体格检查规范

体 格 检 查 规 范 一 生 命 体 征 的 测 定 1 体 温 2 脉 搏 3 呼 吸 检 查 脉 搏 时 右 手 指 并 拢, 以 示 指 中 指 和 环 指 指 腹 平 放 在 病 人 右 手 桡 动 脉 近 手 腕 处, 至 少 计 数 30 秒 脉 搏 搏 动 次 数 同 时 观 察 病 人 呼 吸, 计 算 胸 廓 起 伏 频 率, 计 数 30 秒 4 血 压 病 人 应 保 持 安 静 测 量 前 应 休 息 五 分 钟 以 上, 测 量 前 30 分 钟 禁 止 吸 烟 饮 咖 啡 等, 排 空 膀 胱 打 开 血 压 计 开 关, 检 查 水 银 柱 是 否 与 0 点 平 齐 肘 部 与 心 脏 右 心 房 放 在 同 一 水 平 ( 坐 位 时 平 第 四 肋 软 骨 卧 位 时 平 腋 中 线 ) 患 者 裸 露 右 上 臂 并 外 展 45, 束 带 褶 理 平 顺 整 齐, 下 缘 应 距 肘 2 3cm, 应 松 紧 适 宜, 一 般 以 伸 进 一 指 为 宜 橡 皮 带 不 应 褶 叠 检 查 者 先 于 肘 窝 处 触 知 肱 动 脉 搏 动, 再 将 听 诊 器 体 件 置 于 肱 动 脉 上, 不 宜 将 体 件 塞 在 袖 带 下, 轻 压 听 诊 器 体 件 用 橡 皮 球 将 空 气 打 入 袖 带, 待 动 脉 音 消 失 再 继 续 注 气 使 水 银 柱 再 升 高 20 30 毫 米 汞 柱 左 右, 开 始 缓 慢 (2 6mmHg/s) 放 气, 听 到 第 一 个 声 音 时 水 银 柱 所 表 示 之 刻 度 即 为 收 缩 压, 继 续 放 气 使 水 银 柱 继 续 下 降, 待 音 调 突 然 明 显 消 失 时 即 是 舒 张 压 ( 个 别 声 音 不 消 失 者, 可 采 用 变 音 值 作 为 舒 张 压 并 加 以 注 明 ) 相 隔 2 分 钟 重 复 测 量, 重 复 测 量 时 应 使 水 银 柱 下 降 到 0 后 再 向 袖 带 内 打 气 取 两 次 读 数 的 平 均 值 记 录 如 果 两 次 测 量 的 收 缩 压 或 舒 张 压 相 差 5mmHg, 则 相 隔 2 分 钟 后 再 次 测 量, 取 三 次 读 数 的 平 均 值 解 下 袖 带, 整 理 好 后 放 入 血 压 计 内 向 右 侧 倾 斜 血 压 计 约 45, 使 水 银 柱 内 水 银 进 入 水 银 槽 内 后 关 闭 开 关 二 一 般 检 查 1 发 育 营 养 体 型 2 神 志 3 面 容 表 情 4 体 位 步 态 三 皮 肤 毛 发 淋 巴 结 1 皮 肤 1) 颜 色 2) 皮 疹 3) 皮 下 出 血 4) 肝 掌 蜘 蛛 痣 5) 皮 下 结 节 ( 大 小 硬 度 部 位 活 动 度 压 痛 ) 6) 水 肿 7) 皮 下 气 肿 8) 温 度 湿 度 9) 弹 性 1

检 查 者 以 左 手 握 住 病 人 右 腕, 将 其 上 臂 轻 度 外 展, 右 手 拇 指 与 食 指 捏 起 病 人 手 背 / 前 臂 内 侧 处 皮 肤, 片 刻 后 松 手, 观 察 皮 肤 皱 折 平 复 的 情 况 2 毛 发 3 淋 巴 结 按 顺 序 检 查 耳 前 耳 后 乳 突 枕 后 颌 下 颏 下 颈 后 颈 前 锁 骨 上 腋 窝 滑 车 上 腹 股 沟 腘 窝 等 处 的 淋 巴 结 是 否 可 以 扪 得, 注 意 其 部 位 数 目 大 小 质 地 压 痛 移 动 度 有 无 粘 连 表 面 是 否 光 滑 有 无 红 肿 波 动 疤 痕 溃 疡 瘘 管 双 手 指 滑 动 触 诊 耳 前 耳 后 乳 突 区 淋 巴 结 请 被 检 者 将 头 转 向 右 侧, 用 右 手 指 触 诊 枕 骨 下 区 的 枕 后 淋 巴 结 然 后 让 被 检 者 头 稍 低 向 左 侧, 检 查 者 左 手 扶 住 头 部, 右 手 指 尖 分 别 触 摸 颌 下 颏 下 淋 巴 结 同 法 触 摸 右 侧 颌 下 淋 巴 结 头 部 还 原, 检 查 者 双 手 指 尖 在 颈 后 三 角 沿 斜 方 肌 前 缘 和 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 触 诊 颈 后 淋 巴 结 翻 掌, 用 双 手 指 在 颈 前 三 角 区, 先 沿 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 触 诊 颈 前 淋 巴 被 检 者 头 部 稍 前 屈, 用 双 手 指 尖 在 锁 骨 上 窝 由 浅 部 逐 渐 触 摸 至 锁 骨 后 深 部, 检 查 锁 骨 上 淋 巴 结 腋 窝 淋 巴 结 分 为 5 组, 即 腋 窝 顶 部 淋 巴 部 腋 窝 前 壁 ( 胸 肌 ) 淋 巴 结 腋 窝 内 侧 壁 ( 中 央 ) 淋 巴 结 腋 窝 后 壁 ( 肩 胛 下 ) 淋 巴 结 和 腋 窝 外 侧 壁 ( 上 臂 内 侧 ) 淋 巴 结 检 查 应 逐 一 检 查, 不 要 遗 漏 检 查 方 法 是 : 病 人 采 取 坐 位 或 仰 卧 位, 医 生 面 对 病 人 一 般 先 检 查 左 侧, 后 查 右 侧 以 右 手 查 左 腋, 左 手 查 右 腋 检 查 左 腋 时, 检 查 者 左 手 握 住 病 人 左 腕 向 外 上 屈 肘 外 展 抬 高 约 45, 右 手 指 拼 拢, 掌 面 贴 近 胸 壁 向 上 逐 渐 达 腋 窝 顶 部 滑 动 触 诊, 然 后 依 次 触 诊 腋 窝 后 内 前 壁, 再 翻 掌 向 外, 将 病 人 外 展 之 上 臂 下 垂, 触 诊 腋 窝 外 侧 壁 检 查 腋 窝 前 壁 时, 应 在 胸 大 肌 深 面 仔 细 触 摸 检 查 腋 窝 后 壁 时, 应 在 腋 窝 后 壁 肌 群 深 面 触 摸 滑 车 上 淋 巴 结 是 指 位 于 肱 骨 滑 车 以 上 肱 二 头 肌 与 肱 三 头 肌 沟 肱 动 静 下 段 周 围 的 一 组 淋 巴 结 正 常 人 一 般 触 不 到 ; 在 某 些 疾 病 时 则 可 肿 大 检 查 右 侧 滑 车 上 淋 巴 结 时, 检 查 者 右 手 握 住 病 人 右 手 腕, 抬 至 胸 前, 左 手 掌 向 上, 小 指 抵 在 肱 骨 内 上 髁 (epitrochlear), 无 名 指 中 指 食 指 并 拢 在 肱 二 头 肌 与 肱 三 头 肌 沟 中 纵 行 横 行 滑 动 触 摸, 以 发 现 肿 大 之 滑 车 上 淋 巴 结 检 查 左 侧 时, 左 手 握 病 人 右 手 腕, 右 手 触 摸, 方 法 同 检 查 右 侧 在 腹 股 沟 平 行 处 进 行 腹 股 沟 淋 巴 结 触 诊 触 诊 腘 窝 淋 巴 结 四 头 面 部 1 头 颅 颜 面 1) 头 颅 大 小 形 态 2) 头 颅 压 痛 包 块 3) 颜 面 2 眼 1) 眉 毛 观 察 有 无 脱 落 2) 眼 睑 2

