第 三 章 以 人 为 本 的 健 康 照 顾 学 习 目 标 1. 了 解 以 人 为 本 的 健 康 照 顾 基 本 概 念 2. 学 会 与 病 人 进 行 开 放 式 交 谈 3. 掌 握 以 人 为 本 的 社 区 护 理 原 则 以 人 为 本 的 健 康 照 顾 是 社 区 护 理 的 基 本 原 则 之 一, 根 据 其 特 点 又 被 称 为 以 病 人 为 中 心 的 照 顾 (patient 桘 centred care) 人 格 化 的 照 顾 ( personalized care) 或 个 体 化 的 照 顾 ( w hole 桘 person care) 以 人 为 本 的 护 理 方 法 包 括 两 大 方 面 的 内 容 : 一 是 理 解 疾 病, 治 疗 疾 病, 预 防 疾 病 ; 二 是 理 解 病 人, 服 务 病 人, 满 足 病 人 的 需 要 前 者 似 乎 是 纯 技 术 性 的 服 务, 而 后 者 却 包 含 更 多 的 艺 术 性 成 分 前 者 是 每 一 名 护 士 必 须 掌 握 的 技 能, 而 后 者 才 是 社 区 护 士 的 灵 魂 本 章 将 讨 论 这 两 种 模 式 的 区 别, 详 细 介 绍 以 人 为 本 的 健 康 照 顾 的 护 理 方 法 内 容 和 策 略 第 一 节 以 人 为 本 的 基 本 概 念 一 疾 病 和 病 人 英 语 中 与 生 病 有 关 的 词 汇, 最 常 用 的 是 illness disease sickness 现 代 医 学 心 理 学 医 学 社 会 学 等 学 科 通 过 与 人 类 生 病 有 关 情 况 的 研 究, 将 这 三 个 词 汇 区 分 开 来 disease 译 为 疾 病, 指 可 以 判 明 的 人 体 生 物 学 上 的 异 常 情 况 可 以 通 过 体 格 检 查 化 验 或 其 他 特 殊 检 查 加 以 确 定 illness 译 为 病 患, 即 有 病 的 感 觉, 指 一 个 人 的 自 我 感 觉 和 判 断, 他 有 不 适 的 感 觉, 可 能 同 时 存 在 疾 病, 也 可 能 仅 仅 是 心 理 与 社 会 方 面 的 失 调 sickness 译 为 患 病, 是 指 一 种 社 会 地 位 或 状 态, 即 他 人 ( 社 会 ) 知 道 此 人 处 于 不 健 康 状 态 本 人 可 能 有 病, 也 可 能 是 他 人 ( 社 会 ) 知 道 此 人 处 于 不 健 康 状 态 这 三 种 情 况 可 以 单 独 存 在 同 时 存 在, 抑 或 交 替 存 在 如 一 个 人 可 能 有 明 显 的 病 患, 如 胸 闷 心 悸, 但 却 查 不 出 是 什 么 疾 病, 他 如 果 因 此 告 诉 别 人, 就 被 认 为 是 患 病 了, 被 别 人 视 为 病 人 而 一 个 人 有 严 重 的 疾 病, 如 肝 癌, 但 在 早 期, 并 没 有 不 适, 即 无 病 患, 因 而 未 就 医, 别 人 也 不 知 情, 因 此, 别 人 不 知 道 他 患 病, 一 旦 病 情 进 展, 出 现 症 状 ( 病 患 ) 而 就 医, 确 诊 为 肝 癌 ( 疾 病 ), 那 么 他 就 患 病 了
第 一 节 以 人 为 本 的 基 本 概 念 29 疾 病 (disease) 和 病 人 (patient), 是 两 个 完 全 不 同 而 又 密 切 相 关 的 概 念, 是 护 士 职 责 的 两 个 中 心 范 畴 古 代 医 护 人 员 对 于 病 人 更 加 关 注, 无 论 西 方 还 是 东 方, 古 代 的 医 护 人 员 都 对 病 人 进 行 全 面 的 观 察, 包 括 他 们 的 出 身 籍 贯 经 历 体 质 状 况 人 格 特 征 生 活 方 式 家 庭 与 社 会 环 境 职 业 与 经 济 情 况 等 由 此 判 断 病 人 的 气 质 和 体 质 类 型, 进 而 推 测 出 其 患 病 情 况 并 加 以 调 治 如 古 希 腊 的 四 元 素 四 体 液 四 体 质 学 说, 用 心 理 学 观 察 的 气 质 学 说 帮 助 我 们 理 解 病 人 患 病 时 体 质 的 变 化 ( 图 3 1) 我 国 中 医 的 阴 阳 五 行 学 说 中 的 阴 阳 学 说 是 对 自 然 界 相 互 关 联 的 某 些 事 物 和 现 象 对 立 双 方 的 概 括, 五 行 学 说 是 将 事 物 和 现 象 归 为 金 木 水 火 土 五 类, 由 此 来 阐 述 人 的 组 织 结 构, 概 括 人 体 的 生 图 3 1 古 希 腊 医 学 的 理 功 能, 说 明 疾 病 的 病 理 变 化 并 指 导 疾 病 的 诊 治 四 元 素 四 体 液 学 说 近 代 科 学 技 术 的 飞 速 发 展, 在 医 学 方 面 建 立 了 一 个 以 现 代 科 学 为 基 础 的 庞 大 的 理 论 和 实 践 体 系 对 人 体 和 疾 病 的 认 识 已 经 逐 渐 从 系 统 器 官 组 织 细 胞 水 平 达 到 分 子 水 平 医 学 也 从 一 个 笼 统 模 糊 的 整 体 哲 学 变 成 许 多 精 确 而 清 晰 的 科 学 分 支, 而 且 越 分 越 细 护 士 在 生 物 医 学 的 巨 大 成 就 和 医 学 专 科 化 飞 速 发 展 的 鼓 舞 下, 其 关 注 中 心 自 然 地 从 病 人 转 移 到 疾 病 这 种 转 移 是 以 疾 病 为 中 心 的 诊 疗 护 理 模 式 产 生 的 基 础 二 以 疾 病 为 中 心 的 生 物 医 学 模 式 在 现 代 医 学 体 系 中, 占 主 导 地 位 的 医 学 观 是 生 物 医 学 模 式 以 疾 病 为 中 心 的 诊 疗 护 理 模 式 正 是 建 立 在 生 物 医 学 模 式 基 础 之 上, 主 要 针 对 各 种 急 性 传 染 病, 用 单 因 单 果 的 疾 病 因 果 观, 采 用 分 析 归 纳 的 方 法, 试 图 以 疾 病 模 型 为 依 据, 把 任 何 疾 患 都 归 结 为 一 种 可 以 预 测 未 来 的 概 念, 从 而 据 此 寻 找 特 异 性 治 疗 护 理 的 方 法, 治 愈 疾 病 因 此, 它 着 重 于 识 别 疾 病 的 特 定 病 因 症 状 和 体 征, 而 且 越 来 越 依 赖 于 高 技 术 的 诊 疗 护 理 手 段 这 种 以 疾 病 为 中 心 的 生 物 医 学 模 式 依 靠 强 大 的 科 学 实 力, 在 特 定 的 历 史 阶 段 对 防 治 疾 病 促 进 人 类 健 康 作 出 了 巨 大 贡 献 迄 今 为 止, 它 一 直 是 大 多 数 护 士 观 察 处 理 医 学 问 题 的 基 本 方 法 ( 一 ) 以 疾 病 为 中 心 的 诊 疗 护 理 过 程 1. 搜 集 资 料 包 括 简 单 的 个 人 及 家 庭 资 料 过 去 史 疾 病 的 自 然 史 症 状 和 护 理 体 检 2. 提 出 诊 断 假 设 诊 断 假 设 的 形 成 不 仅 与 护 士 对 症 状 体 征 的 理 解 以 及 对 病 因 的 解 释 有 关, 也 与 护 士 的 知 识 和 经 验 密 切 相 关 3. 制 订 护 理 计 划, 实 施 护 理 在 获 得 护 理 诊 断 之 前, 护 士 可 根 据 一 定 的 原 则 拟 定 处 理 计 划, 进 行 必 要 的 护 理, 这 些 护 理 不 仅 为 解 除 病 人 的 痛 苦 挽 救 病 人 的 生 命 所 必 需, 也 为 检 验 诊 断 假 设 所 必 需 4. 追 踪 观 察 病 人 的 病 情 往 往 处 于 动 态 发 展 阶 段, 典 型 症 状 体 征 和 实 验 室 检 查 结 果 的 出 现 需 要 一 段 时 间 另 外, 病 人 也 不 断 对 护 理 作 出 反 应 ( 二 ) 以 疾 病 为 中 心 的 生 物 医 学 模 式 的 优 点 1. 其 手 段 经 常 使 病 情 得 到 好 转 2. 理 论 和 方 法 简 单 直 观, 易 于 掌 握
