關節與關節炎 關節 : 兩塊或兩塊以上的骨頭交接的部位 功能 : 提供相鄰骨頭之間的活動 轉移及分散力量 - 重力的影響及肌肉的帶動 一般關節指的是滑膜關節 (synovial joint) 或可動關節 (diarthrodial joint)
關節與關節炎 關節構造 關節腔 : 關節液提供營養及潤滑 關節軟骨 : 位骨頭末端可減少關節衝撞 滑膜 : 控制關節內外物質的交換, 分泌關節液 ( 包括玻尿酸,hyaluronate) 關節囊 : 滑膜外結締組織, 形成關節腔, 亦與關節的穩定性有關 血管 感覺神經 關節外構造 : 韌帶 肌肉 肌腱及滑液囊等
關節與關節炎 關節炎 : 關節有紅 腫 熱 痛的現象及功能變差 關節內壓增高 : 發炎後關節積水 腫脹 關節液化學介質增加 : 刺激滑膜之疼痛感受器 血管阻塞 : 增高的關節內壓壓迫滑膜上的血管 骨頭囊腫 : 軟骨 骨頭被侵蝕後, 關節液到骨頭 滑膜囊腫 : 關節液撐開脆弱的滑膜及關節囊 關節破裂 : 關節液撐開脆弱的滑膜及關節囊並惡化
皮膚及皮下組織 滑液囊 1. 疼痛 4. 滑膜囊腫 關節囊 滑膜 半月狀軟骨關節腔 腱鞘 肌腱 2. 滑膜血管壓迫 5. 關節破裂 3. 骨頭囊腫 肌肉滑液囊
什麼是復健? 世界衛生組織的定義 : 綜合運用醫學 社會 教育和職業上的種種資源, 對於個人實施種種訓練或再訓練, 使其達到最高的功能狀況 關節炎復健主要的目的 : 使患者減輕肢體的疼痛與殘障, 使其回復或維持正常的肌力及關節活動度 協助患者達到生活上的獨立自主, 使其在職業上 社會上發揮最高的潛能 使擁有健康的心靈及優良的生活品質
疾病對個人的影響 機能損傷 (impairment) 解剖構造 生理或心理機能的異常或喪失 骨性關節炎患者之膝蓋軟骨磨損 關節發炎 失能 (disability) 機能損傷導致患者無法以正常的方式來執行某種活動或工作 骨性關節炎患者走路需使用拐杖 社會功能之障礙 (handicap) 機能損傷或失能導致患者無法完成其社會角色功能 患者住五樓且沒有電梯, 無法上市場買菜
關節炎與肢體殘障 70 歲以上的人 55% 有關節炎 超過 75% 的人肢體活動受到限制 發病超過十年以上的關節炎患者 殘障的比率高達 25% 至 50% 工作殘障最重要的危險因素 病情不佳 工作上耗費體力及年紀高邁 教育程度 家人支持度 憂鬱症 女性患者 : 自尊心, 影響患者與家人的互動
關節炎復健的歷史沿革 5000 年前, 中國人 : 按摩 推拿及針灸 數千年前埃及 希臘及羅馬人 : 使用熱水浴 兩千多年前希伯格底 (Hippocrates) 按摩及運動治療 石蠟 樹脂等加入繃帶中, 變硬後固定骨頭及關節 西元十二世紀歐洲 : 溫泉治療 礦泥療法 冷水療法 溫水療法 浴池療法及蒸氣浴 十八世紀之後 : 法拉第電流 (Faradic current) 及電刺激
關節炎復健的歷史沿革 初期 : 物理治療 ( 如按摩 水療 電刺激等 ) 近期 : 病人整體的復健治療 醫師 護士 物理治療師 職能治療師 心理治療師 社工人員 輔具製作專家 特殊鞋具製造專家 生物力學及生物電機專家 病人主動參與 家庭 學校及社區提供必需的協助 人工關節的發展 : 人工關節置換術之術後復健 積極的心肺耐力運動
關節炎患者常見的肌肉骨關節障礙 疼痛 肌肉無力 關節不穩定 攣縮