观 察 内 容 : 有 无 红 肿 浮 肿, 睑 缘 有 无 内 翻 或 外 翻, 睫 毛 排 列 是 否 整 齐 及 生 长 方 向, 两 侧 眼 睑 是 否 对 称, 上 睑 提 起 及 闭 合 功 能 是 否 正 常 3) 结 膜 巩 膜 观 察 内 容 : 结 膜 的 颜 色, 有 无 充 血 水 肿 乳 头 肥 大 滤 泡 增 生 瘢 痕 形 成 巩 膜 有 无 黄 染 检 查 球 结 膜 时, 以 拇 指 和 示 指 将 上 下 眼 睑 分 开, 嘱 病 人 向 上 下 左 右 各 方 向 转 动 眼 球 检 查 下 眼 睑 结 膜 时, 嘱 被 检 查 者 向 上 看, 拇 指 置 于 下 眼 睑 的 中 部 边 缘, 向 下 轻 按 压 暴 露 下 眼 睑 及 其 穹 窿 结 膜 * 检 查 上 睑 结 膜 时 需 翻 转 眼 睑 检 查 左 眼 时, 嘱 被 检 查 者 向 下 看, 用 右 手 示 指 ( 在 上 方 ) 和 拇 指 ( 在 下 方 ) 捏 住 上 睑 的 中 部 边 缘 并 轻 轻 向 前 下 方 牵 拉, 示 指 轻 压 睑 板 上 缘 的 同 时, 拇 指 向 上 捻 转 翻 开 上 眼 睑, 暴 露 上 睑 结 膜, 然 后 用 拇 指 固 定 上 睑 缘 翻 转 眼 睑 时, 动 作 要 轻 柔, 以 免 引 起 被 检 查 者 的 痛 苦 和 流 泪 检 查 后 轻 轻 向 前 下 牵 拉 上 睑, 同 时 嘱 被 检 查 者 往 上 看, 即 可 使 眼 睑 恢 复 正 常 位 置 检 查 右 眼 时 用 左 手, 方 法 同 前 4) 角 膜 观 察 内 容 : 透 明 度, 有 无 白 斑 云 翳 溃 疡 角 膜 软 化 和 血 管 增 生 等 * 角 膜 反 射 :( 清 醒 病 人 不 查 ) 嘱 被 检 者 向 对 侧 上 方 注 视, 用 棉 签 毛 由 眼 角 外 向 内 轻 触 被 检 者 的 角 膜 边 缘, 同 时 观 察 两 侧 眼 睑 闭 合 反 应 先 左 后 右 5) 瞳 孔 观 察 内 容 : 瞳 孔 大 小 形 状, 直 接 间 接 对 光 反 射, 调 节 辐 辏 ( 聚 合 ) 反 射 正 常 瞳 孔 直 径 2-5mm, 两 侧 等 大 等 圆 直 接 对 光 反 射 : 先 查 左 瞳 孔, 手 电 光 由 外 向 内 移 动, 直 接 照 射 瞳 孔, 并 观 察 左 瞳 孔 是 否 缩 小 同 法 检 测 右 瞳 孔 间 接 对 光 反 射 : 移 开 光 源 后, 用 手 隔 开 双 眼, 再 次 用 手 电 光 直 接 照 射 左 瞳 孔 并 观 察 右 侧 瞳 孔 的 动 态 反 映 同 法 检 测 右 瞳 孔 嘱 被 检 查 者 注 视 1m 以 外 的 目 标 ( 通 常 为 检 查 者 的 示 指 尖 ), 然 后 逐 渐 将 目 标 移 至 距 被 检 查 者 眼 球 约 10cm 处, 这 时 观 察 双 眼 瞳 孔 变 化 情 况 由 看 远 逐 渐 变 为 看 近, 即 由 不 调 节 状 态 到 调 节 状 态 时, 正 常 反 应 是 双 侧 瞳 孔 逐 渐 缩 小 ( 调 节 反 射 ) 双 眼 球 向 内 聚 合 ( 聚 合 反 射 ) 示 指 较 快 地 向 鼻 梁 方 向 移 动 时 调 节 反 射 明 显 示 指 缓 慢 移 近 眼 球 时 辐 辏 反 射 明 显 6) 眼 球 外 形 运 动 医 师 左 手 置 于 被 检 查 者 头 顶 并 固 定 头 部, 使 头 部 不 能 随 眼 转 动 ; 右 手 指 尖 ( 或 棉 签 ) 放 在 被 检 查 者 眼 前 30~40cm 处, 嘱 被 检 查 者 两 眼 随 医 师 右 手 指 尖 移 动 方 向 运 动 一 般 按 被 检 查 者 的 左 侧 左 上 左 下, 右 侧 右 上 右 下, 共 6 个 方 向 进 行, 注 意 眼 球 运 动 幅 度 灵 活 性 持 久 性 两 眼 是 否 同 步, 并 询 问 病 人 有 无 复 视 出 现 嘱 被 检 查 者 眼 球 随 医 师 手 指 所 示 方 向 ( 水 平 或 垂 直 ) 往 返 运 动 数 次, 观 察 是 否 出 现 一 系 列 有 规 律 的 往 返 运 动 双 侧 眼 球 出 现 一 系 列 快 速 水 平 或 垂 直 的 往 返 运 动, 称 为 眼 球 震 颤 运 动 方 向 以 水 平 方 向 多 见, 垂 直 和 旋 转 方 向 很 少 见 3 耳 : 1) 耳 廓 : 2) 外 耳 道 3) 乳 突 请 被 检 者 头 部 转 向 右 侧, 将 左 手 拇 指 和 示 指 放 在 耳 屏 前 向 前 牵 拉, 右 手 中 指 和 环 指 奖 耳 廓 向 后 上 方 牵 拉, 拇 指 和 示 指 持 手 电, 观 察 外 耳 道 的 皮 肤 及 有 无 溢 液, 耳 廓 有 无 牵 拉 痛 检 查 乳 突 有 无 压 痛 4 鼻 1) 鼻 的 外 形 2) 鼻 翼 扇 动 3) 鼻 中 隔 4) 鼻 粘 膜 及 鼻 腔 分 泌 物 鼻 出 血 3

检 查 鼻 时, 当 用 左 手 拇 指 将 鼻 尖 上 推, 借 助 手 电 光 观 察 鼻 前 庭 和 鼻 腔 5) 鼻 窦 检 查 额 窦 压 痛 时, 一 手 扶 住 被 检 查 者 枕 后, 另 一 手 拇 指 或 示 指 置 于 眼 眶 上 缘 内 侧, 用 力 向 后 上 方 按 压 检 查 上 颌 窦 压 痛 时, 双 手 拇 指 置 于 被 检 查 者 颧 部, 其 余 手 指 分 别 置 于 被 检 查 者 的 两 侧 耳 后, 固 定 其 头 部, 双 拇 指 向 后 方 按 压 检 查 筛 窦 压 痛 时, 双 手 扶 住 被 检 查 者 两 侧 耳 后, 双 侧 拇 指 分 别 置 于 鼻 根 部 与 眼 内 眦 之 间, 向 后 方 按 压 蝶 窦 因 解 剖 位 置 较 深, 不 能 在 体 表 检 查 到 压 痛 6) 鼻 的 通 气 状 态 检 查 者 用 手 指 压 闭 一 侧 鼻 翼, 请 被 检 者 呼 吸, 以 判 断 通 气 状 态 5 口 1) 口 唇 观 察 内 容 : 色 泽 有 无 疱 疹 有 无 口 角 糜 烂 2) 口 腔 粘 膜 3) 牙 齿 及 牙 龈 4) 舌 5) 咽 及 扁 桃 体 取 手 电 筒 和 消 毒 压 舌 板, 观 察 口 腔 粘 膜 牙 齿 及 牙 龈 轻 轻 压 迫 牙 龈, 注 意 有 无 出 血 溢 脓 嘱 被 检 查 者 头 稍 向 后 仰, 口 张 大 并 拉 长 发 啊 声, 医 师 用 压 舌 板 在 舌 的 前 2/3 与 后 1/3 交 界 处 迅 速 下 压 舌 体, 此 时 软 腭 上 抬, 在 照 明 下 可 见 口 咽 组 织 借 助 手 电 光 观 察 软 腭, 软 腭 弓, 悬 雍 垂 扁 桃 腺 和 咽 后 壁 注 意 有 无 粘 膜 充 血 水 肿 淋 巴 滤 泡 增 生 如 扁 桃 体 增 大, 需 分 度 :Ⅰ 度 肿 大 时 扁 桃 体 不 超 过 咽 腭 弓 ;Ⅱ 度 肿 大 时 扁 桃 体 超 过 咽 腭 弓, 介 于 Ⅰ 度 与 Ⅲ 度 之 间 ;Ⅲ 度 肿 大 时 扁 桃 体 达 到 或 超 过 咽 后 壁 中 线 请 被 检 者 伸 舌, 观 察 舌 体 舌 苔 伸 舌 运 动 鼓 腮 示 齿 运 动 五 颈 部 1 颈 部 外 形 姿 势 运 动 皮 肤 包 块 2 颈 部 血 管 1) 颈 静 脉 有 无 充 盈 正 常 人 安 静 坐 位 或 立 位 时, 颈 外 静 脉 塌 陷, 平 躺 时 颈 外 静 脉 充 盈, 充 盈 水 平 仅 限 于 锁 骨 上 缘 至 下 颌 角 距 离 的 下 2/3 以 内 在 坐 位 或 半 卧 位 ( 上 半 