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产 科 麻 醉 临 床 指 南 (2008 年 ) 姚 尚 龙 ( 执 笔 ) 吴 新 民 赵 晶 沈 晓 凤 鲁 惠 顺 大 纲 : 一 妊 娠 期 生 理 改 变 二 麻 醉 药 物 对 母 体 胎 儿 及 新 生 儿 的 影 响 1 麻 醉 性 镇 痛 药 2 镇 静 安 定 药 3 全 身 麻 醉 药 4 局 部 麻 醉 药 三 剖 宫 产 的 麻 醉 1. 麻 醉 前 的 评 估 2. 剖 宫 产 麻 醉 注 意 事 项 3. 麻 醉 方 法 4. 高 危 妊 娠 产 科 麻 醉 四 分 娩 镇 痛 1 椎 管 内 阻 滞 的 时 机 2 椎 管 内 阻 滞 的 药 物 及 浓 度 3 连 续 硬 膜 外 镇 痛 (CIE) 4 联 合 蛛 网 膜 下 腔 与 硬 膜 外 腔 阻 滞 5 可 行 走 式 分 娩 镇 痛 6 病 人 自 控 的 硬 膜 外 镇 痛 (PCEA) 7 椎 管 内 阻 滞 对 子 宫 收 缩 的 影 响 8 椎 管 内 阻 滞 对 分 娩 方 式 的 影 响 9 分 娩 镇 痛 的 管 理

产 科 麻 醉 关 系 到 母 体 和 胎 儿 的 安 全, 风 险 相 对 较 大 作 为 麻 醉 科 医 师, 除 了 要 掌 握 麻 醉 方 面 的 专 业 知 识 和 技 能 外, 还 应 该 掌 握 孕 妇 妊 娠 期 的 生 理 改 变 病 理 产 科 以 及 麻 醉 方 法 和 药 物 对 母 体 胎 儿 的 影 响 等 方 面 的 知 识, 积 极 预 防, 尽 最 大 所 能 保 障 母 婴 的 安 全 一 妊 娠 期 生 理 改 变 妊 娠 期 产 妇 的 生 理 发 生 了 显 著 的 改 变, 随 着 妊 娠 时 间 的 推 移, 这 些 改 变 更 加 显 著, 特 别 是 高 危 产 妇, 这 些 生 理 改 变 会 对 麻 醉 产 生 影 响 ( 一 ) 心 血 管 系 统 孕 妇 总 循 环 血 容 量 逐 日 增 多, 妊 娠 33 周 时 达 最 高 峰 此 后 逐 渐 下 降, 但 仍 比 正 常 人 显 著 增 多 增 加 的 血 容 量 中, 血 浆 成 份 居 多, 而 血 细 胞 较 少, 故 血 液 呈 稀 释 状 态, 血 细 胞 比 积 减 低, 血 粘 度 降 低, 呈 生 理 性 贫 血 血 容 量 增 多 加 重 了 循 环 系 统 的 负 荷, 对 健 康 产 妇 尚 不 足 以 诱 发 心 功 能 不 全, 但 对 有 心 脏 疾 病 的 产 妇, 易 诱 发 心 力 衰 竭 肺 充 血 急 性 肺 水 肿 等 各 种 危 险 并 发 症 虽 然 血 液 稀 释, 但 由 于 妊 娠 期 大 多 数 凝 血 因 子 纤 维 蛋 白 原 明 显 增 多, 因 此, 孕 妇 妊 娠 期 表 现 为 高 凝 状 态 妊 娠 期 间 血 小 板 计 数 基 本 不 变, 但 妊 娠 晚 期 血 小 板 活 性 增 强 高 凝 状 态 可 能 导 致 血 栓 栓 塞, 这 也 是 导 致 产 妇 死 亡 的 原 因 之 一 另 外, 孕 妇 临 产 时 有 许 多 因 素 可 增 加 心 脏 和 循 环 的 负 荷 第 一 产 程 时 子 宫 收 缩 可 使 回 心 血 量 明 显 增 加, 心 排 血 量 可 暂 时 增 加 20% 左 右, 第 二 产 程 时 孕 妇 屛 气 动 作 