Microsoft PowerPoint - 管路安全之護理照護 ppt

100年度東區醫療區域輔導與醫療資源整合計畫 以病人為中心提升管路安全照護及感染控制研習會 維護病人安全的重要性 管路安全之護理照護 台灣病人異常事件的類型與發生件數 台灣病人安全工作目標 提升管路安全執行的策略 1. 確保管路放置的正確性 郭綜合醫院 感染管制中心 郭秀娥 2. 減少管路滑脫 組長 3. 減少管路造成的感染 上課日期 100年8月13日(星期六 上課地點 行政院衛生署台東醫院6樓會議室 4. 防止管路錯誤 結語 1 2 前 前言-1 ` ` 言-2 台灣病人安全通報系統於2005年1月1日至2006 年6 月30日共收錄醫療不良事件通報4,617件 462件 與管路滑脫有關(10%) 其中人工呼吸道滑脫220 件(佔47.6%) 中心靜脈導管滑脫59件(佔12.8%) 其次為鼻胃管 導尿管 靜脈輸液管線以及其他管 路滑脫 管路滑脫 是僅次於 跌倒 最常見的醫療意外 事件 因此 如何促進人工管路照護的安 全乃成 為重要的醫療品質促進目標 3 4 安全: 避免造成傷害 病人安全Patient safety--people safety 有效:避免不足與濫用 降低風險Risk reduction 病人為中心:回應病人的需求 品質改善 Quality improvement 及時:減少等候或延遲 效率:避免浪費 公平:提供同等品質的服務 5 6

7 英 國 每 年 病 人 安 全 事 件 損 失 的 成 本 10% 的 住 院 病 人 有 異 常 事 件 發 生 (900,000 人 ) 平 均 住 院 天 數 延 長 8.5 天 因 延 長 住 院 時 間 損 失 一 億 英 鎊 因 醫 療 器 材 設 備 造 成 400 人 死 亡 或 重 傷 因 臨 床 過 失 賠 償 四 億 五 千 萬 英 鎊 以 上 與 醫 院 感 染 有 關 的 損 失 達 十 億 英 鎊 以 上 因 醫 療 糾 紛 導 致 工 作 人 員 停 職 的 直 接 成 本 達 二 千 九 百 萬 英 鎊 以 上 傷 害 -- 病 人 安 全 事 件 -- 併 發 症 及 副 作 用 醫 療 措 施 不 當 或 過 多 -- 不 需 要 的 醫 療 照 顧 項 目 -- 過 度 的 治 療 或 用 藥 抗 生 素, 鎮 靜 劑, 內 視 鏡 檢 查, 電 腦 斷 層 檢 查 醫 療 措 施 不 足 - 檢 驗 或 斷 層 檢 查 不 足 影 響 診 斷 正 確 性 醫 療 人 員 處 理 病 人 抱 怨 及 訴 訟 耗 費 的 時 間 8 資 料 來 源 : 醫 策 會,2010 9 10 11 12

13 (N=5,923 ) 14 15 16 年 度 2004 2005 2006-2007 2008-2009 2010-2011 目 標 一 避 免 藥 物 錯 誤 提 升 用 藥 安 全 提 升 用 藥 安 全 提 升 用 藥 安 全 提 升 用 藥 安 全 目 標 二 落 實 院 內 感 染 落 實 院 內 感 染 落 實 醫 療 機 構 落 實 醫 療 機 構 感 染 落 實 感 染 控 制 控 制 控 制 感 染 控 制 控 制 目 標 三 目 標 四 杜 絕 手 術 部 位 錯 誤 病 人 錯 誤 及 手 術 程 序 錯 誤 避 免 病 人 辨 識 錯 誤 提 昇 手 術 正 確 性 提 昇 病 人 辨 識 的 正 確 性 提 昇 手 術 正 確 性 提 昇 病 人 辨 識 的 正 確 性 提 昇 手 術 安 全 預 防 病 人 跌 倒 及 降 低 傷 害 程 度 目 標 五 預 防 病 人 跌 倒 預 防 病 人 跌 倒 預 防 病 人 跌 倒 鼓 勵 異 常 事 件 通 報 及 資 料 正 確 性 目 標 六 目 標 七 目 標 八 鼓 勵 異 常 事 件 通 報 鼓 勵 異 常 事 件 通 報 改 善 交 接 病 人 之 溝 通 與 安 全 提 昇 民 眾 參 與 病 人 安 全 提 升 醫 療 照 護 人 員 間 溝 通 的 有 效 性 鼓 勵 病 人 及 其 家 屬 參 與 病 人 安 全 工 作 提 昇 管 路 安 全 提 昇 手 術 安 全 預 防 病 人 跌 倒 及 降 低 傷 害 程 度 鼓 勵 異 常 事 件 通 報 提 升 醫 療 照 護 人 員 間 溝 通 的 有 效 性 鼓 勵 病 人 及 其 家 屬 參 與 病 人 安 全 工 作 提 昇 管 路 安 全 目 標 九 加 強 醫 院 火 災 預 防 17 與 應 變 18