30 第 三 章 以 人 为 本 的 健 康 照 顾 3. 实 验 室 检 查 活 体 及 尸 体 检 查 的 结 果 可 得 到 科 学 方 法 的 确 认 4. 能 根 除 或 治 愈 许 多 原 来 是 致 命 的 疾 病, 并 成 功 控 制 了 许 多 还 不 能 治 愈 的 疾 患 ( 三 ) 以 疾 病 为 中 心 的 生 物 医 学 模 式 的 缺 点 1. 过 分 强 调 寻 找 疾 病 在 生 物 医 学 模 式 下, 护 士 在 搜 集 资 料 解 释 症 状 和 体 征 以 及 作 处 理 决 定 时, 都 服 从 于 一 定 的 疾 病 假 设, 判 断 病 人 有 无 问 题 及 问 题 是 否 严 重, 都 以 其 有 无 生 物 医 学 的 疾 病 作 为 评 价 标 准 而 疾 病 谱 的 改 变 使 这 一 模 式 越 来 越 显 得 陈 旧 美 国 两 位 医 生 (Kroenke 和 Manselsdorff,1989 年 ) 调 查 分 析 了 一 家 内 科 诊 所 3 年 中 1 000 个 门 诊 病 人 的 记 录, 发 现 其 中 记 载 了 567 个 新 的 主 诉 医 生 为 超 过 2/3 的 病 人 做 了 实 验 检 查, 而 发 现 仅 有 16 % 的 病 人 患 有 一 种 以 上 的 器 质 性 疾 病 在 诊 断 上, 用 于 查 找 器 质 性 病 因 的 花 费 相 当 高, 特 别 是 头 痛 和 腰 痛 的 病 人, 分 别 为 7 778 美 元 和 7 263 美 元 2. 重 视 疾 病, 忽 视 病 人 这 种 诊 疗 模 式 注 重 疾 病 的 诊 治, 忽 视 病 人 的 需 要, 最 终 导 致 诊 疗 过 程 的 机 械 化 失 人 性 化 生 物 医 学 方 法 只 评 价 生 理 疾 病, 而 不 评 价 病 人 疾 患 ( 即 疾 病 体 验 和 生 活 质 量 等 ) 这 一 点, 有 些 患 病 的 护 士 认 识 得 很 清 楚 一 位 患 了 视 网 膜 黄 斑 退 化 的 护 士 写 道 : 尽 管 有 多 年 来 诊 病 的 丰 富 经 验, 但 没 有 一 位 眼 科 护 士 能 够 在 任 何 时 候 给 我 一 点 建 议 和 帮 助, 没 有 一 位 眼 科 护 士 能 够 指 出 任 何 办 法 来 制 止 我 生 活 质 量 的 退 化 眼 科 护 士 彬 彬 有 礼 而 坚 决 地 说 : 我 们 的 兴 趣 在 于 人 们 的 视 力, 而 不 是 盲 人 3. 不 利 于 遵 医 在 这 种 模 式 的 指 导 下, 护 士 易 于 忽 视 病 人 的 主 观 能 动 性, 很 少 对 病 人 解 释 疾 病 的 原 因 和 采 取 某 治 疗 措 施 的 理 由 ; 而 病 人 常 常 是 被 动 地 接 受 护 士 的 检 查 和 处 理, 很 少 能 参 与 诊 疗 过 程, 医 疗 服 务 鼓 励 了 病 人 的 依 赖 性 而 不 是 培 养 其 主 动 性 护 士 不 了 解 一 种 疾 患 带 给 一 个 人 的 特 殊 自 我 威 胁 ( 诸 如 功 能 状 态 的 破 坏 控 制 力 的 丧 失 或 信 心 的 减 少 等 ), 他 的 冷 漠 只 能 增 加 病 人 的 脆 弱 和 疏 远, 使 其 对 疾 患 的 体 验 更 加 恶 化 ; 这 必 然 会 影 响 病 人 的 遵 医 行 为 4. 易 于 片 面 封 闭 这 种 模 式 趋 向 于 封 闭 型 的 思 维 方 式, 它 把 人 从 其 具 体 的 人 文 社 会 情 境 中 孤 立 出 来, 把 人 看 做 疾 病 的 载 体 来 对 待 护 士 把 注 意 力 定 向 于 某 一 种 或 几 种 特 定 的 生 理 疾 病, 片 面 强 调 症 状 体 征 的 典 型 意 义 对 病 人 的 健 康 照 顾, 常 常 局 限 于 处 理 生 理 症 状 和 体 征, 忽 略 了 心 理 和 社 会 功 能 方 面 问 题 的 处 理, 难 以 满 足 病 人 的 需 求 以 疾 病 为 中 心 的 生 物 医 学 模 式 是 在 生 物 医 学 模 式 的 影 响 和 指 导 下 建 立 发 展 起 来 的, 在 医 学 历 史 上 曾 经 占 据 过 主 导 地 位 这 种 医 学 模 式 着 重 于 认 识 和 分 析 特 定 疾 病 的 病 理 问 题, 着 重 于 以 疾 病 为 中 心 来 解 释 病 人 的 健 康 问 题, 并 且 依 赖 于 高 度 技 术 化 的 诊 断 和 治 疗 手 段 去 处 理 病 人 生 理 上 的 症 状 和 体 征, 而 对 病 人 心 理 社 会 功 能 及 情 感 需 要 方 面 的 问 题 关 注 不 够, 忽 略 了 病 人 的 心 理 和 社 会 方 面 的 需 求, 是 一 种 典 型 的 只 见 疾 病, 不 见 病 人 的 不 完 善 的 医 学 模 式 另 外, 以 疾 病 为 中 心 的 生 物 医 学 模 式 也 忽 略 了 对 健 康 人 群 亚 健 康 人 群 的 照 顾 因 此, 以 疾 病 为 中 心 的 生 物 医 学 模 式 不 能 满 足 现 代 社 会 人 群 的 健 康 需 求, 必 定 要 被 以 人 为 中 心 的 医 学 模 式 所 替 代 三 以 人 为 本 的 生 物 心 理 社 会 医 学 模 式 ( 一 ) 生 物 心 理 社 会 医 学 模 式 生 物 心 理 社 会 医 学 模 式 (bio 桘 psycho 桘 social medical model) 认 为, 人 的 生 命 是 通 过 与 周 围 环
第 一 节 以 人 为 本 的 基 本 概 念 31 境 (macro w orld, 宏 观 世 界 ) 的 相 互 作 用 和 系 统 内 部 (micro w orld, 微 观 世 界 ) 的 调 控 能 力 来 维 持 健 康 状 态 宏 观 世 界 包 括 了 人 与 家 庭 社 区 文 化 社 会 国 家 和 生 态 环 境 之 间 的 关 系, 属 于 心 理 学 社 会 学 经 济 学 伦 理 学 和 人 类 学 的 范 畴, 是 复 杂 的 难 以 量 化 的 世 界 微 观 世 界 包 括 了 人 与 其 机 体 的 系 统 器 官 组 织 细 胞 和 生 物 的 大 分 子 的 关 系, 属 于 生 命 科 学 的 范 畴, 常 常 可 以 精 确 量 化 所 以, 医 学 除 了 关 注 疾 病 这 一 生 命 科 学 领 域 所 研 究 的 人 的 微 观 世 界, 还 要 关 注 人 文 社 会 科 学 等 领 域 所 研 究 的 人 的 宏 观 世 界 ( 图 3 2) 图 3 2 生 物 心 理 社 会 医 学 模 式 ( 以 人 为 中 心 ) 简 图 进 入 21 世 纪 以 来, 在 生 物 心 理 社 会 医 学 模 式 指 导 下, 以 人 为 本 的 生 物 心 理 社 会 医 学 模 式 逐 渐 取 代 以 疾 病 为 中 心 的 生 物 医 学 模 式 而 占 据 主 导 地 位 以 人 为 本 的 医 学 模 式 是 指 一 种 重 视 人 胜 于 重 视 疾 病 的 健 康 照 顾 模 式, 它 从 生 理 心 理 和 社 会 三 方 面 去 完 整 的 认 识 和 处 理 人 的 健 康 问 题, 它 将 人 看 做 是 一 个 既 具 有 生 理 属 性 又 具 有 社 会 属 性 的 完 整 的 整 体 人, 它 将 病 人 看 做 是 有 个 性 有 情 感 的 人, 而 不 仅 仅 是 疾 病 的 载 体 这 种 以 人 为 本 的 医 学 模 式, 其 照 顾 目 的 绝 不 仅 仅 是 为 了 要 寻 找 出 有 病 的 器 官, 更 重 要 的 是 维 护 服 务 对 象 生 理 心 理 和 社 会 三 方 面 的 整 体 健 康, 并 满 足 病 人 生 理 心 理 和 社 会 等 三 方 面 的 需 求 为 实 现 