20 Novembe No.24 台灣氣喘衛教學會 Asthma Education Newsletter 兒童鼻竇炎之最新處置原則 異位性皮膚炎處置新發展 昆蟲叮螫過敏 過敏觀念解惑 蛋白過敏可以接種流感疫苗 室內過敏原無所遁形
出版者 : 台灣氣喘衛教學會 目錄 Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 94.2.3 3 台灣氣喘衛教學會榮譽理事長 ; 徐世達主任 0 台灣氣喘衛教學會榮譽理事長 ; 徐世達主任 9 中國醫學大學醫學系, 2 上醫囝囡診所 ; 蘇于涵 蘇秦明 2 頁次 近年來大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查結果顯示於民國 9 年比例約為百分 十九 於民國 96 年台北市衛生局相關委託調查統計顯示氣喘在台北市國小一年級學童有高 達 20.34% 的盛行率 民國 98 年台北市衛生局相關委託調查統計顯示氣喘在台北市國小一年 級學童有高達 20.74% 的盛行率 台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達主任 20 台北醫學大學藥學系, 2 上醫囝囡診所 ; 蘇達騏, 蘇秦明 22 台北醫學大學藥學系, 2 上醫囝囡診所 ; 蘇達騏, 蘇秦明 24 中國醫學大學醫學系, 2 上醫囝囡診所 ; 蘇于涵, 蘇秦明 25 上醫囝囡診所 ; 蘇秦明 26 台北誌字第 889 號 2 2 2 地址 : 台北市中山區天祥路 6 巷 5 號 6 樓之 9 電話 :(02)252-8926 傳真 :(02)253-3625 劃撥帳號 :9832628 發行人 : 黃立心榮譽理事長 : 徐世達理事長 : 黃立心總編輯 : 蘇秦明執行編輯 : 徐世達 蔡肇基 高碧霞 譚美珠編輯諮詢委員 : 闕貴玲 王弘傑 蘇有村 溫港生 李碧珠 林應然 蔡肇基 翁麗緻 蘇秦明 黃初雪 林慶雄 王世叡 高羽璇 王森洤 陳五常 朱斯鴻 吳維峰 陳宇照 廖婉智 E-mail : asthma.edu@msa.hinet.net Http : //www.asthma-edu.org.tw 歡迎來信索取, 來函請付五十元 ( 工本費及回郵 ) 民國 9 年與民國 96 年調查大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到將近百分之五十 ( 民國 9 年為 47.8%; 民國 96 年為 49.39%) 在民國 96 年的調查中顯示在台北市國小一年級過敏學童對不同特異性過敏原免疫球蛋白 E 呈現陽性的比例為塵蟎類過敏原群 92%; 動物皮毛類過敏原群 56%; 食物類過敏原群 47%; 海鮮類食物過敏原群 25%; 黴菌類過敏原群 4%; 草類花粉過敏原群 4%; 屋塵蟎過敏原 90.79%; 粉塵蟎過敏原 88.24%; 美國嫜螂過敏原 6.7%; 德國嫜螂過敏原 5.48%; 狗毛過敏原 28.95%; 貓毛過敏原 8.67%; 天竺鼠過敏原.47%; 鴿子羽毛過敏原 0.85% : 氣喘 鼻竇炎與過敏性結膜炎 中耳炎 牙齒顏面異常 注意力不足與過動 睡眠障礙呼吸 本文僅針對兒童鼻竇炎之最新處置原則回顧文獻以實證醫學的方式提出建議 : 加溫加濕吸入空氣 Asthma Education Newsletter 20 November No.24 3
Taiwan Association of Asthma Education 協助調解鼻內壓力與血中氧氣二氧化碳等氣體壓力以及肺部換氣 醫療新知 兒童鼻竇炎之最新處置原則 醫療新知 兒童鼻竇炎之最新處置原則 4 參與免疫防禦機轉 增加黏膜表面積 減輕頭骨重量 產生聲音共鳴 吸收外來壓力 參與顏面成長 產生高濃度的一氧化氮 (000-30000 ppb) 正常的鼻竇功能須要有 () 暢通的鼻竇開口 (2) 正常的黏液纖毛功能 and (3) 正常的全身性與局部免疫防禦功能 正常鼻竇內上皮細胞的纖毛運動功能乃是要將上層的黏液有次序的往鼻竇鼻腔開口傳送至鼻腔內 (Rhinosinusitis) 鼻竇炎與鼻炎由於經常同時存在於大多數病人身上, 所以正確的病名應該統稱之為鼻鼻竇炎 (Rhinosinusitis), 簡稱鼻竇炎 鼻竇炎的臨床症狀常常與過敏性鼻炎的臨床症狀重疊 : P: 顏面疼痛 O: 鼻塞 D: 膿鼻涕或鼻涕倒流 S: 嗅覺減少或缺乏 台灣氣喘衛教學會 20 年第 24 期會刊 : 無 輕度 : 偶爾出現局限性症狀 中度 : 持續症狀出現但可以忍受 重度 : 症狀無法忍受且可能干擾活動或睡眠 