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1 疾 病 名 腹 主 动 脉 瘤 英 文 名 abdominal aortic aneurysm 别 名 abdominal aneurysm ICD 号 I71.4 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 既 往 认 为 腹 主 动 脉 瘤 (Abdominal aortic aneurysm,aaa) 是 主 动 脉 粥 样 硬 化 演 变 的 结 果, 但 近 年 研 究 显 示,AAA 形 成 是 一 个 多 种 炎 性 因 子 参 与 的 以 血 管 细 胞 外 基 质 降 解 及 血 管 重 构 为 主 要 特 征 的 病 理 过 程, 是 遗 传 环 境 血 流 动 力 学 和 免 疫 等 多 因 素 共 同 作 用 的 结 果 (1) 危 险 因 素 : 吸 烟 可 能 是 AAA 发 生 发 展 过 程 中 最 重 要 的 环 境 因 素, 吸 烟 者 死 于 动 脉 瘤 破 裂 的 危 险 性 比 不 吸 烟 者 高 4~14 倍 尼 古 丁 代 谢 产 物 古 丁 素 可 以 在 蛋 氨 酸 氧 硫 基 的 中 心 区 域 氧 化 蛋 氨 酸, 从 而 抑 制 α - 抗 胰 蛋 白 酶 ; 诱 导 白 细 胞 释 放 弹 力 蛋 白 酶, 刺 激 细 胞 增 生 和 纤 维 化 形 成, 在 AAA 炎 症 产 生 和 维 持 中 起 着 重 要 作 用 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 及 血 栓 使 得 动 脉 壁 增 厚, 主 动 脉 滋 养 动 脉 的 相 对 缺 乏 更 加 明 显, 加 重 动 脉 壁 结 构 蛋 白 的 退 化 ; 斑 块 隔 离 了 主 动 脉 壁 从 管 腔 内 摄 取 营 养 的 通 路 ; 瘤 腔 内 局 部 湍 流 促 发 动 脉 粥 样 硬 化, 进 一 步 加 重 AAA 的 膨 胀 与 动 脉 粥 样 硬 化 相 关 的 因 素 均 可 能 是 AAA 的 危 险 因 素 AAA 患 者 90% 伴 有 高 血 压, 腹 主 动 脉 段 动 脉 波 动 压 的 心 动 周 期 压 力 峰 值 高 于 胸 主 动 脉, 且 压 力 波 形 升 段 较 陡, 导 致 径 向 张 力 增 加, 动 脉 壁 持 续 扩 张 ; 高 血 压 还 可 通 过 促 进 粥 样 斑 块 的 形 成 起 作 用 直 径 4.0cm 的 AAA 患 者 中, 男 女 比 例 >10 1, 但 女 性 发 生 瘤 体 破 裂 的 风 险 明 显 高 于 男 性 AAA 患 者 的 一 级 男 性 亲 属 患 AAA 的 风 险 是 正 常 人 的 2~4 倍 (2) 基 质 金 属 蛋 白 酶 (matrix metalloproteinases,mmps): 初 步 的 研 究 结 果 表 明,MMPs 参 与 并 促 进 大 动 脉 中 层 基 质 胶 原 蛋 白 和 弹 性 蛋 白 的 分 裂 降 解 及 血 管 再 塑 形, 从 而 使 动 脉 壁 逐 渐 薄 弱 扩 张 膨 出, 进 而 导 致 腹 主 动 脉 瘤 的 形 成 主 动 脉 壁 细 胞 外 基 质 中, 弹 力 蛋 白 和 胶 原 的 降 解 是 AAA 发 病 过 程 的 关 键 环 节 瘤 壁 中 组 织 金 属 蛋 白 酶 抑 制 剂 水 平 降 低 可 能 促 进 了 MMPs 对 基 质 的 降 解 尿 激 酶 型 纤 溶 酶 原 激 活 物 由 巨 噬 细 胞 分 泌, 激 活 平 滑 肌 细 胞 分 泌 的 prommp-2 和 巨

2 噬 细 胞 分 泌 的 prommp-9, 调 节 MMP-2 和 MMP-9 的 活 性, 参 与 AAA 的 形 成 和 扩 张 研 究 表 明, 弹 性 蛋 白 和 胶 原 蛋 白 的 分 解 变 性 可 导 致 的 动 脉 中 膜 和 支 持 板 层 的 破 坏 巨 噬 细 胞 和 腹 主 动 脉 平 滑 肌 细 胞 分 泌 的 基 质 金 属 蛋 白 酶 (MMP) 和 其 他 蛋 白 酶 在 AAA 的 形 成 中 起 重 要 作 用 胶 原 蛋 白 酶 MMP1 MMP13 和 弹 性 蛋 白 酶 MMP2 MMP9 MMP12 以 及 组 织 蛋 白 酶 和 纤 维 蛋 白 溶 酶 原 活 化 因 子 tpa upa 在 AAA 组 织 中 明 显 升 高 正 常 腹 主 动 脉 壁 生 理 性 再 塑 过 程 中,MMP 会 被 激 活, 但 AAA 中 MMP 的 激 活 会 导 致 弹 性 蛋 白 和 胶 原 蛋 白 分 解 变 性 进 一 步 研 究 表 明, MMP12 在 人 AAA 的 近 侧 边 界 上 明 显 高 表 达, 说 明 MMP12 在 动 脉 瘤 的 起 始 过 程 中 起 重 要 作 用 而 MMP2 在 较 小 的 动 脉 瘤 中 高 度 浓 集, 表 明 其 在 早 期 的 动 脉 瘤 形 成 中 起 重 要 作 用 AAA 动 脉 组 织 和 血 浆 中 的 诱 导 性 MMP9 升 高 MMP9 失 去 效 能 的 小 鼠 不 能 形 成 试 验 性 动 脉 瘤 均 证 实 MMP9 在 动 脉 瘤 形 成 中 的 重 要 作 用 蛋 白 水 解 酶 有 各 自 相 应 的 抑 制 因 子, 抑 制 因 子 的 缺 失 和 活 性 降 低 可 以 导 致 蛋 白 水 解 酶 活 性 的 升 高 有 研 究 表 明,AAA 的 动 脉 壁 中 金 属 蛋 白 酶 抑 制 因 子 水 平 降 低,MMP 和 其 抑 制 物 在 血 管 壁 再 塑 中 的 失 衡 会 导 致 弹 性 蛋 白 和 胶 原 蛋 白 变 性 (3) 炎 性 和 免 疫 反 应 :AAA 组 织 全 层 均 有 不 同 程 度 的 慢 性 炎 性 反 应, 且 炎 性 细 胞 浸 润 密 度 