遠 雄 人 壽 雄 溫 馨 終 身 醫 療 健 康 保 險 (103) ( 本 保 險 為 不 分 紅 保 單, 不 參 加 紅 利 分 配, 並 無 紅 利 給 付 項 目 ) ( 給 付 項 目 : 住 院 醫 療 保 險 金 長 期 住 院 看 護 保 險 金 加 護 病 房 暨 燒 燙 傷 中 心 醫 療 保 險 金 出 院 療 養 保 險 金 住 院 前 後 門 診 保 險 金 手 術 費 用 保 險 金 重 大 手 術 看 護 保 險 金 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 保 險 金 理 賠 加 值 保 險 金 ) ( 本 險 因 費 率 計 算 已 考 慮 脫 退 率, 故 無 解 約 金, 且 累 積 總 給 付 金 額 以 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 兩 千 五 百 倍 為 限 ) ( 等 待 期 間 : 被 保 險 人 在 本 契 約 生 效 日 起 持 續 生 效 三 十 日 或 復 效 日 以 後 初 次 罹 患 並 經 醫 師 診 斷 確 定 符 合 如 附 表 ( 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 定 義 表 ) 定 義 之 疾 病 如 病 理 切 片 日 或 確 認 是 否 為 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 之 各 項 檢 驗 日 在 本 契 約 生 效 日 起 三 十 日 之 內, 醫 師 診 斷 確 定 日 於 本 契 約 生 效 日 起 三 十 日 之 後, 不 在 本 契 約 所 稱 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 範 圍 內 但 因 意 外 傷 害 事 故 所 致 者, 不 受 三 十 日 之 限 制 ) 本 商 品 經 本 公 司 合 格 簽 署 人 員 檢 視 其 內 容 業 已 符 合 一 般 精 算 原 則 及 保 險 法 令, 惟 為 確 保 權 益, 基 於 保 險 公 司 與 消 費 者 衡 平 對 等 原 則, 消 費 者 仍 應 詳 加 閱 讀 保 險 單 條 款 與 相 關 文 件, 審 慎 選 擇 保 險 商 品 本 商 品 如 有 虛 偽 不 實 或 違 法 情 事, 應 由 本 公 司 及 負 責 人 依 法 負 責 投 保 後 解 約 或 不 繼 續 繳 費 可 能 不 利 消 費 者, 請 慎 選 符 合 需 求 之 保 險 商 品 保 險 契 約 各 項 權 利 義 務 皆 詳 列 於 保 單 條 款, 消 費 者 務 必 詳 加 閱 讀 了 解, 並 把 握 保 單 契 約 撤 銷 之 時 效 ( 收 到 保 單 翌 日 起 算 十 日 內 ) 免 費 申 訴 電 話 : 傳 真 : 電 子 信 箱 (E-mail): 0800 083 083 (02)2345 9567 3277@fglife.com.tw 備 查 文 號 : 民 國 96 年 09 月 01 日 (96) 遠 雄 壽 字 第 350 號 函 修 正 日 期 : 民 國 103 年 05 月 01 日 依 103.01.22 金 管 保 壽 字 第 10202131810 號 函 修 正 第 一 條 保 險 契 約 的 構 成 本 保 險 單 條 款 附 著 之 要 保 書 批 註 及 其 他 約 定 書, 均 為 本 保 險 契 約 ( 以 下 簡 稱 本 契 約 ) 的 構 成 部 分 本 契 約 的 解 釋, 應 探 求 契 約 當 事 人 的 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 的 解 釋 為 原 則 第 二 條 名 詞 定 義 本 契 約 所 稱 疾 病 係 指 被 保 險 人 自 本 契 約 生 效 日 ( 或 復 效 日 ) 起 所 發 生 之 疾 病 本 契 約 所 稱 傷 害 係 指 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 遭 受 意 外 傷 害 事 故, 因 而 蒙 受 之 傷 害 本 契 約 所 稱 意 外 傷 害 事 故 係 指 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故 本 契 約 所 稱 醫 師 係 指 領 有 醫 師 證 書 而 合 法 執 業 者 且 非 要 保 人 或 被 保 險 人 本 人 本 契 約 所 稱 醫 院 係 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 私 立 及 醫 療 法 人 醫 院 本 契 約 所 稱 住 院 係 指 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 其 疾 病 或 傷 害 必 須 入 住 醫 院, 且 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者 但 不 包 含 全 民 健 康 保 險 法 第 五 十 一 條 所 稱 之 日 間 住 院 及 精 神 衛 生 法 第 三 十 五 條 所 稱 之 日 間 留 院 本 契 約 所 稱 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 係 指 簽 發 保 險 單 時 保 險 單 首 頁 所 記 載 之 保 險 金 額, 如 該 保 險 金 額 有 所 變 更 時, 則 以 變 更 後 之 保 險 金 額 為 準 本 契 約 所 稱 重 大 手 術 係 指 附 表 ( 外 科 及 給 付 倍 數 表 ) 中 所 列 給 付 倍 數 達 三 十 五 倍 ( 含 ) 以 上 之 本 契 約 所 稱 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 係 指 被 保 險 人 在 本 契 約 生 效 日 起 持 續 生 效 三 十 日 或 復 效 日 以 後 初 次 罹 患 並 經 醫 師 診 斷 確 定 符 合 如 附 表 ( 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 定 義 表 ) 定 義 之 疾 病 如 病 理 切 片 日 或 確 認 是 否 為 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 之 各 項 檢 驗 日 在 本 契 約 生 效 日 起 三 十 日 之 內, 醫 師 診 斷 確 定 日 於 本 契 約 生 效 日 起 三 十 日 之 後, 不 在 本 契 約 所 稱 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 範 圍 內 但 因 意 外 傷 害 事 故 所 致 者, 不 受 三 十 日 之 限 制 本 契 約 所 稱 初 次 罹 患 係 指 經 醫 師 初 次 診 斷 確 定 給 予 證 明 及 相 關 檢 驗 或 病 理 切 片 報 告 罹 患 日 以 病 理 檢 查 取 樣 日 為 準 第 三 條 保 險 責 任 的 開 始 及 交 付 保 險 費 本 公 司 應 自 同 意 承 保 並 收 取 第 一 期 保 險 費 後 負 保 險 責 任, 並 應 發 給 保 險 單 作 為 承 保 的 憑 證 本 公 司 如 於 同 意 承 保 前, 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 之 金 額 時, 其 應 負 之 保 險 責 任, 以 同 意 承 保 時 溯 自 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 金 額 時 開 始 前 項 情 形, 在 本 公 司 為 同 意 承 保 與 否 之 意 思 表 示 前 發 生 應 予 給 付 之 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任 第 四 條 保 險 範 圍 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 而 診 療 或 接 受 手 術 或 初 次 罹 患 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 者, 本 公 司 依 本 契 約 約 定 給 付 保 險 金 HE4-1
