西安医学院教案（临床课程）

1 西 安 医 学 院 教 案 ( 临 床 课 程 ) 课 程 名 称 儿 科 学 班 级 临 床 医 学 06 级 专 业, 层 次 临 床 医 学 本 科 教 师 杜 向 阳 专 业 技 术 职 务 讲 师 授 课 方 式 ( 大 班, 小 班 实 习 ) 大 班 课 时 2 授 课 题 目 ( 章, 节 ) 第 八 章 遗 传 性 疾 病 基 本 教 材 或 沈 晓 明, 儿 科 学, 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2008 年 4 月. 第 7 版 胡 亚 美, 实 用 儿 科 学, 北 京 : 人 卫 出 版 社,2008 年 3 月. 第 7 版 主 要 参 考 书 李 璞, 医 学 遗 传 学, 北 京 : 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2000 年 2 月 第 1 版 教 学 目 的 : 1. 熟 悉 遗 传 性 疾 病 的 概 念 分 类 掌 握 21- 三 体 综 合 征 的 临 床 表 现 特 点 核 型 分 类 及 其 诊 断, 了 解 其 鉴 别 诊 断 3. 熟 悉 苯 丙 酮 尿 症 的 遗 传 方 式 临 床 表 现 早 期 筛 查 与 诊 断, 了 解 其 发 病 机 理 以 及 治 疗 教 学 内 容 : 1. 遗 传 性 疾 病 的 概 述 2.21- 三 体 综 合 征 3. 苯 丙 酮 尿 症 教 具 1. 教 材 2. 多 媒 体 设 备 及 课 件 教 学 重 点, 难 点 : 1. 重 点 : 遗 传 性 疾 病 的 概 念 分 类 ;21- 三 体 综 合 征 ; 苯 丙 酮 尿 症 2. 难 点 :21- 三 体 综 合 征 的 核 型 分 析 苯 丙 酮 尿 症 的 发 病 机 理 教 研 室 审 阅 意 见 ( 教 研 室 主 任 签 名 ) 年 月 日

2 提 纲 : 遗 传 与 变 异 的 概 念 遗 传 信 息 与 遗 传 物 质 教 学 内 容 遗 传 性 疾 病 第 一 节 概 述 时 间 分 配 交 付 手 段 10 分 钟 多 媒 体 显 示 标 题 遗 传 信 息 的 表 达 ( 遗 传 与 形 状 ) 遗 传 性 疾 病 的 分 类 一 遗 传 与 变 异 : 遗 传 : 各 种 生 物 都 能 通 过 生 殖 产 生 子 代, 子 代 与 亲 代 在 形 态 结 构 生 理 功 能 特 点 上 的 相 似 遗 传 学 的 术 语 即 : 遗 传 信 息 的 传 递 与 表 达 的 规 律 变 异 : 子 代 与 亲 代 之 间 子 代 的 各 个 个 体 之 间 不 完 全 相 同, 总 有 形 态 结 构 或 生 理 功 能 特 点 上 的 差 异 二 遗 传 信 息 与 遗 传 物 质 : 遗 传 信 息 : 编 码 在 DNA 分 子 上 链 上 DNA 分 子 上 链 上 一 种 碱 基 排 列 顺 序 代 表 着 一 种 遗 传 信 息 某 些 病 毒 的 遗 传 信 息 在 RNA 上 ( 脊 髓 灰 质 炎 流 感 艾 滋 病 (HIV) 病 毒 等 ) 基 因 :DNA 分 子 上 负 责 编 码 RNA 或 一 条 肽 链 的 DNA 片 段 基 因 在 DNA 分 子 上 呈 直 线 排 列 而 且 相 互 连 环 原 核 生 物 的 基 因 : 是 DNA 分 子 上 的 一 个 片 断, 而 且 是 连 续 编 码 的 一 个 基 因 有 1000 个 左 右 的 对 碱 基 对 真 核 生 物 的 基 因 : 人 类 的 基 因 其 结 构 不 同 于 原 