!$ 病 例 分 析 病 例 - 谁 撕 裂 了 他 的 大 动 脉 车 在 前 陈 红! 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 急 诊 科 上 海!!-! 上 海 交 通 大 学 医 学 院 药 理 学 教 研 室 患 者 男 岁 某 公 司 外 籍 职 员 因 撕 裂 样 胸 背 部 剧 烈 疼 痛 伴 右 下 肢 麻 木 无 力 " 急 诊 入 院 既 往 有 高 血 压 与 高 血 脂 史 此 次 发 病 前 正 在 公 司 开 高 层 会 议 突 发 胸 背 部 疼 痛 后 站 起 时 右 侧 下 肢 麻 木 无 力 同 事 将 其 送 往 附 近 医 院 就 诊 当 时 查 体 发 现 血 压 #-! *2 *27 89 心 电 图 示 窦 性 心 动 过 速 胸 椎 & 显 示 胸 椎 正 常 血 红 蛋 白!2( 白 细 胞 计 数 # $ ( 中 性 粒 细 胞 #% 肌 酸 激 酶 - '( 肌 酸 激 酶 / 亚 型 "#'( 肌 酸 激 酶 // 亚 型 '( 肌 钙 蛋 白 ), 2( 肌 酐!$ ( 当 地 医 院 使 用 硝 酸 甘 油 控 制 性 降 压 并 带 药 转 来 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 急 诊 体 检 体 温 % $ 呼 吸! 次 血 压 # - *2 患 者 平 卧 位 神 志 清 楚 痛 苦 面 容 全 身 湿 冷 双 肺 呼 吸 音 清 心 率 次 律 齐 心 前 区 可 闻 及 舒 张 期 泼 水 样 杂 音 腹 软 无 压 痛 双 上 肢 肌 力 " 级 痛 触 觉 正 常 右 下 肢 针 刺 感 觉 消 失 右 下 肢 肌 力 级 左 下 肢 肌 力 " 级 感 觉 正 常 双 侧 巴 彬 斯 基 征 未 引 出 入 院 即 行 紧 急 & 检 查 诊 断 为 急 性 主 动 脉 夹 层 ) 6 型 图 & 检 查 结 束 时 患 者 突 然 出 现 胸 闷 呼 吸 困 难 咯 出 大 量 粉 红 色 泡 沫 样 痰 血 压 骤 降 至 经 抢 救 无 效 死 亡 问 主 动 脉 夹 层 最 常 见 的 诱 发 因 素 是 什 么 应 如 何 预 防 此 患 者 病 变 累 及 哪 些 大 动 脉 诊 断 依 据 请 为 主 动 脉 夹 层 患 者 制 定 急 诊 检 查 与 治 疗 方 案 图 $& 检 查 结 果 钱 桂 华 金 振 刚 常 熟 市 老 年 病 医 院 内 科 江 苏 常 熟 -- 常 熟 市 第 五 人 民 医 院 心 内 科 该 例 病 因 诊 断 应 为 急 性 主 动 脉 夹 层 ) 6 型 并 急 性 主 动 脉 关 闭 不 全 和 急 性 左 心 衰 竭 在 行 急 诊 & 检 查 时 猝 死 于 主 动 脉 夹 层 突 然 破 裂 心 包 填 塞 和 失 血 性 休 克 高 血 压 是 主 动 脉 夹 层 的 主 要 发 病 因 素 由 于 高 血 压 患 者 的 主 动 脉 长 期 处 于 应 激 状 态 会 促 使 主 动 脉 退 行 性 变 血 管 弹 力 纤 维 减 少 断 裂 内 膜 破 裂 血 液 从 破 口 进 入 并 沿 内 膜 与 中 外 层 之 间 纵 行 剥 离 而 形 成 壁 内 血 肿 此 外 主 动 脉 夹 层 还 与 动 脉 粥 样 硬 化 外 伤 炎 症 遗 传 主 动 脉 中 层 病 变 大 动 脉 炎 马 方 综 通 信 作 者 陈 红 合 征 和 妊 娠 等 因 素 相 关 近 端 主 动 脉 夹 层 诱 发 主 动 脉 瓣 急 性 关 闭 不 全 和 急 性 左 心 衰 竭 的 发 生 率 高 达 % $ 其 与 主 动 脉 夹 层 破 裂 心 包 填 塞 构 成 急 性 主 动 脉 夹 层 致 死 的 三 大 首 要 原 因 因 此 急 性 6 型 主 动 脉 夹 层 无 论 有 无 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 均 应 急 诊 手 术 包 括 升 主 动 脉 和 弓 部 置 换 手 术 主 动 脉 瓣 膜 置 换 或 冠 状 动 脉 移 植 手 术 和 夹 层 吻 合 口 处 理 手 术 等 虽 然 急 性 6 型 夹 层 紧 急 手 术 有 手 术 并 发 症 和 致 死 率 但 能 明 显 降 低 病 死 率 切 实 提 高 总 体 治 疗 效 果 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 在 急 诊 转 运 中 应 严 格 要 求 监 测 心 电 卧 床 吸 氧 止 痛 镇 静 通 便 营 养 支 持 和 控 制 心 力 衰 竭 必 须 切 实 将 患 者 的 收 缩 压 控 制 在 *2 并 提 前 联 系 专 科 医 院 以 保 证 顺 利 交 接 入 院 后 也 应 尽 可
