感染與氣喘

呼吸道感染與過敏氣喘 過敏免疫風濕科蔡肇基教授

簡歷 台灣省嘉義人 民國 69 年高雄醫學院畢業 民國 69-72 年長庚住院醫師 民國 72-74 年台北榮總主治醫師 民國 74-77 年英國倫敦大學免疫學博士 民國 77-82 年台北榮總主治醫師 民國 82-93 年國泰醫院免疫風溼科主任 民國 94 年至今台中榮總教研部主任

www.vghtc.gov.tw

過敏疾病之自然病程 www.vghtc.gov.tw

氣喘氣管的變化 : 過敏性氣喘

過敏性氣喘之治療現況 GINA 治療準則的目標沒有或罕有氣喘症狀沒有氣喘嚴重發作不會因氣喘而住院或急診很少使用救急支氣管擴張劑維持近於正常肺功能日常活動不受影響或限制睡眠不會受到氣喘干擾 台灣氣喘控制現況 43% 病人每週至少發生二次氣喘症狀 70% 病人過去一年有嚴重發作 37% 過去一年住院或送急診 36% 現在使用救急緩解藥物 22% 有峰速計, 10% 病人每天使用 40% 氣喘病人正常活動受影響限制 33% 過去一個月睡眠受干擾

過敏性氣喘之預防方法 因人而異 氣喘病是氣管慢性發炎很容易被環境中的刺激物或過敏原誘發 氣喘病之防範成功與否, 全靠你對氣喘誘因之了解而定 如果無法避免時, 就應採取特殊治療 ( 減敏治療 ) 特殊治療可以預防並且阻止病發時繼續惡化

氣喘的誘發因素 氣喘的非過敏性的原因方面以呼吸道感染最受重視, 無論是細菌感染或是病毒感染 : 1. 某些病原體會讓本身有過敏體質的人啟動氣喘的發作 2. 某些病原體會讓氣喘病更加惡化 3. 某些病原體會使氣喘慢性化, 也有某些病原體似乎可以在早期預防氣喘的發作

細菌或病毒與氣喘的關係

與氣喘的初次發作有關 : 呼吸道融合瘤病毒 與氣喘的惡化有關 : 鼻病毒 呼吸道融合瘤病毒 副流行性感冒病毒 流行性感冒病毒 披衣菌性肺炎 黴漿菌性肺炎 與慢性氣喘有關 : 披衣菌性肺炎 黴漿菌性肺炎 腺病毒 與氣喘的預防有關 : 麻疹病毒 A 型肝炎病毒 結核菌

大約有 85% 小兒氣喘的惡化與 50% 的成人氣喘的惡化與病毒感染有關 BMJ 1995; 310(6989): 1225-1229 在一歲以下的嬰幼兒, 嚴重的呼吸道融合瘤病毒感染會增加日後得到氣喘的機率 Thorax 1994; 49:293-296 在年紀較大的幼童或是成人型氣喘的急性發作, 鼻病毒的感染扮演非常重要的角色, 尤其是春季或秋季時的急性發作 Am J Respir Crit Care Med 1996: 154(3 pt 1): 654-660 在冬季引發的氣喘急性發作, 可能與呼吸道融合瘤病毒或流行性感冒病毒的感染有關 Pediatr Clin N Am 50 (2003) 555-575 通常氣喘病人發生病毒性呼吸道感染時, 病毒會與其他過敏誘發因子產生協同作用, 加大肺部的過敏性發炎反應, 讓氣喘急速惡化

病毒感染造成氣喘病惡化的機轉

目前有許多研究顯示過敏疾病的患者對於抗病毒的反應容易產生缺陷, 導致感染加劇產生嚴重的氣道阻塞與喘鳴 當病毒直接破壞呼吸道黏膜的屏障後, 過敏原可以更輕易穿過氣道壁產生劇烈的發炎反應 另外氣喘病人當呼吸道病毒感染時會形成許多細胞激素 (TNF-α,IL-1-beta, IL-6) 化學趨化因子 (MIP-1-α, RANTES, MCP-1, IL-8) 白三烯素 Intracellular adhesion molecular-1 呼吸道融合瘤病毒的 G immunogen 與 Th-2 反應有關