19 目 標 目 標 一 : 提 升 用 藥 安 全 目 標 二 : 落 實 感 染 控 制 目 標 三 : 提 升 手 術 安 全 執 行 策 略 落 實 正 確 給 藥 程 序 查 核 落 實 病 人 用 藥 過 敏 及 不 良 反 應 史 的 登 錄 及 運 用 加 強 慢 性 病 人 用 藥 安 全 提 升 病 人 及 照 護 者 安 全 用 藥 的 能 力 運 用 資 訊 提 高 用 藥 安 全 落 實 洗 手 遵 從 性 及 正 確 性 醫 療 照 護 相 關 感 染 重 大 事 件 應 列 為 警 訊 事 件 處 理 落 實 抗 生 素 正 確 使 用 的 教 育 及 監 測 機 制 落 實 手 術 辨 識 流 程 落 實 手 術 安 全 查 核 項 目 提 升 麻 醉 照 護 功 能, 確 保 手 術 安 全 落 實 手 術 儀 器 設 備 檢 測 作 業 建 立 適 當 機 制, 檢 討 不 必 要 之 手 術 ( 資 料 來 源 : 衛 生 署,2010) 目 標 目 標 四 : 預 防 病 人 跌 倒 及 降 低 傷 害 程 度 目 標 五 : 鼓 勵 異 常 事 件 通 報 及 資 料 正 確 性 目 標 六 : 提 升 醫 療 照 護 人 員 間 溝 通 的 有 效 性 執 行 策 略 落 實 執 行 跌 倒 風 險 評 估 及 防 範 措 施 加 強 監 測 與 通 報 病 人 跌 倒 改 善 照 護 環 境, 以 降 低 跌 倒 傷 害 程 度 營 造 異 常 事 件 通 報 文 化, 並 參 與 全 國 性 病 人 安 全 通 報 系 統 落 實 院 內 病 人 安 全 通 報 標 準 作 業 程 序 對 重 大 異 常 事 件 進 行 根 本 原 因 分 析 定 期 分 析 通 報 資 料, 採 取 適 當 預 防 及 改 善 措 施 落 實 交 接 班 資 訊 傳 遞 之 完 整 與 及 時 性 落 實 轉 運 病 人 之 風 險 管 理 與 標 準 作 業 程 序 落 實 醫 療 照 護 人 員 間 醫 囑 或 訊 息 傳 遞 的 正 確 性 檢 驗 檢 查 病 理 報 告 之 危 急 值 應 及 時 通 知 與 處 理 加 強 團 隊 溝 通 技 能 ( 資 料 來 源 : 衛 生 署,2010) 20 目 標 目 標 七 : 鼓 勵 病 人 及 其 家 屬 參 與 病 人 安 全 工 作 目 標 八 : 提 昇 管 路 安 全 目 標 九 : 加 強 醫 院 火 災 預 防 與 應 變 執 行 策 略 鼓 勵 醫 療 人 員 主 動 與 病 人 及 其 家 屬 建 立 合 作 夥 伴 關 係 擴 大 病 人 安 全 委 員 會 參 與 層 面 鼓 勵 民 眾 通 報 所 關 心 的 病 人 安 全 問 題 主 動 提 供 病 人 醫 療 安 全 相 關 資 訊 加 強 管 路 使 用 之 評 估 及 照 護 品 質 加 強 監 測 及 通 報 管 路 事 件, 採 取 預 防 及 改 善 措 施 整 合 醫 療 團 隊 資 源, 提 供 跨 專 業 管 路 照 護 確 保 建 物 與 設 施 的 防 火 性 能 確 保 滅 火 及 逃 生 設 施 的 有 效 性 依 照 單 位 特 性, 擬 定 防 火 計 畫 制 定 全 院 及 各 特 殊 單 位 之 火 警 應 變 計 畫 落 實 人 員 防 火 教 育 及 火 警 應 變 訓 練 提 升 管 路 安 全 執 行 策 略 ( 資 料 來 源 : 衛 生 署,2010) 21 22 提 升 管 路 安 全 執 行 策 略 確 保 管 路 放 置 的 正 確 性 減 少 管 路 滑 脫 減 少 管 路 造 成 的 感 染 防 止 管 路 錯 接 作 業 規 範 建 立 醫 院 的 標 準 照 護 作 業 或 技 術 規 範 病 人 管 路 管 理 作 業 加 護 病 房 氣 管 內 管 留 置 病 人 喉 嚨 疼 痛 處 理 作 業 加 護 病 房 氣 管 內 管 留 置 病 人 保 護 約 束 作 業 鼻 胃 管 固 定 法 氣 管 切 開 套 管 固 法 定 存 留 導 尿 管 固 定 法 協 助 氣 管 內 管 插 入 及 固 定 法 保 護 約 束 法 病 人 肢 體 約 束 作 業 規 範 23 24

25 確 保 管 路 放 置 的 正 確 性 氣 管 內 管 插 管 後 確 認 位 置 -5 點 不 漏 - 胸 部 光 片 管 尖 在 隆 突 上 2-3 公 分 氣 管 內 管 插 管 時, 若 排 出 胃 內 容 物 時 應 立 即 拔 除 26 中 心 靜 脈 導 管 管 路 置 放 時 過 程 的 協 助, 遇 有 不 正 確 隨 時 停 止 置 放 動 作 CVP 放 置 時, 出 現 血 腫 心 律 不 整 或 胸 悶 CVP 放 置 後, 回 血 情 形 胸 部 CXR 輸 液 順 暢 監 視 器 波 型 壓 力 數 值 不 正 確 的 異 常 事 件 氣 管 內 管 - 太 深 (one lung) 氣 胸 牙 齒 斷 掉 吞 下 中 央 靜 脈 導 管 - 氣 胸 導 引 線 (Guide Wide) 留 在 體 內 27 28 動 靜 脈 導 管 放 置 前 - 選 擇 部 位 避 開 關 節 處 ( 手 腕 肘 窩 患 肢 ) 選 小 導 管 注 射 大 靜 脈 消 毒 過 程 ( 動 靜 脈 注 射 之 感 染 管 制 ) 放 置 中 - 觀 察 病 人 反 應 穿 刺 部 位 ( 不 要 用 針 探 查 靜 脈 位 置, 應 另 選 部 位 ) 記 錄 美 國 輸 液 護 理 協 會 - 靜 脈 輸 液 護 理 記 錄 標 準 : 注 射 日 期 時 間 針 頭 號 碼 打 幾 針 靜 脈 名 稱 注 射 溶 液 個 案 反 應 ( 主 觀 ) 放 置 後 - 持 續 維 持 ( 回 血 滲 漏 紅 腫 水 腫 緊 繃 蒼 白 溫 度 低 ) 29 30

31 管 路 滑 脫 原 因 -1 減 少 管 路 滑 脫 病 人 自 拔 ( 感 覺 不 適 痛 癢 尿 液 感 ) 躁 動 不 安 家 屬 缺 乏 危 機 意 識 認 為 病 人 可 溝 通 ( 王 石 林 楊 翁 李,2007) 32 管 路 滑 脫 原 因 -2 設 備 固 定 的 用 品 性 能 不 佳 輔 助 物 不 足 醫 護 人 員 選 用 不 合 適 的 固 定 物 固 定 技 術 不 熟 練 或 不 當 約 束 方 法 不 當 翻 身 洗 澡 執 行 醫 療 處 置 牽 扯 預 防 管 路 滑 脫 原 則 -1 建 立 醫 院 的 安 全 事 件 通 報 作 業 程 序 加 強 病 人 衛 教 與 看 護 人 員 的 教 育 訓 練 工 作 人 員 應 謹 慎 進 行 處 置 檢 查 翻 身 加 強 固 定 ( 躁 動 病 人 繞 頸 固 定 ) 33 34 預 防 管 路 滑 脫 的 原 則 -2 每 班 確 認 導 管 位 置 正 確 性 ( 標 示 cm) 預 防 管 路 滑 脫 的 原 則 -3 護 理 記 錄 應 明 確 記 載 各 類 導 管 之 位 置 交 接 班 交 班 者 與 接 班 者 一 起 檢 視 病 人 身 上 導 管 種 類 位 置 及 固 定 長 度 35 36

