1. 子 宮 內 避 孕 器 裝 置 及 結 紮 手 術 ㄧ 生 育 調 節 補 助 款 申 領 流 程 : ( 一 ) 民 眾 費 用 減 免 申 請 1. 流 程 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 特 殊 群 體 生 育 調 節 補 助 作 業 說 明 民 眾 應 備 齊 1. 戶 口 名 簿 正 本 2. 身 心 障 礙 手 冊 正 本 或 礙 優 生 疾 病 等 證 明 文 件 至 所 在 地 鄉 鎮 市 區 衛 生 所 提 出 申 請 患 有 有 衛 生 所 人 員 查 驗 個 案 檢 附 之 身 分 證 明 文 件, 確 認 無 誤 後 影 印 乙 份, 填 具 子 宮 內 避 孕 器 裝 置 個 案 紀 錄 聯 或 結 紮 個 案 紀 錄 聯 乙 式 二 聯 ( 如 附 件 四 ), 蓋 職 章 後 核 發 第 一 聯 給 民 眾, 作 為 就 醫 憑 證, 存 根 聯 與 個 案 身 分 證 明 文 件 影 本 ( 註 明 核 與 正 本 無 誤 並 核 蓋 職 章 ), 留 存 衛 生 所 備 查 民 眾 持 子 宮 內 避 孕 器 裝 置 個 案 紀 錄 聯 或 結 紮 個 案 紀 錄 聯 至 醫 療 院 所 接 受 手 術, 遺 失 不 得 補 發 民 眾 自 付 不 足 費 用 2. 減 免 對 象 : 本 人 或 其 配 偶 子 女 有 下 列 情 形 之 一 者 : (1) 患 有 精 神 疾 病 (2) 患 有 有 礙 優 生 疾 病 (3) 領 有 身 心 障 礙 手 冊 (4) 列 案 低 收 入 戶 須 為 設 籍 中 華 民 國 國 籍 ; 如 為 外 國 籍 或 大 陸 地 區 人 民 尚 未 設 籍 者, 以 其 中 華 民 國 國 籍 配 偶 之 戶 籍 地 為 準 ( 二 ) 醫 療 機 構 費 用 申 請 流 程 醫 療 院 所 填 具 醫 療 補 助 款 申 領 清 單 及 領 據, 連 同 子 宮 內 避 孕 器 裝 置 個 案 紀 錄 聯 或 結 紮 個 案 紀 錄 聯, 於 次 月 2 日 前 送 衛 生 局 審 核 ( 三 ) 衛 生 局 費 用 申 請 流 程 函 縣 市 衛 生 局 附 件 3 衛 生 局 審 核 無 誤 後, 每 月 10 日 前 填 寫 申 領 送 件 清 單, 連 同 附 件 一 及 附 件 四 函 送 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 ( 台 閩 地 區 個 案 ); 台 北 市 政 府 衛 生 局 ( 台 北 市 個 案 ); 高 雄 市 政 府 衛 生 局 ( 高 雄 市 個 案 ) 新 北 市 政 府 衛 生 局 ( 新 北 市 個 案 ); 桃 園 市 政 府 衛 生 局 ( 桃 園 市 個 案 ); 台 中 市 政 府 衛 生 局 ( 台 中 市 個 案 ); 台 南 市 政 府 衛 生 局 ( 台 南 市 個 案 ) 核 辦 審 核 後, 1
依 醫 療 院 所 實 際 申 請 金 額, 逕 行 核 撥 補 助 款 至 各 醫 療 院 所 ( 為 配 合 會 計 年 度 結 算, 當 年 度 補 助 款 限 於 當 年 12 月 25 日 前 申 報 完 畢 ) 有 礙 優 生 疾 病 範 圍 一 覽 表 ( 一 ) 目 前 已 經 本 署 諮 請 專 家 學 者 確 定 為 有 礙 優 生 疾 病 之 範 圍, 包 括 下 列 各 項 疾 病 : (1) 苯 酮 尿 症 (17) 先 天 性 心 臟 病 (2) 海 洋 性 貧 血 ( 以 夫 妻 為 同 型 帶 因 者 為 限 ) (18) 