核 生 物, 是 不 连 续 的 称 为 断 裂 基 因, 包 括 编 码 序 列 ( 外 显 子 ) 插 入 序 列 ( 内 含 子 ) 以 及 侧 翼 序 列 ( 基 因 调 控 序 列, 也 称 顺 式 作 用 元 件, 包 括 : 启 动 子 和 上 游 启 动 子 元 件 增 强 子 或 沉 默 子 反 应 元 件 以 及 Poly(A) 加 尾 信 号 ) 真 核 生 物 的 基 因 包 括 两 部 分 : 染 色 体 DNA 和 线 粒 体 DNA 染 色 体 : 由 DNA 与 组 蛋 白 构 成, 故 染 色 体 是 遗 传 信 息 的 载 体 每 一 种 生 物 都 有 一 定 数 目 和 形 态 结 构 的 染 色 体, 如 人 是 23 对, 兔 子 是 22 对, 玉 米 是 10 对 线 粒 体 中 有 多 个 环 状 双 连 结 构 的 DNA 分 子 (mtdna) 三 遗 传 信 息 的 表 达 ( 遗 传 与 性 状 )

3 蛋 白 质 是 构 成 生 物 形 状 的 基 础 生 物 的 各 种 形 状 包 括 形 态 结 构 生 理 功 能 特 点, 均 以 各 种 新 陈 代 谢 的 类 型 为 基 础, 而 后 者 则 是 受 酶 ( 和 活 性 蛋 白 质 的 调 节 和 制 约, 故 基 因 控 制 着 蛋 白 质 和 酶 的 合 成 酶 控 制 着 新 陈 代 谢 的 类 型 控 制 转 录 着 形 态 结 构 和 生 理 功 能 即 中 心 法 则 DNA 逆 转 录 mrna 蛋 白 质 酶 性 状 四 遗 传 性 疾 病 的 分 类 : 遗 传 性 疾 病 (Genetic disease): 是 由 于 遗 传 物 质 的 结 构 和 功 能 改 变 所 导 致 的 疾 病 根 据 遗 传 物 质 的 结 构 和 功 能 的 改 变 的 不 同, 可 将 遗 传 性 疾 病 分 为 三 大 类 : 1. 基 因 病 (gene disorders): 遗 传 物 质 的 改 变 仅 涉 及 基 因 水 平 分 为 以 下 几 种 : (1) 单 基 因 遗 传 病 : 由 一 对 主 基 因 突 变 而 引 起 的 遗 传 病 已 经 确 认 这 类 基 因 超 过 5500 种 又 可 分 为 : 常 染 色 体 显 性 遗 传 常 染 色 体 遗 传 常 染 色 体 隐 性 遗 传 伴 性 遗 传 伴 性 显 性 遗 传 伴 性 隐 性 遗 传 (2) 多 基 因 遗 传 病 : 遗 传 性 状 受 两 对 以 上 的 基 因 共 同 作 用 的 结 果, 每 对 基 因 对 性 状 形 成 的 作 用 较 小, 故 称 微 效 基 因 (minor gene), 但 几 对 微 效 基 因 累 加 起 来 就 会 产 生 明 显 的 表 型 效 应 这 种 遗 传 性 状 的 形 成 也 受 环 境 因 素 的 作 用, 是 多 对 基 因 与 环 境 因 素 共 同 作 用 的 结 果, 而 其 中 遗 传 因 素 产 生 的 影 响 程 度 被 称 为 遗 传 力 度 (3) 线 粒 体 基 因 病 : 少 量 遗 传 物 质 存 在 于 线 粒 体 中 线 粒 体 中 有 多 个 环 状 双 连 结 构 的 DNA 分 子 (mtdna) 编 码 多 种 trna rrna 以 及 细 胞 氧 化 磷 酸 化 有 关 的 酶 ( 如 细 胞 色 素 C 氧 化 酶 NADH 脱 氢 酶 等 参 与 能 量 代 谢 的 线 粒 体 酶 ) mtdna 含 有 16500 个 碱 基 对, 是 独 立 于 细 胞 核 染 色 体 外 的 遗 传 物 质, 称 为 线 粒 体 基 因 组,mtDNA 的 基 因 突 变 可 导 致 的 疾 病 为 线 粒 体 都 由 母 系 遗 传 2. 染 色 体 病 (chromosome disorders): 又 称 染 色 体 异 常 综 合 征, 由 于 染 色 体 数 目 和 ( 或 ) 结 构 异 常 而 引 起 的 疾 病 染 色 体 数 量 和 排 列 顺 序