37 預 防 管 路 滑 脫 的 原 則 -4 成 人 靜 脈 注 射 固 定 法 做 好 管 路 的 固 定 38 存 留 導 尿 管 固 定 法 固 定 預 防 管 路 滑 脫 的 原 則 -5 預 留 管 路 空 間 39 40 預 防 管 路 滑 脫 的 原 則 -6 有 效 溝 通 - 背 景 ( 識 字 重 聽 工 具 ) 耐 心 讀 唇 護 理 預 防 管 路 滑 脫 的 原 則 -7 必 要 時 才 對 病 人 做 約 束 治 療 在 病 人 安 全 優 先 的 前 提 下, 應 盡 量 選 擇 對 病 人 舒 適 安 全 有 尊 嚴 的 約 束 方 式 要 有 約 束 護 理 技 術 規 範 約 束 醫 囑 同 意 書 護 理 評 估 單 41 42

43 44 約 束 工 具 腕 部 或 踝 部 部 約 束 約 帶 束 帶 乒 乓 球 球 拍 拍 式 式 約 束 約 手 束 套 手 套 大 單 大 單 約 束 方 法 -1 手 腕 約 束 法 (1) 腕 約 束 帶 環 繞 手 腕 一 圈 約 束 方 法 -2 粘 扣 帶 穿 過 約 束 帶 第 二 鐵 環 維 持 約 束 帶 鬆 緊 度 以 可 伸 入 1~2 手 指 45 46 約 束 方 法 -3 穿 過 約 束 帶 上 之 環 扣 後 打 平 結 固 定 帶 子 固 定 於 床 板 間 隙 中 乒 乓 球 拍 式 約 束 手 套 約 束 法 躁 動 高 危 險 拔 管 傾 向 病 人 給 予 保 護 之 47 48

49 預 防 管 路 滑 脫 的 原 則 -8 關 心 主 動 滿 足 病 患 生 理 需 求 意 識 混 亂 躁 動 不 安 - 藥 物 輔 助 達 止 痛 或 鎮 靜 效 果 減 少 管 路 感 染 50 Ventilater Assosiation Pneumonia 呼 吸 器 治 療 48 小 時 以 上 病 人 併 發 細 菌 性 肺 炎 危 險 因 子 年 齡 使 用 呼 吸 器 天 數 使 用 H2 拮 抗 劑 先 前 使 用 抗 生 素 51 減 少 VAP 感 染 病 人 適 當 營 養 支 持 避 免 胃 部 過 度 膨 脹 半 坐 臥 姿 勢 改 變 - 避 免 痰 液 鬱 積 觀 察 分 泌 物 量 及 性 狀 限 制 壓 力 性 潰 瘍 微 生 物 因 子 加 強 洗 手 給 予 口 腔 及 鼻 腔 護 理 抽 痰 遵 守 無 菌 技 術 避 免 不 必 要 之 抗 生 素 之 使 用 52 減 少 VAP 感 染 減 少 CVP 之 感 染 中 央 靜 脈 注 射 部 位 選 擇 依 病 人 情 況 及 安 全 做 適 當 選 擇 感 染 發 生 率 : 股 靜 脈 > 頸 靜 脈 > 鎖 骨 下 適 當 清 除 呼 吸 器 管 路 凝 集 液 經 鼻 內 插 管 應 儘 早 拔 除 53 54

55 周 邊 靜 脈 導 管 置 放 術 作 業 步 驟 : 施 術 者 之 無 菌 技 術, 洗 手 政 策, 手 套 及 口 罩 穿 戴 注 射 部 位 之 清 潔, 滅 菌 消 毒 及 器 械 之 無 菌 狀 態 監 測 侵 入 性 導 管 需 達 到 無 菌 層 次, 酒 精 優 碘 溶 液, 貼 布 或 無 菌 紗 布, 注 射 空 針 等 需 到 無 菌 層 次 導 管 留 置 時 間, 不 能 超 過 72-96 小 時 周 邊 留 置 導 管 安 全 作 業 評 量 標 準 內 容 評 核 方 式 施 術 者 洗 手 技 術 洗 手 設 備 及 擦 手 紙 施 術 者 的 隔 離 裝 備 手 套 口 罩 注 射 部 位 的 無 菌 技 術 清 潔 消 毒 方 式 導 管 照 護 及 定 期 更 換 日 期 標 示 注 射 部 位 檢 視 及 更 正 感 染 之 監 視 針 頭 處 置 及 安 全 置 放 針 頭 丟 棄 針 扎 預 防 及 事 件 記 錄 檔 案 及 病 歷 記 載 護 理 人 力 及 床 位 編 制 標 準 化 56 中 央 靜 脈 導 管 置 放 術 中 央 靜 脈 導 管 安 全 作 業 評 量 標 準 作 業 步 驟 : 施 術 者 之 刷 手 洗 手 口 罩 手 套 及 隔 離 衣 之 穿 戴 注 射 部 位 之 消 毒 及 無 菌 洞 巾 之 舖 設 侵 入 性 器 材, 酒 精, 碘 酒 紗 布 皆 需 為 無 菌 層 次 CVC(Central venous catheter) 導 管 留 置 時 間, 目 前 無 明 確 規 定, 但 不 需 要 放 置 時 應 儘 早 拔 除 內 容 施 術 者 洗 手 技 術 施 術 者 的 隔 離 措 施 注 射 部 位 的 無 菌 技 術 導 管 照 護 及 感 染 預 防 針 頭 處 置 及 安 全 存 放 針 扎 事 件 記 錄 及 處 置 評 核 方 式 洗 手 設 備 及 擦 手 紙 紙 帽 口 罩 手 套 隔 離 衣 清 潔 滅 菌 及 無 菌 中 單 傷 口 檢 視 及 換 藥 針 頭 置 放 筒 建 檔 及 病 歷 記 錄 57 58 影 響 感 染 的 因 素 護 理 人 力 病 患 情 況 導 管 材 質 無 菌 技 術 針 扎 血 管 內 導 管 引 起 血 流 感 染 的 危 險 因 素 宿 主 因 素 導 管 因 素 輸 注 液 特 性 導 管 護 理 59 60