身 与 水 平 面 形 成 45 ) 明 显 见 到 颈 静 脉 充 盈, 称 为 颈 静 脉 怒 张 2) 颈 静 脉 颈 动 脉 搏 动 正 常 人 在 安 静 坐 位 或 立 位, 颈 动 脉 搏 动 微 弱 而 不 易 看 到 如 能 见 到 颈 部 血 管 明 显 搏 动, 应 区 别 是 颈 动 脉 搏 动, 还 是 颈 静 脉 搏 动 颈 动 脉 搏 动 触 诊 时 感 到 强 劲 有 力, 压 迫 颈 外 静 脉 下 段 搏 动 依 然 存 在 颈 静 脉 搏 动 弱 而 弥 散, 触 诊 无 搏 动 感, 压 迫 颈 外 静 脉 下 段 后 搏 动 消 失 3 甲 状 腺 1) 视 诊 : 嘱 被 检 查 者 双 手 放 于 枕 后, 头 向 后 仰, 观 察 甲 状 腺 的 大 小 和 对 称 性 嘱 被 检 查 者 作 吞 咽 动 作, 则 可 见 甲 状 腺 随 吞 咽 动 作 向 上 移 动, 常 可 据 此 将 颈 前 的 其 他 包 块 与 甲 状 腺 病 变 相 鉴 别 2) 触 诊 : 从 前 面 检 查 甲 状 腺 被 检 查 者 坐 位, 医 师 站 在 被 检 查 者 对 面 检 查 峡 部 时, 用 拇 指 从 胸 骨 上 切 迹 向 上 触 摸 触 摸 甲 状 腺 侧 叶 时, 一 手 拇 指 施 压 于 一 侧 甲 状 软 骨, 将 气 管 推 向 对 侧, 另 一 手 示 指 中 指 在 对 侧 胸 锁 乳 头 肌 后 缘 向 前 推 挤 甲 状 腺 侧 叶, 拇 指 在 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 触 诊, 配 合 吞 咽 动 作, 重 复 检 查, 可 触 及 被 推 挤 压 的 甲 状 腺 同 样 的 方 法 可 检 查 另 一 叶 甲 状 腺 甲 状 腺 肿 大 分 为 3 度 : 不 能 看 出 肿 大 但 能 触 及 者 为 Ⅰ 度 ; 既 可 看 出 肿 大 又 能 触 及, 但 在 胸 锁 乳 突 肌 以 内 区 域 者 为 Ⅱ 度 ; 肿 大 超 出 胸 锁 乳 突 肌 外 缘 者 为 Ⅲ 度 注 意 肿 大 甲 状 腺 的 大 小 是 否 对 称 4

硬 度 有 无 压 痛 是 否 光 滑 有 无 结 节 震 颤 3) 听 诊 : 用 听 诊 器 钟 型 体 件 直 接 放 在 肿 大 的 甲 状 腺 上, 如 听 到 吹 风 样 收 缩 期 血 管 杂 音 或 收 缩 期 加 强 的 连 续 性 血 管 杂 音, 称 为 甲 状 腺 杂 音 4 气 管 让 被 检 查 者 取 坐 位 或 仰 卧 位, 头 颈 部 保 持 自 然 正 中 位 置 医 师 分 别 将 右 手 的 示 指 和 无 名 指 置 于 两 侧 胸 锁 关 节 上, 中 指 在 胸 骨 上 切 迹 部 位 置 于 气 管 正 中, 观 察 中 指 是 否 在 示 指 和 无 名 指 的 中 间 如 中 指 与 示 指 无 名 指 的 距 离 不 等, 则 表 示 有 气 管 移 位 六 胸 部 1 胸 廓 外 形 2 胸 壁 1) 静 脉 2) 皮 下 气 肿 3) 胸 壁 压 痛 4) 肋 间 隙 3 乳 房 1) 视 诊 : 两 侧 乳 房 的 大 小 对 称 性 外 表 乳 头 状 态 及 有 无 溢 液 等 2) 触 诊 : 略 4 肺 1) 视 诊 a) 呼 吸 类 型 b) 呼 吸 频 率 深 度 节 律 c) 呼 吸 运 动 2) 触 诊 a) 呼 吸 运 动 ( 胸 廓 活 动 度 ) 检 查 者 的 左 右 拇 指 展 开 在 胸 骨 下 端 正 中 线 相 遇, 两 手 掌 及 其 余 四 指 分 开 紧 贴 两 侧 前 下 胸 部 让 被 检 查 者 作 深 吸 气 运 动, 检 查 者 的 手 即 可 感 觉 到 被 检 查 者 的 胸 廓 呼 吸 运 动 的 范 围 及 两 侧 呼 吸 运 动 是 否 对 称, 亦 可 从 拇 指 移 开 后 距 前 正 中 线 的 距 离 来 加 以 判 断 b) 触 觉 语 颤 : 检 查 者 将 两 手 掌 或 手 掌 尺 侧 缘 平 贴 于 病 人 胸 壁 两 侧 对 称 部 位, 让 病 人 用 同 等 强 度 低 音 调 拉 长 说 一 字 音 或 重 复 发 一 二 三 字 音, 并 双 手 做 一 次 交 换 以 排 除 两 手 感 觉 差 异 检 查 者 的 手 掌 应 轻 轻 平 放 在 胸 壁 上 ( 太 紧 会 减 弱 胸 壁 的 震 动 ), 自 上 而 下 从 内 侧 到 外 侧, 比 较 两 侧 对 称 部 位 的 语 颤 是 否 相 同, 注 意 有 无 增 强 / 减 弱 c) 胸 膜 摩 擦 感 : 检 查 者 双 手 掌 置 于 被 检 查 者 胸 廓 下 侧 部 ( 腋 中 线 第 5 7 肋 间 隙 最 易 感 觉 到 ), 嘱 其 深 吸 气, 触 诊 有 无 摩 擦 感 3) 叩 诊 a) 间 接 叩 诊 : 基 本 手 法 : 左 手 中 指 第 二 指 节 紧 贴 于 叩 诊 部 位, 其 它 手 指 稍 微 抬 起, 勿 与 体 表 接 触 ; 右 手 指 自 然 弯 曲, 用 中 指 指 端 叩 击 左 手 中 指 末 端 指 关 节 处 或 第 二 指 骨 远 端, 叩 击 方 向 应 与 叩 诊 部 位 的 体 表 垂 直 叩 诊 时 应 以 腕 关 节 与 掌 指 关 节 活 动 为 主, 避 免 肘 关 节 和 肩 关 节 参 与 叩 击 动 作 要 灵 活 短 促 富 有 弹 性 叩 诊 力 量 要 轻 重 适 宜 力 量 均 匀 同 一 部 位 叩 诊 可 连 续 叩 2 3 下, 若 未 获 得 明 确 印 象 可 再 连 续 叩 击 2 3 下 避 免 不 间 断 地 连 续 快 速 叩 击, 这 样 不 利 于 叩 诊 音 的 分 辨 以 胸 骨 角 为 标 志 确 定 肋 间 隙 扳 指 与 肋 骨 平 行 从 第 1 肋 间 隙 逐 一 肋 间 隙 向 下 进 行 叩 诊 至 第 四 肋 间 按 照 由 外 向 内 自 上 而 下 两 侧 对 称 的 原 则 进 行 每 侧 每 一 肋 间 隙 不 少 于 3 个 叩 诊 点 5

b) 肺 下 界 叩 诊 在 胸 部 右 锁 骨 中 线 上, 自 上 ( 通 常 是 第 4 肋 间 隙 ) 而 下 轻 叩 时, 先 为 清 音 ( 第 4 肋 间 隙 ), 然 后 是 浊 音 ( 常 在 第 5 肋 间 隙 ), 最 后 是 实 音 ( 常 在 第 6 肋 间 隙 ), 浊 音 与 实 音 的 交 界 ( 一 般 在 第 6 肋 骨 ) 时, 翻 转 扳 指, 取 扳 指 中 部 用 笔 作 标 记, 数 肋 间 隙, 即 为 肺 下 界 c) * 肺 下 界 移 动 度 : 在 胸 部 右 锁 骨 中 线 上 先 叩 得 肺 下 界 嘱 病 人 深 吸 气 后 屏 住 呼 吸, 重 新 叩 出 肺 下 界, 用 笔 标 记 之 ; 再 嘱 病 人 深 呼 气 后 屏 住 呼 吸, 叩 出 肺 下 界, 用 笔 标 记 之 两 个 标 记 之 间 的 距 离 即 为 肺 下 界 移 动 度 叩 诊 始 终 遵 循 由 清 音 叩 至 浊 音 的 原 则 4) 听 诊 a) 呼 吸 音 病 理 性 呼 吸 音 罗 音 嘱 被 检 查 者 微 张 口 作 均 匀 呼 吸, 