494 Chinese Journal of Practical Pediatrics Jul. 2012 Vol. 27 No. 7 文 章 编 号 :1005-2224(2012)07-0494 - 06 儿 童 抽 动 障 碍 心 理 评 估 及 心 理 治 疗 卢 大 力, 苏 林 雁 中 图 分 类 号 :R72 文 献 标 志 码 :B 苏 林 雁, 教 授 博 士 研 究 生 导 师 现 工 作 于 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 精 神 卫 生 研 究 所 兼 任 中 国 心 理 卫 生 协 会 儿 童 心 理 卫 生 专 业 委 员 会 主 任 委 员 中 华 精 神 科 学 会 儿 童 精 神 病 学 组 副 组 长 中 国 心 理 卫 生 协 会 心 理 评 估 专 业 委 员 会 委 员 等 关 键 词 : 抽 动 障 碍 ; 心 理 评 估 ; 心 理 社 会 治 疗 Keywords: tic disorders;psychological assessment; psychological tractments 抽 动 障 碍 (tic disorders,td) 尤 其 是 Tourette 综 合 征 (Tourette syndrome,ts) 患 儿 存 在 很 多 行 为 与 情 绪 问 题, 共 患 精 神 障 碍 的 发 生 率 很 高 [1] 这 些 共 患 病 和 行 为 问 题 及 抽 动 症 状 本 身 均 严 重 干 扰 患 儿 的 学 习 和 生 活, 恶 化 其 社 会 人 际 关 系, 因 此 有 必 要 对 其 进 行 全 面 系 统 评 估, 为 治 疗 提 供 依 据, 并 有 针 对 性 的 采 用 心 理 治 疗, 控 制 抽 动 症 状 缓 解 心 理 压 力, 促 进 患 儿 全 面 康 复 1 TD 心 理 评 估 1. 1 行 为 评 定 量 表 和 访 谈 问 卷 1. 1. 1 耶 鲁 综 合 抽 动 严 重 程 度 量 表 (Yale Global Tie Sever ity Scale,YGTSS) 由 美 国 耶 鲁 大 学 Leckman 等 (1989 年 ) 编 制, 用 于 评 估 抽 动 严 重 程 度 YGTSS 是 一 个 半 定 式 访 谈 工 具, 分 3 个 部 分 第 1 部 分 为 问 诊 条 目 : 包 括 运 动 性 抽 动 和 发 声 性 抽 动 的 主 要 部 分 和 方 式 ; 第 2 部 分 分 别 评 估 运 动 410011 83-85. [15] 崔 永 华, 郑 毅. 影 响 利 培 酮 治 疗 Tourette 综 合 征 疗 效 的 多 因 素 分 析 [J]. 中 华 精 神 科 杂 志,2006,39(2):98-101. [16] Mark KL.Deep brain stimulation:current and future clinical ap plications[j].mayo Clin Proc,2011,86(7):662-672. 作 者 单 位 : 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 精 神 卫 生 研 究 所, 长 沙 电 子 信 箱 :childpsy2012@163.com 2012-05 - 22 收 稿 本 文 编 辑 : 陈 婕 性 抽 动 和 发 声 性 抽 动 的 数 量 频 度 强 度 复 杂 性 对 正 常 行 为 的 干 扰 5 个 方 面, 每 项 按 照 0~5 分 6 级 评 分, 得 分 越 高 越 严 重 ; 第 3 部 分 评 估 TD 所 导 致 的 损 害, 按 10~50 分 评 分, 加 入 抽 动 分 中, 最 后 得 出 量 表 总 分 使 用 YGTSS 要 求 评 定 者 具 有 对 抽 动 症 状 评 估 的 临 床 经 验, 最 后 的 评 分 以 每 一 条 目 评 分 所 得 有 用 信 息 和 临 床 医 生 总 体 印 象 为 基 础 抽 动 严 重 程 度 判 断 :<25 分 属 轻 度,25~50 分 属 中 度,>50 分 属 重 度 该 量 表 还 可 用 于 疗 效 判 断 : 减 分 率 >60% 为 显 效 ; 减 分 率 在 30%~60% 之 间 为 好 转 ; 减 分 率 <30% 为 无 效 量 表 信 度 :3 个 评 分 者 之 间 的 组 内 相 关 系 数 (ICC) 为 运 动 抽 动 0.78 发 声 抽 动 0.91 总 损 害 0.80 总 严 重 程 度 分 0.85 效 度 : 与 临 床 就 诊 抽 动 样 本 的 相 关 为 运 动 抽 动 0.86 发 声 抽 动 0.91 总 严 重 程 度 分 0.62, 因 子 分 析 提 取 运 动 和 发 声 2 个 因 子, 信 效 度 好 YGTSS 国 内 应 用 比 较 多, 主 要 用 于 评 估 抽 动 严 重 程 度 和 评 定 疗 效 [2] 崔 永 华 等 采 用 利 培 酮 与 氟 哌 啶 醇 可 乐 定 等 药 物 对 照 治 疗 难 治 性 TS 70 例 为 期 24 周 对 照 研 究 发 现, 治 疗 第 24 周 末 研 究 组 YGTSS 综 合 减 分 率 (76.55±14.73)%, 明 显 高 于 对 照 组 (66.86±14.28)%, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.01) [3] 杜 亚 松 等 对 437 例 6~18 岁 TD 患 儿 采 用 可 乐 定 透 皮 贴 剂 进 行 随 机 双 盲 安 慰 剂 对 照 多 中 心 临 床 试 验 发 现, 治 疗 4 周 后 试 验 组 YGTSS 从 治 疗 前 (21.35 ± 8.67) 分 下 降 至 治 疗 末 的 (9.83 ± 7.77) 分 ; 对 照 组 从 治 疗 前 (22.56 ± 8.79) 分 下 降 至 (11.84 ± 8.01) 分, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 1. 