一 疼痛 來源 : 關節滑膜 關節囊 骨頭 韌帶 滑液囊 肌肉或肌腱 原因 : 機械性因素 : 積水腫脹, 導致關節腔壓力增加 化學分泌物 :substance P, 組織胺 (histamine) 及 kinin 刺激滑膜或關節囊之疼痛感受器 時機 : 關節移動 承受重量 長時間不動造成僵直感 神經病變 血管炎 肌肉病變 心理狀態
二 肌肉無力 原因 : 疼痛感受器 中樞神經 抑制肌肉收縮 降低活動量或長期臥床 失用性萎縮 類風濕性關節炎併發肌肉發炎或肌肉病變 類固醇或其他抗風濕藥物 ( 如 D-penicillamine) 肌腱腱鞘炎 周邊神經病變 一週完全休息, 肌力約 10% 至 15%, 平均一天 1%-3% 肌肉中氧化酵素含量 及活性 肌肉中粒腺體變小或數目
三 關節不穩定 (instability) 關節穩定性因素 : 骨頭及軟骨的幾何構造 關節囊及韌帶 肌肉與肌腱 關節液之黏合 (synovial fluid bond), 聚合力 關節炎 關節不穩定 加速關節破壞 破壞軟骨與骨頭構造, 關節腔變小 韌帶相對變鬆 肌肉 ( 動態性穩定者 ) 無力
四 攣縮 (contracture) 關節 肌肉或軟組織的問題 主動或被動運動範圍受到限制 原因 : 關節 : 軟骨破壞 滑膜增生 結構異常 關節囊纖維化 肌肉 : 肌肉外傷 缺血 肌肉無力 纖維化 (fibrosis) 軟組織病變 : 肌腱炎 韌帶斷裂 外傷 貝克氏囊腫 皮膚及皮下組織的問題 ( 外傷 感染 全身性硬皮症 ) 關節急性發炎 關節固定壓力較低位置 關節囊 肌肉 肌腱及韌帶之短縮及纖維化
為什麼關節炎患者需要復健治療? 藥物引起的副作用 人工關節置換術僅適用特定關節 藥物或手術的治療效果 減輕肢體疼痛 避免關節攣縮 提高生活品質 維持生活 職業獨立性
關節炎的復健治療 休息 1. 全身性休息 : 臥床讓全身關節及肌肉休息 2. 部分性休息 : 副木或石膏, 使部分關節休息不動 3. 連續性休息 4. 間歇性休息 多處關節發炎, 或有發燒 全身倦怠 :1 3 一兩個關節發炎腫脹 :2 體力差, 工作一陣子感到疲累 :4 發炎減輕, 疼痛緩解 併發 : 肌肉無力 關節攣縮 褥瘡 骨質疏鬆 心肺耐力
關節炎的復健治療 運動 目的 增進或維持關節活動度 增強肌力並提供肌肉再教育 增進肌肉耐力 增進心肺耐力 增進骨頭密度 增進患者整體功能及精神功能 患者功能 : 關節 肌肉 心肺功能 運動處方 : 項目 部位 時間及注意事項 方式 : 關節疼痛 關節活動度 肌力訓練 耐力訓練 休閒運動
運動的種類 移動關節之運動 被動運動 :X 急性關節炎 主動輔助性運動 主動運動 : 慢性期或亞急性期 肌力強化運動 : 等長運動 : 肌肉收縮 肌纖維長度及關節位置維持不變 等張運動 : 肌肉收縮 肌肉長度及關節位置發生改變 等速運動 : 儀器 肌肉同速度收縮 肌肉長度及關節發生改變 每週至少兩次, 每次重覆 8-12 下, 訓練間隔 48 小時以上 不宜憋氣, 避免心血管之併發症 增進心肺耐力運動
運動的選擇與利弊 肌力強化運動 等長運動 肌肉收縮 關節內壓不升高 適用多數慢性關節炎 X 急性關節炎 ( 幾小時或幾天 ) 適用兒童關節炎 肌肉急速萎縮 一次收縮宜持續 6 秒鐘 休息數十秒 重覆多次 股四頭肌每天作三次最強的等長收縮, 每次持續 6 秒, 休息 20 秒 同側 肌力 27%, 對側 17%
運動的選擇與利弊 肌力強化運動 等張運動 高強度 ( 高阻抗 ) 低頻率 省時, 但易傷害關節 低強度 ( 低阻抗 ) 高頻率 較安全, 但花時間 增進肌肉耐力 小範圍 (short arc) 方式 在水中進行各種運動
