104 年 十 二 月 出 刊 季 刊 Vol.20 Num.04 發 行 人 : 徐 弘 正 發 行 所 : 仁 愛 醫 療 財 團 法 人 編 輯 : 藥 劑 部 (04)24819900-11139 專 題 - 淺 談 氣 胸... 馮 文 秀 藥 師 藥 物 介 紹 - Perjeta... 袁 肇 陽 藥 師
專 題 - 淺 談 氣 胸 前 言 馮 文 秀 藥 師 氣 胸 從 年 輕 到 老 年 都 有 可 能 會 發 生, 當 症 狀 發 生 時 在 日 常 生 活 中 常 常 造 成 不 便, 除 了 透 過 手 術 以 外, 您 知 道 氣 胸 也 可 以 用 藥 物 治 療 嗎? 本 篇 要 介 紹 的 即 是 較 特 別 的 氣 胸 治 療 方 式 - 肋 膜 沾 黏 術 什 麼 是 氣 胸 在 介 紹 什 麼 是 氣 胸 前, 先 簡 單 講 解 一 下 肺 部 的 構 造, 肺 和 胸 廓 之 間 有 一 個 肋 膜 腔, 在 肺 部 的 最 外 表 貼 近 胸 廓 的 地 方 有 一 層 薄 薄 的 膜, 叫 臟 層 肋 膜 ( 就 是 靠 近 肺 臟 的 肋 膜 ), 在 胸 廓 這 個 容 器 裡 面, 也 有 一 層 薄 薄 的 膜, 叫 壁 層 肋 膜 ( 就 是 靠 近 體 壁 層 的 肋 膜 ), 而 在 這 兩 層 膜 中 間 即 為 肋 膜 腔 正 常 的 肋 膜 腔 裡 面 是 負 壓, 才 可 以 讓 肺 保 持 膨 脹, 但 如 果 肺 部 任 何 一 個 地 方 有 破 洞, 外 面 的 氣 體 跑 進 肋 膜 腔, 負 壓 就 會 漸 漸 轉 正, 進 而 壓 迫 到 肺 臟, 肺 部 就 會 開 始 縮 小, 肺 部 無 法 正 常 擴 張 就 會 造 成 呼 吸 困 難 等 等 的 症 狀 氣 胸 又 分 為 自 發 性 氣 胸 和 外 傷 性 氣 胸, 而 自 發 性 氣 胸 又 分 為 原 發 性 及 續 發 性, 差 別 在 前 者 常 發 生 在 瘦 高 男 性 長 期 吸 菸 的 人, 後 者 是 因 肺 部 疾 病 引 起, 例 如 : 氣 喘 或 是 慢 性 阻 塞 性 肺 病 ; 或 是 肺 部 間 質 性 疾 病, 如 類 肉 瘤, 間 質 性 肺 纖 維 化, 淋 巴 血 管 平 滑 肌 肉 增 生 症 (LAM: Lymphangioleiomyomatosis), 幅 射 後 肺 炎 等 ; 一 些 結 締 組 織 疾 病, 例 如 類 風 濕 性 關 節 炎, 僵 直 性 脊 椎 炎, 硬 皮 症, 皮 肌 炎 等 等 ; 還 有 感 染 性 疾 病, 如 結 核 病, 愛 滋 病, 球 黴 菌 感 染 或 是 肺 炎 等 ; 惡 性 腫 瘤, 或 是 女 性 子 宮 內 膜 異 位 跑 到 肺 部, 都 有 機 會 造 成 續 發 性 的 氣 胸 氣 胸 常 見 的 症 狀 氣 胸 常 見 症 狀 有 胸 痛 胸 部 緊 縮 感, 會 因 為 咳 嗽 或 深 呼 吸 加 劇, 有 半 數 病 患 會 出 現 呼 吸 速 度 加 快 呼 吸 困 難 的 情 形, 可 能 會 因 缺 氧 造 成 全 身 倦 怠 無 力 嚴 重 者 甚 至 會 造 成 壓 力 性 氣 胸 (tension pneumothorax) 而 致 命 壓 力 性 氣 胸 是 指 肋 膜 腔 壓 力 過 大, 肺 臟 塌 陷, 造 成 換 氣 量 不 足 而 缺 氧, 影 響 血 液 回 流, 造 成 休 克 如 不 緊 急 治 療 處 理, 會 有 致 命 的 危 險 治 療 氣 胸 氣 胸 的 治 療 目 標 就 是 把 氣 體 排 出 停 止 氣 體 洩 漏 以 及 預 防 復 發 為 重 點, 目 前 治 療 方 式 有 給 予 純 氧 放 置 引 流 管 手 術 肋 膜 沾 黏 術 等 若 氣 胸 的 面 積 小 或 症 狀 不 明 顯, 可 以 給 予 純 氧 的 方 式 治 療, 因 為 純 氧 濃 度 較 高, 