4 改 变, 所 载 的 基 因 系 统 的 异 常, 遗 传 信 息 失 去 正 常 的 状 态, 从 而 引 起 性 状 改 变 目 前 已 经 确 认 的 有 100 余 种, 各 种 异 常 核 型 大 约 3000 种 疾 病 的 临 床 特 点 : 1 生 长 发 育 迟 缓 2 多 伴 有 脑 发 育 不 良 智 能 发 育 落 后 3 多 发 畸 形 : 常 伴 有 多 器 官 发 育 异 常 如 内 脏 骨 骼 急 性 特 殊 面 容 皮 肤 纹 理 异 常 3. 体 细 胞 遗 传 病 (somatic genetic disorders) 体 细 胞 中 的 遗 传 物 质 的 改 变 所 引 起 的 疾 病 如 各 种 肿 瘤 的 发 病, 都 涉 及 到 多 媒 体 显 示 两 种 染 色 体 并 图 片 特 定 的 组 织 细 胞 中 染 色 体 和 癌 基 因 或 抑 癌 基 因 的 的 变 化, 故 属 于 体 细 胞 遗 传 病 某 些 先 天 性 畸 形 也 属 于 次 范 畴 中 国 每 年 约 有 2000 万 个 孩 子 出 生,1.3% 有 严 重 出 生 缺 陷 与 或 先 天 畸 形 从 人 群 的 患 病 率 来 估 计,3~5% 的 人 患 有 某 种 单 基 因 病 ;15~20% 的 人 患 有 某 种 多 基 因 病 1% 的 人 患 有 染 色 体 病 即 使 未 受 遗 传 病 累 及 的 人, 人 群 中 平 均 每 个 人 都 携 带 有 5~6 个 有 有 害 的 隐 性 基 因, 故 近 亲 结 婚 使 相 同 的 有 害 隐 性 基 因 成 为 纯 合 子 而 发 病 的 概 率 会 提 高

5 教 学 内 容 21- 三 体 综 合 征 时 间 分 配 教 辅 手 段 21-Trisomy Syndrome 给 出 一 个 先 天 愚 型 患 儿 的 照 片, 建 立 起 感 性 认 识, 愚 型, 提 出 问 题 : 为 什 么 这 个 孩 子 会 有 如 此 的 面 容? 因 为 他 患 有 一 种 染 色 体 病 21 三 体 综 合 征 21 三 体 综 合 征 又 称 先 天 愚 型, 是 人 类 最 常 见 的 一 种 染 色 体 病 1866 年 英 国 医 生 Langdon Down 首 次 对 这 种 病 例 作 过 临 床 描 述, 故 称 Down 综 合 征, 1959 年 法 国 人 Lejeune 首 先 发 现 本 病 的 染 色 体 畸 变 是 多 了 一 条 21 号 染 色 体 临 床 表 现 1. 智 力 低 下 : 是 其 突 出 的 表 现 精 神 语 言 智 力 均 低 下 IQ 最 低 可 以 <25 分 2. 体 格 发 育 迟 缓 : 身 材 矮 小, 骨 龄 落 后 于 同 龄 人, 运 动 机 能 发 育 落 后 坐 立 走 都 比 同 龄 小 儿 晚 3. 特 殊 面 容 : 头 短 小 面 圆 而 扁 鼻 梁 低 平 眼 距 宽 内 眦 低 外 眦 上 斜 张 口 伸 舌 流 口 水 4. 肌 张 力 低 下 : 四 肢 关 节 柔 软 可 以 任 意 攀 翻 ; 腹 部 膨 隆 有 脐 疝 5. 