疾 病 名 小 肠 腺 癌 英 文 名 adenocarcinoma of small intestine 缩 写 别 名 intestinal adenocarcinoma;glands of small intestine; 系 膜 小 肠 癌 ICD 号 C17 概 述 小 肠 腺 癌 是 来 自 小 肠 黏 膜 的 恶 性 肿 瘤, 多 位 于 十 二 指 肠 乳 头 部 周 围 空 肠 和 回 肠 是 最 常 见 的 原 发 性 小 肠 恶 性 肿 瘤 之 一 在 我 国 其 发 生 率 位 居 小 肠 恶 性 肿 瘤 的 第 2 位 小 肠 腺 癌 有 增 多 的 趋 势,Senevson 报 道 美 国 小 肠 癌 发 病 在 过 去 20 年 中 增 加 了 2 倍 流 行 病 学 国 内 文 献 统 计 小 肠 腺 癌 为 小 肠 恶 性 肿 瘤 的 第 2 位 (34.5%), 国 外 文 献 报 道 占 第 1 位 (35.0%), 几 乎 相 同 部 位 以 十 二 指 肠 最 常 见 ( 国 内 占 49.7%, 国 外 为 43.4%); 位 于 空 肠 者 国 内 为 18.6%, 国 外 为 39.4%; 回 肠 腺 癌 国 内 占 31.7%, 国 外 为 17.2% 进 一 步 分 析 发 现 十 二 指 肠 腺 癌 中 以 乳 头 周 围 癌 最 常 见, 占 65%, 乳 头 上 部 癌 为 20%, 乳 头 下 部 癌 15% 空 肠 腺 癌 多 见 于 近 端 空 肠,86% 位 于 Treitz 韧 带 60cm 的 范 围 内 回 肠 腺 癌 多 发 生 在 远 端 回 肠, 距 回 盲 瓣 40cm 的 范 围 内 另 一 方 面, 在 十 二 指 肠 恶 性 肿 瘤 中, 腺 癌 所 占 比 例 最 高, 国 内 为 63.7%, 国 外 高 达 76.6%( 表 1, 表 2) 小 肠 腺 癌 多 见 于 50~70 岁 年 龄 组, 男 性 略 多 于 妇 性
病 因 小 肠 腺 癌 的 起 病 尚 不 清 楚, 但 临 床 观 察 发 现,65% 的 十 二 指 肠 腺 癌 发 生 于 Vater 壶 腹 周 围 区 域,22.5% 发 生 于 十 二 指 肠 乳 头 近 侧 的 壶 腹 上 部, 亦 以 降 部 为 主 壶 腹 部 癌 发 生 率 高 的 原 因 未 明, 但 壶 腹 区 域 标 志 着 前 中 原 肠 交 接 部 位, 很 可 能 此 交 接 区 域 黏 膜 对 发 生 疾 病 的 抵 抗 力 不 如 十 二 指 肠 的 其 他 部 位 也 有 人 认 为 十 二 指 肠 和 空 肠 近 端 的 腺 癌 或 许 与 胆 汁 中 的 某 些 胆 酸 ( 如 脱 氧 胆 酸 原 胆 酸 等 ) 在 细 菌 作 用 下 的 降 解 产 物 与 致 癌 作 用 有 关 长 期 Crohn 病 可 以 发 生 腺 癌 ( 发 生 率 3%~60%), 部 位 以 回 肠 为 主,Crohn 病 的 癌 变 危 险 性 比 正 常 对 照 人 群 高 出 300~1000 倍 据 报 道, 有 30% 左 右 的 病 例, 肿 瘤 发 生 于 因 Crohn 病 进 行 旁 路 手 术 的 肠 段 内 乳 糜 泻 和 大 肠 癌 切 除 术 后 的 病 例 小 肠 腺 癌 的 发 生 率 比 正 常 对 照 人 群 明 显 增 高 家 族 性 结 肠 息 肉 病 及 Gardner 综 合 征 的 病 例 发 生 十 二 指 肠 腺 癌 的 可 能 性 亦 比 正 常 对 照 人 群 明 