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-129- 脊髓血管造影诊断脊髓血管疾病的进展述评马廉亭关键词脊髓血管疾病 ; 数字减影血管造影 ; 脊髓动脉造影 ; 脊髓静脉造影文章编号 1009-153X(2016)03-0129-09 文献标志码 C 中国图书资料分类号 R 744.1; R 445 脊髓血管造影, 尤其是经皮穿刺股动脉选择性脊髓血管造影, 是诊断脊髓血管疾病的金标准至今, 由于影像技术 DSA 血管造影机诸多后处理功能的进步, 如三维成像技术 (three-dimensional imaging technology; 图 1) 最大密度投影成像 (maximum intensity projection,mip; 图 2) 双容积重建 (double volume,dv; 图 3) 与三维影像融合技术 (three dimensional image fusion technology; 图 4) 及我们研究开发的三种技术的动态成像技术 (dynamic image fusion technology), 可以给出冠状位从前到后再从后到前矢状位从左到右再从右到左轴位从上到下再从下到上的全方位多角度动态立体解剖影像 ( 图 5), 就更提高了对脊髓血管疾病诊断的认识和治疗水平因此, 应该说这些三维融合影像才是脊图 1 左侧 T 9 硬脊膜动静脉瘘 (SDAVF), 示瘘口 A. 2D-DSA;B. 3D-DSA;C D. 最大密度投影 (MIP) 冠状位与轴位融合影像 [1,2] 髓血管疾病诊断的金标准 30 年前, 我发表了经皮穿剌股动脉选择性脊 [3] 髓血影一文, 总结了自 1978 年开展此项新技术的经验由于当时经验有限, 有关脊髓血管造影的很多细节体会交待不深不透经过 30 多年的临床实践, 我们有了全新的体会, 现以脊髓血管造影诊断脊髓血管疾病的进展补充介绍脊髓血管造影的有关问题, 供同道参考严格地讲, 从临床诊断脊髓血管疾病的需要, 脊髓血管造影应包括动脉造影与静脉造影 1 脊髓动脉造影又分为 : 2.1 中流主动脉造影此方法精准诊断性差, 即使能 doi:10.13798/j.issn.1009-153x.2016.03.001 作者单位 :430070 武汉, 广州军区武汉总医院神经外科全军神经外科研究所国家级重点学科神经外科 ( 马廉亭 ) 使脊髓血管疾病变显影, 也欠精准其对无法完成肋间动脉腰动脉超选择插管造影者, 是一种可供选择的造影方法, 但无法进一步完成血管内治疗 2.1.1 降主动脉中流造影即把猪尾巴导管放在降主动脉 ( 主动脉弓下 ), 以 15 ml/s 总剂量 30 ml 注入非离子造影剂, 目的是通过 T 3~12 肋间动脉使脊髓血管显影达到诊断目的 2.1.2 腹主动脉中流造影即把猪尾巴导管放在腹主动脉 (T 10~12), 以 15 ml/s 总剂量 30 ml 注入非离子造影剂, 目的是通过 4 对腰动脉使脊髓血管显影达到诊断目的 2.2 选择性脊髓动脉造影是诊断脊髓血管疾病的金标准, 也是脊髓血管疾病血管内治疗的必经途径 [4~7] 规范的脊髓动脉选择性造影, 必须完成下列 42 支动脉的选择性插管造影 : 1 双侧椎动脉插管, 注入非离子造影剂 (5 ml/s 总剂量 7 ml) 使脊髓前动脉与椎动脉在颈段发出的

-130- 中国临床神经外科杂志 2016 年 3 月第 21 卷第 3 期 Chin J Clin Neurosurg, March 2016, Vol. 21, No. 3 图 2 两侧 T 10 供血硬脊膜动静脉瘘 (SDAVF), 示瘘口 A. 3D-DSA;B~D. 最大密度投影 (MIP) 冠状位矢状位和轴位融合影像 ;E. 3D-DSA;F~H. MIP 冠状位矢状位和轴位融合影像图 3 胸段硬脊膜动静脉瘘 (SDAVF), 示瘘口 A. 2D-DSA;B C. 3D-DSA;D~F. 双容积重建冠状位矢状位与轴位融合影像 ;G~I. 动态双容积重建冠状位矢状位与轴位融合影像 ;J K. 最大密度投影 (MIP) 冠状位矢状位融合影像, 可了解瘘与脊椎骨的上下左右前后的解剖关系 ;L. 动态旋转 MIP 根动脉显影 ( 图 6); 2 双侧甲状颈干插管, 注入非离子造影剂 (3 ml/ s 总剂量 5 ml) 使颈升动脉发出到颈段脊髓的根动脉显影 ( 图 7); 3 双侧肋颈干插管, 注入非离子造影剂 (3 ml/s 总剂量 5 ml) 使颈深动脉分支最上肋间动脉发岀到胸段脊髓的第 1 2 肋间动脉显影 ( 图 8); 4 选择性双侧胸 3~12 肋间动脉插管, 注入非离子

