疾 病 名 无 痛 性 甲 状 腺 炎 英 文 名 painless thyroiditis 缩 写 别 名 Silent thyroiditis; 安 静 型 甲 状 腺 炎 ; 伴 有 甲 亢 能 自 然 消 退 的 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 ; 不 典 型 ( 寂 静 ) 亚 急 性 甲 状 腺 炎 ; 高 功 能 的 甲 状 腺 炎 ; 寂 静 型 甲 状 腺 炎 ; 甲 亢 性 甲 状 腺 炎 ; 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 伴 自 发 缓 解 甲 亢 ; 潜 在 性 亚 急 性 甲 状 腺 炎 ; 无 痛 性 亚 急 性 甲 状 腺 炎 ; 亚 急 性 非 化 脓 性 甲 状 腺 炎 ICD 号 E06 概 述 无 痛 性 甲 状 腺 炎 (painless thyroiditis,pt) 又 称 为 静 息 型 甲 状 腺 炎 (silent thyroiditis,st), 是 甲 状 腺 炎 的 一 种 特 殊 类 型 1971 年 Hamburger 首 先 描 述 1 例 称 为 潜 在 型 亚 急 性 甲 状 腺 炎 以 来, 越 来 越 多 的 学 者 相 继 报 道 此 类 病 例, 并 承 认 这 是 一 种 独 立 的 疾 病 ST 具 有 亚 急 性 甲 状 腺 炎 和 慢 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 的 共 同 特 点, 但 又 不 完 全 相 同 近 年 有 人 将 其 归 为 亚 急 性 甲 状 腺 炎, 称 之 为 亚 急 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎, 以 区 分 亚 急 性 肉 芽 肿 性 甲 状 腺 炎 ( 通 常 所 称 的 亚 急 性 甲 状 腺 炎 ) 此 外, 本 病 尚 有 亚 急 性 非 化 脓 性 甲 状 腺 炎 产 后 无 痛 性 甲 状 腺 炎 等 名 称 流 行 病 学 PT 分 为 散 发 型 和 产 后 型 产 后 型 PT 由 Amino 于 1976 年 首 先 报 道, 由 于 与 妊 娠 和 分 娩 关 系 密 切, 称 之 为 产 后 甲 状 腺 炎, 多 见 于 产 后 2~6 个 月 在 产 后 妇 女 中 的 发 病 率 为 5.5%~11.3%, 流 产 后 也 有 发 生 产 后 甲 状 腺 炎 的 报 道 散 发 型 ST 可 发 生 于 5~93 岁 的 各 年 龄 组 中, 中 位 发 病 年 龄 40 岁, 好 发 于 女 性, 男 女 比 例 为 1 3~1 5) PT 在 因 甲 亢 症 状 初 诊 的 患 者 中 约 占 5%~20% 美 国 加 拿 大 欧 洲 和 日 本 等 国 的 报 道, 散 发 型 和 产 后 型 的 发 生 率 有 很 大 的 不 同 在 美 国 的 费 城 博 克 利 及 弗 吉 尼 亚, 这 些 地 区 的 所 有 甲 亢 原 因 中, 本 病 发 生 率 低 于 5%, 而 得 克 萨 斯 为 15%, 威 斯 康 星 为 23% 本 病 发 病 有 增 加 趋 势,Nikolai 等 报 道 4 年 增 加 了 255% 而 产 后 甲 状 腺 炎 的 发 生 率 也 显 示 有 相 似 的 差 异 从 丹 麦 或 沙 特 阿 拉 伯 无 病 例 发 现, 至 威 尔 士 的 发 生 率 高 达 17% 当 然 这 些 差 异 也 可 能 有 评 估 方 法 不 同 的 因 素 病 因