可 使 腹 内 压 显 著 升 高, 增 加 回 心 血 量 加 重 心 脏 负 担 同 样, 剖 宫 产 时 孕 妇 循 环 系 统 也 会 发 生 明 显 的 波 动 胎 儿 取 出 时, 腹 腔 压 力 骤 减, 大 量 血 液 聚 集 于 腹 腔, 使 回 心 血 量 骤 减, 导 致 血 压 明 显 降 低 ; 子 宫 收 缩 后 大 量 的 血 液 又 被 挤 回 心 脏, 使 心 脏 负 荷 加 重 ( 二 ) 呼 吸 系 统 在 怀 孕 期 间, 孕 妇 肺 功 能 最 明 显 的 变 化 是 功 能 余 气 量 的 变 化 在 妊 娠 期 间, 功 能 余 气 量 减 少 了 15-20% 这 主 要 是 由 于 子 宫 增 大 导 致 隔 肌 上 抬 所 致 功 能 余 气 量 的 减 少 使 孕 妇 氧 的 储 存 能 力 明 显 减 少 补 呼 气 量 和 余 气 量 减 少 约 20%, 潮 气 量 增 加 40%, 而 肺 总 量 基 本 保 持 不 变 孕 妇 腹 式 呼 吸 减 弱, 主 要 以 胸 式 呼 吸 为 主, 因 此, 麻 醉 时 应 注 意 避 免 抑 制 胸 式 呼 吸, 硬 膜 外 腔 阻 滞 时 平 面 不 可 过 高 孕 妇 氧 耗 比 非 妊 娠 妇 女 增 高 约 20%, 这 是 因 为 孕 妇 本 身 代 谢 增 加 以 及 胎 儿 的 缘 故 储 氧 能 力 的 减 少 和 氧 耗 的 增 加 使 孕 妇 更 容 易 发 生 缺 氧, 因 此 麻 醉 时 应 保 障 孕

妇 充 足 的 氧 供 孕 妇 的 每 分 钟 通 气 量 增 高 约 50%, 这 主 要 是 由 于 潮 气 量 的 增 加, 呼 吸 频 率 增 快 也 有 一 定 的 作 用 通 气 量 增 加 使 动 脉 PaCO 2 减 至 约 32mmHg, 但 动 脉 血 的 ph 值 维 持 正 常, 这 是 由 于 血 液 中 碳 酸 氢 盐 代 偿 性 的 减 少 所 致 动 脉 血 氧 分 压 轻 度 增 高, 氧 合 血 红 蛋 白 离 解 曲 线 右 移, 这 有 利 于 氧 在 组 织 的 释 放 在 分 娩 期 间, 特 别 是 第 一 和 第 二 产 程, 由 于 疼 痛 难 忍, 孕 妇 的 每 分 钟 通 气 量 和 氧 耗 剧 增, 比 非 妊 娠 妇 女 增 高 约 300%, 导 致 孕 妇 低 CO 2 血 症 (PaCO 2 降 至 20mmHg 或 更 低 )ph 值 升 高 (ph 7.55) 呼 吸 性 碱 中 毒 可 使 血 管 收 缩, 影 响 胎 儿 血 供 另 外, 在 宫 缩 的 间 歇 期, 由 于 疼 痛 缓 解, 血 中 低 PaCO 2 可 使 孕 妇 呼 吸 减 弱, 可 导 致 缺 氧, 对 孕 妇 和 胎 儿 不 利 硬 膜 外 分 娩 镇 痛 可 有 效 地 消 除 分 娩 疼 痛, 消 除 过 度 通 气, 降 低 氧 耗, 对 孕 妇 和 胎 儿 有 利 在 怀 孕 期 间, 孕 妇 呼 吸 道 粘 膜 的 毛 细 血 管 都 处 于 充 血 状 态, 更 易 引 起 出 血 和 水 肿 因 此, 全 麻 气 管 插 管 时 操 作 务 必 要 熟 练 轻 柔, 避 免 反 复 操 作, 气 管 导 管 的 口 径 比 非 妊 娠 妇 女 要 小 (6.5-7.0mm) ( 三 ) 消 化 系 统 由 于 孕 妇 妊 娠 期 间 孕 酮 分 泌 增 多 ( 有 松 弛 平 