疾 病 名 老 年 人 消 化 道 出 血 英 文 名 elderly hemorrhage of digestive tract 缩 写 别 名 老 年 消 化 道 出 血 ICD 号 K92.2 概 述 消 化 道 出 血 (hemorrhage of digestive tract) 是 来 自 食 道 胃 肠 以 及 胆 道 胰 管 等 部 位 的 出 血 其 中, 屈 氏 (Treitz) 韧 带 以 上 的 食 道 胃 十 二 指 肠 以 及 胆 道 胰 管 等 部 位 的 出 血 为 上 消 化 道 出 血, 屈 氏 韧 带 以 下 的 空 肠 回 肠 结 肠 直 肠 等 部 位 的 出 血 为 下 消 化 道 出 血 ; 胃 - 空 肠 吻 合 术 后 的 空 肠 出 血 归 在 上 消 化 道 出 血 老 年 人 消 化 道 出 血 发 病 率 高, 病 死 亡 率 高, 易 被 心 血 管 病 等 其 他 疾 病 所 掩 盖, 又 常 成 为 肿 瘤 等 其 他 疾 病 的 诊 断 线 索 临 床 上 常 须 兼 顾 止 血 治 疗 并 发 症 治 疗 原 发 病 治 疗 以 及 心 血 管 病 等 伴 随 病 变 的 治 疗 流 行 病 学 上 消 化 道 出 血 是 临 床 常 见 的 症 候, 根 据 国 内 统 计 资 料 表 明, 老 年 人 上 消 化 道 出 血 的 病 死 率 为 13.5%~18.7% 下 消 化 道 出 血 是 指 Treitz 韧 带 以 下 的 消 化 道 出 血 空 肠 和 回 肠 病 变 引 起 的 出 血 相 对 少 见, 因 此, 下 消 化 道 出 血 主 要 来 自 大 肠 北 京 地 区 14 个 医 院 2077 例 下 消 化 道 出 血 患 者 中, 恶 性 肿 瘤 占 53.4%, 主 要 是 大 肠 癌 肠 息 肉 占 21.8% 其 他 尚 有 溃 疡 性 结 肠 炎 恶 性 淋 巴 瘤 小 肠 腺 癌 肠 血 管 畸 形 等 2006 年 河 北 医 科 大 学 第 二 医 院 对 156l 例 下 消 化 道 出 血 的 调 查 发 现, 出 血 原 因 前 5 位 分 别 是 溃 疡 性 结 肠 炎 大 肠 癌 痔 疮 大 肠 息 肉 结 肠 炎 其 中 大 肠 癌 在 老 年 组 明 显 增 高, 达 42.9% 根 据 英 国 Doll 统 计, 大 肠 癌 的 发 病 趋 势 随 年 龄 而 增 加,60 岁 以 上 逐 渐 超 过 50/10 万 人,70 岁 以 上 高 达 100/10 万 人 我 国 大 肠 癌 的 发 病 率 近 年 来 也 明 显 增 加, 中 国 人 民 解 放 军 北 京 部 队 消 化 专 业 组 1993 年 报 道, 中 国 北 方 102800 人 普 查 中 检 出 大 肠 癌 24.3l/10 万 人 便 血 是 大 肠 癌 最 常 见 的 症 状 因 此, 对 老 年 人 下 消 化 道 出 血 者, 首 先 常 规 做 直 肠 指 诊 及 电 子 结 肠 镜 检 查, 如 结 肠 镜 检 查 在 大 肠 未 发 现 出 血 病 变 者, 继 续 进 行 小 肠 检 查, 必 要 时 采 取 血 管 造 影 核 素 扫 描 等 相 关 检 查 病 因
1. 上 消 化 道 出 血 上 消 化 道 出 血 的 病 因 复 杂, 因 为 不 只 消 化 系 统 疾 病 可 以 合 并 出 血, 全 身 性 疾 病 和 邻 近 器 官 的 病 变 也 可 引 起 消 化 道 出 血 由 于 老 年 人 有 其 好 发 的 疾 病, 因 此, 在 病 因 上 与 非 老 年 人 不 完 全 相 同 引 起 上 消 化 道 出 血 常 见 的 原 因, 在 青 壮 年 是 十 二 指 肠 球 部 溃 疡 和 食 管 静 脉 曲 张 破 裂, 而 老 年 人 则 是 胃 溃 疡 和 食 管 癌 胃 癌 老 年 人 中 由 于 心 脑 血 管 疾 病 服 用 阿 司 匹 林 的 较 多, 由 此 导 致 的 急 性 胃 黏 膜 病 变 也 是 比 较 常 见 的 原 因 此 外, 服 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 类 固 醇 激 素 乙 醇 等 也 可 引 起 胃 黏 膜 的 糜 烂 出 血 另 外, 反 流 性 食 管 炎 食 管 溃 疡 食 管 贲 门 黏 膜 撕 裂 综 合 征 Dieulafoy 病 毛 细 血 管 扩 张 症 也 可 见 于 老 年 人, 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 亦 非 罕 见 2. 