1. 2 Achenbach 儿 童 行 为 量 表 (Child Behavior Checklist, CBCL) 系 美 国 心 理 学 家 Achenbach 编 制 的 父 母 用 儿 童 行 为 评 定 量 表, 苏 林 雁 等 (1996 年 ) 在 1991 年 版 的 基 础 上 制 定 了 湖 南 常 模, 用 于 评 定 儿 童 行 为 和 情 绪 问 题 CBCL 包 括 社 会 能 力 和 行 为 问 题 两 部 分, 社 会 能 力 包 括 : 活 动 情 况 社 交 情 况 学 校 情 况, 并 计 算 社 会 能 力 总 分, 得 分 高 表 示 社 会 功 能 好 ; 行 为 问 题 共 120 项, 按 0 1 2 分 3 级 评 分 4~<12 岁 男 或 女 为 9 个 分 量 表 : 退 缩 躯 体 主 诉 焦 虑 或 抑 郁 社 交 问 题 思 维 问 题 注 意 问 题 违 纪 行 为 攻 击 性 行 为 性 问 题 ;12~16 岁 为 8 个 因 子 ( 为 除 性 问 题 分 量 表 外 其 余 8 项 ), 并 计 算 内 化 性 行 为 问 题 和 外 化 性 行 为 问 题 及 行 为 问 题 总 分 间 隔 3 个 月 的 重 测 信 度, 社 会 能 力 总 分 r 为 0.79, 行 为 问 题 总 分 r 为 0.77, 对 儿 童 行 为 障 碍 和 情 绪 障 碍 有 较 好 的 鉴 别 能 力 Khafila 等 [4] 2006 年 对 瑞 典 25 例 TS 34 例 慢 性 运 动 性 抽 动 (chronic motor tic,cmt) 24 例 慢 性 发 声 抽 动 (chronic vocal tic,cvt) 214 例 短 暂 性 抽 动 (transient tic,tt) 用 CBCL 进 行 评 估 发 现,TS 组 总 分 外 化 性 问 题 内 化 性 问 题 分 值 [(40.5 ± 28.2) (15.7 ± 12.0) (8.5 ± 9.7) 分 ] 均 显 著 高 于 CMT 组 [(13.4 ± 22.0) (4.2 ± 8.0) (2.6 ± 4.8) 分 ] CVT 组 [(19.5 ± 18.9) (7.1 ± 8.2) (3.0 ± 4.1) 分 ] TT 组 [(10.0 ± 17.8) (4.3 ± 9.6) (1.4 ± 3.4) 分 ] 对 照 组 [(13.8 ± 18.4) (4.6 ± 6.5) (2.6 ± 3.5) 分 ] 而 CMT 组 CVT 组 TT 组 对 照 组 间 比 较, 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05), 提 示 TS 患 儿 更
中 国 实 用 儿 科 杂 志 2012 年 7 月 第 27 卷 第 7 期 495 易 出 现 行 为 问 题 国 内 研 究 也 发 现, 伴 ADHD 的 TS 患 儿 易 出 现 各 种 心 理 [5] 社 会 问 题 破 坏 性 行 为 功 能 受 损 和 学 校 问 题 朱 焱 等 用 CBCL 评 估 TS 患 儿 发 现,TS 组 社 会 能 力 各 分 量 表 分 及 总 分 低 于 对 照 组, 各 行 为 问 题 分 量 表 及 总 分 高 于 对 照 组 (P< 0.01) 进 一 步 研 究 发 现, 伴 ADHD 的 TS 患 儿 社 交 情 况 评 分 低 于 单 纯 TS 组, 比 单 纯 TS 患 儿 更 易 出 现 注 意 问 题 违 纪 及 攻 击 性 行 为, 但 内 化 性 问 题 两 组 间 差 异 无 统 计 学 意 [5] [6] 义 马 学 梅 等 研 究 发 现, 慢 性 抽 动 障 碍 共 患 ADHD 组 在 行 为 问 题 各 分 量 表 ( 除 躯 体 主 诉 外 ) 及 行 为 问 题 总 分 均 高 于 对 照 组 及 单 纯 慢 性 抽 动 障 碍 组 (P<0.05), 且 抽 动 障 碍 组 和 对 照 组 在 强 迫 多 动 攻 击 因 子 分 和 行 为 问 题 总 分 方 面 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 提 示 共 患 ADHD 的 TD 患 儿 更 易 出 现 外 化 性 行 为 问 题 ; 在 排 除 了 ADHD 后,TD 患 儿 的 内 化 性 问 题 凸 显 出 来 1. 1. 3 儿 童 自 我 意 识 量 表 (children s self-concept Scale, PHCSS) 是 美 国 心 理 学 家 Piers 及 Harris 于 1974 年 编 制 的 儿 童 自 评 量 表, 用 于 评 估 儿 童 自 我 意 识 儿 童 自 我 意 识 反 映 了 儿 童 对 自 己 在 环 境 和 社 会 中 所 处 地 位 及 对 自 身 评 价, 是 个 体 实 现 社 会 化 目 标 完 善 人 格 特 征 的 重 要 保 证 该 量 表 含 80 项 是 非 选 择 型 测 题, 适 用 于 8~16 岁 儿 童, 包 括 6 个 分 量 表 : 行 为 智 力 与 学 校 情 况 躯 体 外 貌 与 属 性 焦 虑 合 群 幸 福 与 满 足, 并 计 算 总 分 得 分 高 表 明 该 分 量 表 评 价 好 即 无 此 类 问 题 如 行 为 得 分 高, 表 明 该 儿 童 行 为 较 适 当 ; 焦 虑 得 分 高, 表 明 该 儿 童 不 焦 虑 ; 总 分 得 分 高, 表 明 该 儿 童 自 我 意 识 水 平 较 高 苏 林 雁 等 (2002 年 ) 制 定 全 国 城 市 儿 童 常 模, 量 表 重 测 信 度 0.936,Cronbach s α=0.86, 常 模 组 各 分 量 表 及 总 分 均 高 于 行 为 障 碍 组 TD 患 儿 由 于 扮 怪 相 或 发 出 怪 声 音 易 引 起 周 围 人 注 意, 影 响 患 儿 自 我 意 识 发 展 用 儿 童 自 我 意 识 量 表 研 究 TS 患 儿 发 现, 行 为 智 力 与 学 校 情 况 躯 体 外 貌 与 属 性 焦 虑 合 群 幸 福 与 满 足 6 个 方 面 及 总 分 都 显 著 低 于 对 照 组, 提 示 TS 患 儿 自 我 意 识 水 平 低 于 正 常 儿 童 [7] TD 患 儿 往 往 无 法 客 观 评 价 自 己, 认 为 自 己 各 个 方 面 很 差, 缺 乏 自 信, 易 出 现 较 多 行 为 问 题 和 情 绪 问 题 1. 