确 切 病 因 及 发 病 机 制 尚 未 明 确, 既 往 有 三 种 观 点 : 1. 认 为 PT 是 亚 急 性 甲 状 腺 炎 的 一 种 罕 见 特 殊 类 型 有 报 道 病 毒 感 染 后 发 生 PT 流 行 病 学 研 究 显 示 PT 发 生 与 地 理 环 境 和 季 节 等 因 素 有 关, 属 于 破 坏 型 甲 状 腺 炎 病 毒 感 染 致 甲 状 腺 滤 泡 细 胞 炎 性 损 害, 释 放 T T 致 甲 亢 甲 状 腺 无 痛 亦 无 触 痛, 可 能 是 一 种 新 病 毒 株 感 染 所 致, 或 不 同 个 体 对 同 一 种 病 毒 的 不 同 反 应 所 致 2. 认 为 是 慢 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 的 一 种 特 殊 类 型 属 于 自 身 免 疫 性 疾 病 有 报 道 发 现 HLA-DR 和 DR 病 人 易 患 PT 部 分 病 人 TGAb 和 TPOAb 滴 度 升 高 ( 约 占 50%),TSAb( 甲 状 腺 刺 激 性 抗 体 ) 阳 性 (10%), 病 理 检 查 显 示 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 样 改 变 3. 认 为 是 病 毒 感 染 和 自 身 免 疫 反 应 综 合 作 用 所 致 的 一 种 特 殊 类 型 的 甲 状 腺 炎 病 毒 感 染 ( 有 其 地 理 季 节 性 ) 为 发 病 诱 因, 致 不 同 个 体 产 生 不 同 程 度 细 胞 免 疫 反 应 及 某 些 特 异 个 体 ( 如 HLA-DR 和 DR 等 ) 产 生 自 身 免 疫 性 抗 体 对 于 产 后 甲 状 腺 炎, 有 人 认 为 可 能 是 一 种 原 已 存 在 的 亚 临 床 甲 状 腺 自 身 免 疫 性 疾 病, 产 后 由 于 机 体 免 疫 机 制 作 用 减 弱, 病 情 自 行 发 展 进 入 临 床 期 自 身 免 疫 性 甲 状 腺 疾 病 在 妊 娠 初 期 的 3 个 月 内, 抗 甲 状 腺 抗 体 滴 度 可 能 是 高 的, 但 在 妊 娠 中 后 期 抗 体 滴 度 下 降 直 至 消 失 而 在 分 娩 后 可 出 现 暂 时 性 的 免 疫 反 跳, 抗 体 滴 度 恢 复 至 妊 娠 前 水 平, 甚 至 更 高, 或 在 产 后 暂 时 性 出 现 抗 体, 这 种 免 疫 性 反 跳 作 用 对 敏 感 个 体 是 一 个 强 刺 激, 可 能 使 病 情 发 展 或 复 发 PT 与 其 他 自 身 免 疫 性 疾 病, 如 Ⅰ 型 糖 尿 病 自 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 系 统 性 红 斑 狼 疮 类 风 湿 性 关 节 炎 等 并 存 或 先 后 发 生, 也 证 实 它 是 一 种 自 身 免 疫 性 疾 病 有 人 测 定 患 者 血 清 中 白 介 素 12(IL-12) 和 白 介 素 5(IL-5) 水 平, 检 测 自 身 免 疫 性 甲 状 腺 疾 病 中 的 辅 助 性 T 细 胞 型 免 疫 反 应 (Th1-type), 发 现 病 人 的 