運動的選擇與利弊 肌力強化運動 等速運動 中等速度 (120 至 180 度 / 秒 ) 輕度關節炎 低速度 (30 至 90 度 / 秒 ) 阻抗大, 不適用於關節炎患者 高速度 ( 大於 180 度 / 秒 ) 大多數的患者難達到 X-- 關節積水腫脹 貝克氏囊腫 急性關節炎 關節置換術及韌帶鬆脫
運動的選擇與利弊 心肺耐力訓練 ( 有氧運動 ) 關節炎患者之心肺耐力約為一般人的 60-80% 心肺功能的改善, 骨密度 暖身運動 心肺耐力運動 緩和運動 每週 3 至 5 次, 每次 20 至 60 分鐘, 訓練 2 至 3 個月 運動強度 最大心跳 55% 至 90% 攝氧儲備量 ( 最大攝氧量 - 休息攝氧量 ) 40% 至 85%+ 休息攝氧量 ( 最大心跳率 - 休息時心跳率 ) (40-70%) + 休息心跳率 預估最大心跳 (220- 年齡 ) 取代最大心跳 立定式腳踏車 大腿股四頭肌訓練 太極拳 水中運動 低衝撞 (low impact) 有氧舞蹈 平地健行
物理治療方式 (physical modalities) 1. 冷療 2. 熱療 3. 溫泉療法 4. 水療 5. 電刺激
物理治療方式 (physical modalities) 目的 減輕肢體疼痛 降低肌肉痙攣 改善軟組織的延展性 增進關節活動度及功能 減少消炎止痛劑需求 降低藥物副作用, 如腸胃出血 腎功能障礙 無法改變疾病自然過程
冷療 生理作用 : 血管收縮 局部新陳代謝 神經興奮 神經傳導速度 關節炎 : 降低肌肉痙攣 減輕關節發炎及疼痛 關節內溫度, 抑制滑膜 collagenase 活性 適用症 : 止血 消腫 --- 急性關節炎 肌肉 骨關節外傷治療 運動後疼痛 腫脹 牽張運動 冷療 種類 : 浸泡法 冷 ( 冰 ) 敷法 冰塊按摩法 噴霧法 禁忌 : 感覺遲鈍或無法表達者周邊血管病變雷諾氏症候群冷凝球蛋白血症 冷凝集素症 偶發性冷凝血紅素尿症對冷療過敏者
熱療 種類 : 淺層熱療 透熱深度為皮下 1 公分以內 熱敷包 ( 墊 ) 蠟療 紅外線 加熱水療槽 水池 溫泉 深層熱療 (thermal synovectomy) 透熱深度超過 1 公分以上 短波 超音波 微波 (microwave) 作用 : 止痛 放鬆肌肉 組織延展性 ROM 禁忌 : 溫度 膠原酶活性 軟骨破壞 急性關節炎 感覺功能異常 神智不清 容易流血不止 局部水腫 循環欠佳 癌症
溫泉療法 效用 : 熱水加上礦物質及氣體 硫化物 氯化物 鈣鹽 鎂鹽 碳酸鹽 鐵 銅 鋅 氮 甲烷 二氧化碳 適用症 : 慢性風濕關節炎病患 類風濕性關節炎 乾癬性關節炎 僵直性脊椎炎 骨性關節炎 慢性下背痛 禁忌 : 心血管疾病 感染 急性關節炎 虛弱 浸泡水溫 全身 :36 至 38, 最高不宜超過 39 局部肢體 :43 至 46 浸泡時間 <20 分鐘 離開澡池須緩慢, 避免暈倒 全身血管擴張 周邊皮膚 肌肉血流 血壓, 腦內血流
水療 目的 : 使肌肉放鬆 熱效應使膠原組織的延展性增加 水具浮力及黏稠性 (viscosity), 不致傷害關節 水療槽中裝馬達, 造成渦流, 具按摩效果 種類 : 浴缸, 水池 沖式水柱 ( 狹義的 SPA) 上肢 下肢 全身水療槽 治療池 水的特性 : 浮力 --- 水的深淺提供肢體不同程度的助力 黏稠性 --- 肌力訓練的阻力 適用症 : 陸地運動有困難患者 下肢關節炎 腰椎椎間盤突出症 慢性關節炎患者疼痛程度 關節活動度 情緒控制進步