先 天 性 神 經 異 常 及 脊 髓 膨 出 (3) 染 色 體 異 常 (19) 先 天 性 嚴 重 肌 肉 萎 縮 症 (4) 顎 唇 裂 (20) 先 天 性 幼 兒 型 糖 尿 病 (5) 癲 癇 (21) 先 天 性 大 動 脈 轉 位 (6) 血 友 病 (22) 心 房 中 隔 缺 損 (7) 梅 毒 (23) 心 室 中 隔 缺 損 (8) 淋 病 (24) 法 洛 氏 四 合 症 (9) 愛 滋 病 (25) 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 (10) 唐 氏 症 (26) 代 謝 異 常 (11) 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 (27) 急 性 紫 質 症 (12) 先 天 性 腎 上 腺 代 謝 異 常 (28) 侏 儒 症 (13) 先 天 腎 上 腺 增 生 (29) 無 腦 兒 (14) 先 天 性 腦 部 異 常 (30) 脊 柱 裂 (15) 先 天 性 神 經 管 缺 陷 (31) 多 囊 腎 (16) 先 天 性 腦 鈣 化 (32) 公 告 之 罕 見 疾 病 ( 二 ) 個 案 所 患 之 疾 病 非 上 述 所 列 之 31 項 疾 病 者, 不 在 本 補 助 範 圍 之 內, 若 情 形 特 殊 者 請 事 先 來 電 查 知 再 行 辦 理 ( 三 ) 下 列 各 項 疾 病 經 本 署 諮 請 專 家 學 者 已 確 定 非 屬 有 礙 優 生 疾 病, 故 不 列 入 避 孕 補 助 之 範 圍 : 2
(1) 高 血 壓 (11) 先 天 性 心 律 不 整 (2) 糖 尿 病 (12) 先 天 性 膽 道 閉 鎖 如 未 合 併 其 他 畸 形 則 與 遺 傳 無 關 (3)B 型 肝 炎 (13) 先 天 右 腳 掌 缺 陷 腳 趾 全 缺 (4) 自 閉 症 (14) 橫 隔 疝 氣 (5) 腦 性 麻 痺 (15) 無 肛 症 (6) 神 經 母 細 胞 瘤 (16) 無 肛 症 合 併 尿 道 下 裂 (7) 先 天 性 顱 內 鈣 化 (17) 小 耳 症 (8) 甲 狀 腺 機 能 亢 進 (18) 其 他 一 般 慢 性 疾 病 (9) 急 性 淋 巴 性 白 血 病 (19) 葡 萄 糖 六 磷 酸 鹽 去 氫 酶 缺 乏 症 (G6-PD) (10)RH 因 子 陰 性 3
附 件 一 補 助 特 殊 群 體 民 眾 結 紮 手 術 子 宮 內 避 孕 器 裝 置 人 工 流 產 麻 醉 費 補 助 款 申 領 清 單 及 領 據 ( 醫 療 院 所 用 ) 年 月 份 個 案 姓 名 個 案 戶 籍 所 屬 鄉 鎮 市 區 結 紮 手 術 或 IUD 裝 置 或 人 工 流 產 日 期 申 請 補 助 金 額 ( 依 實 核 銷 ) ( 新 台 幣 : 元 ) IUD 男 性 結 紮 女 性 結 紮 人 工 流 產 結 紮 手 術 麻 醉 費 1,000 元 2,500 元 10,000 元 3,000 元 3,500 元 合 計 子 宮 內 避 孕 器 案 元 ; 人 工 流 產 案 元 ; 男 性 結 紮 案 元 ; 女 性 結 紮 案 元 ; 茲 領 到 年 月 份 特 殊 群 體 民 眾 結 紮 手 術 子 宮 內 避 孕 器 裝 置 人 工 流 產 結 紮 手 術 麻 醉 費 補 助 款 計 新 台 幣 拾 萬 仟 佰 拾 元 整 此 致 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 主 辦 人 員 : ( 請 簽 章 ) 醫 院 ( 