第 五 條 契 約 撤 銷 權 要 保 人 於 保 險 單 送 達 的 翌 日 起 算 十 日 內, 得 以 書 面 檢 同 保 險 單 向 本 公 司 撤 銷 本 契 約 要 保 人 依 前 項 規 定 行 使 本 契 約 撤 銷 權 者, 撤 銷 的 效 力 應 自 要 保 人 書 面 之 意 思 表 示 到 達 翌 日 零 時 起 生 效, 本 契 約 自 始 無 效, 本 公 司 應 無 息 退 還 要 保 人 所 繳 保 險 費 ; 本 契 約 撤 銷 生 效 後 所 發 生 的 保 險 事 故, 本 公 司 不 負 保 險 責 任 但 契 約 撤 銷 生 效 前, 若 發 生 保 險 事 故 者, 視 為 未 撤 銷, 本 公 司 仍 應 依 本 契 約 規 定 負 保 險 責 任 第 六 條 第 二 期 以 後 保 險 費 的 交 付 寬 限 期 間 及 契 約 效 力 的 停 止 分 期 繳 納 的 第 二 期 以 後 保 險 費, 應 照 本 契 約 所 載 交 付 方 法 及 日 期, 向 本 公 司 所 在 地 或 指 定 地 點 交 付, 或 由 本 公 司 派 員 前 往 收 取, 並 交 付 本 公 司 開 發 之 憑 證 第 二 期 以 後 分 期 保 險 費 到 期 未 交 付 時, 年 繳 或 半 年 繳 者, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 ; 月 繳 或 季 繳 者, 則 不 另 為 催 告, 自 保 險 單 所 載 交 付 日 期 之 翌 日 起 三 十 日 為 寬 限 期 間 約 定 以 金 融 機 構 轉 帳 或 其 他 方 式 交 付 第 二 期 以 後 的 分 期 保 險 費 者, 本 公 司 於 知 悉 未 能 依 此 項 約 定 受 領 保 險 費 時, 應 催 告 要 保 人 交 付 保 險 費, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 逾 寬 限 期 間 仍 未 交 付 者, 本 契 約 自 寬 限 期 間 終 了 翌 日 起 停 止 效 力 如 在 寬 限 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任, 但 應 從 給 付 保 險 金 扣 除 欠 繳 保 險 費 第 七 條 住 院 次 數 之 計 算 及 契 約 有 效 期 間 屆 滿 後 住 院 之 處 理 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間, 因 同 一 疾 病 或 傷 害, 或 因 此 引 起 之 併 發 症, 於 出 院 後 十 四 日 內 於 同 一 醫 院 再 次 住 院 時, 其 各 種 保 險 金 給 付 合 計 額, 視 為 一 次 住 院 辦 理 前 項 保 險 金 之 給 付, 倘 被 保 險 人 係 於 本 契 約 有 效 期 間 屆 滿 後 出 院 者, 本 公 司 就 再 次 住 院 部 分 不 予 給 付 保 險 金 第 八 條 住 院 醫 療 保 險 金 的 給 付 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 遭 遇 第 四 條 約 定 的 保 險 事 故 而 於 醫 院 接 受 住 院 診 療 者, 本 公 司 按 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 乘 以 被 保 險 人 實 際 住 院 日 數 ( 含 入 院 及 出 院 當 日 ), 給 付 住 院 醫 療 保 險 金 被 保 險 人 同 一 次 住 院 之 住 院 醫 療 保 險 金 給 付 最 高 日 數 以 三 百 六 十 五 日 為 限 第 九 條 長 期 住 院 看 護 保 險 金 的 給 付 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 遭 遇 第 四 條 約 定 的 保 險 事 故 而 於 醫 院 接 受 住 院 診 療 三 十 一 日 ( 含 ) 以 上 者, 本 公 司 除 按 第 八 條 約 定 給 付 住 院 醫 療 保 險 金 外, 另 按 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 乘 以 被 保 險 人 自 第 三 十 一 日 起 至 第 三 百 六 十 五 日 止 之 實 際 住 院 日 數, 給 付 長 期 住 院 看 護 保 險 金 第 十 條 加 護 病 房 暨 燒 燙 傷 中 心 醫 療 保 險 金 的 給 付 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 遭 遇 第 四 條 約 定 的 保 險 事 故 經 醫 師 診 斷 確 定 必 須 住 加 護 病 房 或 ( 暨 ) 燒 燙 傷 中 心 診 療 時, 本 公 司 除 依 第 八 條 給 付 住 院 醫 療 保 險 金 外, 於 其 實 際 進 住 加 護 病 房 或 ( 暨 ) 燒 燙 傷 中 心 期 間 ( 含 入 院 及 出 院 當 日 ), 按 日 以 其 投 保 之 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 二 倍 給 付 加 護 病 房 暨 燒 燙 傷 中 心 醫 療 保 險 金 被 保 險 人 同 一 次 住 院 之 加 護 病 房 暨 燒 燙 傷 中 心 醫 療 保 險 金 給 付 最 高 日 數 以 三 百 六 十 五 日 為 限 第 十 一 條 出 院 療 養 保 險 金 的 給 付 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 遭 遇 第 四 條 約 定 的 保 險 事 故 經 住 院 診 療 時, 本 公 司 按 被 保 險 人 實 際 住 院 日 數 ( 含 入 院 及 出 院 當 日 ) 乘 以 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 百 分 之 五 十, 給 付 出 院 療 養 保 險 金 被 保 險 人 同 一 次 住 院 之 出 院 療 養 保 險 金 給 付 最 高 日 數 以 三 百 六 十 五 日 為 限 第 十 二 條 住 院 前 後 門 診 保 險 金 的 給 付 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 遭 遇 第 四 條 約 定 的 保 險 事 故 住 院 診 療 且 於 同 一 次 住 院 之 住 院 前 一 週 內 及 出 院 後 一 週 內 ( 住 院 及 出 院 當 日 亦 計 入 ), 因 診 療 同 一 事 故 為 直 接 目 的 而 於 醫 院 接 受 門 診 診 療 者, 本 公 司 按 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 百 分 之 二 十 五, 乘 以 實 際 門 診 日 數 ( 不 論 被 保 險 人 同 一 日 之 門 診 次 數 為 一 次 或 數 次, 均 以 一 日 計 ), 給 付 住 院 前 後 門 診 保 險 金 若 被 保 險 人 於 住 院 期 間 內 曾 接 受 手 術 診 療 者, 前 項 住 院 前 後 門 診 保 險 金 的 期 間 延 長 為 住 院 前 一 週 內 及 出 院 後 二 週 內 ( 住 院 及 出 院 當 日 亦 計 入 ) 第 十 三 條 手 術 費 用 保 險 金 的 給 付 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 遭 遇 第 四 條 約 定 的 保 險 事 故 住 院 接 受 附 表 ( 外 科 及 給 付 倍 數 表 ) 所 列 外 科 時, 本 公 司 按 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 乘 以 該 之 給 付 倍 數, 給 付 手 術 HE4-2
費 用 保 險 金 被 保 險 人 同 一 次 住 院 期 間 接 受 兩 項 以 上 手 術 時, 其 各 項 手 術 費 用 保 險 金 應 分 別 計 算 ; 但 同 一 次 手 術 中 接 受 二 項 以 上 手 術 時, 按 附 表 ( 外 科 及 給 付 倍 數 表 ) 所 載 給 付 倍 數 最 高 一 項 計 算 被 保 險 人 所 接 受 的 手 術, 若 不 在 附 表 ( 外 科 及 給 付 倍 數 表 ) 所 載 項 目 內 時, 由 本 公 司 與 被 保 險 人 協 議 比 照 該 表 內 程 度 相 當 的 給 付 倍 數, 核 算 給 付 金 額 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 遭 遇 第 四 條 約 定 的 保 險 事 故 而 接 受 門 診 手 術 治 療 時, 本 公 司 按 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 百 分 之 五 十 給 付 手 術 費 用 保 險 金 第 十 四 條 重 大 手 術 看 護 保 險 金 的 給 付 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 遭 遇 第 四 條 約 定 的 保 險 事 故 住 院 接 受 附 表 ( 外 科 及 給 付 倍 數 表 ) 中 所 列 給 付 倍 數 達 三 十 五 倍 ( 含 ) 以 上 之 外 科 時, 本 公 司 按 手 術 費 用 保 險 金 給 付 金 額 給 付 重 大 手 術 看 護 保 險 金 第 十 五 條 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 保 險 金 的 給 付 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 遭 遇 第 四 條 約 定 的 保 險 事 故 且 經 醫 師 診 斷 確 定 初 次 罹 患 第 二 條 約 定 之 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 時, 本 公 司 按 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 的 一 百 倍 給 付 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 保 險 金 若 被 保 險 人 於 身 故 後 方 經 醫 師 診 斷 確 定 初 次 罹 患 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 時, 本 公 司 仍 負 給 付 前 項 保 險 金 之 責 任 第 十 六 條 理 賠 加 值 保 險 金 的 給 付 受 益 人 申 請 第 八 條 至 第 十 四 條 保 險 金 給 付 時, 若 被 保 險 人 於 本 次 事 故 日 ( 不 含 ) 起 算 過 去 三 年 無 任 何 一 項 第 八 條 至 第 十 四 條 保 險 