血 清 IL-12 水 平 明 显 高 于 正 常 对 照 组 和 亚 急 性 甲 状 腺 炎 合 并 甲 亢 组, 病 人 的 IL-12 与 IL-5 的 比 值 也 明 显 高 于 正 常 对 照 组 和 Graves 病 组,IL-5 在 Graves 病 和 慢 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 患 者 的 血 清 中 明 显 升 高, 但 在 PT 并 不 升 高, 说 明 的 PT 发 病 为 一 种 Th1-type 免 疫 反 应 遗 传 因 素 和 环 境 因 素 ( 如 高 碘 饮 食 ) 与 ST 的 关 系 近 年 也 多 有 报 道, 但 仅 限 于 一 些 相 关 性 因 素 的 研 究 报 道 发 病 机 制
1. 发 病 机 制 自 身 免 疫 反 应 使 甲 状 腺 滤 泡 细 胞 受 损, 甲 状 腺 摄 碘 功 能 下 降, 胶 体 外 溢, 以 致 贮 存 的 甲 状 腺 素 大 量 释 放 入 血 而 出 现 甲 亢 症 状 随 着 炎 症 过 程 进 展, 贮 存 的 甲 状 腺 激 素 耗 竭, 而 甲 状 腺 又 无 能 力 合 成 新 的 甲 状 腺 激 素, 甲 亢 症 状 缓 解 或 消 失, 约 一 半 病 人 出 现 临 床 甲 减 或 实 验 室 检 查 出 甲 减 TSH 升 高, 血 清 T T, 滴 度 降 低 随 着 甲 状 腺 的 炎 症 消 退, 损 伤 得 以 恢 复 I 吸 收 率 可 以 转 为 正 常 或 高 于 正 常,TSH 恢 复 正 常, 甲 状 腺 产 生 和 释 放 新 的 激 素, 病 情 自 行 缓 解 2. 病 理 改 变 在 全 部 标 本 中, 有 淋 巴 细 胞 浸 润 是 共 同 表 现, 也 能 看 到 类 似 亚 急 性 甲 状 腺 炎 那 样 的 滤 泡 细 胞 破 坏 及 纤 维 化, 但 较 少 见 到 异 物 巨 细 胞 和 桥 本 氏 甲 状 腺 炎 的 特 征 性 的 生 发 中 心 改 变 临 床 表 现 典 型 临 床 病 程 可 分 为 4 期 : 甲 状 腺 毒 症 期 ( 早 期 ) 甲 状 腺 功 能 正 常 期 甲 状 腺 功 能 减 退 期 ( 甲 减 ) 和 恢 复 期 但 有 一 半 的 病 人 并 无 甲 减 期 而 仅 有 前 二 期 1. 甲 状 腺 毒 症 期 主 要 的 临 床 表 现 是 甲 状 腺 滤 泡 破 坏 后, 甲 状 腺 激 素 溢 出 而 形 成 的 甲 亢 症 状 发 病 突 然, 一 般 全 身 症 状 与 其 他 疾 病 所 致 甲 亢 表 现 并 无 差 别 其 临 床 特 点 有 : (1) 发 病 前 一 般 无 病 毒 感 染 的 前 驱 症 状, 无 碘 接 触 史 (2) 通 常 表 现 为 轻 度 或 中 度 甲 亢, 约 10% 病 人 可 出 现 高 代 谢 状 态, 一 般 无 突 眼, 约 80% 病 人 可 无 任 何 临 床 症 状 (3) 无 发 热, 约 50% 的 病 人 血 沉 增 快 (4) 约 一 半 的 病 人 甲 状 腺 肿 大, 少 数 可 伴 有 结 节 (5) 甲 状 腺 无 痛 亦 无 触 痛, 是 ST 的 显 著 特 点 (6) 无 胫 前 的 黏 液 性 水 肿 (7) 血 清 T T FT FT 均 可 升 高,TSH 降 低 (8) 甲 状 腺 I 吸 收 率 明 显 下 降 和 延 迟, 尤 其 24h 吸 收 率 在 3% 以 下, 给 予 甲 状 腺 素 后 并 不 回 升 (9) 约 50% 的 病 人 弥 漫 性 或 局 灶 性 淋 巴 细 胞 浸 润, 组 织 纤 维 化 和 Hurthle 细 胞 极 少 见, 未 见 亚 急 性 甲 炎 的 肉 芽 肿 改 变 (10) 尿 碘 含 量 升 高