急性細菌性鼻竇炎診斷須具備上述 PODS 四症狀中有兩個或以上症狀出現, 其中必須包括 O 或 D 至少一個症狀 : 鼻竇炎症狀持續超過七天沒有改善 同樣鼻竇炎症狀五至七天後又惡化 膿黃鼻涕持續三至四天合併高燒 急性細菌性鼻竇炎診斷主要是根據病史與理學檢查 : 並不須有鼻竇抽吸與常規鼻腔細菌培養 對於沒有合併症的急性細菌性鼻竇炎也不須要進一步影像學檢查 對於輕至中度急性細菌性鼻竇炎噴鼻式類固醇單一療法是十分有效的治療 主要致病菌為肺炎雙球菌與流行性嗜血桿菌 較少見的致病菌為 Moraxella catarhallis 與金黃色葡萄球菌 M catarrhalis 不常見於成人病患, 但是卻見於約 25% 的孩童病患 厭氧性細菌感染主要見於與牙齒有關的感染 : 控制感染 Asthma Education Newsletter 20 November No.24 5
Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 兒童鼻竇炎之最新處置原則 6 減少組織水腫 解除鼻竇開口阻塞來引流鼻竇內膿瘍 抗生素治療可能理論上可以加速急性細菌性鼻竇炎症狀的緩解 但是就整體研究結果而言, 不管有無給予抗生素治療, 急性細菌性鼻竇炎症狀的緩解率並無不同 : 病人有有重度鼻竇炎症狀或存在合併症 病人的生活品質與工作能力受到影響 局部噴鼻式類固醇 止痛劑 ( 普拿疼或非類固醇抗發炎藥 ) 口服抗鼻充血劑 局部噴鼻式抗鼻充血劑 生理食鹽水鼻腔沖洗. 慢性鼻竇炎是一種原因不明的慢性發炎疾病 : 細菌群聚定殖 細菌形成生物膜 有嗜酸性白血球, 嗜中性白血球與淋巴球浸潤 多種第二型幫助型 T 細胞相關激素濃度增加 組織重塑 ( 上皮細胞改變, 增加細胞外間質蛋白 生長激素與促纖維化細胞激素 ) 異位性體質決定過敏性與非過敏性的區分 台灣氣喘衛教學會 20 年第 24 期會刊 醫療新知 兒童鼻竇炎之最新處置原則 7: 過敏性鼻炎 氣喘 纖毛功能失調 免疫能力失調 阿斯匹靈惡化性呼吸道疾病 黏液纖毛功能異常 鼻竇鼻腔開口阻塞 囊狀纖維化 : C: 顏面充血腫脹 P: 顏面疼痛 O: 鼻塞 D: 膿鼻涕或鼻涕倒流 ( 也可以非膿黃鼻涕 ) S: 嗅覺減少或缺乏 : 無 輕度 : 偶爾出現局限性症狀 中度 : 持續症狀出現但可以忍受 重度 : 症狀無法忍受且可能干擾活動或睡眠
Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 兒童鼻竇炎之最新處置原則 醫療新知 兒童鼻竇炎之最新處置原則 8 須具備有兩個或以上症狀出現且症狀持續八至十二週 ; 加上有鼻竇或鼻腔黏膜發炎證據 同時還必須要經由至少有一項內視鏡或電腦斷層的客觀檢查發現證實 慢性鼻竇炎根據有無鼻息肉又可分為兩種 : 慢性鼻竇炎合併鼻息肉與慢性鼻竇炎無合併鼻息肉 : 主要致病菌包括金黃色葡萄球菌 腸內菌與綠膿桿菌 較少見的致病菌為肺炎雙球菌 流行性嗜血桿菌 乙群溶血性鏈球菌以及凝固酵素陰性的葡萄球菌 : 噴鼻式類固醇 抗生素 ( 如 Augmentin) 考慮短期口服類固醇 考慮生理食鹽水鼻腔沖洗 若經過抗生素治療四週後臨床症狀改善, 則繼續使用噴鼻式類固醇以及繼續考慮使用生理食鹽水進行鼻腔沖洗 若經過抗生素治療四週後臨床症狀沒有改善, 則轉給外科進行手術評估 : 噴鼻式類固醇 短期口服類固醇 台灣氣喘衛教學會 20 年第 24 期會刊 進行生理食鹽水鼻腔沖洗 Asthma Education Newsletter 20 November No.24 9 如有感染現象 ( 膿黃鼻涕或疼痛 ), 再考慮使用抗生素 ( 如 Augmentin) 考慮白三烯調節劑 ( 如 Singulair) 懷疑過敏進行過敏原測試 二至四個月後再評估, 若臨床症狀持續改善, 則繼續使用噴鼻式類固醇以及繼續考慮 使用生理食鹽水進行鼻腔沖洗 若二至四個月後再評估, 臨床症狀持續存在或反覆發生, 則轉給外科進一步處置 慢性鼻竇炎的一般處置原則須確定找出慢性鼻竇炎的誘發與促成因素,, : 慢性鼻竇炎無合併鼻息肉的處置 : 噴鼻式或口服類固醇以及口服抗生素 慢性鼻竇炎合併鼻息肉的處置 : 噴鼻式類固醇以及短期口服類固醇 ; 只有在有感染 症狀 ( 膿黃鼻涕或疼痛 ) 存在下才同時使用抗生素 ( 如 Augmentin) : 慢性鼻竇炎最有前後一致文獻確定的輔助療法為 : 生理食鹽水鼻腔沖洗 慢性鼻竇炎有部份文獻確定的輔助療法則包括下列藥物 : 化痰藥 抗組織胺以及白 三烯調節劑 ( 如 Singulair) : 避免促成過敏發作的誘發因素 須確定找出居家與工作環境的過敏誘發因素並避免 之 適當且正確的洗手衛生 避免吸煙與二手煙
Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會榮譽理事長 徐世達主任 醫療新知 異位性皮膚炎處置新發展 0 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔 眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎, 發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎, 而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎 近年來大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查結果顯示於民國 9 年比例約為百分十九 於民國 96 年台北市衛生局相關委託調查統計顯示氣喘在台北市國小一年級學童有高達 20.34% 的盛行率, 而異位性皮膚炎的盛行率則達到 3.0% 民國 98 年台北市衛生局相關委託調查統計顯示氣喘在台北市國小一年級學童更高達 20.74% 的盛行率 民國 9 年與民國 96 年調查大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到將近百分之五十 ( 民國 9 年為 47.8%; 民國 96 年為 49.39%) 在民國 96 年的調查中顯示在台北市國小一年級過敏學童對不同特異性過敏原免疫球蛋白 E 呈現陽性的比例為塵蟎類過敏原群 92%; 動物皮毛類過敏原群 56%; 食物類過敏原群 47%; 海鮮類食物過敏原群 25%; 黴菌類過敏原群 4%; 草類花粉過敏原群 4%; 屋塵蟎過敏原 90.79%; 粉塵蟎過敏原 88.24%; 美國嫜螂過敏原 6.7%; 德國嫜螂過敏原 5.48%; 狗毛過敏原 28.95%; 貓毛過敏原 8.67%; 天竺鼠過敏原.47%; 鴿子羽毛過敏原 0.85% 異位性皮膚炎為異位性體質在皮膚上的一種表現, 為異位性體質進行曲 ( 如圖一 ) 過程中最早表現出來的臨床過敏疾病 病人要累積表現出異位性皮膚炎的臨床疾病, 通常病人須同時具備有過敏器官組織 ( 如皮膚 ) 相關的基因缺陷與異常過敏免疫反應的相關的基因缺陷, 再加上環境 : 台灣氣喘衛教學會 20 年第 24 期會刊 因素 ( 包括過敏原 金黃色葡萄球菌 搔抓 皮膚受傷及環境刺激物 ) 的影響同時作用才會產生 其致病機轉主要為有遺傳感受性體質的過敏性病人因為同時遺傳到皮膚障壁層功能失調, 於出生後不久受到環境的因子作用, 先造成非血清免疫球蛋白 E 媒介的皮膚發炎反應, 造成皮膚層的通透性增加後, 再接觸自己所遺傳到會造成病人過敏性皮膚炎症反應的過敏原後, 才會產生免疫球蛋白 E 媒介的皮膚發炎反應, 也就是所謂的異位性皮膚炎 ( 如圖二 ) 目前有學者認為有些病人是先經由皮膚局部致敏化後, 再形成全身性器官組織的過敏免疫反應 異位性皮膚炎的臨床表現為非常癢皮膚疹 下列因素的交互作用與異位性皮膚炎的發生有關 : 基因遺傳 環境因素 免疫異常 皮膚障壁層失能 環境因素包括 : 微生物 ( 尤其是金黃色葡萄球菌可同時成為超級抗原 ) 過敏原 天氣溫度濕度變化 化學刺激物以及精神壓力等等 : :Bieber T. NEJM 2008;358:483-94 Asthma Education Newsletter 20 November No.24
Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 異位性皮膚炎處置新發展 2 異位性皮膚炎多於出生後兩個月開始出現, 而異位性皮膚炎較常見於五歲內的孩童, 目前台灣地區嬰幼兒異位性皮膚炎的盛行率約為百分之二十 異位性皮膚炎和過敏性氣喘 過敏性鼻炎 過敏性結膜炎等, 致病機轉是一致的 80% 的病人會發展出氣喘和 / 或過敏性鼻炎 病人血清免疫球蛋白 E 濃度與嗜酸性白血球總數呈上升現象 :. 皮膚搔癢 2. 皮膚炎症的典型形態與分布隨年齡不同而有所不同 ( 如圖三與圖四 ) a. 成年人的關節屈側皮膚苔蘚化 b. 嬰幼兒與孩童的臉部與身體伸側的皮膚侵犯 3. 慢性或慢性覆發性皮膚炎 4. 有異位性體質的個人或家族史 ( 包括過敏性氣喘 過敏性鼻炎 和異位性皮膚炎 ) : 台灣氣喘衛教學會 20 年第 24 期會刊 : :. 皮膚乾燥 醫療新知 異位性皮膚炎處置新發展 2. 牛皮癬 / 手掌紋路過密 / 皮膚角質化突起 3. 陽性立即型皮膚試驗反應 4. 血清中免疫球蛋白 E (IgE) 上揚 5. 發作年齡較早 6. 容易發生皮膚感染 ( 尤其是金黃色葡萄球菌和單純性皰疹 )/ 損害細胞性免疫 7. 容易發生非特異性手部或足部皮膚炎 8. 乳頭濕疹 9. 口角炎 Asthma Education Newsletter 20 November No.24 3