金 給 付, 本 公 司 除 按 第 八 條 至 第 十 四 條 的 約 定 給 付 保 險 金 外, 另 按 前 述 給 付 金 額 之 百 分 之 十 五 給 付 理 賠 加 值 保 險 金 如 果 被 保 險 人 前 次 申 請 理 賠 加 值 保 險 金 之 事 故 日 較 本 次 申 請 第 八 條 至 第 十 四 條 保 險 金 之 事 故 日 為 後, 則 被 保 險 人 於 本 次 申 請 第 八 條 至 第 十 四 條 保 險 金, 除 按 第 一 項 約 定 給 付 理 賠 加 值 保 險 金 外, 前 次 申 請 之 理 賠 加 值 保 險 金 應 累 計 至 累 積 總 給 付 金 額 第 十 七 條 累 積 總 給 付 金 額 限 制 被 保 險 人 依 第 八 條 至 第 十 五 條 及 第 十 六 條 第 二 項 所 累 積 申 請 之 各 項 保 險 金 總 額 已 達 保 險 單 上 所 記 載 之 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 兩 千 五 百 倍 時, 本 契 約 效 力 即 行 終 止 如 被 保 險 人 依 前 項 計 算 累 積 總 給 付 金 額 超 過 約 定 之 兩 千 五 百 倍 時, 本 公 司 依 約 定 給 付 至 兩 千 五 百 倍 止, 超 過 部 分 不 予 理 賠 第 十 八 條 除 外 責 任 被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 診 療 或 接 受 手 術 或 初 次 罹 患 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 : 一 被 保 險 人 之 故 意 行 為 ( 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ) 二 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 三 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 診 療 或 接 受 手 術 或 初 次 罹 患 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 : 一 美 容 手 術 外 科 整 型 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型, 不 在 此 限 二 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 三 健 康 檢 查 療 養 靜 養 戒 毒 戒 酒 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 四 懷 孕 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 但 下 列 情 形 不 在 此 限 : ( 一 ) 懷 孕 相 關 疾 病 : 1. 子 宮 外 孕 2. 葡 萄 胎 3. 前 置 胎 盤 4. 胎 盤 早 期 剝 離 5. 產 後 大 出 血 6. 子 癲 前 症 7. 子 癇 症 8. 萎 縮 性 胚 胎 9. 胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 HE4-3
( 二 ) 因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產, 包 含 : 1. 因 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 2. 因 本 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 3. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 4. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 5. 因 被 強 制 性 交 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 ( 三 ) 醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產, 並 符 合 下 列 情 況 者 : 1. 產 程 遲 滯 : 已 進 行 充 足 引 產, 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 ( 經 產 婦 超 過 14 小 時 初 產 婦 超 過 20 小 時 ), 或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張, 或 第 二 產 程 超 過 2 小 時 胎 頭 仍 無 下 降 2. 胎 兒 窘 迫, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 在 子 宮 無 收 縮 情 況 下, 胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 160 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者, 或 胎 兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 b. 胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 3. 胎 頭 骨 盆 不 對 稱, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 胎 頭 過 大 ( 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ) b. 胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 ( 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ) c. 骨 盆 變 形 狹 窄 ( 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ) 並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 d. 骨 盆 腔 腫 瘤 ( 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤, 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ) 致 影 響 生 產 者 4. 胎 位 不 正 5. 多 胞 胎 6. 子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 7. 兩 次 ( 含 ) 以 上 的 死 產 ( 懷 孕 24 周 以 上, 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ) 8. 分 娩 相 關 疾 病 : a. 前 置 胎 盤 b. 子 癲 前 症 及 子 癇 症 c. 胎 盤 早 期 剝 離 d. 早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 e. 母 體 心 肺 疾 病 : (a) 嚴 重 心 律 不 整, 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 (b) 經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病, 並 附 診 斷 證 明 (c) 嚴 重 肺 氣 腫, 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 五 不 孕 症 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 第 十 九 條 本 契 約 效 力 的 恢 復 本 契 約 停 止 效 力 後, 要 保 人 得 在 停 效 日 起 二 年 內, 申 請 復 效 但 保 險 期 間 屆 滿 後 不 得 申 請 復 效 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 內 提 出 前 項 復 效 申 請, 並 經 要 保 人 清 償 保 險 費 扣 除 停 效 期 間 的 危 險 保 險 費 後 之 餘 額, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 後 提 出 第 一 項 之 復 效 申 請 者, 本 公 司 得 於 要 保 人 之 復 效 申 請 送 達 本 公 司 之 日 起 五 日 內 要 求 要 保 人 提 供 被 保 險 人 之 可 保 證 明 要 保 人 如 未 於 十 日 內 交 齊 本 公 司 要 求 提 供 之 可 保 證 明 者, 本 公 司 得 退 回 該 次 復 效 之 申 請 被 保 險 人 之 危 險 程 度 有 重 大 變 更 已 達 拒 絕 承 保 程 度 者, 本 公 司 得 拒 絕 其 復 效 本 公 司 未 於 第 三 項 約 定 期 限 內 要 求 要 保 人 提 供 可 保 證 明, 或 於 收 齊 可 保 證 明 後 十 五 日 內 不 為 拒 絕 者, 視 為 同 意 復 效, 並 經 要 保 人 清 償 第 二 項 所 約 定 之 金 額 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 依 第 三 項 提 出 申 請 復 效 者, 除 有 同 項 後 段 或 第 四 項 之 情 形 外, 於 交 齊 可 保 證 明, 並 清 償 第 二 項 所 約 定 之 金 額 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 第 一 項 約 定 期 限 屆 滿 時, 本 契 約 效 力 即 行 終 止 第 二 十 條 告 知 義 務 與 本 契 約 的 解 除 要 保 人 或 被 保 險 人 在 訂 立 本 契 約 時, 對 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 故 意 隱 匿, 或 因 過 失 遺 漏 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 本 契 約, 而 且 不 退 還 已 交 付 的 保 險 費, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時 HE4-4