診 所 ) 出 納 人 員 : ( 請 簽 章 ) 名 稱 ( 全 銜 ): 請 寫 全 銜 及 蓋 機 關 章 會 計 人 員 : ( 請 簽 章 ) 醫 院 ( 診 所 ) 統 一 編 號 : 院 長 : ( 請 簽 章 ) 聯 絡 電 話 :( ) 註 : 私 立 醫 院 ( 診 所 ) 如 無 會 計 出 納 人 員 可 免 簽 章 掛 號 信 收 件 地 址 :( ) 手 術 麻 醉 費 案 元 總 金 額 新 台 幣 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元 整 撥 款 之 行 庫 名 稱 : 金 融 帳 號 : 戶 名 : 審 核 單 位 : 縣 市 衛 生 局 承 辦 人 課 長 中 華 國 年 月 日 4
附 件 二 縣 市 衛 生 局 年 月 份 ( 醫 院 診 所 ) 結 紮 手 術 子 宮 內 避 孕 器 裝 置 人 工 流 產 麻 醉 費 補 助 款 送 件 清 單 ( 衛 生 局 用 ) 醫 院 ( 診 所 ) 醫 院 ( 診 所 ) 編 號 申 請 補 助 金 額 ( 依 實 核 銷 )( 新 台 幣 : 元 ) IUD 男 性 結 紮 女 性 結 紮 人 工 流 產 結 紮 手 術 麻 醉 費 1,000 元 2,500 元 10,000 元 3,000 元 3,500 元 備 註 合 計 子 宮 內 避 孕 器 案 元 ; 人 工 流 產 案 元 ; 男 性 結 紮 案 元 ; 女 性 結 紮 案 元 ; 1. 裝 置 子 宮 內 避 孕 器 最 高 補 助 1,000 元 ; 男 性 結 紮 最 高 補 助 2,500 元 ; 女 性 結 紮 最 高 補 助 10,000 元 ; 人 工 流 產 最 高 補 助 3,000 元 ; 麻 醉 費 最 高 補 助 3,500 元 申 請 補 助 金 額, 依 實 核 銷 手 術 麻 醉 費 案 元 總 金 額 新 台 幣 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元 整 2. 衛 生 局 應 於 每 月 10 日 以 前 將 上 個 月 份 個 案 紀 錄 聯 本 清 單 連 同 醫 院 診 所 申 領 清 單 及 領 據 造 送 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 婦 幼 健 康 組, 並 請 自 行 留 底 備 查 審 核 單 位 : 縣 市 衛 生 局 承 辦 人 課 長 中 華 民 國 年 月 日 5
附 件 四 第 1 聯 研 表 33 子 宮 內 避 孕 裝 置 個 案 紀 錄 聯 ( )1. 中 央 政 府 補 助 ( )2. 縣 市 政 府 補 助 以 下 每 欄 由 介 紹 人 問 填 :( 請 用 原 子 筆 填 寫 ) 個 案 身 分 ( 請 填 寫 代 號 ): 第 類 請 填 寫 外 籍 或 大 陸 配 偶 個 案 姓 名 丈 夫 姓 名 個 案 年 齡 足 歲 白 天 是 否 上 班 1. 是 ( ) 2. 否 ( ) 個 案 之 教 育 程 度 0 1 2 3 4 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 無 國 初 高 專 科 校 中 職 中 職 以 上 電 話 公 ( ) 宅 ( ) 縣 鄉 鎮 村 鄰 現 住 市 區 市 里 地 址 路 段 巷 弄 號 樓 街 戶 籍 與 現 住 地 址 縣 鄉 鎮 所 在 地 相 同 ( ) 市 區 市 介 姓 名 紹 人 身 分 你 曾 經 裝 用 子 宮 內 避 孕 器 嗎? 