反覆性結膜炎 0. Association of Asthma Taiwan Education 醫療新知 異位性皮膚炎處置新發展 醫療新知 異位性皮膚炎處置新發展.Dennie-Morgan 眼臉下皺紋 2. 錐狀角膜 3. 前方莢膜下白內障 4. 眼匡變黑 5. 臉部蒼白 / 臉部紅疹 6. 白色糠疹 7. 流汗時癢感 8. 對羊毛與脂質溶媒不耐受性 9. 濾泡周圍的突出 20. 食物過敏 ; (European Task Force on AD/EADV Eczema Task Force: position paper 2009) 2. 受環境 / 情緒因素影響的病程 22. 白色的皮膚畫紋現象 / 延遲性皮膚蒼白現象 若有食物過敏現象者, 可進行雙盲安慰劑控制的食物激發試驗以證實之 確實異位性皮膚炎的診斷主要為臨床診斷須要符合三項以上的主要與次要的臨床表 徵 異位性皮膚炎的處理原則須針對每一位異位性皮膚炎的病人進行評估與處置 :( ) 找出過敏原與刺激因子並加以避免 皮膚保養與保溼 局部治療 全身性治療 :Darsow et al. JEADV 2009, Akdis et al. Allergy 2006 異位性皮膚炎的特徵是病人皮膚本身會因過敏性發炎反應的持續進行至身體受不了 而產生臨床皮膚極度搔癢的症狀, 由於皮膚癢病人會去搔抓, 搔抓引起皮膚進一步受傷, 神經敏感, 發炎反應更加重, 造成越抓越癢, 越癢越想抓, 如此一再的惡性循環, 使得 皮膚慢性增殖變厚變硬, 顏色也變深, 整個皮膚表面看起來粗粗的一條一條而形成 苔癬化 異位性皮膚炎本身的過度強勢的過敏免疫發炎反應 ( 第二型幫助型 T 細胞 Th2 反應 ) 會抑制正常人體免疫反應 ( 第一型幫助型 T 細胞 Th 反應 ), 再加上過度的搔抓會使得皮膚產生傷口, 所以異位性皮膚炎病人很容易受到金黃色葡萄球菌 黴菌及病毒的感染 而金黃色葡萄球菌感染及其超級抗原作用, 更會造成異位性皮膚炎病人反覆皮膚急性及更大範圍的全面性惡化, 進一步搔抓造成更嚴重的身體破壞 因此如何減少病人因為皮膚癢搔抓, 皮膚進一步受傷的惡性循環是治療異位性皮膚炎的最重要原則 將分項說明如下 : 4 台灣氣喘衛教學會 20 年第 24 期會刊 Asthma Education Newsletter 20 November No.24 5
Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 異位性皮膚炎處置新發展 醫療新知 異位性皮膚炎處置新發展 6 :. 找出病人過敏的致敏原 ( 包括食物及塵蟎等 ), 並加以適當地避免或處置 ( 尤其是對塵蟎過敏的防治務必做到 ) 食物方面, 除非真的有很明顯的一吃某種東西, 短時間內皮膚就惡化的病史, 或是醫師檢查確定某種食物過敏, 才需限制飲食, 但辛辣 油膩的刺激性食物較容易引起皮膚的癢感, 應少吃為宜 2. 剪短指甲或睡前戴綿質手套 穿著寬鬆透氣 吸汗效果佳的棉質衣物, 避免粗糙或毛料的衣褲 如果可以的話, 盡可能在流汗後隨時更換 3. 避免於高溫潮濕的環境下運動或工作 運動完流汗後立刻用清水沖澡將汗水洗掉, 之後再換上乾淨清爽的衣服 4. 居住環境應保持空氣流通, 避免悶熱, 可以用冷氣空調來降低室內溫度, 但溫度的設定, 以病人感覺舒適為原則 異位性皮膚炎的主要缺陷為皮膚障壁層失能, 因而會造成病人皮膚障壁層自然保濕因子缺乏或減少, 皮膚神經醯胺 和 3 減少與酯質改變, 皮膚表皮角化細胞黏著力減少以及穿透皮膚的水份喪失增加 因此對異位性皮膚炎病人的皮膚保養最主要的處置為補充並修補病人因為先天遺傳或後天環境因素 過敏發炎造成皮膚障壁層失能, 所缺乏的成份, 以使病人皮膚逐漸恢復正常, 同時可以減少病人穿透皮膚的水份喪失, 達到皮膚保溼的目的 目前建議輕至中度異位性皮膚炎病人洗澡時以沖澡為原則洗澡時使用含有不刺激性表面張力素 自然保濕因子 濕潤劑, 皮膚酯質, 神經醯胺 和 3, 皮膚障壁層修復因子等成份的皮膚清洗劑 洗澡後三分鐘內異位性皮膚炎病人須趁皮膚表面上的水份還沒有乾之前使用含有自然保濕因子 濕潤劑, 皮膚酯質, 神經醯胺 和 3, 皮膚障壁層修復因子等成份的皮膚保濕霜或乳液製品 在台灣高溫高濕的環境下, 