電刺激 歷史 : 公元前四世紀希臘及羅馬人 魚類產生電流 足部關節炎 十八世紀之後 關節炎治療 目的 : 止痛 門閾控制學說 (gatecontrol theory) 內啡肽 (endorphin) 分泌 增強肌肉力量 延緩肌肉萎縮 減輕肌肉痙攣 種類 : 低頻波, 頻率 <100 pps, 經皮神經電刺激 中頻波, 頻率介於 1000 至 10000 pps 間, 干擾波
矯治裝具 (orthotics) 定義 : External applied device Modify structural & functional NM skeletal system 範圍 : 上肢 下肢 脊柱 目的 關節或軟組織負荷與疼痛 關節穩定度 活動度 維持關節最佳生物力學位置, 發揮最大功能 防止或減緩關節變形 已變形關節無法使其恢復 材料 : 塑膠 石膏 木片 金屬 附屬材料 低溫成形, 熔點 60 至 80, 直接成形, 便宜, 易損壞 高溫成形, 熔點高 ( 約 200 ), 需打模, 耐用
上肢矯治裝具 種類 : 休息性副木 (resting splint) 手腕及手指的急性關節炎 腕隧道症候群 (carpal tunnel syndrome) 手指伸肌肌腱炎 大拇指柱狀副木 (thumb post splint) 固定掌骨基底關節 (basal joint), 大拇指維持功能性位置 ( 外展 ) 拇指基底關節炎 拇指外展肌腱及伸肌肌腱炎 (de Quervain's disease) 對掌副木 (opponens splint) 指環形副木 (ring splint) 鵝頸變形 (swan-neck deformity) 及鈕扣孔變形 (buttonhole deformity) 動態副木 (dynamics plint) 掌指關節置換術 橈神經 (radial nerve) 病變 手指伸肌無力 伸肌肌腱斷裂 肘關節副木 手臂懸吊設施
上肢矯治裝具 指環形副木 手臂懸吊設施
下肢矯治裝具 適用症 類風濕性關節炎 蹠趾關節半脫位 & 疼痛 腳趾彎曲變形 距下關節旋前 腳跟外翻 大腳趾外翻 扁平足 骨性關節炎 乾癬性關節炎 痛風性關節炎足踝問題 治療 選取一雙合適的鞋子 評估足踝 適當矯治裝具處方 製作適合患足鞋墊
下肢矯治裝具 關節炎患者鞋子 鞋頭 (toe box) 比一般高 寬且深 發炎及關節變形 鞋面柔軟 ( 如鹿皮 ) 皮膚與鞋面過度摩擦 鞋跟小於 3 公分 重量集中蹠趾關節 鞋後 (counter) 皮革堅實 關節穩定性 鞋墊 適當厚度與彈性 地面對足部衝擊 使用有鞋帶的鞋子, 附加魔術帶, 便利穿脫 鞋底改裝 鞋底加裝龍骨 (shank) 或圓弧形鞋底 足跟及蹠趾關節負荷
下肢矯治裝具 鞋墊功能 避開足底疼痛部位負荷, 消除疼痛 可逆性患足 : 維持距下關節正中位置 足部旋前問題 ( 腳痛 神經壓迫及膝痛等 ) 不可逆性患足 適應足部的變形 扁平足 足弓支撐 (arch support) 蹠趾關節疼痛 蹠趾墊 (metatarsal pad) 橫條 (metatarsal bar) 踝關節或距下關節病變 : 高筒靴 塑膠足踝裝具 (AFO) 短腿支架
下肢矯治裝具 適合關節炎患者的鞋墊 足踝裝具
