香 港 大 学 深 圳 医 院 文 件 编 码 HKUSZH-QMA-011-20160606 撰 写 人 马 欣 祺 审 查 人 制 订 部 门 / 科 室 质 量 管 理 及 认 证 办 公 室 签 发 人 邓 惠 琼 陈 志 权 李 咏 梅 刘 先 德 发 布 范 围 全 院 备 注 : 1 文 件 编 码 规 则 为 HKUSZH- 部 门 / 科 室 英 文 简 写 - 顺 序 号 (001-999)-, 例 如 HKUSZH-HAD-001-20150730 2 文 件 最 少 2 年 检 视 一 次 检 视 期 满 前 2 个 月, 文 件 制 订 部 门 / 科 室 须 进 行 适 用 性 检 讨, 需 要 修 订 的 应 修 订 后 重 新 发 布, 不 需 修 订 的 应 重 新 确 定
页 码 1 / 7 港 深 医 发 2016 59 号 香 港 大 学 深 圳 医 院 关 于 印 发 住 院 病 历 质 量 管 理 制 度 的 通 知 各 部 门 科 室 : 香 港 大 学 深 圳 医 院 现 予 印 发, 请 遵 照 执 行 特 此 通 知 香 港 大 学 深 圳 医 院 香 港 大 学 深 圳 医 院 院 务 部 2016 年 6 月 21 日 印 发
页 码 2 / 7 香 港 大 学 深 圳 医 院 病 历 质 量 是 医 疗 质 量 监 控 的 重 要 内 容, 是 医 院 质 量 管 理 评 价 创 建 等 级 医 院 的 关 键 环 节 为 了 不 断 提 高 医 院 病 历 书 写 质 量, 特 制 定 病 历 质 量 管 理 制 度 1. 我 院 住 院 病 历 质 量 管 理 实 行 三 级 质 控 管 理 体 系 1.1 一 级 质 控 : 由 科 室 经 治 医 生 及 责 任 护 士 组 成, 负 责 做 好 本 人 所 有 住 院 病 历 归 档 前 的 质 控 工 作, 按 照 病 历 完 整 性 及 时 性 准 确 性 的 要 求, 对 本 人 的 病 历 质 量 负 责 1.2 二 级 质 控 : 由 科 室 质 量 与 安 全 管 理 小 组 负 责, 对 本 科 室 住 院 病 历 的 质 量 进 行 检 查, 保 证 病 历 达 规 定 要 求 所 有 出 院 病 历 须 在 病 人 出 院 后 3 天 内 完 成 一 二 级 质 控 并 排 好 序, 提 交 至 医 疗 档 案 室 1.3 三 级 质 控 : 由 质 量 管 理 及 认 证 办 公 室 的 病 案 管 理 人 员 负 责 1.3.1 归 档 病 历 : 每 月 按 比 例 ( 不 少 于 10%) 抽 查 各 专 科 的 归 档 病 历 ( 含 所 有 死 亡 病 历 ), 参 照 香 港 大 学 深 圳 医 院 住 院 病 历 质 量 评 价 用 表 ( 试 行 ) ( 附 件 ) 进 行 质 控 1.3.2 运 行 病 历 : 由 CIS 系 统 自 动 监 测 运 行 病 历 书 写 的 及 时 性, 医 疗 档 案 室 每 月 初 从 CIS 系 统 调 取 上 月 未 按 时 限 要 求 书 写 病 历 的 医 生 名 单, 反 馈 至 科 室 主 管 2. 病 历 质 量 检 查 信 息 反 馈 2.1 质 量 管 理 及 认 证 办 公 室 : 每 月 发 布 医 院 病 历 质 量 检 查 报 告, 包 括 医 院 出 院 病 历 超 期 归 档 数 据 乙 丙 级 病 历 数 据,