滑 肌 的 作 用 ), 可 导 致 孕 妇 胃 排 空 延 迟 在 怀 孕 期 间, 由 于 胎 盘 分 泌 的 促 胃 酸 激 素 的 水 平 升 高, 孕 妇 胃 酸 的 分 泌 增 加 由 于 受 增 大 的 子 宫 的 挤 压, 也 导 致 胃 排 空 能 力 减 弱 另 外 分 娩 时 的 疼 痛 焦 虑 也 会 明 显 影 响 胃 的 排 空 能 力 分 娩 孕 妇 进 食 后 8-24 小 时 行 超 声 检 查, 发 现 41% 的 孕 妇 胃 内 还 存 留 固 体 食 物, 而 非 妊 娠 妇 女 进 食 后 4 小 时 胃 内 就 找 不 到 固 体 食 物 另 外, 妊 娠 妇 女 的 胃 内 压 增 加, 而 下 端 食 道 括 约 肌 压 力 降 低 所 有 这 些 都 增 加 了 返 流 误 吸 的 危 险 性 因 此, 对 于 择 期 剖 宫 产 手 术, 应 按 要 求 严 格 禁 食, 而 对 于 急 症 手 术, 麻 醉 前 都 应 按 饱 胃 进 行 准 备 ( 四 ) 神 经 系 统 孕 妇 对 局 麻 药 和 全 身 麻 醉 药 的 敏 感 性 都 增 高 由 于 孕 妇 硬 膜 外 血 管 怒 张, 因 此 硬 膜 外 阻 滞 时 对 局 麻 药 的 需 要 量 减 少 妊 娠 期 间 孕 妇 对 吸 入 麻 醉 药 的 需 要 量 减 少, 氟 烷 和 异 氟 醚 的 最 低 肺 泡 有 效 浓 度 分 别 比 正 常 降 低 25% 和 40% ( 五 ) 其 他 系 统 的 改 变 在 内 分 泌 方 面, 孕 妇 促 甲 状 腺 激 素 甲 状 腺 激 素 分 泌 增 多, 机 体 基 础 代 谢 率 增 加 血 清 皮 质 醇 浓 度 增 加, 说 明 孕 妇 肾 上 腺 皮 质 激 素 处 于 功 能 亢 进 状 态 孕 期 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统 分 泌 量 增 加, 高 肾 素 活 性 和 高 醛 固 酮 可 抵 消 大 量

孕 酮 所 致 的 排 钠 利 尿 及 肾 小 球 滤 过 率 增 高, 起 防 止 发 生 负 钠 平 衡 及 血 容 量 减 少 的 代 偿 作 用 二 麻 醉 药 对 母 体 胎 儿 及 新 生 儿 的 影 响 胎 盘 膜 和 血 脑 屏 障 一 样 都 是 脂 质 屏 障, 由 磷 脂 构 成, 具 有 蛋 白 质 性 质 凡 脂 溶 性 高 分 子 量 小 电 离 度 小 的 物 质 均 易 通 过 胎 盘 绝 大 多 数 麻 醉 药 物 都 可 以 被 动 扩 散 的 方 式 通 过 胎 盘 很 多 因 素 都 可 影 响 药 物 的 扩 散 速 度, 包 括 胎 盘 两 侧 的 药 物 浓 度 差, 膜 的 厚 度 以 及 扩 散 面 积, 子 宫 以 及 脐 静 脉 的 血 流 速 度 ; 药 物 的 因 素 包 括 分 子 量 的 大 小 ( 小 于 500 道 尔 顿 ), 高 脂 溶 性, 低 蛋 白 结 合 率, 低 离 解 度 几 乎 所 有 的 麻 醉 镇 痛 镇 静 药 都 能 迅 速 通 过 胎 盘 而 对 于 神 经 肌 肉 阻 滞 药, 包 括 去 极 化 和 非 去 极 化 肌 松 药, 都 因 低 脂 溶 性 和 高 离 解 度 而 不 易 通 过 胎 盘, 因 此 对 胎 儿 影 响 不 大 1 麻 醉 性 镇 痛 药 1) 哌 替 啶 哌 替 啶 在 产 科 