L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 福利摘要 H8258_15101_2014ACH_LACSB Accepted

L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): 福利摘要 這是一份由 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保的 2014 年保健服務的摘要 這只是摘要 如需福利的完整清單, 請閱讀會員手冊 L.A. Care Health Plan 是一項與聯邦醫療保險 (Medicare) 和 Medi-Cal 簽約的保健計劃, 向 MediConnect 計劃的投保人提供前兩項保險計劃的福利 它適用於具有聯邦醫療保險及 Medi-Cal 的人士 參加 L.A. Care Cal MediConnect Plan 後, 您即可用一個保健計劃獲得您的聯邦醫療保險和 Medi-Cal 的服務 一位 L.A. Care Cal MediConnect Plan 護理經理會幫您管理您的保健需求 這不是完整清單 這些福利資訊是簡短摘要, 不是完整的福利說明 如需更多資訊, 您可以致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員服務部或閱讀 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的會員手冊 可能有侷限 共付額和限制 如需更多資訊, 請致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員服務部或閱讀 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的會員手冊 福利 承保藥物清單 藥房和醫療服務提供者網絡及 ( 或 ) 共付額可能會在一年之中以及每年 1 月 1 日變更 處方藥的共付額可能因您獲得的 額外協助 額度而異 更多詳情, 請聯絡計劃 You can get this information for free in other languages. Call 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460). The call is free. Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460). La llamada es gratis. Այս տեղեկությունները անվճար կարող եք ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք 1-888-522-1298 հեռախոսահամարով (TTY` 1-888-212-4460): Զանգն անվճար է: អ នកអ ចទទ លព ត ម នន ជ ភ ស ផ ស ងៗដ យឥតគ តថ ល ស មហ ល ខ 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460) ក រហ ន គ ឥតគ តថ ល ឡ យ 이정보는다른언어로도무료로구하실수있습니다. 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460) 로전화하시면되며통화료는무료입니다. Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по номеру телефона 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460). Звонок бесплатный. Makukuha ninyo ang impormasyong ito nang libre sa ibang mga wika. Tumawag sa 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460). Ang tawag ay libre. 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 1

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L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): 福利摘要 下表列出常見問題集 常見問題集 (FAQ) 什麼是 Cal MediConnect 計劃 什麼是 L.A. Care Cal MediConnect Plan 護理經理 什麼是長期服務和支援 您會從 L.A. Care Cal MediConnect Plan 獲得和您現在同樣的聯邦醫療保險和 Medi-Cal 福利嗎 解答 MediConnect 計劃是一個由醫生 醫院 藥房 長期服務提供者和其他醫療服務提供者組成的組織 該組織也有護理經理可協助您管理您所有的醫療服務提供者及服務 他們同心協力, 提供您需要的護理 L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 是一個提供投保人 Medi-Cal 和 Medicare 福利的 MediConnect 計劃 L.A. Care Cal MediConnect 護理經理是一個您的主要聯絡人 這個人協助管理您所有的醫療服務提供者和服務, 並確保您獲得所需的服務 長期服務和支援是幫助生活起居上需要協助的人完成沐浴 穿衣 做飯和吃藥之類的日常事務 這些服務大多在您的家中或社區提供, 但也可以在療養院或醫院裡提供 您會直接從 L.A. Care Cal MediConnect Plan 獲得您大部分的聯邦醫療保險和 Medi-Cal 的承保福利 您將和一個醫療服務者團隊合作, 他們會幫您決定哪些服務最適合您的需求 也就是說, 您現有的某些服務可能會有變動 當您投保 L.A. Care Cal MediConnect Plan 時, 您和您的護理團隊將針對您的個人喜好與目標, 共同擬定一項個人化護理方案, 來滿足您的健康與支援需求 此外, 如果您目前正在服用 L.A. Care Cal MediConnect Plan 通常不承保的聯邦醫療保險 D 部分處方藥, 您可以獲得臨時供藥, 我們會協助您改換成另一種藥, 如果具有醫療必要性, 則可要求 L.A. Care Cal MediConnect Plan 以例外情況來承保您的藥物 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 3