, 2. 甲 状 腺 功 能 正 常 期 ST 病 人 一 般 在 2~6 个 月 内 症 状 缓 解, 血 清 T T 下 降 I 吸 收 率 升 高 达 正 常 水 平, 甲 亢 症 状 消 退, 此 期 可 持 续 数 周 3. 甲 状 腺 功 能 减 退 期 约 1/4~1/3 病 人 血 清 T T 可 进 行 性 下 降 而 出 现 甲 减,TSH 升 高, 此 期 可 持 续 1~6 个 月, 通 常 不 超 过 1 年 临 床 可 出 现 甲 减 表 现 轻 者 可 在 短 时 间 内 自 行 缓 解, 极 少 发 展 为 永 久 性 甲 减 4. 恢 复 期 临 床 症 状 消 失, 血 清 甲 状 腺 激 素 水 平 和 I 吸 收 率 均 恢 复 正 常, 部 分 病 人 不 经 过 甲 减 期 就 直 接 进 入 恢 复 期 产 后 型 病 人 的 临 床 表 现 常 短 暂 而 模 糊, 有 明 显 的 个 体 差 异 性 病 人 多 在 产 后 1~6 个 月 出 现 甲 亢 表 现, 起 病 较 急 特 征 为 产 后 一 过 性 无 痛 性 弥 漫 性 或 结 节 性 甲 状 腺 肿 大 甲 亢 表 现 较 轻, 主 要 为 体 重 减 轻 明 显 疲 乏 感 心 悸 食 欲 增 加 及 神 经 系 统 症 状, 如 怕 热 多 汗 紧 张 焦 虑 注 意 力 不 集 中 记 忆 力 下 降 血 清 T T FT FT, 升 高,TSH 下 降 I 吸 收 率 下 降 80% 以 上 病 人 TPOAb 阳 性, 而 TGAb 阳 性 者 约 1/3 仅 有 40% 的 病 人 具 有 特 征 性 甲 状 腺 功 能 演 变 过 程,60% 的 病 例 只 有 甲 亢 期, 经 治 疗 后 直 接 过 渡 到 恢 复 期 无 甲 状 腺 功 能 改 变 的 患 者, 往 往 仅 有 无 痛 性 甲 状 腺 肿 大 产 后 型 ST 病 人 再 次 妊 娠 时 复 发 率 可 高 达 50% 并 发 症 有 少 部 分 患 者 可 发 生 永 久 性 甲 状 腺 功 能 减 退 实 验 室 检 查 1. 甲 状 腺 功 能 检 查 疾 病 早 期, 随 着 甲 状 腺 滤 泡 的 破 坏, 血 循 环 中 T T 明 显 升 高 血 清 甲 状 腺 球 蛋 白 升 高,T /T <20:1(ng/μg) 也 有 作 者 认 为 FT /FT 测 定 <0.24(nmol/nmol) 能 更 客 观 反 映 无 痛 性 甲 状 腺 炎 时 的 甲 状 腺 功 能 情 况 作 为 诊 断 依 据 2. 红 细 胞 沉 降 率 疾 病 早 期 正 常 或 轻 度 升 高, 这 与 亚 急 性 甲 状 腺 炎 显 著 不 同 3. I 摄 取 率 检 查 甲 状 腺 I 摄 取 率 下 降,TSH 刺 激 也 不 能 使 其 增 加 4. 甲 状 腺 球 蛋 白 抗 体 和 微 粒 体 抗 体 检 查 在 半 数 病 人 可 呈 阳 性 5. 组 织 病 理 学 检 查 针 吸 活 检, 表 现 为 弥 漫 性 或 局 灶 性 淋 巴 细 胞 浸 润, 无 肉 芽 肿 改 变, 无 桥 本 氏 甲 状 腺 炎 所 见 的 纤 维 化, 无 生 发 中 心 形 成 或 罕 见 其 他 辅 助 检 查
