TAIWANESE GERONTOLOGICAL FORUM, VOLUME15 台 灣 老 年 學 論 壇, 第 15 期,2012 年 8 月 主 題 論 文 日 本 介 護 保 險 與 台 灣 長 照 保 險 的 比 較 徐 瑜 璟 1,2 邱 采 昀 1 周 美 伶 1 一 日 本 介 護 保 險 制 度 介 紹 服 務 ( 一 ) 日 本 老 年 保 健 福 利 的 重 要 歷 史 發 展 1990 年 的 黃 金 計 畫 ( 內 政 部 社 會 司,2007) 施 政 八 大 重 點 : 1. 市 町 村 居 家 福 利 對 策 緊 急 擴 整 居 家 福 利 推 動 十 年 計 畫 2. 零 臥 床 老 人 戰 略 計 畫 3. 設 置 700 億 長 壽 社 會 福 利 基 金 4. 緊 急 設 置 機 構 機 構 對 策 推 動 10 年 計 畫 5. 推 動 高 齡 者 生 活 教 育 6. 推 動 長 壽 科 學 研 究 10 年 計 畫 7. 推 動 社 區 開 發 事 業 1 2 國 立 成 功 大 學 老 年 學 研 究 所 碩 士 生 行 政 院 衛 生 署 台 南 醫 院 中 醫 科 醫 師
日 本 介 護 保 險 及 與 台 灣 長 照 保 險 的 比 較 8. 推 動 黃 金 計 畫 之 各 項 支 持 對 策 1995 年 的 新 黃 金 計 畫 在 黃 金 計 畫 執 行 三 年 後, 厚 生 省 發 現 有 必 要 大 幅 提 高 黃 金 計 畫 原 先 設 定 的 老 人 保 健 福 利 服 務 之 目 標 值, 且 各 種 老 人 保 健 福 利 措 施 亦 有 加 強 之 必 要, 故 對 黃 金 計 畫 進 行 全 面 檢 討, 提 出 四 大 基 本 理 念 : 1. 使 用 者 本 位 支 援 自 立 2. 普 遍 主 義 3. 提 供 綜 合 性 服 務 4. 社 區 主 義 ( 地 域 主 義 ) 2000 年 介 護 保 險 制 度 旨 在 減 輕 家 屬 照 護 上 的 負 擔, 並 由 社 會 共 同 支 持 照 護, 降 低 老 年 生 活 之 不 安 與 風 險, 使 老 人 都 能 老 有 所 終, 據 此, 政 策 目 標 訂 定 如 下 : 1. 考 量 未 來 社 會 將 呈 現 高 齡 化, 必 須 促 進 介 護 保 險 制 度 之 建 立 以 提 供 對 長 期 照 護 有 需 求 者 的 支 持 2. 建 立 明 確 的 保 險 制 度, 讓 民 眾 瞭 解 給 付 分 擔 的 關 係 3. 修 正 健 康 醫 療 及 社 會 福 利 三 分 立 情 形, 發 展 綜 合 性 服 務 供 民 眾 選 擇 4. 將 長 期 照 護 從 健 康 照 護 保 險 中 區 分 出 來, 以 減 少 機 構 化 為 第 一 步 驟 ( 二 ) 日 本 介 護 保 險 介 紹 推 動 理 念 ( 周 毓 文 曹 毓 珊 莊 金 珠 蔣 翠 蘋,2009) 1. 自 立 支 援 2. 使 用 者 為 本 3. 社 會 保 險 方 式 2
老 年 論 壇 期 刊 第 15 期 主 管 機 關 及 保 險 人 ( 周 毓 文 等 人,2009; 黃 慧 雯 劉 淑 惠 白 玉 珠,2010) ( 一 ) 中 央 政 府 : 厚 生 勞 動 省 1. 負 責 福 利 政 策 法 令 之 策 劃 及 擬 訂 ( 二 ) 地 方 : 1. 負 責 政 策 的 執 行 : 市 町 村 2. 負 責 市 町 村 間 協 調 事 項 : 都 道 府 縣 ( 三 ) 由 最 小 行 政 單 位 市 町 村 擔 任 保 險 人, 並 由 中 央 以 及 都 道 府 縣 協 助 辦 理 保 險 對 象 ( 周 毓 文 等 人,2009; 內 政 部 社 會 司,2007; 黃 慧 雯 等 人,2010) 1. 40 歲 以 上 國 民 皆 須 加 入 介 護 保 險 2. 被 保 人 : (1) 65 歲 以 上 老 人 (2) 40-64 歲 中, 患 有 腦 中 風 初 期 老 年 失 智 等 15 項 特 定 疾 病 者 (3) 除 此 年 齡 標 準 之 外, 還 需 經 過 介 護 判 定 評 估 表, 分 為 需 照 護 狀 態 需 支 援 狀 態 給 予 不 同 程 度 之 給 付 需 照 護 狀 態 : 意 指 步 行 或 起 床 等 日 常 生 活 行 動 全 部 或 部 分 受 到 限 制 而 需 要 旁 人 照 護 需 支 援 狀 態 : 雖 有 日 常 生 活 障 礙, 但 須 照 護 之 時 間 較 少 * 未 涵 括 所 有 年 齡 層 之 身 體 功 能 (ADL) 和 認 知 功 能 障 礙 者 服 務 項 目 ( 如 表 1) 3
