乳房鈣化點與腫塊的影像學表現 台北榮總放射線部莊佩雯 1
乳房鈣化 乳房鈣化點主要因為乳房組織內的鈣化物以鈣鹽形式存在, 鈣化點可存在於乳房皮膚 乳管 乳小葉 脂肪 血管等組織 ; 不乏良性情形會有鈣化產生, 如纖維腺瘤產生鈣化 血管鈣化 受傷後乳腺脂肪細胞壞死而產生鈣化, 需格外注意的是鈣化影像也可能是乳癌的表現之一 2
鈣化等於乳癌? 雖然乳房鈣化點大多為良性乳房疾病, 但也有部分是因乳癌而呈現的影像, 約三至四成的乳癌病患會發生微鈣化, 一般觸摸不到而僅有微鈣化的乳癌, 大多屬於零期的原位癌, 乳房攝影可以精準地偵測出顯微鈣化點 3
良性或惡性乳房鈣化點? 鈣化點大多良性的, 但仍取決於 X 光下鈣化點的外形及集中程度 數目多寡 分布狀態等, 來判斷此鈣化點究竟是良性或惡性, 因為有部分的乳癌, 臨床上摸不到腫塊, 但在 X 光下卻以異樣的鈣化點為表現, 尤其是原位癌 ( 零期乳癌 ) 4
如何分析乳房攝影上可見之鈣化 ( 一 ) 大小寬度 >2mm 以上 :coarse 寬度 <1mm 以下 :microcalcification ACR BI-RADS(2003, 第四版 ) 定義 >0.5mm 之鈣化點 :"round or oval calcifications" <0.5mm 之鈣化點 : "punctate calcifications " 5
如何分析乳房攝影上可見之鈣化 ( 二 ) 分布與數目 Cluster : 指 1 立方公分範圍內有 5 顆以上的鈣化顆粒 Segmental: 指乳頭的乳管開始, 每單一主乳管和分枝的小管腺會構成一個片段或分節 Regional : 指範圍更大的鈣化 Scattered: 指非常隨機 散在的鈣化, 比 regional 的範圍更大 6
如何分析乳房攝影上可見之鈣化 ( 三 ) 形狀 Morphology 個別鈣化點顆粒的形狀也是一個重要的判斷的準則鈣化點顆粒間形狀越相似一致, 越趨近圓形或卵圓形 (punctate) 其良性機會越高 7
如何分析乳房攝影上可見之鈣化 ( 三 ) 形狀 Morphology 越不規則 (irregular) 線狀(linear) 或分枝狀 (branching) 表現, 或鈣化與鈣化之間差異性大 ( 多樣性,pleomorphic) 或形似乳管形狀 ( 模鑄狀,casting) 的微小鈣化, 其為惡性的機率越高 8
如何分析乳房攝影上可見之鈣化 ( 四 ) 穩定性 Stability 看到鈣化點和個案的舊片比較沒有影像上的變化時, 稱之為穩定 (stable) 的表現 9
良惡性鈣化點影像表現 良性 : 形狀多為圓形爆米花狀茶杯形分布較均勻對稱大於 1mm 鈣化點 惡性 : 具有不規則的外型大小, 而且幾乎都小於 0.5mm ( 故稱為微小鈣化點 ), 且多於 5 個點, 如呈現分岔形 (branching) 線形 (linear) 等, 在分佈上成促聚集 (cluster) 禍延著乳管形成線狀分佈, 有時可能合併出現 鈣化點附近的乳腺產生密度變化 10
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良性鈣化點 14
良性鈣化點 15
良性鈣化點 16
良性鈣化點 17
良性鈣化點 18
良性鈣化點 19
Cluster 20
Cluster 21
Cluster 22
Segmental 23
Segmental 24
Regional 25
Regional 26
Regional 27
Regional 28
Scatter 29
Scatter 30
Scatter 31
Scatter 32
Scatter 33
惡性鈣化點 34
惡性鈣化點 35
惡性鈣化點 36
惡性鈣化點 37
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腫塊 (Mass) 40