与 弹 力 蛋 白 的 破 坏 呈 正 比 炎 性 细 胞 主 要 聚 集 在 主 动 脉 中 膜 和 外 膜, 特 别 是 巨 噬 细 胞 和 T 淋 巴 细 胞 的 异 常 聚 集, 炎 性 细 胞 自 身 可 产 生 MMPs, 并 通 过 细 胞 因 子 [ 白 细 胞 介 素 -1(IL-1) 白 细 胞 介 素 -6(IL-6) 白 细 胞 介 素 -8(IL- 8)] 和 肿 瘤 坏 死 因 子 -α(tnf-α) 影 响 血 管 壁 MMPs 表 达 和 细 胞 外 基 质 合 成, 在 主 动 脉 壁 重 构 中 趋 向 蛋 白 降 解 瘤 壁 中 IgG 的 沉 积 提 示 自 身 免 疫 因 素 的 参 与 AAA 显 著 的 组 织 学 特 点 是 淋 巴 细 胞 和 巨 噬 细 胞 在 血 管 壁 的 广 泛 浸 润, 其 产 生 的 细 胞 因 子 及 免 疫 球 蛋 白 在 动 脉 瘤 壁 中 升 高, 而 这 些 细 胞 因 子 会 导 致 许 多 蛋 白 酶 的 激 活 虽 然 白 细 胞 浸 润 和 转 移 的 始 动 因 素 尚 不 完 全 明 了, 但 暴 露 动 脉 壁 中 的 弹 性 蛋 白 变 性 产 物 可 以 作 为 巨 噬 细 胞 浸 润 的 趋 化 因 子 XIA 等 报 道 一 种 新 的 40KD 的 动 脉 瘤 相 关 蛋 白 亦 可 以 作 为 趋 化 因 子 淋 巴 细 胞 和 单 核 细 胞 的 浸 润 表 明 自 身 免 疫 反 应 在 AAA 形 成 中 起 重 要 作 用 感 染 是 AAA 形 成 的 因 素 之 一, 有 文 献 报 道 55% 的 AAA 患 者 患 有 支 原 体 肺 炎 Tambiah 和 Powell 研 究 发 现, 在 腹 主 动 脉 周 围 给 予 有 活 性 的 致 敏 性 肺 炎 C 抗 原 后 可 以 形 成 试 验 性 动 脉 瘤, 而 给 预 热 失 活 的 肺 炎 抗 原 C 时 则 不 能 形 成 动 脉 瘤

3 在 AAA 的 形 成 中, 活 性 氧 簇 和 抗 氧 化 剂 亦 具 有 重 要 作 用 AAA 组 织 中 超 氧 化 物 的 水 平 较 邻 近 非 动 脉 瘤 组 织 中 高 2.5 倍, 比 正 常 组 织 中 高 10 倍 在 动 脉 壁 中 注 入 侵 蚀 性 的 猪 胰 弹 性 蛋 白 酶 2d 后, 诱 生 型 一 氧 化 氮 合 酶 升 高 50 倍 以 上 与 生 理 盐 水 相 比, 弹 性 蛋 白 酶 注 入 动 脉 壁 10d 后, 抗 氧 化 剂 - 超 氧 化 物 歧 化 酶 的 表 达 下 降 20 倍 以 上 体 外 研 究 表 明, 活 性 氧 簇 可 以 激 活 MMP 因 此, 促 进 氧 化 基 因 表 达 的 失 衡 在 人 类 AAA 和 试 验 性 动 脉 瘤 中 起 重 要 作 用 活 性 氧 簇 亦 会 影 响 细 胞 凋 亡 而 促 进 AAA 的 形 成 组 织 学 表 明 血 管 平 滑 肌 减 少 可 破 坏 主 动 脉 壁 的 完 整 性 用 原 位 末 端 标 记 法 在 动 脉 瘤 中 层 平 滑 肌 细 胞 中 可 以 发 现 作 为 细 胞 凋 亡 标 记 物 的 DNA 碎 片 总 之, 氧 化 应 激 通 过 激 活 动 脉 壁 中 的 MMP 和 诱 导 细 胞 凋 亡 在 AAA 形 成 和 发 展 中 起 重 要 作 用 (4) 平 滑 肌 细 胞 凋 亡 :AAA 组 织 平 滑 肌 含 量 减 少, 而 主 动 脉 中 膜 的 弹 力 蛋 白 主 要 由 平 滑 肌 合 成, 平 滑 肌 减 少 导 致 组 织 修 复 能 力 减 弱, 可 能 与 AAA 的 形 成 有 关 电 镜 观 察 发 现 瘤 壁 平 滑 肌 细 胞 中 广 泛 存 在 提 示 凋 亡 的 DNA 碎 片, 但 诱 发 机 制 不 明 (5) 腹 主 动 脉 壁 的 生 物 应 力 和 解 剖 学 特 点 :AAA 好 发 于 肾 下 水 平, 表 明 此 段 动 脉 壁 结 构 生 物 应 力 学 特 点 利 于 AAA 的 形 成 在 结 构 上, 主 动 脉 壁 由 近 及 远 弹 性 蛋 白 和 胶 原 蛋 白 的 比 率 逐 渐 下 降 ; 与 主 动 脉 弓 和 胸 段 主 动 脉 相 比, 肾 下 主 动 脉 的 弹 性 蛋 白 含 量 下 降 ; 且 随 着 胶 原 蛋 白 的 减 少, 主 动 脉 的 MMP 表 达 升 高 弹 性 蛋 白 减 少 可 以 导 致 动 脉 的 扩 张, 而 胶 原 蛋 白 的 变 性 会 促 进 主 动 脉 破 裂 血 流 动 力 学 研 究 表 明, 肾 下 段 腹 主 动 脉 血 流 紊 乱 且 血 管 壁 应 力 升 高 体 外 模 型 证 实, 这 些 生 物 应 力 学 改 变 可 以 引 起 MMP 升 高 另 外, 此 段 腹 主 动 脉 的 滋 养 血 管 离 散 会 造 成 动 脉 壁 组 织 缺 氧, 以 上 诸 因 素 均 造 成 AAA 好 发 于 肾 下 水 平 有 学 者 将 计 算 机 三 维 的 有 限 元 分 析 用 于 动 脉 瘤 和 动 脉 应 力 之 间 关 系 的 研 究, 发 现 相 对 于 简 单 的 AAA 直 径 来 讲, 动 脉 瘤 体 积 应 是 动 脉 壁 应 力 峰 值 的 最 好 指 标 从 生 物 力 学 观 点 看, 腔 内 血 栓 形 成 可 降 低 主 动 脉 壁 的 应 力 与 直 径 相 同 的 无 症 状 AAA 相 比, 破 裂 或 有 症 状 的 AAA 的 壁 应 力 峰 值 明 显 升 高 (6) 分 子 遗 传 缺 陷 : 有 学 者 发 现,AAA 先 证 者 的 亲 属 发 生 AAA 的 几 率 约 为 10%~20%, 约 是 正 常 对 照 组 的 10 倍 ; 但 其 遗 传 形 式 目 前 尚 不 清 楚 许 多 基 因 表 型 与 AAA 有 关, 如 Hp-2-1 触 珠 蛋 白 表 型 和 α-1 抗 胰 蛋 白 酶 缺 乏 与 动 脉 瘤 形 成 有 关 ; 血 型 Rh 阳 性 者 AAA 发 病 率 下 降, 而 血 型 kell 或 MN 阳 性 者 发 病 率 升 高