目 前 没 有 相 关 内 容 描 述 诊 断 对 于 产 后 1 年 内 出 现 的 疲 劳 心 悸 情 绪 波 动 或 甲 状 腺 肿 大 的 任 何 妇 女 都 应 怀 疑 有 产 后 甲 状 腺 炎 有 可 能 对 于 中 年 人, 出 现 无 痛 性 甲 状 腺 肿 大, 有 甲 状 腺 功 能 亢 进 的 表 现, 且 血 清 T T 升 高, 甲 状 腺 摄 碘 率 降 低, 宜 应 考 虑 本 病 鉴 别 诊 断 1. 亚 急 性 甲 状 腺 炎 亚 急 性 甲 状 腺 炎 很 少 发 生 甲 亢, 甲 状 腺 疼 痛 且 有 压 痛 ; 而 无 痛 性 甲 状 腺 炎 的 甲 状 腺 不 痛 亦 无 压 痛 ; 伴 有 甲 亢 症 状 的 亚 急 性 甲 状 腺 炎 很 少 反 复 发 作 ; 而 10%~15% 的 无 痛 性 甲 状 腺 炎 可 反 复 发 作 病 毒 感 染 前 驱 症 状 常 见 于 亚 急 性 甲 状 腺 炎 ; 很 少 见 于 无 痛 性 甲 状 腺 炎 亚 急 性 甲 状 腺 炎 大 多 数 血 沉 加 快, 可 达 100mm/1h; 而 无 痛 性 甲 状 腺 只 有 轻 度 增 快 2.Graves 甲 亢 Graves 甲 亢 T T 值 增 高, 吸 I 率 亦 升 高 ; 而 无 痛 性 甲 状 腺 炎,T T 值 增 高,T /T <20 1,FT /FT <0.24, 吸 I 率 降 低 ( 常 < 3%) 可 无 突 眼 及 胫 前 黏 液 性 水 肿, 病 程 短 至 数 周 或 数 月 3. 慢 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 虽 然 二 者 甲 亢 症 状 相 同, 但 慢 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 吸 I 率 尚 在 正 常 高 界 或 高 于 正 常, 甲 亢 症 状 很 少 自 然 缓 解, 针 吸 活 检 可 以 对 鉴 别 有 诊 断 意 义 4. 与 I 降 低 的 其 他 疾 病 鉴 别 如 碘 甲 亢 药 源 性 甲 亢 转 移 性 功 能 性 甲 状 腺 癌 等 鉴 别 5 产 后 型 PT 还 应 注 意 与 缺 乏 甲 状 腺 激 素 使 垂 体 假 腺 瘤 性 增 生 的 高 催 乳 素 血 症 及 真 正 的 产 后 发 生 的 催 乳 素 瘤 相 鉴 别 产 后 甲 状 腺 功 能 障 碍 引 起 的 长 期 闭 经 应 与 席 汉 综 合 征 或 自 身 免 疫 性 垂 体 炎 相 鉴 别 治 疗 PT 最 主 要 的 治 疗 应 该 是 在 早 期, 即 甲 状 腺 毒 症 期 做 出 正 确 诊 断 以 避 免 不 适 当 的 治 疗 T 1.β 受 体 阻 滞 药 由 于 ST 是 自 限 性 疾 病, 其 甲 亢 可 自 行 缓 解, 因 此, 多 数 人 主 张 只 用 β 受 体 阻 滞 药 ( 如 普 萘 洛 尔 ) 对 症 治 疗, 普 萘 洛 尔 30~60mg/d, 分 3 次 口 服, 可 有 效 抑 制 转 变 为 T, 使 TT FT 水 平 升 高, 而 TT FT 水 平 下 降, 在 甲 亢 症 状 缓 解 后 应 及 时 停 药 放 射 性 碘 和 手 术 是 不 可 取 的