必 要 时 可 作 较 深 的 呼 吸 或 咳 嗽 几 声 后 立 即 听 诊 听 诊 顺 序 一 般 由 肺 尖 开 始, 自 上 而 下, 由 前 胸 到 侧 胸 和 背 部 可 取 锁 骨 中 线 腋 前 线 腋 中 线 上 中 下 部 左 右 对 称 部 位 ( 共 18 个 听 诊 部 位 ) 听 诊 ; 亦 可 采 取 锁 骨 上 窝 锁 骨 中 线 上 中 下 部 腋 前 线 腋 中 线 上 下 部 16 个 部 位 听 诊 并 根 据 需 要 在 某 部 位 可 多 听 几 个 点 听 诊 时 要 上 下 对 比 左 右 对 称 部 位 对 比 每 处 至 少 听 1 2 个 呼 吸 周 期 b) 听 觉 语 音 听 诊 器 体 件 位 置 同 语 音 震 颤 的 检 查, 上 中 下 三 个 部 位, 嘱 被 检 者 以 一 般 的 声 音 重 复 发 yi, 作 两 侧 对 比, 有 无 增 强 / 减 弱 c) 胸 膜 摩 擦 音 嘱 被 检 者 深 吸 气, 在 前 下 侧 胸 壁 听 诊 有 无 胸 膜 摩 擦 音 5 心 1) 视 诊 a) 心 前 区 隆 起 b) 心 尖 搏 动 观 察 内 容 : 心 尖 搏 动 的 位 置 强 度 及 范 围 有 无 负 性 心 尖 搏 动 c) 心 前 区 其 他 搏 动 观 察 者 下 蹲, 以 切 线 方 向 观 察 上 述 内 容 2) 触 诊 a) 心 尖 搏 动 与 心 前 区 搏 动 心 尖 搏 动 的 触 诊 可 先 以 全 手 掌, 然 后 缩 小 到 右 手 小 鱼 际 或 示 指 中 指 指 腹, 以 确 定 心 尖 搏 动 的 准 确 位 置 强 度 和 有 无 抬 举 性 及 心 前 区 其 他 部 位 搏 动 b) 震 颤 用 小 鱼 际 按 照 心 脏 听 诊 顺 序 感 知 震 颤, 压 迫 胸 壁 的 力 量 不 宜 过 大 确 定 震 颤 的 具 体 位 置 及 判 定 属 于 收 缩 期 / 舒 张 期 c) 心 包 摩 擦 感 用 小 鱼 际 在 胸 骨 左 缘 第 4 肋 间 触 心 包 摩 擦 感, 压 迫 胸 壁 的 力 量 不 宜 过 大 3) 叩 诊 检 查 者 用 间 接 叩 诊 法, 沿 肋 间 隙 从 外 向 内 自 下 而 上 叩 诊 ; 用 力 要 均 匀, 并 应 使 用 轻 叩 法 板 指 与 肋 间 隙 平 行 并 紧 贴 胸 壁 ( 其 余 手 指 则 离 开 胸 壁 ), 以 叩 打 的 正 下 方 定 浊 音 界 ; 坐 位 时 板 指 也 可 与 肋 间 隙 垂 直 或 与 心 缘 平 行 叩 诊 心 脏 左 界 时, 自 心 尖 搏 动 所 在 的 肋 间 隙 开 始, 从 心 尖 搏 动 外 2~3cm 处 由 外 向 内 进 行 叩 诊 ; 如 心 尖 搏 动 不 明 显, 则 自 第 6 肋 间 隙 左 锁 骨 中 线 外 的 清 音 区 开 始 当 叩 诊 音 由 清 音 变 为 浊 音 时 即 为 心 脏 相 对 浊 音 界 然 后 按 肋 间 隙 逐 一 上 移, 至 第 2 肋 间 隙 为 止 叩 诊 心 脏 右 界 时, 先 沿 右 锁 骨 中 线 自 上 而 下 叩 得 肝 上 界, 自 肝 浊 音 界 的 上 一 肋 间 隙 ( 一 般 为 第 4 肋 间 ) 开 始, 由 外 向 内 轻 叩, 直 到 由 清 音 转 为 浊 音 或 达 到 胸 骨 右 缘 为 止, 如 此 逐 一 按 肋 间 隙 叩 诊 至 第 2 肋 间 隙 对 各 肋 间 隙 叩 得 的 浊 音 界 逐 一 作 出 标 记, 并 测 量 其 与 前 正 中 线 的 垂 直 距 离 正 常 成 人 左 锁 骨 中 线 至 前 正 中 线 的 距 离 为 8~10cm 6

正 常 心 脏 相 对 浊 音 界 右 (cm) 肋 间 隙 左 (cm) 2 3 II 2 3 2 3 III 3.5 4.5 3-4 IV 5 6 V 7 9 4) 听 诊 a) 心 率 b) 心 律 c) 心 音 d) 杂 音 e) 心 包 摩 擦 音 心 脏 各 瓣 膜 区 的 听 诊 通 常 从 心 尖 区 开 始, 可 按 二 尖 瓣 区 ( 心 尖 搏 动 最 强 处, 又 称 心 尖 区, 一 般 情 况 下, 位 于 第 5 肋 间 隙 左 锁 骨 中 线 内 侧 ) 肺 动 脉 瓣 区 ( 胸 骨 左 缘 第 2 肋 间 隙 ) 主 动 脉 瓣 区 ( 胸 骨 右 缘 第 2 肋 间 隙 ) 主 动 脉 瓣 第 二 听 诊 区 ( 胸 骨 左 缘 第 3 4 肋 间 隙 ) 三 尖 瓣 区 ( 胸 骨 体 下 端 近 剑 突 偏 右 或 偏 左 处 ) 的 顺 序 依 次 听 诊 听 到 杂 音 应 辨 别 其 最 响 的 部 位 时 期 性 质 强 度 传 导 及 与 体 位 呼 吸 运 动 的 关 系 通 常 在 胸 骨 左 缘 3 4 肋 间 隙 处 较 易 听 到 心 包 摩 擦 音 七 背 部 脊 柱 四 肢 1 甲 状 腺 触 诊 时 将 双 手 拇 指 放 在 被 检 查 者 颈 后, 其 余 四 指 触 摸 甲 状 软 骨 两 侧 首 先 触 摸 位 于 气 管 环 前 面 的 甲 状 腺 峡 部, 用 示 指 从 胸 骨 上 切 迹 向 上 触 摸, 可 感 到 气 管 前 软 组 织, 判 断 有 无 增 厚 然 后 触 摸 甲 状 腺 侧 叶, 一 手 示 指 中 指 施 压 于 一 叶 甲 状 软 骨, 将 气 管 推 向 对 侧, 另 一 手 拇 指 在 对 侧 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 向 前 推 挤 甲 状 腺, 示 指 中 指 在 其 前 缘 触 诊 甲 状 腺 触 到 肿 大 的 甲 状 腺 时, 如 让 被 检 查 者 做 吞 咽 动 作, 甲 状 腺 随 之 上 下 移 动, 可 帮 助 判 断 注 意 肿 大 甲 状 腺 的 大 小 是 否 对 称 硬 度 有 无 压 痛 是 否 光 滑 有 无 结 节 震 颤 血 管 杂 音 2 肺 1) 视 诊 嘱 被 检 者 坐 起, 稍 转 向 检 查 者, 两 手 抱 膝, 暴 露 背 部, 视 诊 皮 肤 2) 触 诊 a) 呼 吸 运 动 ( 胸 廓 活 动 度 ) 检 查 者 将 两 手 掌 面 贴 于 肩 胛 下 区 对 称 部 位, 两 手 拇 指 在 后 正 中 线 相 遇, 其 余 四 指 并 拢 放 在 腋 下, 观 察 呼 吸 运 动 的 范 围 及 两 侧 呼 吸 运 动 是 否 对 称 b) 触 觉 语 颤 : 检 查 者 两 手 掌 置 肩 胛 间 区 及 肩 胛 下 区 对 称 部 位, 请 被 检 者 发 yi 音, 然 后 两 手 交 换, 请 被 检 者 以 相 等 强 度 重 复 发 yi 音, 比 较 两 侧 语 音 震 颤 是 否 相 等 3) 叩 诊 a) 直 接 叩 诊 : 用 右 手 拇 指 以 外 的 4 指 掌 面 直 接 拍 击 检 查 背 部, 借 拍 击 的 音 响 和 指 下 的 震 动 感 来 判 断 有 无 胸 膜 粘 连 或 增 厚 气 胸 大 量 胸 水 b) 间 接 叩 诊 : 检 查 腋 部 时, 让 患 者 将 上 臂 置 于 头 顶, 从 腋 窝 开 始 向 下 叩 至 肋 缘 检 查 背 部 时, 让 患 者 头 低 垂, 上 身 略 向 前 倾, 双 手 交 叉 抱 肘 ; 叩 诊 从 肺 尖 开 始, 逐 一 肋 间 隙 向 下 叩 诊 可 取 肩 胛 间 区 脊 柱 两 侧 上 下 共 4 点, 左 右 腋 后 线 肩 胛 线 左 右 上 下 共 8 7