日 本 介 護 保 險 及 與 台 灣 長 照 保 險 的 比 較 居 家 照 護 服 務 社 區 緊 密 型 服 務 機 構 照 護 服 務 照 護 服 務 ( 需 照 護 1~5) 預 防 照 護 服 務 ( 需 支 援 1 2) ( 需 支 援 1 2 急 需 照 護 1~5 皆 可 利 用 ) ( 需 支 援 者 不 能 利 用 ) 表 1: 服 務 項 目 1. 家 庭 訪 視 服 務 : 訪 視 照 護 訪 視 沐 浴 ( 泡 澡 ) 訪 視 護 理 訪 視 復 健 2. 當 天 來 回 照 護 服 務 : 日 間 照 護 日 間 復 健 3. 短 期 入 居 機 構 照 護 4. 輔 具 租 借 及 購 買 住 宅 改 建 5. 自 費 老 人 之 家 等 生 活 照 護 6. 擬 定 照 護 計 畫 1. 家 庭 訪 視 服 務 : 預 防 照 護 型 訪 視 照 護 預 防 照 護 型 訪 視 沐 浴 ( 泡 澡 ) 預 防 型 訪 視 護 理 預 防 照 護 型 訪 視 復 健 2. 當 天 來 回 照 護 服 務 : 預 防 型 日 間 照 護 預 防 型 日 間 復 健 3. 短 期 入 居 機 構 照 護 4. 輔 具 租 借 及 購 買 住 宅 改 建 5. 自 費 老 人 之 家 等 生 活 照 護 6. 擬 定 照 護 計 畫 1. 夜 間 型 訪 視 照 護 2. 失 智 症 日 間 照 護 3. 小 規 模 多 功 能 型 居 家 照 護 4. 失 智 症 團 體 家 屋 5. 小 規 模 自 費 老 人 之 家 ( 生 活 照 護 ) 6. 小 規 模 老 人 特 別 養 護 之 家 ( 生 活 照 護 ) 1. 老 人 福 利 機 構 ( 老 人 特 別 養 護 之 家 ) 2. 老 人 保 健 設 施 ( 強 化 復 健 ) 3. 療 養 型 醫 療 機 構 ( 慢 性 病 床 等 ) 資 料 來 源 : 李 光 廷,2008 4
老 年 論 壇 期 刊 第 15 期 服 務 流 程 ( 如 圖 1) 圖 1: 服 務 流 程 資 料 來 源 : 周 毓 文 等 人,2009 5
日 本 介 護 保 險 及 與 台 灣 長 照 保 險 的 比 較 等 級 判 定 流 程 ( 如 圖 2) 圖 2: 服 務 流 程 資 料 來 源 : 李 光 廷,2008 6
老 年 論 壇 期 刊 第 15 期 二 日 本 介 護 保 險 制 度 介 紹 財 務 規 劃 ( 一 ) 介 護 保 險 費 用 規 模 逐 年 攀 升 從 2000 年 開 辦 時 的 3.6 兆 至 2009 年 為 止, 已 上 升 至 6.8 兆 ( 如 圖 3), 可 以 看 出 介 護 保 險 的 發 展, 隨 著 時 間 推 移 而 不 斷 成 長 擴 大 的 圖 3: 日 本 介 護 保 險 費 用 花 費 情 形 資 料 來 源 : 日 本 厚 生 勞 動 省 網 站, 平 成 21 年 度 介 護 保 険 事 業 状 況 報 告 ( 年 報 ) ( 二 ) 介 護 保 險 給 付 方 式 : 實 物 給 付 為 主 日 本 長 期 照 護 保 險 的 給 付 方 式 以 實 物 給 付 為 主, 只 在 嚴 格 條 件 下 才 提 供 現 金 給 付 主 要 考 量 若 提 供 現 金 給 付, 受 益 者 常 會 將 之 移 為 他 用, 並 非 用 於 購 買 或 使 用 服 務 ; 婦 女 團 體 擔 心 現 金 給 付 會 變 相 鼓 勵 婦 女 留 在 家 中 照 顧 ; 也 擔 心 保 險 人 因 為 給 付 現 金, 而 不 用 心 發 展 長 期 照 護 服 務 與 鼓 勵 提 供 更 好 的 服 務 但 日 本 並 非 完 全 禁 止 現 金 給 付, 只 是 採 用 嚴 格 的 條 件 限 制 來 抑 制 現 金 給 付 的 核 發, 包 括 需 照 護 程 度 4 級 或 5 級 的 重 度 需 照 護 者, 一 整 年 未 利 用 保 險 給 付, 家 庭 照 護 者 本 身 擁 有 居 家 照 護 員 資 格 ( 李 玉 春,2009) 7