1. 4 艾 森 克 人 格 问 卷 (eysenck personality questionnaire, EPQ) 系 英 国 Eysenck 编 制, 分 儿 童 (7~15 岁 ) 和 成 人 (16 岁 以 上 ) 两 套, 龚 耀 先 等 (1986 年 ) 制 定 了 全 国 常 模, 用 于 评 估 儿 童 个 性 特 征 包 括 精 神 质 (P) 内 外 向 (E) 情 绪 稳 定 性 (N) 和 不 真 实 回 答 (L)4 个 量 表, 主 要 调 查 E N P 3 个 个 性 维 度,L 量 表 是 测 验 受 试 者 的 掩 饰 倾 向, 即 不 真 实 回 答, 同 样 也 有 测 量 受 试 者 纯 朴 性 作 用 N 及 E 都 是 双 向 维 度, 如 情 绪 可 从 极 度 稳 定 移 行 至 极 度 不 稳 ; 同 时 各 维 度 交 叉, 如 内 向 ( 或 外 向 ) 者 同 时 也 可 属 于 情 绪 稳 定 ( 或 不 稳 定 ), 还 可 有 或 无 明 显 的 P, 这 样 一 来, 便 组 合 成 许 多 类 型 儿 童 版 共 88 项, 按 照 是 或 否 回 答 按 记 分 键 计 算 出 各 量 表 粗 分, 根 据 常 模 判 断 受 评 者 在 各 量 表 的 位 置, 如 内 向 或 外 向 情 绪 稳 定 或 不 稳 定 等 [8] 舒 明 跃 报 道,TD 患 儿 个 性 异 常, 更 多 表 现 为 性 格 内 向 孤 僻 紧 张 焦 虑 适 应 外 界 能 力 和 掩 饰 能 力 差 等 个 性 [9] 特 征 刘 智 慧 等 对 TS 患 儿 研 究 发 现, 患 儿 在 P E N 3 个 方 面 都 显 著 高 于 对 照 组 1. 1. 5 简 明 国 际 神 经 访 谈 儿 童 版 (mini International Neu ropsychiartric Interview for children and adolescents,mini Kid) 简 明 国 际 神 经 访 谈 是 为 精 神 疾 病 诊 断 设 计 的 一 个 简 短 定 式 诊 断 交 谈 问 卷, 由 美 国 及 欧 洲 精 神 病 学 家 和 临 床 医 师 联 合 制 定 儿 童 版 增 加 了 DSM-IV 和 ICD-10 中 与 儿 童 相 关 的 诊 断 内 容, 涵 盖 了 儿 童 青 少 年 期 23 种 常 见 精 神 障 碍, 适 用 于 6~16 岁 儿 童 和 青 少 年, 包 括 直 接 询 问 儿 童 和 青 少 年 的 问 卷 与 询 问 父 母 的 问 卷 适 用 于 多 中 心 临 床 试 验 和 流 行 病 学 研 究 进 行 简 短 并 准 确 的 定 式 精 神 检 查, 操 作 简 便, 非 儿 童 精 神 科 专 业 人 员 经 过 系 统 培 训 即 可 很 好 掌 握 [10-11] 国 内 刘 豫 鑫 等 将 其 译 成 中 文 并 做 了 信 效 度 研 究, 评 定 者 间 一 致 性 Kappa 值 在 0.80 以 上, 重 测 信 度 0.90 TD 共 患 病 发 生 率 很 高, 使 用 MINI Kid 可 作 为 学 校 普 通 儿 科 门 诊 初 步 诊 断 TD 及 其 他 儿 童 精 神 障 碍 的 工 具 1. 2 智 力 和 神 经 心 理 测 验 1. 2. 1 韦 氏 儿 童 智 力 量 表 (Wechsler intelligence scale for children,wisc-cr) 龚 耀 先 (1985 年 ) 以 美 国 心 理 学 家 Wechsler 编 制 的 1974 年 版 为 蓝 本 主 持 修 订 的 评 估 儿 童 智 力 水 平 的 智 力 测 验 工 具, 分 为 城 市 和 农 村 两 套 常 模 适 用 于 6~16 岁 儿 童, 采 用 个 别 施 测 方 法, 包 括 12 个 分 测 验, 每 一 分 测 验 的 回 答 按 标 准 记 分, 然 后 累 加 成 该 分 测 验 粗 分, 按 儿 童 年 龄 查 相 应 粗 分 换 算 量 表 分 表, 再 将 5 个 言 语 和 5 个 操 作 量 表 分 相 加 后 得 言 语 智 商 (VIQ) 操 作 智 商 (PIQ) 和 总 智 商 (FIQ) WISC-CR 信 度 和 效 度 符 合 测 量 学 要 求, 是 国 内 应 用 最 广 的 智 力 评 定 工 具 之 一 [12] TD 儿 童 常 伴 学 习 困 难, 为 此,Bornstein 等 对 91 例 TS 患 儿 研 究 发 现,TS 患 儿 智 力 水 平 正 常 ; 国 内, 对 TD 患 儿 研 究 也 发 现,TD 患 儿 智 商 正 常, 但 言 语 智 商 (VIQ) 操 作 智 商 (PIQ) 和 总 智 商 (FIQ) 分 值 均 显 著 低 于 对 照 组, 患 儿 的 一 般 知 识 理 解 逻 辑 思 维 抽 象 概 念 非 结 构 性 视 觉 实 践 视 觉 运 动 等 能 力 与 正 常 儿 童 存 在 一 定 差 距, 这 可 能 是 TD 多 合 并 学 习 困 难 的 原 因 之 一 [13-14] 造 成 差 距 的 原 因 到 底 是 疾 病 本 身 还 是 共 患 病, 因 大 多 数 研 究 无 分 组 研 究, 因 此 尚 难 定 论 1. 2. 