儘量避免油性製劑的使用 異位性皮膚炎患者每個人體質不盡相同 症狀也不一, 當然沒有制式性的照護公式, 如果異位性皮膚炎患者的皮膚真的很乾燥, 即使使用刺激性低的皮膚清洗劑 潤膚霜或乳液製品來保濕, 皮膚滋潤度仍然不足, 尚可採用泡澡十至十五分鐘方式, 並且滴入幾滴適宜的沐浴油 沐浴油適合較乾冷的冬季, 以期達到更加強的皮膚保濕, 阻止水份從皮膚上過度台灣氣喘衛教學會 20 年第 24 期會刊 喪失的目的 若病人屬重度全身型異位性皮膚炎合併嚴重搔癢, 另可給予紗布濕敷或穿著 Tubifast( 雙層 ) 的濕敷療法 ( 圖六 ) : Tubifast( ) (Wet Wrap) 異位性皮膚炎的局部治療包括局部塗抹類固醇製劑或非類固醇製劑, 如易立妥 (pimecrolimus) 及普特皮 (tacrolimus) 藥膏 尚可使用焦油製劑以及照光治療, 但是臨床上較少處方 可以依照醫師指示適當使用口服抗組織胺以減少皮膚搔抓, 必要時尚可使用短時期逐漸減量的口服類固醇製劑於較為嚴重的異位性皮膚炎病人 若異位性皮膚炎病人合併感染時有時須同時使用抗生素 ( 以降低金黃色葡萄球菌感染及其超級抗原作用造成異位性皮膚炎病人反覆皮膚惡化 ) 抗病毒劑( 以對抗單純性胞疹病毒感染 ) 抗黴菌劑( 以對抗念珠菌或黴菌感染 ) 對於病況極嚴重的極少數頑固性病人, 目前有人嘗試投與免疫抑制或調節製劑 ( 包括靜脈注射免疫球蛋白等 ) Asthma Education Newsletter 20 November No.24 7
Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 異位性皮膚炎處置新發展 中國醫學大學醫學系, 2 上醫囝囡診所 2 蘇于涵蘇秦明 8 :. 孩童期即呈現嚴重皮膚炎 2. 有異位性皮膚炎的家族史 3. 合併有氣喘病和 / 或過敏性鼻炎 台灣氣喘衛教學會 20 年第 24 期會刊 4. 女生 5. 異位性皮膚炎發作於一歲以前 異位性皮膚炎為遺傳性過敏疾病, 有的病人遺傳到輕度的異位性皮膚炎體質, 有的病 人會遺傳到重度的異位性皮膚炎體質, 有的人則完全沒有遺傳到異位性皮膚炎體質 對於 遺傳到輕度的異位性皮膚炎體質的病人, 如果沒有與過敏免疫學專科醫師完全配合的學會 好好把自己保護起來, 不要讓皮膚受到反覆不可逆的傷害, 則其病情也有可能會轉變為重 度異位性皮膚炎, 以致以後沒有辦法完全好起來, 其異位性皮膚炎的症狀將會持續存在 反之, 若一遺傳到重度的異位性皮膚炎體質的病人願意與過敏免疫學專科醫師完全配合的學會好好把自己保護起來, 不要讓皮膚受到反覆不可逆的傷害, 則其病情也有可能會轉變為輕度異位性皮膚炎, 以後將有機會完全好起來, 不再受其異位性皮膚炎症狀的困擾 ( 圖七 ) : 資料來源 :MJ Cork et al. JID 2009;29:892-908 由於目前已知對於因異位性遺傳體質而造成的各種過敏性疾病 ( 包括過敏性氣喘 過敏性鼻炎 和異位性皮膚炎 ) 的病人, 不但可以藉由早期預防以減少以後發生臨床過敏性疾病的機會與嚴重度尚可藉由早期診斷, 教導其正確地避免會誘發或加重其過敏性炎症反應的過敏原或刺激物, 適當保養, 並給予其適當抗過敏性發炎治療, 則病人將有機會恢復到接近正常的器官功能, 過著與正常人相同的日常生活 每年十月是台灣接種流感疫苗的季節, 但每年的接種率普遍不高 流感疫苗的接種率有明顧顯的城鄉差距;接種率不高的縣市, 今年更推出打流感疫苗抽大獎的活動, 希望能提高民眾接種疫苗的意願! 美國密西根大學的湯士斯法斯 (Thomas Francis) 在 940 年中葉成功製造注射型流感疫苗 湯士斯將流感病毒打入雞蛋胚胎內, 這些病毒在覆蓋在雞胚的蛋黃襄 (yolk sac) 外層的絨毛尿囊 (chorioallantoic) 細胞內繁殖, 然後分離蛋的成份純化病毒, 最後用甲醛 (formaldehyde) 殺死病毒 隨後同是密西根大學的 Mossad 也是經由雞胚製造活性減毒流感疫苗 (live attenuated influenza vaccine) 由於病毒是在蛋內繁殖, 純化的過程仍在殘留少量的蛋清蛋白 (ovalbumin), 因此有人質疑蛋白過敏的人是否適合接種流感疫苗? 早期流感疫苗接種的明白警示除了流感併發症的高風險民眾, 蛋過敏的兒童或成人不宜接種 隨着蛋白質的純化及病毒分離技術的進步, 新一代的疫苗幾乎沒有蛋清蛋白 因此美國預防接種實務諮詢委員會 (The Advisory Committee on Immunization Practices) 在 20 年宣稱對蛋白過敏的兒童可以接種洗流感疫苗! 