日 本 介 護 保 險 及 與 台 灣 長 照 保 險 的 比 較 ( 三 ) 財 源 籌 措 方 式 1. 財 源 結 構 日 本 介 護 保 險 總 支 出 除 10% 由 利 用 者 部 分 負 擔 外, 其 餘 90% 由 稅 收 及 保 險 費 各 分 攤 一 半 在 政 府 稅 收 的 50% 當 中, 中 央 政 府 固 定 負 擔 比 重 為 20%, 另 有 5% 統 籌 分 配 款 做 為 調 整 各 市 區 町 村 人 口 結 構 及 老 人 所 得 差 距 之 用 ; 而 都 道 府 縣 則 負 擔 12.5% 市 區 町 村 亦 負 擔 12.5%; 在 保 險 費 的 部 分, 需 負 擔 保 費 者 為 65 歲 以 上 老 人 ( 一 號 被 保 險 人 ), 負 擔 比 例 約 20%, 與 40-64 歲 民 眾 ( 二 號 保 險 人 ), 因 尚 有 工 作 能 力, 所 以 負 擔 比 例 為 30%( 李 光 廷,2004; 蔡 文 輝,2009) ( 詳 見 圖 4) 圖 4: 日 本 介 護 保 險 財 源 結 構 資 料 來 源 : 李 光 廷,2004 2. 被 保 險 人 保 險 費 (1) 一 號 被 保 險 人 保 險 費 (65 歲 以 上 老 人 ) 分 為 兩 種 繳 費 方 式 : 一 為 特 別 徵 收, 是 每 月 年 金 在 18 萬 日 圓 以 上 者 將 會 直 接 從 年 金 中 扣 繳, 這 類 人 數 較 多 占 80 %; 其 二 為 普 通 徵 收, 由 自 己 個 別 向 市 區 町 村 繳 納, 人 數 較 少 約 占 20%( 李 光 廷, 8
老 年 論 壇 期 刊 第 15 期 2004) (2) 一 號 被 保 險 人 保 險 費 多 寡 由 各 市 町 村 依 當 地 服 務 量 需 求 自 行 訂 定, 因 此 有 地 區 性 落 差, 以 2003 年 為 例, 北 海 道 鶴 居 村 最 高 (4528 日 圓 ), 山 梨 縣 秋 山 村 最 低 (1783 日 圓 ), 兩 者 相 差 3.3 倍 為 了 解 決 這 種 保 費 差 異 的 問 題, 因 此 會 鼓 勵 相 鄰 市 町 村 可 以 成 立 區 域 聯 盟, 同 時 也 可 以 讓 需 要 介 護 者 便 於 利 用 鄰 近 服 務 設 施 ( 李 光 廷,2004) (3) 二 號 被 保 險 人 保 險 費 (40-65 歲 者 ) 則 是 被 保 險 人 與 雇 主 各 負 擔 一 半, 根 據 被 保 險 人 以 已 加 入 的 醫 療 保 險 計 算 保 費, 並 且 與 醫 療 保 險 費 用 一 起 繳 納, 由 於 職 業 薪 資 不 同, 每 人 繳 納 金 額 不 同, 以 2005 年 為 例, 平 均 每 人 負 擔 約 8000 日 元 的 介 護 保 險 費 ( 詹 火 生,2005) ( 四 ) 財 務 處 理 方 式 與 調 整 機 制 1. 介 護 保 險 財 務 處 理 方 式 採 隨 收 隨 付, 隨 收 隨 付 制 係 指 當 年 度 需 要 多 少 經 費 即 編 列 等 額 預 算 或 收 取 保 費, 但 通 常 保 有 數 個 月 的 給 付 所 需 費 用 作 為 安 定 基 金, 以 預 防 精 算 因 子 的 變 動 超 乎 原 來 的 假 設, 也 可 以 緩 和 實 際 費 率 的 經 常 變 動 由 於 長 期 照 護 制 度 的 給 付 對 象 多 為 老 年 人 口, 隨 收 隨 付 制 容 易 受 到 人 口 結 構 老 化 影 響, 因 此 日 本 有 下 列 調 整 機 制 來 調 整 財 務 : (1) 設 置 統 籌 分 配 款 5%, 若 保 險 人 該 區 有 75 歲 以 上 老 人 偏 多 老 人 收 入 偏 低 發 生 災 害 而 減 免 被 保 險 人 保 險 費 時, 這 些 情 況, 都 有 可 能 導 致 被 保 險 人 所 收 的 保 險 金 額 不 敷 使 用, 這 時 統 籌 分 配 款 可 做 為 其 經 費 補 助 來 源 (2) 設 立 財 務 安 定 基 金, 該 基 金 由 都 道 府 設 置, 基 金 數 額 是 3 年 期 間 介 護 保 險 事 業 給 付 總 額 的 0.5%, 由 1 號 保 險 人 都 道 府 中 央 政 府 各 負 擔 1/3 保 險 費 徵 收 不 足 時 ( 例 如 遇 到 該 地 區 75 歲 老 人 多 或 低 收 入 人 口 多 ), 財 務 安 定 基 金 會 以 兩 種 方 式 協 助 :(1) 直 接 撥 款 補 助 保 險 費 不 足 額 的 一 半 (2) 由 市 區 町 向 該 基 金 貸 款 ( 貸 款 金 額 不 超 過 保 險 費 不 足 額 的 一 半 為 原 則 ) 貸 款 額 須 於 三 年 後 下 一 期 計 畫 中 期, 用 提 高 65 歲 以 上 老 人 的 保 險 費 方 式 無 息 分 期 償 還 ( 李 光 廷,2004) 9