这 一 目 的, 必 须 从 人 的 整 体 性 出 发, 全 面 考 虑 其 生 理 心 理 和 社 会 需 求 并 加 以 满 足, 必 须 将 服 务 对 象 视 为 重 要 的 合 作 伙 伴, 以 人 格 化 高 度 情 感 化 的 服 务 调 动 病 人 的 主 动 性, 使 之 积 极 参 与 其 自 身 健 康 维 护 和 疾 病 控 制 的 过 程, 从 而 达 到 良 好 的 效 果 ( 二 ) 社 区 护 士 的 病 人 范 畴 以 疾 病 为 中 心 的 模 式 充 分 强 调 了 disease( 疾 病 ) 的 地 位, 却 不 重 视 illness( 病 患 ) 和 sickness( 患 病 ) 这 两 种 情 况 而 以 病 人 为 中 心 ( 或 以 人 为 本 ) 的 模 式, 则 强 调 要 对 三 者 同 等 对 待 社 区 护 士 应 具 备 三 种 眼 光 : 用 显 微 镜 眼 光 检 查 病 人 身 体 器 官 上 可 能 的 病 灶 ; 用 肉 眼 审 视 面 前 的 病 人, 了 解 其 患 病 的 体 验 ; 还 要 用 望 远 镜 眼 光 观 察 病 人 的 身 后, 了 解 其 社 会 情 境 ( 背 景 ) 情 况 这 样, 就 把 护 士 的 全 方 位 或 立 体 性 思 维 方 式 表 达 出 来 了, 并 将 这 种 思 维 模 式 与 病 人 的 三 种 需 求 联 系 在 一 起 ( 图 3 3) 病 人 是 一 个 不 可 分 割 的 整 体, 不 是 各 器 官 系 统 或 躯 体 心 理 社 会 等 各 部 分 的 简 单 相 加 新 的 医 疗 框 架 将 是 以 人 为 中 心 的, 人 的 生 活 质 量 将 作 为 和 疾 病 同 等 重 要 的 另 一 个 因 素 予 以 考 虑 专 科 护 士 专 门 接 受 基 层 护 士 转 诊 过 来 的 疑 难 危 重 病 人, 他 们 的 任 务 是 救 死 扶 伤 为 基 层 护 士 释 疑
32 第 三 章 以 人 为 本 的 健 康 照 顾 图 3 3 病 人 的 三 种 需 求 和 护 士 的 三 种 眼 光 解 惑 他 们 采 用 以 疾 病 为 中 心 的 诊 疗 护 理 方 法, 是 可 以 被 病 人 及 家 属 理 解 接 受 的 但 在 基 层 工 作 的 社 区 护 士, 他 们 面 对 的 多 数 是 常 见 病 多 发 病 慢 性 病 轻 症 病 人 以 及 健 康 人 群 这 就 决 定 了 社 区 护 士 必 须 对 人 负 责, 而 不 仅 仅 是 对 疾 病 负 责 由 于 社 区 护 士 所 接 纳 的 服 务 对 象 包 括 病 人 亚 健 康 和 健 康 人 群, 不 同 的 人 群 有 不 同 的 医 疗 保 健 需 要, 社 区 护 士 就 必 须 根 据 服 务 对 象 的 不 同 需 要 提 供 服 务 ( 三 ) 以 人 为 本 的 护 理 原 则 1. 无 疾 病 期 (non 桘 disease stage) 理 解 病 人 的 病 患 与 苦 恼, 并 作 出 相 应 的 咨 询 预 防 保 健 关 系 协 调 生 活 方 式 改 善 等 整 体 性 照 顾 2. 疾 病 尚 未 分 化 期 (early 桘 disease stage) 护 士 应 能 识 别 问 题, 早 查 早 治, 提 供 预 防 性 干 预, 使 健 康 疾 病 发 展 的 进 程 逆 转 3. 疾 病 期 (disease stage) 特 别 是 慢 性 病 确 诊 后, 为 减 少 并 发 症 和 后 遗 症, 避 免 残 障, 提 供 康 复 和 善 终 服 务 护 士 应 充 分 了 解 病 人 的 病 患 和 ( 或 )/ 患 病 体 验, 以 及 病 人 的 生 活 态 度 与 价 值 观, 经 过 医 患 互 动, 双 方 商 定 其 带 病 健 康 生 存 的 最 佳 平 衡 状 态, 并 制 定 长 期 管 理 计 划, 在 实 施 计 划 过 程 中 不 断 提 高 遵 医 嘱 性 ( 图 3 4), 从 而 提 高 病 人 管 理 的 质 量 图 3 4 病 人 为 中 心 的 护 理 模 式 ( 护 患 互 动 )
第 二 节 以 人 为 本 的 病 人 照 顾 方 法 33 因 此, 社 区 护 士 要 发 展 一 种 综 合 性 整 体 性 持 续 性 和 人 格 化 的 卫 生 服 务 模 式, 而 这 种 卫 生 服 务 模 式 要 求 社 区 护 士 既 要 了 解 疾 病, 又 要 理 解 病 人 第 二 节 以 人 为 本 的 病 人 照 顾 方 法 一 进 入 病 人 的 世 界 以 人 为 本 的 医 学 模 式 之 基 本 点 是 护 士 要 进 入 病 人 的 世 界, 并 用 病 人 的 眼 光 看 待 其 疾 患 而 传 统 的 以 疾 病 为 中 心 的 方 法 则 是 护 士 试 图 把 病 人 的 疾 患 拿 到 护 士 自 己 的 世 界 中 来, 并 以 他 们 自 己 的 病 理 学 参 照 框 架 去 解 释 病 人 的 疾 患 案 例 1 : 一 位 64 岁 的 中 国 男 性, 退 休 高 级 统 计 师 患 高 血 压 病 十 余 年, 血 压 在 180/110 mmhg 左 右 病 人 十 分 注 重 自 我 管 理, 每 日 自 测 血 压, 按 时 服 药 各 系 统 合 并 症 不 甚 严 重 其 精 力 充 沛, 受 雇 于 两 个 外 资 公 司 一 日 骑 车 上 班 时 被 撞 倒, 右 侧 股 骨 头 骨 折 在 某 大 医 院 做 手 术, 由 专 家 置 换 股 骨 头 成 功 但 2 个 多 月 后 仅 能 拄 杖 于 室 内 活 动, 无 法 上 班 及 参 加 社 会 活 动 自 出 院 后 血 压 波 动 较 大, 可 高 达 210 ~ 240/120 ~ 140 mm H g ; 经 常 头 痛 头 晕 ; 情 绪 十 分 沮 丧 且 烦 躁 原 因 是 由 于 他 腿 部 功 能 未 能 恢 复, 不 能 骑 车 上 班, 生 活 质 量 大 幅 度 下 降, 形 成 了 心 理 障 碍 该 病 人 住 院 时, 刚 刚 做 完 手 术, 当 骨 科 主 管 护 士 来 查 房 时, 他 就 问 道 : 护 士, 我 什 么 时 候 能 做 康 复? 护 士 对 该 问 题 一 直 不 予 答 复, 直 至 出 院 时, 还 是 叫 他 回 家 后 老 老 实 实 躺 着, 能 不 动 就 不 动 病 人 非 常 遵 医 嘱, 一 个 月 后 到 门 诊 复 查, 护 士 认 为 股 骨 头 接 得 很 好, 并 教 他 做 康 复 活 动 可 惜 时 间 太 晚 了, 病 人 肌 肉 严 重 萎 缩, 关 节 粘 连 僵 直, 尽 管 请 了 康 复 护 士 进 行 干 预, 却 再 也 未 能 恢 复 到 可 以 骑 车 的 程 度 从 此, 病 人 血 压 控 制 一 直 不 好, 陷 入 焦 虑 和 抑 郁 而 不 能 自 拔, 一 年 以 后 去 世 该 案 例 的 问 题 在 于 该 骨 科 护 士 仅 仅 关 注 股 骨 头, 未 顾 及 病 人 腿 部 功 能 的 康 复, 更 未 关 心 病 人 的 高 血 压, 以 及 他 对 自 己 生 活 目 标 生 命 质 量 的 高 期 望 值 护 士 完 全 采 用 了 疾 病 为 中 心 和 护 士 为 中 心 的 态 度, 无 视 病 人 的 自 主 权, 结 果 股 骨 接 好 了, 病 人 的 性 命 却 断 送 了 案 例 2 : 一 个 19 岁 的 美 国 女 孩 在 打 篮 球 时 损 伤 了 膝 部, 住 院 接 受 了 外 科 手 术 出 院 后 若 干 时 间 到 外 科 复 查 时, 护 士 发 现 她 很 虚 弱, 腿 部 肌 肉 严 重 萎 缩, 并 有 心 慌 出 汗 膝 部 疼 痛 等 症 状 外 科 护 士 建 议 她 不 要 过 早 锻 炼 时, 她 极 不 高 兴 后 来 她 就 诊 于 其 社 区 护 