鼻病毒的感染會讓氣喘病人的下呼吸道的組織胺的製造增加, 而且讓嗜伊紅性白血球的數目增加, 產生更劇烈的過敏性發炎反應 J Clin Invest 1994; 94:2200-2208 氣喘病人當呼吸道病毒感染時 INF-γ 的製造會比正常人低, 而 INF-γ 是由周邊血液單核球所製造, 主要的功能是抑制體內病毒的傳播, 因此氣喘病人下呼吸道的症狀會更加嚴重, 肺功能更差, 病程也會更長 Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1091-94

對有過敏性體質的病童來說, 其呼吸道上皮細胞表面大量呈現 ICAM-1 ICAM-1 是鼻病毒侵入呼吸道上皮最重要的接受體, 且 ICAM-1 會引發嗜酸性及嗜中性白血球移動到過敏性發炎組織, 和氣喘病的致病機轉有很重要的關係 ICAM-1 可見於內皮細胞, 纖維母細胞, 上皮細胞, 淋巴細胞, 單核球 當鼻病毒結合上細胞膜表面的 ICAM-1 時, 會刺激這些細胞產生細胞激素, 會誘發鄰近的細胞呈現更多的 ICAM-1, 會促使鼻病毒進一步黏附在其他細胞上並造成病毒的傳播 當病童過敏性發炎反應因適當使用抗發炎藥物的治療後, 呼吸道上皮的 ICAM-1 會大量降低, 相對的病毒感染的發生率也會降低

呼吸道常見之致病菌與疾病之關係 Virus type Serotypes Common cold Asthma exacerbation Pneumonia Bronchitis Bronchiolitis Rhinovirus 1-100 (plus) +++ +++ + + Coronavirus 229E and OC43 ++ ++ - - - Influenza A, B, and C + + ++ + Parainfluenza 1, 2, 3, and 4 + + ++ + Respiratory syncytial virus A and B + + + + +++ Adenovirus 1-43 + + ++ + +

治療

支氣管擴張劑 支氣管擴張劑對輕度或中重度的細支氣管炎短期間可以減緩部分嚴重度, 但是無法降低住院率或是縮短住院的時間 J Pediatrics 2003; 142: 509-514 傳統的支氣管擴張劑對於病毒感染引發的氣道阻塞效果有限 Lancet 1999; 353:364-369

抗發炎藥物 對於病毒感染引發的氣喘急性發作, 口服或靜脈注射類固醇可以產生不錯的效果 Pediatrics 2000; 105:E44 病毒感染的早期如果可以使用 Systemic steroid 可以降低住院率及氣喘急性發作的機會 JACI 2002; 110(suppl): S141-209 高劑量的吸入型類固醇 (budesonide 800-3200μg/day) 可以預防病毒感染氣喘發作, 且可以降低類固醇對全身的副作用 Arch Dis Child 1993; 68(1):85-87 類固醇治療呼吸道融合瘤病毒感染的細支氣管炎只有短暫的功效, 對於之後發生的 postbronchiolitic wheezing 或是氣喘的發生率並沒有幫助 Pediatr Clin North Am 2003;50:555-575

抗發炎藥物 對於呼吸道融合瘤病毒感染細支氣管炎之後產生的反覆喘鳴, 使用 28 天的抗白三烯酸調節劑可以減低部分下呼吸道的症狀 Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 379-383 在未來, 有些科學家在朝專一性地抑制一些 inflammatory cytokines 例如 IL-8 或 mediators 如 bradykinin 等, 來提供更安全的抗發炎藥物

抗病毒治療 疫苗 : 流感疫苗 ( 目前 RSV 及 RV 並無疫苗可用 ) RSV immunoglobulin 抗病毒藥物 : 如早期使用 ribavirin 可以降低 RSV bronchiolitis 的嚴重度, 可以預防反覆性的喘鳴, 氣道的阻塞及氣喘的發生率 Soluble ICAM-1 及 capsid-binding agent (pleconaril) : 可抑制鼻病毒與細胞表面受體結合, 抑制病毒 RNA 從被感染的細胞釋放出來, 或是直接抑制 RV 3C protease. ( in vitro)