-131- 图 4 右 T 12 硬脊膜动静脉瘘 (SDAVF), 红色示瘘口, 绿色示背侧引流静脉 A. 2D-DSA;B C. 3D-DSA;D~F. 双容积重建冠状位矢状位和轴位融合影像 ;G~I. 动态双容积重建冠状位矢状位和轴位融合影像 ;J~L. 最大密度投影 (MIP) 冠状位矢状位和轴位融合影像 ;M. 动态旋转 MIP;N~P. MRI/3D-DSA 三维融合冠状位矢状位和轴位融合影像造影剂 (2 ml/s 总剂量 4 ml) 使到脊髓的根动脉显影 ( 图 9); 5 选择性双侧腰 1~4 动脉插管注入非离子造影剂 (2 ml/s 总剂量 4 ml) 使根动脉显影 ( 图 10); 6 选择性近分叉腹主动脉双侧髂总动脉, 或髂内动脉 ( 最好 ) 插管, 注入非离子造影剂 (7 ml/s 总剂量 10 ml) 使盆腔血管到脊髓的根动脉显影 ( 图 11) 2 脊髓静脉造影 2.1 适应症对临床怀疑脊髓血管疾病或 MRI T 1 像冠状位在中轴线上发现迂曲扩张血管影像, 或 T 2 像发现流空血管影 ;MRI T 1 像矢状位脊髓背侧呈点状或虫蚀样高信号血管影, 或 T 2 像点壮或虫蚀样流空信号影, 而规范的选择性脊髓动脉造影又无异常发

-132- 中国临床神经外科杂志 2016 年 3 月第 21 卷第 3 期 Chin J Clin Neurosurg, March 2016, Vol. 21, No. 3 图 5 下颈段脊髓血管畸形, 示畸形血管团 A B. 2D-DSA;C. 3D-DSA;D~F. 静态最大密度投影 (MIP) 冠状位矢状位和轴位融合影像 ;G 动态旋转 MIP 融合影像 ;H~J. 静态双容积重建冠状位矢状位和轴位融合影像 ;K~M. 动态双容积重建冠状位矢状位和轴位融合影像图 6 上颈段脊髓动静脉畸形, 示畸形血管团 A. 2D-DSA 正位影像 ;B C. 3D-DSA 正侧位影像 ; D~F. 双容积重建冠状位矢状位和轴位融合影像 ; G~I. 动态双容积重建冠状位矢状位和轴位影像 ; J~L. 最大密度投影 (MIP) 冠状位矢状位和轴位融合影像 ;M. 动态旋转 MIP 影像

-133- 图 7 下颈段脊髓动静脉畸形 (AVM) A B. MRI 矢状位影像, 示血管流空影 ;C D. 2D-DSA, 右椎动脉供血 AVM, 示畸形血管团 ;E F. 2D-DSA, 左曱状颈干供血 AVM, 示畸形血管团, 经椎动脉与甲状颈干行血管内线段栓塞治疗 ;G. 栓塞后右椎动脉造影示 AVM 消失, 术后四肢肌力五级, 隨访至今无复发图 9 T 6 髓周动静脉瘘, 红色示瘘口, 绿色示脊髓背侧引流静脉 A. 2D-DSA 正位影像 ;B~D. 2D-DSA 侧位影像 ;E F. 2D-DSA 正侧位动态影像 ;G. 显微手术灼闭瘘口, 动态录像 ;H I. 术后 2D-DSA 正侧位动态影像, 瘘口已消失术后双下肢肌力恢复至五级

-134- 中国临床神经外科杂志 2016 年 3 月第 21 卷第 3 期 Chin J Clin Neurosurg, March 2016, Vol. 21, No. 3 图 8 甲状颈干肋颈干 2D-DSA 红色示甲状颈干, 绿色示肋颈干图 10 L 3 髓周动静脉瘘, 示瘘口图 11 左髂内动脉分支供血的骶前动静脉畸形 (AVM) 向椎管内引流致脊髓静脉高压综合征 A~E. 左髂内动脉造影, 红色示畸形血管团, 绿色示引流静脉 ;F. 栓塞后造影, 蓝色示 AVM 消失, 脊髓静脉高压综合征治愈现时, 应行脊髓静脉造影, 千方百计寻找有无因椎旁静脉狭窄或闭塞病变引起的脊髓静脉高压综合征, 导致脊髓功能损害 ( 图 12) 2.2 造影方法 1 经棘突穿刺注入非离子造影剂使椎管内静脉显影, 我自己未做过, 无实践经验 2 选择性肾静脉造影, 注入非离子造影剂 (7 ml/ s 总剂量 10 ml), 使肾静脉显影, 了解肾静脉有无狭窄闭塞, 或向下腔静脉回流障碍而经肾椎静脉干返 [8] 流向椎管内静脉, 引起椎管内静脉高压综合征, 导致脊髓功能受损对动脉造影阴性, 而又不能排除脊髓静脉高压综合征者, 应做选择性左肾动脉造影, 了解左肾静脉向下腔静脉回流有无障碍 ( 图 13) 3 经股静脉穿刺插管进入上腔静脉下腔静脉, 分别将造影导管超选择逆行插入奇静脉半奇静脉 [9] 副奇静脉与腰 1~4 橫静脉, 注入非离子造影剂 (5 ml/ s 总剂量 7 ml), 了解这些静脉有无向下腔静脉回流障碍, 导致脊髓静脉高压综合征如这些静脉有狭窄闭塞, 或造影剂不能向上下腔静脉回流时, 就返流经椎管内静脉回流至脊髓表面正常引流静脉, 引起脊髓静脉高压综合征, 导致脊髓功能受损 ( 图 14) 3 选择性脊髓血管造影应注意的问题 1 选择性脊髓动脉造影, 应严格遵守一支供血动脉都不能遗漏完成 42 条供应脊髓血管的选择性造影 2 造影前用铅数字在直视透视下在体表标岀胸腰椎椎体位置, 便于术中透视下找肋间与腰动脉 3 按我们设计的记录表 ( 表 1), 记录已完成选择造影血管及结果 4 正常脊髓血管从动脉期显影到静脉期显影的循环时间为 10 s 左右, 在供血动脉细小微小病灶血流缓慢或供血动脉距离病灶远,