, 不 在 此 限 前 項 解 除 契 約 權, 自 本 公 司 知 有 解 除 之 原 因 後, 經 過 一 個 月 不 行 使 而 消 滅 ; 或 自 契 約 訂 立 後, 經 過 二 年 不 行 使 而 消 滅 本 公 司 解 除 本 契 約 時, 應 通 知 要 保 人 但 要 保 人 死 亡 居 住 所 不 明, 致 通 知 不 能 送 達 時, 本 公 司 得 將 該 項 通 知 送 達 受 益 人 第 二 十 一 條 契 約 的 終 止 要 保 人 得 隨 時 終 止 本 契 約 前 項 契 約 之 終 止, 自 本 公 司 收 到 要 保 人 書 面 通 知 時, 開 始 生 效 本 契 約 因 被 保 險 人 身 故 或 依 第 一 項 原 因 終 止 時, 本 公 司 應 於 接 到 通 知 後 一 個 月 內 將 當 期 已 繳 保 費 扣 除 按 日 數 比 例 計 算 已 經 過 期 間 之 保 險 費 後, 將 其 未 滿 期 保 險 費 退 還 要 保 人 逾 期 本 公 司 應 加 計 利 息 給 付, 其 利 息 按 年 利 率 一 分 計 算 若 被 保 險 人 於 繳 費 期 間 內 因 第 十 七 條 約 定 所 致 終 止 本 契 約 時, 本 公 司 將 不 退 還 未 滿 期 保 險 費 予 要 保 人 第 二 十 二 條 年 齡 的 計 算 及 錯 誤 的 處 理 被 保 險 人 的 投 保 年 齡, 以 足 歲 計 算, 但 是 未 滿 一 歲 的 零 數 超 過 六 個 月 者 加 算 一 歲, 要 保 人 在 申 請 投 保 時, 應 將 被 保 險 人 的 出 生 年 月 日 在 要 保 書 填 明 被 保 險 人 的 投 保 年 齡 發 生 錯 誤 時, 依 下 列 規 定 辦 理 : 一 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 溢 繳 保 險 費 者, 本 公 司 無 息 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 發 生 在 本 公 司 者, 本 公 司 按 原 繳 保 險 費 與 應 繳 保 險 費 的 比 例 提 高 住 院 醫 療 保 險 金 日 額, 而 不 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 二 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 短 繳 保 險 費 者, 應 補 足 其 差 額 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 並 非 發 生 在 本 公 司 者, 本 公 司 得 按 原 繳 保 險 費 與 應 繳 保 險 費 的 比 例 減 少 住 院 醫 療 保 險 金 日 額, 而 不 得 請 求 補 足 差 額 前 項 第 一 款 前 段 情 形, 其 錯 誤 原 因 歸 責 於 本 公 司 者, 應 加 計 利 息 退 還 保 險 費, 其 利 息 按 民 法 第 二 百 零 三 條 法 定 週 年 利 率 計 算 第 二 十 三 條 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 要 保 人 被 保 險 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 本 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 十 日 內 通 知 本 公 司, 並 於 通 知 後 儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 本 公 司 申 請 給 付 保 險 金 本 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 給 付 之 但 因 可 歸 責 於 本 公 司 之 事 由 致 未 在 前 述 約 定 期 限 內 為 給 付 者, 應 按 年 利 一 分 加 計 利 息 給 付 第 二 十 四 條 受 益 人 本 契 約 各 項 保 險 金 之 受 益 人 為 被 保 險 人 本 人, 本 公 司 不 受 理 其 指 定 及 變 更 被 保 險 人 身 故 時, 如 本 契 約 保 險 金 尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付, 則 以 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 該 部 分 保 險 金 之 受 益 人 前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 關 規 定 第 二 十 五 條 保 險 金 的 申 領 受 益 人 申 領 本 契 約 各 項 保 險 金 時, 應 檢 具 下 列 文 件 : 一 保 險 金 申 請 書 二 保 險 單 或 其 謄 本 三 醫 療 診 斷 書 或 住 院 證 明 ( 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時, 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 或 住 院 證 明 ) 四 申 請 加 護 病 房 暨 燒 燙 傷 中 心 醫 療 保 險 金 者, 須 列 明 進 出 加 護 病 房 或 ( 暨 ) 燒 燙 傷 中 心 日 期 五 申 請 手 術 費 用 保 險 金 者, 須 檢 具 醫 師 手 術 證 明 文 件 六 申 請 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 保 險 金 時, 另 需 檢 具 相 關 檢 驗 或 病 理 切 片 報 告 七 受 益 人 的 身 分 證 明 受 益 人 申 領 保 險 金 時, 本 公 司 於 必 要 時 得 經 其 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料, 其 費 用 由 本 公 司 負 擔 HE4-5
第 二 十 六 條 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 之 減 少 要 保 人 在 本 契 約 有 效 期 間 內, 得 申 請 減 少 住 院 醫 療 保 險 金 日 額, 但 是 減 額 後 的 住 院 醫 療 保 險 金 日 額, 不 得 低 於 本 保 險 最 低 承 保 日 額, 其 減 少 部 分 視 為 終 止 契 約 本 契 約 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 減 少 時, 累 積 總 給 付 金 額 限 制 依 減 少 後 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 之 兩 千 五 百 倍 計 算, 累 積 申 請 之 住 院 醫 療 保 險 金 總 額 則 以 減 少 後 之 住 院 醫 療 保 險 金 日 額 乘 以 本 公 司 已 給 付 之 倍 數 計 算 之 第 二 十 七 條 變 更 住 所 要 保 人 的 住 所 有 變 更 時, 應 即 以 書 面 通 知 本 公 司 要 保 人 不 為 前 項 通 知 者, 本 公 司 之 各 項 通 知, 得 以 本 契 約 所 載 要 保 人 之 最 後 住 所 發 送 之 第 二 十 八 條 時 效 由 本 契 約 所 生 的 權 利, 自 得 為 請 求 之 日 起, 經 過 兩 年 不 行 使 而 消 滅 第 二 十 九 條 批 註 本 契 約 內 容 的 變 更, 或 記 載 事 項 的 增 刪, 應 經 要 保 人 與 本 公 司 雙 方 書 面 同 意, 並 由 本 公 司 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書 第 三 十 條 管 轄 法 院 因 本 契 約 涉 訟 者, 同 意 以 要 保 人 住 所 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院, 要 保 人 的 住 所 在 中 華 民 國 境 外 時, 以 本 公 司 總 公 司 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 但 不 得 排 除 消 費 者 保 護 法 第 四 十 七 條 及 民 事 訴 訟 法 第 四 百 三 十 六 條 之 九 小 額 訴 訟 管 轄 法 院 之 適 用 HE4-6