点 肩 胛 间 区 扳 指 同 脊 柱 平 行 c) * 肺 上 界 叩 诊 自 斜 方 肌 前 缘 中 央 开 始 叩 诊, 此 时 为 清 音, 逐 渐 向 外 侧 叩 诊, 当 清 音 变 为 浊 音 时, 用 笔 作 一 记 号 ; 然 后 转 向 内 侧 叩 诊, 直 到 清 音 转 为 浊 音 时 为 止, 并 再 作 一 记 号, 测 量 两 者 之 间 的 距 离 内 外 界 的 宽 度 正 常 为 4-6cm d) 肺 下 界 叩 诊 在 腋 中 线 肩 胛 线 上, 分 别 叩 出 肺 下 界 方 法 同 前 平 静 呼 吸 时, 右 肺 下 界 在 右 侧 锁 骨 中 线 腋 中 线 肩 胛 线 分 别 为 第 6 第 8 第 10 肋 骨 e) 肺 下 界 移 动 度 : 在 * 腋 中 线 肩 胛 线 上, 分 别 叩 出 肺 下 界 移 动 度 方 法 同 前 两 侧 肺 下 界 移 动 度 为 6 8cm 4) 听 诊 a) 呼 吸 音 病 理 性 呼 吸 音 罗 音 b) 听 觉 语 音 取 肩 胛 间 区 脊 柱 两 侧 上 下 共 4 点, 左 右 腋 后 线 肩 胛 线 左 右 上 下 各 4 点 听 诊 3 脊 柱 1) * 脊 柱 弯 曲 度 检 查 时 患 者 取 直 立 位 或 坐 位, 先 从 侧 面 观 察 脊 柱 有 无 过 度 的 前 凸 与 后 凸, 再 从 后 面 观 察 脊 柱 有 无 侧 弯, 然 后 进 一 步 用 手 指 沿 脊 柱 棘 突 以 适 当 的 压 力 从 上 向 下 划 压, 划 压 后 的 皮 肤 出 现 一 条 红 色 充 血 线, 以 此 线 为 标 准, 观 察 脊 柱 有 无 侧 弯 2) * 脊 柱 活 动 度 检 查 颈 段 活 动 时, 医 师 用 手 固 定 患 者 的 双 肩, 以 头 部 正 直 为 中 立 位, 让 患 者 最 大 限 度 地 作 前 屈 后 伸 侧 弯 旋 转 等 动 作 若 已 有 外 伤 性 骨 折 或 关 节 脱 位 时, 应 避 免 脊 柱 活 动, 以 防 损 伤 脊 髓 3) 脊 柱 压 痛 与 叩 击 痛 检 查 脊 柱 压 痛 时, 患 者 取 端 坐 位, 身 体 稍 向 前 倾, 医 师 用 右 手 拇 指 自 上 而 下 逐 个 按 压 脊 椎 棘 突 及 椎 旁 肌 肉, 了 解 患 者 是 否 有 压 痛 直 接 叩 诊 法 : 患 者 取 坐 位, 医 师 用 手 指 或 用 叩 诊 锤 直 接 叩 击 各 个 脊 柱 棘 突 了 解 患 者 是 否 有 叩 击 痛 多 用 于 检 查 胸 腰 段 间 接 叩 诊 法 : 患 者 取 坐 位, 医 师 将 左 手 掌 置 于 患 者 头 顶 部, 右 手 半 握 拳, 以 小 鱼 际 肌 部 位 叩 击 左 手 背, 了 解 患 者 的 脊 柱 是 否 有 疼 痛 4 肾 医 师 以 左 手 掌 平 放 于 患 者 肾 区 ( 肋 脊 角 处 ), 右 手 握 拳 用 轻 到 中 等 力 量 叩 击 手 背, 检 查 有 无 肾 区 扣 击 痛 5 肋 脊 点 肋 腰 点 压 痛 肋 脊 点 ; 在 背 部 脊 柱 与 第 12 肋 所 成 的 夹 角 顶 点, 又 称 肋 脊 角 肋 腰 点 ; 在 第 12 肋 与 腰 肌 外 缘 的 夹 角 顶 点, 又 称 肋 腰 点 八 腹 部 1 视 诊 1) 腹 部 外 形 2) 呼 吸 运 动 3) 腹 壁 a) 腹 壁 静 脉 鉴 别 血 流 方 向 的 方 法 : 选 择 一 段 没 有 分 支 的 腹 壁 静 脉, 医 师 将 右 手 示 指 和 中 指 并 拢 压 在 该 段 静 脉 上, 然 后 用 一 手 指 紧 压 并 向 外 移 动, 挤 出 静 脉 中 的 血 液, 到 一 定 距 离 时 放 松 该 手 指, 另 一 手 指 仍 紧 压 不 动, 观 察 挤 空 的 静 脉 是 否 快 速 充 盈, 如 迅 速 充 盈, 则 血 流 方 向 8

是 从 放 松 手 指 端 流 向 紧 压 的 手 指 端 再 用 同 法 放 松 另 一 手 指, 观 察 血 流 方 向 b) 皮 肤 改 变 : 皮 疹 和 腹 纹 手 术 疤 痕 c) 脐 d) 疝 e) 胃 肠 型 及 蠕 动 波 等 f) 上 腹 部 搏 动 2 听 诊 1) 肠 鸣 音 脐 右 下 听 诊 肠 鸣 音 1 分 钟 2) 振 水 音 患 者 仰 卧, 医 师 用 耳 凑 近 患 者 上 腹 部 或 将 听 诊 器 体 件 放 于 此 处, 然 后 用 稍 弯 曲 ( 手 指 与 腹 壁 呈 70 度 ) 的 手 指 以 冲 击 触 诊 法 连 续 迅 速 冲 击 患 者 上 腹 部, 如 听 到 胃 内 液 体 与 气 体 相 撞 击 的 声 音, 称 为 振 水 音 也 可 用 双 手 左 右 摇 晃 患 者 上 腹 部 以 闻 及 振 水 音 3) * 血 管 杂 音 在 脐 部 和 脐 上 两 侧 听 诊 有 无 血 管 杂 音 3 叩 诊 1) 腹 部 叩 诊 音 从 左 下 腹 开 始, 以 逆 时 针 方 向 叩 诊, 以 发 现 有 无 异 常 浊 音 或 实 音 2) 肝 脏 及 胆 囊 叩 诊 a) 叩 诊 定 肝 上 下 界 一 般 是 沿 右 锁 骨 中 线 右 腋 中 线 和 右 肩 胛 线, 由 肺 区 往 下 叩 向 腹 部, 当 清 音 转 为 浊 音 时, 即 为 肝 上 界, 此 处 相 当 于 被 肺 遮 盖 的 肝 顶 部, 故 又 称 肝 相 对 浊 音 界 ; 再 往 下 轻 叩, 由 浊 音 转 为 实 音 时, 此 处 肝 脏 不 被 肺 遮 盖, 直 接 贴 近 胸 壁, 称 肝 绝 对 浊 音 界 继 续 往 下 叩, 由 实 音 转 为 鼓 音 处, 即 为 肝 下 界 定 肝 下 界 时, 也 可 由 腹 部 鼓 音 区 沿 右 锁 骨 中 线 或 前 正 中 线 向 上 叩, 当 鼓 音 转 为 浊 音 处 即 是 由 于 肝 下 界 与 胃 和 结 肠 等 重 叠, 很 难 叩 准, 故 常 用 触 诊 或 叩 诊 法 确 定 b) 肝 区 叩 击 痛 左 手 掌 平 放 在 右 季 肋 区, 右 手 握 拳 由 轻 到 中 等 力 量 扣 击 左 手 背, 询 问 有 无 疼 痛 3) 移 动 性 浊 音 先 从 脐 部 开 始, 沿 脐 水 平 向 左 侧 方 向 移 动 当 叩 诊 音 由 鼓 音 变 为 浊 音 时, 扳 指 位 置 固 定, 嘱 被 检 者 右 侧 卧 位, 稍 停 片 刻, 重 新 叩 诊 该 处, 听 取 音 调 是 否 变 为 鼓 音 然 后 向 右 侧 移 动 叩 诊, 移 动 不 便 时 可 改 变 指 尖 方 向, 继 续 叩 诊 直 达 浊 音 区 叩 诊 扳 指 固 定 位 置, 嘱 被 检 者 向 左 侧 翻 身 180 度 呈 左 侧 卧 位, 停 留 片 刻 后 再 次 叩 诊, 听 取 叩 诊 音 变 化 如 出 现 浊 音 区 随 体 位 移 动 而 改 变 的 现 象, 