無 ( ), 以 前 曾 裝 置 過 次 填 發 日 期 年 月 日 以 下 由 醫 院 填 寫 :( 請 用 原 子 筆 填 寫 ) 裝 置 日 期 : 年 月 日 裝 置 種 類 2 母 體 樂,8 其 他 :( 請 註 明 ) 現 有 女 數 : 男 人, 女 人, 合 計 人 醫 院 診 所 地 址 : 縣 市 鄉 鎮 市 區 醫 師 簽 章 專 科 醫 師 證 書 字 號 或 職 業 執 照 字 號 注 意 : 使 用 本 單 需 檢 附 補 助 有 關 證 明 文 件 此 聯 務 請 於 每 月 二 日 以 前 連 同 補 助 費 申 請 清 單 及 領 據 送 當 地 衛 生 局, 每 月 十 日 以 前 轉 國 民 健 康 署 6
( )1. 中 央 政 府 補 助 姓 ( )2. 縣 市 政 府 補 助 輸 精 管 結 紮 個 案 紀 錄 聯 以 下 由 衛 生 所 填 寫 ( 請 用 原 子 筆 ) 以 下 由 醫 院 填 寫 ( 請 用 原 子 筆 ) 項 目 太 太 資 料 丈 夫 ( 個 案 ) 資 料 結 紮 手 術 日 期 : 年 月 日 身 分 證 統 一 證 號 名 電 ( 公 ) 話 ( 宅 ) 年 齡 足 歲 足 歲 教 育 程 度 0 1 2 3 4 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 無 國 初 高 專 科 校 中 職 中 職 以 上 0 1 2 3 4 ( ) ( ) ( )( ) ( ) 無 國 初 高 專 科 校 中 職 中 職 以 上 結 紮 時 現 有 子 女 數 : 男 人, 女 人, 合 計 人 醫 院 名 稱 立 醫 院 ( 診 所 ) 醫 院 所 : 縣 鄉 鎮 在 地 市 市 區 個 案 身 分 類 別 縣 鄉 鎮 村 鄰 市 區 市 里 戶 籍 所 在 地 ( )0. 列 案 低 收 入 戶 ( )1. 智 障 ( )2. 有 礙 優 生 疾 病 ( )3. 精 神 病 ( 現 住 址 ) 之 住 址 門 牌 填 發 人 姓 蓋 職 名 章 路 段 巷 弄 號 樓 街 * 未 蓋 職 章 本 單 無 效 填 發 日 期 年 月 日 ( )9. 其 他 障 礙 本 個 案 係 患 有 有 礙 優 生 或 障 礙 之 : 研 表 5 ( )1. 本 人,( )2. 配 偶,( )3. 父 母,( ) 4. ( )0. 列 案 低 收 入 戶 第 一 聯 結 紮 之 施 術 醫 師 簽 章 : 專 科 醫 師 證 書 字 號 或 職 業 執 照 字 號 注 意 : 使 用 本 單 需 檢 附 補 助 有 關 證 明 文 件 請 於 每 月 二 日 以 前 連 同 手 術 補 助 費 申 請 清 單 及 領 據 送 當 地 衛 生 局, 每 月 十 日 以 前 轉 國 民 健 康 署 7
以下由醫院填寫請用原子筆 以下由衛生所填寫請用原子筆 項 1.中央政府補助 姓 2.縣市政府補助 目太 個案紀錄聯 料丈 夫個 案 資 個案身分類別 戶籍所在地 現住址 之住址門牌 料 結紮手術日期 年 月 日 結紮時現有子女數 男 人 女 人 合計 人 電公 話宅 足歲 年齡 教育 程度 資 名 身分證 統一證號 輸卵管結紮 太 0 1 2 3 無 國 初 高 校 中職 中職 縣 市 路 街 鄉鎮 區市 段 足歲 4 專科 以上 0 1 2 3 4 無 國 初 高 專科 校 中職 中職 以上 村 里 巷 醫院名稱 醫院所 在 地 立 醫院診所 縣 市 鄉鎮 市區 鄰 弄 號 0.列案低收入戶 姓 蓋 未蓋職章 填發日期 1.智 障 填發 職 本單無效 2.有礙優生疾病 人 名 章 3.精 神 病 9.其 他 障 礙 本個案係患有有礙優生或障礙之 1.本人 2.配偶 3.父母 4. 0. 列案低收入戶 樓 結紮之施術 醫師簽章 專科醫師證書字號或 職 業 執 照 字 號 注意 使用本單需檢附補助有關證明文件 年 月 日 請於每月二日以前連同 手術補助費申請清 單及領據 送當地衛生局 每月十日以前轉 國民健康署 研表 5 第一聯 8