可 以 讓 積 在 肋 膜 腔 的 空 氣 回 到 肺 泡 氣 管 排 出, 等 傷 口 癒 合 後, 肋 膜 間 的 氧 氣 被 吸 收, 肋 膜 腔 就 會 回 到 負 壓 狀 態, 治 療 期 間 會 鼓 勵 患 者 多 深 呼 吸 咳 嗽, 有 助 維 持 呼 吸 道 通 暢 及 促 進 通 氣, 之 後 再 觀 察 追 蹤 氣 胸 的 狀 況 ; 若 氣 胸 面 積 在 15-20% 或 患 者 的 有 出 現 呼 吸 困 難 的 時 候, 建 議 在 肺 部 放 置 引 流 管 或 胸 管, 以 讓 肋 膜 腔 的 氣 體 排 出, 肺 部 可 馬 上 膨 脹, 等 傷 口 癒 合 不 再 漏 氣 後 才 可 以 拔 除 ; 而 需 要 手 術 的 狀 況 包 括 氣 胸 復 發 氣 胸 合 併 血 胸 插 管 後 仍 無 法 癒 合 兩 側 氣 胸 第 一 次 發 生 即 張 力 性 氣 胸, 這 些 都 建 議 做 手 術 的 方 式 治 療 氣 胸, 目 前 有 開 胸 術 及 胸 腔 鏡 手 術 等 等, 最 後 要 介 紹 的 肋 膜 沾 黏 術 則 是 利 用 物 理 傷 害 或 化 學 硬 化 藥 劑, 使 肋 膜 嚴 重 發 炎, 使 壁 層 肋 膜 與 臟 層 肋 膜 黏 連, 讓 肋 膜 積 液 或 空 氣 無 處 堆 積, 通 常 會 用 在 不 能 或 不 願 手 術 的 病 人 或 預 防 術 後 復 發 肋 膜 沾 黏 術 肋 膜 沾 黏 術 有 分 物 理 方 式 和 化 學 方 式, 物 理 方 式 是 透 過 開 胸 手 術, 以 紗 布 摩 擦 讓 肋 膜 發 炎 使 肋 膜 沾 黏, 而 化 學 方 式 就 是 使 用 硬 化 劑 讓 肋 膜 沾 黏, 硬 化 劑 的 原 理 為 使 肋 膜 ( 壁 層 肋 膜 及 臟 層 肋 膜 ) 發 炎, 產 生 纖 維 化, 就 像 膠 水 一 樣 把 兩 層 肋 膜 黏 起 來, 使 原 本 因 空 氣 堆 積 變 大 的 肋 膜 腔 體 積 縮 小, 不 會 再 去 壓 迫 肺 臟, 這 樣 就 算 肺 臟 有 破 洞, 跑 進 來 的 氣 體 也 沒 有 空 間 可 以 堆 積 1
一. 施 行 步 驟 1. 植 入 引 流 管 : 把 累 積 在 肋 膜 腔 的 空 氣 排 出 因 完 全 引 流 出 積 氣 是 肋 膜 黏 連 術 的 成 功 關 鍵, 取 決 於 壁 層 與 臟 層 肋 膜 是 否 相 互 貼 近, 必 需 儘 量 引 流 出 積 氣, 使 肺 部 完 全 擴 張 2. 病 人 麻 醉 : 常 給 予 的 藥 物 為 局 部 麻 醉 藥 2%Lidocaine/20ml, 注 入 肋 膜 腔 並 請 病 人 每 10-15 分 鐘 更 換 姿 勢 ( 仰 臥 俯 臥 左 右 側 臥 坐 姿 ), 以 使 麻 藥 均 勻 分 布 3. 注 入 硬 化 藥 物 : 將 選 擇 的 藥 物 加 上 適 當 的 稀 釋 液 由 引 流 管 注 入 胸 腔, 並 注 意 要 吊 高 胸 管, 使 藥 物 不 會 流 出 且 可 預 防 空 氣 蓄 積, 避 免 造 成 張 力 性 氣 胸 4. 每 20-30 分 鐘 更 會 姿 勢 : 使 硬 化 藥 物 能 均 勻 覆 蓋 於 肋 膜 表 面, 約 進 行 4-6 小 時 後 才 可 放 下 胸 管 5. 術 後 照 顧 : 大 部 分 病 人 均 會 經 歷 胸 痛, 可 以 適 時 的 給 予 症 狀 治 療, 如 : Acetaminophen 10 mg/kg q6h; 另 外 有 部 份 病 人 會 發 燒, 但 通 常 發 燒 不 會 超 過 三 天, 若 發 燒 過 久, 會 考 慮 其 他 原 因 6. 評 估 效 果 : 看 肺 部 是 否 有 完 全 擴 張, 有 的 話 就 可 以 移 除 胸 管, 若 咳 嗽 時 仍 持 續 漏 氣, 則 視 為 沾 黏 術 失 敗, 探 討 失 敗 原 因 後 再 決 定 是 否 要 再 重 複 施 行 肋 膜 沾 黏 術 二. 