麻 醉 中 较 常 用, 一 般 肌 注 50-100mg 或 静 脉 25-50mg, 有 较 好 的 镇 痛 效 果 最 强 的 镇 痛 效 应 出 现 在 肌 注 后 40-50 分 钟 或 静 注 后 5-10 分 钟, 作 用 时 间 一 般 为 3-4 小 时 哌 替 啶 对 新 生 儿 有 一 定 的 抑 制 作 用, 可 导 致 新 生 儿 呼 吸 抑 制 Apgar 评 分 以 及 神 经 行 为 能 力 评 分 降 低 哌 替 啶 的 抑 制 程 度 和 用 药 的 剂 量 给 药 - 胎 儿 娩 出 的 时 间 有 明 显 的 相 关 性 有 研 究 认 为, 在 胎 儿 娩 出 前 一 个 小 时 内 或 4 小 时 以 上 给 常 规 剂 量 的 哌 替 啶, 对 新 生 儿 的 抑 制 程 度 与 没 有 用 药 的 新 生 儿 无 明 显 差 别 2) 芬 太 尼 芬 太 尼 半 衰 期 短, 因 此 适 用 于 分 娩 中 连 续 用 药, 可 以 静 脉 给 药 也 可 以 患 者 自 控 给 药, 但 由 于 芬 太 尼 对 胎 儿 的 不 良 影 响 而 使 其 在 产 科 中 的 应 用 受 到 限 制 芬 太 尼 可 迅 速 通 过 胎 盘, 其 产 科 麻 醉 或 镇 痛 的 常 用 剂 量 为 肌 注 50-100ug 或 静 脉 25-50ug, 静 脉 注 药 后 3-5 分 钟 作 用 达 高 峰, 维 持 时 间 30-60 分 钟 有 研 究 认 为, 在 分 娩 过 程 中 使 用 芬 太 尼 ( 肌 注 或 静 脉 ), 新 生 儿 纳 络 酮 的 使 用 率 明 显 升 高 但 芬 太 尼 最 常 用 于 硬 膜 外 分 娩 镇 痛, 低 浓 度 的 局 麻 药 复 合 小 剂 量 的 芬 太 尼 从 硬 膜 外 给 药, 镇 痛 效 果 良 好 且 对 母 婴 无 不 良 影 响, 在 临 床 上 应 用 很 广 3) 吗 啡

因 为 胎 儿 的 呼 吸 中 枢 对 吗 啡 极 为 敏 感, 因 此, 常 规 剂 量 的 吗 啡 就 会 造 成 胎 儿 明 显 的 呼 吸 抑 制, 现 在 吗 啡 基 本 上 已 被 哌 替 啶 芬 太 尼 等 药 取 代 4) 瑞 芬 太 尼 瑞 芬 太 尼 是 一 种 作 用 强 的 短 时 效 µ 阿 片 受 体 激 动 剂, 其 在 血 液 中 被 非 特 异 性 酯 酶 代 谢 瑞 芬 太 尼 在 血 浆 中 代 谢 迅 速, 半 衰 期 1.3min, 持 续 使 用 无 蓄 积 效 应 临 床 有 研 究 表 明, 瑞 芬 太 尼 可 对 产 妇 提 供 良 好 的 镇 痛, 同 时 对 胎 儿 无 明 显 的 副 作 用 但 是, 瑞 芬 太 尼 在 产 科 中 应 用 时 间 还 短, 需 要 更 进 一 步 的 证 明 4) 布 托 啡 诺 和 纳 布 啡 这 是 两 种 合 成 的 阿 片 受 体 激 动 - 拮 抗 药,2mg 布 托 啡 诺 或 10mg 纳 布 啡 对 呼 吸 的 抑 制 作 用 和 10mg 吗 啡 的 作 用 相 当 但 再 增 大 剂 量, 呼 吸 抑 制 的 作 用 并 不 随 着 剂 量 的 增 大 而 增 加 这 两 种 药 的 临 床 剂 量 可 引 起 胎 心 的 改 变, 和 上 述 阿 片 类 对 比, 没 有 研 究 证 明 这 两 种 药 有 什 么 特 别 的 优 点 5) 非 麻 醉 性 镇 痛 药 : 曲 马 多 曲 马 多 主 要 作 用 于 受 体, 镇 痛 效 价 约 为 吗 啡 的 十 分 之 一, 其 对 呼 吸 循 环 的 影 响 轻 微 曲 马 多 起 效 稍 慢, 但 镇 痛 时 间 长, 可 维 持 4-6 小 时, 因 此 适 合 于 分 娩 镇 痛 的 孕 妇 分 娩 时,100mg 曲 马 多 静 脉 单 次 应 用, 对 母 婴 没 有 明 显 不 良 影 响 2 镇 静 安 定 药 1) 安 定 安 定 在 分 娩 过 程 中 可 用 于 镇 静 和 抗 焦 虑, 但 其 容 易 通 过 胎 盘, 静 脉 注 射 10mg 在 30~ 60 秒 内, 或 肌 肉 注 射 10~20mg 在 3~5 分 钟 内 即 可 进 入 胎 儿 安 定 在 新 生 儿 的 半 衰 期 较 长, 可 能 导 致 胎 儿 出 生 后 镇 静 肌 张 力 减 退 发 绀 以 及 对 应 激 的 损 害 2) 咪 达 唑 仑 咪 哒 唑 仑 为 高 度 亲 脂 性, 微 溶 于 水, 可 迅 速 透 过 胎 盘, 但 透 过 量 少 于 安 定, 对 胎 儿 的 影 响 尚 不 清 楚 抗 焦 虑 催 眠 及 抗 惊 厥 的 效 力 为 安 定 的 1.5~2 倍 本 身 无 镇 痛 作 用, 但 可 降 低 吸 入 全 麻 药 的 MAC, 与 麻 醉 性 镇 痛 药 有 协 同 作 用 ; 有 一 定 的 呼 吸 抑 制 作 用, 对 血 流 动 力 影 响 轻 微 在 产 科 麻 醉 方 面 可 用 于 不 能 够 使 用 硫 喷 妥 钠 或 丙 泊 酚 进 行 全 麻 诱 导 的 产 妇 3) 氯 丙 嗪 和 异 丙 嗪 主 要 用 于 先 兆 子 痫 和 子 痫 病 人, 以 达 到 解 痉 镇 静 镇 吐 及 降 压 作 用 氯 丙 嗪 过 量 引 起 中 枢 抑 制, 少 数 敏 感 者 可 出 现 一 过 性 黄 疸, 患 有 严 重 肝 损 害 者 慎 用

有 研 究 报 道 氯 丙 嗪 的 抗 应 激 作 用 可 提 高 新 生 儿 复 苏 成 功 率 临 床 多 与 哌 替 啶 异 丙 嗪 合 用 异 丙 嗪 静 脉 注 射 1.5 分 钟 后 即 出 现 在 脐 静 脉 血 中,15 分 钟 之 内 达 到 平 衡 异 丙 嗪 是 在 产 科 中 最 常 使 用 的 吩 噻 嗪 类 药 物, 常 和 哌 替 啶 联 合 使 用 3 全 身 麻 醉 药 1) 硫 喷 妥 钠 硫 喷 妥 钠 是 产 科 最 常 应 用 的 全 麻 诱 导 药 临 床 研 究 表 明, 全 麻 时 用 4-7mg/kg 硫 喷 妥 钠 诱 导, 对 新 生 儿 并 没 有 明 显 的 影 响 虽 然 硫 喷 妥 钠 可 迅 速 通 过 胎 盘, 但 临 床 检 测 胎 儿 脑 血 硫 喷 妥 钠 的 浓 度 却 并 不 高, 因 为 进 入 胎 儿 的 硫 喷 妥 钠 绝 大 部 分 被 胎 儿 肝 脏 代 谢 或 被 胎 儿 体 循 环 的 血 液 稀 释 大 剂 量 硫 喷 妥 钠 可 能 抑 制 新 生 儿 呼 吸, 故 应 限 制 剂 量 不 超 过 7mg/kg 因 胎 儿 窒 息 而 需 作 急 症 剖 宫 产 时 由 于 巴 比 妥 类 药 对 脑 似 有 保 护 作 用, 故 仍 可 考 虑 用 本 药 作 麻 醉 诱 导 2) 氯 胺 酮 氯 胺 酮 可 迅 速 通 过 胎 盘, 但 静 脉 用 1-1.5mg/kg 氯 胺 酮 对 胎 