页 码 3 / 7 未 及 时 书 写 运 行 病 历 的 医 生 名 单 2.2 科 室 主 管 / 质 管 员 : 每 月 根 据 医 院 病 历 质 量 检 查 报 告, 对 本 科 室 存 在 的 缺 陷 提 出 改 进 措 施, 跟 进 落 实 情 况, 并 作 为 科 室 质 量 与 安 全 管 理 活 动 记 录 在 科 室 质 量 与 安 全 管 理 小 组 活 动 记 录 本 中 附 件 : 香 港 大 学 深 圳 医 院 住 院 病 历 质 量 评 价 用 表
页 码 4 / 7 附 件 : 香 港 大 学 深 圳 医 院 住 院 病 历 质 量 评 价 用 表 病 区 科 室 床 号 姓 名 住 院 号 出 院 日 期 经 治 医 生 责 任 医 生 质 控 医 生 质 控 护 士 是 否 经 过 手 术 治 疗 : 1. 是 2. 否 项 目 扣 分 标 准 扣 分 病 案 首 页 5 出 院 ( 死 亡 ) 记 录 10 入 院 记 录 25 入 院 途 径 入 ( 出 ) 院 时 间 门 ( 急 ) 诊 诊 断 门 ( 急 ) 诊 医 生 出 院 诊 断 入 院 病 情 病 例 分 型 临 床 路 径 抢 救 及 成 功 次 数 病 理 诊 断 损 伤 中 毒 原 因 药 物 过 敏 死 亡 患 者 尸 检 血 型 +Rh 手 术 及 操 作 离 院 方 式 产 科 分 娩 婴 儿 记 录 新 生 儿 出 生 ( 入 院 ) 体 重 肿 瘤 专 科 治 疗 记 录 首 页 诊 断 填 写 有 误 或 不 完 整 2 缺 出 院 ( 或 死 亡 ) 记 录 或 未 在 患 者 出 院 ( 或 死 亡 ) 后 24 小 时 内 完 成 产 科 无 新 生 儿 出 院 记 录 无 新 生 儿 脚 印 新 生 儿 性 别 前 后 不 符 缺 死 亡 病 例 讨 论 记 录 或 未 在 一 周 内 完 成 出 院 ( 或 死 亡 ) 记 录 缺 某 一 部 分 内 容 或 记 录 有 缺 陷 死 亡 病 例 讨 论 记 录 不 规 范 无 入 院 记 录, 或 入 院 记 录 未 在 患 者 入 院 后 24 小 时 内 完 成, 或 入 院 记 录 缺 本 医 疗 机 构 注 册 的 医 师 签 字 一 般 项 目 漏 填 或 填 写 有 误 主 诉 有 误 或 描 述 有 缺 陷 2 起 病 时 间 描 述 不 准 确 或 未 写 有 无 诱 因 1 部 位 时 间 性 质 程 度 及 伴 随 病 情 描 述 不 清 楚 缺 有 鉴 别 诊 断 意 义 的 重 要 阴 性 症 状 与 体 征 1 疾 病 发 展 情 况 或 入 院 前 诊 治 经 过 未 描 述 缺 一 般 情 况 描 述 ( 饮 食 睡 眠 二 便 等 ) 1 与 本 次 疾 病 无 密 切 关 系 但 仍 需 治 疗 的 其 他 疾 病 情 况 未 记 录 缺 既 往 史 个 人 史 婚 育 史 月 经 史 家 族 史 记 录 有 缺 陷 或 不 规 范 体 格 检 查 一 般 项 目 遗 漏 体 格 检 查 记 录 描 述 有 误 或 不 规 范 1 缺 有 鉴 别 意 义 的 阴 性 体 征 需 写 专 科 情 况 的 病 历 缺 专 科 情 况 2 专 科 情 况 记 录 有 缺 陷 有 辅 助 检 查 结 果 未 记 录 或 记 录 有 缺 陷 ( 需 写 明 检 查 日 期 外 院 检 查 注 明 医 院 名 称 ) 未 填 写 : 填 写 有 缺 陷 : 0.5/ 项 0.5/ 项 2 1/ 处 0.5/ 处 2/ 处 1/ 处 1 质 控 扣 分 及 理 由 责 任 医 生