皮 肤 纹 理 异 常 : 贯 通 手 三 叉 点 t 上 移 atd 角 增 大 ; 小 指 短, 只 有 一 条 指 褶 纹 ( 第 二 指 骨 缺 如 ); 脚 拇 指 球 区 胫 侧 弓 形 纹, 第 1 2 址 间 距 宽 6. 伴 发 畸 形 : <1> 小 阴 茎 隐 睾 无 生 育 能 力 <2> 十 二 指 肠 闭 锁 <3> 先 天 性 心 脏 病 :30% 的 患 儿 有 室 缺 房 缺 法 四 心 内 膜 垫 缺 损 等 <4> 白 血 病 : 是 正 常 人 的 10-30 倍 <5> 甲 状 腺 功 能 低 下 : 正 常 人 的 30 倍 <6> 免 疫 功 能 低 下 : 容 易 感 染 核 型 分 析 把 一 个 体 细 胞 的 全 部 染 色 体 按 标 准 配 对 排 列, 椐 此 进 行 分 析 诊 断 根 据 核 型 分 析 可 将 21 三 体 综 合 征 分 为 三 型 : 标 准 型 易 位 型 嵌 合 型 1. 标 准 型 :47,XX( 或 XY), +21 占 92.5-95%. 亲 代 的 生 殖 细 胞 ( 多 数 是 卵 细 胞 ) 在 减 数 分 裂 时 21 号 染 色 体 未 分 离 所 致 双 亲 体 细 胞 核 型 都 正 常 应 用 图 示 : 2. 易 位 型 : 约 占 5%. 染 色 体 总 数 46 条 但 多 了 一 个 21 号 染 多 媒 体 显 示 5 分 钟 15 分 钟 多 媒 体 图 片 讲 解 色 体 的 长 臂 易 位 的 染 色 体 是 从 亲 代 遗 传 而 来, 多 是 从 外 表 正 常 的 染 色 体 平

6 衡 易 位 携 带 者 的 母 亲 遗 传 来 D/G 易 位 :D 组 的 14( 少 数 为 13 或 15) 号 染 色 体 与 G 组 的 21 号 染 色 体 长 臂 易 位, 核 型 为 :46XX( 或 XY), -14,+t(14q,21q) G/G 易 位 :G 组 的 两 个 21 号 染 色 体 着 丝 点 融 合 形 成 等 臂 染 色 体, 核 型 为 : 46XX( 或 XY), t(21q,21q) 3. 嵌 合 型 : 约 占 2.5%. 受 精 卵 在 早 期 卵 裂 过 程 中 21 号 染 色 体 不 分 离 所 致, 使 发 育 中 的 个 体 形 成 46/45/47 细 胞 系 的 嵌 合 体 45,-21 的 细 胞 容 易 被 淘 汰, 故 患 者 的 核 型 常 为 46/47,+21 的 嵌 合 型 临 床 症 状 轻 重 取 决 于 三 体 型 细 胞 株 所 占 的 比 例, 故 临 床 症 状 多 不 典 型, 当 21 三 体 型 细 胞 系 比 例 低 于 9% 时 一 般 不 表 现 出 临 床 症 状 诊 断 治 疗 预 后 典 型 的 : 特 殊 痴 呆 面 容 智 力 低 下 体 格 发 育 落 后 皮 肤 纹 理 特 点 确 诊 : 做 染 色 体 检 测, 鉴 定 核 型, 关 键 是 21 号 染 色 体 长 臂 2 区 2 带 3 亚 带 (21q22.3) 的 重 复 而 呈 现 三 体 型 就 会 出 现 21 三 体 综 合 征 的 临 床 表 现 鉴 别 诊 断 : 主 要 与 呆 小 病 相 鉴 别 治 疗 : 目 前 无 特 殊 方 法 主 要 是 对 患 儿 的 加 强 教 育 与 训 练 ; 辅 用 γ- 酪 氨 酸 谷 氨 酸 叶 酸 维 生 素 B6, 以 促 进 智 能 发 育 与 体 能 改 善 预 后 : 本 病 患 儿 体 弱 多 病, 平 均 寿 命 短,Penrose 调 查 资 料 :1929 年 平 均 寿 命 为 9 岁,1963 年 平 均 寿 命 为 18 岁 ; 随 着 医 疗 护 理 的 改 进, 平 均 寿 命 有 增 加 的 趋 势, 现 有 资 料 表 明, 患 者 中 8% 平 均 寿 命 40 岁 ;2.6% 平 均 寿 命 超 过 50 岁 多 数 经 过 教 育 和 训 练 能 够 生 活 自 理, 其 中 有 的 能 够 从 事 简 单 的 工 作 病 因 以 及 预 防 : 应 该 针 对 病 因 预 防 病 因 : 1. 