常見問題集 (FAQ) 您可以去看現在看的醫生嗎 如果您需要某項服務, 但 L.A. Care Cal MediConnect Plan 網絡內沒有人能提供這項服務怎麼辦 解答 通常可以 如果您的醫療服務提供者 ( 包括醫生和藥房 ) 接受 L.A. Care Cal MediConnect Plan 而且有跟我們簽約, 您就可以繼續使用他們 和我們簽有合約的醫療服務提供者是我們 網絡內 的服務提供者 您必須使用 L.A. Care Cal MediConnect Plan 網絡內的醫療服務提供者 如果您需要緊急護理或急診護理或服務區外的洗腎服務, 您可以使用 L.A. Care Cal MediConnect Plan 之外的計劃醫療服務提供者 如要查詢您的醫生是否屬於本計劃的網絡, 請致電會員服務部或參閱 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的醫療服務提供者與藥房名錄 如果您是 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的新會員, 我們會和您一起擬訂出一項個人化護理方案來滿足您的需求 您可以繼續去看您原來的醫生, 聯邦醫療保險服務最多可繼續六個月,Medi-Cal 服務最多可繼續 12 個月 在聯邦醫療保險服務方面, 受益人可以繼續獲得網絡外醫療提供者的服務, 唯須符合以下條件 :1) 受益人與該醫療服務提供者有現存的關係 ; 2) 該醫療服務提供者依聯邦醫療保險現行收費標準接受保健計劃的付款 ; 以及 3) 除非有記錄在案的護理品質問題, 否則本保健計劃不會排除該醫療服務提供者 [WIC 14132.275(k)(2)(A)] 在 Medi-Cal 服務方面, 加州規定保健計劃必須與網絡外的醫療服務提供者維持關係並讓保戶可繼續使用至多 12 個月, 如果該提供者合乎適用的專業標準 無導致喪失去資格的護理品質問題 ; 並願意接受保健計劃的付款費率或是適用的 Medi-Cal 收費服務費率 ( 若為療養設施及社區成人服務 ), 以兩者之中較高者為準 此項規定不適用於輔助服務提供者 ( 例如耐用醫療設備 醫療用品 居家保健等等 )[WIC14182.17(d)(1)(I)(5)(G)] 大部分的服務會由我們網絡內的醫療服務提供者提供 如果您需要的服務無法在我們的網絡內提供,L.A. Care Cal MediConnect Plan 會支付網絡外醫療服務提供者的費用 4 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽

L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): 福利摘要 常見問題集 (FAQ) L.A. Care Cal MediConnect Plan 在哪裡提供 參加 L.A. Care Cal MediConnect Plan 要繳月費 ( 也稱為保費 ) 嗎 什麼是事先授權 什麼是轉診 什麼是額外協助 解答 本計劃的服務區包括 : 加州的洛杉磯縣 * 您必須住在這個區域才能加入本計劃 * 表示部分郡縣 您不需為您的健康保險向 L.A. Care Cal MediConnect Plan 繳付月保費 事先授權是指您必須先獲得 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的核准, 然後才能取得一項特定服務或藥物, 或是去看一位網絡外的醫療服務提供者 如果您沒有獲得核准,L.A. Care Cal MediConnect Plan 可能不會承保該服務或藥物 如果您需要緊急護理或急診護理或服務區外的洗腎服務, 這種情況不需事先取得核准 L.A. Care Cal MediConnect Plan 可提供您一份清單, 上面列出哪些服務或程序在提供前需要先獲得 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的授權 轉診是指您的主治醫生必須核准您去看您主治醫生以外的其他醫生 如果您沒有獲得核准,L.A. Care Cal MediConnect Plan 可能不會承保那些服務 去看某些專科醫生不需要轉診, 例如婦女保健專科醫生 如需何時需要轉診的詳情, 請參閱會員手冊 額外協助是一項協助您支付處方藥計劃費用 ( 例如共付額 ) 的方案 您的 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的處方藥共付額已經包含您可以取得的額外協助金額 如需關於額外協助的詳情, 請聯絡您當地的社會安全局辦公室, 或致電社會安全局 1-800-772-1213 TTY 使用者請撥 1-800-325-0778 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 5