4 目 前 虽 未 发 现 单 一 的 或 多 型 性 基 因 缺 陷 证 明 是 所 有 AAA 的 共 同 致 病 原 因, 但 家 族 的 聚 集 性 和 共 同 的 HLA 亚 型 表 明 在 AAA 形 成 中 基 因 和 遗 传 缺 陷 的 作 用 用 基 因 微 点 阵 方 法 可 发 现 AAA 患 者 基 因 信 息 的 改 变, 并 可 用 于 AAA 高 危 患 者 的 筛 选 (7) 其 他 少 见 病 因 : 包 括 囊 性 中 层 坏 死 创 伤 梅 毒 感 染 遗 传 性 结 缔 组 织 疾 病 等 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : 血 浆 MMP-9 含 量 测 定 及 其 意 义 :MMPs 是 降 解 广 泛 存 在 的 细 胞 外 基 质 成 分 如 胶 原 蛋 白 弹 性 蛋 白 纤 维 蛋 白 及 蛋 白 多 糖 的 酶 类 总 称, 主 要 由 间 质 细 胞 合 成 与 分 泌, 因 其 分 子 内 含 有 金 属 元 素 锌 (Zinc-dependent), 故 名 为 金 属 蛋 白 酶, 它 是 引 起 主 动 脉 壁 基 质 降 解 的 最 主 要 的 酶, 在 主 动 脉 瘤 的 发 生 与 发 展 过 程 中 起 重 要 作 用 目 前 已 发 现 15 种 MMPs,MMP-9 属 于 明 胶 酶, 分 子 质 量 92ku, 是 一 类 广 泛 存 在 的 蛋 白 酶, 其 功 能 主 要 降 解 明 胶 Ⅳ 型 和 Ⅴ 型 胶 原 和 弹 力 蛋 白, 对 蛋 白 多 糖 也 有 一 定 的 降 解 作 用 间 质 细 胞 产 生 的 活 性 MMP-9 大 量 增 加 并 进 入 血 循 环, 从 而 引 发 动 脉 中 层 的 胶 原 纤 维 及 弹 性 纤 维 大 量 崩 解, 维 持 血 管 正 常 形 态 的 物 质 基 础 遭 到 破 坏, 导 致 动 脉 血 管 膨 出 扩 张, 最 终 形 成 动 脉 瘤 而 MMP-9 的 组 织 来 源 经 证 实 正 是 病 变 扩 张 的 动 脉 瘤 壁 William 及 其 同 事 检 测 了 10 例 术 中 取 材 的 腹 主 动 脉 瘤 壁 组 织 匀 浆 的 MMP-9 水 平, 发 现 明 显 高 于 对 照 组 水 平 ; 而 且, 在 对 MMP 的 基 因 表 达 进 行 研 究 时, 发 现 AAAs 组 织 中 编 码 MMP-9 的 mrna 较 之 AODs 及 正 常 受 试 者 有 明 显 增 加 Guiseppe 等 利 用 免 疫 组 化 及 原 位 杂 交 的 方 法 也 发 现,AAAs 组 织 中 MMP-9 染 色 呈 强 阳 性, 而 在 单 纯 硬 化 闭 塞 的 血 管 壁 及 正 常 股 动 脉 组 织 切 片 中 MMP-9 染 色 呈 阴 性 对 AAAs 组 织 进 行 组 化 分 析 时, 也 见 到 组 织 切 片 中 MMP-9 呈 阳 性 或 强 阳 性 接 受 传 统 血 管 移 植 手 术 的 患 者 术 后 MMP-9 均 明 显 下 降, 这 是 由 于 产 生 过 量 MMP-9 的 瘤 壁 组 织 已 被 切 除 或 被 人 工 血 管 完 全 阻 隔 在 循 环 之 外, 有 效 阻 断 了 AAAs 发 生 与 发 展 的 链 条 因 此, 测 定 血 浆 MMP-9 水 平 对 判 断 AAAs 疗 效 及 长 期 随 访 具 有 重 要 的 临 床 价 值 (2) 特 殊 检 查 进 展 :

5 三 维 增 强 MR 血 管 造 影 检 查 : 13D CE-MRA 检 查 方 法 及 图 像 后 处 理 : 所 有 检 查 均 在 Siemens 1.5 T Symphony 磁 共 振 扫 描 仪 上 完 成 病 人 仰 卧 位, 腹 部 放 置 表 面 线 圈, 先 行 腹 部 冠 状 横 断 及 矢 状 面 的 真 性 稳 态 进 动 二 维 采 集 (True FI2D)T W 扫 描 (TR 4.45ms, TE 2.23ms, 扫 描 时 间 18s), 获 得 腹 部 大 血 管 及 主 要 脏 器 的 大 体 影 像 表 现 发 现 病 变 时, 行 横 断 面 屏 气 快 速 小 角 度 激 发 二 维 采 集 (FI2D)T W(TR 137ms,TE 4.8ms, 采 集 时 间 18s) 及 脂 肪 抑 制 半 傅 立 叶 采 集 单 次 激 发 快 速 自 旋 回 波 (FSHASTE)T W(TR 1200ms,TE 57ms, 采 集 时 间 18s) 扫 描 3D CE-MRA 所 用 对 比 剂 为 钆 喷 替 酸 葡 甲 胺 (Gd-DTPA), 用 与 MR 扫 描 仪 配 套 的 高 压 注 射 器 (Spectris) 经 肘 静 脉 注 射 先 行 腹 主 动 脉 冠 状 面 试 验 性 团 注, 用 Gd-DPTA 2ml, 并 15ml 生 理 盐 水 冲 洗, 注 射 流 率 2~3ml/s,TR 1000ms,TE 1.58ms, 视 野 (FOV)40cm 40cm, 翻 转 角 (FA)8, 矩 阵 , 层 厚 10mm, 每 秒 成 像 1 张, 连 续 扫 描 40s 根 据 试 验 性 团 注 所 测 得 的 血 循 环 时 间, 决 定 扫 描 延 迟 时 间 ( 扫 描 延 迟 时 间 = 对 比 剂 到 达 靶 血 管 时 间 -1/4 扫 描 时 间 ) 3D CE- MRA 用 高 分 辨 超 快 速 三 维 梯 度 回 波 序 列 (three-dimensional fast imaging with steady stateprecession 3D FISP),Gd-DTPA 