61 62 動 脈 和 靜 脈 注 射 之 一 般 處 理 原 則 留 置 針 之 選 擇 任 何 血 管 內 裝 置 之 接 觸 前 後 應 洗 手, 並 遵 守 無 菌 原 則 注 射 部 位 的 選 擇 留 置 針 之 固 定 動 脈 和 靜 脈 注 射 之 一 般 處 理 原 則 加 藥 時, 加 藥 處 應 先 消 毒 使 用 注 射 溶 液 之 前, 應 檢 視 是 否 有 混 濁 雜 質 和 有 效 日 期 適 當 的 更 換 敷 料 懷 疑 有 血 流 感 染 或 靜 脈 炎 應 立 即 拔 除 注 射 導 管 減 少 動 靜 脈 注 射 部 位 感 染 -1 63 64 減 少 動 靜 脈 注 射 部 位 感 染 -2 觀 察 及 觸 診 穿 刺 部 位 每 班 給 藥 有 發 燒 等 感 染 症 狀 時 紅 腫 硬 結 癢 分 泌 物 儘 早 拔 除 減 少 動 靜 脈 注 射 部 位 感 染 -3 換 藥 原 則 避 免 用 膠 布 覆 蓋 注 射 部 位 敷 料 潮 溼 髒 鬆 脫 時 需 換 藥 換 藥 時 採 無 菌 技 術 不 需 用 預 防 性 抗 生 素 藥 膏 65 66

67 減 少 動 靜 脈 注 射 部 位 感 染 -4 侵 入 性 治 療 之 感 染 管 制 68 減 少 泌 尿 道 感 染 -1 放 置 時 尿 道 口 及 會 陰 部 清 潔 減 少 菌 落, 避 免 細 菌 延 尿 管 上 行 感 染 (Carpeyi et al.1994) 保 持 密 閉 性 引 流 裝 置 減 少 泌 尿 道 感 染 -2 觸 摸 尿 管 或 尿 袋 前 要 洗 手 尿 袋 不 可 接 觸 地 面 或 高 於 腰 腹 部 倒 尿 時 尿 袋 出 口 不 可 接 觸 尿 壺, 並 立 即 關 閉 以 免 逆 行 性 感 染 專 屬 的 尿 壺, 保 持 清 潔 乾 燥 69 70 減 少 管 路 造 成 的 感 染 -3 盡 早 拔 除 感 管 政 策 裝 置 導 管 重 新 放 置 建 議 導 管 注 射 部 位 敷 料 更 換 給 藥 導 管 之 置 換 時 間 腸 道 外 輸 液 的 更 換 建 議 尿 管 鼻 胃 管 1. 28 天 ( 夕 膠 材 質 ) 2. 14 天 ( 一 般 材 質 ) 1. 28 天 ( 夕 膠 材 質 ) 2. 14 天 ( 一 般 ) 鬆 脫 或 髒 時 需 隨 時 更 換 每 天 或 鬆 脫 或 髒 時 需 隨 時 更 換 尿 袋 14 天 灌 食 pump 管 路 72 小 時 換 71 72

73 各 項 指 引 之 建 議 分 類 如 下 第 一 類 : 極 力 推 薦 之 措 施 強 力 建 議 於 所 有 醫 院 ; 有 良 好 的 臨 床 實 驗 或 流 行 病 學 數 據 強 力 支 持 第 二 類 : 中 度 採 用 措 施 強 力 建 議 於 所 有 醫 院 ; 有 臨 床 實 驗 或 流 行 病 學 數 據 支 持, 及 有 強 有 力 的 理 論 基 礎 為 依 據 第 三 類 : 輕 度 採 用 措 施 建 議 提 供 給 多 家 醫 院 ; 經 由 臨 床 或 流 行 病 學 研 究 而 獲 得 的 建 議 第 四 類 : 不 建 議 採 用 的 措 施 未 解 決 的 問 題 ; 此 措 施 無 足 夠 的 證 據 或 結 論 靜 脈 留 置 導 管 感 染 管 制 措 施 靜 脈 留 置 導 管 之 適 用 範 圍 : 靜 脈 注 射 應 只 使 用 在 治 療 與 檢 查 需 要 時, 不 需 使 用 時, 立 即 拔 除 留 置 導 管 ( 第 一 類 ) 醫 護 人 員 在 插 動 靜 脈 注 射 導 管 前, 應 洗 手 通 常 一 般 性 洗 手 即 已 足 夠, 但 插 中 心 靜 脈 導 管 和 靜 脈 切 開 (Cutdowm) 前 應 採 消 毒 性 洗 手 ( 第 一 類 ) 選 擇 適 當 注 射 部 位 : 在 成 人 上 肢 靜 脈 注 射 較 下 肢 合 適 ( 第 一 類 ) 74 注 射 部 位 之 準 備 注 射 前, 應 先 使 用 消 毒 劑, 以 環 行 方 式, 由 內 而 外 擦 拭 注 射 部 位 ( 第 一 類 ) 先 以 75%Alcohol 消 毒 30 秒 後, 再 用 Alcohol Better Iodine 消 毒 皮 膚 三 十 秒 以 上, 最 後 以 75% Alcohol 擦 拭 清 晰, 以 便 注 射 對 Iodine 敏 感 之 病 患, 可 只 使 用 75% Alcohol 消 毒 三 十 秒 以 上 ( 第 一 類 ) 建 立 周 邊 血 管 內 導 管 時, 若 注 射 部 位 在 皮 膚 滅 菌 消 毒 後 不 再 被 碰 觸, 可 戴 清 潔 手 套 執 行 技 術 ( 第 一 類 ) 當 建 立 動 脈 及 中 央 導 管 時, 應 戴 無 菌 手 套, 執 行 技 術 ( 第 一 類 ) 不 要 常 規 使 用 動 靜 脈 血 管 切 開 術 做 為 導 管 插 入 的 方 法 ( 第 一 類 ) 注 射 部 位 之 護 理 留 置 針 應 確 實 固 定 應 使 用 無 菌 敷 料 或 無 菌 膠 帶 ( 例 OP Site 或 Transparent) 覆 蓋 靜 注 處 以 便 觀 察 ( 第 一 類 ) 應 於 op site 處 標 示 應 更 換 的 日 期 每 日 評 估 與 導 管 有 關 之 併 發 症 的 跡 象, 注 意 導 管 注 射 部 位 有 無 紅 腫 熱 或 膿 液 出 現, 如 病 人 有 不 明 熱 或 插 管 處 壓 痛, 應 打 開 敷 料 加 以 檢 視 ( 第 一 類 ) 若 包 紮 處 變 潮 濕 鬆 散 或 明 顯 變 髒 應 更 換 敷 料 ( 第 一 類 ) 不 要 在 注 射 部 位 使 用 抗 生 素 藥 膏, 可 能 因 而 造 成 黴 菌 感 染 及 細 菌 抗 藥 性 ( 第 一 類 ) 75 76 點 滴 溶 液 之 準 備 : 所 有 輸 液 或 混 合 液, 於 使 用 前 應 先 檢 視 濁 度, 滲 漏, 裂 痕 或 特 殊 物 質 及 有 效 期 限, 如 發 現 有 問 題 時, 應 停 用 並 送 回 藥 局 ( 第 一 類 ) 有 混 合 添 加 物 時 ( 如 加 KCL B 型 複 合 維 他 命 ), 應 再 加 上 標 示, 其 內 容 為 添 加 物 名 稱, 劑 量, 添 加 日 期 時 間, 有 效 日 期, 及 操 作 人 員 注 射 點 滴 溶 液 使 用 不 得 超 過 24 小 時, 否 則 應 予 丟 棄 ( 第 一 類 ) 點 滴 輸 液 點 滴 輸 液 應 在 24 小 時 內 輸 畢 ( 第 一 類 ) 脂 肪 液 應 在 12 小 時 內 輸 畢, 若 輸 液 量 需 較 長 時 間 注 射, 則 應 在 24 小 時 內 輸 畢 ( 第 一 類 ) 輸 血 或 血 製 品 應 在 4 小 時 內 輸 畢 ( 第 三 類 ) 77 78