!$ 能 利 用 床 旁 影 像 学 检 查 手 段 迅 速 作 出 主 动 脉 夹 层 的 定 性 诊 断 和 定 位 诊 断 一 旦 明 确 诊 断 迅 速 联 系 胸 外 科 做 好 手 术 准 备 以 分 秒 必 争 挽 救 患 者 的 生 命 作 为 第 一 要 务 杨 鹏 曲 阜 市 中 医 院 急 诊 科 山 东 曲 阜.' 发 生 急 性 主 动 脉 夹 层 的 根 本 原 因 是 主 动 脉 壁 结 构 的 异 常 比 较 明 确 的 危 险 因 素 包 括 先 天 性 主 动 脉 壁 发 育 异 常 性 疾 病 如 马 方 综 合 征 主 动 脉 夹 层 最 常 见 的 诱 发 因 素 是 高 血 压 动 脉 粥 样 硬 化 长 期 大 量 吸 烟 史! 年 发 表 的 急 性 主 动 脉 夹 层 国 际 注 册 研 究 ) ) 2 ) ) 36 显 示 超 过 % 的 主 动 脉 夹 层 患 者 有 高 血 压 病 史 该 例 患 者 病 变 累 及 升 主 动 脉 入 院 后 血 压 已 降 低 听 诊 心 前 区 可 闻 及 舒 张 期 泼 水 样 杂 音 随 后 出 现 急 性 左 心 衰 竭 死 亡 36 研 究 显 示 在 ) 6 型 夹 层 中 可 闻 及 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 杂 音 主 动 脉 夹 层 外 周 神 经 损 害 可 以 分 为 缺 血 性 外 周 神 经 病 变 及 压 迫 性 外 周 神 经 损 伤 前 者 是 夹 层 向 四 肢 血 管 夹 层 进 展 导 致 的 与 肢 体 组 织 缺 血 同 时 发 生 的 下 肢 周 围 缺 血 性 改 变 而 后 者 则 特 指 夹 层 假 腔 增 大 后 压 迫 颈 胸 交 感 神 经 节 而 导 致 的 *) ) 综 合 征 或 左 侧 喉 返 神 经 受 压 而 致 的 声 带 麻 痹 ) ) 综 合 征 主 动 脉 夹 层 并 发 的 缺 血 性 神 经 病 变 常 表 现 为 突 然 急 性 起 病 并 可 能 在 数 分 钟 或 数 小 时 内 达 到 其 高 峰 状 态 典 型 的 症 状 为 剧 烈 的 肢 体 疼 痛 麻 木 或 感 觉 障 碍 严 重 病 例 可 发 展 为 运 动 障 碍 或 瘫 痪 主 动 脉 夹 层 并 发 的 瘫 痪 常 见 病 因 是 脊 髓 缺 血 而 由 于 外 周 神 经 损 坏 的 病 变 往 往 呈 现 为 单 侧 肢 体 的 症 状 这 与 本 例 患 者 的 右 下 肢 麻 木 无 力 相 符 说 明 夹 层 扩 展 到 了 髂 动 脉 神 经 损 害 的 程 度 取 决 于 缺 血 的 时 间 及 侧 支 循 环 代 偿 的 程 度 中 等 程 度 的 缺 血 可 以 导 致 神 经 接 头 的 暂 时 性 传 导 阻 滞 而 严 重 的 缺 血 可 以 导 致 轴 突 坏 死 而 发 生 永 久 性 神 经 损 害 急 诊 检 查 首 选 & 血 管 造 影, 2), 22), & 6 其 优 点 在 于 采 集 和 处 理 图 像 的 时 间 较 短 可 显 示 夹 层 的 部 位 和 严 重 程 度 夹 层 隔 膜 将 主 动 脉 分 割 为 真 假 两 腔 其 主 要 缺 点 是 造 影 剂 产 生 的 不 良 反 应 和 主 动 脉 搏 动 产 生 的 伪 影 干 扰 不 能 发 现 主 动 脉 瓣 反 流 有 时 不 能 发 现 内 膜 撕 裂 的 位 置 核 磁 共 振 血 管 造 影 2 ) 22), /36 无 创 可 从 任 意 角 度 显 示 主 动 脉 夹 层 真 假 腔 和 累 及 范 围 其 诊 断 主 动 脉 夹 层 的 准 确 性 和 特 异 性 均 接 近 其 缺 点 是 扫 描 时 间 较 长 对 于 循 环 和 呼 吸 状 态 不 稳 定 的 急 诊 患 者 有 一 定 局 限 性 36 研 究 显 示 ) 6 型 未 经 手 术 治 疗 的 患 者 病 死 率 高 达 -# 手 术 治 疗 后 死 亡 率 为!" 最 主 要 的 死 亡 原 因 是 主 动 脉 破 裂 和 重 要 脏 器 供 血 障 碍 导 致 的 功 能 衰 竭 同 国 外 文 献 报 道 相 比 国 内 主 动 脉 夹 层 诊 疗 特 点 是 临 床 表 现 多 样 化 发 病 年 龄 年 轻 化 误 漏 诊 报 道 多 手 术 和 介 入 干 预 治 疗 比 例 相 对 不 高 住 院 和 手 术 前 死 亡 率 高 临 床 治 疗 并 发 症 多 北 京 阜 外 医 院 率 先 开 展 了 主 动 脉 夹 层 弓 部 替 换? 术 中 支 架 植 入 的 改 良 象 鼻 手 术 治 疗 开 展 了 同 期 外 科 手 术? 