显 增 高 小 肠 腺 癌 的 发 生 常 伴 有 基 因 改 变, 如 癌 基 因 的 激 活 抑 癌 基 因 缺 失 等 Sutter 报 道 6 例 小 肠 腺 癌 中 有 5 例 存 在 K-ras 基 因 第 12 密 码 子 的 点 突 变 ; Hidalgo 发 现 5%~10% 的 腺 癌 细 胞 有 p53 蛋 白 过 表 达, 且 表 达 强 度 与 小 肠 癌 的 分 化 程 度 浸 润 转 移 及 预 后 明 显 相 关 发 病 机 制 1. 病 理 形 态 小 肠 腺 癌 原 发 于 小 肠 黏 膜, 由 黏 膜 经 黏 膜 下 向 肌 层 浆 膜 层 发 展, 同 时 向 周 围 扩 展 小 肠 腺 癌 侵 犯 肠 管 的 长 度 一 般 仅 4~5cm, 很 少 超 过 10cm 的, 故 临 床 上 很 少 出 现 因 腹 部 包 块 就 诊 者
(1) 大 体 形 态 : 大 体 病 理 标 本 可 分 为 3 种 类 型 :1 环 状 浸 润 的 腺 癌, 亦 称 为 狭 窄 型, 病 变 沿 肠 管 横 轴 环 形 生 长, 最 后 形 成 环 形 病 变, 肠 腔 缩 窄, 肠 壁 增 厚 变 硬, 易 于 引 起 肠 道 的 狭 窄 梗 阻 2 息 肉 状 的 乳 头 状 癌, 较 多 见, 向 肠 腔 内 突 出, 易 于 引 起 肠 套 叠, 并 可 逐 渐 浸 润 肠 壁 造 成 环 状 狭 窄 ;3 溃 疡 型 癌, 随 着 病 变 向 深 层 发 展 时, 黏 膜 出 现 糜 烂, 继 而 破 溃, 形 成 溃 疡 此 型 易 引 起 慢 性 消 化 道 出 血 甚 至 穿 孔 引 起 腹 膜 炎 ; 亦 可 能 在 穿 孔 前, 邻 近 肠 管 间 已 经 粘 连, 故 穿 破 后 与 之 相 通, 形 成 内 瘘 (2) 组 织 形 态 : 镜 下 特 点 是 形 成 大 小 不 等 形 状 不 一 的 腺 体 结 构 增 生 的 腺 体 有 时 非 常 密 集, 以 致 互 相 贴 近, 其 间 难 以 见 到 间 质 的 存 在 腺 体 的 细 胞 体 积 较 大, 染 色 较 深 核 大 小 不 一, 极 性 紊 乱, 核 分 裂 象 多 见 ( 图 1) 2. 组 织 类 型 根 据 细 胞 形 态 和 分 化 程 度 可 分 为 高 中 低 分 化 腺 癌, 黏 液 腺 癌 及 未 分 化 癌, 其 中 以 分 化 较 好 的 腺 癌 为 最 多 见 3. 转 移 途 径 癌 瘤 扩 散 可 通 过 直 接 浸 润 或 区 域 淋 巴 管, 向 肠 系 膜 淋 巴 结 及 肝 脏 腹 膜 其 他 腹 腔 脏 器 转 移 十 二 指 肠 腺 癌 可 向 幽 门 下 胰 头 肝 门 腹 主 动 脉 旁 等 淋 巴 结 转 移 晚 期 癌 灶 可 穿 透 肠 壁 侵 犯 邻 近 器 官 4. 病 理 分 期 按 照 Astler Coller 修 订 的 Dukes 分 期 法, 小 肠 腺 癌 分 为 四 期 6 级 : A. 癌 肿 限 于 黏 膜 层 及 黏 膜 下 层, 无 淋 巴 结 转 移 B1. 癌 肿 浸 润 固 有 肌 层, 无 淋 巴 结 转 移 B2. 癌 肿 穿 透 固 有 肌 层, 无 淋 巴 结 转 移
