西 安 医 学 院 教 案 ( 临 床 课 程 ) 课 程 名 称 儿 科 学 班 级 2006 级 本 科 班 专 业, 层 次 临 床 医 学 本 科 教 师 蔡 宇 红 专 业 技 术 职 务 副 教 授 授 课 方 式 大 课 大 班 学 时 2 第 五 节 新 生 儿 缺 氧 缺 血 性 脑 病 授 课 题 目 ( 章, 节 ) 第 六 节 新 生 儿 颅 内 出 血 第 七 节 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 沈 晓 明. 儿 科 学. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2008.4 基 本 教 材 或 主 要 参 邵 肖 梅. 实 用 新 生 儿 学. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2011.7 考 书 胡 亚 美. 实 用 儿 科 学. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2005.7 吴 希 如. 临 床 儿 科 学. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2005.7 教 学 目 的 : 1 掌 握 新 生 儿 缺 氧 缺 血 性 脑 病 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 临 床 特 点, 诊 断 及 治 疗 新 生 儿 颅 内 出 血 的 各 型 临 床 表 现 2 熟 悉 新 生 儿 缺 氧 缺 血 性 脑 病 的 病 因 发 病 机 理 及 防 治 原 则, 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 病 因 病 理 生 理 及 预 防 3 了 解 新 生 儿 缺 氧 缺 血 性 脑 病 的 病 理 及 预 后 ; 新 生 儿 颅 内 出 血 的 病 因 及 治 疗 教 学 内 容 : 1 详 细 讲 解 新 生 儿 缺 氧 缺 血 性 脑 病 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 病 理 生 理 临 床 特 点 及 诊 断 治 疗 2 重 点 讲 解 新 生 儿 缺 氧 缺 血 性 脑 病 新 生 儿 颅 内 出 血 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 临 床 表 现 及 新 生 儿 缺 氧 缺 血 性 脑 病 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 诊 断 治 疗 3 一 般 讲 解 新 生 儿 缺 氧 缺 血 性 脑 病 新 生 儿 颅 内 出 血 的 病 因 及 预 后, 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 预 防 教 具 : 多 媒 体 板 书 图 片 教 学 重 点, 难 点 : 重 点 : 新 生 儿 缺 氧 缺 血 性 脑 病 新 生 儿 颅 内 出 血 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 临 床 特 点, 新 生 儿 缺 氧 缺 血 性 脑 病 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 诊 断 及 治 疗 难 点 : 新 生 儿 缺 氧 缺 血 性 脑 病 的 发 病 机 制 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 病 理 生 理 教 研 室 审 阅 意 见 ( 教 研 室 主 任 签 名 ) 年 月 日
教 学 内 容 新 生 儿 与 新 生 儿 疾 病 辅 助 手 段 时 间 分 配 第 五 节 新 生 儿 缺 氧 缺 血 性 脑 病 Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) 一 定 义 : 围 生 期 窒 息 引 起 的 缺 氧 脑 血 流 减 少 或 暂 停 而 导 致 的 胎 儿 或 新 生 儿 脑 损 伤 二 病 因 及 发 病 机 制 缺 氧 是 发 病 的 核 心, 围 生 期 窒 息 是 主 要 原 因 生 后 肺 部 疾 患 心 脏 病 严 重 失 血 或 贫 血 也 可 发 生 1 脑 血 流 改 变 : 1) 部 分 性 缺 氧 或 慢 性 : 潜 水 反 射 ; 失 代 偿 后 选 择 性 易 损 区 受 累 2) 急 性 完 全 性 时 : 脑 损 伤 可 发 生 在 基 底 神 经 节 等 代 谢 最 旺 盛 的 部 位 3) 压 力 被 动 性 脑 血 流 2 部 分 脑 组 织 代 谢 改 变 1) 脑 细 胞 能 量 衰 竭, 细 胞 毒 性 脑 水 肿 ; 2) 胞 内 Ca 2+ 超 载 细 胞 不 可 逆 的 损 害 ; 3) 氧 自 由 基 产 生 ; 4) 兴 奋 性 氨 基 酸 毒 性 作 用 二 病 理 改 变 1. 