介 入 引 导 下 大 血 管 支 架 置 入 的 杂 交 手 术 治 疗 由 于 主 动 脉 夹 层 的 杂 交 手 术 技 术 发 展 时 间 较 短 多 种 技 术 尚 处 于 探 索 阶 段 缺 少 长 期 随 访 和 疗 效 评 估 手 术 后 的 逆 行 主 动 脉 夹 层 形 成 神 经 系 统 并 发 症 和 急 性 心 肌 梗 死 等 严 重 并 发 症 依 然 较 高 住 院 死 亡 率 依 然 较 高 戴 伦 滁 州 市 全 椒 人 民 医 院 急 诊 科 安 徽 滁 州 '/- 从 病 理 生 理 学 角 度 来 看 患 者 的 主 动 脉 长 期 受 到 高 血 压 的 冲 击 及 由 于 高 血 压 造 成 的 主 动 脉 退 行 性 变 血 管 弹 力 纤 维 减 少 断 裂 内 膜 破 裂 血 液 从 破 口 进 入 并 沿 内 膜 与 中 外 层 间 纵 行 剥 离 而 形 成 壁 内 血 肿 等 因 此 把 高 血 压 看 作 是 最 常 见 而 重 要 的 诱 发 因 素 是 合 理 的 但 在 临 床 上 也 发 现 有 些 患 者 血 压 很 高 但 不 发 生 主 动 脉 夹 层 而 有 的 患 者 血 压 不 高 却 发 生 主 动 脉 夹 层 对 此 尚 待 进 一 步 的 研 究 探 讨 该 例 患 者 听 诊 心 前 区 可 闻 及 舒 张 期 泼 水 样 杂 音 这 种 杂 音 肯 定 了 升 主 动 脉 的 受 累 并 证 实 了 其 所 引 起 的 主 动 脉 瓣 环 扩 大 主 动 脉 瓣 移 位 主 动 脉 瓣 叶 或 瓣 环 撕 裂 而 出 现 的 急 性 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 继 而 诱 发 急 性 左 心 衰 竭 而 造 成 猝 死 这 种 情 况 在 ) 6 型 夹 层 中 约 占 相 对 常 见 该 例 患 者 另 一 个 特 点 是 从 开 始 的 右 侧 下 肢 麻 木 无 力 一 直 发 展 到 运 动 障 碍 和 瘫 痪 说 明 夹 层 扩 展 到 了 髂 动 脉 近 端 主 动 脉 夹 层 诱 发 主 动 脉 瓣 急 性 关 闭 不 全 和 急 性 左 心 衰 竭 的 发 生 率 高 达 % $ 据 报 道 未 及 时 治 疗 的 ) 6 型 患 者! 内 有 的 患 者 死 亡 # 有 - 的 患 者 死 亡 周 内 有 # 死 亡 $- 的 患 者 月 内 死 亡 36 研 究 显 示 ) 6 型 未 经 手 术 治 疗 的 患 者 病 死 率 高 达 -# 手 术 治 疗 后 为!" 最 主 要 的 死 亡 原 因 是 主 动 脉 破 裂 和 重 要 脏 器 供 血 障 碍 导 致 的 功 能 衰 竭 结 合 本 例 情 况 来 看 已 经 到 了 必 须 争 分 夺 秒 地 争 取 及 早 手 术 挽 救 生 命 的 地 步 急 诊 检 查 首 选 & 6 其 采 集 和 处 理 图 像 的 时 间 较 短 尽 管 不 如 /36 那 样 准 确 无 创 但 后 者 需 要 检 查 的 时 间 较 长 对 于 循 环 和 呼 吸 状 态 不 稳 定 的 急 诊 患 者 有 一 定 局 限 性 在 尚 未 发 生 血 压 下 降 全 身 衰 竭 之 前 控 制 过 高 的 血 压 实 属 必 要 可 以 立 即 建 立 静 脉 通 道 同 时 给 予 吸 氧 营 养 支 持 镇 静 与 此 同 时 尽 早 联 系 专 科 医 院 的 心 外 科 在 迅 速 与 安 全 的 方 式 下 完 成 转 院 然 后 由
!$! 专 科 医 院 进 行 手 术 治 疗 兰 俊 李 国 臣 十 堰 市 中 西 医 结 合 医 院 神 经 内 科 湖 北 十 堰 主 动 脉 夹 层 的 病 因 最 多 见 高 血 压 和 动 脉 粥 样 硬 化 疾 病 # 主 动 脉 夹 层 患 者 有 高 血 压 病 史 很 多 主 动 脉 夹 层 猝 死 患 者 都 是 发 生 在 血 压 急 剧 升 高 时 而 岁 主 动 脉 夹 层 发 病 的 女 性 一 半 以 上 是 发 生 在 妊 娠 期 间 体 力 劳 动 情 绪 激 动 大 量 饮 酒 等 原 因 易 造 成 血 压 骤 然 升 高 为 其 主 要 的 诱 发 因 素 预 防 主 动 脉 夹 层 必 须 从 预 防 动 脉 硬 化 和 高 血 压 做 起 低 盐 低 脂 膳 食 戒 烟 限 酒 适 量 运 动 但 应 注 意 避 免 剧 烈 运 动 保 持 充 足 的 睡 眠 和 舒 畅 愉 悦 的 心 情 定 期 检 查 血 压 在 专 科 医 师 的 指 导 下 合 理 使 用 降 压 药 将 血 压 控 制 于 理 想 水 平 该 例 患 者 为 ) 6 型 相 当 于 8 型 主 要 累 及 升 主 动 脉 降 主 动 脉 和 腹 主 动 脉 急 性 左 心 衰 竭 是 由 于 主 动 脉 反 流 引 起 的 心 脏 舒 张 期 杂 音 是 由 于 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 引 起 右 下 肢 肌 力 级 说 明 有 右 髂 动 脉 缺 血 表 现 急 诊 实 验 室 检 查 主 要 依 靠 影 像 学 检 查 如 超 声 心 动 图 & 或 /3 心 电 图 可 排 除 心 肌 梗 死 治 疗 方 案 对 于 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 无 论 要 采 取 何 种 治 疗 手 段 首 先 应 进 行 相 应 的 保 守 治 疗 控 制 血 压 控 制 疼 痛 通 常 需 用 强 有 力 的 药 物 控 制 血 压!