下 消 化 道 出 血 (1) 常 见 病 因 : 痔 或 肛 裂 肠 道 息 肉 或 息 肉 病 直 肠 癌 结 肠 癌 溃 疡 性 结 肠 炎 肠 道 血 管 畸 形 等 (2) 其 他 病 因 : 1 直 肠 与 肛 管 : 创 伤 溃 疡 特 发 性 溃 疡 性 直 肠 炎 直 肠 类 癌 2 结 肠 : 放 射 性 肠 炎 缺 血 性 结 肠 炎 中 毒 性 肠 炎 药 物 性 肠 炎 感 染 性 炎 症 ( 细 菌 阿 米 巴 真 菌 寄 生 虫 结 核 梅 毒 等 ) 其 他 肿 瘤 ( 肉 瘤 淋 巴 瘤 平 滑 肌 瘤 脂 肪 瘤 等 ) 晚 期 血 吸 虫 病 血 管 病 变 ( 肠 系 膜 血 管 栓 塞 血 管 瘤 血 管 发 育 不 良 等 ) 肠 套 叠 肠 扭 转 等 3 小 肠 : 急 性 出 血 坏 死 性 肠 炎 缺 血 性 肠 病 小 肠 肿 瘤 ( 淋 巴 瘤 平 滑 肌 瘤 平 滑 肌 肉 瘤 腺 瘤 等 ) 3. 全 身 性 疾 病 或 全 消 化 道 疾 病 的 出 血 可 为 上 消 化 道 出 血 下 消 化 道 出 血 或 上 下 消 化 道 同 时 出 血 (1) 常 见 病 因 : 严 重 感 染 脑 血 管 意 外 尿 毒 症 播 散 性 血 管 内 凝 血 等 (2) 其 他 病 因 : 1 血 液 病 ( 过 敏 性 紫 癜 血 小 板 减 少 性 紫 癜 血 友 病 白 血 病 等 ) 2 结 缔 组 织 病 : 系 统 性 红 斑 狼 疮 结 节 性 多 动 脉 炎 等 3 出 血 性 传 染 病 : 流 行 性 出 血 热 钩 端 螺 旋 体 病 等 4 应 激 状 态 : 烧 伤 外 伤 大 手 术 后 休 克 缺 氧 心 力 衰 竭 等 5 克 罗 恩 病 胃 肠 道 结 核 淋 巴 瘤 等 发 病 机 制
1. 引 起 出 血 和 影 响 止 血 的 因 素 (1) 机 械 损 伤 : 如 异 物 对 食 道 的 损 伤 药 物 片 剂 对 曲 张 静 脉 的 擦 伤 剧 烈 呕 吐 引 起 食 道 贲 门 黏 膜 撕 裂 等 (2) 胃 酸 或 其 他 化 学 因 素 的 作 用 : 后 者 如 摄 入 的 酸 碱 腐 蚀 剂 酸 碱 性 药 物 等 (3) 黏 膜 保 护 和 修 复 功 能 的 减 退 : 阿 司 匹 林 非 甾 体 抗 炎 药 类 固 醇 激 素 感 染 应 激 等 可 使 消 化 道 黏 膜 的 保 护 和 修 复 功 能 受 破 坏 (4) 血 管 破 坏 : 炎 症 溃 疡 恶 性 肿 瘤 等 可 破 坏 动 静 脉 血 管, 引 起 出 血 (5) 局 部 或 全 身 的 止 血 凝 血 障 碍 : 胃 液 的 酸 性 环 境 不 利 于 血 小 板 聚 集 和 血 凝 块 形 成, 抗 凝 药 物 全 身 性 的 出 血 性 疾 病 或 凝 血 障 碍 疾 病 则 易 引 起 消 化 道 和 身 体 其 他 部 位 的 出 血 2. 出 血 后 的 病 理 生 理 改 变 (1) 循 环 血 容 量 减 少 : 老 年 人 多 有 心 脑 肾 等 重 要 器 官 的 动 脉 硬 化, 不 太 严 重 的 循 环 血 容 量 减 少 即 可 引 起 这 些 重 要 器 官 明 显 的 缺 血 表 现, 甚 至 加 重 原 有 基 础 病, 引 起 一 至 多 个 重 要 器 官 的 功 能 异 常 甚 至 衰 竭 ; 大 量 出 血 则 更 易 导 致 周 围 循 环 衰 竭 和 多 器 官 功 能 衰 竭 (2) 血 液 蛋 白 分 解 产 物 吸 收 : 含 氮 分 解 产 物 经 肠 道 吸 收 