日 本 介 護 保 險 及 與 台 灣 長 照 保 險 的 比 較 (3) 保 險 人 每 3 年 調 整 一 次 65 歲 以 上 老 人 的 保 險 費, 伴 隨 著 介 護 保 險 的 支 出 不 斷 增 加, 從 2000 年 開 辦 以 來, 總 共 經 歷 過 三 次 調 整 保 險 費, 全 國 平 均 金 額 分 別 從 2,911 日 圓 調 到 3,293 日 圓, 最 近 一 期 金 額 已 上 升 到 4,090 日 圓, 上 升 幅 度 為 三 至 四 成 ( 蔡 文 輝,2009) ( 五 ) 日 本 介 護 保 險 困 境 解 決 方 向 日 本 介 護 保 險 現 存 財 務 最 大 問 題 服 務 與 需 求 量 同 步 都 不 斷 的 在 成 長, 讓 整 體 保 險 支 出 金 額 也 不 斷 上 升, 為 解 決 此 困 境, 下 列 措 施 都 是 正 在 研 議 中 的 方 向 : 1. 擴 大 二 號 被 保 險 人 的 範 圍, 考 慮 降 低 納 保 年 齡 至 20 歲 2. 將 個 人 負 擔 部 分 由 10% 再 提 高 金 額 3. 引 進 福 利 目 的 稅 或 以 消 費 稅 固 定 比 例 用 於 長 期 照 護 4. 針 對 偏 遠 離 島 地 區, 引 進 現 金 給 付 制 度, 因 為 從 偏 離 島 地 區 角 度 來 說, 設 立 介 護 提 供 單 位 成 本 上 來 說 是 比 較 高 的, 但 提 供 現 金 給 付, 就 必 須 考 量 到 照 謢 品 護, 同 時 要 有 監 督 的 配 套 措 施 ( 周 毓 文 等,2009) 三 日 本 介 護 保 險 制 度 與 台 灣 的 比 較 ( 一 ) 推 動 時 間 的 比 較 先 以 日 本 人 口 來 先 作 一 個 粗 絡 的 了 解,1970 年 日 本 65 歲 以 上 的 人 口 超 過 7%, 進 入 所 謂 的 高 齡 化 社 會, 於 2000 年 推 動 介 護 保 險 ( 當 時 老 年 人 口 比 例 17.3%) ( 陳 玉 倉,2005) 在 台 灣 的 情 形, 於 1993 年 台 灣 65 歲 以 上 的 人 口 超 過 7%, 並 預 估 在 2016 年 推 動 台 灣 長 期 照 護 保 險 ( 行 政 院 衛 生 署,2010; 王 順 民,2012 ) 10
老 年 論 壇 期 刊 第 15 期 圖 5: 比 較 日 本 及 台 灣 推 動 長 期 保 險 的 老 年 人 口 比 例 及 推 動 時 間 ( 二 ) 管 理 主 管 機 關 的 比 較 日 本 公 部 門 體 系, 中 央 政 府 為 厚 生 勞 動 省, 地 方 則 為 市 町 村 負 責 政 策 的 執 行 ( 陳 玉 倉,2005) 台 灣 目 前 的 情 形 則 分 成 社 政 跟 衛 政 體 系 ( 蔡 誾 誾,2011; 陳 素 春,2011), 未 來 推 動 長 期 照 護 保 險 之 後, 希 望 中 央 由 中 央 健 保 局 統 籌 管 理, 並 由 地 方 長 照 管 理 中 心 為 單 一 窗 口 負 責 執 行 政 策, 並 由 健 保 分 局 推 動 政 策 ( 王 順 民,2012) ( 三 ) 財 務 規 劃 比 較 在 日 本 的 情 形, 被 保 險 人 分 2 類, 第 1 類 為 65 歲 以 上 的 老 人, 第 2 類 為 40 歲 到 64 歲 以 上 的 人 口 各 級 政 府 和 兩 類 被 保 險 人 所 繳 納 的 保 險 費, 合 計 共 負 擔 介 護 服 務 所 需 費 用 的 90%, 其 餘 10% 則 由 被 保 險 人 在 接 受 介 護 服 務 時 的 自 付 額 ( 詹 火 生,2005) 目 前 台 灣 規 劃 未 來 長 期 照 護 保 險, 希 望 由 全 民 納 保 的 方 向 推 辦, 自 付 額 與 日 本 相 同 均 為 10%, 並 作 進 一 步 的 評 估 規 劃 ( 周 毓 文 曹 毓 珊 莊 金 珠 蔣 翠 蘋, 2009; 吳 肖 琪,2011) 11
日 本 介 護 保 險 及 與 台 灣 長 照 保 險 的 比 較 ( 四 ) 未 來 長 照 保 險 規 劃 比 較 由 學 者 黃 慧 雯 劉 淑 惠 白 玉 珠 (2010) 比 較 日 本 介 護 保 險 及 未 來 台 灣 長 照 保 險 的 比 較, 如 圖 6 圖 6: 台 灣 長 期 照 護 保 險 與 日 本 介 護 保 險 之 比 較 資 料 來 源 : 黃 慧 雯 劉 淑 惠 白 玉 珠,2010 若 以 項 目 及 對 象 而 言, 似 乎 非 常 雷 同, 但 再 以 評 估 方 式 財 務 比 較 輸 送 模 式 人 員 訓 練 等 部 分 作 探 討 比 較 ( 黃 慧 雯 劉 淑 惠 白 玉 珠,2010) ( 五 ) 評 估 方 式 日 本 以 介 護 評 定 量 表, 將 健 康 生 活 功 能 歸 類 分 成 六 個 照 顧 需 求 等 級 ( 詹 火 生, 2005; 李 世 代 老 師 上 課 講 義 ): 生 活 支 援, 在 日 常 生 活 有 必 要 支 援 的 ( 要 支 援 1 級 2 級 ) 介 護 1 介 護 2 介 護 3 介 護 4 介 護 5 台 灣 在 長 照 十 年 計 劃 中 的 現 況 則 是 依 據 以 下 條 件 來 供 給 服 務 ( 台 南 市 政 府 照 12