用 量 0.2mmol/kg, 并 生 理 盐 水 15ml 冲 洗, 注 射 流 率 与 试 验 性 团 注 一 致 扫 描 参 数 :TR 3.64ms,TE 1.44ms,FA 25,FOV 30Cm 40cm, 矩 阵 ,1 个 3D 块, 共 72 层, 层 厚 1.5mm, 无 间 隔,1 次 屏 气 采 集 时 间 18~20s 一 般 行 3 个 回 合 扫 描, 增 强 前 扫 描 1 次 作 为 减 影 用 蒙 片, 注 入 对 比 剂 后 扫 描 2 次 ( 动 脉 期 静 脉 期 ), 必 要 时 增 加 1 次 作 为 延 迟 期, 每 个 回 合 间 隔 10s 以 让 病 人 换 气 扫 描 范 围 包 括 腹 主 动 脉 全 程 及 其 分 支 两 侧 髂 总 髂 内 外 动 脉 最 后 行 动 脉 瘤 处 横 断 面 T W 扫 描, 以 观 察 附 壁 血 栓 及 管 壁 情 况 将 图 像 减 影 后, 传 送 至 SGI 工 作 站 用 3DVirtuoso 软 件 进 行 三 维 重 建 多 种 后 处 理 技 术 包 括 : 多 平 面 重 建 (multiplanner reconstruction,mpr) 最 大 密 度 投 影 (maximum intensity projection,mip) 或 部 分 容 积 最 大 密 度 投 影 (sub- MIP) 表 面 阴 影 成 像 (surface shading display,ssd) 容 积 显 示 (volume rendering,vr) 及 仿 真 内 镜 (virtual endoscopy,ve), 同 时 可 参 照 原 始 图 像 及 常 规 MR 图 像

6 2 图 像 分 析 :AAA 分 型 以 近 端 瘤 颈 ( 瘤 体 上 端 与 最 近 一 支 肾 动 脉 的 距 离 ) 而 定, 10mm 为 肾 下 型 动 脉 瘤 <10mm 为 近 肾 型 动 脉 瘤, 累 及 或 超 过 肾 动 脉 为 肾 上 型 动 脉 瘤 后 二 者 不 适 合 行 血 管 内 支 架 腔 内 隔 绝 术 而 肾 下 型 动 脉 瘤 中, 血 管 内 支 架 腔 内 隔 绝 术 对 近 远 端 瘤 颈 的 要 求 是 : 近 端 瘤 颈 15mm, 直 径 25mm, 与 瘤 体 长 轴 夹 角 不 小 于 70 若 远 端 瘤 颈 ( 瘤 体 下 端 至 腹 主 动 脉 分 岔 处 ) 10mm, 直 径 25mm, 可 行 直 管 型 支 架 置 入 ; 若 动 脉 瘤 累 及 腹 主 动 脉 分 岔 处 或 髂 总 动 脉, 其 远 端 正 常 髂 总 动 脉 长 度 20mm, 直 径 12mm, 可 行 分 叉 型 支 架 置 入 ; 同 时 必 需 考 虑 到 移 植 物 导 入 途 径 ( 即 流 出 道 ) 的 扭 曲 及 狭 窄 程 度 ; 另 外, 术 前 亦 需 了 解 腹 主 动 脉 分 支 血 管 及 髂 内 外 动 脉 情 况 但 上 述 参 数 是 相 对 的, 尤 其 是 近 端 瘤 颈, 随 着 操 作 者 技 术 水 平 的 提 高 及 支 架 改 进, 血 管 内 支 架 的 适 应 范 围 在 扩 大 综 合 评 定 各 方 面 因 素 后, 最 后 决 定 治 疗 方 案 AAA 多 发 生 于 肾 动 脉 以 下, 但 可 累 及 肾 动 脉 髂 动 脉 和 其 他 腹 腔 分 支, 也 可 合 并 主 动 脉 其 他 部 位 的 动 脉 瘤 超 声 CT 及 MR 检 查 一 般 能 明 确 诊 断 AAA, 但 不 能 整 体 显 示 AAA 形 态 与 周 围 血 管 及 其 分 支 的 关 系, 它 们 所 提 供 的 影 像 信 息 有 限, 对 临 床 治 疗 而 言 是 不 够 的 临 床 治 疗 前, 需 全 面 了 解 AAA 类 型 形 态 大 小 及 附 壁 血 栓, 近 端 瘤 颈 远 端 流 出 道 情 况, 以 决 定 治 疗 方 案 而 目 前 应 用 的 微 创 性 血 管 内 支 架 腔 内 隔 绝 术, 术 前 对 影 像 学 评 估 的 要 求 更 高, 除 要 清 楚 完 整 显 示 整 个 动 脉 瘤 近 远 端 瘤 颈 及 支 架 导 入 途 径 的 形 态 及 动 脉 瘤 与 分 支 动 脉 的 关 系 外, 还 要 精 确 测 量 各 部 位 的 长 度 直 径 等 数 据, 以 决 定 内 支 架 种 类 放 置 及 术 式 的 选 择 目 前 AAA 术 前 影 像 学 检 查 主 要 有 DSA CTA 常 规 非 增 强 MRA 及 3D CE- MRA DSA 曾 被 认 为 是 主 动 脉 病 变 诊 断 的 金 标 准, 但 其 有 创, 需 动 脉 插 管, 需 用 较 多 的 含 碘 对 比 剂, 并 有 X 线 辐 射 更 主 要 的 是 常 规 DSA 为 单 一 平 面 的 二 维 图 像, 不 能 显 示 AAA 的 三 维 立 体 结 构, 而 AAA 近 端 瘤 颈 的 成 角 程 度 及 远 端 流 出 的 扭 曲 情 况 对 血 管 内 支 架 放 置 的 成 功 与 否 具 有 决 定 性 作 用 再 者,DSA 所 显 示 的 仅 为 AAA 的 腔 内 表 现, 而 许 多 AAA 常 合 并 大 量 附 壁 血 栓, 本 组 中 附 壁 血 栓 厚 度 大 于 2.0cm 者 占 41.3%, 且 AAA 的 近 端 瘤 颈 或 远 端 流 出 道 亦 可 有 明 显 的 动 脉 硬 化 斑 块 形 成, 这 都 将 造 成 DSA 低 估 AAA 或 近 端 瘤 颈 及 远 端 流 出 道 的 真 正 直 径 CTA 在 显 示 AAA 解 剖 及 相 邻 血 管 方 面 明 显 较 DSA 优 越, 但 CTA 与 DSA 一 样, 有 X 线 辐 射, 需 用 有 肾 毒 性 的 碘 对 比 剂, 且 用 量 较 大 ;CTA 显 示 病 变 的 灵