乳房腫塊 (Mass) 形狀 (shape) 可分為圓形 (round), 卵圓形 (oval), 葉狀 (lobular), 不規則狀 (irregular) 邊緣 (margin) 指腫塊與其四周正常乳房組織的交界 circumscribed margin: 表示腫塊與四周邊緣正常乳房組織交 界平整清楚 microlobulated margin: 表示這個界面稍有不平整的坡度 obscured margin: 交界面無法分辨清楚, 和正常組織 交疊, 被 擋住 了! Indistinct margin: 交界面不夠清晰可分 不平整 spiculated margin: 具有針刺狀如爪牙般和正常組織交錯 41
腫塊 42
不透光度 ( Opacity) hyperdense 或 high-density opaque : 腫塊本身比四周的乳房組織密度還高 isodense 或 equal density opaque 腫塊本身與四周的組織相近 opaque 或 low density opaque 腫塊本身程度沒有四周的組織高一般而言, 越 hyperdense 的腫塊又合併有不規則的形狀, 則惡性度可能越高, 若是越 isodense 或 low density opaque, 形狀越圓邊緣越清晰可分, 其良性可能度越高 43
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乳癌的治療 台北榮總放射線部莊佩雯 48
乳癌的治療 手術切除是乳癌最主要的治療方式 但由於近代對乳癌腫瘤生物學特性的瞭解, 化學治療和荷爾蒙治療新藥物的成功研發, 放射線治療技術的進步 以及乳癌遺傳學及基因研究上的突破, 乳癌已由過去以手術治療為主變成多元化的協同治療, 這使得手術治療的時機和範圍有很大的改變. 49
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乳癌的治療 乳癌經過開刀切除後, 並不代表已根治痊癒 即使開刀中沒有發現腋下淋巴結轉移的病人, 仍可能有肉眼看不見的顯微轉移 這種可能存在的顯微轉移, 可以靠術後輔助性化學治療 放射線治療及荷爾蒙治療來預防 腋下淋巴結有癌細胞轉移的數目 癌細胞荷爾蒙接受體的有無 HER2/neu 過度表現 腫瘤的大小 細胞分化程度及手術的方法 病人的年齡及停經的狀況, 乃為決定輔助性治療策略的重要參考 51
乳癌有很多種不同的治療組合, 醫師會根據病人的年齡, 身體的狀況, 腫瘤的位置以及手術的方法去做醫療計畫, 其中最重要的依據就是乳癌的分期, 不同的分期會有不同的治療方式 52
乳癌的分期乳癌分期的主要目的在確立治療方式的選擇, 評 估預後及比較不同治療方式的結果 目前乳癌的 分期是依據 TNM 系統分為 (T) 腫瘤大小 (N) 腋下淋巴腺轉移與否 (M) 遠處是否轉移 ( 依據 UICC,AJCC2002 分期 ) 53
乳癌的分期 零期乳癌 : 即原位癌, 為最早期乳癌, 癌細胞仍在乳腺管基底層或乳小葉內 第一期乳癌 : 腫瘤 < 2cm 以下的浸潤癌且腋下淋巴結無癌轉移 第二期乳癌 : 腫瘤 2~5cm 之間的浸潤癌 ; 或腫瘤小於兩公分但腋下淋巴結 1~3 顆有癌轉移 第三期乳癌 : 局部廣泛性乳癌, 腫瘤 >5cm 的浸潤癌, 且腋下淋巴結 4 顆以上有轉移 第四期乳癌 : 轉移性乳癌, 已有遠處器官轉移 ( 如肝 肺 骨 ) 等 54
乳癌的治療 局部手術放射線治療全身 賀爾蒙治療化學治療標靶治療 55
手術是乳癌治療最重要的一部分, 目的在於完全切除腫瘤和腋下淋巴結廓清 淋巴結是否有乳癌細胞轉移, 是乳癌病患最重要的癒後因子, 有了正確的分期, 才能計畫術後的治療, 達到最好的治療效果 56