硬 化 劑 種 類 硬 化 劑 包 括 滑 石 粉 Tetracycline and derivatives ( 例 如 Minocycline Doxycycline) Bleomycin Mitomycin-C Picibanil Autologous blood patch Iodopovidone Picibanil Silver nitrate Quinacrine 1. 滑 石 粉 為 成 功 率 最 高 的 硬 化 劑, 且 價 格 最 便 宜, 但 因 藥 用 滑 石 粉 較 不 普 及, 且 其 副 作 用 急 性 呼 吸 窘 迫 症 候 群 (ARDS;acute respiratory distress syndrome), 嚴 重 會 影 響 整 個 肺 功 能, 所 以 在 使 用 上 要 特 別 小 心 2. Tetracycline 類 的 藥 物 例 如 Minocycline 及 Doxycycline, 其 除 了 作 為 抗 生 素 使 用 外, 也 可 以 利 用 當 作 肋 膜 沾 黏 術 的 硬 化 劑, 除 了 少 數 個 案 施 打 後 會 有 疼 痛 感, 但 可 在 數 小 時 內 恢 復, 且 不 會 影 響 到 肺 功 能, 是 目 前 較 好 的 選 擇 藥 物 3. Bleomycin 雖 為 抗 癌 藥 物, 但 也 被 發 現 可 以 用 於 肋 膜 沾 黏 術, 不 過 因 為 副 作 用 較 為 嚴 重 且 價 格 較 昂 貴, 不 建 議 用 在 非 癌 症 的 病 患, 目 前 大 多 應 用 在 惡 性 肋 膜 積 水 的 肋 膜 沾 黏 術 滑 石 粉 Minocycline Doxycycline Bleomycin 劑 量 2-5g 300g 500g 60IU 價 格 $50 $200-400 $100-400 $5000 成 功 率 75-95% 75% 75% 65% 副 作 用 發 燒 嚴 重 肺 炎 ARDS 肉 芽 腫 注 射 時 有 疼 痛 感 注 射 時 有 疼 痛 感 肺 部 纖 維 化 結 論 肋 膜 沾 黏 術 相 較 於 傳 統 的 手 術 是 較 為 新 穎 的 方 式, 目 前 已 有 國 內 醫 院 進 行 迷 你 胸 腔 鏡 手 術 後, 再 追 加 使 用 肋 膜 沾 黏 劑, 成 功 治 癒 病 患, 且 恢 復 更 快 併 發 症 少 復 發 率 比 沒 有 使 用 肋 膜 至 沾 黏 術 更 低, 也 提 供 了 氣 胸 患 者 一 個 新 的 選 擇 參 考 資 料 1. Cheng-Hung How, Hsao-Hsun Hsu, Jin-Shing Chen,Chemical pleurodesis for spontaneous pneumothorax,journal of the Formosan Medical Association (2013) 112, 749-755 2. 巫 慶 仁 醫 師, 氣 胸 的 原 因 以 及 處 理 http://neihu.cgh.org.tw/tw/content/depar t/m100/dl/dermat014.pdf 3. 林 淑 珍, 陳 妍 如, 肋 膜 沾 黏 術 (Pleurodesis) 4. 黃 培 銘 醫 師, 氣 胸, 高 醫 醫 訊 (97 年 7 月 ) 5. 陳 百 璽 醫 師, 淺 談 氣 胸 ( 認 識 氣 胸 ), 胸 腔 外 科 陳 百 璽 醫 師 的 健 康 部 落 格 6. 陳 晉 興 醫 師, 自 發 性 氣 胸 治 療 新 知, 臺 大 醫 院 2