常見問題集 (FAQ) 如果有問題或需要協助時應與誰聯繫 解答 如果您有一般性的問題, 或是對我們的計劃 服務 收費或會員卡有問題, 請致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員服務部 致電 :1-888-522-1298 這是免費電話 一週七天, 每天 24 小時, 包括假日在內 或上網 www.calmediconnectla.org 會員服務部也為不會說英語的人士提供免費的語言口譯服務 TTY: 1-888-212-4460 這個專線是專門提供給聽力或說話有問題的人士使用 您必須有特別的電話設備才能撥打這個專線 這是免費電話, 一週 7 天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 如果您對您的健康有任何疑問, 請撥打 L.A. Care Health Plan Nurse Advice Line( 護士諮詢專線 ) 致電 :1-800-249-3619 這是免費電話 一週七天, 每天 24 小時, 包括假日在內 會員服務部也為不會說英語的人士提供免費的語言口譯服務 TTY: 1-888-212-4460 這是免費電話 一週七天, 每天 24 小時, 包括假日在內 如果您立即需要行為健康方面的服務, 請致電 L.A. Care 的精神健康與物質濫用專線 (Beacon Health Strategies) 或 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的會員服務部 致電 :1-877-344-2858 這是免費電話 一週七天, 每天 24 小時, 包括假日在內 會員服務部也為不會說英語的人士提供免費的語言口譯服務 TTY: 1-800-735-2929 這是免費電話 一週七天, 每天 24 小時, 包括假日在內 6 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽

L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): 福利摘要 下表摘要列出您可能需要的服務 您的費用和有關福利的規定事項 健康需求或問題 您可能需要的服務 網絡內服務提供者的費用 限制 除外責任和福利資訊 ( 相關福利規定 ) 想去看醫生 治療受傷或疾病的就診 如果您需要緊急護理或急診護理或服務區外的洗腎服務, 這種情況不需事先取得核准 例行就診可能需遵守事先授權規定 您必須到網絡內的醫生 專科醫生和醫院就診 健康門診, 例如健康檢查 每 12 個月一次年度健康門診 到醫生診所的交通接送 例行交通接送需遵守事先授權規定 每年最多 30 次前往計劃核准地點的單程接送服務 非急診醫療運送服務更多詳情, 請聯絡計劃 專科醫生護理 需遵守事先授權規定 您必須到網絡內的醫生 專科醫生和醫院就診 網絡內的醫院及專科醫生治療需經轉診 預防您生病的護理, 例如施打流感預防針 需遵守事先授權規定 歡迎加入聯邦醫療保險 預防性就診 ( 限一次 ) 當您處於新的聯邦醫療保險 B 部分承保最初 12 個月, 您可以獲得一次歡迎加入聯邦醫療保險的預防性就診或是一次年度健康檢查 最初 12 個月之後, 每隔 12 個月可以獲得一次年度健康檢查 您需要醫療檢測化驗, 例如驗血 需遵守事先授權規定 X 光或其他圖片, 例如電腦斷層掃描 篩檢測試, 例如癌症篩檢測試 需遵守事先授權規定 需遵守事先授權規定 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 7