母 亲 妊 娠 年 龄 的 影 响 : 孕 母 年 龄 越 大, 风 险 率 越 高 卵 子 老 化, 在 减 数 分 裂 时 21 号 未 分 离 5 分 钟 10 分 钟 母 亲 年 龄 与 21- 三 体 综 合 征 发 生 率 的 关 系 母 亲 年 龄 ( 岁 ) 21- 三 体 综 合 征 发 生 率 20~25 1:1800 25~29 1:1500 30~34 1:800 35~39 1:250 40~44 1:100 45~ 1:50 平 均 1:650

7 2. 遗 传 因 素 : 易 位 型 多 是 遗 传 所 致 3. 母 亲 孕 期 感 染 4. 孕 期 接 触 放 射 线 5. 母 亲 孕 期 用 药 预 防 : 重 点 在 于 预 防 1. 节 育 :35-40 岁 以 上 的 妇 女 要 节 育 2. 产 前 检 查 : 指 征 : 有 家 族 史 者 或 多 次 自 然 流 产 史 或 已 经 生 过 一 个 先 天 愚 型 患 儿 的 高 危 孕 妇, 作 羊 水 中 脱 落 细 胞 或 绒 毛 膜 细 胞 染 色 体 检 查 进 行 产 前 诊 断 3. 遗 传 咨 询 <1> 标 准 21- 三 体 型 : 再 发 风 险 率 为 1%, 母 亲 年 龄 越 大, 风 险 率 越 高 <2> 易 位 型 :55% 的 D/G 易 位 是 散 发,45% 与 亲 代 遗 传 有 关, 母 亲 为 D/G 易 位 型, 则 每 一 胎 有 10% 的 风 险 率 父 亲 为 D/G 易 位, 则 每 一 胎 有 4% 的 风 险 率 双 亲 之 一 为 21q22q 平 衡 易 位 携 带 者, 则 所 生 的 活 婴 100% 患 病 4. 产 前 筛 查 : 怀 孕 中 期 (15 周 ~21 周 ) 筛 查 相 关 血 清 标 志 物 常 用 三 联 筛 查 : 甲 胎 蛋 白 (AFP) 游 离 雌 三 醇 (FE3) 和 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (HCG) 的 检 测 患 儿 孕 母 血 清 AFP 低 于 平 均 水 平 FE3高 于 平 均 水 平 假 阳 性 率 为 5% 5. 做 好 孕 期 保 健 : 避 免 感 染 勿 滥 用 药 勿 接 触 放 射 线 等 总 结 : 1. 21 三 体 综 合 征 是 最 常 见 的 常 染 色 体 畸 变 病 2. 染 色 体 核 型 分 为 三 型, 以 标 准 型 最 常 见 3. 临 床 特 征 为 : 智 能 低 下 特 殊 面 容 体 格 发 育 迟 缓 肌 张 力 低 下 皮 肤 纹 理 异 常, 多 伴 有 其 它 畸 形 4. 确 诊 : 染 色 体 核 型 鉴 定 21q22.3 呈 现 三 体 型 5. 目 前 无 有 效 疗 法, 故 预 防 尤 为 重 要 按 病 因 进 行 预 防 : (1) 35~40 岁 以 上 的 妇 女 要 节 育 (2) 孕 前 做 遗 传 咨 询 (3) 有 指 征 的 要 做 产 前 诊 断 (4) 做 好 孕 期 保 健 5 分 钟 教 学 内 容 时 间 分 配