附 表 : 外 科 及 給 付 倍 數 表 編 號 給 付 給 付 編 號 倍 數 倍 數 1 顱 內 穿 刺 5 56 自 眼 前 段 取 出 眼 內 異 物 術 5 2 開 顱 手 術 20 57 虹 膜 穿 孔 術 和 虹 膜 切 開 術 5 3 腦 膜 大 腦 膜 切 開 10 58 虹 膜 成 形 術 和 瞳 孔 成 形 術 10 4 視 丘 和 蒼 白 球 手 術 30 59 虹 膜 與 睫 狀 體 病 灶 切 除 術 5 5 腦 和 腦 膜 其 他 切 割 和 切 除 手 術 10 60 促 進 眼 內 循 環 手 術 5 6 顱 骨 切 除 10 61 濾 孔 手 術 5 7 顱 骨 重 建 術 10 62 其 他 之 解 除 眼 內 壓 上 昇 術 5 8 腦 膜 修 補 術 10 63 鞏 膜 手 術 10 9 腦 室 開 口 術 5 64 眼 前 段 之 其 他 手 術 5 10 顱 外 腦 室 引 流 術 5 65 囊 內 水 晶 體 摘 除 術 10 11 腦 室 引 流 重 建, 摘 除 或 沖 洗 5 66 以 沖 洗 及 吸 抽 方 式 施 行 囊 外 水 晶 體 摘 除 術 10 12 其 他 對 顱 骨 腦 腦 膜 手 術 10 67 將 晶 體 震 碎 併 吸 抽 之 囊 外 水 晶 體 摘 除 術 10 13 椎 管 組 織 的 探 索 術 及 減 壓 術 10 68 其 他 囊 外 白 內 障 摘 除 術 10 14 脊 髓 內 神 經 根 的 切 斷 術 15 69 其 他 白 內 障 摘 除 術 10 15 脊 髓 和 脊 髓 膜 損 害 之 切 除 或 破 壞 手 術 15 70 人 工 水 晶 體 之 植 入 術 10 16 脊 髓 組 織 整 型 手 術 10 71 人 工 水 晶 體 之 取 出 10 17 脊 髓 及 神 經 根 之 黏 連 消 除 10 72 其 他 水 晶 體 手 術 10 18 脊 髓 膜 引 流 5 73 視 網 膜 及 脈 絡 膜 病 變 破 壞 術 5 19 脊 髓 和 椎 管 組 織 的 其 他 手 術 10 74 視 網 膜 裂 孔 手 術 5 20 頭 顱 及 周 邊 神 經 的 切 割, 分 割 及 切 除 10 75 鞏 膜 加 壓 法 及 植 入 物 修 補 視 網 膜 剝 離 術 10 21 破 壞 頭 顱 的 和 周 邊 神 經 5 76 其 他 視 網 膜 剝 離 修 復 手 術 10 22 頭 顱 的 和 周 邊 神 經 黏 連 除 去 和 減 壓 5 77 自 眼 後 段 取 出 手 術 性 植 入 物 10 23 頭 顱 或 周 邊 神 經 的 移 植 20 78 玻 離 體 手 術 10 24 其 他 頭 顱 或 周 邊 神 經 的 整 型 手 術 10 79 其 他 眼 後 段 手 術 10 25 交 感 神 經 切 除 術 5 80 眼 外 肌 暫 時 斷 離 眼 球 手 術, 一 條 5 26 甲 狀 腺 區 切 開 術 5 81 其 他 眼 外 肌 手 術, 一 條 5 27 甲 狀 腺 單 葉 切 除 術 10 82 眼 外 肌 暫 時 斷 離 眼 球 手 術, 二 條 或 二 條 以 5 28 其 他 甲 狀 腺 部 分 切 除 術 10 上, 一 眼 或 二 眼 29 甲 狀 腺 全 切 除 術 15 83 其 他 眼 外 肌 手 術, 二 條 或 二 條 以 上, 一 眼 5 30 甲 狀 舌 骨 小 管 切 除 術 10 或 二 眼 31 副 甲 狀 腺 切 除 術 10 84 眼 外 肌 之 轉 位 手 術 5 32 部 分 腎 上 腺 切 除 術 10 85 受 傷 眼 外 肌 之 修 復 手 術 5 33 松 果 腺 手 術 10 86 眼 外 肌 和 肌 腱 之 其 他 手 術 5 34 腦 下 垂 體 腺 切 除 術 60 87 眼 眶 剖 開 術 5 35 胸 腺 切 除 術 10 88 眼 內 貫 穿 異 物 取 出 術, 非 特 異 性 5 36 眼 瞼 病 變 或 組 織 之 切 除 或 破 壞 5 89 眼 球 內 容 物 剜 除 術 10 37 眼 瞼 下 垂 和 眼 瞼 退 縮 修 復 術 5 90 眼 球 摘 除 術 10 38 眼 瞼 內 翻 或 眼 瞼 外 翻 矯 正 術 5 91 眼 球 摘 除 後 之 續 發 手 術 5 39 其 他 眼 瞼 位 置 之 調 整 手 術 5 92 眼 內 或 眼 窩 植 入 物 取 出 術 5 40 併 瓣 膜 或 移 植 片 之 眼 瞼 重 建 術 5 93 眼 球 或 眼 窩 受 傷 縫 合 術 5 41 其 他 眼 瞼 重 建 術 5 94 其 他 眼 球 和 或 眼 窩 手 術 5 42 其 他 眼 瞼 修 復 術 5 95 外 耳 切 開 術 5 43 其 他 眼 瞼 手 術 5 96 外 耳 病 變 切 除 或 破 壞 5 44 淚 腺 組 織 病 灶 之 切 除 5 97 外 耳 裂 傷 縫 合 5 45 淚 阜 及 淚 小 管 之 修 復 手 術 5 98 外 耳 道 重 建 10 46 淚 液 通 道 到 鼻 腔 之 廔 管 5 99 其 他 外 耳 整 形 修 補 5 47 其 他 結 膜 切 開 5 100 嶝 骨 鬆 動 術 15 48 結 膜 組 織 或 病 灶 之 切 除 或 破 壞 5 101 嶝 骨 切 除 術 15 49 結 膜 成 形 術 5 102 其 他 聽 小 骨 鏈 手 術 15 50 角 膜 切 開 5 103 鼓 膜 成 形 術 15 51 翼 狀 贅 肉 切 除 5 104 其 他 鼓 室 成 形 術 15 52 角 膜 病 灶 之 切 除 或 破 壞 5 105 其 他 中 耳 修 補 10 53 角 膜 修 補 手 術 5 106 鼓 室 探 查 術 10 54 角 膜 移 植 術 100 107 鼓 室 通 氣 管 取 出 5 55 角 膜 之 其 他 手 術 5 108 乳 突 及 中 耳 切 開 5 HE4-7
編 號 給 付 編 給 付 倍 數 號 倍 數 109 乳 突 鑿 開 術, 乳 突 切 除 術 5 164 肺 葉 切 除 術 20 110 內 耳 切 開, 切 除 及 破 壞 5 165 全 肺 切 除 術 60 111 其 他 中 耳 及 內 耳 手 術 5 166 其 他 肺 切 開 術 10 112 鼻 切 開 術 5 167 支 氣 管 切 開 術 10 113 非 特 定 鼻 病 變 切 除 或 破 壞 5 168 肺 葉 塌 陷 術 ( 開 胸 術 ) 10 114 鼻 中 膈 粘 膜 下 切 除 術 5 169 肺 葉 支 氣 管 修 補 及 成 形 術 10 115 鼻 甲 切 除 術 5 170 肺 臟 移 植 100 116 鼻 骨 骨 折 復 位 術 5 171 其 他 肺 及 支 氣 管 手 術 10 117 鼻 修 補 及 整 形 手 術 5 172 胸 壁 及 胸 肋 膜 切 開 術 10 118 其 他 鼻 手 術 5 173 縱 膈 腔 切 開 術 10 119 鼻 內 上 頜 竇 切 開 術 5 174 胸 壁 肋 膜 縱 膈 腔 橫 膈 膜 之 診 斷 手 術 10 120 額 竇 切 開 及 切 除 術 5 175 縱 膈 腔 組 織 或 病 灶 之 切 除 10 121 其 他 鼻 竇 切 除 術 5 176 胸 壁 病 灶 之 切 除 10 122 鼻 竇 修 補 手 術 5 177 胸 膜 切 除 術 10 123 其 他 鼻 竇 手 術 5 178 肋 膜 切 除 術 10 124 顎 骨 部 位 之 齒 原 性 病 灶 切 除 5 179 胸 壁 之 修 補 10 125 牙 床 骨 修 整 術 5 180 橫 膈 手 術 10 126 舌 病 變 或 組 織 之 切 除 或 破 壞 5 181 胸 腔 手 術 10 127 部 分 舌 切 除 術 5 182 封 閉 式 心 臟 瓣 膜 切 開 15 128 完 全 舌 切 除 術 10 183 直 視 心 瓣 膜 切 開 15 129 根 治 舌 切 除 術 10 184 心 瓣 膜 置 換 70 130 舌 修 補 及 舌 成 形 術 5 185 心 瓣 膜 附 屬 組 織 之 修 整 15 131 其 他 舌 手 術 5 186 心 房 及 心 室 中 膈 修 補 35 132 唾 液 腺 及 唾 液 管 切 開 術 5 187 心 房 及 心 室 中 膈 修 補 ( 組 織 墊 片 ) 35 133 唾 液 腺 病 灶 切 除 術 5 188 其 他 心 房 及 心 室 中 膈 修 補 35 134 唾 液 腺 切 除 術 5 189 冠 動 脈 阻 塞 清 除 術 15 135 口 和 臉 之 其 他 手 術 5 190 冠 動 脈 燒 道 術 70 136 硬 顎 病 變 或 組 織 切 除 5 191 其 他 冠 動 脈 修 補 術 15 137 嘴 其 他 部 分 切 除 5 192 心 包 腔 穿 刺 放 液 15 138 嘴 部 修 補 5 193 心 臟 切 開 及 心 包 膜 切 開 術 15 139 顎 修 補 術 5 194 心 臟 及 心 包 膜 診 斷 性 手 術 15 140 其 他 嘴 及 面 部 手 術 5 195 心 包 膜 切 除 術 及 心 表 病 灶 切 除 15 141 扁 桃 腺 及 腺 旁 構 造 切 開 及 引 流 5 196 心 臟 移 植 100 142 扁 桃 腺 切 除 術 5 197 心 臟 輔 助 幫 浦 器 植 入 術 10 143 扁 桃 腺 及 增 殖 體 切 除 術 5 198 人 工 心 節 律 器 植 入, 重 放, 置 換 10 144 增 殖 體 切 除 術 5 199 節 律 器 之 移 除 更 換 或 修 理 手 術 10 145 鰓 裂 囊 腫 或 殘 留 物 切 除 5 200 其 他 心 臟 及 心 包 膜 之 手 術 10 146 咽 病 變 或 組 織 切 除 或 破 壞 5 201 血 管 切 開 術 5 147 咽 整 形 手 術 5 202 血 管 內 膜 切 除 術 5 148 其 他 咽 部 修 補 5 203 血 管 部 分 切 除 及 重 