可 引 起 氮 质 血 症 ; 以 往 认 为 血 液 分 解 产 物 吸 收 可 引 起 吸 收 热, 现 认 为 消 化 道 出 血 后 的 发 热 与 循 环 血 容 量 减 少 引 起 体 温 调 节 中 枢 功 能 障 碍 有 关 (3) 机 体 的 代 偿 与 修 复 : 1 循 环 系 统 : 心 率 加 快, 周 围 循 环 阻 力 增 加, 以 维 持 重 要 器 官 的 血 流 灌 注 2 内 分 泌 系 统 : 醛 固 酮 和 神 经 垂 体 素 分 泌 增 加, 减 少 水 分 丢 失, 以 维 持 血 容 量 3 造 血 系 统 : 骨 髓 造 血 活 跃, 网 织 红 细 胞 增 多, 红 细 胞 和 血 红 蛋 白 量 逐 渐 恢 复 临 床 表 现 1. 老 年 人 上 消 化 道 出 血 (1) 临 床 表 现 : 典 型 的 表 现 是 呕 血 和 黑 便 若 出 血 量 大 在 胃 肠 道 停 留 时 间 很 短, 则 便 血 的 颜 色 可 为 暗 红 或 鲜 红 老 年 人 血 管 弹 性 差, 常 以 头 昏 乏 力 心 悸 等 贫 血 症 状 就 诊 部 分 便 秘 的 老 年 人 未 能 及 时 发 现 便 血 以 及 一 些 年 迈 的 老 年 患 者 反 应 迟 钝, 也 可 以 晕 厥 或 突 然 进 入 休 克 状 态 为 首 发 症 状 来 医 院 就 诊 值 得 重 视
的 是, 老 年 人 经 常 多 种 病 共 存, 器 官 功 能 趋 于 衰 退, 适 应 能 力 减 弱, 在 没 有 意 外 打 击 的 情 况 下 尚 可 保 持 平 衡, 一 旦 消 化 道 出 血 则 很 容 易 发 生 其 他 脏 器 功 能 不 全 或 衰 竭 解 放 军 总 医 院 分 析 了 201 例 老 年 消 化 道 出 血, 合 并 多 脏 器 功 能 损 害 者 高 达 22%, 出 血 量 超 过 2000ml 者,100% 有 严 重 脏 器 受 损 受 累 的 器 官 是 心 肾 肝 肺 脑 其 中 以 心 血 管 占 首 位, 表 现 为 心 律 失 常 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 等 此 外, 老 年 人 免 疫 力 低 下, 在 原 有 疾 病 基 础 和 出 血 状 态 下 很 容 易 合 并 感 染 (2) 老 年 人 上 消 化 道 出 血 的 特 点 : 1 发 病 率 高 : 由 于 年 龄 大, 合 并 其 他 慢 性 疾 病 多, 更 易 导 致 出 血 2 并 发 症 多 : 由 于 器 官 功 能 减 退, 对 外 界 环 境 适 应 能 力 及 对 一 些 致 病 因 素 的 防 御 能 力 减 低, 出 血 后 易 出 现 更 多 的 并 发 症 3 误 诊 率 高 : 老 年 人 全 身 代 谢 及 胃 黏 膜 屏 障 功 能 下 降, 动 脉 硬 化, 血 管 不 易 收 缩, 使 出 血 不 易 停 止, 且 出 血 量 较 大, 加 之 老 年 人 胃 肠 蠕 动 减 弱, 不 易 迅 速 出 现 黑 便, 故 首 发 症 状 以 头 晕 心 悸 突 然 晕 厥 或 单 纯 呕 血 为 多 见, 所 以 易 误 诊 4 复 发 率 高 : 由 于 老 年 人 止 血 功 能 差, 故 出 血 复 发 率 高 5 病 死 率 高 : 老 年 人 上 消 化 道 出 血 的 并 发 症 较 多, 这 些 并 发 症 不 仅 增 加 了 治 疗 上 的 困 难, 也 使 病 死 率 增 高 此 外, 老 年 人 常 伴 有 多 种 慢 性 疾 病, 尤 其 合 并 心 脑 肾 等 重 要 器 官 病 变, 出 血 促 进 这 些 伴 发 疾 病 恶 化 而 使 病 死 率 增 高 再 者, 老 年 人 恶 性 肿 瘤 增 多, 也 是 病 死 率 增 高 的 因 素 之 一 2. 