位 移 动 性 浊 音 阳 性 4 触 诊 触 诊 时 患 者 一 般 取 仰 卧 位, 头 垫 低 枕, 双 手 自 然 平 放 于 躯 干 两 侧, 双 腿 屈 曲 并 稍 分 开, 使 腹 肌 松 弛, 嘱 患 者 张 口 缓 慢 做 腹 式 呼 吸, 使 膈 下 脏 器 上 下 移 动 以 便 检 查 肝 脏 脾 脏 触 诊 时, 还 可 分 别 采 取 左 右 侧 卧 位 ; 肾 脏 触 诊 时 可 取 坐 位 或 立 位 ; 触 诊 腹 部 肿 瘤 时 可 取 肘 膝 位 触 诊 时 指 甲 剪 短, 手 要 温 暖, 动 作 轻 柔, 由 浅 入 深, 先 从 健 康 部 位 开 始, 逐 渐 移 向 病 痛 区 一 般 自 左 下 腹 部 开 始 逆 时 针 方 向, 顺 序 对 腹 部 各 区 仔 细 进 行 触 诊, 边 触 诊 边 观 察 患 者 的 反 应 与 表 情, 以 进 行 比 较 1) 腹 壁 紧 张 度 2) 压 痛 及 反 跳 痛 阑 尾 点 又 称 麦 氏 (McBurney) 点, 位 于 右 髂 前 上 棘 与 脐 连 线 外 1/3 与 中 1/3 交 界 处, 阑 尾 病 变 时 此 处 有 压 痛 ; 停 留 片 刻 后 突 然 将 手 抬 起, 以 检 查 有 无 反 跳 痛 胆 囊 点, 位 于 右 侧 腹 直 肌 外 缘 与 肋 弓 交 界 处 3) * 液 波 震 颤 9

检 查 时 患 者 仰 卧, 医 师 用 手 掌 面 贴 于 患 者 腹 壁 一 侧, 以 另 一 手 并 拢 屈 曲 的 四 指 指 端 迅 速 叩 击 腹 壁 另 一 侧, 如 腹 腔 内 有 大 量 游 离 液 体 时, 贴 于 腹 壁 的 手 掌 就 可 感 到 液 波 的 冲 击, 称 为 液 波 震 颤 或 波 动 感 为 防 止 腹 壁 震 动 造 成 的 错 觉, 可 让 另 一 人 将 手 掌 尺 侧 缘 轻 压 于 患 者 脐 部 腹 中 线 上, 即 可 阻 止 腹 壁 震 动 的 传 导 4) 腹 内 器 官 触 诊 a) 肝 脏 触 诊 : 腹 壁 软 薄 者 或 肝 下 缘 较 表 浅 易 触 时, 常 用 右 手 单 手 触 诊 医 师 位 于 患 者 右 侧, 将 右 手 掌 平 放 于 患 者 右 侧 腹 壁 上, 腕 关 节 自 然 伸 直, 四 指 并 拢, 掌 指 关 节 伸 直, 以 示 指 前 端 的 桡 侧 或 示 指 与 中 指 指 端 对 着 肋 缘, 自 髂 前 上 棘 连 线 水 平 右 侧 腹 直 肌 外 侧 开 始 自 下 而 上, 逐 渐 向 右 季 肋 缘 移 动 嘱 患 者 作 慢 而 深 的 腹 式 呼 吸 运 动, 触 诊 的 手 应 与 呼 吸 运 动 紧 密 配 合 吸 气 时, 右 手 在 继 续 施 压 中 随 腹 壁 隆 起 抬 高, 但 上 抬 速 度 要 晚 于 腹 壁 的 隆 起, 并 向 季 肋 缘 方 向 触 探 肝 缘 呼 气 时, 腹 壁 松 弛 并 下 陷, 触 诊 手 应 及 时 向 腹 深 部 按 压, 如 肝 脏 肿 大, 则 可 触 及 肝 下 缘 从 手 指 端 滑 过 为 提 高 触 诊 效 果, 可 用 双 手 触 诊 法 医 师 右 手 位 置 同 单 手 触 诊 法, 用 左 手 掌 托 住 患 者 右 后 腰, 左 大 拇 指 张 开 置 于 右 肋 缘, 在 吸 气 的 同 时, 左 手 向 前 推, 使 肝 下 缘 紧 贴 前 腹 壁 下 移, 并 限 制 右 下 胸 扩 张, 以 增 加 膈 肌 下 移 的 幅 度 如 此, 随 吸 气 下 移 的 肝 下 缘 就 更 易 碰 到 迎 触 的 右 手 指 用 上 述 方 法, 还 应 在 腹 中 线 上 由 脐 平 面 到 剑 突 区 域 ( 肝 左 叶 ) 进 行 触 诊 如 遇 腹 水 患 者, 深 触 诊 不 能 触 及 肝 脏 时, 也 可 用 沉 浮 触 诊 法 在 腹 部 某 处 触 及 肝 下 缘 后, 应 自 该 处 起 向 两 侧 延 伸 触 诊, 以 了 解 整 个 肝 脏 和 全 部 肝 下 缘 的 情 况 触 及 肝 脏 后, 应 详 细 描 述 以 下 几 点 大 小 质 地 表 面 形 态 及 边 缘 压 痛 搏 动 肝 区 摩 擦 感 肝 颈 反 流 征 : 用 手 掌 压 迫 右 上 腹, 观 察 颈 静 脉, 如 出 现 颈 静 脉 怒 张 更 加 明 显, 则 为 肝 颈 静 脉 回 流 征 阳 性 b) 胆 囊 触 诊 触 诊 法 与 肝 脏 触 诊 相 同 正 常 胆 囊 不 能 触 及 胆 囊 触 痛 检 查 法 : 医 师 将 左 手 掌 平 放 于 患 者 右 肋 下 部, 先 以 左 手 拇 指 指 腹 用 适 度 压 力 勾 压 右 肋 下 部 胆 囊 点 处, 然 后 嘱 患 者 缓 慢 深 吸 气 在 深 吸 气 时 发 炎 的 胆 囊 下 移 时 碰 到 用 力 按 压 的 拇 指 引 起 疼 痛, 患 者 因 疼 痛 而 突 然 屏 气, 为 墨 菲 征 阳 性, 又 称 胆 囊 触 痛 征, c) 脾 脏 触 诊 脾 脏 明 显 肿 大 而 位 置 较 表 浅 时, 用 单 手 浅 部 触 诊 即 可 触 及 如 肿 大 的 脾 脏 位 置 较 深, 则 用 双 手 触 诊 法 进 行 检 查 患 者 仰 卧, 双 腿 稍 屈 曲, 医 师 左 手 绕 过 患 者 腹 部 前 方, 手 掌 置 于 患 者 左 腰 部 第 7~10 肋 处, 试 将 脾 从 后 向 前 托 起 右 手 掌 平 放 于 上 腹 部, 与 肋 弓 成 垂 直 方 向, 以 稍 弯 曲 的 手 指 末 端 轻 压 向 腹 部 深 处, 随 病 人 腹 式 呼 吸 运 动, 由 下 向 上 逐 渐 移 近 左 肋 弓, 直 到 触 及 脾 缘 或 左 肋 缘 脾 脏 轻 度 肿 大 而 仰 卧 位 不 易 触 及 时, 可 嘱 患 者 改 换 右 侧 卧 位, 患 者 右 下 肢 伸 直, 左 下 肢 屈 髋 屈 膝, 用 双 手 触 诊 较 易 触 及 触 及 脾 脏 后 应 注 意 其 大 小 质 地 表 面 形 态 有 无 压 痛 及 摩 擦 感 等 当 轻 度 脾 肿 大 时 只 作 甲 乙 线 ( 又 称 为 第 1 线 ) 测 量, 即 在 左 锁 骨 中 线 与 左 肋 缘 交 点 至 脾 下 缘 的 垂 直 距 离, 以 厘 米 表 示 ( 下 同 ) 脾 脏 明 显 肿 大 时, 应 加 测 甲 丙 线 ( 第 2 线 ) 和 丁 戊 线 ( 第 3 线 ) 甲 丙 线 为 左 锁 骨 中 线 与 左 肋 缘 交 点 至 最 远 脾 尖 之 间 的 距 离 丁 戊 线 为 脾 右 缘 到 前 正 中 线 的 距 离, 如 脾 肿 大 向 右 未 超 过 前 正 中 线, 测 量 脾 右 缘 至 前 正 中 线 的 最 短 距 离, 以 - 表 示 ; 超 过 前 正 中 线 则 测 量 脾 右 缘 至 前 正 中 线 的 最 大 距 离, 以 + 表 示 d) 季 肋 点 上 中 输 尿 管 点 压 痛 * 季 肋 点 : 在 第 10 肋 骨 前 端 上 输 尿 管 点 : 在 脐 水 平 线 上 腹 直 肌 外 缘 中 输 尿 管 点 : 在 两 侧 髂 前 上 棘 水 平 腹 直 肌 外 缘, 相 当 于 输 尿 管 第 二 狭 窄 处 ( 入 骨 盆 腔 处 ); 10