建 術 10 149 咽 病 變 或 組 織 切 除 或 破 壞 5 204 血 管 部 分 切 除 及 置 換 術 10 150 半 喉 切 除 術 15 205 靜 脈 瘤 結 紮 及 摘 除 術 5 151 其 他 部 分 喉 切 除 術 15 206 其 他 之 血 管 切 除 術 5 152 全 喉 切 除 術 60 207 其 他 血 管 結 紮 術 5 153 根 治 喉 切 除 術 60 208 靜 脈 穿 刺 術 5 154 暫 時 性 氣 管 切 開 術 5 209 體 動 脈 至 肺 動 脈 廔 管 建 立 術 15 155 其 他 喉 部 或 氣 管 切 開 術 5 210 腹 內 靜 脈 廔 管 建 立 術 15 156 局 部 氣 管 切 除 術 15 211 其 他 位 置 之 廔 管 建 立 或 血 管 繞 道 術 15 157 喉 部 修 補 術 5 212 血 管 修 補 術 5 158 氣 管 修 補 及 整 型 術 5 213 血 管 之 重 建 術 5 159 其 他 喉 部 或 支 氣 管 手 術 5 214 其 他 血 管 之 修 補 術 5 160 支 氣 管 局 部 病 灶 切 除 術 5 215 其 他 開 心 手 術 之 輔 助 手 術 5 161 其 他 支 氣 管 切 除 術 15 216 頸 動 脈 體 手 術 10 162 肺 局 部 病 灶 切 除 術 15 217 其 他 血 管 之 手 術 5 163 肺 楔 狀 切 除 術 15 218 區 域 淋 巴 切 除 術 5 HE4-8
編 號 給 付 編 給 付 倍 數 號 倍 數 219 頸 部 淋 巴 組 織 廓 清 術 5 274 肝 切 開 術 5 220 其 他 淋 巴 結 廓 清 術 5 275 肝 組 織 或 病 灶 局 部 切 除 或 破 壞 術 性 20 221 骨 髓 移 植 100 276 肝 葉 切 除 術 20 222 脾 臟 全 切 除 術 60 277 肝 移 植 手 術 100 223 脾 臟 及 骨 髓 之 其 他 手 術 15 278 肝 修 補 術 15 224 食 道 切 開 術 5 279 其 他 肝 手 術 15 225 局 部 切 除 或 破 壞 食 道 病 灶 或 組 織 15 280 膽 囊 切 開 及 造 口 術 10 226 食 道 切 除 術 60 281 膽 囊 切 除 術 10 227 胸 骨 前 食 道 吻 合 術 20 282 膽 囊 或 膽 道 吻 合 術 15 228 食 道 肌 肉 切 開 術 5 283 膽 道 切 開 去 阻 塞 術 15 229 其 他 食 道 之 修 補 5 284 膽 道 其 他 切 開 術 10 230 食 道 之 其 他 手 術 5 285 膽 道 局 部 切 除 或 破 壞 術 15 231 暫 時 性 胃 造 廔 術 10 286 膽 道 修 補 術 10 232 胃 幽 門 肌 肉 切 開 術 5 287 歐 第 (ODDI) 括 約 肌 手 術 15 233 胃 局 部 切 除 術 5 288 膽 道 其 他 手 術 10 234 胃 部 分 切 除 與 食 道 吻 合 術 15 289 胰 臟 切 開 術 10 235 胃 部 分 切 除 與 十 二 指 腸 吻 合 術 15 290 胰 臟 病 變 局 部 切 除 術 15 236 胃 部 分 切 除 與 空 腸 吻 合 術 15 291 胰 囊 腫 袋 型 縫 術 15 237 其 它 部 分 胃 切 除 15 292 胰 囊 腫 內 引 流 術 10 238 胃 全 切 除 術 60 293 胰 臟 部 分 切 除 術 15 239 迷 走 神 經 截 斷 術 10 294 胰 臟 全 切 除 術 60 240 幽 門 整 型 術 15 295 根 除 性 胰, 十 二 指 腸 切 除 術 60 241 胃 無 切 除 之 胃 腸 道 吻 合 術 15 296 胰 臟 其 他 手 術 10 242 胃 或 十 二 指 腸 潰 瘍 修 補 術 15 297 單 側 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術 10 243 其 他 胃 修 補 術 15 298 雙 側 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術 10 244 胃 之 其 它 手 術 10 299 單 側 股 疝 氣 修 補 術 10 245 小 腸 組 織 或 病 灶 局 部 切 除 或 破 壞 10 300 臍 疝 氣 修 補 術 15 246 局 部 切 除 大 腸 組 織 或 病 灶 10 301 其 他 前 腹 壁 疝 氣 修 補 術 10 247 其 他 小 腸 切 除 術 10 302 其 他 前 腹 壁 疝 氣 修 補 術, 合 併 使 用 移 植 物 10 248 大 腸 部 分 切 除 10 或 人 造 代 用 物 249 腹 內 全 結 腸 切 除 術 60 303 其 他 疝 氣 修 補 術 10 250 腸 道 吻 合 術 10 304 腹 壁 切 開 術 5 251 腸 道 外 置 術 10 305 剖 腹 術 5 252 迥 腸 造 口 術 10 306 腹 壁 或 肚 臍 病 灶 或 組 織 切 除 或 破 壞 10 253 其 他 之 腸 道 造 口 10 307 腹 膜 組 織 切 除 或 破 壞 10 254 腸 道 造 口 之 修 正 5 308 腹 膜 黏 連 分 離 術 10 255 腸 道 造 口 之 縫 合 術 5 309 腹 壁 及 腹 膜 縫 合 術 5 256 腸 道 之 其 他 修 補 術 5 310 其 他 腹 壁 及 腹 膜 修 補 術 5 257 腹 內 腸 擴 張 矯 正 術 10 311 腹 部 其 他 手 術 5 258 其 他 腸 手 術 10 312 腎 切 開 與 造 廔 術 10 259 闌 尾 手 術 5 313 腎 盂 切 開 及 造 廔 術 10 260 闌 尾 切 除 術 5 314 腎 臟 病 灶 或 組 織 局 部 切 除 或 破 壞 10 261 直 腸 組 織 局 部 切 除 10 315 腎 部 分 切 除 術 10 262 直 腸 拉 出 切 除 術 10 316 腎 雙 側 全 切 除 術 60 263 腹 部 會 陰 部 直 腸 切 除 術 10 317 腎 移 植 100 264 其 他 直 腸 切 除 術 10 318 其 他 腎 臟 修 補 5 265 直 腸 修 補 5 319 腎 臟 其 他 手 術 5 266 直 腸 旁 組 織 切 除 5 320 經 尿 道 移 除 輸 尿 管 和 腎 盂 之 阻 塞 5 267 直 腸 旁 組 織 其 他 手 術 5 321 輸 尿 管 切 開 術 5 268 肛 門 旁 組 織 切 除 5 322 輸 尿 管 切 除 術 15 269 肛 門 廔 管 切 除 5 323 輸 尿 管 其 他 吻 合 或 繞 道 術 15 270 肛 門 組 織 或 其 他 病 灶 局 部 切 除 或 破 壞 5 324 輸 尿 管 重 建 術 15 271 痔 瘡 處 置 術 5 325 膀 胱 沖 洗 術 5 272 肛 門 修 補 5 326 膀 胱 切 開 術 5 273 其 他 肛 門 手 術 5 327 膀 胱 造 口 術 5 HE4-9
編 號 給 付 編 給 付 倍 數 號 倍 數 328 經 尿 道 切 除 或 破 壞 膀 胱 組 織 10 383 單 側 輸 卵 管 全 切 除 手 術 10 329 其 他 切 除 或 破 壞 膀 胱 組 織 10 384 雙 側 輸 卵 管 全 切 除 手 術 10 330 全 膀 胱 切 除 術 60 385 其 他 輸 卵 管 切 除 10 331 其 他 尿 道 膀 胱 修 補 術 5 386 輸 卵 管 修 補 手 術 5 332 膀 胱 其 他 手 術 5 387 子 宮 頸 擴 張 手 術 5 333 尿 道 切 開 術 5 388 子 宮 頸 錐 狀 切 除 手 術 5 334 尿 道 組 織 或 病 灶 之 切 除 或 破 壞 10 389 其 他 子 宮 頸 病 灶 或 組 織 切 除 或 破 壞 5 335 尿 道 修 補 術 5 390 子 宮 頸 切 除 手 術 5 336 尿 道 狹 窄 鬆 解 術 5 391 子 宮 內 頸 修 補 5 337 尿 道 擴 張 術 5 392 子 宮 組 織 或 病 灶 之 切 除 或 破 壞 10 338 尿 道 及 尿 道 周 圍 組 織 切 開 術 5 393 腹 式 次 全 子 宮 切 除 手 術 10 339 後 腹 腔 剖 腹 探 查 術 5 394 腹 式 全 子 宮 切 除 手 術 10 340 後 恥 骨 的 尿 道 懸 吊 術 5 395 陰 道 式 全 子 宮 切 除 手 術 10 341 其 他 尿 道 壓 力 性 失 禁 修 補 5 396 徹 底 腹 式 子 宮 根 除 手 術 10 342 輸 尿 管 內 管 放 置 術 5 397 子 宮 擴 刮 手 術 5 343 其 他 泌 尿 系 統 手 術 5 398 子 宮 及 其 支 持 組 織 之 切 除 與 破 壞 5 344 攝 護 腺 切 開 5 399 子 宮 及 其 支 持 組 織 之 修 補 5 345 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 10 400 子 宮 修 補 5 346 恥 骨 上 攝 護 腺 切 除 術 10 401 子 宮 吸 抽 式 刮 除 術 5 347 恥 骨 下 攝 護 腺 切 除 術 10 402 其 他 子 宮 子 宮 頸 及 支 持 組 織 之 手 術 5 348 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 10 403 陰 道 及 子 宮 直 腸 凹 陷 切 割 術 5 349 其 他 攝 護 腺 切 除 術 10 