老 年 人 下 消 化 道 出 血 便 血 是 下 消 化 道 出 血 的 主 要 症 状, 便 血 的 颜 色 取 决 于 出 血 的 部 位 出 血 量 与 出 血 速 度 高 位 小 肠 出 血 血 液 在 肠 道 内 通 过 较 慢 时, 颜 色 可 以 发 黑, 应 慎 重 与 上 消 化 道 出 血 鉴 别 胃 黏 膜 异 位, 如 Meckel 憩 室 合 并 出 血 时, 其 大 便 也 呈 黑 色 通 常 下 部 小 肠 至 升 结 肠 出 血 时, 大 便 为 果 酱 色 或 暗 红, 横 结 肠 以 下 部 位 的 出 血, 便 血 颜 色 逐 渐 转 为 鲜 红 色, 有 时 排 出 体 外 后 凝 成 血 块 (1) 血 的 排 出 : 1 暗 红 血 便 : 多 见 于 结 肠 或 空 回 肠 出 血, 也 可 见 于 上 消 化 道 出 血 量 大 排 出 快 时 2 鲜 红 血 便 : A. 便 后 滴 血 或 喷 血, 见 于 肛 门 直 肠 出 血
B. 少 量 鲜 红 血 便, 或 粪 便 表 面 附 着 少 量 鲜 红 血, 见 于 肛 门 直 肠 或 左 半 结 肠 出 血 C. 大 量 鲜 红 血 便, 除 见 于 肛 门 直 肠 左 半 结 肠 出 血 外, 也 可 见 于 右 半 结 肠 甚 至 小 肠 出 血, 量 大 排 出 快 时 3 混 合 血 便 : A. 果 酱 样 便, 粪 便 与 血 混 合 均 匀, 多 见 于 右 半 结 肠 出 血, 如 阿 米 巴 痢 疾 B. 黏 液 血 便 或 黏 液 脓 血 便, 多 见 于 左 半 结 肠 出 血, 如 溃 疡 性 结 肠 炎 细 菌 性 痢 疾 等 4 粪 隐 血 试 验 阳 性 : 缓 慢 少 量 出 血, 粪 便 外 观 可 无 明 显 变 化, 仅 隐 血 试 验 阳 性 (2) 循 环 系 统 表 现 : 1 循 环 系 统 代 偿 : 可 有 心 动 过 速 等 表 现 血 未 排 出 时, 易 误 以 为 原 有 心 脏 病 的 表 现 而 延 误 2 重 要 器 官 供 血 不 足 : 老 年 人 常 有 脑 动 脉 硬 化 冠 心 病 等 基 础 病 变, 出 血 引 起 心 脑 肾 等 重 要 器 官 供 血 不 足, 可 出 现 心 绞 痛 心 律 不 齐 心 音 低 钝 头 昏 黑 矇 晕 厥 神 志 淡 漠 意 识 不 清 尿 量 减 少 等, 在 血 未 排 出 时 易 导 致 误 诊 3 周 围 循 环 衰 竭 : 消 化 道 大 量 出 血 引 起 循 环 血 容 量 迅 速 减 少, 可 导 致 周 围 循 环 衰 竭, 出 现 头 昏 心 悸 口 渴 黑 矇 皮 肤 湿 冷 体 表 静 脉 瘪 陷 疲 乏 无 力 精 神 萎 靡 烦 躁 不 安 反 应 迟 钝 心 动 过 速 血 压 下 降 等 休 克 表 现 4 贫 血 性 心 脏 改 变 : 长 期 反 复 消 化 道 出 血 引 起 严 重 而 持 久 的 贫 血, 可 引 起 心 脏 的 相 应 改 变, 如 心 脏 增 大 等 (3) 其 他 : 大 量 出 血 后, 多 数 病 人 可 在 24h 内 出 现 低 热 依 病 因 和 出 血 程 度 等 不 同, 可 有 急 性 肾 衰 竭 感 染 肝 性 脑 病 等 并 发 症 ; 出 血 又 可 使 心 脑 肾 等 各 器 官 的 原 有 病 变 加 重, 出 现 相 应 临 床 表 现 同 时 尚 有 各 原 发 病 的 表 现 并 发 症 并 发 症 主 要 有 局 部 溃 疡 再 出 血 穿 孔 休 克 贫 血 瘢 痕 狭 窄 等 实 验 室 检 查 1. 血 象 变 化 (1) 失 血 后 贫 血 :1 可 见 于 急 性 较 大 量 出 血 或 长 期 反 复 出 血 ;2 急 性 出 血 后, 一 般 经 3~4h 以 上 才 出 现 贫 血 ;3 多 为 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血, 可 暂 时 出 现 大 细 胞