老 年 論 壇 期 刊 第 15 期 顧 服 務 管 理 中 心,2012 年 6 月 7 日 ): 1. 65 歲 以 上 ADLs 失 能 之 老 人 2. 50 歲 以 上 未 滿 65 歲 之 身 心 障 礙 者 ( 持 有 身 心 障 礙 手 冊 ) 3. IADLs 輕 度 失 能 之 獨 居 老 人 台 灣 在 長 期 照 護 保 險 的 服 務 供 給 的 未 來 規 劃, 希 望 開 辦 初 期 分 級 參 照 德 國, 以 分 四 級 為 原 則, 分 為 需 支 援 照 護 一 級 照 護 二 級 與 照 護 三 級 等 四 級 ; 中 長 期 則 依 據 長 照 保 險 案 例 組 合 或 發 展 多 元 評 估 量 表, 以 訂 定 給 付 與 支 付 標 準 ( 經 建 會 人 力 規 劃 處,2009; 行 政 院 衛 生 署 長 期 照 護 保 險 籌 備 小 組,2010) ( 六 ) 輸 送 模 式 日 本 的 輸 送 方 式 為 單 一 窗 口, 由 醫 師 審 查 並 提 出 意 見 書 及 市 村 町 的 老 人 介 護 保 險 主 辦 人 員 進 行 認 定 調 查, 彙 整 後 共 同 審 查 確 認 被 保 險 人 介 護 照 顧 的 需 求 ( 詹 火 生,2005) 目 前 台 灣 長 照 十 年 計 劃 規 劃 由 長 照 管 理 中 心 為 單 一 窗 口, 並 由 照 管 專 員 提 供 多 元 服 務 管 道 ; 未 來 長 期 照 護 保 險 推 動 後, 申 請 管 道 希 望 仍 能 以 單 一 窗 口 來 提 供 服 務 以 及 申 請, 評 估 單 位 則 增 設 專 業 團 體 ( 加 上 原 本 的 照 管 專 員 ) 作 評 估, 而 審 查 時 間 則 希 望 縮 短 為 評 估 (7-10 天 ) 審 查 (2-3 天 )( 黃 慧 雯 劉 淑 惠 白 玉 珠, 2010) ( 七 ) 人 員 訓 練 日 本 2006 年 起 導 入 照 護 職 員 基 礎 研 習 制 度, 由 都 道 府 縣 或 都 道 府 縣 指 定 對 象 實 施 訓 練, 全 程 課 程 包 括 講 習 加 實 習 共 360 小 時, 另 設 置 機 構 實 習 140 小 時, 合 計 500 小 時 ( 如 圖 7)( 李 光 廷,2009) 台 灣 目 前 人 力 情 形, 有 以 下 特 點 : 在 國 內 民 眾 偏 好 使 用 外 勞 及 部 份 負 擔, 影 響 使 用 服 務 之 意 願 ; 長 期 照 護 工 作 之 勞 動 條 件 不 佳 不 易 留 住 人 力 等 故 人 力 部 份 除 重 視 照 護 人 員 素 質 外, 應 加 強 確 保 工 作 人 員 權 益, 增 加 人 員 福 利, 重 視 人 員 離 13
日 本 介 護 保 險 及 與 台 灣 長 照 保 險 的 比 較 職 率 並 深 入 瞭 解 造 成 離 職 之 要 因 ( 黃 慧 雯 劉 淑 惠 白 玉 珠,2010) 圖 7: 照 護 職 員 基 礎 研 習 時 數 資 料 來 源 : 日 本 厚 生 勞 動 省 老 健 局,2008 未 來 規 劃 分 為 Level-I Level-II 及 Level-III 來 建 立 完 整 人 員 訓 練 的 內 涵, 如 圖 8 圖 8: 分 三 階 段 建 立 人 員 訓 練 內 涵 14
老 年 論 壇 期 刊 第 15 期 ( 八 ) 反 思 根 據 李 光 廷 (2009) 可 了 解 日 本 介 護 保 險 制 度 特 性, 反 觀 目 前 台 灣 長 期 照 顧 十 年 計 畫 的 問 題, 包 括 評 估 失 能 者 輕 症 重 判 ; 長 期 照 護 相 關 法 規 立 法 目 的 規 範 主 體 主 管 機 關 與 權 責 不 同 ; 長 照 服 務 人 員 各 類 別 規 範 不 同 ; 長 期 照 護 機 構 管 理 品 質 差 異 大 ; 供 給 面 之 量 能 及 品 質 發 展 遲 緩 ; 長 期 照 護 資 源 分 布 不 均 等 ( 吳 肖 琪, 2011), 應 於 未 來 長 期 照 護 保 險 推 動 時 應 考 慮 進 台 灣 文 化 背 景 民 族 性 經 濟 狀 況 外 籍 看 護 工 醫 療 資 源 等 因 素 不 同, 已 達 到 較 切 合 台 灣 