2 临 床 记 忆 量 表 (clinical memory scale,cms) CMS 是 中 国 科 学 院 心 理 研 究 所 许 淑 莲 等 在 80 年 代 设 计 和 编 制 的 记 忆 量 表, 包 括 指 向 记 忆 联 想 学 习 图 象 自 由 回 忆 无 意 义 图 形 再 认 和 人 像 特 点 联 系 回 忆 5 项 分 测 验, 同 时 编 有 相 匹 配 的 甲 乙 两 套 前 2 项 为 听 觉 记 忆 ; 中 间 2 项 为 视 觉 记 忆, 由 主 试 按 规 定 时 间 呈 现 图 片 刺 激 ; 最 后 1 项 为 听 觉 与 视 觉 结 合 的 记 忆, 主 试 在 呈 现 图 片 刺 激 同 时, 说 出 图 片 特 点, 然 后 分 别 计 算 各 分 测 验 的 年 龄 量 表 分 及 记 忆 商 (MQ) 甲 乙 两 套 复 测 各 分 测 验 相 关 0.54~0.71, 总 分 相 关 达 0.85 其 后 标 准 化 了 7~19 岁 的 儿 童 青 少 年 样 本 该 量 表 可 用 于 治 疗 前 后 或 其 他 对 照 之 用, 兼 具 心 理 测 验 和 实 验 心
496 Chinese Journal of Practical Pediatrics Jul. 2012 Vol. 27 No. 7 理 方 法 特 点, 便 于 科 研 应 用, 但 测 试 时 间 偏 长, 约 40 min [14] 国 内 匡 桂 芳 等 采 用 CMS 测 试 TD 患 儿 记 忆 力 结 果 发 现, 虽 TD 患 儿 5 个 分 测 验 分 值 均 与 对 照 组 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义, 其 记 忆 商 也 在 正 常 范 围, 但 均 低 于 对 照 组, 说 明 TD 可 能 有 一 定 程 度 记 忆 损 害, 并 可 能 影 响 患 儿 学 习 过 程 当 然, 许 多 TD 患 儿 共 患 ADHD, 注 意 力 显 著 不 集 中, 也 会 影 响 其 学 习 过 程 1. 2. 3 外 显 和 内 隐 记 忆 (explicit memory and implicit mem ory) 外 显 记 忆 是 指 人 们 对 过 去 经 验 或 已 有 知 识 须 有 意 识 再 现 的 一 类 记 忆, 要 求 有 个 人 意 识 参 与 ; 内 隐 记 忆 指 人 们 在 操 作 过 程 中 无 意 识 表 现 出 对 过 去 经 验 已 有 知 识 无 须 有 意 识 提 取 的 另 一 类 记 忆 形 式 内 隐 记 忆 包 括 启 动 效 应 技 能 学 习 习 惯 化 条 件 化 等 其 中 启 动 效 应 又 可 分 为 知 觉 性 启 动 效 应 和 语 义 性 启 动 效 应 两 种 形 式 语 义 性 启 动 效 应 是 指 先 前 的 语 义 加 工 使 得 随 后 语 义 性 操 作 任 务 反 应 正 确 性 增 加 或 反 应 时 减 少, 知 觉 性 启 动 效 应 是 指 先 前 的 视 知 觉 刺 激 使 得 随 后 视 知 觉 任 务 操 作 反 应 正 确 性 增 加 和 反 应 时 减 少 内 隐 记 忆 和 外 显 记 忆 是 两 种 相 互 独 立 的 记 忆 系 统, 外 显 记 忆 主 要 由 间 脑 或 颞 叶 结 构 控 制, 而 内 隐 记 忆 由 其 他 脑 结 构 控 制 [15] 杨 宏 宇 等 分 别 用 CMS 中 指 向 记 忆 联 想 学 习 方 法 测 定 TS 患 儿 外 显 记 忆, 用 字 根 补 笔 测 验 ( 知 觉 性 启 动 效 应 ) 自 由 联 想 任 务 ( 语 义 性 启 动 效 应 ) 测 定 TS 患 儿 内 隐 记 忆, 结 果 发 现,TS 患 儿 指 向 记 忆 联 想 学 习 方 法 [(12.05 ± 3.71) (11.39 ± 5.54)] 均 显 著 低 于 对 照 组 [(16.19 ± 2.84) (14.71 ± 4.53)], 而 TS 患 儿 字 根 补 笔 测 验 自 由 联 想 任 务 [(11.30 ± 11.11) (39.14 ± 15.14)] 则 与 对 照 组 [(18.91 ± 9.44) (34.36 ± 16.39)] 相 比, 前 者 差 异 有 统 计 学 意 义, 后 者 差 异 无 统 计 学 意 义, 显 示 了 TS 患 儿 外 显 记 忆 低 于 正 常 儿 童, 知 觉 性 启 动 效 应 也 低 于 正 常 儿 童, 而 语 义 性 启 动 效 应 与 正 常 儿 童 相 同, 说 明 TS 患 儿 外 显 记 忆 与 内 隐 记 忆 相 互 分 离 这 一 结 果 支 持 外 显 记 忆 与 内 隐 记 忆 是 两 种 相 互 独 立 的 系 统 这 一 观 点 ; 而 知 觉 性 启 动 效 应 与 语 义 性 启 动 效 应 相 互 分 [16] 离, 支 持 王 常 生 等 提 出 的 知 觉 性 启 动 效 应 与 基 底 神 经 节 有 关 的 观 点, 并 说 明 内 隐 记 忆 不 同 形 式 有 不 同 神 经 学 基 础 1. 2. 4 持 续 性 操 作 测 验 (continuous performance test, CPT) 由 Rosvold 等 1956 年 首 次 报 道,CPT 是 一 系 列 刺 激 或 成 对 刺 激 随 机 快 速 呈 现, 要 求 被 试 者 对 指 定 目 标 做 出 反 应 根 据 感 觉 通 道 不 同, 分 视 觉 CPT 和 听 觉 CPT, 测 验 结 果 用 漏 报 错 误 数 和 虚 报 错 误 数 来 表 示 : 漏 报 错 误 数 反 映 被 试 者 的 持 续 性 注 意, 虚 报 错 误 数 反 映 被 试 者 持 续 注 意 和 冲 动 控 制 被 认 为 是 专 门 用 来 反 映 受 检 者 持 续 性 注 意 功 能 的 检 查 方 法 近 20 年 来,CPT 有 十 多 个 版 本 用 于 注 意 稳 定 性 障 碍 评 定, 包 括 CPT-Conner 注 意 力 变 量 测 验 (the test