抑 郁 症 临 床 路 径 (2012 年 版 ) 一 抑 郁 症 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 ( 一 ) 适 用 对 象 第 一 诊 断 为 抑 郁 发 作 (ICD-10:F32) ( 二 ) 诊 断 依 据 根 据 国 际 精 神 与 行 为 障 碍 分 类 第 10 版 ( 人 民 卫 生 出 版 社 ) 症 状 为 心 境 低 落, 兴 趣 和 愉 快 感 丧 失, 导 致 劳 累 感 增 加 和 活 动 减 少 的 精 力 降 低 常 见 的 症 状 还 包 括 稍 做 事 情 即 觉 明 显 的 倦 怠 病 程 2 周 以 上 3. 常 反 复 发 作 4. 无 器 质 性 疾 病 的 证 据 ( 三 ) 方 案 的 选 择 根 据 临 床 诊 疗 指 南 - 精 神 病 学 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著, 人 民 卫 生 出 版 社 ) 抑 郁 障 碍 防 治 指 南 ( 中 华 医 学 会 编 著 ) 进 行 系 统 的 病 史 史 采 集 及 精 神 检 查, 制 定 方 案 系 统 的 抗 抑 郁 药 物 3. 系 统 的 心 理 和 康 复
( 四 ) 标 准 住 院 日 为 56 天 ( 五 ) 进 入 路 径 标 准 第 一 诊 断 必 须 符 合 ICD-10:F32 抑 郁 发 作 疾 病 编 码 当 患 者 合 并 其 他 疾 病, 但 住 院 期 间 不 需 要 特 殊 处 理 也 不 影 响 第 一 诊 断 的 临 床 路 径 流 程 实 施 时, 可 以 进 入 路 径 ( 六 ) 住 院 后 的 检 查 项 目 必 需 的 检 查 项 目 : (1) 血 常 规 尿 常 规 大 便 常 规 (2) 肝 功 能 肾 功 能 电 解 质 血 糖 感 染 性 疾 病 筛 查 ( 乙 肝 丙 肝 梅 毒 艾 滋 病 等 ) (3) 胸 片 心 电 图 脑 电 图 (4) 心 理 测 查 : 汉 密 尔 顿 抑 郁 量 表 (HAMD-17) 攻 击 风 险 因 素 评 估 量 表 自 杀 风 险 因 素 评 估 量 表 中 需 处 理 的 不 良 反 应 量 表 (TESS) 护 士 用 住 院 病 人 观 察 量 表 (NOSIE) 日 常 生 活 能 力 量 表 (ADL) 根 据 具 体 情 况 可 选 择 的 检 查 项 目 : 血 脂 心 肌 酶 超 声 心 动 图 腹 部 B 超 头 颅 CT 内 分 泌 检 查 凝 血 功 能 抗 O 抗 核 抗 体 等 ( 七 ) 选 择 用 药 选 择 原 则 : 总 原 则 是 根 据 病 情, 结 合 备 选 药 物 的 安 全 性 耐 受 性 有 效 性 经 济 性 和 服 用 的 简 易 性 进 行 选 择 即 遵 循 STEPS 原 则 : Safety( 安 全 性 ) Tolerability( 耐 受 性 ) Efficacy 2