該委員會亦建議執行流感疫苗接種的醫師需有處理疫苗過敏的能力 很多與流感疫苗不相關的問題, 經媒體無限放大後造成民眾接種疫苗的意願不高! 現代的流感疫苗安全性己大為提高, 除了注射部位的輕微疼痛外, 少有教嚴重併發症, 民眾可放心接種! 資料來源 Prevention and Control of Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 20. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep. [Early release: August 8, 20.] Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ mm60e088a.htm?s_cid=mm60e088a_w Accessed August 22, 20. Asthma Education Newsletter 20 November No.24 9
醫療新知 室內過敏原無所遁形 Taiwan Association of Asthma Education 20 在 台灣氣喘衛教學會 20 年第 24 期會刊 台北醫學大學藥學系, 2 上醫囝囡診所 蘇達騏 2, 蘇秦明 如果你對室內過敏原會過敏, 千萬要小心! 塵蟎 黴菌和寵物皮屑等過敏原, 無所不 如果家中有栽種植物, 小心黴菌! 黴菌會在花盆內生長, 黴菌的孢子會散落在地板 上 減少孢子最好的方法是清除枯葉, 加上花盆墊盤, 並避免澆太多水 寵物是台灣常見過敏來源之一 但與寵物的毛髮沒有關係, 問題是來自寵物的皮屑 - 也 就是死掉剝落的皮膚 皮屑能在空中漂浮, 然後降落在地毯, 家具及床上 多數人認為禁 止寵物進入房間就可以避開寵物過敏原, 但氣流會讓皮屑分散到整個家裡 因此最好的做 法是不要飼養貓狗;如果已經有養貓狗, 把猫狗移到户外;一定要養在室內, 就要每週在 户外幫貓狗洗澡 家中常用吸塵器清理, 接觸寵物後一定要洗手及換衣服, 更重要是絕對 不能讓貓狗進入病人睡覺的房間 地毯會讓房間美崙美奐, 柔軟的毛毯讓你覺得很舒服;可是地毯毛毯暨溫暖又滿佈食 物, 是塵蟎的最愛之一! 如果不想天天吃藥 也不要每天辛勞用有 HEPA 過濾器的吸塵器打 掃家裡;拿掉地毯 不蓋毛毯是最好的方法 書本是知識的泉源, 也可能是過敏原的食物來源 薄薄的一灰, 可能藏有無數的塵蟎 及黴菌胞子 如果你發現每次拿書的時候會有過敏的疾狀, 書本最好放在有門的書架, 要 不是就得定期吸掉書上的灰塵 各種舒適的沙發是塵蟎的庇護所 布製傢俱要定期用吸塵器打掃 皮革, 塑塑或其他 光滑表面可以減輕過敏症狀 如果家裡濕氣重, 布質沙發傢很容易長黴 要降低房間的濕 度可用以除濕機, 每天打開門窗通風兩小時, 暨不花錢又有效 每晚 6 到 8 小時的睡眠, 會在床上留下大量死皮細胞 如果像前人睡板床枕木枕, 過敏的人多一夜好眠! 現代的床墊及舒適的枕頭讓皮屑不易清除, 成為塵蟎絕佳的棲息地 如果睡不習慣木板床, 遠離塵蟎最有效方法是為床墊, 枕頭及被褥具上防蟎的套子 或使用可以水洗的枕頭或棉被 然後每兩週固定清洗 曬乾後隔天再放在黑色塑膠袋內, 中午再曬兩小時 如果孩子對塵蟎過敏, 卻有無法割捨那些可愛的布偶, 不必因此鬧家庭戰爭! 能洗能曬的 常洗常曬;不能水洗的, 先冷凍再烘乾也可以 黴菌喜歡溫暖潮濕的地方 浴室瓷磚縫隙及防水矽膠上, 常常看到壹團團黑色的東西, 就是黴菌的傑作 防止黴菌方最好的法就是保持浴室的清潔和乾燥 有滴水的地方或漏水的水龍頭要修補 淋浴後用電扇吹乾, 並定期地用漂白水清洗都可以減少黴菌 廚房是另一個黴菌的溫床! 冰箱下的儲水盤容易吸引黴菌 要定期水倒掉及用漂白水洗刷 廚餘會吸引蟑螂, 因些垃圾桶要加蓋, 洗碗槽內的食物殘渣要清除, 碢碗瓢盆要立即清洗 冷氣可以保持家中涼爽和乾燥, 但黴菌會在冷卻線圈生長 每年要請專業人員清洗和消毒窗型冷氣機 Asthma Education Newsletter 20 November No.24 2