健康需求或問題 您可能需要的服務 網絡內服務提供者的費用 限制 除外責任和福利資訊 ( 相關福利規定 ) 您需要藥物來治療疾病或病症承保的藥物類型可能有限制 詳情請參閱 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 普通藥 ( 不是品牌藥 ) 30 天藥量的共付額 $0 至 $2.55 處方藥的共付額可能因您獲得的 額外協助 額度而異 更多詳情, 請聯絡計劃 本計劃使用處方集 計劃會將處方集寄給您 您也可上網瀏覽處方集, 網址是 www.calmediconnectla.org 不同的自付費用可能適用於以下人士 : - 低收入, 或是 - 住在長期護理設施年度藥物總開支是您和 D 部分計劃共同支付的所有藥物費用 該計劃可能要求您先試一種藥物治療您的病症, 然後才承保治療該病症的另一種藥物 部份藥物有數量限制 對於某些藥物, 您的醫療服務提供者必須事先取得 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的授權 您必須前往某些藥房購買某些非常有限的藥物, 因為它們對於特別處理 服務提供者的協調或是病人教育的要求無法由網絡內大部分藥房加以滿足 這些藥物列在本計劃的網站 處方集和印刷資料上, 以及 Medicare Prescription Drug Plan Finder( 聯邦醫療保險處方藥計劃尋找器 ), 網址 www.medicare.gov 如果藥物的實際費用低於藥物的正常分攤額, 您將支付實際費用, 而不是更高的分攤額 如果您要求計劃對某一種藥以處方集例外來處理, 而且 L.A. Care Cal MediConnect Plan 也核准了這項例外請求, 則您會為該藥物支付第二級 : 品牌藥的分攤費用 重大傷病承保您的年度藥物自付費用達到 $4,550 之後, 您就不再需要為您計劃處方集上的藥物支付任何費用 網絡外在特殊情況下, 例如在無網絡內藥房的計劃服務區外的地區差旅時生病, 計劃藥物可能會獲得承保 如果您在網絡外的藥房取藥, 您可能要支付高於正常費用分攤額的金額 此外, 您可能要全額支付藥房的藥物費用, 並提交文件以向 L.A. Care Cal MediConnect Plan 報銷開支 8 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽

L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): 福利摘要 健康需求或問題 您可能需要的服務 網絡內服務提供者的費用 限制 除外責任和福利資訊 ( 相關福利規定 ) 您需要藥物來治療疾病或病症 ( 續 ) 承保的藥物類型可能有限制 詳情請參閱 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 普通藥 ( 不是品牌藥 ) 品牌藥 30 天藥量的 至 $2.55 處方藥的共付額可能因您獲得的 額外協助 額度而異 更多詳情, 請聯絡計劃 30 天藥量的共付額 $0 至 $6.35 處方藥的共付額可能因您獲得的 額外協助 額度而異 更多詳情, 請聯絡計劃 網絡外的重大傷病給付您的年度藥物自付費用達到 $4,550 之後, 您在網絡外藥房購買的藥物就會獲得全額報銷 本計劃使用處方集 計劃會將處方集寄給您 您也可上網瀏覽處方集, 網址是 www.calmediconnectla.org 不同的自付費用可能適用於以下人士 : - 低收入, 或是 - 住在長期護理設施年度藥物總開支是您和 D 部分計劃共同支付的所有藥物費用 該計劃可能要求您先試一種藥物治療您的病症, 然後才承保該病症的另一種治療藥物 部份藥物有數量限制 對於某些藥物, 您的醫療服務提供者必須事先取得 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的授權 您必須前往某些藥房購買某些非常有限的藥物, 因為它們對於特別處理 服務提供者的協調或是病人教育的要求無法由網絡內大部分藥房加以滿足 這些藥物列在本計劃的網站 處方集和印刷資料上, 以及 Medicare Prescription Drug Plan Finder ( 聯邦醫療保險處方藥計劃尋找器 ), 網址 www.medicare.gov 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 9