79 輸 液 系 統 之 維 護 輸 液 管 ( 包 括 嬰 兒 精 密 輸 液 管, 及 TPN 所 使 用 之 輸 液 管 ) 需 每 隔 72 小 時, 定 期 更 換 新 的 輸 液 管 ( 第 一 類 ) 輸 血, 血 製 品 或 脂 肪 液 給 予 完 畢 後, 應 更 換 輸 液 導 管 ( 第 一 類 ) 依 各 家 廠 商 建 議,propofol 輸 液 管 路 應 於 使 用 後, 每 隔 6 或 12 小 時 更 換 ( 第 一 類 ) 更 換 輸 液 時, 管 路 應 儘 量 保 持 密 閉 系 統, 要 加 藥 時, 應 經 由 特 定 的 入 口, 並 先 用 Alcohol Better Iodine 消 毒 三 十 秒, 再 執 行 ( 第 一 類 ) 靜 脈 輸 液 管 路 阻 塞 時, 應 拔 除 重 新 注 射, 禁 止 以 溶 液 沖 洗 凝 血 塊 禁 止 由 輸 液 管 路 抽 血 疑 似 動 脈 及 靜 脈 注 射 所 致 之 血 流 感 染 時 應 立 即 拔 除 輸 液 系 統, 於 注 射 部 位 先 用 酒 精 消 毒, 待 乾 燥 後 再 拔 除 導 管, 將 此 導 管 用 半 定 量 方 法 做 細 菌 培 養, 如 注 射 部 位 有 膿 狀 分 泌 物, 亦 需 送 細 菌 培 養 因 懷 疑 輸 液 污 染 造 成 菌 血 症 時, 輸 液 應 加 以 培 養, 並 保 留 輸 液 瓶, 電 話 通 知 感 染 管 制 中 心 調 查 假 如 輸 液 污 染 已 經 證 實, 該 瓶 輸 液 及 該 批 輸 液 應 加 以 保 留 停 止 使 用 懷 疑 注 射 部 位 感 染 或 靜 脈 炎 時, 應 立 即 更 換 全 套 輸 液 系 統 及 注 射 部 位 ( 第 一 類 ) 80 周 邊 靜 脈 留 置 導 管 之 特 殊 注 意 事 項 注 意 導 管 置 放 周 圍 有 無 紅 腫 熱 壓 痛, 有 無 膿 液 出 現, 或 功 能 不 良, 若 有 以 上 情 形 導 管 應 予 拔 除 ( 第 一 類 ) 若 無 感 染 情 況 發 生, 輸 液 導 管, 注 射 部 位, 留 置 針, 及 無 菌 敷 料 應 每 隔 72 小 時 更 換 ( 第 一 類 ) 周 邊 靜 脈 注 射 部 位 : 須 特 別 記 錄, 成 人 以 選 擇 上 肢 為 宜, 應 避 免 注 射 於 下 肢 或 鼠 蹊 部 或 患 側 當 注 射 於 上 肢 外 時, 應 儘 早 拔 除 或 更 換 ( 第 一 類 ) 如 因 緊 急 插 入 導 管 而 無 菌 技 術 未 嚴 謹 者, 在 病 情 許 可 時 應 立 即 更 換 ( 第 三 類 ) 注 射 部 位, 輸 液 導 管 及 無 菌 敷 料, 遭 受 污 染, 或 感 染 發 生 時 應 立 即 更 換 ( 第 一 類 ) 醫 護 人 員 在 施 行 置 放 術 時 若 有 戴 手 套, 當 發 生 針 扎 事 件 時, 至 少 可 過 濾 到 大 部 分 血 量, 也 較 無 針 刺 後 得 到 經 血 流 傳 播 疾 病 如 HIV HBV 或 HCV 等 疾 病 上 身, 醫 護 人 員 戴 上 手 套 是 可 以 提 供 預 防 以 上 感 染 的 出 現 81 中 心 靜 脈 留 置 導 管, 及 靜 脈 切 開 留 置 導 管 之 特 殊 注 意 事 項 一 插 中 心 靜 脈 留 置 導 管 及 靜 脈 切 開 留 置 導 管, 應 執 行 消 毒 性 洗 手 ( 第 一 類 ) 應 使 用 無 菌 技 術 和 設 備, 施 術 者 需 有 帽 子 戴 口 罩 戴 無 菌 手 套 和 穿 手 術 衣 等 防 護 裝 備 ( 第 一 類 ) 注 意 導 管 置 放 周 圍 有 無 紅 腫 熱 壓 痛, 有 無 膿 液 出 現, 或 功 能 不 良, 若 有 以 上 情 形 導 管 應 予 拔 除 ( 第 一 類 ) 當 病 人 病 情 不 需 要 時, 應 立 即 拔 除 留 置 導 管 ( 第 一 類 ) 82 中 心 靜 脈 留 置 導 管, 及 靜 脈 切 開 留 置 導 管 之 特 殊 注 意 事 項 二 中 心 靜 脈 留 置 導 管 置 放 部 位 1. 管 置 放 部 位 須 特 別 記 錄 2. 注 射 部 位 應 避 免 組 織 傷 害 或 其 他 併 發 症 ( 如 氣 胸 穿 刺 鎖 骨 下 動 脈 血 栓 空 氣 栓 塞 之 出 現 ) 而 致 感 染 發 生 ( 第 一 類 ) 3. 放 置 中 心 靜 脈 導 管 注 射 部 位, 以 鎖 骨 下 較 頸 部 及 腹 股 溝 為 佳, 除 非 醫 療 不 當 ( 如 凝 血 病 變 或 解 剖 上 畸 形 ) ( 第 一 類 ) 4. 注 射 部 位 在 鎖 骨 下 靜 脈, 頸 靜 脈, 和 股 靜 脈 等 應 7 天 通 知 醫 師, 由 醫 師 決 定 是 否 更 換, 傷 口 紅 腫 有 膿 液 出 現 應 立 即 更 換 中 心 靜 脈 留 置 導 管, 及 靜 脈 切 開 留 置 導 管 之 特 殊 注 意 事 項 三 如 需 長 期 使 用 導 管 超 過 72 小 時, 則 以 op site 覆 蓋 注 射 部 位 者, 應 每 72 小 時 更 換, 但 紗 布 覆 蓋 者 每 天 換 藥, 每 天 觀 察 並 記 錄 應 每 隔 72 小 時 更 換 輸 液 導 管 醫 護 人 員 在 施 行 置 放 術 時 若 有 戴 手 套, 當 發 生 針 扎 事 件 時, 至 少 可 過 濾 到 大 部 分 血 量, 也 較 無 針 刺 後 得 到 經 血 流 傳 播 疾 病 如 HIV HBV 或 HCV 等 疾 病 上 身, 醫 護 人 員 戴 上 手 套 ( 無 菌 手 套 ) 是 可 以 提 供 預 防 以 上 感 染 的 出 現 83 84