-# *2 维 持 心 率 "% 次 降 压 可 以 用 硝 普 钠 受 体 阻 滞 剂 等 镇 痛 用 吗 啡 等 对 于 情 况 危 急 的 患 者 往 往 需 要 急 诊 气 管 插 管 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 进 行 急 诊 抢 救 手 术 急 性 6 型 夹 层 无 论 有 无 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 均 应 急 诊 手 术 依 据 病 因 内 膜 破 口 位 置 夹 层 累 及 的 部 位 采 用 不 同 手 术 方 式 手 术 治 疗 目 的 是 置 换 病 变 血 管 消 除 假 腔 重 建 分 支 血 管 血 供 型 夹 层 内 科 保 守 治 疗 必 要 时 联 合 介 入 治 疗 仍 是 改 善 预 后 的 有 效 方 法 花 戎 江 苏 省 中 西 医 结 合 医 院 内 科 江 苏 南 京 主 动 脉 夹 层 是 主 动 脉 异 常 中 膜 结 构 和 异 常 血 流 动 力 学 相 互 作 用 的 结 果 当 主 动 脉 结 构 异 常 时 自 然 容 易 发 生 主 动 脉 的 裂 开 常 见 的 因 素 包 括 马 方 综 合 征 先 天 性 心 血 管 畸 形 特 发 性 主 动 脉 中 膜 退 行 性 变 化 主 动 脉 粥 样 硬 化 及 主 动 脉 炎 性 疾 病 等 最 为 常 见 的 原 因 是 高 血 压 几 乎 所 有 的 主 动 脉 夹 层 患 者 都 存 在 控 制 不 良 的 高 血 压 现 象 主 动 脉 夹 层 的 最 大 危 害 是 死 亡 主 动 脉 是 身 体 的 主 干 血 管 承 受 直 接 来 自 心 脏 跳 动 的 压 力 血 流 量 巨 大 出 现 内 膜 层 撕 裂 如 果 不 进 行 恰 当 和 及 时 的 治 疗 破 裂 的 机 会 非 常 大 死 亡 率 也 非 常 高 以 往 的 文 献 报 道 周 内 的 死 亡 率 高 达 - 月 内 的 死 亡 率 在 " % 除 此 之 外 即 使 患 者 得 以 存 活 因 假 腔 扩 大 和 压 力 增 加 真 腔 血 管 的 血 流 量 降 低 也 会 导 致 主 动 脉 供 血 区 域 的 脏 器 缺 血 该 患 者 累 及 主 动 脉 瓣 导 致 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 累 及 右 髂 动 脉 出 现 右 下 肢 供 血 不 足 的 症 状 和 体 征 临 终 前 也 可 能 破 入 心 包 导 致 患 者 出 现 急 性 心 包 填 塞 和 急 性 呼 吸 循 环 衰 竭 郑 世 杰 莒 南 县 人 民 医 院 内 科 山 东 莒 南.++ 主 动 脉 夹 层 发 生 的 先 决 条 件 常 为 遗 传 性 或 代 谢 性 异 常 导 致 的 主 动 脉 壁 中 层 退 行 性 变 囊 性 坏 死 动 脉 随 后 失 去 弹 性 而 发 生 动 脉 壁 的 病 理 性 扩 张 形 成 主 动 脉 瘤 但 夹 层 常 在 特 定 的 时 刻 发 生 即 在 某 种 诱 发 因 素 下 发 病 引 起 主 动 脉 壁 的 急 性 损 害 有 资 料 显 示 超 过 %!! 的 患 者 诱 发 因 素 为 情 绪 变 化 和 超 负 荷 的 体 力 活 动 在 情 绪 变 化 或 超 负 荷 体 力 活 动 时 血 压 急 剧 升 高 导 致 主 动 脉 内 膜 突 然 撕 裂 或 者 突 然 升 高 的 血 压 导 致 主 动 脉 中 膜 的 滋 养 血 管 破 裂 出 现 中 膜 出 血 血 肿 继 发 内 膜 破 裂 胸 部 外 伤 医 源 性 损 伤 如 各 种 经 动 脉 插 管 的 介 入 性 诊 疗 措 施 也 可 以 是 主 动 脉 夹 层 的 发 病 诱 因 本 病 的 预 防 主 要 为 严 格 控 制 高 血 压 及 防 止 动 脉 粥 样 硬 化 的 发 生 与 进 展 对 于 某 些 先 天 性 遗 传 性 疾 病 要 落 实 优 生 优 育 孕 期 要 避 免 接 触 有 害 的 物 质 及 药 物 已 经 发 生 或 