脑 水 肿 : 早 期 主 要 病 理 改 变 2. 选 择 性 神 经 元 死 亡 和 梗 死, 3. 脑 出 血, 4. 脑 室 周 围 白 质 软 化, 脑 室 周 围 室 管 膜 下 - 脑 室 内 出 血 三 临 床 表 现 : 根 据 意 识 肌 张 力 原 始 神 经 反 射 有 无 惊 厥 病 程 以 及 预 后 等, 分 为 轻 中 重 三 度 HIE 临 床 分 度 分 度 轻 度 中 度 重 度 病 例 引 入 意 识 过 度 兴 奋 嗜 睡 昏 迷 肌 张 力 正 常 减 低 松 软 原 始 反 射 拥 抱 反 射 稍 活 跃 减 弱 消 失 吸 吮 反 射 正 常 减 弱 消 失 惊 厥 可 有 肌 阵 挛 常 有 无 或 轻, 多 见, 频 繁 发 作 中 枢 性 呼 衰 无 有 严 重 瞳 孔 改 变 无 或 扩 大 缩 小, 光 反 射 迟 钝 不 对 称 或 扩 大 前 囟 张 力 正 常 正 常 或 稍 饱 满 饱 满 紧 张 病 程 及 预 后 3 天 后 消 失 ; 预 后 症 状 多 在 14 天 内 消 病 死 率 高, 后 遗 症 多 好 失, 可 能 有 后 遗 症 ;
四 诊 断 与 鉴 别 诊 断 中 华 医 学 会 儿 科 学 会 新 生 儿 学 组 制 定 标 准 (4 条 ) 辅 助 检 查 : 无 早 产 儿 诊 断 标 准 1) 影 象 学 检 查 :CT MRI B 超 1 HMRS 2) 生 化 检 查 :CPK-BB(creatine kinase) 3) 腰 椎 穿 刺 NSE(neuron-specific enolase) 4) 脑 电 图 检 查 五 治 疗 : 原 则 : 三 维 持 ( 维 持 正 常 的 血 气 血 压 血 糖 ) 三 对 症 ( 镇 静 止 惊 ; 降 颅 内 压 ; 脑 干 症 状 ) 1. 支 持 治 疗 : 三 维 持 1 维 持 血 气 正 常 : 是 支 持 治 疗 的 中 心 2 维 持 血 压 正 常 : 是 维 持 脑 和 全 身 血 液 供 应 的 的 关 键 3 维 持 血 糖 正 常 : 维 持 血 糖 在 4.16~5.55mmol/L 2. 对 症 : 1 控 制 惊 厥 : 苯 巴 比 妥 钠 安 定 或 水 合 氯 醛 2 治 疗 脑 水 肿 降 低 颅 内 压 : 速 尿 甘 露 醇 3. 其 他 : 神 经 营 养 因 子 如 脑 活 素 胞 二 磷 胆 碱 等 4. 康 复 治 疗 六 预 防 积 极 推 广 新 法 复 苏, 防 止 围 生 期 窒 息 影 像 图 片 展 示 新 生 儿 颅 内 出 血 intracranial hemorrhage of newborn 一 定 义 : 是 新 生 儿 时 期 严 重 的 脑 损 伤, 主 要 由 产 伤 和 窒 息 缺 氧 引 起, 病 死 率 和 后 遗 症 率 高 二 病 因 和 发 病 机 制 : 1. 缺 氧 缺 血 性 颅 内 出 血 : 2. 外 伤 : 3. 早 产 : 4. 其 他 : 二 临 床 表 现 与 出 血 部 位 和 出 血 量 有 关 轻 者 无 症 状, 大 量 者 短 期 内 死 亡 1 意 识 改 变 : 激 惹 嗜 睡 或 昏 迷 2 颅 内 压 增 高 : 前 囟 隆 起 惊 厥 脑 性 尖 叫, 甚 至 角 弓 反 张 3 呼 吸 改 变 : 快 或 减 慢 不 规 则 暂 停 4 眼 部 表 现 : 凝 视 斜 视 上 转 困 难 眼 球 震 颤 等 影 像 展 示 新 生 儿 意 识 及 肌 张 力 改 变 惊 厥 方 式