性 贫 血 ;4 出 血 24h 内 网 织 细 胞 即 见 升 高, 至 出 血 后 4~7 天 可 高 达 5%~15%, 以 后 逐 渐 降 至 正 常 (2) 白 细 胞 升 高 : 大 量 出 血 后 2~5h, 白 细 胞 计 数 可 超 过 10 10 9 /L, 血 止 后 2~3 天 才 恢 复 正 常 2. 血 生 化 检 查 尿 素 氮 肝 功 能 电 解 质 血 型 出 凝 血 机 制 等 检 查 氮 质 血 症 :1 肠 原 性, 由 血 液 蛋 白 分 解 产 物 吸 收 引 起, 出 血 后 数 小 时 血 尿 素 氮 升 高,24~48h 达 高 峰, 大 多 不 超 过 6.7mmol/L,3~4 天 后 才 降 至 正 常 ;2 肾 前 性, 由 肾 血 流 量 暂 时 下 降 引 起, 休 克 纠 正 后 可 迅 速 降 至 正 常 ;3 肾 性, 由 肾 衰 竭 引 起, 伴 有 少 尿 或 无 尿, 在 肾 衰 纠 正 前 难 以 降 至 正 常 其 他 辅 助 检 查 1. 急 诊 胃 镜 检 查 胃 镜 检 查 是 急 性 上 消 化 道 出 血 首 选 诊 断 方 法, 既 安 全 又 适 用 于 老 年 人 胃 镜 检 查 前 应 做 心 电 图 检 查, 血 容 量 减 低 或 血 压 偏 低 时 需 要 及 时 补 充 血 容 量, 以 确 保 胃 镜 诊 断 及 治 疗 的 顺 利 进 行 对 于 检 查 时 机 的 选 择, 只 要 病 情 允 许, 胃 镜 检 查 应 尽 早 进 行, 以 在 末 次 呕 血 或 便 血 后 12h 之 内 为 宜 因 为 早 期 诊 断 早 期 止 血 是 减 少 老 年 消 化 道 出 血 死 亡 的 关 键 胃 镜 检 查 要 求 抵 达 十 二 指 肠 水 平 段 研 究 表 明, 患 有 一 定 程 度 心 脏 疾 病 ( 包 括 ST-T 改 变 心 律 失 常 陈 旧 心 肌 梗 死 ) 的 老 年 人, 在 一 定 条 件 下 进 行 急 诊 胃 镜 检 查 和 治 疗 是 安 全 可 行 的 但 要 严 密 监 测 生 命 体 征, 由 有 经 验 的 医 师 进 行 检 查 和 治 疗 动 作 应 轻 柔, 尽 可 能 的 缩 短 检 查 和 治 疗 的 时 间, 注 意 避 免 穿 孔 损 伤 其 他 部 位 造 成 新 的 大 出 血 及 心 脑 肺 等 器 官 严 重 并 发 症 的 发 生 2. 胶 囊 内 镜 检 查 2003 年 M Mylonaki 等 报 道, 胶 囊 内 镜 在 胃 肠 镜 检 查 阴 性 的 胃 肠 道 出 血 的 检 测 中 具 有 明 显 的 优 势, 而 且 安 全 容 易 耐 受 国 内 也 有 报 道, 对 一 组 平 均 年 龄 62 岁 的 患 者 研 究 表 明 胶 囊 内 镜 检 查 操 作 简 单 安 全 有 效, 检 查 成 功 率 高, 对 不 明 原 因 的 消 化 道 出 血 病 变 的 检 出 阳 性 率 较 小 肠 气 钡 造 影 为 高, 具 有 较 高 的 诊 断 价 值 3. 对 少 数 消 化 道 出 血 患 者 仍 然 不 能 作 出 准 确 的 定 性 和 定 位 诊 断, 选 择 性 血 管 介 入 技 术 是 诊 断 疑 难 非 门 脉 性 胃 肠 道 出 血 的 重 要 方 法 其 他 的 诊 断 方 法, 如 核 素 成 像 应 根 据 需 要 及 老 年 人 的 病 情 而 选 用
4. 在 临 床 初 步 诊 断 排 除 食 管 静 脉 曲 张 破 裂 所 致 消 化 道 大 出 血 基 础 上, 对 于 不 能 确 定 上 消 化 道 出 血 部 位 或 为 了 检 测 上 消 化 道 出 血 量 以 及 判 断 出 血 是 否 已 停 止 时, 应 常 规 放 置 并 保 留 胃 管 5. 严 重 出 血 尤 其 伴 有 心 脏 病 患 者, 可 行 中 心 静 脉 压 测 定 以 协 助 判 断 液 体 容 量 及 输 液 速 度 诊 断 老 年 人 消 化 道 出 血 的 诊 断 方 法 与 非 老 年 人 无 大 区 别 但 必 须 注 意 以 下 问 题 : 1. 