85 血 管 內 裝 置 感 染 防 治 洗 手 注 射 部 位 準 備 : 75% 酒 精 Beta-Iodine 75% 酒 精 注 射 程 序 注 意 無 菌 技 術 注 射 部 位 評 估, 定 期 換 藥 定 期 更 新 注 射 部 位 及 整 個 輸 液 管 更 換 依 病 況 做 血 液 培 養 做 為 參 考 感 管 人 員 監 控, 訂 定 感 染 管 制 措 施 及 在 職 教 育, 減 少 靜 脈 注 射 引 起 感 染 的 機 率 防 治 對 策 縮 短 導 管 留 置 時 間 良 好 的 無 菌 操 作 技 術 恰 當 的 皮 膚 消 毒 及 局 部 護 理 限 制 導 管 多 用 途 監 測 血 流 感 染 之 發 生 率 86 侵 入 性 治 療 技 術 評 核 評 核 內 容 評 核 方 式 施 術 者 消 毒 性 洗 手 技 術 洗 手 設 備 及 消 毒 性 洗 液 結 果 血 管 內 裝 置 更 換 期 限 建 議 摘 要 導 管 種 類 裝 置 更 換 建 議 敷 料 更 換 輸 液 set 輸 液 溶 液 使 用 時 限 施 術 者 的 隔 離 措 施 注 射 部 位 的 無 菌 技 術 導 管 照 護 及 定 期 更 換 注 射 部 位 檢 視 及 更 正 措 施 針 頭 處 置 及 安 全 置 放 針 扎 事 件 之 紀 錄 及 處 置 護 理 人 力 及 床 位 編 制 手 套 清 潔 消 毒 日 期 標 示 感 染 監 測 針 頭 丟 棄 病 歷 及 建 檔 有 符 合 標 準 的 護 理 人 力 87 周 邊 靜 脈 導 管 IV catheter 1. 成 人 間 隔 72-96hrs 更 換 2. 緊 急 狀 況 插 入 者 48hrs 更 換 3. 兒 科 除 非 有 合 併 症 不 需 常 規 更 換, 可 保 留 導 管 直 到 靜 脈 治 療 結 束 1. 導 管 更 換 或 拔 除 時 2. 敷 料 潮 濕 鬆 脫 或 髒 污 時 更 換 3. 易 出 汗 病 患 增 加 更 換 頻 率 4. 每 天 或 每 次 更 換 敷 料 時 觀 察 注 射 部 位 情 況 1. 一 般 間 隔 72hrs 更 換 2. 輸 注 血 液 製 品 或 脂 質 溶 液 24hrs 更 換 set set 更 換 時 應 同 時 更 換 延 長 管 1. 一 般 溶 液 無 限 制 2. 含 脂 質 靜 脈 營 養 溶 液 ( 三 合 一 )24hrs 輸 畢 乳 化 脂 質 溶 液 12hrs 內 輸 畢 血 液 製 品 4hrs 輸 畢 88 血 管 內 裝 置 更 換 期 限 建 議 摘 要 周 周 邊 動 脈 導 管 AA-line 1. 成 人 不 需 因 預 防 感 染 而 常 規 更 換 導 管 2. 兒 科 不 需 常 規 更 換 3. 間 隔 96hrs 更 換 transducer 1. 敷 料 潮 濕 鬆 脫 或 髒 污 時 更 換 2. 每 天 或 每 次 更 換 敷 料 時 觀 察 注 射 部 位 情 況 與 transducer 更 換 時 一 併 更 換 set 及 ( 間 隔 96hrs) 更 換 連 續 沖 洗 裝 置 時, 一 併 更 換 沖 洗 溶 液 中 心 靜 脈 導 管 CVC 肺 動 脈 導 管 PA line 臍 導 管 UC 血 管 內 裝 置 更 換 期 限 建 議 摘 要 不 需 常 規 更 換 不 需 常 規 更 換 不 需 常 規 更 換 UA 留 置 不 超 過 5 天 Uv 留 置 不 超 過 14 天 紗 布 敷 料 每 2 天 更 換, 透 明 敷 料 7 天 更 換 敷 料 潮 濕 鬆 脫 或 髒 污 時 更 換 每 天 或 每 次 更 換 敷 料 時 觀 察 注 射 部 位 情 況 1. 一 般 間 隔 72hrs 更 換 輸 注 血 液 製 品 或 脂 質 溶 液 24hrs 更 換 set 一 一 般 溶 液 無 限 制, 含 脂 質 溶 液 24hrs 輸 畢 同 上 同 上 同 上 不 適 用 同 上 同 上 89 備 註 : 不 需 常 規 做 導 管 Tip culture 資 料 來 源 :Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections (Am J Infect Control 2002;30:476-89) 90