士, 该 社 区 护 士 了 解 到 她 生 长 在 一 个 很 重 视 学 术 和 体 育 成 就 的 宗 教 家 庭, 其 兄 姐 都 是 有 成 就 的 学 者 她 从 小 就 很 为 自 己 的 体 育 成 绩 自 豪, 现 在 却 受 了 伤, 不 能 运 动, 内 心 极 不 平 衡 经 过 几 次 认 真 的 讨 论, 她 接 受 了 社 区 护 士 的 建 议, 在 新 的 基 础 上 恢 复 了 自 尊, 与 护 士 积 极 合 作, 经 过 一 段 时 间 的 理 疗 后 恢 复 了 健 康 图 3 5 显 示 本 例 各 个 系 统 层 次 之 间 的 相 互 作 用, 以 及 社 区 护 士 如 何 帮 助 其 失 衡 的 系 统 恢 复 平 衡 以 上 两 个 案 例 形 成 了 鲜 明 的 对 照 : 以 专 科 医 师 治 疗 局 部 损 伤 的 能 力 而 言, 中 国 不 低 于 外 国 然 而, 那 个 美 国 女 孩 手 术 后, 社 区 护 士 为 她 协 调 心 理 状 态 并 联 络 理 疗 医 师, 结 果 完 全 康 复 ; 而 这 位 中 国 老 人 却 未 能 如 此 幸 运 因 此, 在 我 国 加 强 以 病 人 为 中 心 ( 或 以 人 为 本 ) 的 教 育 培 训, 使 更 多 的 护 士 能 在 社 区 将 服 务 对 象 视 为 整 体 人 而 给 予 更 有 人 情 味 的 照 顾, 并 能 以 健 康 代 理 人 的 身 份 为 病 人 提 供 其 他 学 科 专 科 医 师 的 有 关 咨 询 与 双 向 转 诊, 则 有 可 能 迅 速 得 到 群 众 的 拥 护
34 第 三 章 以 人 为 本 的 健 康 照 顾 图 3 5 从 系 统 理 论 看 膝 部 损 伤 对 病 人 生 活 的 影 响 及 解 决 病 人 问 题 二 病 人 的 权 利 和 义 务 关 注 病 人 的 权 利, 是 全 社 会 由 来 已 久 的 呼 声, 也 是 我 们 由 来 已 久 的 愿 望 结 合 我 国 的 国 情, 我 国 病 人 权 利 有 如 下 几 个 方 面 : 平 等 的 医 疗 权, 疾 病 的 认 知 权, 知 情 同 意 权, 要 求 保 护 隐 私 权, 免 除 一 定 社 会 责 任 权, 当 自 己 的 利 益 受 到 侵 犯 时 有 提 起 诉 讼 和 要 求 赔 偿 的 权 力 同 时, 病 人 也 有 以 下 义 务 : 及 时 寻 求 和 接 受 医 疗 和 护 理 的 义 务, 遵 守 医 院 规 章 制 度 并 提 出 改 进 意 见 的 义 务, 按 时 按 数 交 纳 医 疗 费 用 的 义 务, 尊 重 医 护 人 员 的 义 务, 承 担 不 服 从 医 护 人 员 所 提 供 的 治 疗 计 划 后 果 的 义 务 但 是, 不 可 忽 视 的 是, 病 人 在 护 士 面 前, 几 乎 处 于 无 知 的 不 利 地 位, 极 易 使 病 人 的 权 利 遭 到 侵 犯, 常 见 的 有 以 下 两 种 问 题 1. 病 人 享 有 平 等 医 疗 权 护 患 之 间 平 等 关 系 既 是 传 统 医 德 的 重 要 核 心 内 容 之 一, 又 是 社 会 主 义 制 度 下 医 德 特 征 的 体 现 护 患 之 间 应 该 是 做 到 彼 此 尊 重, 平 等 待 人 但 现 在 依 然 存 在 病 人 对 护 士 的 话 言 听 计 从, 不 能 说 不 ; 而 有 些 医 护 人 员 认 为 护 士 对 病 人 有 绝 对 权 威, 把 为 病 人 看 病 视 为 施 恩 于 病 人, 听 不 得 病 人 半 点 意 见, 由 此 引 发 一 系 列 医 疗 纠 纷 因 此, 病 人 与 医 护 人 员 双 方 目 标 一 致, 充 分 调 动 病 人 主 观 能 动 性, 使 之 共 同 参 与 医 疗 护 理 过 程 是 其 极 重 要 的 2. 病 人 享 有 知 情 同 意 权 在 医 务 人 员 侵 犯 病 人 的 众 多 行 为 当 中, 有 一 种 比 较 常 见 的 现 象 就 是 病 人 处 于 不 利 地 位, 在 护 患 之 间, 病 人 只 能 被 动 地 接 受 服 务 于 是 有 个 别 护 士 利 用 这 一 点, 对 病 人 进 行 不 恰 当 的 处 理 和 解 释 要 解 决 这 个 问 题, 一 方 面 通 过 让 病 人 充 分 行 使 知 情 同 意 权, 强 调 病 人 的 尊 严 和 人 格 ; 另 一 方 面 医 护 人 员 应 坚 持 医 学 原 则, 从 病 人 角 度 权 衡 利 弊 得 失
第 二 节 以 人 为 本 的 病 人 照 顾 方 法 35 三 护 士 的 职 责 有 了 人 类 就 有 了 疾 病, 也 就 有 了 医 和 护 在 英 语 中, 护 士 还 有 母 亲 与 孩 子 的 关 系 的 含 义 因 此, 在 西 方 社 会 中, 护 士 最 初 的 形 象 是 母 亲 的 化 身, 也 就 是 说, 护 士 和 母 亲 有 同 样 的 作 用 护 士 的 职 责 始 终 体 现 人 性 化 服 务 特 征 社 区 护 士 的 基 本 职 责 权 利 和 义 务 详 见 第 二 章 四 社 区 护 理 服 务 中 护 士 的 主 要 任 务 生 物 心 理 社 会 医 学 模 式 整 合 了 生 物 医 学 行 为 医 学 和 社 会 科 学 等 方 面 的 研 究 成 果, 用 三 维 或 多 维 的 思 维 方 式 去 观 察 和 解 决 人 类 健 康 问 题, 力 求 在 全 局 中 整 体 地 把 握 事 物 的 本 质, 这 一 新 型 的 医 学 模 式 贯 穿 在 全 科 医 疗 照 顾 病 人 的 整 个 过 程 中, 也 同 样 适 用 于 社 区 护 理 社 区 卫 生 服 务 人 员 应 诊 中 的 主 要 任 务 归 纳 为 以 下 四 个 方 面 ( 一 ) 确 认 并 处 理 现 存 问 题 所 有 的 护 士 都 将 确 认 并 处 理 现 存 问 题 作 为 护 理 服 务 的 中 心 任 务 但 社 区 护 士 不 仅 要 追 求 生 物 医 学 问 题 的 护 理 诊 断 与 治 疗, 还 要 回 答 另 外 一 个 问 题, 即 病 人 为 什 么 在 这 特 定 时 刻 带 着 特 定 问 题 来 就 诊? 健 康 问 题 的 性 质 及 其 对 病 人 的 影 响 是 什 么? 病 人 自 己 对 问 题 的 看 法 顾 虑 和 对 护 士 的 期 望 是 什 么 ( 图 3 6)? 图 3 6 以 生 物 心 理 社 会 医 学 模 式 确 认 现 患 问 题 首 先, 在 弄 清 上 述 问 题 的 基 础 上, 护 士 应 与 病 人 对 其 问 题 达 成 共 识 需 要 清 楚 地 解 释 病 情 其 次, 是 与 病 人 及 其 家 属 协 商 处 理 计 划 的 细 节, 让 病 人 参 与 决 策 过 程 再 次, 是 鼓 励 病 人 对 实 施 处 理 计 划 的 各 个 环 节 承 担 适 当 的 责 任 ( 图 3 7) 图 3 7 以 生 物 心 理 社 会 医 学 模 式 制 定 处 理 计 划 这 种 做 法 将 会 大 大 提 高 病 人 对 服 务 的 满 意 度 及 依 从 性, 因 而 将 有 利 于 改 善 病 人 的 健 康 状 况 ( 二 ) 对 慢 性 病 问 题 进 行 连 续 性 管 理 慢 性 非 传 染 性 疾 病 对 于 病 人 是 长 期 甚 至 永 久 的 问 题, 疾 病 冲 击 或 瓦 解 了 病 人 的 健 康 功 能 与 日 常 生 活, 对 病 人 的 个 人 形 象 和 他 人 观 感 造 成 了 影 响, 需 要 获 得 规 范 持 续 有 效 的 护 理 管 理 及 社 会 的 支 援 以 协 助 病 人 和 家 属 对 付 长 期 的 困 境