可 疑 有 动 脉 壁 病 变 的 患 者 要 避 免 情 绪 变 化 或 超 负 荷 的 体 力 活 动 等 以 免 导 致 血 压 急 剧 升 高 从 而 引 起 主 动 脉 夹 层 药 物 抑 制 动 脉 瘤 的 发 生 进 展 的 研 究 尚 在 进 一 步 研 究 中 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 在 动 物 实 验 中 显 示 出 可 以 抑 制 主 动 脉 瘤 的 形 成 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 氯 沙 坦 在 动 物 模 型 中 成 功 抑 制 了 马 方 综 合 征 的 动 脉 瘤 扩 张 具 有 抑 制 动 脉 瘤 进 展 潜 能 的 药 物 还 有 他 汀 类 调 脂 药 物 免 疫 抑 制 剂 多 西 环 素 转 化 生 长 因 子 和 钙 拮 抗 剂 等 该 患 者 主 动 脉 夹 层 发 生 后 病 变 累 及 到 以 下 大 动 脉 患 者 心 前 区 可 闻 及 舒 张 期 泼 水 样 杂 音 提 示 患 者 出 现 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 主 动 脉 近 端 夹 层 累 及 到 主 动 脉 根 部 可 以 使 主 动 脉 瓣 环 扩 张 主 动 脉 瓣 叶 移 位 导 致 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 主 动 脉 夹 层 疼 痛 的 部 位 常 常 与 其 所 发 生 节 段 相 对 应 该 患 者 出 现 剧 烈 的 胸 背 部 撕 裂 样 疼 痛 提 示 夹 层 主 动 脉 根 部 主 动 脉 弓 降 主 动 脉 胸 段 都 受 到 累 及 患 者 血 肌 酐 增 高 提 示 夹 层 累 及 到 肾 动 脉 患 者 出 现 右 下 肢 针 刺 感 觉 消 失 及 右 下 肢 肌 力 级 提 示 夹 层 累 及 到 右 髂 外 动 脉 患 者 既 往 有 高 血 压 病 史 入 院 时 血 压 #- *2 全 身 湿 冷 心 率 快 胸 椎 A 片 示 心 包 积 液 改 变 提 示 患 者 主 动 脉 根 部 夹 层 可 能 已 破 入 心 包 & 检 查 结 束 时 患 者 突 然 出 现 胸 闷 呼 吸 困 难 咯 大 量 粉 红 色 泡 沫 样 痰 血 压 骤 然 降 至 经 抢 救 无 效 死 亡 提 示 患 者 死 亡 原 因 为 心 包 填 塞 及 急 性 肺 水 肿
!$ 主 动 脉 夹 层 患 者 可 以 采 取 以 下 急 诊 检 查 心 电 图 简 单 方 便 可 以 用 于 鉴 别 主 动 脉 夹 层 和 急 性 心 肌 梗 死 或 者 是 否 有 两 种 疾 病 合 并 存 在 ) 6 型 主 动 脉 夹 层 中 约 有! 可 以 累 及 到 冠 状 动 脉 开 口 而 导 致 心 肌 缺 血 或 急 性 心 肌 梗 死 以 右 冠 状 动 脉 受 累 常 见 合 并 急 性 心 肌 梗 死 严 重 者 手 术 治 疗 时 需 同 时 行 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 胸 部 A 线 检 查 可 以 在 主 动 脉 夹 层 患 者 中 发 现 主 动 脉 影 增 宽 但 本 检 查 对 于 主 动 脉 疾 病 的 诊 断 特 异 性 很 差 具 有 很 大 的 局 限 性 超 声 心 动 图 对 于 本 病 的 诊 断 价 值 并 不 理 想 但 可 以 在 床 边 快 速 检 查 对 于 主 动 脉 夹 层 累 及 到 主 动 脉 瓣 急 性 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 或 主 动 脉 夹 层 破 入 心 包 心 包 填 塞 有 很 好 的 诊 断 价 值 可 用 于 不 明 原 因 的 休 克 或 晕 厥 以 协 助 主 动 脉 夹 层 的 诊 断 血 肌 钙 蛋 白 二 聚 体 肌 钙 蛋 白 可 用 于 排 除 急 性 心 肌 梗 死 或 是 否 合 并 急 性 心 肌 梗 死 如 果 二 聚 体 不 高 可 以 排 除 主 动 脉 夹 层 急 性 肺 栓 塞 主 动 脉 & 6 或 /3 具 有 很 高 的 决 定 性 诊 断 价 值 可 以 使 本 病 得 以 确 诊 或 排 除 并 协 助 选 择 治 疗 方 式 在 病 情 紧 急 的 情 况 下 影 像 学 检 查 通 常 首 选 超 声 心 动 图 和 主 动 脉 & 6 对 于 主 动 脉 & 6 有 禁 忌 证 者 如 合 并 肾 功 能 衰 竭 对 比 剂 过 敏 等 可 以 选 用 /3 过 去 诊 断 主 动 脉 夹 层 的 金 标 准 主 动 脉 造 影 目 前 已 经 被 更 简 单 无 