醫療新知 過敏觀念解惑 Taiwan Association of Asthma Education 22? 台灣氣喘衛教學會 20 年第 24 期會刊 台北醫學大學藥學系, 2 上醫囝囡診所 蘇達騏 2, 蘇秦明 過敏症狀從嬰兒期就會出現! 部份喝配方奶的嬰兒, 出生後兩週便會出現異位性皮膚 炎;百分之八十的氣喘病童在五歲前出現症狀, 更有百分之二十在兩歲前出現症狀! 如果 屬於有風險的家庭, 哺乳是一個很好的選擇 很多人認為兒童的過敏性疾病, 長大後會自然改善! 的確有部份兒童, 過敏疾病隨着 兒童長大而改善, 但要知道自然改善都是病情較輕的 較嚴重的病患, 必須在父母的配合 和堅持, 加上適當的治療才能改善 瑞典一家醫院追蹤 82 位過敏性鼻炎的病童, 雖然有四成有改善, 但幾乎所有患者在 十二歲時仍有過敏性鼻炎的症狀? 潮濕的海島形氣氣是最適塵蟎滋生的環境, 因此塵蟎是台灣最常見的過敏原 保持居 家環境乾燥可以減少塵蟎的滋長, 但移民國外不見得能跟過敏疾病從此一刀兩段 乾燥的 大陸型氣候不適合塵蟎生長, 但充斥着許多花粉 歐美大陸隨處可見豕草花粉就是花粉熱 的原凶 如果移民歐美後又對這些花粉產生過敏, 又會出現症狀? 拿到一束花就猛打噴嚏或咳嗽, 大多數人會認為對花過敏! 事實只有少數花農因為長 時間在花田中活動才會出現過敏症狀 更重要的不是對栽種的花朵過敏 而是在空氣中隨 風散播的風媒花的花粉, 附著在美麗的花朵上, 人類往往吸入而引起過敏? 花粉熱的原文是 hay fever, 直接翻譯是枯草熱;是英國醫師 John Bostock 在 89 年最先 發現的一種疾病, 最初以為接觸到乾枯的草產生, 真相大白之後才知道是草的花粉是導火 線 所以有人會用 pollen allergy 取代 hay fever, 避免混淆 ; 因為這個病是不會發燒的 大部 份引起過敏症狀的花粉來自豬草 (ragweed) 等風媒花? 到海灘遊玩戲水後打噴嚏流鼻水, 家長都認為孩子著凉感冒! 如果大家瞭解沙灘上也有不少過敏原, 想法可能會改變! 台灣的沙灘不會有太多花粉, 對過敏患者來說應該是假日的好去處 然而, 如果對狗的皮屑過敏, 那就要小心了 因為很多人喜歡帶狗同遊, 讓狗在沙灘奔跑翻滾 ; 當你的孩子也在奔跑翻滾或堆沙堆時, 就可能吸入狗皮屑過敏原 一旦孩子從海灘玩回來, 會流鼻水打噴嚏及鼻塞 但沒有發燒, 很可能是過敏而不是感冒? 蜜蜂從花採蜜, 花蜜中帶有花粉的成份, 因此國外有人認為食蜂蜜或含有花粉的健康食品可以預防過敏 蜂蜜內的花粉量很少, 而且蜜蜂是在色彩亮麗的花朵上採蜜, 這此花是蟲媒花而不是風媒花, 而蟲媒花的花粉很少會引起過敏 蜂蜜是個不錯的食材, 但無任何證據可證明吃蜂蜜可以預防或治療過敏!? 黴菌孢子無所不在, 浴室 衣櫥 廚房都有黴菌的踪跡;發黑的枕頭心少不了它們;泥土 腐爛的葉子和腐朽的木頭更多! 保持乾燥 去除腐葉, 常保安康! 過敏原量受時間 溫度 濕度和雨水的影響 在寒冷潮濕的日子, 花粉量最少 大雨過後 空氣中過敏原也大大減少, 最適合出門 風和日麗時, 早上 0 點到下午 4 點不要出遊;如果要出門, 最好選在下午過後囉!! 過敏原很多, 要完全避開很困難! 但只要有心, 大部份過敏原可以找到! 配合適當的處置, 過敏原的數目會大大減少! 找對醫師, 你會得到最佳的建議 Asthma Education Newsletter 20 November No.24 23
很多人都有被蚊蟲叮螫的經驗, 最常見的反應是被叮螫的皮膚會有輕微的痛癢或一點 Taiwan Association of Asthma Education 中國醫學大學醫學系, 2 上醫囝囡診所蘇于涵 2, 蘇秦明 上醫囝囡診所蘇秦明醫師 24 點紅腫, 這種的反應只要擦擦藥就會改善, 不須急着看病 如果出現蕁麻疹 或嚴重腫脹 ( 血管性水腫, angioedema) 或喉頭水腫等過敏反應, 就需要立即就醫 美國過敏氣喘免疫學會對蚊蟲叮螫的治療方針提出以下的建議 曾經因蚊蟲叮螫出現嚴重反應的人, 再被叮螫出現嚴重反應的機會很高 ; 毒液免疫治療 (Venom immunotherapy,vit) 可有效降低這種反應 蚊蟲叮螫的治療是根據叮螫後症狀的嚴重度而定 蚊蟲叮螫引起的急性全身性反應的治療與過敏性反應 (anaphylactic reaction) 一樣, 包括注射腎上腺素 (epinephrine) 支持性治療(supportive treatmen) 及送急診 蚊蟲叮螫引起的急性全身性反應有胸悶 (chest tightness), 呼吸困難 (difficulty breathing), 舌 咽喉 鼻黏膜及嘴唇水腫 (edema), 頭暈 (dizziness); 失去意識 ( loss of consciousness), 嚴重時可能會休克及心臟衰竭 對於叮螫部位紅癢等輕微皮膚反應, 可以冰敷 局部塗抹抗組織胺或類固醇藥膏即可 如果有對於叮螫部位紅癢等輕微皮膚反應, 局部塗抹抗組織胺或類固醇藥膏即可 叮螫部位出現類似蕁麻疹或血管性水腫時, 可服用抗組織胺 如果類似蕁麻疹或血管性水腫反應持續超過 24, 