區 繳費記錄查詢即可查詢 如 100.101 年度會費尚未繳納者, 懇請播冗繳費 ~ 請於繳費後 1 個月內查詢繳費情況, 101 年度 12 月愛心捐款 2000 元 - 會員林恂怡 台灣氣喘衛教學會會刊徵募稿件, 凡與過敏氣喘相關醫護知識或衛教經驗分享相關稿件, 皆歡迎踴躍投稿 稿費每十字六元, 來稿可以電子郵件方式寄至台灣氣喘衛教學會 (asthma.edu@msa.hinet.net) 或郵寄至 104 台北市天祥路 16 巷 15 號 6 樓之 9 號台灣氣喘衛教學會收 26 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 29 期會刊
醫療新知 過敏氣喘監控處置新發展 圖 1 Ciclesonide(Alvesco ) 作用機轉 圖 2
Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 過敏氣喘監控處置新發展 圖 3 圖 4. 出處 :Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002 28 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 29 期會刊