衛生福利部胸腔病院 結核病現況與潛伏結核治療 盧明志醫師 1041226
結核病, 一個古老且至今仍廣泛流行的傳染病 埃及時代 西元前 3700-1000 年 土偶 木乃伊 (Nesperhan, priest of Amun)
中國古代對肺結核的認識 內經 難經 金匱要略 等醫籍 中將此病歸於 虛損 虛勞 一類病證中 晉代 肘後備急方 進一步認識到本病具有 傳染性 唐代 備急千金要方 把此病列入肺臟病篇章, 明確了本病病位在肺, 指出病因是 勞熱生蟲在肺 宋代 仁齋直指方 已提出 治瘵疾, 殺瘵蟲 的重要觀點 元代 十藥神書 為中國現存的第一部治療肺癆的專著 明代 醫學正傳. 勞極 確立了殺蟲與補虛的兩大治療原則, 迄今對肺結核的治療仍具有重要的指導意義
古人對結核病的畏懼 中國晉朝葛洪於 肘後備急方 寫道 : 累年積月, 漸就頓滯, 以致於死, 死後復傳於之旁人, 乃至滅門 並創立 屍注 鬼注 之名
結核病 人人聞之色變的傳染性疾病 TB 已得病的, 怕被孤立隔離 ; 沒得病的, 怕被傳染
在台灣, 結核病屬於法定傳染病
結核病在台灣是佔最多的法定傳染病 14000 12000 10000 8000 6000 11528 (49.4 人 /10 萬人口 ) 6346 4000 2000 0 2292 965 860 139 97 12 10 2013 台灣常見法定傳染病確診個案數
現今世界三大嚴重傳染病 結核病 愛滋病 瘧疾
From 高雄醫學 肺結核與民眾 文章 2006 年結核病 ( 預估 ) 發生率 每 10 萬人口 139 例 每 10 萬人口 68 例
現行結核病防治行動方案 2015 十年減半全民動員方案
結核病十年減半 計畫整體防治概況 ~ 新案發生率依地理分佈趨勢 ~ 發生率整體趨勢為東部高於西部, 南部高於北部 各縣市發生率均已呈現下降 以山地鄉來分析, 山地鄉之結核病新案發生率約為全國的 3.6 倍 (101 年 ), 但於近十年發生率累積降幅亦達 34.0%, 整體已有明顯改善 From CDC 2015 report
結核病十年減半 計畫整體防治概況 ~ 新案發生率依年齡分佈趨勢 ~ 年齡別發生率隨年齡增加而呈上升趨勢 65 歲以上老年人口發生率約為國人平均 5 倍 ( 其比率佔總病例數 51%~53%), 整體而言, 男性發生數及發生率均高於女性 ( 約為 2.3 倍 )
死亡個案年齡層以 65 歲以上為主, 約佔總數的 81.2%~85.6% 死亡性別分佈情形, 男性為女性的 3.2 倍 結核病十年減半 計畫整體防治概況 ~ 死亡率之監測 ~
結核病十年減半 計畫整體防治概況 ~ 治療結果監測 ~ 監測項目 2005 年 2012 年 新案治療成功率 69.2% 71.3% 失落率 2.7% 1.7% 未結案率 7.4% 4.5%
只有 24 歲以下族群治療成功率完全符合 WHO 85% 以上目標年紀越大可能受其他癌症及糖尿病等共病因素影響, 死亡率高, 使治療成功率越低 結核病十年減半 計畫整體防治概況 ~ 世代追蹤治療結果監測 ~
結核病十年減半 計畫整體防治概況 ~ 新案完治 2 年內復發統計 (2005-2010)~
結核病十年減半 計畫整體防治概況 ~ 抗藥性結核病監測情形 ~ 臺灣結核病新案中, 任何一種抗結核病藥物之抗藥比率約 14%; 再治個案則 23%
結核病十年減半 計畫整體防治概況 ~MDR-TB 個案佔新案與再治個案比率 ~ 2013 全球 MDR-TB 佔結核病新案比率 3.5% ; 佔結核病再治個案比率 20.5%
台灣結核病近十年發生率變化 2014 預估發生率 : 48/10 萬人口 2015 預估發生率 : 46 /10 萬人口
WHO : 2035 年邁向消除結核病 世界衛生組織 (WHO) 於 2014 年 5 月提出 Global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015, 以 終止全球結核病的流行 為目標, 並以 零死亡 零個案 零負擔 為願景 2035 年達 10 例 / 每 10 萬人口之全球目標
台灣未來的結核防治計畫
未來努力目標及策略
結核病防治的兩大策略 1. 治療活動性肺結核 2. 找出 LTBI 並予以治療 治療 LTBI 可以使未來活動性結核的可能性降低 90%
那些人需施行 LTBI 檢查? 不是所有的 LTBI 都需要給予預防性治療 ( 因為 80-90% LTBI 終其一生不會發病!) 只有對於 LTBI 治療會有效益者 ( 未來可能發展成活動性結核高危險群 ) 才須安排 LTBI 的檢查 若沒有考慮要對 LTBI 治療者就不需要施行相關檢查 LTBI 中 (10-20%) 在未來可能發展成活動性結核的高危險族群 : LTBI of new infection ( 新感染的 LTBI 者 ) Risk of reactivation for LTBI with prior infection ( 以前感染導致 LTBI 而目前有結核菌再活性化風險者 )
哪些是曝露後容易導致新感染的高危險群 (high risk of new infection) 活動性肺結核的親密接觸者 ( close contact with active TB ) 職業上與高度傳染性的活動性肺結核有不定期接觸機會者 ( casual contacts with highly contagious TB), 例如醫療照護者, 監所人員, 收容所人員...