如何分辨感冒或氣喘? 久咳不癒 經常性感冒的狀況發生 特別在夜間及清晨咳嗽且有胸悶的症狀 發生喘鳴及呼吸急促等症狀且持續兩週 以上 氣喘

氣喘與感染的關係 呼吸道感染可激發氣喘病人的急性喘鳴發作, 此種現象在小孩尤其明顯 以學齡層兒童為例, 氣喘盛行率大約 10%, 而此年齡層兒童每年平均經歷 5-10 次的上呼吸道感染 病毒性感染而非細菌性感染會誘發氣喘發作 大約有 24% 至 54% 的急性喘鳴同時伴隨病毒感染 2 歲以下嬰兒, 主要為呼吸道合體病毒和冠狀病毒, 較大小孩則以 A 型流行感冒為主, 鼻病毒則在任何年齡兒童均可培養出 病毒性呼吸道感染與氣喘急性惡化的關係在成人就不那麼明顯

呼吸道病毒感染對氣喘的影響 呼吸道上皮細胞的損傷 病毒特異性 IgE 抗體的生成 發炎物質的增加 過敏延遲性反應的增加

流行性感冒 (Influenza)

什麼人應當接種流感疫苗? 老年人 兒童 糖尿病 慢性支氣管炎 肺氣腫 支氣管擴張 支氣管哮喘 肺間質纖維化 風濕病 慢性腎炎患者都是發生流感的高危人群 不宜接種流感疫苗的對象 心 肝 肺 腎功能嚴重受損的患者 某種疾病處於急性發作期的患者 過敏體質比較明顯的患者

打了疫苗為啥還感冒? 流感疫苗不等於感冒疫苗 接種流感疫苗只防特定流感病毒株, 不能預防所有感冒

黴漿菌 披衣菌與氣喘的關係

披衣菌 在 1991 年第一次有人發現 19 位成人氣喘病人中, 其中有 9 位發現在短期內曾經發生披衣菌肺炎 (Chlamydia pneumonia) 的感染 JAMA 1991; 266(2):225-230 在學齡兒童中, 氣喘急性發作頻繁的病人其體內 C. pneumonia secretory IgA 的濃度比正常的學齡兒童高 JAMA 1991; 266(2):225-230 慢性的 C. pneumonia 感染可以讓呼吸道的發炎反應擴大, 並且增加病毒或是過敏原對氣道黏膜的親和力

黴漿菌 感染黴漿菌肺炎 (Mycoplasam pneumonia) 的病童約有 25% 會產生喘鳴 黴漿菌肺炎也與 chronic asthma 有關 Yale J Biol Med 1983; 56:523-527 如果氣道的過敏性發炎反應持續下去, 且發生的原因是黴漿菌或披衣菌的感染, 此時一定要用 Macrolide 的藥物把病原體去除, 才可以讓氣喘症狀緩解

傳染性 : 造成肺炎的原因 例如來自上呼吸道感染或流行性感冒 非傳染性 : 例如來自有毒氣體 化學物及有毒煙霧, 或吸入水 食物 嘔吐物等 保護機轉受破壞 : 黏液纖毛受抑制 ( 如 : 抽煙 ) 存在危險因子 : 吞嚥有問題 使用藥物致咳嗽反射受抑制 軟弱致咳嗽變差 長期臥床之個案, 因呼吸淺易使痰液積存 酒精中毒影響纖毛活動 癌症或阻塞性肺疾病等造成分泌物增加或干擾肺臟分泌物排除