5) 腹 部 包 块 检 查 时 用 一 手 或 两 手 重 叠, 由 浅 入 深 逐 渐 加 压 以 达 深 部 当 触 及 时 必 须 注 意 以 下 几 点 : 部 位 大 小 形 态 质 地 压 痛 搏 动 移 动 度 与 邻 近 器 官 的 关 系 5 腹 壁 反 射 : 患 者 仰 卧, 两 下 肢 稍 屈 曲 使 腹 壁 放 松, 然 后 用 叩 诊 锤 柄 部 末 端 钝 尖 部 / 棉 签 迅 速 从 外 向 内 分 别 轻 划 两 侧 上 中 下 腹 部 ( 沿 肋 弓 脐 水 平 腹 股 沟 ) 皮 肤, 先 左 后 右, 左 右 对 比, 检 查 上 中 下 腹 壁 反 射 是 否 引 出 正 常 人 在 受 刺 激 部 位 出 现 腹 肌 收 缩 上 腹 壁 反 射 通 过 脊 髓 胸 段 7~8 节, 中 腹 壁 反 射 通 过 胸 9~10 节, 下 腹 壁 反 射 通 过 胸 11~ 12 节 九 四 肢 神 经 系 统 1 上 肢 1) 视 诊 上 肢 皮 肤 关 节 手 指 及 指 甲 有 无 形 态 异 常 2) 上 肢 血 管 检 查 比 较 双 侧 桡 动 脉 搏 动 是 否 一 致, 有 无 交 替 脉 请 被 检 者 深 吸 气, 检 查 有 无 奇 脉 左 手 指 掌 侧 紧 握 被 检 者 右 手 腕 桡 动 脉 处, 将 被 检 者 前 臂 抬 高 过 头, 感 觉 桡 动 脉 的 搏 动, 判 断 有 无 水 冲 脉 用 手 指 轻 压 被 检 者 指 甲 末 端, 观 察 有 无 红 白 交 替 现 象, 即 毛 细 血 管 搏 动 征 3) * 请 被 检 者 活 动 上 肢, 观 察 有 无 运 动 功 能 障 碍 或 异 常 分 别 触 诊 指 间 关 节 掌 指 关 节 腕 关 节 尺 骨 鹰 嘴 肱 骨 髁 上 突 肩 关 节 及 周 围 观 察 有 无 压 痛 可 请 患 者 做 手 指 展 开 弯 曲 握 拳 拇 指 对 掌 动 作 检 查 指 关 节 运 动 可 请 患 者 做 腕 关 节 背 伸 掌 屈 运 动 检 查 腕 关 节 运 动 可 请 患 者 屈 肘 伸 肘 检 查 肘 关 节 运 动 可 请 患 者 用 手 触 对 侧 耳 朵 检 查 肩 关 节 运 动 4) 上 肢 肌 张 力 持 患 者 完 全 放 松 的 肢 体 以 不 同 的 速 度 和 幅 度 对 各 个 关 节 作 被 动 运 动, 医 师 所 感 到 的 阻 力 的 大 小 就 是 肌 张 力 的 强 度 注 意 两 侧 对 比 5) 上 肢 肌 力 请 被 检 者 双 手 紧 握 检 查 者 示 指 中 指 和 环 指, 检 查 者 用 力 回 抽, 以 比 较 双 侧 握 力 右 手 置 被 检 者 前 臂 内 侧, 嘱 被 检 者 作 屈 肘 动 作 ; 右 手 置 被 检 者 前 臂 外 侧, 嘱 其 作 伸 肘 运 动, 观 察 肌 肉 克 服 阻 力 的 力 量, 即 肌 力 相 同 方 法 测 试 右 前 臂 肌 力, 并 与 左 侧 作 比 较 用 手 压 住 患 者 上 臂, 请 患 者 对 抗 阻 力 举 臂 肌 力 分 为 0~5 级 0 级 : 无 肢 体 活 动, 也 无 肌 肉 收 缩, 为 完 全 性 瘫 痪 1 级 : 可 见 肌 肉 收 缩, 但 无 肢 体 活 动 2 级 : 肢 体 能 在 床 面 上 作 水 平 移 动, 但 不 能 抬 起 3 级 : 肢 体 能 抬 离 床 面, 但 不 能 抵 抗 阻 力 4 级 : 能 作 抵 抗 阻 力 的 动 作, 但 较 正 常 差 5 级 : 正 常 肌 力 6) 上 肢 生 理 反 射 肱 二 头 肌 反 射 (biceps reflex): 医 师 以 左 手 托 扶 患 者 屈 曲 的 肘 部, 将 拇 指 置 于 肱 二 头 肌 肌 腱 上, 右 手 用 叩 诊 锤 叩 击 左 手 拇 指 指 甲, 正 常 时 出 现 肱 二 头 肌 收 缩, 前 臂 快 速 屈 曲 反 射 中 枢 在 颈 髓 5~6 节 肱 三 头 肌 反 射 (triceps reflex): 患 者 半 屈 肘 关 节, 上 臂 稍 外 展, 医 师 左 手 托 扶 患 者 肘 部, 右 手 用 叩 诊 锤 直 接 叩 击 尺 骨 鹰 嘴 突 上 方 的 肱 三 头 肌 肌 腱 附 着 处, 正 常 时 肱 三 头 肌 收 缩, 反 射 中 枢 为 颈 髓 7~8 节 桡 骨 骨 膜 反 射 (radioperiosteal reflex): 11

医 师 左 手 托 扶 患 者 腕 部, 腕 部 桡 侧 面 向 上, 并 使 腕 关 节 自 然 下 垂, 用 叩 诊 锤 轻 叩 桡 骨 茎 突, 正 常 时 肱 桡 肌 收 缩, 出 现 屈 肘 和 前 臂 旋 前 反 射 中 枢 在 颈 髓 5~6 节 7) 上 肢 病 理 反 射 霍 夫 曼 征 (Hoffmann sign): 检 查 者 左 手 握 住 被 检 者 腕 关 节 上 方, 右 手 以 中 指 及 示 指 夹 持 被 检 者 中 指, 稍 向 上 提, 使 腕 部 处 于 过 伸 位, 然 后 以 拇 指 迅 速 弹 刮 患 者 中 指 指 甲, 如 果 其 余 四 指 有 轻 微 的 掌 屈 动 作, 则 为 Hoffmann 征 阳 性 同 样 的 方 法 检 查 右 侧 2 下 肢 1) 暴 露 下 肢, 视 诊 双 下 肢 皮 肤 下 肢 静 脉 关 节 踝 部 及 趾 甲 2) 下 肢 血 管 检 查 比 较 两 侧 股 动 脉 的 搏 动 是 否 存 在, 搏 动 强 度 是 否 一 致 并 将 听 诊 器 体 件 置 于 股 动 脉 搏 动 处, 听 诊 有 无 射 枪 音 ; 稍 加 用 力, 注 意 有 无 Duroziez 双 重 杂 音 双 手 同 时 触 摸 两 侧 第 1 2 趾 骨 间 足 背 动 脉, 并 作 比 较 3) * 请 被 检 查 者 活 动 下 肢, 观 察 有 无 运 动 功 能 障 碍 触 诊 膝 关 节 * 浮 膑 试 验 触 诊 踝 关 节 * 浮 髌 现 象 的 检 查 方 法 为 : 患 者 平 卧, 患 肢 伸 直 放 松, 医 师 左 手 拇 指 和 其 余 四 指 分 别 固 定 于 肿 胀 膝 关 节 上 方 两 侧, 右 手 拇 指 和 其 余 四 指 分 别 固 定 于 肿 胀 膝 关 节 下 方 两 侧, 然 后 用 右 手 示 指 将 髌 骨 连 续 向 下 方 按 压 数 次, 压 下 时 有 髌 骨 与 关 节 面 的 碰 触 感, 松 手 时 有 髌 骨 随 手 浮 起 感 称 为 浮 髌 试 验 阳 性 请 患 者 做 髋 关 节 的 屈 曲 内 旋 外 旋 动 作 检 查 髋 关 节 运 动 请 患 者 做 伸 膝 屈 膝 动 作 检 查 膝 关 节 运 动 请 患 者 做 足 的 背 伸 趾 屈 内 翻 外 翻 动 作 检 查 踝 关 节 运 动 4) 下 肢 肌 张 力 5) 下 肢 肌 力 可 请 患 者 对 抗 阻 力 做 踝 关 节 的 背 伸 趾 屈 用 手 握 住 小 腿 下 部, 嘱 被 检 者 作 屈 腿 动 作 ; 用 手 置 于 受 检 者 胫 骨 下 方 并 施 加 压 力, 请 受 检 者 对 抗 阻 力 作 伸 