人 時 地 物 的 長 期 照 護 保 險 3 周 美 伶 四 綜 合 心 得 長 照 保 險 的 給 付 及 所 提 供 的 服 務, 是 根 據 所 評 判 的 級 別 去 進 行 給 予, 有 長 照 需 求 者 會 因 為 所 位 於 的 等 級 不 同, 而 獲 得 不 同 的 給 付 與 服 務, 所 以 判 定 的 過 程 必 須 具 有 專 業 性 及 公 平 性, 對 照 日 本 的 評 定 過 程 需 經 過 兩 次 的 評 定, 結 合 訪 視 專 業 人 員 的 評 判 與 審 查 會 的 審 訂, 來 制 訂 出 級 別, 依 台 灣 目 前 長 照 計 畫 為 照 管 專 員 去 進 行 評 估 與 擬 定 照 護 計 畫, 未 來 需 要 經 過 哪 些 程 序 的 嚴 格 審 核, 是 需 要 去 做 評 估 與 判 斷 的 日 本 介 護 保 險 制 度 的 推 動 以 社 區 為 中 心, 將 可 以 視 各 地 的 條 件 與 特 色, 進 行 保 險 費 額 及 服 務 的 調 整, 反 觀 比 日 本 的 地 理 範 圍 小 很 多 的 台 灣, 光 在 南 北 差 距 上 就 有 資 源 不 平 均 的 現 象, 若 在 未 來 推 行 長 期 照 護 保 險 之 時, 如 何 讓 各 地 都 有 充 足 的 資 源 可 以 利 用, 而 不 要 產 生 繳 了 保 費 卻 等 不 到 相 同 的 服 務 的 狀 況 另 外, 在 人 力 的 部 分, 看 看 台 灣 的 現 況, 許 多 照 顧 老 人 的 服 務 員, 多 半 為 外 籍 勞 工 來 擔 任, 加 上 工 作 形 象 較 為 低 下 薪 資 不 高 的 情 況 下, 許 多 人 不 願 意 從 事 老 人 照 護 相 關 工 作, 導 致 照 護 工 作 人 員 缺 乏 及 工 作 重, 這 會 直 接 影 響 到 照 顧 的 品 質 若 要 避 免 以 3 國 立 成 功 大 學 老 年 學 研 究 所 碩 士 生 15
日 本 介 護 保 險 及 與 台 灣 長 照 保 險 的 比 較 上 所 提 到 的 服 務 提 供 不 均 及 人 力 的 問 題, 在 這 之 前 需 要 做 足 功 課, 可 以 看 到 日 本 在 推 行 介 護 保 險 前 身, 已 在 黃 金 計 畫 中 列 出 培 訓 照 護 人 力, 希 望 能 培 訓 出 足 夠 且 資 質 優 良 的 照 服 員, 當 介 護 保 險 一 推 行 下 去, 才 不 會 有 人 力 缺 乏 及 品 質 參 差 不 齊 的 情 況 發 生, 以 及 許 多 綜 合 性 服 務 的 形 成, 讓 有 長 期 照 護 需 求 的 人, 可 以 依 照 自 己 的 需 要, 進 行 多 樣 化 的 選 擇 日 本 的 照 服 員 須 經 過 不 同 課 程 內 容 的 的 培 訓, 而 且 在 累 積 一 定 時 數 後, 分 成 不 同 等 級, 反 觀 現 在 台 灣 的 照 服 員 培 訓 時 數 遠 小 於 日 本, 所 開 設 的 課 程 內 容 主 要 分 為 共 同 課 程 專 業 課 程 及 整 合 性 課 程, 若 要 提 升 照 顧 品 質, 必 定 要 注 重 培 訓 的 內 容 與 方 式, 來 提 高 照 服 員 的 服 務 效 能, 另 外, 在 待 遇 的 部 分, 台 灣 的 薪 水 偏 低, 導 致 照 服 員 的 工 作 形 象 低 落, 這 樣 會 造 成 惡 性 循 環, 越 來 越 沒 有 人 想 要 從 事 這 方 面 的 工 作, 但 在 老 年 人 越 來 越 多 的 情 況 下, 服 務 也 需 要 人 力 的 投 注, 如 何 提 升 工 作 形 象 及 待 遇, 讓 人 願 意 加 入 照 護 老 人 的 行 列, 是 迫 不 及 待 的 議 題 其 實 人 力 是 就 讀 老 年 相 關 系 所 同 學 們 需 要 去 關 心 到 的 地 方, 我 們 究 竟 比 其 他 如 社 工 護 理 等 專 業, 到 底 定 位 在 哪? 我 想 就 在 於 有 較 多 元 的 較 全 面 性 的 視 野, 關 注 於 老 人 的 異 質 性, 可 給 予 非 齊 一 化 的 服 務 與 規 劃, 在 台 灣 長 期 照 護 保 險 推 動 之 際, 找 到 著 力 點 4 邱 采 昀 日 本 是 世 界 上 平 均 餘 命 很 長 的 國 家, 同 時 老 年 人 口 比 例 在 已 開 發 國 中 也 是 最 很 高 的, 但 日 本 與 台 灣 同 為 亞 洲 國 家, 在 民 情 上 較 西 方 國 家 較 為 趨 近, 另 外, 從 歷 史 的 角 度 來 看, 台 灣 曾 經 被 日 本 殖 民 過 50 年, 甚 至 在 1936 年 時 也 曾 推 行 過 皇 民 化 運 動, 使 得 台 灣 與 日 本 在 文 化 上 有 著 跟 分 不 開 的 關 係, 因 此 台 灣 在 推 行 許 多 制 度 的 時 候, 都 會 參 考 日 本 的 做 法 4 國 立 成 功 大 學 老 年 學 研 究 所 碩 士 生 16