( 有 效 性 ) Payment( 经 济 性 ) Simplicity( 简 易 性 ) (1) 根 据 患 者 起 病 形 式 临 床 症 状 的 特 征 既 往 用 药 史 ( 品 种 疗 效 不 良 应 等 ) 以 及 患 者 的 经 济 承 受 能 力, 结 合 抗 抑 郁 药 物 和 抗 焦 虑 药 物 的 受 体 药 理 学 药 代 动 力 学 和 药 效 学 特 征, 遵 循 个 体 化 的 原 则, 选 择 最 适 合 患 者 的 药 物 (2) 对 于 既 往 所 用 药 物 的 疗 效 好, 因 中 断 用 药 或 减 药 过 快 所 致 病 情 恶 化 的 再 住 院 患 者, 原 则 上 仍 使 用 原 药 恢 复 原 有 效 剂 量 继 续 (3) 提 倡 单 一 抗 抑 郁 药 物 的 原 则, 避 免 同 时 使 用 作 用 于 同 一 递 质 系 统 的 两 种 或 两 种 以 上 抗 抑 郁 药 物, 以 免 引 发 5- 羟 色 胺 综 合 症 等 严 重 不 良 反 应 (4) 对 伴 有 焦 虑 和 睡 眠 障 碍 的 抑 郁 症 患 者, 可 联 合 使 用 苯 二 氮 卓 类 抗 焦 虑 药 物, 但 不 能 同 时 使 用 两 种 或 两 种 以 上 该 类 药 物, 并 应 当 在 睡 眠 障 碍 和 焦 虑 症 状 缓 解 后 逐 渐 停 药, 以 免 引 发 药 物 滥 用 和 药 物 依 赖 同 时 应 当 注 意, 大 部 分 抗 抑 郁 药 物 均 有 抗 焦 虑 作 用, 因 此 无 需 长 时 间 使 用 苯 二 氮 卓 类 等 抗 焦 虑 药 物 药 物 种 类 : 包 括 抗 抑 郁 药 物 抗 焦 虑 药 物 和 镇 静 安 眠 药 (1) 常 用 的 抗 抑 郁 药 物 包 括 : 选 择 性 五 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 (SSRIs), 如 西 酞 普 兰 氟 西 汀 氟 伏 沙 明 帕 罗 西 汀 舍 曲 林 艾 司 西 酞 普 兰 ; 五 羟 色 胺 和 去 甲 肾 上 腺 素 再 摄 取 抑 制 剂 (SNRI), 如 文 拉 法 辛 和 度 洛 西 汀 ; 去 甲 肾 上 腺 素 3
和 特 定 五 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 (NaSSA), 如 米 氮 平 ; 多 巴 胺 重 摄 取 抑 制 剂, 如 安 非 他 酮 ; 经 典 的 抗 抑 郁 药 : 三 环 类 (TCAs) 和 四 环 类 ( 阿 米 替 林 马 普 替 林 等 ) 等 (2) 常 用 的 抗 焦 虑 药 包 括 : 苯 二 氮 卓 类 (BDZ);5-HT1A 部 分 激 动 剂, 如 丁 螺 环 酮 ;ß1- 肾 上 腺 能 阻 滞 剂, 如 普 萘 洛 尔 ( 心 得 安 );α2- 肾 上 腺 能 激 动 剂, 如 可 乐 定 ; 组 胺 能 阻 滞 剂, 如 非 那 根 ;TCA 类 SSRI 类 和 SNRI 等 抗 抑 郁 药 (3) 镇 静 安 眠 药 : 包 括 咪 唑 吡 啶 类 ( 扎 来 普 隆 唑 吡 坦 ) 环 吡 啶 类 ( 佐 匹 克 隆 ) 和 苯 二 氮 卓 类 等 3. 药 物 剂 量 调 节 : (1) 遵 循 个 体 化 原 则 在 开 始 后 的 一 周 内 将 所 用 抗 抑 郁 药 物 剂 量 快 速 增 至 推 荐 的 有 效 剂 量 症 状 控 制 后 的 巩 固 期, 原 则 上 应 继 续 维 持 急 性 期 的 有 效 剂 量, 巩 固 疗 效, 避 免 症 状 复 发 或 病 情 反 复 对 于 使 用 剂 量 较 大 的 患 者, 在 完 成 快 速 综 合 方 案 后, 准 备 出 院 前, 根 据 病 情 可 适 当 减 量, 但 不 能 低 于 最 低 有 效 量 (2) 苯 二 氮 卓 类 药 物 用 于 镇 静 安 眠 或 抗 焦 虑 时, 应 当 在 症 状 改 善 后 逐 渐 停 药 (3) 根 据 患 者 病 情 轻 重 和 病 程 长 短, 决 定 抗 抑 郁 药 物 维 持 的 疗 程 首 次 发 作 的 抑 郁 患 者, 经 痊 愈 后, 应 继 续 8-12 个 月 ; 二 次 发 作 的 患 者, 痊 愈 后, 应 继 续 治 疗 12-18 个 月 ; 三 次 以 上 发 作 的 患 者, 应 维 持 3-5 年 ; 长 期 反 复 发 作 未 愈 者, 应 长 期 乃 至 终 生 服 药 不 同 维 持 4