创 的 主 动 脉 & 6 或 /3 所 替 代 对 于 原 因 不 明 急 诊 胸 痛 的 患 者 有 学 者 推 荐 三 联 排 除 法 & 6 检 查 包 括 冠 状 动 脉 & 6 肺 动 脉 & 6 主 动 脉 & 6 以 协 助 诊 断 与 排 除 冠 状 动 脉 性 心 脏 病 肺 栓 塞 主 动 脉 夹 层 主 动 脉 夹 层 的 治 疗 方 案 包 括 一 般 治 疗 外 科 手 术 治 疗 和 介 入 治 疗 一 般 治 疗 对 于 急 诊 患 者 要 绝 对 卧 床 休 息 有 呼 吸 困 难 紫 绀 者 给 予 吸 氧 烦 躁 不 安 者 给 予 强 效 镇 静 剧 烈 疼 痛 者 给 予 强 效 镇 痛 必 要 时 静 脉 注 射 吗 啡 或 冬 眠 治 疗 并 监 测 患 者 的 血 液 动 力 学 指 标 包 括 血 压 心 率 心 律 出 入 液 量 等 对 有 心 力 衰 竭 或 低 血 压 者 还 应 监 测 中 心 静 脉 压 肺 毛 细 血 管 楔 嵌 压 心 排 血 量 等 指 标 对 于 急 诊 患 者 无 论 后 来 是 否 选 择 外 科 手 术 治 疗 或 介 入 治 疗 或 者 外 科 手 术 治 疗 介 入 治 疗 之 后 都 应 给 予 强 化 的 内 科 药 物 治 疗 对 于 血 液 动 力 学 稳 定 的 急 性 主 动 脉 夹 层 患 者 应 该 选 用 受 体 阻 滞 剂 通 过 抑 制 心 肌 收 缩 力 减 慢 心 率 降 低 血 压 来 降 低 主 动 脉 壁 所 受 的 应 力 也 就 是 抗 搏 动 治 疗 把 血 压 心 率 降 低 至 保 证 靶 器 官 供 血 所 需 要 的 最 低 水 平 如 心 率 " 次 收 缩 压! *2 可 以 选 用 艾 司 洛 尔 由 于 其 起 效 迅 速 分 布 半 衰 期 短 清 除 迅 速 肝 肾 疾 病 患 者 仍 可 以 应 用 等 被 有 的 学 者 称 为 危 重 患 者 的 理 想 的 受 体 阻 滞 剂 也 可 选 用 美 托 洛 尔 普 萘 洛 尔 拉 贝 洛 尔 等 如 果 受 体 阻 滞 剂 不 能 将 血 压 控 制 在 理 想 范 围 之 内 应 该 联 合 应 用 血 管 扩 张 剂 最 常 应 用 的 是 硝 普 钠 但 不 能 单 用 硝 普 钠 因 其 可 能 导 致 反 射 性 心 动 过 速 及 增 加 主 动 脉 壁 所 受 的 应 力 因 此 必 须 在 应 用 受 体 阻 滞 剂 的 基 础 上 使 用 硝 普 钠 或 其 他 血 管 扩 张 剂 应 用 受 体 阻 滞 剂 有 禁 忌 证 时 可 以 选 用 钙 拮 抗 剂 但 目 前 仍 然 缺 乏 有 力 的 证 据 支 持 对 于 血 液 动 力 学 不 稳 定 的 患 者 可 给 予 气 管 插 管 机 械 通 气 治 疗 并 立 即 行 超 声 心 动 图 检 查 如 有 心 包 填 塞 应 立 即 行 急 诊 手 术 治 疗 主 动 脉 夹 层 导 致 的 心 包 填 塞 一 般 认 为 心 包 穿 刺 术 是 禁 忌 证 尤 其 是 由 于 血 压 急 剧 升 高 导 致 的 主 动 脉 内 膜 突 然 撕 裂 而 引 起 的 心 包 填 塞 此 时 行 心 包 穿 刺 术 可 以 引 起 动 脉 血 压 突 然 回 升 或 假 腔 与 心 包 腔 之 间 的 压 差 突 然 加 大 从 而 导 致 更 严 重 的 出 血 及 突 发 的 血 液 动 力 学 的 动 荡 结 果 可 能 是 灾 难 性 的 但 在 某 些 情 况 下 也 不 是 绝 对 的 禁 忌 证 笔 者 曾 经 遇 到 过 主 动 脉 夹 层 心 包 填 塞 休 克 昏 迷 患 者 心 包 穿 刺 术 后 血 液 动 力 学 明 显 改 善 为 患 者 转 诊 急 诊 手 术 治 疗 创 造 了 条 件 挽 救 了 患 者 的 生 命 推 测 此 类 患 者 之 所 以 能 够 在 心 包 穿 刺 术 后 病 情 改 善 可 能 部 分 患 者 属 于 主 动 脉 中 膜 的 滋 养 血 管 破 裂 继 发 内 膜 破 裂 导 致 的 心 包 填 塞 究 其 原 因 可 能 与 其 主 动 脉 夹 层 内 膜 破 裂 口 状 态 破 裂 口 两 端 的 压 力 变 化 趋 向 有 关 笔 者 认 为 在 心 包 填 塞 时 心 包 穿 刺 术 是 否 可 行 可 以 根 据 患 者 的 年 龄 基 础 疾 病 心 包 填 塞 发 生 及 持 续 时 间 后 续 的 治 疗 是 否 能 跟 上 等 情 况 谨 慎 选 择 外 科 手 术 治 疗 主 要 用 于 ) 6 型 主 动 脉 夹 层 患 者 根 据 升 主 动 脉 裂 口 夹 层 病 变 累 及 和 扩 展 范 围 选 择 不 同 的 手 术 方 式 ) 型 主 动 脉 夹 层 患 者 可 以 选 择 介 入 治 疗 讨 论 小 结 主 动 脉 夹 