-135- 图 12 VHM 导致脊髓损伤的机制示意图 VHM: 脊髓静脉高压综合征 ;AVF: 动静脉瘘 ;DAVF: 硬脑膜动静脉瘘 ;SDAVF: 硬脊膜动静脉瘘 ;SPAVF: 软脊膜动静脉瘘 :AVM: 动静脉畸形 ;V: 静脉

-136- 中国临床神经外科杂志 2016 年 3 月第 21 卷第 3 期 Chin J Clin Neurosurg, March 2016, Vol. 21, No. 3 表 1 选择性血管造影记录单

-137- 图 14 第三腰横静脉狭窄致脊髓静脉高压综合征 A~C. MRI, 红色示血管流空影 ;D E. 第三腰横静脉造影, 红色示左第三腰横静脉狭窄, 绿色示向下腔静脉回流少, 蓝色示向脊髓静脉回流 ;F. 球囊扩张治疗第三腰横静脉狭窄致脊髓静脉高压综合征, 黄色示扩张球囊 ;G. 球囊扩张后, 黑色示狭窄腰横静脉向下腔静脉回流通畅床神经外科杂志,2915,20(5):257-261. [2] 王在贵, 张新元, 杨铭, 等. MRI 320-CTA 及 DSA 在脊髓血管病诊断中的应用 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2015,20(11):643-646. [3] 马亷亭, 余泽, 张积志, 等. 经皮穿刺股动脉选择性脊髓血管造影 [J]. 中华外科杂志,1986,24(l):13. [4] 潘力. 椎管内静脉高压综合征 [J]. 国外医学神经病学图 12 左肾静脉狭窄致脊髓静脉高压综合征, 红色示肾静脉狭窄, 绿色示向肾椎静脉回流有时在正常循环的间内病变未能显影, 就需要延长造影持续时间到 25 s, 甚至 40 s 以上, 让微小病变或血流缓慢的病变显影 5 对微小病变有时需要放大造影使其显影清晰 6 脊髓 DSA 所给的是二维影像, 通过三维重建获得三维影像, 可以沿纵轴和横轴旋转二个 360, 就可把血管影像的前后左右上下无盲区看清楚, 避免误诊和漏诊 ; 如进一步利用机器的后处理高级功能将 MIP DV 三维影像融合技术和这些特殊后处理技术的动态影像技术应用于脊髓血管疾病的诊断, 就更进一步提高了脊髓血管疾病的精准诊断和治疗水平, 对临床诊治教学与科研有非 [10,11] 常重要价值参考文献 [1] 秦杰, 杨铭, 潘力, 等. 最大密度投影双容积及双容积动态成像对硬脊膜动静脉瘘诊治的研究 [J]. 中国临神经外科学分册,2001,28(6):459-462. [5] 潘力, 马廉亭, 余泽. 硬脊膜动静脉瘘的血管内治疗 [J]. 中国临床神经外科杂志,2003,8(4):260-262. [6] 潘力, 马廉亭, 余泽. 硬脊膜动静脉瘘诊治探讨 [J]. 中华外科杂志,2005,43(5):339-340. [7] 潘力, 李忠华, 马廉亭, 等. 椎管内静脉丛的应用解剖学研究 [J]. 中国临床神经外科杂志,2006,11(11):664-666. [8] 马廉亭. 脊髓静脉高压综合征诊断治疗策略与方法 [J]. 中华神经外科杂志,2010,26(11):1007-1009. [9] 潘力, 马廉亭, 龚杰, 等. 腰升静脉狭窄致椎管内静脉高压综合征 [J]. 中华外科杂志,2012,40(10):752-754. [10] Fukuda K, Higashi T, Okawa M, et al. Fusion technique using three-dimensional digital subtraction angiography in the evaluation of complex cerebral and spinal vascular malformations [J]. World Neurosurg, 2016, 85: 353-358. [11] Gailloud P. Diagnostic inefficiency of nonselective spinal angiography (Flush Aortography) in the evaluation of the normal and pathological spinal vasculature [J]. Curr Probl Diagn Radiol, 2015, pii: S0363-0188(15)00144-9. (2016-02-01 收稿 )