有 否 出 血 的 判 断 (1) 出 现 呕 血 黑 粪 血 便, 或 呕 吐 物 粪 便 隐 血 试 验 阳 性, 其 中 任 一 种 情 况, 而 能 排 除 来 自 口 腔 或 呼 吸 道 的 出 血, 或 饮 食 等 因 素 的 干 扰, 则 可 确 定 消 化 道 出 血 仅 粪 隐 血 试 验 阳 性, 而 无 其 他 出 血 表 现 者, 可 素 食 3 天 后 复 查, 以 排 除 饮 食 干 扰 铁 铋 等 可 使 粪 便 呈 黑 色, 某 些 食 物 可 使 粪 便 呈 红 色, 均 可 由 粪 隐 血 试 验 鉴 别 注 意 某 些 蔬 菜 水 果 ( 小 萝 卜 菜 花 黄 瓜 胡 萝 卜 卷 心 菜 马 铃 薯 南 瓜 葡 萄 无 花 果 等 ) 有 时 可 使 粪 隐 血 试 验 呈 假 阳 性 采 用 反 向 被 动 血 凝 法 的 粪 隐 血 试 验 不 易 受 干 扰, 特 异 性 接 近 100% (2) 老 年 人 短 时 间 内 出 现 心 悸 乏 力 多 汗 头 昏 黑 矇 心 动 过 速, 即 使 以 往 未 发 现 消 化 道 疾 病, 诊 断 时 也 应 考 虑 到 急 性 消 化 道 出 血, 特 别 是 上 消 化 道 大 量 出 血 的 可 能 性, 给 以 仔 细 检 查 和 密 切 观 察, 必 要 和 可 能 时 插 胃 管 抽 取 胃 液 以 助 诊 断 (3) 老 年 人 贫 血 未 找 到 其 他 原 因, 应 反 复 行 粪 隐 血 试 验 以 排 除 消 化 道 出 血 以 及 其 后 隐 藏 的 消 化 道 病 变 2. 出 血 量 的 判 断 (1) 粗 略 估 计 : 出 血 约 5ml(2~20ml) 以 上, 粪 隐 血 试 验 阳 性 ;( 上 消 化 道 ) 出 血 约 50ml 以 上, 出 现 黑 粪 ; 出 血 约 500ml 以 上, 出 现 头 昏 乏 力 心 悸 心 动 过 速 和 血 压 偏 低 ; 出 血 约 1500ml 以 上, 周 围 循 环 衰 竭 此 外, 上 消 化 道 出 血 短 期 内 超 过 约 250ml, 易 出 现 呕 血 国 内 通 常 以 短 期 内 循 环 血 量 丧 失 20%(1000ml) 以 上 为 大 出 血, 或 以 失 血 30%( 成 人 1500ml) 以 上 为 重 度 出 血 ; 国 外 Shoemaker 和 Nyhks 均 以 失 血 30% 以 上 为 大 出 血
(2) 计 算 休 克 指 数 : 休 克 指 数 = 脉 率 / 血 压 正 常 为 0.5;1.0 提 示 失 血 量 为 血 容 量 的 20%~30%;1.0~1.5 血 容 量 丢 失 30%~50% 其 可 靠 性 受 到 患 者 平 时 脉 率 血 压 值 的 影 响 (3) 改 变 体 位 的 反 应 若 患 者 由 平 卧 改 为 半 卧 位 时 就 出 现 脉 搏 增 快 头 昏 出 汗, 甚 至 昏 厥, 则 提 示 出 血 量 较 大, 有 紧 急 输 血 的 指 征 3. 出 血 部 位 和 病 因 的 判 断 (1) 根 据 血 的 排 出 方 式 及 性 状 ( 见 临 床 表 现 ) (2) 根 据 病 史 症 状 和 体 征 注 意 有 否 消 化 性 溃 疡 肝 硬 化 等 病 史 ; 注 意 近 期 有 否 食 欲 减 退 体 重 减 轻 以 及 贫 血 ; 注 意 出 血 前 有 否 饮 酒, 近 期 有 否 服 用 阿 司 匹 林 非 甾 体 抗 炎 药 激 素 等 ; 腹 部 有 否 压 痛 包 块, 及 其 部 位 ; 肛 门 指 诊 对 了 解 肛 门 直 肠 病 变 及 邻 近 转 移 灶 有 重 要 意 义 (3) 抽 吸 消 化 液 检 查 : 经 鼻 胃 管 抽 吸 胃 液 检 查 有 助 于 了 解 上 消 化 道 是 否 出 血 ; 有 时 须 用 带 气 囊 的 双 腔 管, 插 管 通 过 幽 门 后 充 盈 气 囊, 可 由 十 二 指 肠 随 肠 蠕 动 进 入 空 回 肠, 逐 段 吸 取 肠 液 进 行 出 血 的 定 位 诊 断 4. 