藥 物 介 紹 - Perjeta 壹 前 言 袁 肇 陽 藥 師 乳 癌 是 全 世 界 女 性 最 常 見 的 癌 症, 每 年 全 世 界 新 病 人 數 超 過 1,000,000 人, 然 而 隨 著 生 活 型 態 及 飲 食 習 慣 西 化 的 改 變, 在 台 灣 近 幾 年 來 乳 癌 已 經 超 越 子 宮 頸 癌, 乳 癌 發 生 率 為 國 內 女 性 好 發 癌 症 的 第 一 位, 死 亡 率 則 為 第 四 位 根 據 衛 生 署 國 民 健 康 局 統 計, 透 過 篩 檢 發 現 的 個 案, 早 期 所 佔 的 比 率 較 高 ; 且 經 過 適 當 的 治 療 5 年 存 活 率 第 零 期 為 97.5% 第 一 期 為 95.6%, 因 此 國 人 仍 需 共 同 努 力 宣 導 乳 癌 防 治 的 觀 念, 以 期 達 到 早 期 發 現 早 期 治 療 當 乳 癌 發 生 轉 移 時, 大 部 分 是 無 法 治 癒 的, 但 可 以 因 治 療 方 法 的 選 擇 及 標 靶 藥 物 的 使 用 而 改 善 病 人 的 存 活 率 乳 癌 細 胞 的 表 現 是 選 擇 治 療 藥 物 的 重 要 指 標, 當 癌 細 胞 上 有 很 多 HER2 受 體 時, 病 人 的 乳 癌 就 會 被 診 斷 為 HER2-positive HER2 受 體 的 過 度 表 現 是 會 增 加 乳 癌 再 復 發 的 機 率 且 影 響 病 人 的 預 後 大 約 有 20-25% 的 乳 癌 病 人 會 被 診 斷 為 HER2-positive, 此 時 標 靶 藥 物 成 為 治 療 的 首 選 Anti-HER2 療 法 被 建 議 用 於 轉 移 性 HER2-positive 乳 癌 的 第 一 線 治 療, 因 標 靶 治 療 可 以 改 善 及 延 長 病 人 的 存 活 率 常 見 的 Anti-HER2 療 法 有 Herceptin ( 干 擾 HER2 受 體 的 單 株 抗 體 ) Herceptin 在 乳 癌 的 治 療 上 雖 有 顯 著 的 療 效, 但 對 部 分 病 患 其 療 效 還 是 有 限 的, 因 為 在 治 療 一 定 時 間 後, 癌 細 胞 是 會 對 Herceptin 產 生 抗 藥 性 的 癌 細 胞 對 Herceptin 產 生 抗 藥 性 的 其 中 一 個 原 因 是 HER2 與 其 他 HER 家 族 中 的 受 體 結 合 形 成 dimers, 加 強 了 細 胞 內 信 息 傳 遞 並 促 使 癌 細 胞 成 長 與 形 成, 值 得 慶 幸 的 是 FDA 在 2012 年 的 6 月 核 准 了 另 一 個 Anti-HER2 療 法 的 新 藥 Pertuzumab (Perjeta ) Pertuzumab 就 是 針 對 此 抗 藥 機 轉 研 發 出 的 新 藥, 被 FDA 核 准 用 來 治 療 先 前 未 接 受 Anti-HER2 therapy 或 化 學 治 療 的 轉 移 性 HER2-positive 乳 癌 患 者, 與 Herceptin 及 Docetaxel 併 用 作 為 第 一 線 藥 物 治 療 貳 概 述 Perjeta I. 成 分 及 含 量 Perjeta 為 無 菌 澄 清 至 淡 乳 狀 無 色 至 淡 褐 色 的 靜 脈 輸 注 用 液 體 每 個 單 次 使 用 的 玻 璃 小 瓶 中 含 420 mg 的 pertuzumab, 濃 度 為 30 mg/ml 賦 形 劑 含 有 :L-histidine Glacial Acetic Acid Sucrose Polysorbate 20 及 無 菌 注 射 用 水 II. 適 應 症 Perjeta 與 Herceptin 及 Docetaxel 併 用 於 治 療 轉 移 後 未 曾 以 抗 HER2 或 化 學 療 法 治 療 之 HER2 陽 性 轉 移 性 乳 癌 患 者 III. 用 法 用 量 Perjeta 的 起 始 劑 量 為 840 mg, 靜 脈 輸 注 時 間 為 60 分 鐘, 之 後 每 3 週 給 予 420 mg, 靜 脈 輸 注 時 間 為 30 至 60 分 鐘 當 trastuzumab 和 Perjeta 併 用 治 療 時,trastuzumab 的 起 始 建 議 劑 量 為 8 mg/kg, 靜 脈 輸 注 時 間 為 90 分 鐘, 之 後 每 3 週 給 予 6 mg/kg, 靜 3