下肢矯治裝具 膝關節適用症 膝關節疼痛 腫脹 : 護膝 不穩定 髕骨脫位或半脫位 : 外側用墊子避免往外滑脫 過度伸直 (genu recurvatum) 大腿股四頭肌無力 : 短腿支架並使踝關節蹠屈 5 度 膝關節疼痛,X 站立 走路 : 長腿支架加裝坐骨負重墊 雙側髖及膝關節炎之幼年型 RA 患者行走達 1 公里以上
脊椎輔具 減輕患者不適 矯正不正常脊柱曲度 保持脊柱穩定度 限制某些運動 預防進一步神經傷害 協助脊椎術後固定以促進癒合
Orthoses Drawbacks 皮膚不易清潔 : 黴菌感染 濕疹 壓瘡 壓力分布不均 穿戴方式不良 皮膚感覺受損 脊椎旁肌肉萎縮 關節活動度減少 任意運動脊椎
Collars Soft collars Foam rubber Restriction 3% flexion 26% extension 17% rotation Warmth & comfort Reminder Support
Collars Rigid collars Polyethylene band Restriction 70% flexion- extension 30% lateral bending 50% rotation Discomfort 持續配戴仍有 3-25% 傷害 追蹤及衛教
Head Cervical Orthosis Philadelphia collar Miami collar
SOMI Named for attachment 3 aluminum bars(2 from the occipital & 1 from the mandibular) to the anterior sternal chest plate Don & doff during lying Restriction 76% flexion- extension 50% lateral bending 68% rotation
Halo
Knight-Taylor brace (Taylor brace) TLS flexion-extension control orthosis Limits thoracic motion Axillary straps are tightened Ineffective if straps are loose Stable pathologiic fx Postsurgical stable T-L fracture Kyphosis Severe muscle strain
Chairback brace Knight Brace
Hyperextension Brace Jewett brace Jewett brace CASH brace
Hyperflexion Brace LS extension control orthosis William s orthosis Short, dynamic orthosis Indication: Over lordosis curve Facet joint arthritis Spondylolisthesis Muscle strain Contraindication: Anterior compression fracture
Sacroiliac Corsets Lumbosacral Corsets Thoracolumbar Corsets 2010/8/14