7 活 性 及 重 建 的 简 便 性 亦 不 如 3DCE-MRA 常 规 非 增 强 MRA, 血 管 成 像 依 靠 血 液 流 动 方 向 流 率 及 血 流 类 型, 而 AAA 近 端 瘤 颈 的 扭 曲 及 动 脉 瘤 内 血 流 方 向 及 流 率 的 改 变, 会 引 起 信 号 采 集 丢 失, 难 以 完 整 显 示 AAA 全 貌, 亦 难 以 清 楚 显 示 与 腹 主 动 脉 血 流 方 向 不 一 致 的 肾 动 脉 及 其 他 分 支 3D CE-MRA 无 需 动 脉 插 管, 创 伤 小, 检 查 过 程 简 便 迅 速, 花 费 少, 并 发 症 低, 没 有 X 线 辐 射 ; 所 用 对 比 剂 无 肾 毒 性, 且 用 量 少, 这 一 点 对 伴 有 肾 功 能 不 全 的 AAA 患 者 尤 为 重 要 3D CE-MRA 利 用 顺 磁 性 对 比 剂 的 短 T 作 用, 在 准 确 测 定 血 循 环 时 间 的 基 础 上, 用 超 快 速 三 维 容 积 采 集 技 术, 获 得 对 比 剂 首 次 通 过 靶 动 脉 的 高 分 辨 率 图 像 并 运 用 脂 肪 抑 制 技 术 图 像 减 影 技 术 及 越 来 越 先 进 方 便 快 捷 的 三 维 重 建 技 术, 使 之 对 AAA 显 示 的 准 确 性 及 立 体 性 明 显 提 高 因 对 动 脉 瘤 近 远 端 瘤 颈 及 分 支 血 管 的 立 体 显 示 具 有 独 特 的 优 势, 并 能 准 确 测 量 各 部 位 长 度 直 径 及 角 度, 而 对 手 术 方 案 的 制 定 及 血 管 内 支 架 的 选 择 具 有 极 大 帮 助 术 前 明 确 AAA 近 端 瘤 颈 及 远 端 流 出 道 形 态, 准 确 测 量 各 部 位 参 数 是 血 管 腔 内 隔 绝 术 成 功 的 基 础 在 3D CE-MRA 原 始 图 像 三 维 重 建 图 像 及 相 应 MR 扫 描 图 像 中, 以 VR SSD 对 AAA 整 体 及 与 周 围 血 管 的 立 体 解 剖 显 示 最 为 清 楚 直 观, 可 清 楚 显 示 AAA 大 小 范 围 及 与 分 支 的 关 系 和 各 种 血 管 变 异, 尤 其 是 对 近 端 瘤 颈 及 远 端 流 出 道 的 三 维 立 体 显 示, 直 接 决 定 了 AAA 的 分 型, 也 是 选 择 直 管 与 分 叉 型 内 支 架 的 重 要 依 据, 而 且 对 临 床 选 择 导 入 肢 体 导 入 方 向 等 实 际 操 作 具 有 重 要 指 导 意 义 对 各 部 位 各 参 数 的 测 量, 以 在 MPR MIP 或 sub-mip 原 始 图 像 及 横 断 面 MRI 图 像 上 最 为 可 靠, 尤 其 对 于 扭 曲 的 血 管,MPR 及 sub-mip 可 根 据 其 走 行, 真 实 地 测 量 其 实 际 长 度 直 径, 而 冠 状 面 原 始 图 像 及 横 断 面 MRI 图 像 上 测 量 则 需 注 意 血 管 走 行 方 向 对 附 壁 血 栓 及 血 管 腔 外 结 构 的 显 示, 以 常 规 MRI( 尤 其 是 增 强 后 横 断 面 T WI) 原 始 图 像 及 MPR 最 为 清 楚, 除 能 可 靠 显 示 附 壁 血 栓 外, 还 可 显 示 动 脉 周 围 炎 症 增 生 及 腹 部 其 他 脏 器 的 病 变 而 VE 则 可 清 楚 显 示 血 管 腔 内 情 况, 可 观 察 血 管 腔 内 的 形 态 及 分 支 开 口 情 况, 尤 其 对 近 端 瘤 颈 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 的 腔 内 显 示, 对 传 统 手 术 或 放 置 血 管 内 支 架 时 近 端 瘤 颈 的 处 理 具 有 重 要 意 义 由 此 可 见, 综 合 并 合 理 应 用 3D CE-MRA 三 维 成 像 技 术 及 MRI 断 面 图 像, 可 对 AAA 进 行 精 确 分 型, 为 决 定 手 术 方 案 提 供 客 观 而 准 确 的 资 料

8 本 组 研 究 显 示,3D CE-MRA 对 AAA 的 诊 断 及 各 部 位 参 数 测 量 与 腔 内 隔 绝 术 DSA 造 影 所 见 高 度 相 符 (P>0.1) 但 要 注 意 的 是,3D CE-MRA 的 三 维 重 建 是 在 工 作 站 上 用 特 殊 的 软 件 进 行 的, 所 以 与 CTA 一 样, 三 维 成 像 质 量 对 病 变 的 显 示 和 准 确 性 同 扫 描 参 数 选 择 原 始 图 像 质 量 血 管 信 号 强 度 重 建 技 术 应 用 及 操 作 者 水 平 密 切 相 关, 影 响 诊 断 的 人 为 因 素 颇 多, 应 尽 可 能 降 低 影 响 诊 断 的 人 为 因 素 另 外, 尽 管 VE 可 对 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 行 腔 内 显 示, 但 MR 不 能 显 示 动 脉 壁 钙 化 情 况, 尤 其 是 近 端 瘤 颈 的 动 脉 钙 化 程 度, 诊 断 时 应 考 虑 到 这 一 点 再 者, 目 前 国 内 所 用 的 AAA 支 架 一 般 没 有 去 磁 性, 术 后 不 能 用 MRA 复 查, 这 是 一 个 遗 憾 总 之,3D CE-MRA 因 具 有 很 高 的 诊 断 准 确 率 无 放 射 性 及 肾 毒 性 等 优 势, 而 成 为 一 种 具 有 巨 大 前 景 的 血 管 造 影 方 法 在 腹 主 动 脉 病 变, 尤 其 是 AAA 诊 断 方 面, 具 有 极 高 的 诊 断 及 临 床 应 用 价 值, 应 能 取 代 有 创 的 常 规 DSA, 尤 其 对 并 有 肾 功 能 不 良 的 AAA 患 者, 应 作 为 首 选 的 影 像 检 查 方 法 2. 