404 陰 道 及 直 腸 子 宮 凹 陷 之 局 部 切 除 與 破 壞 5 350 儲 精 囊 手 術 5 405 陰 道 之 消 除 及 全 切 除 5 351 其 他 攝 護 腺 手 術 5 406 膀 胱 直 腸 脫 垂 之 修 補 5 352 陰 囊 和 鞘 膜 切 開 及 引 流 5 407 陰 道 建 造 與 重 造 5 353 陰 囊 囊 腫 切 除 術 5 408 其 他 陰 道 修 補 5 354 陰 囊 組 織 病 灶 之 切 除 或 破 壞 5 409 其 他 陰 道 及 子 宮 直 腸 凹 陷 手 術 5 355 切 除 或 破 壞 睪 丸 病 灶 5 410 巴 氏 腺 手 術 5 356 單 側 睪 丸 切 除 術 5 411 其 他 外 陰 局 部 切 除 及 破 壞 與 史 氏 腺 之 會 陰 5 357 雙 側 睪 丸 切 除 術 60 分 離 術 358 睪 丸 固 定 術 5 412 陰 蒂 之 手 術 5 359 精 索 靜 脈 高 位 結 紮 術 5 413 徹 底 外 陰 根 除 術 5 360 副 睪 丸 囊 腫 切 除 術 5 414 其 他 外 陰 切 除 術 5 361 精 索 病 灶 切 除 術 5 415 外 陰 及 會 陰 之 修 補 5 362 副 睪 丸 切 除 術 5 416 傳 統 式 剖 腹 產 15 363 輸 精 管 切 除 術 5 417 低 位 子 宮 頸 式 剖 腹 產 15 364 輸 精 管 和 副 睪 丸 修 補 術 5 418 其 他 特 定 方 式 之 剖 腹 產 15 365 其 他 精 索 輸 精 管 和 副 睪 丸 手 術 5 419 非 特 定 方 式 之 剖 腹 產 15 366 包 皮 環 割 術 5 420 流 產 手 術 之 羊 膜 腔 內 注 射 5 367 陰 莖 病 灶 局 部 切 除 或 破 壞 5 421 診 斷 性 羊 膜 腔 穿 刺 術 5 368 陰 莖 截 斷 術 60 422 其 他 胎 兒 及 羊 膜 子 宮 內 手 術 5 369 陰 莖 修 補 整 形 術 5 423 顏 面 骨 切 開 未 切 斷 手 術 5 370 其 他 男 性 生 殖 器 官 手 術 5 424 顏 面 骨 病 灶 之 局 部 切 除 或 破 壞 5 371 卵 巢 切 開 術 10 425 顏 面 骨 部 分 骨 切 除 10 372 卵 巢 病 灶 或 組 織 之 局 部 切 除 或 破 壞 5 426 顏 面 骨 之 切 除 及 重 建 10 373 單 側 卵 巢 切 除 術 10 427 顳 顎 關 節 重 建 術 10 374 單 側 卵 巢 輸 卵 管 切 除 10 428 其 他 顏 面 骨 修 復 及 顎 骨 矯 形 術 10 375 雙 側 卵 巢 全 切 除 60 429 顏 面 部 骨 折 復 位 術 10 376 雙 側 卵 巢 輸 卵 管 全 切 除 60 430 顏 面 骨 及 關 節 處 其 他 手 術 10 377 卵 巢 修 補 5 431 死 骨 切 除 術 5 378 卵 巢 輸 卵 管 沾 黏 去 除 手 術 5 432 其 他 骨 切 除, 但 未 分 離 5 379 卵 巢 其 他 手 術 5 433 楔 狀 骨 切 開 5 380 輸 卵 管 切 開 手 術 5 434 其 他 骨 剝 離 術 5 381 經 由 內 視 鏡 雙 側 輸 卵 管 破 壞 或 阻 塞 手 術 5 435 骨 切 片 5 382 雙 側 輸 卵 管 之 其 他 破 壞 或 阻 塞 手 術 5 436 姆 趾 滑 液 囊 腫 切 除 術 5 HE4-10
編 號 給 付 給 付 編 號 倍 數 倍 數 437 骨 骼 組 織 或 骨 病 灶 局 部 切 除 術 5 480 肌 肉, 肌 腱 及 筋 膜 之 分 開 術 5 438 切 骨 以 移 植 5 481 肌 肉, 肌 腱 及 滑 囊, 筋 膜 之 病 變 切 除 術 5 439 其 他 部 分 骨 切 除 10 482 肌 肉, 肌 腱 及 筋 膜 之 其 他 切 除 術 5 440 全 部 骨 切 除 20 483 滑 囊 切 除 術 5 441 骨 移 植 20 484 肌 肉, 肌 腱 及 筋 膜 縫 合 術 5 442 骨 膜 縫 合 5 485 肌 肉 及 肌 腱 重 建 手 術 5 443 骨 骼 以 U 形 釘 固 定 5 486 肌 肉, 肌 腱 及 筋 膜 其 他 整 形 手 術 5 444 其 他 改 變 骨 長 度 10 487 肌 肉, 肌 腱, 筋 膜 和 滑 囊 之 其 他 手 術 5 445 其 他 骨 之 整 形 或 修 補 術 5 488 上 肢 之 截 肢 手 術 10 446 未 復 位 之 骨 折 內 固 定 5 489 下 肢 之 截 肢 手 術 15 447 內 固 定 器 拔 除 5 490 肢 體 之 重 附 著 術 10 448 骨 折 閉 鎖 復 位 使 用 內 固 定 5 491 截 肢 殘 幹 之 重 修 正 術 5 449 不 用 內 固 定 器 的 開 放 復 位 5 492 肢 體 義 肢 之 置 入 術 5 450 使 用 內 固 定 器 開 放 復 位 5 493 乳 房 切 開 術 5 451 開 放 性 骨 折 的 擴 創 術 5 494 乳 房 組 織 切 除 5 452 脫 臼 開 口 復 位, 無 特 定 位 置 5 495 乳 房 切 除 術 5 453 關 節 切 開 拔 除 人 工 關 節 5 496 乳 房 重 建 術 5 454 其 他 關 節 切 開 術 5 497 乳 房 其 他 手 術 5 455 關 節 及 韌 帶 或 軟 骨 的 分 開 5 498 皮 膚 及 皮 下 組 織 切 口 5 456 椎 間 盤 之 切 除 或 破 壞 5 499 皮 膚 及 皮 下 組 織 傷 口 之 切 除 或 破 壞 5 457 膝 部 半 月 軟 骨 切 除 10 500 皮 膚 及 皮 下 組 織 傷 口 之 局 部 切 除 破 壞 5 458 滑 膜 切 除 5 501 皮 膚 傷 口 之 完 全 性 切 除 5 459 關 節 病 灶 的 其 局 部 切 除 或 破 壞 5 502 游 離 皮 膚 移 植 10 460 關 節 的 其 他 切 除 5 503 皮 瓣 血 管 莖 5 461 脊 椎 融 合 術 15 504 皮 膚 及 皮 下 組 織 的 其 他 修 補 及 重 建 5 462 足, 踝 關 節 固 定 術 10 505 皮 膚 及 皮 下 組 織 之 其 他 手 術 5 463 其 他 關 節 固 定 術 10 506 動 靜 脈 導 管 ( 人 工 血 管 ) 置 術 1 464 膝 及 踝 關 節 整 形 術 10 507 皮 脂 汗 腺 囊 腫 切 除 1 465 全 髖 關 節 置 換 術 20 508 皮 膚 表 層 病 灶 ( 醫 療 必 要 之 疣 結 節 雞 1 466 手 指 及 腕 關 節 整 形 術 5 眼 ) 切 除 467 肩 及 肘 關 節 整 形 修 補 術 15 509 砂 眼 麥 粒 腫 括 除 術 1 468 關 節 構 造 其 他 手 術 5 510 鼻 息 肉 電 燒 術 1 469 手 部 肌 肉, 肌 腱, 筋 膜, 滑 囊 切 開 術 5 511 指 甲 拔 除 術 1 倍 給 付 1 470 手 部 肌 肉, 肌 腱, 筋 膜 分 開 術 5 512 醫 療 必 要 之 牙 齦 切 除 術 1 471 手 部 肌 肉, 肌 腱 及 筋 膜 病 害 切 除 術 5 513 診 斷 目 的 之 切 片 手 術 1 472 手 部 軟 組 織 其 他 切 除 術 5 514 外 傷 性 縫 合 5 公 分 以 下 1 473 手 部 肌 肉, 肌 腱, 筋 膜 縫 合 術 5 515 外 傷 性 縫 合 5 公 分 -10 公 分 2 474 手 部 肌 肉 及 筋 膜 移 植 術 5 516 外 傷 性 縫 合 10 公 分 以 上 3 475 拇 指 重 建 術 15 517 牙 周 翻 瓣 術 1 476 手 部 移 植 或 植 入 物 之 整 形 手 術 10 518 牙 冠 增 長 術 1 477 手 部 其 他 整 形 手 術 10 478 手 部 肌 肉, 肌 腱 及 筋 膜 之 其 他 手 術 5 479 肌 肉, 肌 腱, 筋 膜 及 滑 囊 切 開 術 5 HE4-11
附 表 : 重 大 疾 病 或 特 定 傷 病 定 義 表 重 大 疾 病 項 目 名 稱 定 義 係 指 組 織 細 胞 異 常 增 生 且 有 轉 移 特 性 之 惡 性 腫 瘤 或 惡 性 白 血 球 過 多 症, 經 病 理 檢 驗 確 定 符 合 行 政 院 衛 生 署 最 近 刊 印 之 國 際 疾 病 傷 害 及 死 因 分 類 標 準 歸 屬 於 惡 性 腫 瘤 之 疾 病, 但 下 列 除 外 : 1. 癌 症 ( 惡 性 腫 瘤 ) 1. 第 一 期 何 杰 金 氏 病 2. 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 3. 原 位 癌 症 4. 惡 性 黑 色 素 瘤 以 外 之 皮 膚 癌 係 指 因 腦 血 管 的 突 發 病 變 導 致 腦 血 管 出 血 栓 塞 梗 塞 致 永 久 性 神 經 機 能 障 礙 者 所 謂 永 久 性 神 經 機 能 障 礙 係 指 事 故 發 生 六 個 月 後, 經 腦 神 經 專 科 醫 師 認 定 仍 遺 留 下 列 殘 障 之 一 者 : 1. 植 物 人 狀 態 2. 一 肢 以 上 機 能 完 全 喪 失 者 3. 兩 肢 以 上 運 動 或 成 覺 障 礙 而 無 法 自 理 日 常 生 活 者 2. 腦 中 風 所 謂 無 法 自 理 日 常 生 活 者 係 指 食 物 攝 取 大 小 便 始 末 穿 脫 衣 服 起 居 步 行 入 浴 等, 皆 不 能 自 己 為 之, 經 常 需 要 他 人 加 以 扶 助 之 狀 態 4. 