页 码 5 / 7 首 次 病 程 记 录 5 上 级 医 师 查 房 记 录 15 日 常 病 程 记 录 18 日 常 病 程 记 录 18 疾 病 诊 断 不 完 全 正 确 或 不 确 切 1 遗 漏 其 他 诊 断 1/ 个 主 要 疾 病 诊 断 错 误 或 主 要 疾 病 漏 诊 4 以 症 状 待 诊 的 诊 断 未 写 出 可 能 的 疾 病 名 称 3 未 对 以 症 状 待 诊 的 诊 断 不 完 善 或 不 符 合 的 初 步 诊 断 及 时 做 出 修 正 诊 断 2 首 次 病 程 记 录 未 在 患 者 入 院 后 8 小 时 内 完 成 病 例 特 点 照 搬 入 院 病 史 体 检 及 辅 助 检 查, 未 归 纳 提 炼 2 无 诊 断 依 据 或 诊 断 依 据 不 充 分 2 无 鉴 别 诊 断 或 鉴 别 诊 断 依 据 不 充 分 2 诊 疗 计 划 未 提 出 具 体 的 检 查 和 治 疗 措 施 安 排 1 上 级 医 师 首 次 查 房 记 录 未 在 患 者 入 院 后 48 小 时 内 完 成 疑 难 / 危 重 患 者 缺 副 顾 问 或 以 上 医 生 查 房 记 录 对 一 般 患 者 未 按 规 定 时 间 书 写 上 级 医 生 查 房 记 录 2/ 次 对 危 重 患 者 未 按 规 定 时 间 书 写 上 级 医 生 查 房 记 录 3/ 次 上 级 医 师 首 次 查 房 记 录 未 记 录 上 级 医 师 查 房 对 病 史 有 无 补 充 查 体 有 无 新 发 现 1 上 级 医 师 首 次 查 房 记 录 无 分 析 讨 论 无 鉴 别 诊 断 或 分 析 讨 论 不 够, 或 与 首 次 病 程 记 录 中 的 内 容 相 4 似 日 常 上 级 医 师 查 房 记 录 有 缺 陷 缺 上 级 医 师 同 意 出 院 的 记 录 2 缺 新 入 院 病 人 头 3 天 连 续 病 程 记 录 未 记 录 针 对 危 急 值 报 告 采 取 紧 急 措 施 无 有 创 检 查 ( 治 疗 ) 操 作 记 录 或 未 在 操 作 结 束 后 24 小 时 内 完 成 抢 救 记 录 抢 救 医 嘱 未 在 抢 救 结 束 后 6 小 时 内 完 成 无 死 亡 抢 救 记 录 ( 放 弃 抢 救 除 外 ) 无 交 接 班 记 录 转 科 记 录, 或 未 在 规 定 时 间 内 完 成 交 班 与 接 班 记 录 转 出 与 转 入 记 录 雷 同 住 院 超 过 30 天 的, 无 阶 段 小 结 缺 疑 难 病 例 讨 论 记 录 未 及 时 记 录 患 者 病 情 变 化, 对 新 的 阳 性 发 现 无 分 析 及 处 理 措 施 等 2/ 次 对 一 般 患 者 未 按 规 定 时 间 记 录 病 程 2/ 次
页 码 6 / 7 围 手 术 期 记 录 12 对 危 重 患 者 未 按 规 定 时 间 记 录 病 程 3/ 次 未 记 录 异 常 的 检 查 结 果 或 无 分 析 判 断 处 理 的 记 录 未 记 录 所 采 取 的 重 要 诊 疗 措 施 ; 未 对 更 改 的 药 物 治 疗 方 式 进 行 说 明 缺 会 诊 记 录 或 会 诊 未 在 规 定 时 间 内 完 成 5/ 次 会 诊 记 录 有 缺 陷 未 在 病 程 中 记 录 会 诊 意 见 及 执 行 情 况 有 创 诊 疗 操 作 ( 介 入 胸 穿 骨 穿 等 ) 记 录 未 记 录 操 作 过 程 有 无 不 良 反 应 注 意 事 项 及 操 作 者 姓 2/ 次 名 已 输 血 