老 年 論 壇 期 刊 第 15 期 日 本 介 護 保 險 的 發 展 進 程 上, 由 於 日 本 老 年 人 口 比 例 一 直 都 是 走 在 已 開 發 國 家 平 均 值 以 上 很 多, 對 老 人 長 期 照 護 迫 切 需 要 的 敏 銳 度 就 來 得 更 早 些, 從 1990 年 開 始 推 動 的 五 年 一 期 的 老 人 保 健 福 利 推 動 10 年 戰 略 ( 黃 金 計 畫 ), 再 接 著 推 動 同 為 五 年 一 期 的 新 黃 金 計 畫, 開 始 為 介 護 保 險 的 各 項 基 礎 服 務 做 準 備, 即 使 在 1997 年 就 通 過 介 護 保 險 法 完 成 法 規 建 置, 但 也 是 中 間 再 經 過 三 年 的 準 備 期, 才 於 2000 年 4 月 1 日 正 式 施 行 介 護 保 險, 中 間 我 們 可 以 看 到 至 少 是 經 過 十 年 的 時 間, 反 觀 台 灣, 進 程 上 在 於 2007 年 推 出 我 國 長 期 照 顧 十 年 計 畫 - 大 溫 暖 社 會 福 利 套 案 之 旗 艦 計 畫, 希 望 先 建 置 起 完 整 的 長 期 照 顧 服 務 體 系, 長 照 保 險 才 能 夠 順 利 接 軌, 但 在 中 期 計 畫 (97-100 年 ) 中, 仍 然 看 到 有 提 升 民 眾 付 費 意 願 拓 展 服 務 資 源 與 佈 置 服 務 輸 送 體 系 充 實 各 照 管 中 心 人 力 資 源 等 事 項 須 要 努 力 解 決, 未 來 還 有 幾 年 的 準 備 期, 在 這 中 間, 如 何 讓 服 務 品 質 提 升 ( 民 眾 才 有 付 費 意 願 ) 增 加 民 眾 對 長 期 照 護 的 認 識 ( 讓 服 務 量 增 加 ) 應 該 是 最 需 要 去 加 強 的 方 向 日 本 介 護 保 險 的 財 務 規 劃 與 台 灣 在 納 保 對 象 上 有 很 大 的 不 同, 台 灣 基 於 社 會 風 險 共 同 分 擔 的 概 念, 未 來 將 全 民 納 保, 而 日 本 雖 然 也 是 認 同 社 會 連 帶 的 原 則, 最 後 選 擇 40 歲 以 上 的 成 年 人 需 繳 交 保 險 費, 然 而, 為 什 麼 日 本 不 考 慮 全 民 納 保? 我 自 己 的 解 釋 是 若 將 全 民 納 保, 中 生 代 除 了 須 負 擔 自 己 的 保 險 部 分, 甚 至 連 小 孩 及 父 母 的 都 必 須 共 同 負 擔, 也 許 會 有 負 荷 過 重 的 疑 慮 然 而, 我 們 看 日 本 介 護 保 險 制 度 運 行 的 過 程 中, 其 支 出 財 務 是 年 年 增 加, 因 此 保 險 費 幾 乎 每 三 年 都 必 定 調 升, 這 中 間 一 方 面 凸 顯 了 介 護 對 象 服 務 需 求 量 的 確 很 大, 另 一 方 面 也 讓 日 本 警 覺 到 是 否 產 生 資 源 過 度 浪 費 的 情 形, 因 此, 在 2006 年 的 改 革 中, 回 歸 基 本 預 防 體 系 的 建 立, 開 始 做 許 多 健 康 促 進 的 規 劃, 這 樣 的 發 展 過 程 中, 又 再 度 提 醒 我 們, 不 管 是 在 醫 療 或 長 期 照 顧 上, 如 何 在 前 端 做 好 預 防 工 作, 比 起 事 後 耗 費 許 多 成 本 來 修 補 都 來 得 重 要 許 多, 關 於 這 一 點, 芬 蘭 模 式 在 老 人 運 動 處 方 上 的 重 視 就 很 讓 人 印 象 深 刻, 後 來 漸 漸 明 白, 擁 有 健 康 的 身 體, 不 僅 是 對 自 己 負 責, 也 是 降 低 社 會 整 體 成 本 支 出 的 一 個 重 要 概 念, 尤 其 在 不 管 是 醫 療 保 險 或 是 長 照 保 險 發 展 之 後, 個 人 的 健 康 與 社 會 的 發 展 連 帶 性 更 加 密 切, 而 變 得 越 來 越 不 能 置 身 事 外 17