附 件 五 補 助 費 用 申 請 ( 領 ) 流 程 個 案 檢 附 證 明 文 件 1. 身 分 證 戶 口 名 簿 正 本 2. 身 心 障 礙 手 冊 正 本 或 患 有 有 礙 優 生 疾 病 等 證 明 鄉 鎮 市 區 衛 生 所 1. 確 認 身 分 2. 發 予 生 育 調 節 補 助 個 案 紀 錄 聯 醫 療 院 所 就 醫 填 具 醫 療 補 助 款 申 領 清 單 及 領 據, 連 同 生 育 調 節 個 案 紀 錄 聯, 於 次 月 2 日 前 送 衛 生 局 衛 生 局 1. 審 核 醫 療 院 所 送 件 資 料 2. 每 月 10 日 前 填 寫 申 領 送 件 清 單 ( 附 件 二 ), 連 同 產 前 檢 查 或 生 育 調 節 個 案 紀 錄 聯 及 醫 療 補 助 款 申 領 清 單 及 領 據 送 國 民 健 康 署 國 民 健 康 署 按 月 核 撥 補 助 金 額 予 醫 療 院 所 9
2. 人 工 流 產 一 人 工 流 產 民 眾 費 用 申 領 流 程 : (ㄧ) 民 眾 費 用 減 免 申 請 1. 流 程 個 案 應 無 具 健 保 身 分 且 備 有 相 關 證 明 文 件 至 醫 療 機 構 填 具 人 工 流 產 個 案 紀 錄 聯, 接 受 人 工 流 產 手 術 民 眾 自 付 不 足 費 用 2. 減 免 對 象 因 被 強 制 性 交 誘 姦 而 受 孕 之 婦 女 ( 須 檢 具 相 關 證 明 ) 須 為 設 籍 中 華 民 國 國 籍 ; 如 為 外 國 籍 或 大 陸 地 區 人 民 尚 未 設 籍 者, 以 其 中 華 民 國 國 籍 配 偶 之 戶 籍 地 為 準 ( 二 ) 醫 療 院 所 費 用 申 領 流 程 醫 療 院 所 填 具 醫 療 補 助 款 申 領 清 單 及 領 據 ( 如 附 件 一 ), 連 同 人 工 流 產 個 案 紀 錄 聯 於 次 月 2 日 前 送 衛 生 局 審 核 ( 三 ) 衛 生 局 費 用 申 領 流 程 衛 生 局 審 核 無 誤 後, 每 月 10 日 前 填 寫 申 領 送 件 清 單 ( 附 件 二 ), 連 同 附 件 一 函 送 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 ( 台 閩 地 區 個 案 ); 台 北 市 政 府 衛 生 局 ( 台 北 市 個 案 ); 高 雄 市 政 府 衛 生 局 ( 高 雄 市 個 案 ); 新 北 市 政 府 衛 生 局 ( 新 北 市 個 案 ); 桃 園 市 政 府 衛 生 局 ( 桃 園 市 個 案 ); 台 中 市 政 府 衛 生 局 ( 台 中 市 個 案 ); 台 南 市 政 府 衛 生 局 ( 台 南 市 個 案 ) 核 辦 審 核 後, 依 醫 療 院 所 實 際 申 請 金 額, 逕 行 核 撥 補 助 款 至 各 醫 療 院 所 ( 為 配 合 會 計 年 度 結 算, 當 年 度 補 助 款 限 於 當 年 12 月 25 日 前 申 報 完 畢 ) 10