疗 程 中 的 药 物 剂 量, 应 视 病 情 轻 重 按 个 体 化 原 则 决 定 ( 八 ) 出 院 标 准 汉 密 尔 顿 抑 郁 量 表 (HAMD-17) 评 分, 与 基 线 相 比 减 分 率 50% 严 格 检 查 未 发 现 有 残 留 自 杀 观 念 和 自 杀 行 为 3. 自 知 力 开 始 恢 复 4. 配 合 医 疗 护 理, 生 活 能 自 理 ( 病 前 生 活 不 能 自 理 者 除 外 ) 5. 能 主 动 或 被 动 依 从 服 药, 患 者 家 属 能 积 极 配 合 实 施 继 续 方 案 ( 九 ) 变 异 及 原 因 分 析 辅 助 检 查 异 常, 需 要 复 查 和 明 确 异 常 原 因, 导 致 住 院 时 间 延 长 和 住 院 费 用 增 加 住 院 期 间 病 情 加 重, 或 出 现 并 发 症, 需 要 进 一 步 诊 治, 导 致 住 院 时 间 延 长 和 住 院 费 用 增 加 3. 既 往 合 并 有 其 他 精 神 或 躯 体 疾 病, 抑 郁 症 等 精 神 病 性 障 碍 可 能 导 致 合 并 疾 病 加 重 而 需 要, 从 而 延 长 时 间 和 增 加 住 院 费 用 ( 十 ) 参 考 费 用 标 准 约 9000-22000 元 5
二 抑 郁 症 临 床 路 径 表 单 适 用 对 象 : 第 一 诊 断 为 抑 郁 发 作 (ICD-10:F32) 患 者 姓 名 : 性 别 : 年 龄 : 门 诊 号 : 住 院 号 : 住 院 日 期 : 年 月 日 出 院 日 期 : 年 月 日 标 准 住 院 日 : 56 天 时 间 住 院 第 1 天 住 院 第 2 天 住 院 第 3 天 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 护 理 心 理 康 复 病 情 变 异 记 录 护 士 医 师 病 史 采 集, 体 格 检 查, 精 神 检 查 开 立 医 嘱 化 验 检 查 物 理 检 查 风 险 评 估 生 活 功 能 评 估 初 步 诊 断 和 方 案 向 患 者 及 家 属 交 待 病 情 完 成 入 院 病 历 常 规 血 常 规 尿 常 规 大 便 常 规 肝 肾 功 能 电 解 质 血 糖 感 染 性 疾 病 筛 查 胸 片 心 电 图 脑 电 图 护 士 观 察 量 表 (NOSIE) 自 杀 风 险 因 素 评 估 量 表 攻 击 风 险 因 素 评 估 量 表 日 常 生 活 能 力 量 表 病 史 采 集 计 划 制 订 入 院 宣 传 教 育 观 察 效 果 和 药 物 不 良 反 应 特 级 护 理 室 内 监 护 安 全 检 查 床 边 查 房 床 旁 交 接 班 保 证 入 量 清 洁 卫 生 初 始 访 谈 收 集 患 者 资 料 上 级 医 师 查 房 明 确 诊 断 确 定 方 案 复 查 异 常 化 验 对 症 处 理 药 物 副 作 用 自 杀 风 险 因 素 评 估 量 表 攻 击 风 险 因 素 评 估 表 观 察 