日 本 介 護 保 險 及 與 台 灣 長 照 保 險 的 比 較 5 徐 瑜 璟 以 台 灣 現 在 制 度 及 未 來 長 期 照 護 保 險 的 推 動 時 間 來 說, 台 灣 與 日 本 預 定 要 推 動 的 時 間 其 老 年 人 口 比 例 差 不 多, 正 可 符 合 李 玉 春 老 師 上 課 所 說 的 正 是 時 候 推 行 台 灣 長 期 照 護 保 險, 帶 動 社 會 關 注 老 年 人 照 護 的 議 題, 並 注 入 更 多 的 人 力 物 力 在 長 期 照 護 這 個 產 業 上 面, 以 提 升 老 年 照 護 的 品 質 管 理 主 管 機 關 相 較 日 本 來 說, 以 日 本 的 模 式 ( 以 市 町 村 為 單 位 ) 來 提 供 可 能 較 能 由 基 層 了 解 民 眾 的 需 求, 目 前 台 灣 規 劃 為 健 保 局 分 局 或 長 照 管 理 中 心 來 負 責, 則 可 能 會 有 多 頭 馬 車 的 可 能 ( 因 為 民 眾 仍 會 先 去 尋 求 鄉 鎮 市 公 所 的 協 助, 但 這 也 可 能 經 由 教 育 社 會 大 眾 後 而 減 少 多 頭 馬 車 的 機 會 ), 但 可 能 在 推 行 政 策 較 為 簡 單, 而 介 護 保 險 給 付 內 容 與 台 灣 最 大 的 差 異 是 台 灣 規 劃 以 全 民 納 保 為 方 向 以 及 會 提 供 現 金 給 付, 雖 然 現 在 規 劃 三 年 調 整 一 次 費 率, 但 若 沒 有 規 範 好, 是 否 會 導 致 如 全 民 健 保 虧 損 嚴 重, 而 由 長 照 機 構 自 行 吸 收 買 單? 現 金 給 付 是 否 未 能 較 彈 性 的 提 供 老 年 人 服 務 而 轉 至 照 顧 者 去 使 用? 外 籍 勞 工 使 用 與 現 金 給 付 的 界 定 是 否 會 是 使 資 源 分 布 不 均, 都 是 很 需 要 受 到 討 論 的 爭 議 點 日 本 評 估 每 一 位 需 要 照 護 的 老 年 人 之 前, 經 過 全 日 本 的 老 年 人 口 需 求 調 查, 並 去 評 估 每 一 個 需 求 需 要 的 照 護 時 數, 在 李 玉 春 老 師 上 課 時 所 告 知, 為 專 家 學 者 討 論 的 情 形, 但 與 真 正 老 年 人 的 需 求 狀 況 能 夠 符 合 而 不 過 度 浪 費 資 源 或 降 低 老 年 照 護 的 生 活 水 準 則 是 一 個 難 題, 如 目 前 長 照 十 年 計 畫 提 供 的 服 務 來 說 ( 與 德 國 提 供 時 數 作 比 較 ): 輕 度 失 能 : 擬 將 輕 度 失 能 者 之 補 助 總 時 數 調 整 為 25 小 時, 平 均 一 日 約 50 分 鐘 ( 德 國 長 期 照 顧 保 險 對 象 第 一 級 失 能 每 天 至 少 需 90 分 鐘 ); 中 度 失 能 : 我 國 目 前 之 補 助 總 時 數 則 為 36 小 時, 研 擬 將 中 度 失 能 補 助 時 數 調 整 為 50 小 時, 平 均 每 日 為 100 分 鐘 ( 德 國 第 二 級 失 能 等 級 為 每 天 至 少 需 三 小 時 之 照 顧 時 間 ); 重 度 失 能 補 助 時 數 為 90 小 時, 亦 即 每 日 3 小 時 ( 德 國 第 三 級 失 能 等 級 為 每 天 至 少 需 5 小 時 之 照 顧 時 間 )-- 可 發 現 照 顧 時 數 及 基 本 照 顧 時 數 相 較 為 少, 該 如 何 適 度 的 評 估 老 5 國 立 成 功 大 學 老 年 學 研 究 所 碩 士 生 行 政 院 衛 生 署 台 南 醫 院 中 醫 科 醫 師 18
老 年 論 壇 期 刊 第 15 期 年 人 的 需 求 並 給 予 適 當 的 服 務, 應 該 是 長 期 照 護 保 險 要 推 動 前 需 評 估 的 首 要 事 項 台 灣 長 期 照 護 保 險, 參 考 國 外 經 驗, 如 日 本 德 國 等, 但 要 如 何 根 據 台 灣 的 文 化 背 景 習 慣 使 用 外 籍 看 護 工 不 願 意 支 付 過 多 費 用 或 有 保 險 則 要 多 去 使 用 等 民 族 性 基 本 薪 資 下 降 導 致 購 買 力 減 少 全 民 健 保 的 虧 損 等 因 素 不 同, 來 達 到 較 切 合 台 灣 人 時 地 物 的 長 期 照 護 保 險, 似 乎 是 非 常 困 難 的 政 策 推 行, 但 目 前 已 預 訂 在 2016 推 動 台 灣 長 期 照 護 保 險, 雖 然 刻 不 容 緩, 但 要 眾 多 事 項 一 層 層 訂 定, 依 據 公 平 正 義 的 原 則, 似 乎 需 要 各 界 人 才 的 統 整, 以 期 待 長 期 照 護 保 險 的 施 行 19
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