喪 失 言 語 或 咀 嚼 機 能 者 言 語 機 能 的 喪 失 係 指 因 腦 部 言 語 中 樞 神 經 的 損 傷 而 患 失 語 症 者 咀 嚼 機 能 的 喪 失 係 指 由 於 牙 齒 以 外 之 原 因 所 引 起 的 機 能 障 礙, 以 致 不 能 做 咀 嚼 運 動, 除 流 質 食 物 以 外 不 能 攝 取 之 狀 態 係 指 因 冠 狀 動 脈 阻 塞 而 導 致 部 分 心 肌 壞 死, 其 診 斷 必 須 同 時 具 備 下 列 三 項 條 件 : 3. 心 肌 梗 塞 1. 典 型 之 胸 痛 症 狀 2. 最 近 心 電 圖 的 異 常 變 化, 顯 示 有 心 肌 梗 塞 者 3. 心 肌 酶 之 異 常 增 高 係 指 為 治 療 冠 狀 動 脈 疾 病 之 血 管 繞 道 手 術, 須 經 心 臟 內 科 心 導 管 檢 查, 患 者 4. 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 有 持 續 性 心 肌 缺 氧 造 成 心 絞 痛 並 證 實 冠 狀 動 脈 有 狹 窄 或 阻 塞 情 形, 必 須 接 受 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 者 其 他 手 術 不 包 括 在 內 5. 慢 性 腎 衰 竭 ( 尿 毒 症 ) 係 指 兩 個 腎 臟 慢 性 且 不 可 復 原 的 衰 竭 而 必 須 接 受 定 期 透 析 治 療 者 6. 重 大 器 官 移 植 手 術 係 指 接 受 心 臟 肺 臟 肝 臟 胰 臟 腎 臟 或 骨 髓 移 植 者 係 指 肢 體 機 能 永 久 完 全 喪 失, 包 括 兩 上 肢 或 兩 下 肢 或 一 上 肢 及 一 下 肢, 各 有 三 大 關 節 中 之 兩 關 節 以 上 機 能 永 久 完 全 喪 失 者 所 謂 機 能 永 久 完 全 喪 失 係 指 經 六 個 月 以 後 其 機 能 仍 完 全 喪 失 者 7. 癱 瘓 關 節 機 能 的 喪 失 係 關 節 永 久 完 全 僵 硬 或 關 節 不 能 隨 意 識 活 動 超 過 六 個 月 以 上 上 肢 三 大 關 節 包 括 肩 肘 腕 關 節, 下 肢 三 大 關 節 包 括 股 膝 踝 關 節 HE4-12
特 定 傷 病 項 目 名 稱 定 義 係 指 為 治 療 主 動 脈 之 疾 病 而 需 接 受 手 術 切 除 或 人 工 血 管 置 換 手 術 者 主 動 脈 係 指 1. 主 動 脈 手 術 胸 腔 或 腹 腔 之 主 動 脈, 不 包 含 其 支 脈 因 意 外 傷 害 所 致 之 主 動 脈 手 術 不 在 保 障 範 圍 內 係 指 因 心 臟 瓣 膜 狹 窄 或 閉 鎖 不 全 而 必 須 接 受 一 個 或 一 個 以 上 之 人 工 瓣 膜 置 換 術 者 2. 心 臟 瓣 膜 置 換 術 心 臟 瓣 膜 置 換 術 不 包 括 心 臟 瓣 膜 的 修 復 及 瓣 膜 切 開 術 係 指 因 頭 部 外 傷 導 致 腦 挫 傷 腦 血 管 出 血 栓 塞 梗 塞 造 成 永 久 性 神 經 機 能 障 礙 者 ; 所 謂 永 久 性 神 經 機 能 障 礙 係 指 事 故 發 生 六 個 月 後 經 腦 神 經 專 科 醫 師 認 定 仍 遺 留 下 列 之 殘 障 : 1. 植 物 人 狀 態 2. 一 肢 以 上 機 能 完 全 喪 失 3. 兩 肢 以 上 運 動 或 感 覺 障 礙 而 無 法 自 理 日 常 生 活 者 所 謂 無 法 自 理 日 常 生 活 係 指 3. 嚴 重 頭 部 外 傷 食 物 攝 取 大 小 便 始 末 穿 脫 衣 服 起 居 步 行 入 浴 等, 皆 不 能 自 己 為 之, 經 常 需 要 他 人 加 以 扶 助 之 狀 態 4. 喪 失 言 語 或 咀 嚼 機 能 者 言 語 機 能 的 喪 失 係 指 由 於 牙 齒 以 外 之 原 因 所 引 起 的 機 能 障 礙, 咀 嚼 機 能 的 喪 失 係 指 由 於 牙 齒 以 外 之 原 因 所 引 起 的 機 能 障 礙, 以 致 不 能 做 咀 嚼 運 動, 除 流 質 食 物 以 外 不 能 攝 取 之 狀 態 4. 重 度 燒 燙 傷 係 指 體 表 面 積 超 過 百 分 之 二 十 以 上 的 皮 膚 因 遭 受 三 度 燒 燙 傷 而 毀 損 係 指 經 開 顱 手 術 切 除 及 經 病 理 切 片 檢 查 證 實 之 良 性 腦 腫 瘤 或 經 腦 斷 層 掃 描 或 核 磁 共 振 檢 查 證 實 為 良 性 腦 腫 瘤, 合 併 下 列 四 項 永 久 神 經 機 能 障 礙 之 一, 經 神 經 科 專 科 醫 師 確 診 者 : 1. 植 物 人 狀 態 2. 一 肢 以 上 機 能 完 全 喪 失 者 所 謂 機 能 完 全 喪 失 是 指 三 大 關 節 中 之 兩 關 節 以 上 完 全 僵 硬 或 關 節 不 能 隨 意 識 活 動 3. 兩 肢 以 上 運 動 或 成 覺 障 礙 而 無 法 自 理 日 常 生 活 者 所 謂 無 法 自 理 日 常 生 活 者, 係 指 食 物 攝 取 大 小 便 始 末 穿 脫 衣 服 起 居 步 行 入 浴 等, 皆 不 能 自 己 為 5. 良 性 腦 部 腫 瘤 之, 經 常 需 要 他 人 加 以 扶 助 之 狀 態 4. 喪 失 言 語 或 咀 嚼 機 能 者 言 語 機 能 的 喪 失 係 指 因 腦 部 言 語 中 樞 神 經 的 損 傷 而 患 失 語 症 咀 嚼 機 能 的 喪 失 係 指 由 於 牙 齒 以 外 之 原 因 所 引 起 的 機 能 障 礙, 以 致 不 能 做 咀 嚼 運 動, 除 流 質 食 物 以 外 不 能 攝 取 之 狀 態 所 謂 永 久 是 指 經 過 六 個 月 治 療 仍 有 神 經 障 礙 者 但 下 列 各 項 除 外 : 腦 下 垂 體 腺 瘤 腦 囊 腫 肉 芽 腫 腦 血 腫 腦 動 靜 脈 畸 形 血 管 瘤 和 脊 髓 腫 瘤 係 指 因 慢 性 永 久 完 全 性 的 骨 髓 造 血 功 能 衰 竭 而 導 致 紅 血 球 白 血 球 及 血 小 板 減 少, 經 骨 髓 檢 查 確 認 及 血 液 專 科 醫 師 確 診, 並 曾 接 受 下 列 一 項 以 上 之 治 療 者 : 1. 經 輸 血 治 療 達 九 十 日 以 上, 仍 需 定 期 輸 血 6. 再 生 不 良 性 貧 血 2. 經 骨 髓 刺 激 性 藥 物 治 療 達 九 十 日 以 上 3. 免 疫 抑 制 劑 治 療 達 九 十 日 以 上 4. 骨 髓 移 植 7. 原 發 性 肺 動 脈 高 血 壓 係 指 經 由 包 括 心 導 管 在 內 之 臨 床 檢 查 及 專 科 醫 師 所 確 認 之 原 發 性 肺 動 脈 高 血 壓, 且 符 合 下 列 六 項 診 斷 要 件 者 : 1. 呼 吸 困 難 及 疲 倦 2. 肺 阻 力 至 少 高 於 正 常 值 3 個 單 位 3. 肺 動 脈 血 壓 高 於 40mmHg 4. 肺 楔 血 壓 至 高 於 8mmHg 5. 右 心 室 之 末 端 舒 張 壓 高 於 8mmHg 6. 右 心 室 肥 大 擴 張 及 右 心 衰 竭 和 代 償 機 能 衰 敗 之 徵 象 HE4-13
特 定 傷 病 項 目 名 稱 定 義 8. 猛 暴 性 肝 炎 9. 肝 硬 化 10. 阿 爾 茲 海 默 氏 症 11. 帕 金 森 氏 症 係 指 因 肝 炎 病 毒 造 成 大 面 積 之 肝 臟 細 胞 壞 死, 並 進 而 導 致 急 劇 的 肝 臟 衰 竭, 其 診 斷 須 同 時 具 備 下 列 四 項 條 件 : 1. 肝 臟 快 速 的 萎 縮 變 小 2. 肝 葉 全 面 性 的 壞 死, 僅 留 存 網 狀 膠 原 蛋 白 之 結 構 3. 肝 功 能 急 速 的 衰 敗 4. 嚴 重 的 黃 疸 係 指 末 期 之 肝 硬 化, 其 診 斷 須 具 備 下 列 三 項 條 件 之 一 : 1. 無 法 控 制 之 腹 水 2. 食 道 或 胃 靜 脈 曲 張 且 破 裂 出 血 3. 有 肝 性 腦 病 變 臨 床 症 狀, 且 經 驗 血 證 實 確 實 有 此 病 變 因 酒 精 藥 物 濫 用 及 誤 用 所 致 的 續 發 性 肝 病 除 外 係 指 慢 性 進 行 性 腦 變 性 所 致 的 失 智, 導 致 無 法 自 理 三 項 或 以 上 的 日 常 生 活 活 動 者 阿 爾 茲 海 默 氏 症 須 有 精 神 科 或 神 經 科 專 科 醫 師 確 診, 並 經 腦 斷 層 掃 描 或 核 磁 共 振 檢 查 確 認 有 廣 泛 的 腦 皮 質 萎 縮, 但 神 經 官 能 症 及 精 神 病 除 外 所 謂 無 法 自 理 日 常 生 活 活 動 者, 係 指 食 物 攝 取 大 小 便 始 末 穿 脫 衣 服 起 居 步 行 入 浴 等, 皆 不 能 自 己 為 之, 經 常 需 要 他 人 加 以 扶 助 之 狀 態 係 指 因 腦 幹 神 經 內 黑 質 的 黑 色 素 消 失 或 減 少 而 造 中 樞 神 經 漸 進 性 退 行 性 的 一 種 疾 病, 須 經 神 經 科 專 科 醫 師 確 診, 其 診 斷 須 同 時 具 有 下 列 情 況 : 1. 物 治 療 一 年 以 上 無 法 控 制 病 情 2. 進 行 性 機 能 障 礙 的 臨 床 表 現 3. 者 無 法 自 理 三 項 或 以 上 的 日 常 生 活 活 動 者 所 謂 無 法 自 理 日 常 生 活 活 動 者, 係 指 食 物 攝 取 大 小 便 始 末 穿 脫 衣 服 起 居 步 行 入 浴 等, 皆 不 能 自 己 為 之, 經 常 需 要 他 人 加 以 扶 助 之 狀 態 因 藥 物 或 毒 性 所 引 起 的 帕 金 森 氏 症 除 外 HE4-14