病 例 中 无 输 血 前 9 项 检 查 报 告 单 或 化 验 结 果 记 录 2/ 次 输 血 或 使 用 血 液 制 品 当 天 病 程 无 记 录 或 记 录 有 缺 陷 抢 救 记 录 有 缺 陷 择 期 手 术 缺 术 前 小 结 需 书 写 术 前 讨 论 的 无 术 前 讨 论 记 录 术 前 无 上 级 医 生 查 房 意 见 ( 急 诊 手 术 除 外 ) 术 前 无 手 术 者 查 看 患 者 的 记 录 缺 手 术 安 全 核 查 记 录 缺 手 术 清 点 记 录 植 入 体 内 的 人 工 材 料 条 形 码 未 粘 贴 在 病 历 中 无 手 术 记 录 或 未 在 患 者 术 后 24 小 时 内 完 成 无 麻 醉 记 录 缺 手 术 风 险 评 估 4 术 前 小 结 内 容 有 缺 陷 术 前 病 例 讨 论 记 录 有 缺 陷 手 术 记 录 内 容 有 缺 陷 手 术 记 录 无 手 术 医 生 签 字 5 缺 术 前 麻 醉 评 估 或 术 后 麻 醉 访 视 记 录 5/ 项 术 前 麻 醉 评 估 麻 醉 记 录 术 后 麻 醉 访 视 记 录 有 缺 陷 缺 术 后 连 续 3 天 的 病 程 记 录 ( 包 括 术 后 首 次 病 程 记 录 ) 或 记 录 不 规 范 术 后 3 天 内 无 手 术 者 或 上 级 医 师 查 看 患 者 的 记 录 1
缺 手 术 麻 醉 输 血 及 有 创 操 作 知 情 同 意 书 或 同 意 书 缺 有 效 签 名 缺 病 危 ( 重 ) 通 知 书 或 缺 有 效 签 名 页 码 7 / 7 知 情 同 意 书 5 医 嘱 单 及 辅 助 检 查 5 缺 尸 体 解 剖 自 动 出 院 放 弃 抢 救 等 同 意 书 手 术 同 意 书 无 经 治 医 师 和 术 者 签 名 麻 醉 同 意 书 无 麻 醉 者 签 名 各 类 同 意 书 填 写 有 误 非 患 者 签 名 无 授 权 委 托 书 5 非 授 权 委 托 人 签 署 知 情 同 意 书 5 缺 对 诊 断 治 疗 有 重 要 价 值 的 辅 助 检 查 报 告 单 医 嘱 无 医 师 签 名 1 重 要 医 嘱 缺 漏 未 完 成 术 前 常 规 检 查 检 查 医 嘱 与 报 告 单 不 一 致 5 涂 改 / 拷 贝 病 历 造 成 原 则 错 误 缺 整 页 病 历 记 录 造 成 病 历 不 完 整 缺 主 要 项 目 造 成 病 历 不 完 整 ( 如 : 入 院 记 录 病 程 记 录 等 ) 医 疗 记 录 与 护 理 记 录 内 容 不 一 致 病 历 中 记 录 内 容 互 相 矛 盾 影 响 诊 疗 病 历 缺 医 生 签 字 2/ 次 3/ 次 0.5/ 项 2/ 处 修 改 不 规 范 1 质 管 员 : 检 查 日 期 : 得 分 : 评 分 规 则 : 项 扣 25 分, 扣 完 50 分 止 病 历 内 涵 项 同 一 违 规 事 项 不 重 复 扣 分, 每 项 扣 分 不 超 过 该 项 目 标 准 分 经 过 手 术 治 疗 的 病 历 得 分 为 :100 分 - 项 扣 分 - 病 历 内 涵 项 扣 分, 未 经 过 手 术 治 疗 的 病 历 得 分 为 :(75 分 - 病 历 内 涵 项 扣 分 ) 0.75- 扣 分, 满 分 均 为 100 分 总 评 分 90 分 评 定 为 优 秀,>75 分 为 合 格 ( 甲 级 ), 75 分 为 不 合 格 ( 乙 级 ), 50 分 为 不 合 格 ( 丙 级 )