脈 輸 注 時 間 為 30 至 90 分 鐘 Perjeta trastuzumab 及 docetaxel 藥 物 應 依 序 給 予 Perjeta 及 trastuzumab 可 以 任 意 順 序 給 藥 Docetaxel 應 在 Perjeta 及 trastuzumab 之 後 給 藥 Perjeta 每 次 輸 注 完 畢 後 及 任 何 隨 後 的 trastuzumab 或 docetaxel 輸 注 開 始 前, 建 議 先 觀 察 30 至 60 分 鐘 IV. 作 用 機 轉 Pertuzumab 是 一 種 重 組 的 人 類 化 單 株 抗 體, 作 為 一 個 全 新 作 用 機 轉 分 類 的 藥, 是 第 一 個 被 研 發 的 HER2 二 聚 化 抑 制 劑 (HER2 dimerisation inhibitor ) 其 作 用 標 的 為 人 類 表 皮 生 長 因 子 第 二 型 接 受 體 (HER2) 蛋 白 質 的 細 胞 外 二 聚 作 用 區 域 ( 次 區 域 II), 因 此 能 阻 斷 HER2 和 其 他 人 類 表 皮 生 長 因 子 接 受 體 (HER) 家 族 成 員 ( 包 括 EGFR HER3 及 HER4) 的 配 體 依 賴 型 之 異 質 二 聚 化 作 用 (ligand-dependentheterodimerization) 因 此,Pertuzumab 能 經 由 兩 個 主 要 的 訊 號 途 徑 [ 有 絲 分 裂 活 化 蛋 白 質 (Mitogen-activated protein, MAP) 激 酶 及 磷 酸 肌 醇 3 激 酶 (phosphorinosi- tide 3-kinase, PI3K)] 來 抑 制 配 體 誘 發 的 細 胞 內 訊 號 傳 遞 (ligandinitiated intracellular signaling) 這 些 訊 號 傳 遞 路 徑 受 到 抑 制 後, 分 別 會 導 致 細 胞 生 長 停 止 及 凋 亡 此 外 Pertuzumab 也 會 調 節 抗 體 依 賴 型 細 胞 媒 介 細 胞 毒 性 作 用 (antibodydependent cell- mediated cytotoxicity, ADCC) Pertuzumab 及 Herceptin 與 HER2 受 體 結 合 的 位 置 並 不 相 同 ( 前 者 在 subdomainⅡ, 後 者 在 subdomain Ⅳ), 因 此 Pertuzumab 不 會 影 響 到 Herceptin 的 作 用, 兩 者 間 更 會 形 成 協 同 作 用, 增 強 抗 癌 效 果 V. 特 定 族 群 的 使 用 兒 童 之 使 用 : 使 用 於 兒 童 患 者 的 安 全 性 及 療 效 資 料 尚 未 建 立 老 年 人 之 使 用 : 根 據 群 體 藥 物 動 力 學 分 析, 並 未 在 < 65 歲 (n = 306) 及 65 歲 (n = 175) 的 患 者 間 觀 察 到 pertuzumab 的 藥 物 動 力 學 有 顯 著 差 異 懷 孕 婦 女 : 妊 娠 用 藥 分 級 D, 懷 孕 期 間 投 予 Perjeta 可 能 造 成 胚 胎 - 胎 兒 傷 害 腎 功 能 不 全 : 由 於 現 有 的 藥 物 動 力 學 資 料 有 限, 無 法 針 對 重 度 腎 功 能 不 全 (Clcr 低 於 30 ml/min) 患 者 提 供 劑 量 調 整 的 建 議 肝 功 能 不 全 : 針 對 肝 功 能 不 全 對 pertuzumab 藥 物 動 力 學 的 影 響 評 估, 未 進 行 過 相 關 臨 床 試 驗 VI. 