1. 單純性乳房全切除 (Radical mastectomy) 全部切除術用外科方法移除乳房, 切除的範圍包括 : 乳房 胸部肌肉, 所有的腋下淋巴結及部分的脂肪 皮膚, 多年前此種手術方是被視為乳癌手術治療標準, 但現已少用 優點腫瘤癌細胞可完全被切除, 重建較容易缺點移除整個乳房和胸部肌肉, 會留下很長的疤痕, 胸部也會凹陷, 可能導致手臂水腫 手臂無力麻痺, 肩膀活動受限制 57
2. 改良型乳房根除術 (Modified Radical Mastectomy) 手術為切除整個乳房組織, 並作部分腋下淋巴腺廓清術, 可適用於任何沒有胸大肌侵犯或非第四期轉移性乳癌患者, 保留胸大肌而胸小肌切除與否皆可 優點維持胸部肌肉及手臂肌肉的張力缺點乳房被切除, 且因淋巴結也被移除的關係, 某些人可能產生手臂腫脹的情況 58
3. 乳房保留手術 ( Breast Conserve Surgery) 乳房保留手術又稱為 乳房局部切除手術 適用於 a. 乳房腫瘤小於 2 公分 b. 乳房腫瘤非位於乳頭或乳暈下方 C. 無多發病灶的第 I II 期乳癌患者優點乳房沒有被移除, 保留乳房外形, 如果患者的乳房很大, 大部分的乳房可被保留下來, 肌肉張力及手臂腫脹的情形能降到最低 缺點如果患者本身為中 小型乳房, 則此手術將改變乳房的形狀, 與另側乳房不對稱, 亦可能因放射線治療導致手臂腫脹 59
4. 前哨淋巴結摘取手術 (SentineI Lymph Node Biopsy) 前哨淋巴結切除術已是對早期乳癌評估腋下淋巴腺轉移與否非常準確的方法, 前哨淋巴結則是第一個接受原發腫瘤淋巴引流的淋巴結, 因此其感染與否, 能十分準確預測其它淋巴結受疾病侵犯程度 如若前哨淋巴結為陽性, 則進行全腋下淋巴清除術, 如為陰性無癌細胞感染, 則無需作廣泛的腋下淋巴結廓清術 60
要做切除還是乳房保留手術? 根據臨床大型實驗發現, 乳房根除手術與保留手術加放射治療的局部復發率及病患存活率是一樣的! 現今早期乳癌的診斷率提高, 乳房保留手術將日漸增加, 而輔助性的化療和放射線治療將扮演更重要的角色 61
全身治療 62
荷爾蒙治療荷爾蒙治療的目地是為了阻斷荷爾蒙, 尤其是雌激素對癌細胞的刺激, 以達到治療的效果, 常用於術後輔助性治療, 或轉移性乳癌的治療, 適用於荷爾蒙受體為陽性的病人, 一般可用 ER(+) / (-) 來預測乳癌對荷爾蒙治療的反應 63
荷爾蒙療法 荷爾蒙療法之先決條件是腫瘤細胞有雌性激素受體 (Estrogen Receptor, 以下簡稱 ER) 之表現, 或是黃體素受體 ( Progesterone Receptor, 以下簡稱 PR ) 之表現, 而這些受體會在雌激素調節後刺激腫瘤生長,, 因此臨床上可藉由阻斷荷爾蒙對癌細胞的刺激作用, 來達到治療乳癌的效果 目前乳癌之荷爾蒙療法主要有兩大策略 : 降低身體中雌激素之生成 阻斷雌激素與其接受體之結合 64
化學治療 化學治療是使用藥物去殺死癌細胞 乳癌的化學治療通常使用組合式藥物 化學治療是一個一個療程進行的, 兩個療程間有一段恢復期 常見的副作用包含 : 掉髮 噁心 嘔吐腹瀉 白血球降低等 化學治療對降低乳癌復發 增加存活期與比較群病人相比, 有其顯著功效 65
化學治療 輔助性化療腫瘤經由根治切除後, 病理分期不好及有不良預後因子可預測病人復發機率高 治療性化療使用於患者已經有轉移或手術後復發 手術前化療乳癌患者腫瘤過大, 無法以手術完全切除者已有明顯的淋巴轉移 66
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放射線治療 在乳癌的治療上, 放射線治療所站的重要性與日俱增, 經由 MRM 及 BCS 乳房手術後, 我們在治療時要考慮到整個乳房或整個胸壁之照射, 在治療計畫內設計出最適當的照射角度, 使肺部照射減到最小, 同時在照射左側乳房或胸壁時, 把心臟盡量摒除在照野之內, 輔助性手術後放射治療能降低局部復發率, 也能延長總存活期 68