膝 动 作, 检 查 肌 力 并 两 侧 对 比 用 手 压 住 患 者 大 腿, 请 患 者 对 抗 阻 力 屈 髋 6) 下 肢 生 理 反 射 膝 反 射 (knee reflex): 仰 卧 位 检 查 时 医 师 在 其 腘 窝 处 托 起 下 肢, 使 髋 膝 关 节 屈 曲, 用 叩 诊 锤 叩 击 髌 骨 下 方 之 股 四 头 肌 腱, 正 常 时 出 现 小 腿 伸 展 反 射 中 枢 在 腰 髓 2~4 节 跟 腱 反 射 (ankle reflex): 患 者 仰 卧, 下 肢 外 旋 外 展, 髋 膝 关 节 稍 屈 曲, 医 师 左 手 将 患 者 足 部 背 屈 成 直 角, 右 手 用 叩 诊 锤 叩 击 跟 腱, 正 常 为 腓 肠 肌 收 缩, 出 现 足 向 跖 面 屈 曲 反 射 中 枢 在 骶 髓 1~2 节 7) 下 肢 病 理 反 射 巴 宾 斯 基 征 (Babinski sign) 患 者 仰 卧, 髋 膝 关 节 伸 直, 医 师 以 手 持 患 者 踝 部, 用 叩 诊 锤 柄 部 末 端 的 钝 尖 部 在 左 足 底 外 侧 从 后 向 前 快 速 轻 划 至 小 趾 跟 部, 再 转 向 拇 趾 侧 正 常 出 现 足 趾 向 跖 面 屈 曲, 称 巴 宾 斯 基 征 阴 性 如 出 现 拇 趾 背 屈, 其 余 四 趾 呈 扇 形 分 开, 称 巴 宾 斯 基 征 阳 性 再 检 查 右 侧 Babinski 征 查 多 克 征 (Chaddock sign): 医 师 用 叩 诊 锤 柄 部 末 端 钝 尖 部 在 患 者 外 踝 下 方 由 后 向 前 轻 划 至 跖 趾 关 节 处 止, 阳 性 表 现 同 巴 宾 斯 基 征 先 左 后 右 奥 本 海 姆 征 (Oppenheim sign): 医 师 用 拇 指 和 示 指 沿 患 者 胫 骨 前 缘 用 力 由 上 而 下 滑 压, 阳 性 表 现 同 巴 宾 斯 基 征 先 左 后 右 12

戈 登 征 (Gordon sign): 医 师 用 手 以 适 当 的 力 量 握 腓 肠 肌, 阳 性 表 现 同 巴 宾 斯 基 征 先 左 后 右 * 贡 达 征 (Gonda sign): 医 师 将 手 置 于 患 者 足 外 侧 两 趾 背 面, 向 跖 面 按 压 数 秒 种 后 突 然 松 开, 阳 性 表 现 同 巴 宾 斯 基 征 先 左 后 右 * 肌 阵 挛 (myoclonus): 髌 阵 挛 : 患 者 仰 卧, 下 肢 伸 直, 医 师 用 拇 指 与 示 指 掐 住 髌 骨 上 缘, 用 力 向 下 快 速 推 动 数 次, 保 持 一 定 的 推 力, 阳 性 反 应 为 股 四 头 肌 节 律 性 收 缩 使 髌 骨 上 下 运 动 踝 阵 挛 : 患 者 仰 卧, 医 师 用 左 手 托 住 腘 窝, 使 髋 膝 关 节 稍 屈 曲, 右 手 紧 贴 患 者 脚 掌, 用 力 使 踝 关 节 过 伸, 阳 性 表 现 为 该 足 呈 有 节 律 性 持 续 的 屈 伸 3 脑 膜 刺 激 征 颈 强 直 (cervical rigidity): 患 者 去 枕 仰 卧, 下 肢 伸 直, 在 确 定 患 者 颈 椎 体 或 颈 髓 没 有 外 伤 时, 医 师 左 手 托 其 枕 部 作 被 动 屈 颈 动 作, 正 常 时 下 颏 可 贴 近 前 胸 如 下 颏 不 能 贴 近 前 胸 且 医 师 感 到 有 抵 抗 感, 患 者 感 颈 后 疼 痛 时 为 阳 性 布 鲁 津 斯 基 征 (Brudzinski sign): 患 者 去 枕 仰 卧, 双 下 肢 自 然 伸 直, 医 师 左 手 托 患 者 枕 部, 右 手 置 于 患 者 胸 前, 使 颈 部 移 动 前 屈, 如 两 膝 关 节 和 髋 关 节 反 射 性 屈 曲 为 阳 性 以 同 样 的 方 法 检 查 另 一 侧 凯 尔 尼 格 征 (Kernig sign): 患 者 去 枕 仰 卧, 一 腿 伸 直, 医 师 将 另 一 下 肢 先 屈 髋 屈 膝 成 直 角, 然 后 抬 小 腿 伸 直 其 膝 部, 正 常 人 膝 关 节 可 伸 达 135 以 上 如 小 于 135 时 就 出 现 抵 抗, 且 伴 有 疼 痛 及 屈 肌 痉 挛 时 为 阳 性, 以 同 样 的 方 法 再 检 查 另 一 侧 4 * 拉 塞 格 征 (Lasegue sign) 患 者 仰 卧, 两 下 肢 伸 直, 医 师 一 手 压 在 一 侧 膝 关 节 上, 使 下 肢 保 持 伸 直, 另 一 手 将 下 肢 抬 起, 正 常 可 抬 高 70 以 上 如 不 到 30 即 出 现 由 上 而 下 的 放 射 性 疼 痛 为 阳 性 ( 图 11-28) 以 同 样 的 方 法 再 检 查 另 一 侧 体 格 检 查 中 应 注 意 的 事 项 : 为 了 减 少 来 回 翻 动 病 人, 进 行 全 面 体 格 检 查, 应 打 破 系 统 的 界 限, 按 照 大 的 部 位, 将 各 系 统 检 查 结 合 起 来 进 行 在 进 行 完 测 量 体 温 和 血 压 等 生 命 指 征 和 一 般 状 态 检 查 后, 全 面 体 格 检 查 的 顺 序 : 头 颈 部 前 胸 部 ( 包 括 胸 廓 肺 脏 心 脏 ) 后 胸 部 ( 包 括 脊 柱 肾 区 压 痛 和 叩 击 痛 ) 腹 部 ( 包 括 腹 壁 反 射 ) 下 肢 ( 包 括 关 节 各 种 生 理 反 射 和 病 理 反 射 ) 按 此 顺 序, 卧 位 病 人 只 须 坐 起 一 次, 坐 位 病 人 亦 只 须 躺 下 一 次 体 格 检 查 开 始 前 应 清 点 常 用 的 器 具 : 体 温 表 血 压 计 听 诊 器 叩 诊 锤 直 尺 手 电 筒 消 毒 棉 签 压 舌 板 标 记 笔 等 病 房 内 查 体, 病 人 多 取 仰 卧 位 医 师 步 入 病 房, 站 在 病 人 右 侧, 向 病 人 问 侯, 并 作 自 我 介 绍, 告 之 查 体 注 意 事 项, 希 望 病 人 予 以 配 合 通 过 简 短 的 交 流, 消 除 其 紧 张 情 绪, 增 强 信 任 感, 并 了 解 病 人 的 应 答 和 言 语 状 态 检 查 中 注 意 病 人 的 保 暖, 不 需 要 暴 露 的 部 位 应 予 以 遮 盖 检 查 完 毕 后 为 病 人 盖 好 被 子, 感 谢 被 检 者 的 配 合, 并 道 别 参 考 文 献 13

1 新 世 纪 十 五 规 划 教 材 诊 断 学 基 础 戴 万 亨 2 卫 生 部 部 属 高 等 医 学 院 校 诊 断 学 教 学 协 作 组 关 于 体 格 检 查 手 法 若 干 问 题 的 意 见 3 高 等 医 药 院 校 教 材 诊 断 学 辅 导 材 料 临 床 体 格 检 查 手 册 ( 第 二 版 ) 吕 卓 人 4 普 通 高 等 教 育 十 五 国 家 级 规 划 教 材 供 8 年 制 及 7 年 制 临 床 医 学 等 专 业 用 临 床 诊 断 学 欧 阳 钦 主 编 5 卫 生 部 规 划 教 材 诊 断 学 第 四 版 人 民 卫 生 出 版 社 戚 仁 铎 主 编 6 华 西 医 科 大 学 体 格 检 查 VCD 人 民 卫 生 出 版 社 1998 年 7 月 14