36 第 三 章 以 人 为 本 的 健 康 照 顾 由 于 社 区 护 士 对 服 务 对 象 的 健 康 负 有 长 期 全 面 的 责 任, 他 ( 她 ) 的 医 疗 服 务 就 不 仅 限 于 确 认 和 处 理 现 存 问 题, 而 要 把 照 顾 范 围 扩 大 到 病 人 那 些 已 知 的 长 期 健 康 问 题 以 及 暂 时 性 问 题 对 长 期 问 题 可 能 产 生 的 影 响 上 社 区 护 士 在 处 理 病 人 现 存 问 题 的 同 时, 应 注 意 对 其 慢 性 病 问 题 进 行 适 当 的 检 查 与 评 价 这 种 管 理 将 会 有 效 地 提 高 病 人 对 护 士 的 信 任 与 合 作 程 度, 并 改 善 慢 性 病 的 管 理 ( 三 ) 适 时 提 供 预 防 性 照 顾 人 生 任 何 阶 段 都 可 能 有 特 定 健 康 问 题 和 相 关 危 险 因 素 的 潜 在 侵 袭, 因 此, 社 区 护 士 应 利 用 各 种 与 病 人 接 触 的 机 会 实 施 以 预 防 为 导 向 的 服 务, 病 人 就 诊 是 最 好 的 时 机 无 论 病 人 以 何 种 原 因 就 诊, 此 时 都 是 他 ( 她 ) 对 自 身 健 康 问 题 关 心 较 多 对 护 士 的 期 望 也 较 高 的 时 候, 也 就 有 利 于 结 合 其 具 体 情 况 进 行 个 体 化 的 适 当 的 预 防 照 顾 每 一 次 应 诊 都 是 护 士 向 病 人 提 供 有 针 对 性 的 生 活 方 式 改 善 建 议 和 疾 病 早 期 诊 察 ( 即 一 级 预 防 和 二 级 预 防 ) 的 机 会 护 士 可 以 在 处 理 现 存 问 题 的 同 时, 根 据 三 级 预 防 的 要 求 适 时 地 向 病 人, 特 别 是 处 于 某 种 健 康 危 险 因 素 ( 如 特 殊 生 物 及 社 会 环 境 特 定 年 龄 段 特 殊 人 格 及 心 理 状 态, 或 特 殊 历 史 时 期 ) 中 的 病 人 提 供 预 防 保 健 服 务, 例 如 给 老 年 慢 性 病 病 人 进 行 流 感 疫 苗 肺 炎 疫 苗 注 射, 给 育 龄 妇 女 提 供 宫 颈 涂 片 普 查, 给 10 岁 以 上 的 所 有 就 诊 者 测 量 血 压, 对 绝 经 期 妇 女 进 行 骨 质 疏 松 的 评 定 等 一 般 说 来, 应 诊 时 的 这 种 服 务 总 是 受 到 病 人 欢 迎 并 乐 意 接 受 的 ; 而 且 为 病 人 节 省 了 另 外 跑 一 趟 的 费 用 ( 四 ) 改 善 病 人 的 就 医 遵 医 行 为 改 善 病 人 的 就 医 遵 医 行 为 包 括 两 个 方 面 : 一 是 教 会 病 人 适 当 利 用 医 疗 资 源 ; 二 是 提 高 病 人 对 护 士 的 依 从 性, 即 遵 医 行 为 1. 教 会 病 人 适 当 利 用 医 疗 资 源 病 人 在 利 用 医 疗 资 源 的 过 程 中, 往 往 有 不 适 当 或 病 态 的 行 为 方 式, 表 现 为 就 医 过 少 或 过 多 一 般 的 医 疗 服 务 可 分 为 四 个 层 次 (1) 自 我 服 务 (2) 亲 友 帮 助 (3) 基 层 保 健 护 士 处 理 (4) 专 科 护 士 处 理 实 际 上,2/3 的 健 康 问 题 都 是 在 前 两 个 层 次 上 解 决 的, 既 包 括 初 次 出 现 的 问 题, 也 包 括 慢 性 病 程 中 的 一 些 小 波 折 就 医 过 多 反 映 了 病 人 的 依 赖 心 理 和 过 于 敏 感 紧 张 的 情 绪, 显 然 对 保 持 个 人 的 身 心 健 康 无 益 ; 就 医 过 少 表 现 了 个 人 健 康 信 念 和 价 值 观 方 面 的 一 些 不 正 确 因 素, 容 易 使 其 疾 病 被 延 误 诊 治 因 此, 临 床 护 士 的 重 要 任 务 就 是 教 育 病 人 : 什 么 情 况 下 应 该 就 医? 什 么 情 况 下 不 应 该 就 医? 什 么 情 况 下 应 该 利 用 哪 一 个 层 次 及 类 型 的 护 士 和 医 疗 机 构? 使 其 对 自 身 的 保 健 能 力 和 需 求 有 一 个 正 确 的 理 解, 从 而 能 主 动 与 护 士 配 合, 使 医 疗 服 务 达 到 最 佳 效 果 2. 遵 医 行 为 遵 医 行 为 在 社 区 护 理 中 更 是 一 个 十 分 关 键 的 指 标 和 环 节, 若 在 此 环 节 上 放 松 或 失 控, 则 社 区 的 长 期 综 合 性 健 康 管 理 与 慢 性 病 控 制 就 会 成 为 空 谈 社 区 护 士 对 每 个 病 人 及 家 庭 的 遵 医 行 为 都 应 进 行 管 理 原 则 上, 所 有 临 床 护 士 的 应 诊 都 包 括 上 述 四 个 方 面 的 内 容, 但 在 医 院 的 专 科 模 式 及 病 人 过 多 的 情 况 下, 若 每 个 病 人 的 平 均 接 诊 时 间 少 于 10 min, 则 这 一 理 想 过 程 很 难 实 现 相 比 之 下, 在 社 区 工 作 的 社 区 护 士 更 有 条 件 达 到 上 述 要 求, 因 为 他 们 每 日 接 诊 的 病 人 相 对 较 少, 且 熟 悉 就 诊 者 的
第 二 节 以 人 为 本 的 病 人 照 顾 方 法 37 情 况 社 区 护 士 应 珍 惜 对 每 一 个 病 人 的 接 诊 机 会, 切 实 落 实 这 四 项 任 务, 从 而 体 现 出 以 人 为 本 和 以 健 康 为 中 心 的 照 顾 这 一 全 科 医 疗 的 鲜 明 特 色, 使 生 物 心 理 社 会 模 式 在 基 层 医 疗 服 务 中 得 到 真 正 的 体 现 五 以 人 为 本 的 服 务 模 式 ( 一 ) 理 解 病 人 1. 病 人 是 整 体 的 病 人 是 一 个 有 高 级 生 命 的 人, 不 是 需 要 修 理 的 机 器, 也 不 是 生 化 反 应 的 容 器 病 人 是 一 个 不 可 分 割 的 完 整 的 人, 不 等 于 躯 体 精 神 社 会 的 简 单 相 加 了 解 一 个 完 整 的 人 必 须 了 解 他 的 完 整 背 景 和 关 系, 了 解 构 成 他 的 各 个 部 分 的 性 质 和 功 能, 还 应 了 解 躯 体 精 神 社 会 之 间 的 相 互 联 系 相 互 作 用 和 结 果 2. 病 人 是 有 感 情 和 需 要 的 生 命 属 于 人 只 有 一 次, 人 的 生 命 是 无 价 的, 应 该 受 到 特 殊 的 尊 重 和 保 护 护 士 的 职 业 性 质 决 定 他 ( 她 ) 的 任 务 是 保 护 和 抢 救 人 的 生 命 同 时, 病 人 作 为 一 个 特 殊 的 人, 在 感 情 上 也 有 许 多 特 殊 的 需 要, 感 情 支 持 是 病 人 康 复 最 有 效 的 动 力 病 人 希 望 得 到 护 士 的 关 心 和 同 情, 要 求 与 护 士 进 行 感 情 交 流, 成 为 朋 友, 然 后 增 加 安 全 感 和 战 胜 疾 病 的 信 心 3. 病 人 有 尊 严 与 权 利 病 人 有 和 护 士 同 样 的 尊 严 与 权 利, 护 士 往 往 扮 演 权 威 和 决 定 者 的 角 色, 这 使 病 人 无 法 与 护 士 进 行 平 等 的 交 往, 病 人 的 尊 严 和 权 利 也 就 无 法 得 到 应 有 的 尊 重 只 有 与 病 人 成 为 朋 友, 进 行 平 等 的 交 往, 建 立 互 相 尊 重 互 相 关 心 的 平 等 关 系, 才 能 充 分 尊 重 病 人 的 尊 严 和 权 利 4. 病 人 具 有 主 观 能 动 性 病 人 往 往 扮 演 被 动 接 受 者 的 角 色, 这 种 盲 目 遵 医 性 增 加 了 治 疗 的 危 险 性, 降 低 了 治 疗 的 效 果 效 率 和 效 益 病 人 作 为 一 个 人 有 自 己 的 主 观 能 动 性, 病 人 自 己 也 有 很 大 的 康 复 潜 力 只 有 充 分 发 挥 病 人 的 主 观 能 动 性, 才 能 充 分 调 动 病 人 自 己 的 康 复 潜 力 社 区 护 士 的 服 务 理 念 是 通 过 教 育 咨 询 和 帮 助, 发 挥 病 人 的 主 观 能 动 性, 使 病 人 成 为 能 有 效 解 决 自 身 问 题 的 人 5. 