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優 生 保 健 措 施 費 用 減 免 之 項 目 對 象 金 額 辦 理 機 構 及 受 理 申 請 機 關 減 免 項 目 減 免 對 象 減 免 金 額 辦 理 機 構 受 理 申 請 機 關 一 子 宮 內 避 孕 器 裝 置 本 人 或 其 配 偶 子 女 有 下 列 情 形 之 一 子 宮 內 避 孕 器 裝 置, 每 案 減 免 新 臺 幣 一 千 元 ; 實 際 醫 療 機 構 其 施 行 結 紮 手 術 之 醫 師, 應 直 轄 市 縣 ( 市 ) 政 者 : 1. 患 有 精 神 疾 病 2. 患 有 有 礙 優 生 疾 病 3. 領 有 身 心 障 礙 手 冊 或 證 明 4. 列 案 低 收 入 戶 費 用 未 達 新 臺 幣 一 千 元 者, 依 實 際 費 用 減 免 之 具 下 列 資 格 之 一 : 1. 領 有 婦 產 科 專 科 醫 師 證 書 者 2. 依 法 登 記 執 業 科 別 為 婦 產 科 者 府 衛 生 局 二 結 紮 手 術 本 人 或 其 配 偶 子 女 有 下 列 情 形 之 一 者 : 1. 患 有 精 神 疾 病 2. 患 有 有 礙 優 生 疾 病 3. 領 有 身 心 障 礙 手 冊 或 證 明 4. 列 案 低 收 入 戶 女 性 結 紮, 每 案 減 免 新 臺 幣 一 萬 元 ; 實 際 費 用 未 達 新 臺 幣 一 萬 元 者, 依 實 際 費 用 減 免 之 男 性 結 紮, 每 案 減 免 新 臺 幣 二 千 五 百 元 ; 實 際 費 用 未 達 新 臺 幣 二 千 五 百 元 者, 依 實 際 費 用 減 免 之 醫 師 認 定 患 者 施 行 結 紮 手 術, 需 全 身 麻 醉 時, 每 案 另 行 減 免 新 臺 幣 三 千 五 百 元 ; 實 際 費 用 未 達 新 臺 幣 三 千 五 百 元 者, 依 實 際 費 用 減 免 之 醫 療 機 構 : 其 施 行 結 紮 手 術 之 醫 師, 應 具 下 列 資 格 之 一 : 1. 領 有 婦 產 科 外 科 或 泌 尿 科 專 科 醫 師 證 書 者 2. 依 法 登 記 執 業 科 別 為 婦 產 科 外 科 或 泌 尿 科 者 直 轄 市 縣 ( 市 ) 政 府 衛 生 局 三 人 工 流 產 因 被 強 制 性 交 誘 姦 而 受 孕 之 婦 女 ( 須 檢 具 相 關 證 明 ) 每 案 減 免 新 臺 幣 三 千 元 ; 實 際 費 用 未 達 新 臺 幣 三 千 元 者, 依 實 際 費 用 減 免 之 醫 療 機 構 : 其 施 行 人 工 流 產 手 術 之 醫 師, 應 具 下 列 資 格 之 一 : 1. 領 有 婦 產 科 專 科 醫 師 證 書 者 2. 依 法 登 記 執 業 科 別 為 婦 產 科 者 直 轄 市 縣 ( 市 ) 政 府 衛 生 局 備 註 : 一 減 免 對 象 設 籍 直 轄 市 者, 辦 理 優 生 保 健 措 施 機 構 應 向 直 轄 市 政 府 衛 生 局 申 請 補 助 ; 減 免 對 象 設 籍 臺 灣 省 福 建 省 者, 辦 理 優 生 保 健 措 施 機 構 應 依 減 免 項 目, 分 別 向 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 或 縣 ( 市 ) 政 府 衛 生 局 申 請 補 助 ; 減 免 對 象 為 外 國 籍 或 大 陸 地 區 人 民 尚 未 設 籍 者, 以 其 中 華 民 國 國 籍 配 偶 之 戶 籍 地 為 準, 依 上 開 規 定 程 序 辦 理 二 縣 ( 市 ) 政 府 衛 生 局 受 理 申 請 補 助, 應 將 相 關 資 料 初 核 無 誤 後, 送 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 12