哪些是以前感染導致 LTBI 而目前有結核菌再活性化風險者? ( risk of reactivation) 高風險者 ( high risk ) HIV (any stage of illness) 器官移植, 化療, 其他重大免疫抑制情況 淋巴癌, 白血病, 頭頸部腫瘤 CXR 呈現典型的 old TB 變化 ( apical fibronodular changes, but not including granuloma) 矽肺病 腎衰竭需透析者 使用 TNF-alpha inhibitors ( in RA) 不管任何年齡層皆應接受 LTBI 相關檢查 中度風險者 ( medium risk ) 糖尿病 使用全身性類固醇 ( 15 mg/day for 1 month) 嬰幼兒 ( 4 y/o) 65 歲以下者應接受 LTBI 相關檢查 輕度風險者 體重過輕 ( <80% IBW 或 BMI 20) 抽菸 ( >1ppd) CXR 呈現單一結節 ( solitary granuloma) 50 歲以下者應接受 LTBI 相關檢查 考量年老者在使用 INH 導致肝炎高風險超過 65 歲 : 5% ; 50-65 歲 :3-5% From Uptodate Diagnosis of latent tuberculosis infection in HIV-uninfected adults
LTBI 的診斷 目前用來診斷是否出現 LTBI 的兩個主要方法 Tuberculin skin test (TST) interferon gamma release assay (IGRA) 兩者診斷原理都是藉由給予結核菌抗原刺激後是否出現由 T 淋巴球媒介產生延遲性過敏免疫反應 ( Delayed type hypersensitivity) 通常 TST 在暴露結核菌造成感染後 3-8 週才會呈現陽性 TST or IGRA 不建議用來當作活動性肺結核的診斷工具
TST 及 IGRA 診斷原理 偵測 LTBI 的存在 ( T cell 釋出 INF γ 導致皮下硬結的出現 ) 感染 LTBI Measurement of IFN gamma 偵測 released LTBI 的存在 ( 在體外反應中可測得 T cell 釋出大量 INF γ)
注射方法 : 前臂掌側中點作皮內注射 (Mantoux technique) 注射劑量 :0.1cc, 注射部位呈現一個 8mm 直徑的白色隆起 判讀時間 : 注射後 48-72 小時之間判讀 判讀方法 : 測量硬結大小 ( 與前臂長徑垂直之方向測量硬結之橫徑 ) TST 操作
TST 注意要點 (1) : 皮膚變化 發紅 (erythema) 可能是過敏反應造成 測量硬結而非發紅部位大小
TST 注意要點 (2) : 判讀時間點 皮內注射 A B C 0 hr 48hr 72hr 時間 判讀時間點 A ( 太早判讀 ) B ( 適合判讀 ) C ( 太晚判讀 ) 說明 1. 可能因立即性過敏反應 (immediate type hypersensitivity ) 造成的皮膚變化 ( 包括風疹, 發紅, 丘疹等 ), 導致偽陽性 ( false positive ) 2. 延遲性過敏反應 ( delayed type hypersensitivity) 尚未完全出現, 導致偽陰性 ( false negative) 此時期為標準的延遲性過敏反應 ( delayed type hypersensitivity) 應測量測量硬結而非發紅部位大小 可能導致延遲性過敏反應 ( delayed type hypersensitivity) 消失而出現偽陰性 ( false negative )
台灣結核病診治指引第 5 版 台灣 TST 陽性標準 陽性標準 5mm 10mm 15mm 相關臨床狀況 人類免疫不全病毒感染癌症 器官移植與其他免疫功能不全病患 ( 包括類固醇治療劑量相當於 15 mg/day prednisolone 以上超過一個月 ) > 6 歲兒童且與最近卡介苗注射時間間隔 > 6 年 或未曾接種卡介苗 或具有如下述罹患結核病之危險因素者 (1) 最近接觸具傳染性之結核病患 (2) 有結核病家族史 (3) 糖尿病 慢性腎衰竭 胃部切除 小腸繞道手術等結核感染高危險因素 (4) 生長遲滯 營養不良 (5) 胸部 X 光有疑似肺結核感染之變化 (6) 注射藥癮 曾經接種卡介苗, 並且 6 歲或與最近卡介苗注射時間間隔 6 年, 並且不具有罹患結核病之危險因素