of variables of attention,tova) IVA-CPT 等 目 前 IVA-CPT 和 TOVA 均 在 美 国 建 立 了 诊 断 ADHD 的 常 模 IVA-CPT 属 于 CPT 的 一 种, 将 儿 童 ADHD 核 心 症 状 量 化, 具 有 很 好 的 操 作 性 和 标 准 化, 目 前 应 用 最 多 的 是 由 美 国 Braintrain 公 司 生 产 的 IVA-CPT 测 试 仪 IVA-CPT 是 通 过 对 6 岁 以 上 儿 童 进 行 反 复 听 觉 和 视 觉 刺 激, 观 察 4 个 认 知 变 量 情 况, 包 括 遗 漏 ( 靶 目 标 遗 漏 数 目 ) 错 选 ( 非 靶 目 标 反 应 数 目 ) 反 应 时 ( 反 应 速 度 ) 和 稳 定 性 ( 反 应 时 标 准 差 ), 测 试 完 毕 软 件 计 算 得 出 22 个 原 始 商 数 和 6 个 综 合 商 数, 对 患 儿 注 意 力 和 执 行 功 能 做 出 评 价 其 判 断 标 准 为 :(1) 符 合 以 下 2 条 中 1 条 可 考 虑 为 ADHD:1 理 解 商 数 >60, 反 应 控 制 商 数 或 注 意 商 数 <80;2 反 应 控 制 商 数 或 注 意 商 数 80~85, 理 解 商 数 或 多 动 商 数 <85 (2) 谨 慎 商 数 一 致 性 商 数 毅 力 商 数 警 惕 商 数 注 意 集 中 商 数 和 速 度 商 数 中 只 有 其 中 之 一 指 标 <75, 如 有 典 型 ADHD 症 状, 仍 可 考 虑 诊 断 ADHD (3) 上 述 标 准 以 外 儿 童 考 虑 为 非 ADHD 同 时 IVA-CPT 将 符 合 ADHD 诊 断 的 儿 童 分 为 3 型 :(1) 注 意 缺 陷 为 主 型, 反 应 控 制 商 数 >85, 注 意 商 数 <85;(2) 多 动 - 冲 动 为 主 型, 反 应 控 制 商 数 <85, 注 意 商 数 >85;(3) 混 合 型, 反 应 控 制 商 数 和 注 意 商 数 <85 TD 患 儿 常 伴 注 意 力 不 集 中, 或 共 患 ADHD, 因 此 很 多 [17] 学 者 应 用 IVA-CPT 对 TD 进 行 研 究 马 学 梅 等 对 伴 与 不 伴 ADHD 的 慢 性 抽 动 障 碍 患 儿 和 正 常 对 照 儿 童 采 用 IVA-CPT 进 行 对 比 分 析 发 现, 不 伴 ADHD 的 CTD 也 存 在 反 应 控 制 力 和 持 续 性 注 意 力 损 害,ADHD 加 重 了 这 种 损 害 1. 2. 5 威 斯 康 星 卡 片 分 类 测 验 (wisconsin card sorting test, WCST) WCST 系 认 知 神 经 心 理 测 定 方 法, 用 以 测 定 人 的 抽 象 能 力 概 念 形 成 选 择 性 记 忆 和 认 知 过 程 的 转 移 能 力, 主 要 反 映 额 叶 执 行 功 能 首 先 由 Berg(1948 年 ) 用 于 检 测 正 常 人 抽 象 思 维 能 力, 所 测 查 的 是 根 据 已 往 经 验 进 行 分 类 概 括 工 作 记 忆 和 认 知 转 移 的 能 力, 反 映 认 知 功 能 状 况 如 抽 象 概 括 工 作 记 忆 认 知 转 移, 神 经 心 理 过 程 注 意 工 作 记 忆 信 息 提 取 分 类 维 持 分 类 转 换 刺 激 再 识 和 加 工 感 觉 输 入 和 运 动 输 出 等 经 Heaton 等 (1981 年 ) 扩 充 和 发 展, 成 为 目 前 广 泛 使 用 的 一 种 检 测 额 叶 执 行 功 能 测 验 主 要 功 能 是 区 分 是 否 有 脑 损 害 及 额 叶 还 是 非 额 叶 脑 损 害, 尤 其 对 额 叶 背 外 侧 部 病 变 较 敏 感 [18] 赵 建 华 等 用 WCST 对 排 除 ADHD OCD 等 共 患 病 的 53 例 TS 患 儿 进 行 评 估 发 现,TS 患 儿 WCST 的 错 误 应 答 数 持 续 错 误 数 非 持 续 错 误 数 完 成 分 类 数 概 念 化 水 平 数 等 分 量 表 指 标 [(19.32 ± 1.31) (5.04 ± 0.67) (14.28 ± 0.86) (3.64 ± 0.25) (52.08 ± 2.94)] 显 著 高 于 对 照 组 [(12.61 ± 0.88) (2.73 ± 0.28) (9.88 ± 0.73) (5.24 ± 0.21) (66.83 ± 2.42)], 差 异 有 统 计 学 意 义 提 示 TS 患 儿 额 叶 功 能 存 在 缺 陷 对 于 TD 执 行 功 能 评 估 工 具, 还 有 诸 如 词 汇 流 畅 连 线 测 试 1982 年 Sutherland 等 用 WCST 词 汇 流 畅 及 非 词 汇 流 畅 对 TS 进 行 评 估 发 现,TS 患 儿 在 词 汇 流 畅 方 面 表 现 出 困 难, 而 其 他 方 面 无 明 显 异 常 1991 年 Bornstein 等 用 WCST 连 线 测 试 词 汇 测 试 Halstead 分 类 测 试 (Halstead category test) 结 果 表 明,TS 组 在 词 汇 流 畅 及 Halstead 分 类 测 试 得 分