病 人 有 个 体 化 倾 向 对 专 科 护 士 来 说, 疾 病 是 千 篇 一 律 地 由 症 状 体 征 和 阳 性 的 实 验 室 检 查 结 果 所 构 成, 针 对 某 一 类 疾 病 的 治 疗 原 则 也 大 同 小 异 而 对 社 区 护 士 来 说, 每 一 个 病 人 的 问 题 都 是 不 同 的, 因 为 每 一 个 病 人 及 其 所 处 的 环 境 都 不 一 样, 同 一 种 疾 病 在 不 同 的 病 人 身 上 就 会 有 不 同 的 反 应 和 意 义 一 种 疾 病 的 治 疗 ( 原 则 ) 可 能 是 非 个 体 化 的, 但 对 一 个 病 人 的 照 顾 却 完 全 是 个 体 化 的 6. 理 解 病 人 角 色 病 人 角 色 是 指 从 常 态 的 社 会 人 群 中 分 离 出 来 的, 处 于 病 患 状 态 中 有 求 医 行 为 和 治 疗 行 为 的 社 会 角 色 当 一 个 人 患 病 之 后, 他 ( 她 ) 在 社 会 中 的 身 份 与 角 色 就 开 始 发 生 改 变, 并 且 被 要 求 表 现 出 与 这 一 角 色 相 符 合 的 行 为 病 人 角 色 包 括 两 种 权 利 及 三 个 义 务 两 种 权 利 是 指 :1 可 以 暂 时 免 除 或 减 轻 病 人 的 日 常 责 任 ;2 病 人 对 其 陷 入 患 病 状 态 是 没 有 责 任 的 三 个 义 务 是 指 :1 寻 求 帮 助 的 义 务, 即 病 人 本 人 积 极 求 医, 或 者 请 别 人 代 替 他 求 医 ;2 病 人 有 恢 复 健 康 的 愿 望 ;3 病 人 与 医 务 工 作 者 充 分 合 作 ( 二 ) 就 医 背 景 只 有 在 完 整 的 背 景 上 才 能 了 解 病 人 是 一 个 怎 样 的 人 完 整 的 背 景 包 括 社 会 背 景 社 区 背 景 家 庭 背 景 和 个 人 背 景 1. 社 会 背 景 包 括 文 化 修 养 职 业 宗 教 信 仰 政 治 地 位 经 济 状 况 人 际 关 系 社 会 支 持 网
38 第 三 章 以 人 为 本 的 健 康 照 顾 络 社 会 适 应 状 况 社 会 价 值 等 方 面 2. 社 区 背 景 包 括 团 体 关 系 社 区 网 络 社 区 意 识 社 区 资 源 社 区 环 境 社 区 影 响 力 等 方 面 3. 家 庭 背 景 包 括 家 庭 结 构 与 功 能 状 况 家 庭 的 生 活 周 期 家 庭 资 源 家 庭 的 角 色 家 庭 关 系 家 庭 交 往 方 式 等 4. 个 人 背 景 包 括 性 别 年 龄 气 质 与 性 格 需 要 与 动 机 爱 好 与 兴 趣 能 力 与 抱 负 潜 意 识 矛 盾 与 生 活 挫 折 防 御 机 制 等 要 了 解 这 些 背 景 资 料, 不 可 能 在 一 次 就 诊 中 解 决, 一 方 面 要 在 连 续 性 服 务 的 基 础 上 不 断 积 累, 另 一 方 面 要 与 病 人 建 立 一 种 朋 友 式 的 关 系, 以 便 不 断 深 入 全 面 地 去 了 解 病 人 有 关 的 背 景 资 料 ( 三 ) 就 医 原 因 病 人 为 什 么 在 这 特 定 的 时 刻 来 就 诊? 最 近 的 研 究 发 现, 出 现 症 状 后,30 % ~ 40 % 的 人 不 理 会 这 些 症 状 ;30 % ~ 40 % 的 人 会 采 取 自 我 保 健 措 施, 如 自 己 买 药 吃 ;10 % ~ 20 % 的 人 会 征 询 亲 戚 朋 友 的 意 见 或 寻 求 民 俗 治 疗 ; 仅 5 % ~ 20 % 的 人 寻 求 专 业 性 的 医 疗 服 务 促 使 病 人 就 诊 的 主 要 原 因 有 : 1. 躯 体 方 面 的 不 适 超 过 了 忍 受 的 限 度 2. 心 理 方 面 的 焦 虑 达 到 了 极 限 病 人 对 一 些 症 状 或 疾 患 的 意 义 产 生 了 误 解, 引 起 严 重 的 焦 虑 反 应, 迫 使 病 人 寻 求 帮 助 3. 出 现 了 信 号 行 为 病 人 既 没 有 病 痛, 也 没 有 严 重 的 焦 虑, 只 是 认 为 一 些 信 息 ( 体 征 或 症 状 等 ) 可 能 与 某 些 疾 病 有 关, 即 病 人 认 为 发 现 了 一 些 可 能 报 告 不 健 康 状 况 的 信 号, 希 望 与 医 护 人 员 一 起 讨 论 有 关 的 问 题 或 作 出 诊 断 4. 出 于 管 理 方 面 的 原 因 如 就 业 前 体 检, 开 病 假 条 医 疗 证 明, 民 事 纠 纷 等 5. 机 会 性 就 医 病 人 仅 仅 因 为 有 机 会 接 近 护 士 而 顺 便 提 及 自 己 的 某 些 症 状 6. 周 期 性 健 康 检 查 或 预 防 保 健 7. 随 访 病 人 就 护 士 的 预 约 来 就 诊, 主 要 是 一 些 慢 性 病 病 人, 随 访 的 目 的 可 能 出 于 诊 断 的 需 要 治 疗 的 需 要 支 持 的 需 要 也 可 能 是 为 了 维 护 良 好 的 医 患 关 系 或 出 于 职 业 兴 趣 研 究 的 需 要 ( 四 ) 病 人 期 望 病 人 总 是 带 着 对 护 士 的 期 望 来 就 诊 的 病 人 对 医 疗 的 满 意 度 取 决 于 护 士 满 足 病 人 期 望 的 程 度 而 往 往 是 病 人 的 期 望 值 越 高, 越 容 易 产 生 不 滿 虽 然 病 人 对 护 士 的 期 望 有 个 体 差 异, 但 也 有 一 些 期 望 是 共 同 的 1. 对 护 士 品 德 的 期 望 2. 对 护 士 医 疗 技 术 的 期 望 病 人 都 希 望 护 士 能 迅 速 作 出 护 理 诊 断, 解 除 病 痛 3. 对 护 士 服 务 技 巧 的 期 望 病 人 希 望 护 士 能 说 服 自 己, 让 他 ( 她 ) 对 自 己 的 问 题 有 一 个 清 晰 的 印 象, 并 有 机 会 参 与 讨 论, 发 表 自 己 的 意 见 和 看 法, 最 后 能 与 护 士 一 起 决 定 解 决 问 题 的 方 案 4. 对 就 诊 结 果 的 期 望 病 人 不 希 望 听 到 护 士 说 : 我 没 有 办 法 更 不 希 望 护 士 说 : 你 得 了 绝 症, 只 能 回 家 休 息 了 虽 然 疾 病 可 能 是 无 法 治 愈 了, 但 社 区 护 士 仍 可 以 帮 助 病 人, 要 始 终 为 病 人 服 务, 对 病 人 负 责