5 瞳 孔 : 固 定 或 扩 大, 对 光 反 映 迟 钝 或 消 失 6 肌 张 力 : 增 高 减 弱 或 消 失 7 其 他 : 苍 白 贫 血 黄 疸 等 出 血 部 位 与 临 床 表 现 : 1 脑 室 周 围 - 脑 室 内 出 血 (periventricular-intraventricular haemorrhage 产 儿 多 见, 分 为 四 级 Ⅰ 级 : 室 管 膜 下 出 血 ; Ⅱ 级 : 脑 室 内 出 血 而 无 脑 室 扩 大 ; Ⅲ: 脑 内 出 血 伴 脑 室 扩 大 ; Ⅳ 级 : 脑 室 内 出 血 伴 脑 实 质 出 血 PVH-IVH ): 早 1 表 现 为 意 识 淡 漠 拥 抱 反 射 消 失 肌 张 力 低 下 呼 吸 暂 停 ; 重 者 病 情 进 展 快, 很 快 昏 迷 惊 厥 去 大 脑 僵 直 血 压 下 降 心 动 过 缓 呼 吸 停 止 而 死 亡, 幸 存 者 多 留 有 后 遗 症 2 原 发 性 珠 网 膜 下 腔 出 血 (primary subarachoid haemorrhage SAH): 无 症 状 或 间 歇 发 作 的 惊 厥, 少 数 出 血 量 大 者, 短 期 内 死 亡 典 型 的 生 后 第 二 天 抽 搐 后 遗 症 主 要 为 珠 网 膜 粘 连 而 脑 积 水 3 硬 脑 膜 下 出 血 (subdural haemorrhage SDH): 是 产 伤 性 脑 出 血 最 常 见 的 类 型 少 量 出 血 无 症 状 ; 明 显 出 血 者 有 惊 厥 偏 瘫 斜 视 等 ; 严 重 出 血 数 小 时 内 死 亡 4 小 脑 出 血 (cerebellar haemorrhage CH): 多 见 于 早 产 儿 足 月 有 产 伤 史 者 多 合 并 有 肺 透 明 膜 病 肺 出 血, 大 多 有 频 繁 的 呼 吸 暂 停 心 动 过 缓, 重 者 因 呼 吸 衰 竭 而 死 亡 5 脑 实 质 出 血 (intraparenchymal haemorrhage IPH): 出 血 部 位 及 量 不 同, 临 床 表 现 差 异 大 多 遗 留 脑 瘫 癫 痫 精 神 发 育 迟 缓, 下 肢 运 动 障 碍 多 见 三 诊 断 病 史 症 状 与 体 征 提 供 线 索, 头 颅 影 象 学 (CT MRI B 超 ) 可 确 诊 ; B 超 : 对 中 线 部 位 病 变 分 辨 率 高, 首 选 ;CT MRI 确 定 出 血 部 位 判 断 预 后 四 治 疗 : 1. 支 持 治 疗 : 1 保 暖 安 静 少 搬 动 ; 2 保 持 呼 吸 道 通 畅 维 持 血 气 与 新 生 儿 HIE 3 维 持 血 压 保 证 脑 灌 注 防 止 高 渗 ; 治 疗 结 合 讲 4 推 迟 喂 养 维 持 血 糖 保 证 脑 能 量 供 应 解 2. 控 制 出 血 : 维 生 素 K1 止 血 敏 立 止 血 等 3. 控 制 惊 厥 4. 降 低 颅 内 压
5. 脑 积 水 : 1 乙 酰 唑 胺 : 抑 制 脑 脊 液 的 产 生 2 梗 阻 性 脑 积 水 : 侧 脑 室 引 流 后 遗 症 : 癫 痫 脑 瘫 智 力 低 下 视 力 听 力 等 障 碍 五 预 防 : 防 止 产 伤 和 窒 息 是 关 键 新 生 儿 肺 透 明 膜 病 Hyaline membrane disease (HMD) 一 概 念 HMD: 又 称 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (Neonatal respiratory distress syndrome 即 NRDS), 多 见 于 早 产 儿, 由 于 表 面 活 性 物 质 缺 乏 引 起 临 床 表 现 为 : 生 后 不 久 就 出 现 的 进 行 性 呼 吸 困 难 青 紫 呼 吸 衰 竭 为 特 点 ; 病 理 上 以 肺 不 张 及 细 支 气 管 肺 泡 壁 上 有 嗜 伊 红 的 透 明 膜 为 特 点 二 病 因 和 发 病 机 制 表 面 活 性 物 质 (Pulmonary Surfactant,PS) 及 其 作 用 : 1. 来 源 : 肺 泡 II 型 上 皮 细 胞 2. 成 分 : 磷 脂 蛋 白 复 合 物 卵 磷 脂 (phosphatidyl cholin,pc) 磷 脂 80% 磷 脂 酰 甘 油 (phosphatidylglycerol,pg) 鞘 磷 脂 (sphingomyelin) SP-A 表 面 活 性 物 质 蛋 白 20%: SP-B (surfactant protein) SP-C SP-D 3. 