出 血 是 否 停 止 的 判 断 (1) 周 围 循 环 状 况 : 心 悸 头 昏 乏 力 等 症 状 减 轻, 脉 率 血 压 改 善, 提 示 出 血 减 缓 或 停 止, 否 则 提 示 继 续 出 血 (2) 排 血 状 况 : 原 频 繁 呕 血 便 血 者, 若 呕 血 便 血 停 止, 且 周 围 循 环 改 善, 提 示 出 血 减 缓 或 停 止 ; 粪 隐 血 试 验 持 续 阴 性, 提 示 出 血 停 止 ; 注 意 出 血 停 止 后 3~ 7 天, 粪 隐 血 试 验 仍 可 呈 阳 性, 其 转 阴 时 间 与 粪 便 排 出 速 度 有 关 (3) 其 他 :1 肠 鸣 音 亢 进, 排 除 肠 道 感 染 或 药 物 等 因 素, 往 往 提 示 继 续 出 血 ; 2 血 尿 素 氮 持 续 或 再 次 升 高, 排 除 肾 前 性 和 肾 性 因 素, 往 往 提 示 继 续 出 血 ;3 红 细 胞 计 数 血 红 蛋 白 血 细 胞 比 容 继 续 下 降, 提 示 继 续 出 血 ;4 胃 液 隐 血 试 验 阴 性, 提 示 幽 门 以 上 消 化 道 出 血 停 止 随 着 电 子 胃 镜 和 肠 镜 技 术 的 普 及, 大 部 分 患 者 消 化 道 出 血 的 原 因 可 得 到 明 确 诊 断 但 仍 有 10%~20% 的 患 者 通 过 胃 镜 和 肠 镜 检 查 不 能 得 出 消 化 道 出 血 的 确 切 原 因 和 部 位 即 所 称 的 不 明 原 因 的 消 化 道 出 血 (OGIB) 主 要 是 小 肠 源 性 出 血, 但 也 有 部 分 部 分 OGIB 患 者 的 出 血 部 位 是 在 胃 镜 和 全 结 肠 镜 检 查 能 够 检 查 到 的 部 位 由 于 检 查 时 间 滞 后, 操 作 技 术 不 当 或 经 验 不 足, 微 小 病 变 常 被 遗 漏 鉴 别 诊 断
鉴 别 是 上 消 化 道 出 血 还 是 消 化 道 以 外 的 出 血, 如 鼻 出 血 咯 血 确 定 黑 色 大 便 不 是 食 入 动 物 血 或 药 物 所 致 另 外 即 应 鉴 别 出 血 部 位 和 不 同 病 因 引 起 的 消 化 道 出 血 治 疗 1. 治 疗 特 点 老 年 人 胃 肠 道 黏 膜 屏 障 减 退, 往 往 合 并 有 动 脉 硬 化 高 血 压 等 多 种 疾 病 因 此 应 用 抑 酸 止 血 药 物 治 疗 有 时 疗 效 欠 佳, 出 血 易 反 复 发 作 即 使 行 内 镜 或 手 术 止 血, 也 常 因 器 官 功 能 低 下 耐 受 力 差 合 并 出 血 性 休 克 及 伴 发 病 而 使 得 操 作 风 险 大, 成 功 率 下 降 因 此, 对 老 年 人 消 化 道 出 血 治 疗 应 努 力 选 择 临 床 有 明 确 效 果 的 药 物 止 血 治 疗 如 施 行 急 诊 胃 镜 或 手 术 止 血 治 疗, 应 本 着 保 持 生 命 体 征 基 本 稳 定 前 提 下 进 行 避 免 操 作 时 间 过 长 2. 治 疗 措 施 (1) 输 液 输 血 : 有 消 化 道 大 出 血 的 患 者 应 放 置 鼻 导 管, 如 患 者 神 志 清 楚 而 有 呕 吐, 使 患 者 头 侧 卧, 以 减 少 窒 息 或 吸 入 性 肺 炎 的 危 险 同 时 尽 早 建 立 静 脉 通 路, 输 生 理 盐 水 或 血 浆 代 用 品 在 此 基 础 上 争 取 尽 快 输 血 治 疗, 以 补 充 循 环 血 量 和 红 细 胞 数 量, 增 加 机 体 的 供 氧 能 力 及 促 进 凝 血 值 得 注 意 的 问 题 是, 患 者 出 血 多 合 并 有 多 脏 器 功 能 损 害, 输 液 输 血 的 速 度 和 量 一 定 要 全 面 考 虑, 防 止 因 输 液 过 多 过 快, 发 生 肺 水 肿 急 性 心 衰 对 于 心 肾 功 能 不 全 的 患 者, 如 需 要 限 制 输 液 量, 又 要 补 血, 可 以 酌 情 输 注 洗 涤 红 细 胞 输 血 的 标 准 是 : 收 缩 压 低 于 90mmHg(12kPa), 血 红 蛋 白 低 于 90g/L, 血 细 胞 比 容 低 于 25%~30% 或 患 者 处 于 休 克 状 态 (2) 抑 酸 剂 的 应 用 : 近 年 来 质 子 泵 抑 制 剂 奥 美 拉 唑 兰 索 拉 唑 及 泮 托 拉 唑 雷 贝 拉 唑 埃 