儿 没 有 明 显 影 响 有 报 道 静 脉 用 2mg/kg 以 上 的 氯 胺 酮 对 胎 儿 产 生 了 呼 吸 抑 制, 因 此, 产 科 麻 醉 一 般 不 超 过 2mg/kg 氯 胺 酮 有 交 感 兴 奋 作 用, 故 高 血 压 的 孕 妇 禁 用 3) 异 丙 酚 为 新 的 静 脉 催 眠 药, 催 眠 效 能 较 硫 喷 妥 钠 强 1.8 倍 起 效 快, 维 持 时 间 短, 苏 醒 迅 速 该 药 可 透 过 胎 盘, 大 剂 量 使 用 ( 用 量 超 过 2.5mg kg) 可 抑 制 新 生 儿 呼 吸 该 药 说 明 书 强 调 : 妊 娠 期 异 丙 酚 除 用 作 终 止 妊 娠 外, 不 宜 用 于 产 科 麻 醉 但 也 有 人 报 道 : 异 丙 酚 用 于 剖 宫 产 有 许 多 优 点, 病 人 迅 速 苏 醒, 并 未 引 起 新 生 儿 长 时 间 抑 制 但 异 丙 酚 无 论 用 于 全 麻 诱 导 或 维 持, 很 多 产 妇 发 生 低 血 压, 易 影 响 胎 儿 血 供, 故 应 慎 重 4) 依 托 咪 酯 依 托 咪 酯 0.3mg/kg 可 用 于 孕 妇 的 麻 醉 诱 导, 但 插 管 反 应 较 强, 新 生 儿 评 分 和 硫 喷 妥 钠 相 似 依 托 咪 酯 可 用 于 血 压 低 心 血 管 功 能 较 差 的 孕 妇 5) 肌 肉 松 弛 剂 在 临 床 剂 量 下, 无 论 是 去 极 化 肌 松 药 还 是 非 去 极 化 肌 松 药 都 可 安 全 的 应 用 于 产 科 麻 醉, 因 为 各 类 肌 松 药 都 具 有 高 度 的 水 溶 性 和 高 离 解 度, 不 容 易 通 过 胎 盘, 因 此, 对 胎 儿 几 乎 没 有 影 响 6) 氧 化 亚 氮

氧 化 亚 氮 除 用 于 分 娩 镇 痛 外, 还 经 常 用 于 产 科 麻 醉 的 维 持 氧 化 亚 氮 具 有 较 强 的 镇 痛 作 用, 可 迅 速 通 过 胎 盘, 对 母 婴 无 明 显 的 不 良 影 响 氧 化 亚 氮 可 促 进 子 宫 的 收 缩, 使 收 缩 力 和 频 率 均 增 加, 对 母 亲 有 利 当 然, 当 使 用 高 浓 度 的 氧 化 亚 氮 时, 应 警 惕 缺 氧 的 发 生 氧 化 亚 氮 的 麻 醉 作 用 较 弱, 不 能 单 独 用 于 麻 醉 维 持, 必 须 复 合 其 它 吸 入 麻 醉 药 7) 氟 烷 安 氟 烷 和 异 氟 烷 氟 烷 对 宫 缩 的 抑 制 作 用 较 强, 安 氟 烷 和 异 氟 烷 次 之 因 此 如 果 剖 宫 产 麻 醉 维 持 用 高 浓 度 的 上 述 全 麻 药, 会 明 显 地 抑 制 宫 缩, 导 致 胎 儿 取 出 后 子 宫 收 缩 不 良, 增 加 手 术 出 血 量 因 此, 剖 宫 产 的 麻 醉 维 持 最 好 使 用 较 高 浓 度 的 氧 化 亚 氮 复 合 低 浓 度 的 安 氟 烷 或 异 氟 烷 临 床 研 究 表 明,50% 的 氧 化 亚 氮 复 合 低 浓 度 强 效 的 麻 醉 药 (0.5% 氟 烷 或 1% 以 内 的 安 氟 烷 异 氟 烷 ), 麻 醉 效 果 较 好, 对 子 宫 收 缩 的 影 响 轻, 对 新 生 儿 没 有 明 显 的 影 响 4 局 部 麻 醉 药 产 科 麻 醉 和 镇 痛 常 用 的 局 麻 药 包 括 利 多 卡 因 布 比 卡 因 罗 哌 