生 成 的 时 间 :18~20 周 分 泌,35 周 以 后 迅 速 增 多 4. P S 的 作 用 : 降 低 肺 泡 表 面 张 力, 使 肺 泡 易 于 扩 张, 保 持 功 能 残 气 量 (functional residual capacity,frc) 基 本 病 因 :PS 缺 乏 1. PS 缺 乏 肺 泡 表 面 张 力 增 高 肺 泡 萎 陷 不 张 通 气 / 血 流 比 例 失 调 氧 分 压 降 低 和 二 氧 化 碳 潴 留 肺 血 管 收 缩, 灌 注 不 足 肺 动 脉 高 压 动 脉 导 管 和 卵 圆 孔 开 放 右 向 左 分 流, 加 重 了 低 氧 程 度 ; 低 氧 血 症 酸 中 毒 2. 肺 灌 注 不 足 等 抑 制 PS 的 分 泌 肺 组 织 缺 氧 毛 细 血 管 通 透 性 增 高 细 胞 外 液 漏 出 纤 维 蛋 白 沉 积 于 肺 泡 表 面 形 成 透 明 膜 换 气 功 能 障 碍 又 加 重 缺 氧 酸 中 毒, 形 成 恶 性 循 环 三 临 床 表 现 出 生 时 或 生 后 不 久 (<12 h) 出 现 症 状, 72 小 时 后 好 转 1 主 要 症 状 : 进 行 性 加 重 的 呼 吸 困 难 青 紫 呼 吸 急 促 鼻 翼 煽 动 呼 气 呻 吟 吸 气 时 三 凹 征 呼 吸 暂 停 等 2 肺 部 体 征 : 胸 廓 萎 陷, 听 诊 呼 吸 音 减 低, 湿 罗 音 病 例 引 入, 录 像 资 料 展 示 肺 透 明 膜 病 呼 吸 窘 迫 的 表 现 举 例 : 吹 气 球 板 书 演 示 引 导 学 生 根 据 发 病 机 理 推 导
3 心 脏 体 征 : 心 率 快, 心 音 低 心 脏 杂 音, 心 力 衰 竭 四 实 验 室 检 4 重 者 : 致 脑 水 肿 脑 出 血, 肌 张 力 低, 反 射 减 弱 消 失 1 血 气 分 析 :PH 值 PaO2 HCO3 下 降 ;PaCO2 升 高 ; 2 L/S 的 比 值 :<2:1 3 泡 沫 试 验 (foam test) 阴 性 4 X 线 : 毛 玻 璃 样 (ground glass) 支 气 管 充 气 (air bronchogram) 白 肺 (white out) 肺 容 量 减 少 5 超 声 检 查 :PPHN 五 诊 断 病 史 + 临 床 表 现 + 胸 部 X 线 (X 线 改 变 分 4 级 ) 必 要 时 作 胃 液 泡 沫 稳 定 试 验 六 鉴 别 诊 断 1 湿 肺 (wet lung) 2 膈 疝 (diaphragmatic hernia) 3 B 族 溶 血 性 链 球 菌 肺 炎 (group B streptococcal pneumonia) 七 治 疗 原 则 : 重 点 是 : 纠 正 缺 氧 表 面 活 性 物 质 疗 法 对 症 支 持 治 疗 1 一 般 治 疗 : 保 暖 监 测 营 养 及 液 体 纠 酸 抗 生 素 2 氧 疗 (oxygen therapy): 1 吸 氧 2 持 续 气 道 正 压 呼 吸 (continuous positive airwy pressure CPAP) 3 常 频 机 械 通 气 (conventional mechanical ventilation CMV) 3 表 面 活 性 物 质 的 应 用 :Survanta Exosurf Curosurf 4 关 闭 动 脉 导 管 八 预 防 1 预 防 早 产 2 促 进 肺 成 熟 : 产 前 激 素 的 应 用 3 PS 的 应 用 小 结 布 置 作 业
小 结 1 HIE 的 临 床 表 现 : 突 出 表 现 为 意 识 原 始 反 射 肌 张 力 前 囟 的 改 变 及 脑 干 症 状, 治 疗 强 调 早 期 稳 定 内 环 境, 三 支 持 两 对 症, 后 期 加 强 康 复 2 各 型 颅 内 出 血 的 特 点 3 肺 透 明 膜 病 发 病 的 根 本 原 因 为 表 面 活 性 物 质 缺 乏, 导 致 肺 功 能 残 气 量 减 少, 肺 不 张, 肺 部 及 全 身 低 氧 性 损 害 诊 断 依 靠 病 史 及 X 线 经 典 表 现, 治 疗 重 点 为 应 用 机 械 通 气 及 PS 开 放 肺 泡, 增 加 功 能 残 气 量, 改 善 缺 氧, 关 闭 动 脉 导 管 复 习 思 考 题 作 业 题 1. 如 何 根 据 新 生 儿 缺 氧 缺 血 性 脑 病 的 临 床 表 现 及 实 验 室 检 查 初 步 判 断 其 预 后? 2. 新 生 儿 各 型 颅 内 出 血 有 何 特 点? 3. 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 发 病 原 因 及 发 病 机 理 4. 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 症 的 临 床 表 现 教 学 后 记