层 的 诱 发 因 素 与 预 防 主 动 脉 夹 层 常 见 于 两 类 人 群 一 类 是 " 岁 男 性 $ 以 上 主 动 脉 夹 层 患 者 起 病 前 有 明 确 的 高 血 压 高 血 压 是 动 脉 夹 层 最 主 要 的 危 险 因 素 撕 裂 前 可 因 各 种 应 激 导 致 血 压 进 一 步 升 高 包 括 剧 烈 运 动 及 过 度 用 力 情 绪 激 动 大 量 饮 酒 等 使 血 压 急 剧 升 高 夹 层 发 生 后 测 量 血 压 不 高 者 应 注 意 是 否 伴 有 疼 痛 性 休 克 或 心 包 填 塞 等 并 发 症 另 一 类 是 年 轻 一 些 的 伴 有 系 统 或 局 部 结 缔 组 织 异 常 损 害 主 动 脉 者 如 马 方 综 合 征 此 类 患 者 通 常 无 高 血 压 病 史 但 由 于 血 管 壁 结 构 缺 陷 与 薄 弱 可 在 用 力 导 致 的 一 过 性 血 压 升 高 时 发 生 夹 层 此 外 动 脉 夹 层 撕 裂 偶 见 于 医 源 性 如 介 入 诊 断 的 导 管 损 伤 以 及 妊 娠 高 血 压 的 产 妇 本 病 例 中 患 者 情 绪 激 动 导 致 的 血 压 剧 烈 升 高 是 撕 裂 其 大 动 脉 的 罪 魁 祸 首 高 血 压 患 者 主 动 脉 夹 层 发 生 的 病 理 基 础 由 于 血 管 壁 长 期 受 到 高 压 机 械 应 力 刺 激 产 生 退 行 性 病 变 血
!$ 管 弹 力 纤 维 减 少 断 裂 以 及 内 膜 损 伤 及 粥 样 硬 化 主 动 脉 夹 层 发 生 时 高 压 的 血 液 可 在 相 对 正 常 的 血 管 内 膜 与 粥 样 硬 化 斑 块 交 界 处 造 成 破 口 血 液 沿 着 撕 裂 口 进 入 并 沿 内 膜 纵 向 或 横 向 撕 裂 动 脉 壁 在 动 脉 壁 内 形 成 血 性 通 道 假 腔 假 腔 的 扩 大 和 压 力 可 压 迫 原 先 的 血 管 腔 真 腔 降 低 真 腔 血 管 的 血 流 量 导 致 供 血 区 域 脏 器 缺 血 若 血 液 穿 破 动 脉 外 膜 造 成 出 血 或 心 包 填 塞 则 可 立 即 致 命 由 于 在 长 期 高 血 压 和 局 部 粥 样 硬 化 基 础 上 出 现 应 激 性 血 压 急 剧 升 高 是 夹 层 最 主 要 的 诱 发 因 素 因 此 预 防 主 动 脉 夹 层 必 须 从 切 实 控 制 高 血 压 和 预 防 动 脉 粥 样 硬 化 做 起 通 过 改 善 生 活 方 式 和 药 物 治 疗 有 效 控 制 血 压 积 极 控 制 各 种 导 致 血 管 内 膜 损 伤 与 粥 样 硬 化 的 危 险 因 素 避 免 剧 烈 运 动 在 可 预 知 的 强 烈 应 激 之 前 应 适 当 增 加 降 压 药 物 的 剂 量 主 动 脉 夹 层 累 及 的 具 体 部 位 主 动 脉 夹 层 可 以 仅 撕 裂 升 主 动 脉 部 分 或 主 动 脉 弓 或 降 主 动 脉 或 从 升 主 动 脉 一 直 撕 裂 至 髂 动 脉 血 液 可 沿 着 撕 裂 口 进 入 血 管 壁 局 部 可 伴 或 不 伴 有 主 动 脉 扩 张 进 入 血 管 壁 的 高 压 血 液 可 压 迫 真 腔 造 成 真 腔 血 流 减 少 并 可 累 及 沿 途 的 动 脉 分 支 及 其 供 应 的 器 官 造 成 相 应 器 官 缺 血 与 功 能 损 害 如 冠 状 动 脉 颈 动 脉 锁 骨 下 动 脉 腹 腔 动 脉 肾 动 脉 以 及 供 应 下 肢 的 左 右 髂 总 动 脉 等 此 患 者 夹 层 明 确 累 及 的 血 管 胸 背 剧 烈 疼 痛 心 前 区 舒 张 期 泼 水 样 杂 音 右 下 肢 感 觉 与 运 动 障 碍 & 6 检 查 显 示 升 主 动 脉 扩 张 及 降 主 动 脉 夹 层 影 图 6 及 分 割 真 腔 与 假 腔 的 主 动 脉 壁 为 图 主 动 脉 狭 长 暗 区 表 明 夹 层 累 及 升 主 动 脉 与 降 主 动 脉 全 长 直 至 右 侧 髂 总 动 脉 升 主 动 脉 受 累 扩 张 导 致 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 其 他 可 能 累 及 的 动 脉 包 括 肾 动 脉 依 据 为 肌 酐 升 高 及 & 6 双 肾 灌 注 不 足 尤 其 是 右 侧 肾 脏 灌 注 显 著 减 少 图 临 终 前 突 然 出 现 呼 吸 困 难 并 咯 出 大 量 粉 红 色 泡 沫 样 痰 提 示 供 应 左 心 的 血 流 急 剧 减 少 即 左 侧 冠 状 动 脉 主 干 受 累 & 6 显 示 左 冠 状 动 脉 主 干 血 管 影 显 著 增 宽 图 6 可 能 为 假 腔 压 迫 左 冠 状 动 脉 主 干 导 致 左 心 供 血 急 