C1. 癌 肿 浸 润 固 有 肌 层, 区 域 淋 巴 结 转 移 C2. 癌 肿 穿 透 固 有 肌 层, 区 域 淋 巴 结 转 移 D. 远 处 转 移 ( 包 括 血 行 转 移 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 转 移 腹 腔 种 植 及 广 泛 浸 润 邻 近 脏 器 组 织 ) 临 床 表 现 临 床 表 现 多 与 肿 瘤 所 在 部 位 有 关, 常 见 表 现 有 腹 痛 消 化 道 出 血 肠 梗 阻, 可 有 体 重 下 降 恶 心 呕 吐 贫 血 发 热 等 十 二 指 肠 腺 癌 尚 有 黄 疸 腹 部 肿 块 少 见 1. 腹 痛 一 般 为 慢 性 腹 痛, 与 饮 食 关 系 不 密 切 早 期 较 轻, 易 误 诊 为 胃 痛, 疼 痛 多 在 上 腹 正 中 或 偏 右, 呈 持 续 性 钝 痛 胀 痛 隐 痛, 并 逐 渐 加 重, 致 食 欲 减 退 消 瘦 乏 力 并 发 肠 梗 阻 肠 穿 孔 时 腹 痛 剧 烈 2. 梗 阻 症 状 常 是 病 人 就 诊 的 主 要 原 因 之 一, 环 形 狭 窄 病 变 常 以 慢 性 不 全 性 肠 梗 阻 为 主 要 表 现, 肿 块 呈 浸 润 性 生 长, 使 肠 腔 僵 硬 狭 窄, 出 现 肠 梗 阻 病 人 常 有 呕 吐, 腹 胀, 呕 吐 物 为 胃 内 容 物, 带 有 胆 汁 或 血 液 3. 消 化 道 出 血 较 常 见, 溃 疡 型 腺 癌 表 面 因 血 管 糜 烂 破 溃 可 出 现 阵 发 性 或 持 续 性 的 消 化 道 出 血 多 数 为 慢 性 失 血, 以 黑 便 为 主, 病 变 累 及 较 大 血 管 时, 可 有 大 量 出 血, 表 现 为 呕 血 或 便 血, 大 便 呈 现 黑 便 或 暗 红 色, 甚 至 出 现 低 血 容 量 性 休 克 长 期 慢 性 失 血 则 有 贫 血 4. 腹 部 肿 块 小 肠 腺 癌 的 体 积 一 般 不 大, 很 少 出 现 肿 物, 有 报 道 约 1/3 的 病 人 就 诊 时 可 扪 及 腹 部 肿 块, 可 能 为 梗 阻 近 端 扩 张 增 厚 的 肠 管 向 腔 外 生 长 者 有 时 也 可 扪 及 肿 块, 可 有 压 痛, 消 瘦 者 肿 块 界 限 清 楚 5. 黄 疸 十 二 指 肠 降 部 肿 瘤 80% 是 以 黄 疸 为 主 要 症 状 肿 块 压 迫 胆 总 管 或 十 二 指 肠 乳 头 部 而 引 起 胆 管 阻 塞 发 生 阻 塞 性 黄 疸 早 期 呈 现 波 动 性, 后 期 呈 持 续 性 并 逐 渐 加 深 6. 体 征 病 人 可 呈 现 消 瘦 贫 血 貌, 腹 部 可 有 压 痛, 压 痛 部 位 常 为 肿 块 所 在 部 位, 至 晚 期 可 触 及 腹 部 肿 块 并 发 肠 梗 阻 者 有 肠 型 及 蠕 动 波, 肠 鸣 音 亢 进 肠 穿 孔 者 可 有 腹 膜 刺 激 征 有 肝 脏 转 移 者 有 时 可 触 及 肿 大 的 肝 脏 并 发 症 慢 性 不 全 性 肠 梗 阻 失 血 性 贫 血 是 小 肠 腺 癌 的 常 见 并 发 症, 腺 癌 发 生 在 十 二 指 肠 乳 头 部, 亦 可 导 致 胆 管 阻 塞
实 验 室 检 查 1. 组 织 病 理 学 检 查 2. 血 常 规 检 查 可 发 现 小 细 胞 性 贫 血 3. 大 便 隐 血 试 验 可 为 阳 性 4. 血 清 胆 红 素 检 查 十 二 指 肠 壶 腹 部 肿 瘤 可 出 现 血 清 结 合 胆 红 素 增 高 其 他 辅 助 检 查 1. 