第 二 节 以 人 为 本 的 病 人 照 顾 方 法 39 ( 五 ) 病 人 需 要 马 斯 洛 的 人 类 需 要 层 次 理 论 认 为, 人 的 需 要 是 有 层 次 的, 由 低 级 到 高 级, 可 分 为 5 个 层 次 1. 生 理 需 要 2. 安 全 需 要 3. 归 属 和 爱 的 需 要 4. 自 尊 的 需 要 5. 自 我 实 现 的 需 要 一 般 来 说, 人 的 需 要 从 低 到 高, 随 着 下 一 级 需 要 的 满 足 而 产 生 高 一 级 需 要 越 是 低 级 的 需 要 往 往 越 强 烈, 而 高 级 需 要 一 旦 形 成 又 可 以 压 倒 其 他 低 级 需 要 社 区 护 士 对 服 务 对 象 要 按 需 要 的 多 层 次 分 类 进 行 服 务 ( 六 ) 疾 病 因 果 观 疾 病 因 果 观 是 指 病 人 对 自 身 疾 病 的 因 果 看 法, 是 病 人 解 释 自 身 健 康 问 题 的 理 论 依 据, 受 个 人 文 化 个 性 家 庭 宗 教 和 社 会 背 景 等 因 素 的 影 响 就 诊 时, 病 人 常 根 据 自 己 的 疾 病 因 果 观 来 叙 述 病 史, 常 强 调 支 持 自 己 的 疾 病 因 果 观 的 线 索, 而 忽 视 其 他 线 索 护 士 若 不 了 解 病 人 的 疾 病 因 果 观, 就 无 法 正 确 理 解 病 人 陈 述 问 题 的 方 式 以 及 症 状 的 真 实 意 义 ( 七 ) 健 康 信 念 模 式 健 康 信 念 模 式 是 人 们 对 自 身 健 康 的 价 值 观 念, 反 映 了 人 们 对 自 身 健 康 的 关 心 程 度 健 康 信 念 模 式 影 响 病 人 对 医 嘱 的 顺 从 性, 影 响 病 人 与 护 士 的 合 作 程 度, 同 时 也 影 响 病 人 对 疾 患 的 焦 虑 程 度 和 反 应 方 式 它 主 要 涉 及 就 医 行 为 的 价 值 和 可 能 性, 存 在 两 个 主 要 影 响 因 素 : 一 是 对 疾 病 威 胁 的 感 受, 包 括 疾 病 对 人 危 害 程 度 ( 严 重 性 ) 及 个 人 被 侵 犯 的 可 能 性 ( 易 感 性 ) ; 二 是 对 保 健 行 为 带 来 利 益 的 认 识 一 般 情 况 下 如 果 某 个 特 定 疾 病 威 胁 很 大, 而 采 取 就 医 行 为 所 产 生 的 效 益 很 高, 则 个 人 就 可 能 就 医, 以 获 取 适 当 的 预 防 或 治 疗 等 措 施 ; 反 之, 则 可 能 不 会 就 医 这 两 个 影 响 因 素 又 会 受 到 修 正 因 素 ( 包 括 个 人 的 人 口 学 特 性 社 会 心 理 因 素 等 ) 以 及 他 人 行 动 的 提 示 ( 包 括 护 士 家 人 或 同 事 的 告 诫 宣 传 媒 介 的 诱 导 等 ) 这 两 方 面 变 量 的 影 响 ( 图 3 8) 图 3 8 健 康 信 念 模 型
40 第 三 章 以 人 为 本 的 健 康 照 顾 六 以 病 人 为 中 心 的 服 务 内 容 以 病 人 为 中 心 的 服 务 内 容 包 括 两 部 分, 其 一 是 针 对 病 人 的 健 康 问 题 进 行 服 务, 其 二 是 将 病 人 作 为 一 个 人 进 行 服 务 后 者 是 以 病 人 为 中 心 服 务 模 式 区 别 于 以 疾 病 为 中 心 服 务 模 式 的 主 要 方 面 以 病 人 为 中 心 就 是 要 充 分 了 解 病 人 的 就 医 背 景 理 解 疾 患 对 病 人 的 意 义 病 人 的 患 病 体 验 和 疾 患 行 为 病 人 的 期 望, 以 便 更 好 地 帮 助 病 人 满 足 病 人 的 需 要, 使 病 人 及 其 家 属 满 意 ( 一 ) 用 心 倾 听 开 放 式 引 导 用 心 倾 听 病 人 诉 说 表 示 护 士 对 病 人 的 接 受 与 关 心, 而 诉 说 对 病 人 来 说 则 是 一 种 发 泄 性 的 行 为, 具 有 放 松 和 心 理 治 疗 的 作 用, 对 于 有 严 重 焦 虑 的 病 人 和 老 年 人 来 说 更 是 如 此 用 开 放 式 的 引 导 问 句 可 以 避 免 给 病 人 造 成 误 导 或 忽 视 病 人 的 主 观 需 求 当 护 士 把 注 意 力 集 中 于 所 假 设 的 疾 病 时, 容 易 采 用 封 闭 式 的 问 诊 方 式 导 致 病 人 只 回 答 护 士 感 兴 趣 的 问 题, 而 遗 漏 一 些 重 要 线 索 开 放 式 引 导 一 般 涉 及 以 下 几 个 方 面 : 健 康 问 题 发 生 的 自 然 过 程, 问 题 涉 及 的 范 围, 病 人 的 疾 病 因 果 观 和 健 康 信 念 模 式, 病 人 对 护 士 的 期 望 或 病 人 的 需 要 社 区 护 士 常 用 引 导 性 交 谈 的 话 题 提 出 开 放 性 问 题, 如 : 1. 请 告 诉 我 问 题 是 怎 样 发 生 的? 您 认 为 问 题 与 哪 些 因 素 有 关? 2. 这 个 问 题 困 扰 您 多 久 了? 您 认 为 是 长 或 是 短? 3. 您 认 为 严 重 吗? 不 处 理 会 有 什 么 样 的 后 果? 带 来 了 哪 些 不 便? 最 怕 出 现 什 么 结 果? 4. 您 最 希 望 解 决 什 么 问 题? 我 能 为 您 做 些 什 么? ( 二 ) 理 解 病 人 的 症 状 和 体 验 症 状 与 体 验 是 病 人 对 疾 患 的 主 观 感 受, 与 疾 病 无 特 异 性 的 联 系 一 些 严 重 痛 苦 的 体 验 却 找 不 到 严 重 疾 病 的 证 据, 这 往 往 使 护 士 拒 绝 接 受 病 人 的 症 状 和 体 验 但 病 人 的 症 状 与 体 验 是 真 实 的, 因 此, 社 区 护 士 必 须 首 先 接 受 病 人 的 主 观 症 状 和 体 验, 让 病 人 觉 得 护 士 对 他 ( 她 ) 的 每 一 个 问 题 都 在 全 面 考 虑 和 认 真 对 待, 这 有 利 于 取 得 病 人 的 信 任, 建 立 良 好 的 医 患 关 系 ; 相 反, 护 士 直 接 否 认 或 怀 疑 病 人 症 状 与 体 验 的 真 实 性 时, 会 使 病 人 产 生 不 被 接 纳 不 受 尊 重 不 被 信 任 的 感 觉, 严 重 损 害 了 医 患 关 系 ( 三 ) 对 病 人 作 详 细 的 解 释 和 教 育 病 人 的 不 满 有 时 来 自 于 对 自 身 问 题 和 治 疗 方 案 与 治 疗 过 程 的 迷 惑 不 解, 有 时 病 人 了 解 自 身 健 康 问 题 和 治 疗 方 案 的 需 要 会 变 得 十 分 强 烈 护 士 有 责 任 作 出 详 细 的 解 释, 对 没 有 树 立 正 确 疾 病 因 果 观 和 健 康 信 念 模 式 的 病 人 进 行 必 要 的 教 育 1. 应 向 病 人 解 释 的 内 容 (1) 导 致 原 因 及 产 生 的 机 制 是 什 么? 问 题 有 多 严 重? 预 后 怎 么 样? (2) 最 好 的 处 理 方 案 是 什 么? 需 付 出 什 么 代 价? 2. 应 向 病 人 进 行 教 育 的 内 容 (1) 对 问 题 的 发 生 发 展 规 律 应 有 正 确 的 认 识 (2) 执 行 治 疗 方 案 时 的 注 意 事 项 (3) 病 人 护 士 家 庭 分 别 在 解 决 问 题 中 扮 演 什 么 角 色 ( 四 ) 让 病 人 自 己 充 当 决 策 者 研 究 表 明, 不 管 是 身 体 创 伤 精 神 创 伤 还 是 道 德 创 伤, 其 痊 愈 和 康 复 是 一 个 自 然 的 过 程, 主 要
第 二 节 以 人 为 本 的 病 人 照 顾 方 法 41 取 决 于 病 人 本 身 的 自 然 痊 愈 能 力 护 士 的 工 作 是 提 高 病 人 的 自 然 痊 愈 能 力 和 排 除 妨 碍 痊 愈 的 因 素 病 人 本 身 才 是 康 复 的 决 定 性 因 素, 让 病 人 在 解 决 自 身 健 康 问 题 的 过 程 中 充 当 决 策 者, 包 括 让 病 人 了 解 自 身 的 健 康 问 题 让 病 人 选 择 最 佳 治 疗 方 案 让 病 人 确 定 最 佳 健 康 目 标 让 病 人 自 己 承 担 适 当 的 责 任, 最 终 充 分 发 挥 病 人 的 主 观 能 动 性, 提 高 病 人 的 自 然 痊 愈 能 力 社 区 护 士 要 扮 演 解 释 员 教 育 者 资 料 或 方 案 提 供 者 帮 助 者 协 调 者 等 角 色 ( 五 ) 充 分 利 用 各 种 资 源 为 病 人 提 供 全 面 的 支 持 和 帮 助 社 区 护 士 可 以 利 用 的 资 源 有 医 疗 和 非 医 疗 的 两 大 部 分, 医 疗 资 源 包 括 咨 询 会 诊 转 诊 等 资 源, 非 医 疗 资 源 包 括 社 会 资 源 社 区 资 源 家 庭 资 源 等 社 区 护 士 为 个 人 提 供 