2. 糖 皮 质 激 素 能 显 著 缩 短 甲 状 腺 毒 症 期, 对 于 抑 制 全 身 免 疫 反 应 有 一 定 疗 效, 可 用 泼 尼 松 ( 强 的 松 )30~50mg/d, 逐 渐 减 量 至 10~20mg/d, 治 疗 4 周 以 上 减 量 后 的 持 续 时 间 是 直 至 血 清 学 检 查 甲 状 腺 功 能 恢 复 正 常 为 止, 以 减 少 复 发 但 糖 皮 质 激 素 不 能 影 响 甲 减 的 发 生 和 复 发, 使 用 时 应 掌 握 指 征 3. 甲 状 腺 素 甲 减 期 症 状 明 显, 可 用 小 剂 量 甲 状 腺 素 治 疗 以 缓 解 症 状 或 密 切 观 察 病 情 发 展, 不 作 任 何 治 疗, 多 数 病 人 会 自 行 度 过 甲 减 期 而 恢 复 甲 状 腺 素 的 替 代 治 疗 一 般 为 3~6 个 月, 剂 量 为 : 左 甲 状 腺 素 ( 左 甲 状 腺 素 )50~ 100μg/d 或 甲 状 腺 素 片 40~120mg/d, 可 根 据 血 清 T T TSH 水 平 和 病 人 临 床 症 状 而 调 整 剂 量 4. 治 疗 中 应 注 意 的 问 题 (1) 首 先 应 对 可 疑 甲 亢 或 亚 急 性 甲 状 腺 炎 病 例 仔 细 甄 别, 根 据 其 临 床 特 点 诊 断 有 无 ST 可 能, 可 作 FNAC 或 组 织 活 检 明 确 诊 断 (2) 如 诊 为 ST, 禁 忌 手 术 或 核 素 治 疗 (3) 如 表 现 为 轻 度 至 中 度 甲 亢, 仅 对 症 治 疗, 如 常 用 普 萘 洛 尔 如 甲 亢 症 状 严 重, 可 考 虑 小 剂 量 短 期 抗 甲 状 腺 药 物 治 疗, 一 旦 甲 亢 症 状 减 轻, 应 立 即 停 药 (4) 如 类 似 亚 急 性 甲 状 腺 炎 特 征 突 出 的 病 例, 可 早 期 少 量 使 用 激 素 治 疗 对 于 TPOAb 阳 性 的 亚 临 床 甲 状 腺 自 身 免 疫 疾 病 患 者, 应 予 以 注 意 这 些 病 人 在 一 些 特 定 条 件 下 如 病 毒 感 染 某 些 可 造 成 自 身 免 疫 过 程 激 化 的 应 激 因 素 高 碘 负 荷 内 源 性 肾 上 腺 皮 质 激 素 水 平 过 低 及 干 扰 素 α 治 疗 丙 型 肝 炎 时 均 可 发 生 ST 因 此, 在 特 定 人 群 中 广 泛 筛 查 TPOAb 对 及 时 发 现 和 防 治 ST 有 一 定 意 义 预 后 甲 状 腺 肿 及 甲 状 腺 功 能 障 碍 对 年 轻 妇 女 只 是 短 暂 不 适, 无 真 正 危 险 性, 但 合 并 红 斑 狼 疮 者 应 引 起 重 视 产 后 甲 状 腺 炎 病 人 急 性 期 过 后, 半 数 病 人 仍 有 甲 状 腺 肿, 测 定 抗 甲 状 腺 抗 体 滴 度 仍 高,TSH 对 TRH 试 验 呈 过 度 反 应, 再 次 分 娩 后 PPT 复 发 的 危 险 性 为 25%~40% 无 论 病 人 甲 状 腺 实 质 是 否 有 萎 缩, 真 正 的 危 险 是 永 久 性 的 甲 状 腺 功 能 减 退 有 报 道, 即 使 在 一 次 缓 解 之 后, 仍 有 10.3%~ 29% 的 病 例 会 成 为 永 久 性 甲 状 腺 功 能 减 退 预 防
目 前 没 有 相 关 内 容 描 述