警 語 與 注 意 事 項 1. 胚 胎 - 胎 兒 毒 性 Perjeta 若 用 於 懷 孕 女 性, 可 能 導 致 胎 兒 傷 害 2. 左 心 室 功 能 不 全 有 報 告 指 出, 抑 制 HER2 活 性 的 藥 物 ( 包 括 Perjeta 在 內 ) 會 降 低 左 心 室 射 出 率 當 有 下 列 任 何 一 種 情 況 時, Perjeta 及 trastuzumab 應 至 少 停 藥 3 週 : a. 左 心 室 射 出 率 低 於 40% 或 b. LVEF 介 於 40% - 45% 之 間, 且 比 治 療 前 降 低 10% 以 上 若 LVEF 恢 復 至 超 過 45%, 或 介 於 40-45% 之 間 且 比 治 療 前 降 低 不 到 10%, 則 Perjeta 可 重 新 給 藥 若 左 心 室 射 出 率 在 大 約 3 週 內 重 覆 檢 測 未 見 改 善, 或 進 一 步 4
降 低, 則 強 烈 建 議 停 用 Perjeta 及 trastuzumab, 但 若 個 別 病 患 的 用 藥 利 益 大 於 其 風 險 則 除 外 若 暫 停 或 停 止 trastuzumab 治 療, 則 Perjeta 也 應 隨 之 暫 停 或 停 藥 若 停 止 docetaxel 治 療,Perjeta 及 trastuzumab 治 療 仍 可 繼 續 3. 輸 注 相 關 的 反 應 過 敏 反 應 / 全 身 性 過 敏 反 應 Perjeta 曾 引 起 輸 注 及 過 敏 反 應, 最 常 見 的 輸 注 反 應 為 發 燒 寒 顫 疲 倦 頭 痛 虛 弱 過 敏 及 嘔 吐 VII. 藥 物 交 互 作 用 並 未 發 現 pertuzumab 與 trastuzumab 之 間 或 pertuzumab 與 docetaxel 之 間 有 藥 物 交 互 作 用 肆 參 考 資 料 1. 張 源 清 醫 師 談 HER2 陽 性 乳 癌 治 療 的 進 展 2. 台 灣 癌 症 基 金 會 http://www.canceraway.org.tw/ 3. 國 泰 綜 合 醫 院 乳 房 中 心 黃 其 晟 主 任 乳 癌 簡 介 4. 新 光 藥 訊 119 期 新 北 市 藥 師 公 會 新 藥 介 紹 5. 王 緯 書 抗 癌 新 藥 Pertuzumab 癌 症 新 探 62 期 6. 乳 癌 個 案 管 理 師 牛 繼 明 乳 癌 的 標 靶 治 療 7. Perjeta 藥 品 仿 單 8. HER2-positive breast cancer. Kinberly L Blackwell, MD, Mark D Pegram, MD, Neil Love, MD. 參 結 語 整 體 而 言, 標 靶 藥 物 的 發 展, 可 有 效 提 升 乳 癌 治 療 的 療 效, 然 而 也 伴 隨 著 高 昂 的 費 用 因 此, 目 前 用 於 治 療 HER2 陽 性 的 乳 癌 病 人 來 看, 要 如 何 利 用 生 物 標 記, 來 選 擇 病 人 適 合 的 標 靶 治 療, 以 達 到 最 好 的 療 效 並 避 免 不 必 要 的 副 作 用, 是 值 得 繼 續 努 力 的 方 向 隨 著 醫 療 科 技 的 進 步, 治 療 HER2 乳 癌 藥 物 選 擇 也 越 來 越 多 元, 除 了 上 述 提 到 的 標 靶 藥 物 外, 由 於 對 於 trastuzuamb 抗 藥 性 機 轉 越 來 越 清 楚, 故 目 前 仍 有 許 多 針 對 其 機 轉 抑 制 的 藥 物 也 都 在 積 極 地 開 發 中 不 過 到 目 前 為 止, 尚 未 有 標 準 流 程 指 出 要 如 何 有 效 搭 配 傳 統 化 療 藥 以 及 標 靶 藥 物, 才 能 在 治 療 效 果 及 副 作 用 間 取 得 平 衡, 讓 病 人 獲 取 最 大 治 療 效 益 5