消 化 道 钡 剂 造 影 X 线 影 像 表 现 为 :1 肿 块 型 腺 癌, 肠 腔 内 不 规 则 的 分 叶 状 或 菜 花 状 充 盈 缺 损, 并 常 可 引 起 套 叠 ( 图 2), 若 有 溃 疡 形 成, 则 显 示 不 规 则 腔 内 龛 影 2 浸 润 狭 窄 型 腺 癌, 肠 腔 呈 环 形 向 心 性 狭 窄 ( 图 3,4), 狭 窄 段 的 近 远 侧 两 端 有 病 变 突 出 于 肠 腔 内 使 病 变 段 肠 腔 呈 苹 果 核 样 形 态, 核 心 则 为 癌 溃 疡 3 病 变 近 侧 的 肠 腔 常 有 不 同 程 度 的 扩 张 有 时 在 病 变 的 一 端 或 两 端 可 出 现 反 压 迹 征, 这 是 由 于 病 变 区 肠 管 与 其 上 下 的 正 常 肠 管 截 然 分 界, 钡 剂 不 能 通 过 病 变 区, 此 时 蠕 动 频 繁 增 强 的 正 常 肠 管 覆 盖 在 肿 块 上 而 造 成 4 病 变 部 位 黏 膜 皱 襞 破 坏 消 失, 管 壁 僵 硬, 蠕 动 消 失
2. 纤 维 内 镜 检 查 十 二 指 肠 腺 癌 可 用 纤 维 十 二 指 肠 镜, 确 诊 率 为 90%~ 100% 不 仅 可 确 定 肿 瘤 位 置 大 小, 还 可 取 活 检 以 确 诊, 但 对 黏 膜 下 肿 瘤, 可 能 活 检 为 阴 性, 应 予 以 注 意 近 端 空 肠 可 用 小 肠 镜, 末 端 回 肠 可 用 电 子 结 肠 镜 检 查 3.B 超 对 于 十 二 指 肠 腺 癌, 超 声 可 显 示 肿 瘤 大 小 部 位, 特 别 是 对 梗 阻 性 黄 疸 有 鉴 别 诊 断 意 义, 能 与 胰 头 癌 胆 管 癌 胆 道 结 石 相 鉴 别 4.CT 扫 描 表 现 为 不 规 则 软 组 织 肿 块, 向 腔 内 外 生 长, 增 强 后 肿 块 呈 轻 至 中 度 强 化, 局 部 肠 壁 不 规 则 或 环 形 增 厚, 肠 腔 狭 窄 ( 图 5), 少 数 小 肠 腺 癌 仅 单 纯 表 现 为 局 限 性 肠 壁 增 厚 有 时 坏 死 的 肿 块 内 有 气 体 或 造 影 剂 进 入, 则 提 示 有 溃 疡 形 成 并 常 有 肠 系 膜 或 腹 膜 淋 巴 结 转 移, 其 转 移 的 淋 巴 结 通 常 不 如 淋 巴 瘤 波 及 的 淋 巴 结 大 5.MRI 表 现 为 肠 壁 明 显 增 厚 及 突 向 肠 腔 内 的 软 组 织 肿 块 影, 肠 腔 环 形 狭 窄,T WI 上 呈 等 低 信 号,T WI 上 呈 略 高 信 号 ; 中 心 的 坏 死 在 T WI 上 呈 低 信 号, T WI 上 呈 明 显 高 信 号, 增 强 扫 描 后 病 灶 呈 均 匀 或 不 均 匀 强 化, 中 心 的 坏 死 灶 不 强 化 ( 图 6)
6. 选 择 性 腹 腔 动 脉 造 影 小 肠 癌 消 化 道 出 血 较 常 见, 造 影 可 显 示 病 变 部 位 有 异 常 的 动 脉, 病 理 性 肿 瘤 血 管 网, 对 于 腺 癌 肉 瘤 及 其 他 肿 瘤 有 分 辨 意 义, 可 判 断 外 科 切 除 的 可 能 性 及 了 解 血 管 异 常 情 况 诊 断 小 肠 腺 癌 的 临 床 表 现 缺 乏 特 异 性 凡 60 岁 以 上 具 有 慢 性 腹 痛 史 消 化 道 出 血 史, 近 期 出 现 食 欲 减 退 消 瘦 乏 力, 或 有 不 完 全 性 肠 梗 阻 表 现 和 贫 血 症 者 应 想 到 本 病 的 可 能 消 化 道 钡 剂 检 查 内 镜 检 查 等 可 协 助 诊 断 内 镜 钳 取 活 组 织 进 行 组 织 病 理 学 检 查 可 明 确 诊 断 CT MRI 检 查 可 协 助 判 断 有 否 远 端 转 移 鉴 别 诊 断 1. 