乳房切除術後需輔助放射治療的情形 : 1. 乳房腫瘤大於 5 公分或在術前已經出現皮膚侵犯現象 2. 手術邊緣狹窄 ( < 1-2mm) 有殘存癌細胞未完全切除 3. 腋下淋巴結有四個 ( 含 ) 以上的轉移 4. 腋下淋巴結有包膜外侵犯 69
標靶治療 由於每個癌症病人的基因表現及預後因子各有差異, 如何直接阻斷腫瘤細胞的生長繁殖, 而不致傷害正常細胞, 已是治療新趨勢, 也就是直接針對標的物 ( 癌細胞 ) 進行破壞, 即所謂的 標靶療法 標靶療法, 就是利用被動免疫的原理來治療癌症 找出癌症抗原, 再針對這種抗原發展出單株抗體, 抗體進入人體後, 會自動尋找它的抗原, 彼此發生反應, 產生治療效果 70
標靶治療和化學治療不同, 標靶治療對於正常細胞的影響較少, 病人的副作用及痛苦也較輕 目前乳癌最常用的標靶治療為賀癌平 (Herceptin), 其作用的目標為 HER 2(human epidermal receptor 2, 第二型人類上皮細胞接受體 ) 一般來說, 只有 HER 2 陽性的病人使用賀癌平才有效 HER 2 的測定有兩種方法 第一種是免疫組織化學染色法 ( 簡稱 IHC), 依染色強度可分為 0, 1+, 2+, 3+. 其中,0 及 1+ 為 HER 2 陰性,2+ 為未定,3+ 為 HER 2 陽性 對於 IHC 2+ 的乳癌細胞, 則會再加做螢光原位雜交法 ( 簡稱 FISH), 來決定 HER 2 為陽性或陰性 HER 2 陽性的早期乳癌病人, 在手術後及化學治療後, 接受一年賀癌平的治療, 將可以減少復發的危險性, 增加存活的機會 71
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範例 73
治療選擇依據 A. 零期乳癌 ( 原位癌 )DCIS: 乳房保留手術加上輔助性放射線治療或單純性 全乳房切除術手術 原位癌發生腋下淋巴結癌 細胞轉移的機會很小 (0~3%), 故不必做腋 下淋巴結廓清術 術後不需輔助性化學治療, 但需定期追蹤檢查 74
治療選擇依據 B. 第一 二期乳癌 IDC: 腋下淋巴結無癌細胞轉移者 : (a) 低危險群 : 術後可不加輔助性化學治療, 但可給抗荷爾蒙治療 乳癌小於 2 公分 組織學型態良好 ( 如乳突狀癌 管狀癌 粘液癌 ) 或荷爾蒙接受體陽性者, 術後不需輔助性化療, 但須定期追蹤檢查 (b) 中危險群 : 乳癌介於一至二公分 細胞分化良好及荷爾蒙 接受體陽性者, 術後以輔助性抗癌荷爾蒙治療 75
治療選擇依據 (c) 高危險群 : 35 歲以下 乳癌腫瘤大於 2 公分 細胞分化不良 荷爾蒙接受體陰性 術後予以輔助性化學治療, 若荷爾蒙接受體為陽性, 則加上抗癌荷爾蒙治療 因乳癌的預後與腋下淋巴結轉移數目在 1 至 3 顆 4 至 9 顆及 10 顆以上皆大不相同, 依其預後所需要的化學治療也不一樣 76
治療選擇依據 C. 局部廣泛性乳癌 : 因乳癌的腫塊太大時, 不易切除乾淨, 而導致癌細胞的擴散 先給予手術前的化學治療可能降低遠處復發率, 且往往可縮小腫瘤, 而可能接受乳房保留手術 D. 轉移乳癌 : 乳癌細胞常經淋巴及血液系統轉移至骨骼 肺 肋膜內臟器官 此時治癒機會微小, 但經荷爾蒙及化學抗癌藥物之治療再輔以適當的手術或放射治療, 可緩解病情的急速惡化, 生命得以延長 77
參考資料 1.Uwe Fischer,MD (2010). Interventional breast imaging.new York : Thieme. 2.Daniel B.Kopans,MD(2006).Breast Imaging.New York: Lippincott Williams. 3. 王甄 (2009) 乳房影像學 台北市 : 台大醫學院 4. 吳秋文 (2006) 乳房疾病與乳癌 台北市 : 健康文化 出版社 78
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