临 床 诊 断 进 展 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 AAA 的 治 疗 方 法 有 传 统 外 科 手 术 腔 内 支 架 置 入 治 疗 和 保 守 治 疗 传 统 的 手 术 治 疗 一 直 是 治 疗 AAAs 的 主 要 手 段, 疗 效 可 靠, 术 后 长 期 存 活 而 对 于 传 统 手 术 有 禁 忌 症 的 AAAs 患 者, 目 前 采 用 先 进 的 微 创 腔 内 隔 离 术 (endovascular grafting,evg) 1. 内 科 药 物 治 疗 纠 正 AAA 的 危 险 因 素 是 内 科 治 疗 的 基 础 应 当 严 格 控 制 患 者 的 高 胆 固 醇 高 血 压, 规 劝 AAA 患 者 或 有 AAA 家 族 史 者 戒 烟 β 受 体 阻 断 剂 普 萘 洛 尔 可 降 低 较 大 AAA( 直 径 4.0~5.0cm) 膨 胀 破 裂 的 风 险, 机 制 可 能 与 改 变 结 缔 组 织 代 谢 和 主 动 脉 壁 结 构 有 关 在 小 的 无 症 状 的 AAA 患 者, 长 期 给 予 多 西 环 素 或 他 汀 类 药 物 西 立 伐 他 汀 治 疗 后, 组 织 和 血 浆 MMPs 水 平 下 降, 但 对 AAA 的 预 防 或 治 疗 是 否 有 效, 有 待 进 一 步 证 实 应 力 活 化 蛋 白 激 酶 JNK 抑 制 剂 SP 已 经 在 小 鼠 模 型 中 证 实 有 效 (1) 抗 炎 药 物 :NSAIDs 在 动 物 模 型 上 被 证 实 有 效 Walton 等 最 近 报 告 了 这 方 面 的 一 个 临 床 试 验 结 果, 他 们 发 现 15 例 接 受 NSAIDs 的 小 AAAs 每 年 膨 胀 速 度 是 1.5mm, 而 63 例 对 照 组 每 年 膨 胀 速 度 是 3.2mm 这 一 结 果 可 能 为 今 后 进 一 步

9 的 前 瞻 性 研 究 提 供 了 一 定 的 依 据 由 于 老 年 人 可 能 不 能 耐 受 长 期 的 NSAIDs, 环 氧 合 酶 -2 抑 制 剂 对 AAAs 可 能 更 有 价 值 (2) 普 萘 洛 尔 : 普 萘 洛 尔 可 以 用 来 控 制 马 方 综 合 征 患 者 主 动 脉 根 部 扩 张, 这 是 基 于 血 流 动 力 学 方 面 的 效 果 但 是 回 顾 性 研 究 发 现, 普 萘 洛 尔 可 以 减 缓 AAAs 膨 胀 速 率, 在 AAAs 模 型 也 发 现 类 似 的 作 用, 基 于 这 两 点, 有 些 学 者 用 该 药 作 了 控 制 无 症 状 性 小 AAAs 临 床 试 验,Lopacis 等 在 加 拿 大 进 行 一 组 530 例 小 AAAs 的 一 个 前 瞻 性 临 床 随 机 试 验, 在 英 国 也 在 进 行 一 个 类 似 的 临 床 试 验 不 过 根 据 Lindholt 等 的 一 个 持 续 2 年 的 随 机 双 盲 试 验 表 明 用 普 萘 洛 尔 (40mg,2 次 /d) 对 小 AAAs 的 生 长 影 响 很 小, 而 且 可 导 致 相 当 比 例 的 不 良 反 应 在 实 验 组, 有 60.0% 患 者 出 现 呼 吸 困 难,16.7% 患 者 在 随 访 期 间 死 亡, 对 肺 功 能 踝 肱 指 数 和 生 活 质 量 也 有 较 大 的 影 响 所 以 这 一 试 验 在 2 年 后 就 停 止 了 (3) 强 力 霉 素 和 MMPs 抑 制 剂 : 根 据 目 前 的 研 究,MMPs 在 AAAs 的 发 展 中 起 着 关 键 作 用,MMPs 抑 制 剂 可 能 是 控 制 AAAs 发 展 最 有 希 望 的 药 物, 其 中 四 环 素 衍 生 物 可 能 最 有 临 床 应 用 价 值, 因 为 强 力 霉 素 在 动 物 实 验 中 已 经 取 得 了 一 致 的 疗 效, 而 且 四 环 素 衍 生 物 已 经 作 为 MMPs 抑 制 剂 治 疗 多 种 临 床 疾 病, 如 牙 周 炎 关 节 炎 等 为 探 讨 四 环 素 衍 生 物 治 疗 人 AAAs 的 可 行 性,Franklin 等 研 究 发 现 四 环 素 可 以 显 著 抑 制 体 外 培 养 的 人 AAAs 组 织 分 泌 MMPs, 而 在 手 术 中 给 四 环 素, 在 AAAs 壁 组 织 内 很 快 就 能 达 到 很 高 的 药 物 浓 度 Curci 等 的 另 外 一 个 实 验 发 现, 在 AAAs 手 术 之 前 口 服 强 力 霉 素, 手 术 中 取 动 脉 瘤 壁 组 织 检 测 发 现 MMP-9 浓 度 比 对 照 组 下 降 了 80% 这 些 研 究 都 支 持 四 环 素 衍 生 物 有 希 望 成 为 治 疗 无 症 状 性 小 AAAs 的 有 效 药 物 虽 然 一 般 认 为, 强 力 霉 素 对 患 者 是 安 全 的, 也 是 可 以 耐 受 的, 但 是 由 于 AAAs 是 老 年 患 者, 对 这 一 人 群 的 安 全 性 和 耐 受 性 以 前 还 没 有 资 料 证 实, 在 大 规 模 开 展 临 床 试 验 之 前, 为 评 估 这 一 治 疗 方 案 的 可 行 性, 包 括 患 者 的 耐 受 性 不 良 反 应 和 长 期 服 药 的 安 全 性,Baxter 等 作 了 一 个 前 瞻 性 多 中 心 Ⅱ 期 临 床 试 验 大 规 模 长 期 的 临 床 试 验 可 能 需 要 几 年 时 间 但 总 的 看 来, 强 力 霉 素 应 该 是 一 个 安 全 的 可 以 长 期 服 用 的 治 疗 小 AAAs 的 药 物, 而 且 价 格 也 不 昂 贵, 相 信 在 不 远 的 将 来 可 以 作 为 控 制 动 脉 瘤 发 展 的 治 疗 方 案