可給予 3-5 天口服類固醇 一旦有胸悶 (chest tightness), 呼吸困難 (difficulty breathing), 舌 咽喉 鼻黏膜及嘴唇水腫 (edema) 等情況, 應馬上送急診, 給予腎上腺素 叮螫部位的立即反應與感染無關, 無須服用抗生素 : 告知叮螫的反應 隨行攜帶刻有叮螫會有過敏的手鐲或項鏈 說明各種情況的處理手方法 叮螫後有喉頭水睡腫 呼吸困難及休克的個案, 需要找免疫專科醫師評估是否需要毒液 叮嚀避免再被叮螫免疫治療 台灣氣喘衛教學會 20 年第 24 期會刊 氣喘的症狀愈久及愈嚴重, 治療的效果愈不好, 原因是氣管的組織的有無法復原的變化 ; 這種不可逆的改變稱就是氣管重塑 (airway remodeling) 氣管出現氣管重塑時, 因為氣管的阻塞無法改善, 連帶第一秒用力吐氣量 (forced expiratory volume, FEV) 也會每況愈下 一旦氣管出現氣管重塑, 吸入性類固醇也無法讓這種組織變化復原 由於氣管重塑的原因至今仍撲朔迷離, 因此對如何預防氣管重塑仍然束手無策! 因為氣管重塑的主要變化是氣管週圍纖維化 (peribronchial fibrosis), 目前認為可能是氣喘病患的氣管有持續嗜伊紅性白血球造成的發炎反應所導致 但最近的研究發現持續的支氣管收縮 (bronchoconstriction) 可能是氣管重塑的元凶 雖然這個發現有待更多的研究來確定, 但臨床醫師在治療氣喘病患時, 吸入性類固與長效支氣管擴張劑的複合型製劑可列為優先選擇 資料來源: N Engl J Med. 20;364:2006-205? 氣喘控制的情況是用氣喘的症狀來評估 不只是成人氣喘病患常常認為自己的病情已經穩定, 青少年氣喘病患也一樣! 一個透過問卷進行的研究發現指出, 如果不影響每天的活動, 每週白天咳嗽 呼吸困難及喘嗚 晚上咳醒及每天使用救急藥不超過 3, 青少年氣喘病患都認為自己的病程很穩定 在 20 個靑少年氣喘病患中, 只有百分之八的病患是控制良好 (well-controlled), 但幾乎所有病患 (99 名 ) 都認為自已的病情控制得很好 讓病患瞭解氣喘控制良好的定義非常重要, 因此深入淺出的衛教非常重要! 資料來源: J Pediatr. 20;58:028-030 Breast-Feeding Linked to Lower Asthma Risk in Childhood 荷蘭的研究發現完全哺乳的兒童, 在 6 歲前不易有氣喘 這個研究指出沒有哺乳的兒 Asthma Education Newsletter 20 November No.24 25
Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 醫學新知 童, 四歲前喘鳴 呼吸困難 咳嗽的風險都比完全哺乳六個月的兒童高 因此建議工業化 國家的兒童, 要完全哺乳到六個月大 資料來源: Eur Respir J. Published online July 20, 20. 如果孩子有過敏性疾病, 又證實對狗皮屑過敏, 家中不能養狗是不爭的事實! 如果家中有狗, 孩子快要出生, 是否要放棄養狗? 答案可能是 不需要! 最近在 JACI 的一篇文章指出對未對狗皮屑過敏的兒童, 五歲前生活在有狗的環境, 到了青少年期反而不易得到過敏性鼻炎 因為研究只針對過敏性鼻炎的兒童, 不能套用到氣喘病童身上, 因此目前對於預防兒童氣喘, 遠離已知過效原還是根本之道 資料來源: J Allergy Clin Immunol 20. 會員編號 姓名 證書字號 會員編號 姓名 證書字號 會員編號 姓名 證書字號 650 李宛蓉 645 662 蔡美玲 655 588 陳秀莉 665 635 黃玉君 646 69 周慧珊 656 60 戴琴聖 666 664 沈昱婷 647 587 張瑞芬 657 562 林鳳妤 667 655 羅惠珍 648 623 葉桂春 658 648 周曼萍 668 646 蔡芳羚 649 682 黃睦翔 659 647 曾惠鈴 669 694 賴威廷 650 679 方紀懿 660 697 王俊傑 670 672 廖紋珮 65 579 廖心怡 66 370 梁雅茹 67 585 陳雪文 652 586 賴姵妘 662 638 邱習喧 672 693 謝靜婷 653 503 王惠儀 663 637 范芷容 673 600 郭文玲 654 597 吳慧玲 664 氣喘專業衛教師證書 : 有效期限自民國 00 年 0 月 日至民國 06 年 9 月 30 日止 26 台灣氣喘衛教學會 20 年第 24 期會刊