中 国 实 用 儿 科 杂 志 2012 年 7 月 第 27 卷 第 7 期 497 明 显 低 于 正 常 对 照 组,WCST 和 连 线 测 试 无 明 显 差 别 1992 年 Channon 等 对 成 人 TS 执 行 功 能 进 行 研 究 结 果 显 示, TS 患 儿 工 作 记 忆 (working memory) 受 损, 即 连 线 测 试 B 部 分 得 分 低 于 正 常 对 照 组 ; 而 代 表 转 换 灵 活 性 的 WCST 和 反 应 抑 制 的 字 色 干 扰 (Stroop Color-Word test) 与 正 常 对 照 组 无 差 别, 代 表 注 意 力 和 警 觉 性 的 连 线 测 试 A 部 分 也 无 差 别 总 之,TD 患 儿 伴 一 系 列 认 知 和 心 理 行 为 问 题 但 目 前 国 内 外 研 究 存 在 诸 多 不 一 致, 如 TD 是 否 存 在 注 意 力 缺 陷 是 否 存 在 外 化 性 和 内 化 性 问 题 及 智 力 结 构 问 题 之 所 以 出 现 这 种 情 况, 考 虑 与 样 本 有 关, 如 有 的 研 究 包 括 TD 3 种 类 型 有 的 仅 研 究 慢 性 运 动 或 发 声 TD 或 TS 有 的 对 比 单 纯 TD 和 TD 共 患 ADHD, 但 多 数 无 细 致 分 组, 这 样 所 得 结 果 就 无 法 确 定 是 由 TD 导 致, 还 是 由 共 患 病 (ADHD OCD 品 行 障 碍 LD 等 ) 导 致 2 心 理 治 疗 虽 然 药 物 治 疗 能 减 轻 抽 动 症 状, 但 仍 有 局 限 性, 如 部 分 患 儿 不 能 耐 受 药 物 副 反 应 服 药 依 从 性 差 药 物 疗 效 不 充 分 等 心 理 社 会 治 疗 作 为 综 合 治 疗 的 一 个 方 面, 担 负 辅 助 药 物 治 疗 的 作 用 TD 的 心 理 治 疗 目 标 一 是 改 善 抽 动 症 状, 二 是 干 预 共 患 病 和 改 善 社 会 功 能, 同 时 家 庭 和 学 校 干 预 也 很 重 要 2. 1 对 儿 童 的 支 持 性 心 理 治 疗 TD 患 儿 也 同 罹 患 其 他 躯 体 疾 病 患 儿 一 样, 会 出 现 焦 虑 抑 郁 任 性 易 激 惹 等 情 绪 问 题, 而 且 由 于 抽 动 和 发 声 行 为 非 常 引 人 注 目, 会 使 患 儿 敏 感, 担 心 同 学 和 教 师 另 眼 相 看 ; 慢 性 抽 动 患 儿 会 出 现 自 我 意 识 水 平 降 低 这 些 心 理 问 题 对 患 儿 的 损 害 甚 至 超 过 了 疾 病 本 身, 因 此, 首 先 要 从 心 理 上 消 除 患 儿 困 惑, 告 知 患 儿 TD 与 肺 炎 哮 喘 等 躯 体 疾 病 一 样, 虽 然 会 导 致 不 适, 并 且 起 伏 波 动, 但 多 数 预 后 良 好, 不 必 因 此 而 自 卑 自 责, 疾 病 症 状 在 青 春 期 会 逐 渐 消 失, 即 使 不 能 完 全 痊 愈, 遗 留 部 分 症 状 也 不 会 影 响 正 常 工 作 和 学 习, 鼓 励 患 儿 主 动 战 胜 疾 病, 提 高 自 尊 急 慢 性 应 激 可 加 重 抽 动 症 状, 因 此, 应 教 会 患 儿 应 对 应 激 的 方 法 及 应 对 来 自 同 伴 的 排 斥 和 嘲 笑 的 方 法 对 于 共 患 ADHD OCD LD 抑 郁 症 者, 应 予 相 应 的 心 理 治 疗, 有 助 于 改 善 社 会 功 能 和 家 庭 关 系 2. 2 对 家 庭 的 干 预 许 多 TD 对 家 庭 成 员 的 困 扰 远 比 疾 病 对 患 儿 自 身 造 成 的 损 害 严 重 受 个 别 媒 体 不 当 宣 传 的 影 响, 部 分 家 长 将 TD 视 为 不 治 之 症, 以 致 患 儿 玩 耍 学 习 时 本 身 并 无 不 适, 但 家 长 却 过 度 关 注 : 他 眨 下 眼 睛, 我 的 心 抽 一 下, 由 此 患 儿 以 为 自 己 得 了 重 病, 无 形 中 把 自 己 视 为 病 人 而 变 得 任 性 易 激 惹 难 于 管 理 因 此, 家 庭 干 预 尤 为 重 要, 首 先 要 提 高 家 长 对 TD 特 征 和 预 后 的 认 识, 正 确 对 待 患 儿, 既 不 视 其 为 故 意 捣 蛋 出 洋 相 而 加 以 训 斥 批 评 [19] 惩 罚, 也 不 以 患 病 为 借 口 而 过 分 迁 就 吴 起 建 议, 家 长 应 充 分 认 识 抽 动 症 状 的 自 然 病 程 波 动 性 及 可 能 出 现 的 戏 剧 性 变 化, 采 用 行 为 弱 化 治 疗 可 取 得 较 好 疗 效 应 避 免 巧 合 性 的 治 疗 效 果, 如 抽 动 症 状 的 自 然 消 失 恰 巧 发 生 在 某 种 特 效 治 疗 时, 由 此 误 认 为 该 治 疗 方 案 有 效 ; 而 症 状 的 自 然 恶 化 可 能 会 造 成 治 疗 药 物 不 必 要 加 量, 从 而 引 起 药 物 副 反 应 风 险 生 活 方 式 调 节, 密 切 观 察 和 耐 心 等 待 抽 动 症 状 消 失, 通 常 是 首 选 的 正 确 手 段 对 家 长 本 身 的 焦 虑 紧 张 等 心 理 变 化 也 应 予 以 干 预 2. 3 学 校 干 预 应 向 学 校 老 师 及 同 学 宣 传 TD 基 本 知 识, 倡 导 像 关 心 躯 体 疾 病 儿 童 一 样 关 心 包 容 TD 患 儿 对 因 症 状 或 药 物 副 反 应 影 响 学 习 的 TD 患 儿, 应 予 减 轻 学 业 负 担, 制 定 因 人 而 异 的 课 程 计 划, 鼓 励 患 儿 参 加 正 常 学 校 学 习 和 课 外 活 动, 帮 助 其 改 善 伙 伴 关 系 ; 提 高 自 尊 心, 像 正 常 学 生 一 样 学 习 生 活 2. 4 行 为 治 疗 多 种 行 为 治 疗 方 法 已 被 用 于 治 疗 TD, 并 已 取 得 不 同 程 度 疗 效 [20] 主 要 包 括 : 密 集 练 习 (massed practice,mp) 放 松 训 练 (relaxation training) 自 我 监 察 (self-monitoring,sm) 基 于 功 能 或 情 境 的 管 理 方 法 (func tion-based/contingency management procedures,fcmp) 习 惯 反 向 训 练 (habit reversal training,hrt) 暴 露 和 阻 止 应 答 (exposure and response prevention,erp) 认 知 行 为 治 疗 (cognitive behavioral therapy,cbt) 等 下 面 对 这 些 方 法 做 简 单 介 绍, 并 对 其 疗 效 进 行 评 价 2. 