91 加 強 洗 手 醫 護 人 員 的 雙 手 是 造 成 傳 播 的 主 因 洗 手 消 毒 液 :4%Hibiscrub 洗 手 戴 手 套 不 能 取 代 洗 手 ( 取 下 手 套 後 仍 有 5-50% 菌 株 暫 時 性 移 生 手 部 ; 而 機 械 性 洗 手 的 動 作 能 有 效 清 除 80-90% 手 上 的 帶 菌 ) 無 論 穿 戴 手 套 與 否, 洗 手 動 作 均 不 可 以 減 免 血 流 感 染 管 制 措 施 護 理 落 實 洗 手 動 作 及 過 程 採 無 菌 技 術 注 射 部 位 之 選 擇 : (1) 成 人 : 上 肢 較 前 後 應 下 肢 為 佳 (2) 小 兒 : 優 先 選 擇 注 射 在 頭 皮 手 部 或 足 部, 較 注 射 在 腿 手 臂 或 肘 窩 部 位 為 佳 注 射 部 位 之 皮 膚 消 毒 : 消 毒 時 先 以 2% 普 威 隆 碘 酒 精 液 (tincture of iodine) 由 內 向 外 擦 拭, 三 十 秒 後 再 以 75% 酒 精 重 複 作 92 血 流 感 染 管 制 措 施 留 置 針 必 需 確 實 固 定 於 注 射 部 位 應 以 OP side 及 膠 布 覆 蓋, 注 射 日 期 應 有 明 顯 標 示 留 置 針 須 確 實 固 定 在 注 射 部 位, 並 應 使 用 無 菌 敷 料 覆 蓋 注 射 日 期 應 標 示 在 容 易 看 到 的 地 方 注 射 部 位 應 每 天 去 檢 查 觀 察 皮 膚 的 消 毒 Tr-Iodine 75%Alcohol 93 若 不 接 IV Lock 可 直 接 上 輸 液 套 IV Lock 銜 接 處 儘 量 不 可 有 血 跡, 若 有 需 用 酒 精 棉 球 吸 乾 94 血 流 感 染 管 制 措 施 加 藥 時, 加 藥 處 應 先 消 毒 導 管 之 更 換 :(1) 每 72 小 時 更 換 周 邊 靜 脈 導 管 及 注 射 部 位, 以 減 少 靜 脈 炎 的 危 險 (2) 緊 急 狀 況 下 置 入 之 導 管 應 於 24 小 時 內 更 換 新 導 管 及 注 射 部 位 病 況 好 轉 或 不 需 要 靜 脈 輸 液 治 療 時, 應 盡 快 拔 除 有 感 染 或 靜 脈 炎 發 生 時, 整 個 注 射 系 統 及 部 位 應 立 刻 更 換 回 血! 高 感 染 狀 態 喔! 95 96

97 膠 帶 使 用 72 小 時 內 更 換, 沾 有 血 跡 分 泌 物 或 潮 濕 時 隨 時 更 換 血 流 感 染 管 制 措 施 當 懷 疑 靜 脈 注 射 引 起 感 染 時, 因 將 留 置 針 拔 除 並 以 無 菌 剪 取 導 管 前 端 3 至 5 公 分 送 細 菌 培 養 及 血 液 的 細 菌 培 養 注 射 部 位 如 有 膿 狀 分 泌 物, 亦 需 送 細 菌 培 養 勿 由 病 患 使 用 中 的 動 靜 脈 導 管 抽 取 血 液 培 養 檢 體 透 明 敷 料 下 有 鮮 血 易 成 為 感 染 源 要 注 意 ㄛ 98 注 射 溶 液 開 封 後 24 小 時 內 更 換 導 管 內 如 有 血 塊 殘 留 應 予 更 換 血 流 感 染 管 制 措 施 溶 液 使 用 前 宜 先 檢 視 瓶 子 有 無 裂 縫 破 洞 或 液 體 是 否 澄 清 有 無 雜 質 或 變 色, 開 瓶 使 用 時 有 無 真 空 狀 態 等 24 小 時 內 更 換 輸 血 血 液 製 品 或 脂 溶 性 製 品 ( 如 :Intrafat, Diprivan) 之 管 路 全 靜 脈 營 養 液 : 含 脂 類 全 靜 脈 營 養 液 在 24 小 時 內 完 全 輸 畢 僅 使 用 脂 肪 製 劑, 應 在 12 小 時 內 輸 畢 99 10 0 血 流 感 染 管 制 措 施 輸 血 及 輸 注 分 離 後 血 液 成 分 或 脂 肪 乳 劑 之 後, 應 立 刻 更 換 輸 液 管, 因 這 些 物 質 可 能 增 加 微 生 物 的 活 動 範 圍, 使 細 菌 在 注 射 溶 液 內 生 長 血 流 感 染 管 制 措 施 施 術 者 防 備 裝 備 : 手 套 穿 戴 及 針 管 之 處 理 避 免 針 扎 之 意 外 事 件 出 現 若 HCW 有 戴 手 套, 至 少 可 過 濾 到 大 部 分 血 量, 也 減 少 針 刺 後 得 到 經 血 流 傳 播 疾 病 如 HIV HBV 或 HCV 等 疾 病 之 可 能 性 10 1 10 2