健康需求或問題 您可能需要的服務 網絡內服務提供者的費用 限制 除外責任和福利資訊 ( 相關福利規定 ) 您需要藥物來治療疾病或病症 ( 續 ) 承保的藥物類型可能有限制 詳情請參閱 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 品牌藥 30 天藥量的共付額 $0 至 $6.35 處方藥的共付額可能因您獲得的 額外協助 額度而異 更多詳情, 請聯絡計劃 如果藥物的實際費用低於藥物的正常分攤額, 您將支付實際費用, 而不是更高的分攤額 如果您要求計劃對某一種藥以處方集例外來處理, 而且 L.A. Care Cal MediConnect Plan 也核准了這項例外請求, 則您會為該藥物支付第二級 : 品牌藥的分攤費用 重大傷病承保您的年度藥物自付費用達到 $4,550 之後, 您就不再需要為計劃處方集上的藥物支付任何費用 網絡外在特殊情況下, 例如在無網絡內藥房的計劃服務區外的地區差旅時生病, 計劃藥物可能會獲得承保 如果您在網絡外的藥房取藥, 您可能要支付高於正常費用分攤額的金額 此外, 您可能要全額支付藥房的藥物費用, 並提交文件以向 L.A. Care Cal MediConnect Plan 報銷開支 網絡外的重大傷病給付您的年度藥物自付費用達到 $4,550 之後, 您在網絡外藥房購買的藥物就會獲得全額報銷 非處方藥 ( 成藥 ) L.A. Care Cal MediConnect 承保某些非處方 ( 簡稱 OTC) 藥物 如需完整清單, 請參閱處方集 您可以上網瀏覽 處方集, 網址是 www.calmediconnectla.org L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保的聯邦醫療保險 B 部分處方藥 B 部分藥物包括您的醫生在診所給予的藥物 一些口服癌症藥物, 以及一些搭配某些醫療設備使用的藥物 如需這些藥物的詳情, 請閱讀會員手冊 年度自付額 $0 10 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽

L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): 福利摘要 健康需求或問題 您可能需要的服務 網絡內服務提供者的費用 限制 除外責任和福利資訊 ( 相關福利規定 ) 中風或意外後需要治療 職業治療 物理治療或語言治療 住院期間以及住在專業護理設施期間, 醫療必要性的物理治療 職業治療及言語和語言病理服務可獲承保 需遵守轉診規定 詳情請聯絡計劃 您需要急診護理 急診室服務 只要您有需要, 不論您在美國或其屬地的任何地點, 都 可以獲得承保的急診護理, 無需取得事先授權 美國境外以及美國屬地之外的地區不承保 救護車服務 網絡內及網絡外的急診救護車服務均不需要取得事先授 權 對於非急診的救護車服務, 需遵守轉診規定 緊急護理 只要您有需要, 不論您在美國或其屬地的任何地點, 都 可以獲得承保的緊急護理, 無需取得事先授權 美國境外以及美國屬地之外的地區不承保 您需要醫院護理 住院 當您的治療醫生和 L.A. Care Health Plan 計劃均認定醫院服務具有醫療必要性時, 醫院服務即會獲得承保 對於每次醫療上必要的住院,L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保的住院天數沒有限制 急診除外, 您的醫生必須告知本計劃醫院將安排您住院 您必須到網絡內的醫生 專科醫生和醫院就診 在網絡內醫院進行的非急診醫療程序可能需要事先授權 醫生或外科醫生照護 醫生和外科醫生照護是您住院護理的一部分 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 11

健康需求或問題 您可能需要的服務 網絡內服務提供者的費用 限制 除外責任和福利資訊 ( 相關福利規定 ) 您需要協助使病情好轉或您有特殊的保健需求 復健服務 門診復健服務醫療必要性的物理治療 職業治療及言語和語言病理服務可獲承保 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 心肺復健服務需遵守事先授權規定 居家護理的醫療設備 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 專業護理 專業護理設施 (SNF) 需遵守事先授權規定 計劃對於每次在 SNF 住院所承保的天數沒有限制 不需事先住院 居家保健包括醫療必要的短期間歇性專業護理及復健服務需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 您需要眼睛護理 眼睛檢查 需遵守事先授權規定 對於醫療必要的視力檢查以診斷和治療眼睛疾病及病況, 包括有風險人士的年度青光眼篩檢 每年最多一次輔助性例行眼睛檢查 眼鏡或隱形眼鏡 需遵守事先授權規定 白內障手術後一副眼鏡 ( 鏡片與鏡框 ) 或隱形眼鏡 每兩年最多一副眼鏡 ( 鏡片與鏡框 ) 或隱形眼鏡 輔助性眼鏡的計劃承保限額為每兩年 $100 12 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽

L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): 福利摘要 健康需求或問題 您可能需要的服務 網絡內服務提供者的費用 限制 除外責任和福利資訊 ( 相關福利規定 ) 您需要聽力或助聽服務 聽力篩檢 需遵守事先授權規定 助聽器 需遵守事先授權規定 限於 Medi-Cal 承保的服務 您有慢性病, 例如糖尿病或心臟病 協助管理您疾病的服務 需遵守事先授權規定 糖尿病用品和服務 需遵守事先授權規定 糖尿病自我管理訓練 糖尿病監控用品 治療鞋或鞋撐 糖尿病用品和服務限於特定的製造商 產品及 ( 或 ) 品牌 請聯絡計劃索取承保的用品清單 有精神健康方面的狀況 您有物質濫用問題 精神或行為健康服務 需遵守事先授權規定 個人治療就診 團體治療就診 與精神科醫生或持照合格開藥師的藥物管理就診 部分住院計劃服務 物質濫用服務 醫院住院護理 包括物質濫用的醫療解毒 計劃對於每次住院的承保天數沒有限制 急診除外, 您的醫生必須告知本計劃醫院將安排您住院 物質濫用的門診治療 需遵守事先授權規定 持照合格專業人員對個人物質濫用門診治療的訪視 持照合格專業人員對團體物質濫用門診治療的訪視 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 13

健康需求或問題 您可能需要的服務 網絡內服務提供者的費用 限制 除外責任和福利資訊 ( 相關福利規定 ) 您需要長期精神健康服務 對於需要精神健康照顧者的住院護理 您在精神病院的住院時間一生最多 190 天 精神病院住院服務需符合某些條件才會計入 190 天的終生限額 這個限額不適用於一般醫院的精神病住院治療 計劃承保 60 天終生儲備日 終生儲備日每天 急診除外, 您的醫生必須告知本計劃醫院將安排您住院 對 65 歲或以上的人的精神病服務機構 需遵守事先授權及轉診規定 詳情請聯絡計劃 您需要耐用醫療設備 (DME) 輪椅 當醫療上有必要時並有持照醫療服務者開立處方時提 供 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 手杖 當醫療上有必要時並有持照醫療服務者開立處方時提 供 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 拐仗 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 助行器 當醫療上有必要時並有持照醫療服務者開立處方時提 供 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 氧氣 當醫療上有必要時並有持照醫療服務者開立處方時提 供 需遵守事先授權規定 需遵守轉診規定 詳情請聯絡計劃 14 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽

L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): 福利摘要 健康需求或問題 您可能需要的服務 網絡內服務提供者的費用 限制 除外責任和福利資訊 ( 相關福利規定 ) 您需要居家生活協助 送到您家中的餐點 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 向符合多重耆老服務計劃 (MSSP) 資格的會員提供 居家服務, 例如清掃或做家務 對您住家所做的改變, 例如加裝坡道和輪椅通行設施 個人護理助理 ( 您可能可以雇用自己的助理 詳情請致電會員服務部 ) 協助您獲得有薪或無薪工作的訓練 不予承保 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 向符合 MSSP 或居家支援服務 (IHSS) 計劃資格的會員提供 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 向符合 MSSP 資格的會員提供 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 向符合 IHSS 資格的會員提供 不予承保 居家保健服務 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 協助您自己居住的服務 成人日間服務或其他支援服務 需遵守事先授權規定 需遵守轉診規定 詳情請聯絡計劃 這項服務僅向下列受益人提供 : 享有 MSSP 豁免計劃者, 符合 IHSS 申請資格者, 或 符合 CBAS 申請資格者 需遵守事先授權規定 需遵守轉診規定 詳情請聯絡計劃 向符合 CBAS 資格的會員提供 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 15

健康需求或問題 您可能需要的服務 網絡內服務提供者的費用 限制 除外責任和福利資訊 ( 相關福利規定 ) 您需要一個有人可以從旁協助的住處 輔助生活或其他居家服務 不予承保 需遵守事先授權規定 需遵守轉診規定 詳情請聯絡計劃 計劃會幫助協調其他機構 ( 例如 獨立生活中心 ) 或其他計劃 ( 例如 輔助生活豁免計劃 ) 所提供的服務 詳情請聯絡計劃 療養院照護 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 您的看護人需要休假 臨時性喘息護理 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 向符合 MSSP 資格的會員提供 16 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽

L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): 福利摘要 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保的其他服務 : ( 這不是完整清單 如需了解其他承保服務, 請致電會員服務部或閱讀會員手冊 ) 脊椎整骨服務 需遵守事先授權規定 脊柱推拿就診限於脊椎推拿師手法推拿脊柱以矯正脊椎半脫位 ( 關節或身體部位的移位或脫位 ) 足部醫療服務 需遵守事先授權規定 足科就診是醫療上必要的足部護理 義器 需遵守事先授權規定 大小便失禁乳霜及尿布 需遵守事先授權規定 腎臟病和狀況 依持照醫療服務提供者指示在洗腎中心或家中進行的透析是承保的服務 需遵守事先授權規定 區域外的透析 ( 在您所屬郡縣以外但在美國境內的地區提供 ) 若取得事先核准, 且聯邦醫療保險許可的中心有空位, 並對您的情況掌握足夠的資訊而能向您提供適當的治療時即可承保 一位 L.A. Care Cal MediConnect 護理經理和透析中心的社工人員會協助您在差旅時找到透析中心 牙科服務 從 2014 年 5 月起, 牙科福利由 Denti-Cal 承保 L.A. Care Cal MediConnect Plan 將提供額外的補充福利 如需牙科福利的完整清單, 請參閱 補充牙科福利指南與名錄 計劃提供額外的補充完備牙科福利 養生 / 教育和其他補充福利和服務 本計劃承保以下的輔助保健教育服務與計劃 : - 營養諮詢 - 戒煙計劃 - 護士諮詢專線 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 17

孕婦戒煙諮詢 需遵守事先授權規定 需遵守轉診規定 詳情請聯絡計劃 呼吸護理服務 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 療養院服務 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 個人護理服務 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 自我指示的個人協助服務 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 向符合 IHSS 資格的會員提供 個案管理 詳情請聯絡計劃 護理設施住院者服務護理設施住院者以下項目的共付額為 $0: - 脊椎整骨護理和足部護理 - 眼科和牙科 - 針灸 - 聽力檢查和助聽器需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 多重耆老服務計劃 (MSSP) 需遵守事先授權規定 詳情請聯絡計劃 每年多重耆老服務計劃 (MSSP) 的計劃承保限額為 $4,285 18 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽

L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): 福利摘要 L.A. Care Cal MediConnect Plan 不承保的服務 : ( 這不是完整清單 如需了解其他被排除的服務, 請致電會員服務部 ) 原始聯邦醫療保險計劃標準視為不合理與非必要的服務, 除非本計劃將這些服務列為承保服務 實驗性醫療及手術程序 設備與藥物, 除非是原始聯邦醫療保險或聯邦醫療保險核准的臨床研究或本計劃承保這些項目 實驗性醫療程序與項目是指本計劃和原始聯邦醫療保險計劃認定一般不受醫學界公認的項目及醫療程序 選擇性或自願性的加強程序或服務 ( 包括減重 生髮 性功能 運動表現 美容用途 抗老化與心智表現 ), 有醫療必要性者不在此列 整形手術或程序, 因意外受傷或為矯正肢體而進行者不在此列 不過, 乳房切除術後的所有重建階段, 以及讓不受影響的那一邊乳房與義乳形成對稱外觀所需的全部醫療程序皆可獲得承保 逆轉絕育程序 變性手術和非處方藥的避孕用品 您作為計劃會員所享有的權利 作為 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的會員, 您享有某些權利 您可以行使這些權利而不受處罰 您也可以行使這些權利而不會失去您的保健服務 我們一年至少會告知一次您具有哪些權利 如需有關您的權利詳情, 請閱讀會員手冊 您的權利包括但不限於下列事項 : 您有權獲得尊重 公平和尊嚴 這包括 : 有權獲得承保服務, 而不必擔心種族 族裔 民族起源 宗教 性別 年齡 身心殘障 性向 基因資訊 付款能力或講英文的能力等問題 有權要求取得以其他格式製成的資訊 ( 例如有聲 CD 大字版 卡帶 點字版 ) 有權不受到任何形式的限制或隔絕 有權不被醫療服務提供者收費 有權讓您的問題和疑慮得到完整有禮的答覆 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 19