4. 1 MP MP 又 称 为 密 集 消 退 练 习 (massed negative practice,mnp), 要 求 患 儿 主 动 重 复 其 抽 动 症 状,1 min 内 重 复 数 次 原 理 是 通 过 反 复 重 复 靶 抽 动 症 状, 引 起 反 应 抑 制 或 产 生 疲 劳, 导 致 症 状 消 退 MP 是 最 常 用 的 行 为 治 疗 之 一, 早 期 的 几 个 案 例 表 明 MP 有 效, 但 随 后 报 道 结 果 不 一, 仅 有 一 项 随 机 对 照 研 究 发 现, 接 受 MP 治 疗 的 患 者 17% 症 状 缓 解 [21] 目 前 证 据 不 能 证 明 其 有 确 切 疗 效 2. 4. 2 放 松 训 练 放 松 训 练 有 两 个 目 的 : 一 是 放 松 肌 肉, 二 是 缓 解 焦 虑 由 于 抽 动 症 状 会 因 负 性 生 活 事 件 或 环 境 因 素 影 响 而 加 重, 部 分 患 者 合 并 焦 虑 障 碍 当 患 者 焦 虑 情 绪 加 重 时, 其 抽 动 症 状 也 加 重, 放 松 训 练 常 可 减 轻 焦 虑 以 往 研 究 表 明, 放 松 训 练 可 减 少 抽 动 频 率, 但 是 大 多 数 对 照 研 究 发 现 其 作 为 单 一 治 疗 手 段 并 无 显 著 效 果 [22-23] 由 于 TD 患 者 常 因 应 激 或 焦 虑 而 加 重, 因 此, 放 松 训 练 常 作 为 综 合 性 治 疗 TD 的 组 成 部 分 2. 4. 3 SM SM 是 指 让 患 者 刻 意 注 意 自 己 的 抽 动 症 状, 按 时 间 不 间 断 地 记 录 抽 动 行 为 频 率, 通 过 提 高 自 我 对 抽 动 症 状 的 觉 察, 从 而 减 少 抽 动 频 度 自 我 觉 察 用 于 治 疗 TD 的 报 [24] 道 较 少,Woods 等 发 现 SM 能 阻 止 抽 动 行 为 发 生, 短 期 有 效, 但 长 期 疗 效 不 确 切 SM 作 为 单 一 治 疗 手 段 其 疗 效 未 被 证 实 与 放 松 训 练 一 样, 可 和 其 他 方 法 联 合 应 用 2. 4. 4 FCMP FCMP 指 管 理 问 题 方 式 视 情 境 而 定, 这 种 干 预 方 法 目 的 不 是 治 疗 抽 动 症 状, 而 是 建 立 一 种 系 统 性 管 [25] 理 方 法 将 抽 动 症 状 的 发 生 尽 可 能 减 少 如 Watson 等 发 现, 当 儿 童 出 现 抽 动 症 状 时, 若 给 以 关 注, 抽 动 行 为 会 增 加, 当 要 求 父 母 忽 视 患 儿 的 发 声 抽 动 并 在 未 抽 动 时 给 以 每 15 s 关 注 1 次, 抽 动 症 状 很 快 减 少 消 失 另 一 研 究 发 现, 患 儿 抽 动 症 状 与 姿 势 有 关, 抽 动 症 状 坐 着 时 频 繁 躺 下 时
498 Chinese Journal of Practical Pediatrics Jul. 2012 Vol. 27 No. 7 减 少, 因 此 建 议, 作 为 综 合 治 疗 的 一 部 分, 在 情 况 允 许 时 尽 可 能 躺 下 [26] 这 种 管 理 方 法 需 对 能 使 抽 动 症 状 恶 化 的 因 素 进 行 全 面 评 估, 确 认 哪 些 情 境 引 起 抽 动 增 加, 并 制 定 特 殊 方 法 进 行 干 预, 以 达 到 减 轻 抽 动 症 状 还 有 研 究 试 图 以 阳 性 强 化 减 少 抽 动 发 生, 或 使 用 暂 停 (time-out) 方 法 惩 罚 抽 动 症 状 的 出 现 [27] 目 前 这 些 研 究 结 果 主 要 来 自 小 样 本 非 对 照 研 究, 短 期 疗 效 得 到 肯 定, 但 长 期 性 效 果 并 未 得 到 验 证 FCMP 尽 管 与 TD 理 论 上 的 假 设 一 致, 但 作 为 单 一 治 疗 手 段 尚 未 得 到 足 够 验 证 2. 4. 5 HRT HRT 由 Azrin 和 Nunn(1973 年 ) 首 先 介 绍, 是 一 种 由 多 种 疗 法 组 成 的 综 合 性 干 预 最 初 版 本 使 用 标 准 化 的 行 为 治 疗, 包 括 多 种 技 术 的 结 合 如 自 我 觉 察 放 松 技 术, 后 增 加 了 抽 动 特 异 的 觉 察 训 练 对 抗 反 应 训 练 和 社 会 支 持 等 方 法 在 自 我 觉 察 训 练 中, 强 调 提 高 父 母 对 抽 动 的 预 测 能 力 和 在 精 确 时 间 察 觉 症 状 出 现 的 能 力 ; 也 要 教 会 患 儿 本 身 识 别 抽 动 症 状 即 将 发 生 的 先 兆 信 号, 包 括 先 于 抽 动 出 现 的 想 要 抽 动 的 冲 动 或 运 动 性 抽 动 的 早 期 症 状 治 疗 中, 治 疗 师 训 练 患 儿 发 现 抽 动 症 状 和 抽 动 先 兆 的 能 力, 直 到 能 准 确 掌 握 在 对 抗 反 应 训 练 (competing response practice) 中, 治 疗 师 帮 助 患 者 选 择 一 种 身 体 上 与 抽 动 症 状 相 矛 盾 的 行 为, 在 出 现 抽 动 欲 望 或 开 始 抽 动 时, 有 意 识 的 实 施 这 种 行 为 比 较 理 想 的 动 作 为 对 抗 反 应, 比 较 隐 蔽, 不 易 让 人 发 现, 令 患 儿 维 持 这 种 行 为 至 少 1min 或 直 到 抽 动 冲 动 消 退 这 种 训 练 能 阻 止 抽 动 发 生 或 至 少 使 抽 动 更 难 发 生 见 表 1 [28] Miltenberger 等 比 较 了 最 初 的 