8 教 辅 手 段 苯 丙 酮 尿 症 一 概 述 2 分 钟 苯 丙 酮 尿 症 (phenylketonuria,pku) 是 由 于 遗 传 因 素 导 致 的 苯 丙 氨 酸 代 谢 途 径 中 酶 的 缺 陷, 而 引 起 的 先 天 性 遗 传 代 谢 病, 因 患 儿 尿 液 中 排 出 大 量 苯 丙 酮 酸 等 代 谢 产 物 而 得 名 PKU 是 氨 基 酸 代 谢 障 碍 中 较 常 见 的 一 种 PKU 是 常 染 色 体 隐 性 遗 传, 其 发 病 率 随 种 族 而 异, 约 为 1/6000~1/25 000, 我 国 发 病 率 约 为 1/16500 一. 发 病 机 理 苯 丙 氨 酸 是 人 体 代 谢 过 程 中 必 需 的 氨 基 酸 之 一, 正 常 小 儿 每 日 需 要 的 摄 10 分 钟 图 片 显 示 并 讲 解 人 量 约 为 200~500mg, 其 中 1/3 供 蛋 白 合 成,2/3 则 通 过 肝 细 胞 中 苯 丙 氨 酸 - 羟 化 酶 (phenylalanine hydroxylase,pah) 的 作 用 转 化 为 酪 氨 酸 ; 酪 氨 酸 进 一 步 可 以 合 成 甲 状 腺 素 多 巴 (3,4- 二 羟 苯 丙 氨 酸 ) 黑 色 素 多 巴 胺 去 甲 肾 上 腺 素 肾 上 腺 素 等 多 种 用 途 ; 苯 丙 氨 酸 羟 化 作 用 过 程 中 除 了 PAH 外, 还 必 须 有 辅 酶 四 氢 生 物 蝶 呤 (BH4) 的 参 与 苯 丙 氨 酸 代 谢 过 程 见 图 本 病 按 酶 缺 陷 不 同 可 大 致 分 为 经 典 型 和 BH4 缺 乏 型 两 种 : 1. 典 型 PKU: 绝 大 多 数 是 此 型 该 型 是 由 于 患 儿 肝 细 胞 缺 乏 苯 丙 氨 酸 -4- 羟 化 酶 (PAH) 2. BH4 缺 乏 型 PKU: 是 因 二 氢 生 物 蝶 呤 合 成 酶 二 氢 生 物 蝶 呤 还 原 酶 或 四 氢 生 物 蝶 呤 合 成 酶 的 缺 陷 导 致 四 氢 生 物 蝶 呤 缺 乏 而 引 起 的 PKU BH4是 苯 丙 氨 酸 酪 氨 酸 和 色 氨 酸 等 芳 香 氨 基 酸 在 羟 化 过 程 中 所 必 需 的 共 同 辅 酶, 缺 乏 时 不 仅 苯 丙 氨 酸 不 能 氧 化 成 酪 氨 酸, 而 且 造 成 多 巴 胺,5- 羟 色 胺 等 重 要 神 经 递 质 的 合 成 受 阻, 加 重 了 神 经 系 统 的 功 能 损 害, 故 BH4 缺 乏 型 PKU 的 临 床 症 状 更 重 治 疗 亦 不 易 仅 1% 左 右 为 BH4缺 乏 型 三 病 理 改 变 脑 组 织 呈 进 行 性 弥 漫 性 非 特 异 性 改 变, 灰 白 质 均 受 累 脑 成 熟 障 3 分 钟 碍 ( 大 脑 皮 层 分 化 不 全, 树 突 分 支 和 突 触 的 数 目 减 少 ) 髓 鞘 生 成 障 碍, 伴

9 胶 质 细 胞 增 生, 海 绵 样 变 性 黑 质 和 蓝 斑 色 素 减 少 脑 组 织 中 脑 苷 脂 类 含 量 减 少 三 临 床 表 现 出 生 时 都 正 常, 通 常 在 3-6 个 月 时 始 初 现 症 状,1 岁 时 症 状 明 显 10 分 钟 1. 智 力 低 下 : 是 其 突 出 特 点 智 力 发 育 迟 缓, 尤 其 是 语 言 发 育 障 碍 BH4 缺 乏 型 PKU 患 儿 的 神 经 系 统 症 状 出 现 较 早 且 较 严 重, 如 不 经 治 疗, 常 在 幼 儿 期 死 亡 智 力 低 下 的 程 度 与 是 否 治 疗 治 疗 的 早 晚 密 切 相 关 不 经 治 疗 者 60% 的 患 儿 属 于 智 力 重 型 低 下 ( 智 商 小 于 50 分 ) 2. 