索 美 拉 唑 的 相 继 问 世, 为 治 疗 上 消 化 道 出 血 提 供 了 强 效 的 制 酸 药 物 奥 美 拉 唑 剂 量 为 40mg, 静 脉 滴 注,12h 1 次 H 2 受 体 拮 抗 剂 如 雷 尼 替 丁 法 莫 替 丁 具 有 对 抗 胃 酸 分 泌 和 抗 氢 离 子 回 渗 作 用 用 于 上 消 化 道 出 血 患 者 使 胃 腔 内 ph 值 保 持 在 4~5 以 上 法 莫 替 丁 通 常 的 剂 量 为 20mg, 静 脉 滴 注,12h 1 次 (3) 胃 管 内 注 药 : 目 前 多 应 用 凝 血 酶 500~2000U,6~8h 1 次, 或 明 胶 海 绵 胃 管 内 注 入, 局 部 止 血 效 果 明 确, 必 要 时 去 甲 肾 上 腺 素 溶 于 生 理 盐 水 后 胃 管 内 注 入
(4) 生 长 抑 素 : 生 长 抑 素 存 在 于 中 枢 神 经 系 统 和 周 围 神 经 人 工 合 成 的 生 长 抑 素 类 似 物 奥 曲 肽 ( 为 8 肽 生 长 抑 素 ) 施 他 宁 ( 为 14 肽 生 长 抑 素 ), 具 有 抑 制 胃 蛋 白 酶 胃 泌 素 胃 酸 分 泌, 还 有 协 同 前 列 腺 素 保 护 胃 黏 膜 抑 制 胃 泌 素 分 泌 减 少 胃 肠 运 动 而 协 助 止 血 的 功 能 该 药 又 有 收 缩 内 脏 血 管 减 少 血 流 量 作 用 由 于 门 静 脉 血 流 减 少, 可 明 显 降 低 门 静 脉 压 力 因 本 药 选 择 性 作 用 于 内 脏 血 管 床 而 对 全 身 血 液 循 环 无 影 响, 尤 其 适 用 于 年 老 体 弱 或 有 合 并 症 者, 是 老 年 人 消 化 道 大 出 血 临 床 抢 救 的 理 想 治 疗 手 段 奥 曲 肽 用 法 为 生 理 盐 水 稀 释 后, 连 续 静 脉 滴 注 0.025mg/h, 最 多 治 疗 5d 施 他 宁 治 疗 消 化 道 大 出 血 时, 用 法 为 开 始 先 静 脉 滴 注 250μ g(3~5min 内 ), 继 以 250μ g/h 静 脉 滴 注, 止 血 后 应 连 续 给 药 48~72h (5) 内 镜 下 止 血 治 疗 : 经 积 极 的 内 科 治 疗 仍 出 血 不 止 者, 可 在 严 密 监 护 的 情 况 下, 行 内 镜 下 止 血 治 疗 如 经 内 镜 喷 涂 止 血 药 10% 孟 氏 液 凝 血 酶 或 局 部 注 射 含 肾 上 腺 素 的 高 渗 盐 水 等 如 为 静 脉 曲 张 出 血, 可 采 用 硬 化 剂 治 疗 术 (EIS) 套 扎 治 疗 术 (EVL) 和 栓 塞 治 疗 术 此 外, 急 诊 胃 镜 下 钛 夹 止 血 术 可 作 为 治 疗 老 年 Dieulafoy 病 的 首 选 方 法 (6) 其 他 : 注 意 保 护 心 脑 肾 等 重 要 脏 器 老 年 患 者 常 合 并 心 脑 血 管 疾 病 糖 尿 病 等, 血 黏 稠 度 高, 血 管 壁 不 光 滑, 有 形 成 血 栓 倾 向, 消 化 道 出 血 后 血 液 浓 缩, 更 加 重 了 这 种 趋 势, 所 以 应 尽 量 避 免 应 用 静 脉 促 凝 药 物, 避 免 血 栓 形 成, 宜 给 予 局 部 止 血 药 物 预 后 老 年 人 消 化 道 出 血 的 病 死 率 明 显 高 于 中 青 年 人 一 般 年 龄 愈 大, 病 死 率 愈 高 ; 呕 血 比 单 纯 黑 便 者 病 死 率 高 ; 再 出 血 者 病 死 率 高 ; 合 并 心 脑 肾 疾 病 者, 病 死 率 高 预 防 积 极 治 疗 原 有 病 变, 避 免 饮 酒, 避 免 损 伤 消 化 道 黏 膜 的 食 物 和 药 物 摄 入, 必 要 时 及 早 应 用 黏 膜 保 护 剂 或 抗 酸 药 食 管 静 脉 曲 张 者, 避 免 吞 咽 粗 糙 食 物, 口 服 药 需 磨 粉, 可 用 普 萘 洛 尔 加 硝 酸 盐 类 降 低 门 脉 压 痔 和 大 肠 息 肉 患 者 注 意 保 持 大 便 质 软 通 畅 等