十 二 指 肠 溃 疡 本 病 呈 慢 性 病 程, 周 期 性 发 作 及 节 律 性 上 腹 痛 等 典 型 表 现,X 线 钡 餐 和 内 镜 检 查 即 可 确 诊 2.Crohn 病 是 病 因 未 明 的 胃 肠 道 肉 芽 肿 性 炎 性 疾 病, 病 变 多 位 于 末 端 回 肠 和 邻 近 结 肠, 常 呈 节 段 性 局 限 性 跳 跃 性 分 布 临 床 主 要 表 现 以 腹 痛 腹 泻 腹 块 瘘 管 形 成 及 肠 梗 阻 为 特 点 伴 有 发 热 贫 血 等 发 病 年 龄 多 为 青 壮 年 其 具 有 特 征 性 X 线 征 象 : 回 肠 末 端 肠 腔 狭 窄 管 壁 僵 直 呈 一 细 条 状, 称 线 样 征 纤 维 结 肠 镜 检 见 肠 壁 残 存 黏 膜 在 大 溃 疡 之 间 突 出 呈 铺 路 石 状 外 观, 呈 节 段 性, 病 变 之 间 的 肠 管 黏 膜 正 常 病 理 活 检 是 非 干 酪 样 肉 芽 肿 性 改 变 治 疗 小 肠 腺 癌 的 治 疗 以 手 术 为 主 手 术 的 基 本 原 则 是 整 块 切 除 肿 瘤 所 在 肠 段 相 应 肠 系 膜 及 所 属 淋 巴 结 对 于 空 回 肠 腺 癌, 应 距 癌 灶 边 缘 近 端 和 远 端 各 10cm 以 上 做 肠 段 切 除, 须 在 该 段 肠 管 的 血 管 根 部 ( 肠 系 膜 上 动 静 脉 分 出 该 段 血 管 的 起 始 部 ) 结 扎, 清 除 该 段
肠 系 膜, 并 清 扫 肠 系 膜 上 动 静 脉 旁 淋 巴 脂 肪 组 织 由 于 必 须 保 护 肠 系 膜 上 动 静 脉, 清 扫 范 围 受 到 限 制 远 端 回 肠 的 淋 巴 引 流 是 沿 回 结 肠 动 脉 回 流 至 肠 系 膜 根 部, 保 留 回 结 肠 动 脉 就 难 以 彻 底 清 扫 该 区 域 淋 巴 结, 为 此 需 行 右 半 结 肠 切 除 术 术 中 探 查 已 有 较 广 泛 转 移 者, 若 肿 瘤 局 部 条 件 允 许 可 作 姑 息 性 切 除 无 法 切 除 且 有 梗 阻 者 行 旁 路 手 术 小 肠 腺 癌 对 放 疗 不 敏 感, 对 化 疗 亦 不 敏 感 仅 少 数 病 例 化 疗 可 控 制 进 展, 缓 解 症 状 可 给 予 氟 尿 嘧 啶 (5-FU) 丝 裂 霉 素 (MMC) 或 顺 铂 (DDP) 预 后 小 肠 腺 癌 确 诊 时 往 往 已 有 区 域 淋 巴 结 及 肝 转 移, 多 无 法 行 根 治 性 切 除 术, 预 后 较 差 有 报 道 298 例 小 肠 腺 癌 的 手 术 治 疗, 能 进 行 根 治 性 切 除 术 者 仅 占 50.7%, 姑 息 性 切 除 术 占 10.7%, 旁 路 手 术 为 16.8%, 其 余 只 能 单 纯 开 腹 探 查 国 内 报 道 小 肠 腺 癌 切 除 术 后 的 5 年 生 存 率 为 19%~31%, 根 治 性 切 除 术 后 的 5 年 生 存 率 为 34%~41% Zar 综 合 923 例 小 肠 腺 癌, 位 于 十 二 指 肠 者 5 年 10 年 生 存 率 分 别 为 39% 37%, 空 回 肠 者 分 别 为 46% 41%, 女 性 5 年 生 存 率 稍 高 于 男 性 预 防 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述