細菌性呼吸道感染與氣喘的關係 肺炎黴漿菌和肺炎披衣菌所造成的非典型肺炎為 已知的兩種可能誘發氣喘發作的細菌 下肺葉部出現斑塊 狀的間質性肺炎的 陰影

適應症 : 革蘭式陽性的雙球菌 肺炎雙球菌肺炎 注射疫苗的方式來預防可怕的肺炎雙球菌感染 預防肺炎雙球菌肺炎及肺炎雙球菌菌血症 疫苗組成 : 含有 23 種最普遍的肺炎球菌型細菌之多醣體莢膜之混合物 細菌表面的莢膜多醣與治病率有關 涵括己開發國家 85~90% 衰竭或腎病症候群 以上的侵襲性菌種 主要會引起肺炎 中耳炎 菌血症 腦膜炎等死亡率極高 -- 酒精中毒 慢性肝疾病或腦脊髓外溢者 注射對象 : 2~65 歲容易嚴重感染的慢性病人及 65 歲以上老人都應接種 國內約每一千人中就有 11~12 人曾感染肺炎雙球菌 劑量及用法 : 一般接種一劑 0.5 毫升即可 抗體在 -- 接受器官或骨髓移植者 2~3 週後會產生, 可維持 5~10 年 半數以上的肺炎雙球菌菌珠己對 Penicilline 產生抗藥性 健康成年人 : 不需追加 兒童感染此症死亡率可以高達 40% 一 65 歲以上老年人 二 2~65 歲具下列疾病患者 : 65 歲以上老年人與高危險群者, 建議 5 年後追加一劑 患有鎌球性貧血的兒童是一般兒童的 600 倍 -- 慢性心血管疾病 慢性肺疾病 糖尿病 或慢性腎 -- 一般惡性腫瘤 白血病 淋巴瘤 何杰金氏症 或多發性骨髓瘤 -- 愛滋病感染者 或服用免疫抑制劑者 -- 脾臟功能缺損或切除者 ( 包括鐮刀型細胞病患者 )

結核病的傳染途徑 結核病傳染途徑是最難控制的空氣傳染, 只要與帶原者五公尺內近距離即可能染病

得了肺結核有些什麼症狀? 全身性症狀 : 倦怠 體重減輕 發燒 夜間盜汗 呼吸道症狀 : 長期 ( 三週以上 ) 咳嗽 喀痰 ; 咯血 呼吸短促 胸痛 其他系統症狀 : 合併喉結核時可能會喉痛聲音嘶啞 合併結核性腦膜炎時可能會頭痛昏迷 合併腸結核時可能會腹痛腹瀉

什麼人最需要做 X 光檢查?

鼻竇炎與氣喘

氣喘的急性發作常與鼻竇炎合併在一起 造成鼻竇炎的主要因素為上呼吸道感染與過敏性鼻炎 通常病毒在上呼吸道感染之後, 急性鼻炎會造成呼吸道黏膜的水腫, 阻塞副鼻竇通道口, 降低竇內上皮的纖毛活動, 引發大量黏液累積及繼發性的細菌感染, 因此造成鼻竇炎 鼻腔內的過敏性發炎反應與病毒上呼吸道感染相互作用之後一方面增加鼻竇炎形成的機會, 另一方面則使已經產生的鼻竇炎不易緩解

鼻竇炎的致病機轉 嗜伊紅性白血球為主要的破壞細胞 鼻竇發炎時所產生的發炎性介質會刺激局部的受體, 因而引發反射性支氣管收縮 鼻竇發炎時會刺激迷走神經引起支氣管平滑肌異常收縮 鼻竇發炎時所產生的黏液化膿性分泌物或發炎性的介質倒流到下呼吸道, 可造成兔子的氣道高度敏感, 但在人類的鼻竇炎與氣喘間並無發現此現象

治療原則 對於有合併過敏性鼻炎的鼻竇炎病童, 需同時治療過敏性鼻炎, 以減少再發率 對於有合併氣喘的鼻竇炎病童, 當鼻竇炎治療好後, 繼續其氣喘病的治療, 如避免或減少過敏原和刺激物接觸, 適當使用抗發炎藥物再加上必要時使用支氣管擴張劑

預防呼吸道傳染病注意事項 注意環境衛生, 保持室內空氣流通 注意個人衛生, 經常洗手, 特別是被口鼻分泌物污染時, 以保持雙手清潔 打噴嚏或咳嗽時應掩口鼻, 並小心處理口鼻排出的分泌物 避免前往人多擠迫, 空氣流通情況欠佳的公眾地方 均衡飲食, 足夠的水份, 適量運動, 充足休息, 避免過度疲勞和避免吸煙, 以增強抵抗力 如有不適, 應盡早就診

如何防止感染引發哮喘發作? 良好的衛生習慣, 經常洗手用肥皂和溫水清洗, 可以減少病毒感染 防止感染的傳播 預防流行性感冒, 每年接受流感疫苗 此外, 嚴重哮喘病人可考慮接種肺炎球菌疫苗 鼻竇炎可能誘發氣喘症狀惡化, 留意鼻竇感染症, 以預防哮喘發作 保持呼吸設備清潔, 不要讓他人使用您的哮喘藥物, 包括哮喘吸入器, 哮喘霧化器, 霧化器管和喉舌

預防呼吸道感染, 請確實做好自我健康管理 有關感染之部份資料由徐世達與蘇維鈞醫師提供, 特此致謝!