HRT 版 本 和 其 后 的 简 短 版 本 ( 只 有 觉 察 训 练 和 对 抗 反 应 训 练 ) 结 果 显 示, 二 者 均 可 减 少 抽 动 频 度, 这 一 发 现 也 被 其 他 研 究 证 实, 提 示 起 主 导 地 位 的 是 觉 察 训 练 和 对 抗 反 应 训 练 HRT 的 机 制 不 清, 一 种 解 释 是 对 抗 反 应 训 练 阻 止 了 抽 动 症 状, 并 增 强 与 抽 动 拮 抗 的 肌 肉 力 度 ; 另 外 的 解 释 则 认 为, 主 要 是 通 过 表 扬 等 社 会 支 持 使 对 抗 反 应 得 到 增 强 ; 还 有 的 假 设 认 为,HRT 允 许 个 体 习 惯 于 先 兆 冲 动, 从 而 降 低 抽 动 需 要 HRT 是 迄 今 研 究 最 多 的 心 理 社 会 干 预, 随 机 对 照 研 究 表 明, 可 使 抽 动 症 状 减 少 32%~99% [29-30], 随 后 的 追 踪 研 究 发 现, 这 一 效 果 可 维 持 多 达 10 个 月 [29,31] 上 述 随 机 试 验 主 要 用 于 成 人, 因 此, 大 样 本 的 儿 童 研 究 很 有 必 要 2. 4. 6 ERP ERP 是 患 儿 暴 露 于 先 兆 感 觉 从 而 阻 止 抽 动 症 状 出 现, 理 论 依 据 是 当 个 体 习 惯 于 先 兆 冲 动, 并 学 会 容 忍 抽 动 不 发 作 所 致 的 不 适 时, 抽 动 频 率 减 少 与 HRT 不 同 的 是, 患 者 不 是 学 会 对 抗, 而 是 学 会 压 抑 抽 动, 当 集 中 注 意 于 先 兆 冲 动 有 关 的 不 适 感 觉, 结 果 是 压 抑 时 间 越 来 越 长 持 续 暴 露 被 认 为 会 导 致 习 惯 化, 从 而 减 少 抽 动 频 率 HRT 和 ERP 有 共 同 机 制 即 习 惯 先 兆 冲 动 因 患 者 可 能 抵 制 故 意 和 持 续 性 暴 露 于 负 性 感 觉,ERP 治 疗 依 从 性 和 可 接 受 性 可 能 受 影 响 选 择 何 种 治 疗 方 案 取 决 于 先 兆 冲 动 的 种 类,TD 患 者 合 并 OCD 或 原 发 精 神 性 先 兆 冲 动, 可 能 ERP 的 治 疗 效 果 更 好 ; 如 果 是 合 并 单 纯 感 觉 性 先 兆 冲 动 或 完 全 没 有 可 辨 认 的 冲 动, 那 么 HRT 治 疗 效 果 可 能 更 好 2. 4. 7 CBT CBT 是 认 知 治 疗 和 行 为 治 疗 结 合 的 方 法, 强 调 认 知 活 动 在 心 理 或 行 为 问 题 发 生 和 转 归 中 的 重 要 作 用, 在 治 疗 过 程 中 既 采 用 认 知 技 术, 又 采 用 行 为 矫 正 技 术 TD [32] 治 疗 中,CBT 常 与 其 他 行 为 策 略 联 合 应 用 Fuata 等 在 1 例 个 案 报 道 中 将 认 知 治 疗 和 HRT 相 结 合, 认 知 成 分 在 克 服 患 者 不 舒 适 感 方 面 起 重 要 作 用, 如 患 者 在 抽 动 前 感 觉 口 中 湿 湿 的, 不 合 理 的 信 念 为 口 中 唾 液 过 多 从 而 引 起 不 断 吐 口 水, 采 用 认 知 治 疗 的 目 的 是 改 变 这 种 负 性 认 知 另 一 项 研 究 发 现,CBT 在 减 轻 抽 动 同 时 可 减 轻 焦 虑 抑 郁 并 增 强 自 [33] 尊 O Connor [34] 随 机 分 组 比 较 HRT 和 CBT 结 果 显 示, 虽 CBT 组 抽 动 减 少, 但 效 果 并 不 优 于 HRT, 提 示 认 知 成 分 并 未 起 作 用 目 前 研 究 证 据 表 明, 认 知 成 分 减 轻 抽 动 症 状 不 必 需, 但 对 减 轻 其 合 并 的 焦 虑 和 抑 郁 情 绪 有 效 Cook 等 [21] (2007 年 ) 在 一 篇 综 述 中 收 集 1970 2005 年 慢 性 运 动 或 发 声 TD 和 TS 心 理 治 疗 论 文 63 篇, 应 用 严 谨 的 循 证 医 学 标 准 ( 随 机 对 照 量 化 研 究 结 果 ) 有 30 篇 入 组, 通 过 对 这 些 论 文 的 分 析 得 出,HRT 是 建 立 循 证 医 学 证 据 的 TD 干 预 治 疗 手 段 的 好 方 法 ;ERP 评 价 为 可 能 有 效 其 他 治 疗 方 法 或 因 科 研 设 计 或 因 未 使 用 单 一 治 疗 方 案, 都 被 判 定 为 无 满 意 循 证 依 据 但 在 临 床 上 和 个 案 报 道 中, 这 些 方 法 确 有 一 定 效 果 我 国 在 TD 心 理 治 疗 方 面 尚 未 系 统 开 展, 提 倡 有 兴 趣 者 进 一 步 去 探 索 参 考 文 献 : [1] Budman CL,Rockmori L,Stokes J,et al.clinical phenomenolo 抽 动 症 状 眨 眼 或 瞬 目 做 鬼 脸 摇 头 或 头 部 运 动 张 口 或 口 部 运 动 耸 肩 手 或 手 指 运 动 皱 鼻 子 发 声 抽 动 表 1 建 议 的 对 抗 反 应 对 抗 反 应 缓 和 地 控 制 眨 眼 ; 如 有 必 要, 注 意 墙 上 的 一 个 斑 点 轻 轻 地 合 上 嘴 唇 放 松 颈 部 肌 肉 并 固 定 眼 睛 注 视 ; 如 有 必 要, 将 下 巴 紧 贴 胸 骨 紧 握 下 巴 或 紧 闭 嘴 巴 手 臂 靠 近 身 体 向 臀 部 方 向 推 肘 部 将 手 放 在 桌 椅 或 腿 上 ; 如 有 必 要, 紧 握 拳 头 并 侧 推 肘 部 牵 拉 鼻 子 或 将 上 嘴 唇 下 拉 ; 当 呼 吸 时 紧 密 双 唇 尽 量 控 制, 用 鼻 子 或 嘴 巴 做 腹 式 呼 吸, 方 向 与 抽 动 方 向 相 反
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