10 目 前 在 研 究 及 临 床 试 验 中 使 用 较 多 的 酶 拮 抗 剂 为 多 西 环 素 (Doxycycline) Drazen 等 研 究 发 现, 利 用 胰 蛋 白 酶 灌 注 而 成 的 小 鼠 AAAs 模 型, 皮 下 注 射 多 西 环 素, 与 对 照 组 相 比, 主 动 脉 壁 弹 性 中 层 的 损 害 及 动 脉 瘤 的 扩 张 速 度 明 显 下 降, 而 且 动 脉 壁 组 织 中 MMP-9 含 量 也 明 显 下 降 Baxter 等 对 临 床 无 症 状 小 腹 主 动 脉 瘤 患 者 口 服 多 西 环 素 (100mg,Bid)6 个 月 后 发 现, 血 浆 MMP-9 水 平 明 显 下 降 而 AAAs 直 径 无 明 显 增 大, 远 期 效 果 尚 有 待 进 一 步 观 察 目 前 有 关 基 于 拮 抗 MMPs 的 AAAs 药 物 干 预 的 基 础 与 临 床 研 究 方 兴 未 艾, 这 些 研 究 对 于 尚 缺 乏 有 效 治 疗 手 段 的 无 症 状 AAAs 患 者 具 有 重 要 意 义 2. 手 术 治 疗 AAA 切 除 加 人 工 血 管 移 植 术 仍 是 AAA 的 主 要 治 疗 手 段 手 术 时 机 的 选 择 非 常 重 要, 目 前 认 为 不 能 绝 对 以 瘤 体 直 径 大 小 作 为 手 术 指 征, 而 应 强 调 治 疗 个 体 化, 尊 重 患 者 意 愿 随 机 试 验 表 明, 小 AAA(<5cm) 的 破 裂 危 险 性 非 常 小, 行 严 密 观 察 是 安 全 的 此 时 患 者 的 个 人 意 愿 非 常 重 要, 尤 其 是 直 径 4.5~5.5cm 的 AAA 对 于 一 般 患 者, 直 径 5.5cm 可 认 为 是 治 疗 的 临 界 直 径 对 直 径 <5.5cm 的 AAA, 若 随 访 中 瘤 体 增 长 迅 速 (>1cm/ 年 ) 或 有 症 状 出 现, 应 动 员 手 术 治 疗 对 于 年 轻 低 危 预 期 寿 命 较 长 患 者, 可 选 择 早 期 手 术 对 于 女 性 或 AAA 破 裂 高 危 患 者,4.5~5.5cm 是 行 择 期 手 术 的 临 界 直 径 对 于 瘤 体 直 径 小 的 高 危 患 者, 无 腔 内 治 疗 指 征 的 情 况 下, 尽 量 推 迟 至 直 径 增 大 到 非 做 不 可 时 方 考 虑 手 术 年 轻 和 预 期 寿 命 较 长 的 AAA 患 者 以 手 术 治 疗 为 主 传 统 手 术 方 法 已 十 分 规 范, 且 安 全 有 效 ; 术 后 肾 功 能 衰 竭 和 吻 合 漏 等 严 重 并 发 症 少 ; 远 期 并 发 症 少 3.AAA 腔 内 隔 绝 术 目 前 采 用 先 进 的 微 创 腔 内 隔 离 术 (endovascular grafting,evg), 即 经 股 动 脉 置 入 自 膨 式 血 管 支 撑 物 嵌 入 瘤 体 上 下 端 正 常 血 管 壁, 使 血 流 流 经 该 段 人 工 血 管 而 与 瘤 腔 隔 绝, 从 而 达 到 治 疗 目 的 利 用 带 膜 支 架 使 瘤 腔 与 主 动 脉 血 流 隔 离, 使 瘤 腔 内 血 栓 形 成 并 机 化, 瘤 腔 缩 小 腔 内 治 疗 有 明 显 优 势, 近 期 效 果 良 好, 创 伤 小, 出 血 少, 术 后 恢 复 快, 尤 其 适 用 于 高 龄 和 基 础 疾 病 较 多 的 患 者 腔 内 治 疗 的 早 期 死 亡 率 低 于 常 规 手 术, 但 远 期 并 发 症 比 较 多, 如 内 漏 移 植 物 移 位 破 裂 等, 再 手 术 率 较 高, 必 须 长 期 复 查, 费 用 较 高 对 存 在 解 剖 学 禁 忌, 如 近 端 瘤 颈 直 径 >30mm, 长 度 <15mm, 近 端 瘤 颈 角 度 >60 者, 瘤 颈 内 膜 附 壁 血 栓 形 成 和 漏 斗 状 瘤 颈 者, 髂 动 脉 多 处 硬 化 或 弯 曲 度 >90 严 重 狭 窄 或 闭 塞 者, 伴 有 广 泛 钙 化 的 患 者 需 慎 重 考 虑 腔 内 修 复 术 的

11 可 行 性 AAA 患 者 多 为 老 年 人, 合 并 症 较 多, 器 官 代 偿 能 力 及 手 术 承 受 力 下 降 手 术 早 期 死 亡 率 约 4.5% 腔 内 治 疗 作 为 安 全 有 效 的 新 方 法, 有 良 好 的 临 床 应 用 前 景 但 由 于 是 非 直 视 下 操 作, 受 病 变 血 管 过 度 扭 曲 变 形 及 术 者 操 作 经 验 的 影 响, 有 时 EVG 术 后 会 出 现 瘤 腔 未 完 全 阻 隔, 术 后 发 生 内 漏 在 这 种 情 况 下, 瘤 壁 组 织 产 生 的 MMP-9 仍 可 进 入 血 循 环, 术 后 血 浆 MMP-9 水 平 仍 较 高, 导 致 瘤 体 进 一 步 扩 张 甚 至 破 裂 的 可 能 性 仍 然 存 在, 必 须 临 床 处 理 行 EVG 的 患 者, 术 后 1 月 检 测 血 浆 MMP-9 水 平 时, 若 反 而 较 术 前 明 显 升 高, 应 经 螺 旋 CT 及 血 管 超 声 Doppler 检 查, 证 实 是 否 发 生 内 漏 因 此, 术 后 测 定 血 浆 MMP-9 水 平 对 判 断 AAAs 疗 效 及 长 期 随 访 具 有 重 要 的 临 床 价 值 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 腹 主 动 脉 瘤 是 最 常 见 的 主 动 脉 扩 张 性 病 变, 是 严 重 威 胁 人 类 健 康 的 大 动 脉 扩 张 性 疾 病 腹 主 动 脉 瘤 的 发 生 机 制 复 杂, 应 加 强 对 腹 主 动 脉 瘤 的 基 础 和 临 床 研 究 临 床 治 疗 前, 需 全 面 了 解 腹 主 动 脉 瘤 类 型 形 态 大 小 及 附 壁 血 栓, 近 端 瘤 颈 远 端 流 出 