服 务 时, 应 充 分 了 解 各 种 可 利 用 的 资 源 状 况, 采 用 以 病 人 为 中 心 的 临 床 方 法, 为 病 人 提 供 多 方 面 的 支 持 和 帮 助, 使 病 人 作 为 一 个 人 而 得 以 顺 利 康 复, 而 不 仅 仅 是 作 为 一 种 疾 病 被 治 愈 或 作 为 一 种 症 状 得 以 缓 解 七 慢 性 病 管 理 概 念 框 架 和 COOP/WONCA 功 能 状 态 量 表 ( 一 ) 慢 性 病 管 理 概 念 框 架 慢 性 病 老 年 病 是 社 区 的 常 见 问 题, 严 重 影 响 人 们 的 功 能 状 态 及 生 活 质 量 在 慢 性 病 老 年 病 无 法 根 除 的 情 况 下, 人 们 转 而 追 求 相 对 的 最 佳 健 康 目 标, 即 较 高 的 生 活 质 量 或 功 能 状 态 社 区 护 士 的 责 任 就 是 协 助 慢 性 病 病 人 控 制 疾 病 的 症 状 和 进 程, 实 现 最 佳 功 能 状 态, 帮 助 病 人 达 到 躯 体 精 神 和 社 会 上 的 完 满 状 态 慢 性 病 管 理 概 念 框 架 可 以 帮 助 社 区 护 士 对 社 区 慢 性 病 进 行 系 统 有 效 的 管 理 及 评 价 ( 表 3 1) 这 个 框 架 具 有 全 科 医 疗 的 鲜 明 特 色, 表 现 为 : 1. 超 出 了 疾 病 的 临 床 状 态, 而 强 调 对 病 人 情 境 ( 包 括 人 口 学 因 素 生 活 状 况 生 活 态 度 和 健 康 信 念 ) 的 全 方 位 把 握 2. 在 传 统 的 医 疗 干 预 之 外, 特 别 强 调 了 咨 询 干 预, 将 其 放 在 与 药 物 手 术 疗 法 等 医 疗 干 预 同 样 重 要 的 位 置 上, 突 出 了 医 患 互 动 中 护 士 解 释 指 导 的 重 要 性 3. 将 病 人 自 我 管 理 的 各 项 细 节 一 一 纳 入 慢 性 病 照 顾 手 段 中, 充 分 体 现 病 人 在 慢 性 病 长 期 管 理 中 应 发 挥 的 主 体 和 协 同 作 用 4. 管 理 结 果 的 评 价 涉 及 疾 病 临 床 状 态 三 维 健 康 功 能 卫 生 服 务 利 用 与 成 本 病 人 满 意 度 和 死 亡 率 等 多 方 面, 适 应 了 发 展 全 科 医 疗 与 社 区 卫 生 服 务 体 系 推 进 卫 生 改 革 的 时 代 要 求 表 3 1 概 念 框 架 : 对 慢 性 病 病 人 的 医 疗 保 健 和 自 我 管 理 方 式 病 人 情 境 照 顾 方 式 结 果 临 床 状 态 : 医 疗 保 健 : 临 床 状 态 : 患 x 种 生 理 疾 病 医 疗 干 预 疾 病 严 重 程 度 患 x 种 精 神 疾 病 药 物 疾 病 严 重 程 度 手 术 功 能 / 安 好 状 态 : 其 他 疗 法 生 理 功 能 咨 询 干 预 角 色 功 能 人 口 学 : 交 流 信 息 社 会 功 能 年 龄 人 际 关 系 方 式 认 知 功 能
42 第 三 章 以 人 为 本 的 健 康 照 顾 续 表 病 人 情 境 照 顾 方 式 结 果 性 别 让 病 人 参 与 决 策 情 感 安 宁 教 育 疼 痛 收 入 自 我 管 理 : 睡 眠 问 题 种 族 体 育 锻 炼 疲 劳 / 精 力 充 沛 饮 食 控 制 / 营 养 健 康 意 识 生 活 状 况 : 酒 精 / 药 物 滥 用 社 会 支 持 烟 草 服 务 利 用 / 成 本 : 婚 姻 状 况 遵 医 用 药 社 区 门 诊 生 活 事 件 生 物 反 馈 医 院 病 房 松 弛 技 术 护 理 院 / 家 庭 服 务 态 度 / 信 念 : 寻 求 信 息 资 源 : 控 制 整 体 健 康 的 意 识 解 决 问 题 技 术 病 人 满 意 度 自 我 效 能 认 知 技 术 对 控 制 疾 患 的 期 望 症 状 监 测 死 亡 率 ( 二 ) COOP/WONCA 功 能 状 态 表 为 了 在 诊 查 疾 病 的 同 时 准 确 客 观 地 评 价 个 体 的 功 能 状 态 或 与 医 疗 相 关 的 生 活 质 量,1987 1988 年, 由 WONCA 分 类 委 员 会 和 科 研 委 员 会 合 作, 在 美 国 Dartmouth 医 学 院 研 制 的 COOP 量 表 的 基 础 上 形 成 了 COOP/WONCA 功 能 状 态 量 表 ( 表 3 2) 该 量 表 力 图 以 较 少 的 问 题 覆 盖 所 有 的 年 龄 性 别 和 健 康 问 题 和 各 个 阶 段, 以 便 于 护 士 可 以 在 忙 碌 的 医 疗 工 作 中 方 便 地 收 集 病 人 整 体 性 的 客 观 资 料 ; 亦 可 评 价 一 段 时 间 的 干 预 治 疗 或 自 然 病 程 之 结 果 该 量 表 从 7 个 方 面 对 病 人 过 去 2 周 内 ( 其 中 疼 痛 为 过 去 4 周 内 ) 的 功 能 进 行 评 价 及 附 录 表 3 2 COOP/WONCA 功 能 状 态 量 表 (1) 体 能 : 在 过 去 2 周 内, 下 列 何 种 运 动 你 可 以 做 到 2 min 以 上? 非 常 剧 烈 : 如 快 跑 (1 分 ) 剧 烈 : 如 慢 跑 (2 分 ) 中 度 : 如 快 步 行 走 (3 分 ) 轻 度 : 如 中 速 行 走 (4 分 ) 非 常 轻 度 : 如 慢 走 或 不 能 行 走 (5 分 ) (2) 感 受 : 在 过 去 2 周 内, 你 有 没 有 受 情 绪 困 扰? 例 如 : 焦 虑 急 躁 抑 郁 愁 闷 情 绪 低 落 完 全 没 有 (1 分 ) 轻 微 (2 分 ) 中 度 (3 分 ) 相 当 严 重 (4 分 ) 非 常 严 重 (5 分 )
思 考 题 43 续 表 (3) 日 常 生 活 : 在 过 去 2 周 内, 你 的 身 体 或 情 绪 健 康 有 没 有 导 致 你 日 常 的 室 内 室 外 活 动 或 工 作 出 现 困 难? 全 无 困 难 (1 分 ) 轻 微 困 难 (2 分 ) 有 点 困 难 (3 分 ) 很 困 难 (4 分 ) 根 本 不 能 做 (5 分 ) (4) 社 交 活 动 : 在 过 去 2 周 内, 你 的 身 体 或 情 绪 健 康 有 没 有 限 制 了 你 和 亲 人 朋 友 邻 居 或 团 体 间 的 交 往 活 动? 全 无 限 制 (1 分 ) 有 一 点 限 制 (2 分 ) 稍 有 限 制 (3 分 ) 有 很 大 限 制 (4 分 ) 有 非 常 大 限 制 (5 分 ) (5) 健 康 变 化 : 和 2 周 前 相 比 较 你 现 在 的 健 康 状 况 是 : 好 得 多 (1 分 ) 好 一 点 (2 分 ) 大 致 一 样 (3 分 ) 稍 差 一 点 (4 分 ) 差 得 多 (5 分 ) (6) 整 体 健 康 : 在 过 去 2 周 内, 你 的 整 体 健 康 状 况 是 : 非 常 好 (1 分 ) 很 好 (2 分 ) 还 好 (3 分 ) 不 太 好 (4 分 ) 很 差 (5 分 ) (7) 疼 痛 : 在 过 去 4 周 内, 你 常 感 到 身 体 上 有 多 大 程 度 的 疼 痛? 完 全 不 痛 (1 分 ) 很 轻 微 疼 痛 (2 分 ) 轻 度 疼 痛 (3 分 ) 中 度 疼 痛 (4 分 ) 剧 烈 疼 痛 (5 分 ) 上 述 问 题 由 病 人 自 我 评 价, 病 人 仅 选 择 其 中 一 个 答 案, 根 据 表 中 的 分 数 累 计, 分 数 越 高 评 价 越 差 其 结 果 应 记 录 在 病 历 上, 作 为 病 人 管 理 的 参 考 思 考 题 1. 病 人 为 中 心 与 疾 病 为 中 心 的 区 别 有 哪 些? 2. 从 交 谈 中 如 何 体 现 以 病 人 为 中 心? 3. 影 响 遵 医 行 为 的 因 素 有 哪 些? ( 全 香 兰 )