剧 减 少 形 成 左 心 室 功 能 不 全 与 肺 水 肿 主 动 脉 反 流 亦 可 能 加 重 左 心 衰 竭 与 肺 水 肿 主 动 脉 夹 层 的 诊 断 确 诊 主 动 脉 夹 层 急 诊 检 查 可 选 & 6/36 或 是 数 字 减 影 血 管 造 影 2 ) 22), 6 等 其 中 以 增 强 & 及 & 6 检 查 快 速 易 行 特 异 性 高 适 合 于 循 环 和 呼 吸 状 态 不 稳 定 的 患 者 心 电 图 多 用 于 明 确 是 否 存 在 心 肌 梗 死 普 通 胸 片 可 能 提 供 诊 断 的 线 索 对 于 急 性 胸 背 部 撕 裂 样 疼 痛 如 果 发 现 胸 片 中 上 纵 隔 影 增 宽 或 主 动 脉 影 增 宽 应 进 行 & 6 等 检 查 以 明 确 诊 断 平 扫 & 可 显 示 钙 化 内 膜 内 移 假 腔 内 血 栓 以 及 主 动 脉 夹 层 血 液 外 渗 纵 隔 血 肿 心 包 和 胸 腔 积 液 等 间 接 征 象 增 强 & 可 见 双 腔 和 内 膜 片 可 显 示 内 膜 破 口 及 主 要 分 支 血 管 受 累 情 况 但 是 需 要 注 意 造 影 剂 对 肾 功 能 的 影 响 主 动 脉 & 6 可 观 察 到 夹 层 隔 膜 将 主 动 脉 分 割 为 真 假 两 腔 重 建 图 像 可 提 供 主 动 脉 全 程 的 二 维 和 三 维 图 像 该 检 查 也 需 要 注 射 造 影 剂 主 动 脉 /36 对 主 动 脉 夹 层 患 者 的 诊 断 敏 感 性 和 特 异 性 与 & 6 接 近 核 磁 所 使 用 的 增 强 剂 肾 毒 性 小 其 缺 点 是 扫 描 时 间 较 长 不 适 用 于 循 环 状 态 不 稳 定 的 急 诊 患 者 6 目 前 多 只 在 腔 内 修 复 术 后 应 用 而 不 作 为 术 前 诊 断 手 段 急 诊 进 行 床 边 心 血 管 超 声 检 查 灵 活 快 捷 无 创 无 需 造 影 剂 可 定 位 内 膜 裂 口 显 示 真 假 腔 的 状 态 及 血 流 情 况 还 可 显 示 并 发 的 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 心 包 积 液 及 主 动 脉 弓 分 支 动 脉 的 阻 塞 等 情 况 应 该 积 极 推 广 为 尽 早 手 术 治 疗 创 造 必 要 的 条 件 经 食 道 超 声 可 灵 活 在 手 术 前 后 及 手 术 中 配 合 使 用 主 动 脉 夹 层 的 治 疗 方 案 控 制 血 压 是 主 动 脉 夹 层 抢 救 的 关 键 降 低 血 压 与 心 肌 收 缩 力 能 减 少 血 流 对 主 动 脉 的 切 应 力 有 效 稳 定 和 中 止 夹 层 的 继 续 分 离 血 压 降 低 的 目 标 是! 内 将 收 缩 压 降 至! *2 注 意 保 持 心 脑 肾 灌 注 吗 啡 类 强 镇 痛 药 受 体 阻 滞 剂 和 扩 血 管 药 联 合 应 用 可 有 效 镇 痛 扩 血 管 同 时 减 弱 左 心 室 收 缩 力 降 低 心 率 减 轻 血 流 对 动 脉 壁 的 继 续 切 割 在 积 极 控 制 血 压 的 同 时 积 极 联 系 专 科 医 院 或 科 室 边 治 疗 边 进 行 检 查 与 术 前 准 备 主 动 脉 夹 层 患 者 转 运 中 应 积 极 止 痛 镇 静 监 测 心 电 切 实 将 患 者 的 收 缩 压 控 制 在! *2 的 同 时 密 切 观 察 尿 量 意 识 状 态 及 神 经 系 统 的 体 征 保 证 心 脑 肾 灌 注 与 正 常 功 能 入 院 后 尽 可 能 利 用 床 旁 影 像 学 检 查 手 段 迅 速 做 出 主 动 脉 夹 层 的 定 性 诊 断 和 定 位 诊 断 一 旦 明 确 诊 断 应 根 据 外 科 条 件 迅 速 进 行 手 术 治 疗 降 低 死 亡 率 并 改 善 受 累 脏 器 缺 血 与 功 能 损 害 参 与 讨 论 的 郑 世 杰 医 生 曾 对 主 动 脉 夹 层 出 现 心 包 填 塞 休 克 昏 迷 的 危 重 患 者 实 施 紧 急 心 包 穿 刺 术 为 患 者 转 诊 与 急 诊 手 术 治 疗 创 造 了 条 件 最 终 挽 救 了 患 者 的 生 命 这 类 根 据 患 者 病 情 及 时 采 取 灵 活 有 效 的 治 疗 措 施 是 十 分 可 贵 的 成 功 经 验 值 得 借 鉴 主 动 脉 夹 层 ) 6 型 急 诊 手 术 包 括 升 主 动 脉 和 主 动 脉 全 弓 置 换 手 术 夹 层 破 口 部 分 人 工 血 管 支 架 置 入 术 或 主 动 脉 瓣 膜 置 换 或 冠 状 动 脉 移 植 手 术 等 有 赖 于 专 科 手 术 医 生 的 精 湛 技 术 收 稿 日 期!-!- 责 任 编 辑 张 刘 锋