輔助器具 目的 : 一 補償失去功能, 過獨立自主生活 二 減輕關節負荷及疼痛, 關節變形 三 節省體力, 避免疲勞 四 提供安全維護 移動輔具 (mobility devices) 助行器 (walker) 拐杖 (crutch) 手杖 (cane) 輪椅 自我照顧輔具 廚房內的輔具
移動輔具 (mobility devices) 手杖或拐杖長度須合適 手杖直立時約與髖部大轉子等高 手杖或拐杖底部頂在身體前 外側 15 公分地面時, 手 肘約彎曲 25 度至 30 度長度 用下肢較正常那一側的手去拿 患者手指或手腕有問題, 採用平台式 (platform) 把手, 使重量分布於前臂上, 而非手腕或手指 移動輔具底部的橡膠脫落或磨損時, 應迅速換新, 確保安全
移動輔具 (mobility devices) 移位 (transfer) 困難 椅子添加坐墊或把椅腳墊高 使用可自動升降的椅子 馬桶座加高便利患者如廁 車內加添把手或車上加裝自動移位設施 頸椎僵硬患者, 照後鏡須有廣角功能
自我照顧輔具 長柄的刷子 鉤子 穿襪器 穿脫衣服 梳洗 衣服材料防皺 ; 設計簡單 易於穿脫 廚房內的輔具 電動刀 開罐器 微波爐 長柄的廚具 輕便的鋁製淺鍋 廚具置於一處 鍋子上放置鋁箔紙可省去刷洗鍋子 使用簡易推車省去體力消耗
環境改造 改良太深的階梯 過高的邊欄 太陡的斜坡 階梯 地板須有防滑設施 浴室 廁所可加裝把手 使用輪椅患者, 地面不宜鋪地毯, 以免阻力太大 工作檯 浴室設施調降適合輪椅高度 門寬度不可太小 ( 大於 90 公分 ), 便利輪椅進出
常見關節炎之復健原則 一 多發性關節炎之急性期 二 多發性關節炎之亞急性期及慢性期 三 侵犯脊椎為主的關節炎 四 下肢單一負重關節之病變
多發性關節炎之急性期 類風濕性關節炎急性期 發燒 全身倦怠 多處關節腫脹 充分休息 防止關節攣縮 主動輔助性關節運動 全身大關節一天做幾次全範圍 (full range) 關節運動 關節消腫 止痛 冰敷或休息性副木 痙攣 疼痛 電刺激 按摩 熱敷 冰敷 急性期 > 數天 肌肉萎縮 等長收縮肌力訓練
多發性關節炎之亞急性期及慢性期 休息時間逐漸, 運動時間逐漸 關節活動 : 輔助性主動運動 主動運動 關節攣縮或僵硬 : 熱療 關節鬆動術或牽張運動 冷療 使用副木牽張關節或軟組織 肌力強化運動 : 等長收縮 等張收縮 早期水中運動 心肺耐力訓練 水中運動 自行車 步行 有氧舞蹈 網球 高爾夫球及太極拳 冷療 熱療 : 熱敷 水療 溫泉療法 學習保護關節及節省體力 視情況使用各種輔具 足部疼痛 變形 : 選擇合適鞋子, 配製適當鞋墊改善步態
侵犯脊椎為主的關節炎 僵直性脊椎炎 背痛 頸痛 胸痛 他處關節疼痛 駝背 軀體僵硬 復健治療 : 運動 全範圍的關節運動 :, 頸椎 肩關節 髖關節 胸 腰椎須加強後仰運動 佝僂變形 胸肌 背肌 髖 膝關節屈肌 牽張運動避免攣縮 背肌 腹肌及股四頭肌 肌力訓練 呼吸訓練 : 與胸肌之牽張運動合併進行 心肺耐力訓練 直接碰撞運動 ( 足球 橄欖球 籃球 柔道 等 ) 脊椎骨折 慢性疼痛 : 熱敷 電刺激 水療 溫泉浴
下肢單一負重關節之病變 膝或髖關節骨性關節炎 急性期 : 冰敷或電刺激止痛, 彈性護膝 腫脹 適當的擺位及關節運動 肌力訓練 : 等長收縮 等張收縮 心肺耐力訓練 慢性期關節攣縮 : 水療 熱敷 超音波等加牽張運動 下肢疼痛在對側以手杖支撐, 關節負荷 膝關節炎內翻 (varus) 變形 : 鞋墊加外側楔形突起 (lateral wedge) 內側脛股關節壓力