癫 痫 发 作 :25% 患 儿 有 癫 痫, 发 作 类 型 可 为 婴 儿 痉 挛 症 或 其 它 形 式 3. 神 经 系 统 异 常 体 征 : 不 多 见 可 有 头 小 畸 形, 肌 张 力 增 高, 键 反 射 亢 进, 手 部 震 颤 等 4. 精 神 行 为 异 常 : 可 有 兴 奋 多 动 个 性 孤 僻 攻 击 性 行 为 等 3. 外 貌 特 点 : 因 黑 色 素 合 成 不 足,90% 患 儿 皮 肤 毛 发 虹 膜 色 浅 淡 4. 其 它 : 呕 吐 皮 肤 湿 疹 ; 因 尿 和 汗 液 排 出 苯 乙 酸 而 有 特 殊 鼠 尿 臭 味 四 诊 断 病 为 少 数 可 治 性 遗 传 代 谢 病 之 一, 早 期 诊 断 与 治 疗 方 可 避 免 神 经 系 统 的 不 可 逆 损 伤 由 于 患 儿 在 早 期 不 出 现 症 状, 因 此, 必 须 借 助 实 验 室 检 测 5 分 钟 1. 新 生 儿 期 筛 查 : 新 生 儿 喂 给 奶 类 3 日, 用 厚 滤 纸 采 集 其 外 周 血 液, 晾 干 后 送 检 其 苯 丙 氨 酸 浓 度 可 以 采 用 Guthrie 细 菌 生 长 抑 制 试 验 半 定 量 测 得 也 可 在 苯 丙 氨 酸 脱 氢 酶 作 用 下 进 行 比 色 定 量 测 定 或 荧 光 分 光 光 度 法 定 量 测 定 当 苯 丙 氨 酸 含 量 >0.24mmol/L(4mg/d1), 即 为 筛 查 阳 性 筛 查 阳 性 应 复 查 或 采 静 脉 血 定 量 测 定 苯 丙 氨 酸 和 酪 氨 酸 正 常 人 血 浆 苯 丙 氨 酸 浓 度 为 0.06~0.18(1~3mg/dl), 通 常 患 儿 血 浆 苯 丙 氨 酸 可 高 达 1.2mmol/L(20mg /dl) 以 上 2. 尿 三 氯 化 铁 试 验 和 2,4--' 硝 基 苯 肼 试 验 : 两 者 都 是 检 测 尿 中 苯 丙 酮 酸 的 化 学 呈 色 法 三 氯 化 铁 与 苯 丙 酮 酸 反 应 呈 现 绿 色 ;2,4- 二 硝 基 苯 肼 与 50% 阳 性 率

10 苯 丙 酮 酸 呈 现 黄 色 沉 淀 由 于 其 特 异 性 欠 佳, 有 假 阳 性 和 假 阴 性 的 可 能, 一 般 只 用 作 对 较 大 儿 童 的 初 筛 3. 血 浆 游 离 氨 基 酸 分 析 和 尿 液 有 机 酸 分 析 : 血 浆 和 尿 液 的 氨 基 酸 有 机 酸 分 析 仅 为 本 病 提 供 生 化 诊 断 依 据, 同 时 也 可 鉴 别 其 他 可 能 的 氨 基 酸 有 机 酸 代 谢 缺 陷 4. 尿 蝶 呤 分 析 : 应 用 高 压 液 相 层 析 (HPLC) 测 定 尿 液 中 新 蝶 呤 和 生 物 蝶 呤 的 含 量, 可 以 鉴 别 各 型 PKU 5. 酶 学 诊 断 :PAH 仅 存 在 于 肝 细 胞 中, 因 而 它 的 活 性 检 测 比 较 困 难 其 他 三 种 酶 的 活 性 都 可 采 用 外 周 血 中 红 白 细 胞 或 皮 肤 成 纤 维 细 胞 测 定 6. 质 谱 分 析 法 : 串 联 质 谱 (MS/MS) 仪 可 以 用 一 份 样 品 检 测 包 括 PKU 在 内 的 多 种 遗 传 代 谢 病, 因 此 是 目 前 进 行 新 生 儿 遗 传 代 谢 病 筛 查 工 作 的 有 效 手 段 7. 