10 Prevention of CRI ( 一 ) (CDC Guideline) 極 推 薦 工 作 人 員 教 育 訓 練 插 入 及 照 護 保 護 措 施 洗 手 每 天 檢 查 導 管 注 射 部 位 導 管 照 護 移 除 不 必 要 導 管 72 小 時 更 換 IV set 輸 血 後 24 小 時 更 換 set 3 Prevention of CRI (CDC Guideline) 建 議 實 行 監 測 侵 入 裝 置 引 發 之 感 染 不 建 議 使 用 in-line filter 使 用 無 針 血 管 內 裝 置 預 防 性 抗 生 素 10 4 冰 山 理 論 每 一 件 嚴 重 的 意 外 事 件 背 後 隱 藏 10 件 輕 微 的 意 外 事 件 存 在 30 件 未 造 成 傷 害 的 意 外 可 能 存 在 600 件 可 能 引 發 意 外 的 異 常 事 件 ( 或 不 安 全 行 為 ) 沒 有 一 件 醫 療 傷 害 事 件 應 該 被 忽 略 10 6 一. 台 灣 病 人 安 全 通 報 系 統 (2007) 管 路 錯 接 警 訊 事 件 共 9 件 : 2 位 嬰 兒, 8 位 病 人 死 亡, 1 位 病 人 永 遠 失 能 將 灌 食 管 誤 接 於 靜 脈 導 管 : 4 位 將 灌 食 管 誤 接 於 腹 膜 透 析 導 管 : 1 位 二. 美 國 USP(U.S. Pharmacopeia) 分 析 300 例 管 路 錯 接 石 崇 良 (2007) 一 靜 脈 輸 液 誤 接 於 硬 腦 膜 上 導 管 二 膀 胱 沖 洗 液 誤 接 於 週 邊 靜 脈 導 管 或 中 央 靜 脈 導 管 三 靜 脈 輸 液 誤 接 於 膀 胱 導 管 四 靜 脈 輸 液 誤 接 於 鼻 導 管 五 灌 食 管 誤 接 於 靜 脈 導 管 六 靜 脈 輸 液 誤 接 於 其 他 類 型 管 路 如 腹 膜 透 析 導 管 腦 室 引 流 管 10 7 10 8

10 一 病 人 身 上 管 路 多, 管 路 外 型 相 似, 管 路 接 頭 相 容 二 使 用 三 路 活 塞 (3-way) 連 接 多 種 管 路 三 改 變 常 規 使 用 的 裝 置 : 如 灌 食 袋 改 為 灌 食 空 針 四 病 人 轉 院 或 轉 換 單 位, 未 交 班 清 楚 五 其 他 如 人 員 工 作 負 荷 重 或 環 境 採 光 不 足 等 一. 應 將 病 人 的 管 路 類 型 位 置 等 資 訊 列 入 交 班 標 準 作 業 中 二. 在 以 下 情 形 應 執 行 管 路 再 檢 查 : ( 一 ) 新 接 一 項 管 路 時 ( 二 ) 更 換 輸 液 或 改 變 設 定 時 ( 三 ) 病 人 轉 換 單 位 ( 四 ) 交 接 班 時 三. 輸 液 管 路 若 以 3-way 連 接, 應 有 檢 查 各 輸 液 管 路 源 頭 的 機 制 與 作 法 9 11 0 四. 對 於 高 危 險 導 管, 如 動 脈 導 管, 應 在 病 人 端 作 標 示 或 顏 色 區 分 五. 連 接 管 路 或 更 換 輸 液 時 應 光 線 充 足 六. 應 對 病 人 及 家 屬 指 導, 瞭 解 管 路 脫 落 或 Pump 警 示 響 起 時, 應 通 知 醫 護 人 員, 自 行 處 理 七. 加 強 教 育 員 工 關 於 管 路 錯 接 的 相 關 訊 息, 以 避 免 錯 誤 發 生 舊 式 胸 腔 引 流 系 統 臨 床 常 用 胸 腔 引 流 系 統 11 1 資 料 來 源 : 賴 吾 為 (2007) 11 2 當 醫 師 完 成 胸 管 放 置 並 和 連 接 管 相 接 後, 必 須 確 認 連 接 管 的 另 一 頭 是 和 胸 瓶 的 長 管 相 接 且 短 管 上 端 的 蓋 子 確 已 移 除 並 請 病 人 深 呼 吸 或 咳 嗽 確 定 長 管 水 柱 的 起 伏 功 能 正 常 藍 色 接 頭 是 接 ES Suction 的 接 頭 胸 腔 引 流 瓶 內 加 NS 300cc, 接 上 胸 管 後, 引 流 液 就 流 入 胸 腔 引 流 瓶 內 資 料 來 源 : 賴 吾 為 (2007) 11 3 11 4

11 臨 床 常 用 胸 腔 引 流 系 統 連 接 胸 腔 引 流 管 ( 矮 短 蓋 ) 紅 色 標 註 : 接 胸 管 Patient 連 接 負 壓 抽 吸 系 統 ( 長 蓋 墊 高 座 ) 註 明 :Vacuum 負 壓 抽 吸 提 升 管 路 安 全 制 定 管 路 照 護 流 程 及 衛 教 單 張 約 束 安 全 圖 卡 護 理 指 導 單 張 創 新 衛 教 輔 助 用 具, 使 用 鼻 胃 管 大 頭 蛙 及 魔 鬼 貼 固 定 方 式 協 助 衛 教 指 導, 以 利 病 人 / 家 屬 瞭 解 剪 掉 2 個 瓶 蓋 摘 自 亞 東 醫 院 http://depart.femh.org.tw/safety/new_page_1.htm 資 料 來 源 : 賴 吾 為 (2007) 5 11 6 各 項 改 善 措 施 (1) 制 定 各 項 管 路 照 護 及 置 放 的 標 準 作 業 流 程, 並 定 時 觀 察 記 錄 管 路 狀 態, 及 注 意 病 人 的 臨 床 反 應 ; (2) 制 定 各 式 管 路 照 護 的 衛 教 單 張, 適 時 提 供 給 病 人 / 家 屬 或 主 要 照 顧 者 ; (3) 製 作 約 束 安 全 圖 卡 護 理 指 導 單 張 ; (4) 創 新 衛 教 輔 助 用 具, 使 用 鼻 胃 管 大 頭 蛙 及 魔 鬼 貼 固 定 方 式 協 助 衛 教 指 導 ; (5) 病 床 旁 增 設 呼 叫 鈴, 提 供 意 識 清 楚 病 人 表 達 生 理 需 求 ; (6) 放 大 溝 通 卡 圖 示, 由 10*8 公 分 放 大 至 30*15 公 分, 以? 病 人 觀 看 ; (7) 製 作 寫 字 板, 提 供 插 管 患 者 書 寫 及 表 達 需 求 11 7 創 新 衛 教 輔 具 鼻 胃 管 大 頭 蛙 床 欄 掛 置 呼 叫 鈴 以 利 於 病 人 表 達 需 求 管 路 溝 通 卡 須 由 醫 師 拔 之 圖 示 製 作 寫 字 板 置 於 病 人 床 頭 11 8 制 定 作 業 管 理 規 範 臨 床 落 實 管 理 機 制 稽 核 敬 請 指 教 11 9