效 果 和 药 物 不 良 反 应 特 级 护 理 室 内 监 护 床 边 查 房 保 证 入 量 清 洁 卫 生 参 加 医 师 查 房 心 理 药 物 知 识 睡 眠 知 识 上 级 医 师 查 房 确 定 诊 断 确 定 方 案 复 查 异 常 化 验 自 杀 风 险 因 素 评 估 量 表 攻 击 风 险 因 素 评 估 表 观 察 效 果 和 药 物 不 良 反 应 特 级 护 理 室 内 监 护 床 边 查 房 保 证 入 量 清 洁 卫 生 参 加 三 级 医 师 查 房 诊 断 评 估 心 理 适 宜 的 康 复 6
时 间 住 院 第 1 周 住 院 第 2 周 住 院 第 3 周 诊 疗 重 点 医 嘱 护 理 心 理 康 复 病 情 变 异 记 录 护 士 医 师 确 认 检 查 结 果 完 整 并 记 录 常 规 自 杀 风 险 因 素 评 估 量 表 攻 击 风 险 因 素 评 估 表 观 察 效 果 和 药 物 不 良 反 应 一 级 护 理 工 娱 各 种 心 理 情 绪 管 理 其 他 适 当 的 康 复 自 杀 风 险 因 素 评 估 量 表 攻 击 风 险 因 素 评 估 表 观 察 效 果 和 药 物 不 良 反 应 一 级 护 理 工 娱 各 种 心 理 行 为 适 应 其 他 适 当 的 康 复 自 杀 风 险 因 素 评 估 量 表 攻 击 风 险 因 素 评 估 表 观 察 效 果 和 药 物 不 良 反 应 一 级 护 理 工 娱 各 种 心 理 其 他 适 当 的 康 复 7
时 间 住 院 第 4 周 住 院 第 6 周 住 院 第 7 周 诊 疗 化 验 检 查 心 电 检 查 重 点 医 嘱 护 理 心 理 康 复 病 情 变 异 记 录 护 士 医 师 常 规 自 杀 风 险 因 素 评 估 量 表 攻 击 风 险 评 估 表 血 常 规 肝 肾 功 能 电 解 质 心 电 图 观 察 效 果 和 药 物 不 良 反 应 一 级 护 理 工 娱 集 体 心 理 各 种 适 合 的 心 理 自 杀 风 险 因 素 评 估 量 表 攻 击 风 险 评 估 表 观 察 效 果 和 药 物 不 良 反 应 二 级 护 理 工 娱 集 体 心 理 各 种 适 合 的 心 理 家 庭 社 会 评 估 自 杀 风 险 因 素 评 估 量 表 攻 击 风 险 评 估 表 观 察 效 果 和 药 物 不 良 反 应 二 级 护 理 工 娱 指 导 患 者 认 识 疾 病 药 物 作 用 和 不 良 反 应 自 我 处 置 技 能 训 练 集 体 心 理 各 种 适 合 的 心 理 家 庭 社 会 评 估 8
时 间 住 院 第 8 周 出 院 日 ( 末 次 评 估 ) 诊 疗 重 点 医 嘱 护 理 心 理 康 复 病 情 变 异 记 录 护 士 医 师 完 善 化 验 检 查 心 电 检 查 常 规 血 常 规 肝 肾 功 能 电 解 质 心 电 图 观 察 效 果 和 药 物 不 良 反 应 二 级 护 理 工 娱 指 导 患 者 认 识 疾 病 药 物 作 用 和 不 良 反 应 自 我 处 置 技 能 训 练 出 院 总 评 估 集 体 心 理 出 院 风 险 评 估 生 活 功 能 评 估 方 案 向 患 者 及 家 属 介 绍 出 院 后 注 意 事 项 日 常 生 活 能 力 量 表 (ADL) 自 杀 风 险 因 素 评 估 量 表 攻 击 风 险 评 估 表 出 院 病 人 满 意 度 出 院 护 理 指 导 对 疾 病 知 晓 家 庭 适 应 改 善 或 学 习 适 应 改 善 9