基 因 诊 断 : 目 前 对 PAH 和 二 氢 生 物 蝶 呤 还 原 酶 缺 陷 可 用 DNA 分 析 方 法 进 行 基 因 诊 断 PAH 基 因 已 定 位 于 12q24.1 10 分 钟 五 治 疗 一 旦 诊 断, 应 立 即 给 予 积 极 治 疗, 治 疗 开 始 时 年 龄 愈 小, 效 果 愈 好 1 低 苯 丙 氨 酸 饮 食 : 给 予 低 苯 丙 氨 酸 饮 食 以 预 防 脑 损 害 和 智 力 低 下 的 发 生 但 由 于 苯 丙 氨 酸 是 必 需 氨 基 酸, 缺 乏 时 亦 会 导 致 神 经 系 统 损 害, 原 则 是 使 苯 丙 氨 酸 的 摄 入 量 能 保 证 生 长 和 代 谢 的 最 低 需 要 量 摄 入 量 随 年 龄 而 异 饮 食 控 制 至 少 需 持 续 到 青 春 期 以 后 (1) 苯 丙 氨 酸 摄 入 量 :30~50mg/kg.d( 见 后 表 ) (2) 食 物 种 类 选 择 : 对 婴 儿 可 喂 给 特 制 的 低 苯 丙 氨 酸 奶 粉 ; 幼 儿 添 加 辅 食 时 应 以 淀 粉 类 蔬 菜 和 水 果 等 低 蛋 白 质 食 物 为 主 (3) 治 疗 中 的 监 测 : 定 期 检 测 血 中 苯 丙 氨 酸 水 平, 注 意 生 长 发 育 状 况, 以 调 整 饮 食 6 个 月 内, 每 周 测 苯 丙 氨 酸 2 次,6 个 月 后 每 月 测 2 次, 使 血 苯 丙 氨 酸 浓 度 维 持 在 0.12~0.6mmol/L(2~l0mg/d1) 为 宜

11 2 BH4缺 乏 型 PKU: 患 儿 除 饮 食 控 制 外, 尚 应 给 予 BH4 5- 羟 色 氨 酸 和 左 旋 多 巴 5 分 钟 七 预 防 1. 禁 止 近 亲 婚 配 2. 遗 传 咨 询 3. 执 行 母 婴 保 护 法, 进 行 新 生 儿 筛 查 4. 产 前 诊 断 : 对 有 本 病 家 族 史 的 夫 妇 必 须 采 用 DNA 分 析 或 检 测 羊 水 中 蝶 呤 等 方 法 对 其 胎 儿 进 行 产 前 诊 断 1. 丙 酮 尿 症 是 常 染 色 体 隐 性 遗 传 导 致 的 苯 丙 氨 酸 羟 化 酶 缺 陷 为 主 的 氨

12 基 酸 代 谢 障 碍 病 临 床 主 要 表 现 是 智 力 低 下 癫 痫 发 作 皮 肤 毛 发 虹 膜 色 浅 淡 尿 汗 有 特 殊 的 霉 臭 味 该 病 应 该 做 新 生 儿 筛 查, 筛 查 阳 性 者 检 测 血 液 中 苯 丙 氨 酸 含 量 确 诊 治 疗 主 要 是 控 制 苯 丙 氨 酸 摄 入 量, 小 结 给 予 低 苯 丙 氨 酸 饮 食 直 到 青 春 期 预 防 措 施 包 括 : 禁 止 近 亲 婚 配 新 生 儿 筛 查 产 前 诊 断 2. 21 三 体 综 合 征 是 常 染 色 体 畸 变 病, 其 主 要 临 床 表 现 为 智 力 低 下 特 殊 痴 呆 面 容 皮 肤 纹 理 异 常 并 常 伴 有 其 它 器 官 系 统 的 畸 形 按 其 染 色 体 核 型 分 为 标 准 型 易 位 型 和 嵌 合 体 三 类, 以 标 准 型 最 为 常 见 目 前 无 特 殊 治 疗 方 法, 故 预 防 尤 为 重 要 1. 遗 传 性 疾 病 如 何 分 类? 思 考 题 2. 21 三 体 综 合 征 与 苯 丙 酮 尿 症 的 遗 传 方 式 有 何 不 同? 3. 如 何 预 防 筛 查 21- 三 体 综 合 征 苯 丙 酮 尿 症? 4. 苯 丙 酮 尿 症 治 疗 中 应 该 注 意 什 么 问 题? 评 估 评 教 课 后 征 求 同 学 同 行 教 师 的 意 见 建 议 评 学 下 一 节 课 前 提 问 复 习 思 考 题 后 记