您有權獲得關於您的健康護理資訊 這包括有關治療以及您的治療選項的資訊 這些資訊應以您能了解的格式提供 這些權利包括獲知以下資訊 : 我們承保的服務說明 如何獲得服務 服務會花您多少錢 醫療保健提供者和護理經理的姓名 您有權對您的護理做決定, 包括拒絕接受治療 這包括下述權利 : 選擇主治醫生 (PCP), 也可以隨時更換主治醫生 不經過轉診直接去看婦科保健提供者 快速獲得承保的服務和藥物 得知所有的治療選項, 無論這些選項的費用多寡或是否獲本計劃承保 拒絶接受治療, 即使您的醫生反對您這麼做 停止服藥 要求第二意見 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會支付您去第二意見的門診費用 擬定並使用預先醫療指示, 例如遺囑或醫療護理委託書 您有權及時得到沒有溝通障礙或通行障礙的護理 這包括下述權利 : 及時取得醫療護理 進出醫療服務提供者的診所 這表示設施符合 美國殘障人士法, 殘障人士可以沒有障礙地進出 由口譯人員協助您與醫生和保健計劃溝通 如果您對這項服務需要協助, 請致電 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460) 您有權在您需要時尋求急診和緊急護理 這包括 : 有權一週七天 一天 24 小時獲得急診服務, 緊急情況時不需事先核准 有權在必要時去看網絡外的緊急或急診醫療護理提供者 20 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽

L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): 福利摘要 您有權獲得保密和隱私 這包括 : 有權要求並收到一份以您能了解的方式呈現的您的醫療記錄, 也有權要求更改或更正您的記錄內容 有權將您的個人健康資訊保密 您有權對您受到承保的服務或護理提出申訴 這包括下述權利 : 提出申訴或投訴我們或我們的醫療服務提供者 您也有權對我們或我們的醫療服務提供所做的某些決定提出上訴 向加州政府要求舉行州立公聽會 獲得服務被拒絕的詳細理由 如需更多有關您權利的資訊, 可以閱讀 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的會員手冊 如有問題, 也可以致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員服務部 如果您有不滿或是認為被我們拒絕的某項服務應該獲得承保 如果您有不滿要申訴或認為 L.A. Care Cal MediConnect Plan 應該承保被我們拒絕的某項服務, 請致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan 1-888-522-1298(TTY: 1-888-212-4460) 您可能可以對我們的決定提出上訴 有關您權利的問題, 可以閱讀 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的會員手冊 您也可以致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員服務部 有關申訴 投訴及上訴問題, 您還可以透過下列方式與我們聯繫 : 傳真 :1-213-438-5748 信件 : L.A. Care Cal MediConnect Plan Attn: Appeals and Grievance Unit P.O. Box 811610 Los Angeles, CA 90081 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 21

如果您懷疑有詐欺情況 提供服務的醫療保健專業人員和機構大多數都是誠實無欺的 可惜其中有少數是不誠實的 如果您認為哪個醫生 醫院或其他藥房從事不法行為, 請與我們聯繫 請打電話給我們的 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員服務部 電話號碼印在本摘要封面 或打電話給聯邦醫療保險, 號碼是 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY/TDD 使用者請撥 1-877-486-2048 各專線均為免付費電話, 且一週 7 天 每天 24 小時無休 如果您懷疑有人使用您的資料或有詐欺 浪費或舞弊行為, 請致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的法紀專線 1-800-400-4889 這個電話號碼一週 7 天 每天 24 小時皆可撥打 您也可以致電 : L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員服務部 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460) 要求和法紀長 (Compliance Officer) 通話, 加州衛生服務部詐欺及舞弊專線 1-800-822-6222, 或 司法部 Medi-Cal 詐欺與虐待老人檢調局 1-800-722-0432 撥打這些電話都是免費而且是保密的 22 電話號碼 如需詳細資訊, 請上網瀏覽

附註 :

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