道 情 况, 以 决 定 治 疗 方 案 而 目 前 应 用 的 微 创 性 血 管 内 支 架 腔 内 隔 绝 术, 术 前 对 影 像 学 评 估 的 要 求 更 高, 除 要 清 楚 完 整 显 示 整 个 动 脉 瘤 近 远 端 瘤 颈 及 支 架 导 入 途 径 的 形 态 及 动 脉 瘤 与 分 支 动 脉 的 关 系 外, 还 要 精 确 测 量 各 部 位 的 长 度 直 径 等 数 据, 以 决 定 内 支 架 种 类 放 置 及 术 式 的 选 择 因 此, 影 像 学 诊 断 的 研 究 发 展 很 快, 并 一 直 是 临 床 研 究 的 热 点 目 前 腹 主 动 脉 瘤 术 前 影 像 学 检 查 主 要 有 DSA CTA 常 规 非 增 强 MRA 及 3D CE-MRA 各 有 特 点 和 问 题, 对 本 病 诊 断 的 应 用 尚 需 进 一 步 加 强 研 究 DSA 虽 是 主 动 脉 病 变 诊 断 的 金 标 准, 但 其 有 创, 有 X 线 辐 射, 因 附 壁 血 栓 和 动 脉 硬 化 斑 块 的 影 响, 常 造 成 DSA 低 估 AAA 或 近 端 瘤 颈 及 远 端 流 出 道 的 真 正 直 径 CTA 在 显 示 AAA 解 剖 及 相 邻 血 管 方 面 明 显 较 DSA 优 越, 但 CTA 亦 有 X 线 辐 射, 需 用 量 较 大 的 有 肾 毒 性 的 碘 对 比 剂, 且 CTA 显 示 病 变 的 灵 活 性 及 重 建 的 简 便 性 亦 不 如 3DCE-MRA 常 规 非 增 强 MRA 难 以 完 整 显 示 腹 主 动 脉 瘤 全 貌, 亦 难 以 清 楚 显 示 与 腹 主 动 脉 血 流 方 向 不 一 致 的 肾 动 脉 及 其 他 分 支 3D CE-MRA 对 腹 主 动 脉 瘤 显 示 的 准 确 性 及 立 体 性 明 显 提 高, 并 无 需 动 脉 插 管, 创 伤 小, 检 查 过 程 简 便 迅 速, 花 费 少, 并 发 症 低, 没 有 X 线 辐 射 ; 所 用 对 比 剂 无 肾 毒 性, 且 用 量 少, 这 一 点 对 伴 有 肾 功 能 不 全 的 腹 主 动 脉 瘤 患 者 尤 为 重 要 对 动 脉 瘤

12 近 远 端 瘤 颈 及 分 支 血 管 的 立 体 显 示 具 有 独 特 的 优 势, 并 能 准 确 测 量 各 部 位 长 度 直 径 及 角 度, 而 对 手 术 方 案 的 制 定 及 血 管 内 支 架 的 选 择 具 有 极 大 帮 助 应 尽 可 能 降 低 影 响 诊 断 的 人 为 因 素 再 者, 目 前 国 内 所 用 的 AAA 支 架 一 般 没 有 去 磁 性, 术 后 不 能 用 MRA 复 查, 这 是 待 解 决 的 问 题 腹 主 动 脉 瘤 的 形 成 是 多 种 因 素 共 同 作 用 的 复 杂 过 程 手 术 治 疗 腹 主 动 脉 瘤 有 一 定 的 风 险 和 局 限 性, 对 于 瘤 体 较 小, 近 期 破 裂 机 率 较 低 的 腹 主 动 脉 瘤 是 否 采 用 手 术 治 疗 一 直 存 在 争 论 通 过 对 腹 主 动 脉 瘤 发 病 机 制 的 研 究, 可 望 采 用 药 物 基 因 等 相 应 措 施 对 腹 主 动 脉 瘤 进 行 病 因 学 治 疗, 达 到 控 制 腹 主 动 脉 瘤 生 长, 预 防 其 破 裂 的 目 的 随 着 分 子 生 物 学 和 生 物 化 学 研 究 的 深 入, 基 质 金 属 蛋 白 酶 参 与 并 促 进 大 动 脉 中 层 基 质 胶 原 蛋 白 和 弹 性 蛋 白 的 分 裂 降 解 及 血 管 再 塑 形, 从 而 使 动 脉 壁 逐 渐 薄 弱 扩 张 膨 出, 进 而 导 致 腹 主 动 脉 瘤 的 形 成 的 发 病 机 制, 再 次 引 起 学 者 及 临 床 医 生 的 关 注 由 于 基 质 金 属 蛋 白 酶 是 一 种 与 腹 主 动 脉 瘤 发 病 密 切 相 关 的 弹 性 溶 酶, 因 此 有 理 由 推 测 给 早 期 腹 主 动 脉 瘤 患 者 长 期 服 用 基 质 金 属 蛋 白 酶 拮 抗 剂 对 控 制 瘤 体 进 一 步 扩 大 应 当 大 有 裨 益, 甚 至 可 使 相 当 一 部 分 患 者 免 于 手 术 治 疗 目 前 在 研 究 及 临 床 试 验 中 使 用 较 多 的 酶 拮 抗 剂 为 多 西 环 素 酶 拮 抗 剂 远 期 效 果 尚 有 待 进 一 步 观 察 目 前 有 关 基 于 拮 抗 基 质 金 属 蛋 白 酶 的 腹 主 动 脉 瘤 药 物 干 预 的 基 础 与 临 床 研 究 方 兴 未 艾, 这 些 研 究 对 于 尚 缺 乏 有 效 治 疗 手 段 的 无 症 状 腹 主 动 脉 瘤 患 者 具 有 重 要 意 义 加 强 前 瞻 性 多 中 心 大 规 模 长 期 的 临 床 试 验, 为 临 床 提 供 安 全 的 可 以 长 期 服 用 的 治 疗 药 物, 相 信 在 不 远 的 将 来 可 以 制 定 作 为 控 制 动 脉 瘤 发 展 的 治 疗 方 案 测 定 血 浆 MMP-9 水 平 对 判 断 AAAs 疗 效 及 长 期 随 访 具 有 重 要 的 临 床 价 值 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 尿 激 酶 型 纤 溶 酶 原 活 化 物 和 基 质 金 属 蛋 白 酶 类 在 腹 主 动 脉 瘤 组 织 中 的 表 达 抑 制 核 因 子 -κb 减 轻 腹 主 动 脉 瘤 破 裂 所 致 多 脏 器 损 伤 的 实 验 研 究 组 织 蛋 白 酶 B 在 人 腹 主 动 脉 瘤 中 的 表 达 及 其 意 义 老 年 腹 主 动 脉 瘤 非 手 术 治 疗 的 长 期 超 声 随 访 研 究 腹 主 动 脉 瘤 发 病 机 制 及 诊 治 对 策 的 研 究 进 展 腹 主 动 脉 瘤 的 腔 内 治 疗