TST 出現偽陰性 ( false negative) 的可能原因 生理性限制 ( biological limitation) --- 無法改善 技術上限制 ( technical limitation) --- 可以改善 感染 - Active TB ( 特別是 avanced ) - 其他細菌感染 ( 例如 typhoid fever, typhus, leprosy, pertusis, burcellosis ) - HIV ( 特別是 CD4 <200 ) - 其他病毒感染 ( measles, mumps, varicella) - 其他黴菌感染 最近施打活菌疫苗 ( measles, mumps, polio) 免疫抑制劑使用 ( 例如 steroid, TNF-α 抑制劑等 ) 代謝性疾病 ( CRI, 嚴重營養不良 ); 壓力 ( 手術, 燒燙傷 ) 淋巴器官疾患 ( 淋巴瘤, 白血病, sarcoidosis ) 特殊年齡 ( < 6m/o 嬰兒, 老年人 ) 結核菌素材質異常 - 貯存不當 ( 暴露於光或熱 ) - 被汙染, 稀釋不當 施打技術問題 - 劑量打得太少或注射部位過深 - 藥物抽到針筒超過 20 分鐘後才施打 判讀問題 - 沒有判讀經驗
TST 出現偽陽性 ( false positive) 的可能 原因 NTM infection BCG vaccination 可以用 IGRA 的診斷方法來解決 TST 偽陽性的問題
台灣 LTBI 治療的推動期程
潛伏結核全都治推動期程第一階段執行對象 :1986/1/1 以後出生之接觸者
潛伏結核全都治推動期程第一階段 ( 自 2012 年起 ) 治療流程 ~
LTBI 治療建議處方 研究處方 INH 9 月 INH + RMP 3 月 RMP+ PZA 2 月 目前建議處方 O
潛伏結核全都治推動期程第二階段 目前先行擇取有意願之縣市進行試辦計畫, 累積相關經驗做為未來推動全國辦理之基礎
台灣 潛伏結核全都治 試辦計畫
檢查對象及方式
執行內容
第三階段 : 潛伏結核全都治計畫 2015 年第二階段試辦計畫已累積相關 LTBI 治療經驗 2016 年為 我國加入 WHO : 2035 年邁向消除結核病第一期計畫 第一年 第三階段 ( 潛伏結核全都治計畫 ) 將 從 2016.01.01 開始實施
計畫內容 全國 22 縣市之全年齡接觸者皆納入 LTBI 診斷工具以 IGRA 為主 ( 未滿 5 歲者仍以 TST 為主要診斷工具!) IGRA 陽性者即轉介至相關醫療院所接受預防性投藥 治療處方 : 9H, 3HP
何謂 3HP 為三個月的短程處方 每周服藥一次 ( once weekly), 共 3 個月 12 劑 治療處方 ( 每劑 ): INH 900mg + Rifapentine 900mg /wk
Rifapentine (150mg) 注意 : Rifapentine 目前尚未有本國藥證故不符合藥害救濟, 病人需自費且需病人切結書
為什麼要使用 3HP 處方?
第三階段 ( 潛伏結核全都治計畫 ) 建議處方 12 歲以上 INH susceptible : 9H INH & RFP susceptible : 3HP 2-11 歲 以 9H 為 INH susceptible 的建議處方 若考慮 9 個月無法完成治療, 可以考慮 3HP < 2 歲 不建議 3 HP 只有考慮 9H 為 INH susceptible 的建議處方
潛伏結核感染各階段計畫內容之比較 現行 試辦計畫 潛伏結核全都治計 畫 階段別第一階段第二階段第三階段 實施日期 2008.04.01 2015.01.01 2016.01.01 實施範圍 全國 22 縣市 基隆市, 新竹市, 台中市, 彰化縣, 南投縣, 台南市等六縣市 LTBI 檢驗對象 1986.01.01 以後出生之接觸者 全年齡層接觸者 LTBI 診斷工具 TST TST + IGRA IGRA LTBI 檢驗地點 衛生所 TST : 衛生所 IGRA: 縣市指定實 驗室 轉介治療標準 TST 陽性 TST 及 IGRA 雙陽 性 全國 22 縣市 全年齡層接觸者 合約實驗室, 縣市指定實驗室 IGRA 陽性 治療處方 9H 9H 9H, 3HP
~ 深思 ~ 若您的親友是結核病人.. 您會傾心關懷? 還是避而遠之? 不相往來?
結核病人的深深感嘆. 前輩子不知造了什麼孽這輩子得 到這種病. 得到肺結核還不如得到肺癌.
其實很多醫護人員還是害怕接觸結核病人. 正確認識結核病, 不要排拒及歧視肺結核病人 ; 在治療的漫漫長路, 他們需要您的陪伴!
感謝 本講題內容友善引用下列資料來源 : 疾病管制署 衛福部胸腔病院 相關網站文章, 謹此感謝 感謝在座各位耐心聆聽與指導 FIGHT TB