卡 因 2- 氯 普 鲁 卡 因 利 多 卡 因 多 用 于 剖 宫 产 的 麻 醉,1.5~2% 的 利 多 卡 因 用 于 硬 膜 外 麻 醉, 对 母 婴 安 全 有 效 而 布 比 卡 因 和 罗 哌 卡 因 因 为 在 低 浓 度 时 具 有 运 动 - 感 觉 神 经 分 离 阻 滞 的 特 点, 因 此 更 常 用 于 分 娩 镇 痛 1) 布 比 卡 因 布 比 卡 因 是 一 种 酰 胺 类 长 效 的 局 麻 药, 通 常 用 于 产 科 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 或 硬 膜 外 分 娩 镇 痛 布 比 卡 因 具 有 较 高 的 蛋 白 结 合 率, 胎 盘 的 转 运 率 较 低 ( 脐 血 和 母 血 的 浓 度 比 为 0.3 左 右 ), 从 硬 膜 外 进 入 母 血 的 布 比 卡 因 只 有 极 少 量 进 入 胎 儿 因 此, 临 床 常 用 的 低 浓 度 布 比 卡 因 用 于 分 娩 镇 痛 对 胎 儿 没 有 影 响 布 比 卡 因 低 浓 度 时 有 明 显 的 运 动 - 感 觉 神 经 阻 滞 分 离 的 特 点, 因 此 较 早 地 应 用 于 分 娩 镇 痛 现 在 临 床 上 分 娩 镇 痛 常 用 的 布 比 卡 因 的 浓 度 为 0.07~0.125% 布 比 卡 因 与 1~2μg/ml 芬 太 尼 混 合 液, 对 运 动 神 经 影 响 轻 微 且 对 产 程 影 响 小, 对 母 婴 安 全 可 靠 关 于 布 比 卡 因 的 心 脏 毒 性, 研 究 证 明 布 比 卡 因 的 心 脏 毒 性 大 于 利 多 卡 因, 且 布 比 卡 因 引 起 的 心 跳 骤 停 很 难 复 苏 既 往 的 资 料 表 明, 当 使 用 较 高 浓 度 的 布 比 卡 因 (0.5~0.75%) 行 产 科 麻 醉 时, 孕 妇 发 生 心 脏 毒 性 反 应 的 可 能 性 增 大 布 比 卡 因 发 生 心 脏 毒 性 的 机 理 和 利 多 卡 因 一 样, 都 是 阻 滞 心 脏 的 钠 通 道, 不 同 的 是 布

比 卡 因 和 心 脏 钠 通 道 的 结 合 更 持 久, 不 容 易 解 离 回 顾 性 调 查 表 明, 布 比 卡 因 的 心 脏 毒 性 反 应 大 多 数 都 发 生 于 剖 宫 产 麻 醉 的 病 人, 这 可 能 是 因 为 孕 妇 硬 膜 外 血 管 怒 张, 导 致 局 麻 药 的 吸 收 速 度 加 快, 也 使 硬 膜 外 导 管 误 入 血 管 的 几 率 增 加 因 此 美 国 FDA 禁 止 将 0.75% 布 比 卡 因 应 用 于 产 科 麻 醉 布 比 卡 因 由 两 个 同 分 异 构 体 组 成, 分 别 为 S - 和 R + 型, 而 临 床 常 用 的 为 这 些 异 构 体 混 合 物 的 消 旋 体 布 比 卡 因 的 毒 性 作 用 主 要 由 R 成 分 引 起, 因 此 导 致 了 研 究 者 开 发 了 S 异 构 体 的 临 床 应 用, 分 别 为 罗 哌 卡 因 ( 布 比 卡 因 丙 基 同 型 化 合 物 的 S 异 构 体 ) 和 左 旋 布 比 卡 因 ( 布 比 卡 因 的 S 异 构 体 ) 的 临 床 应 用 2) 罗 哌 卡 因 罗 哌 卡 因 的 基 本 结 构 和 布 比 卡 因 相 似, 低 浓 度 时 运 动 - 感 觉 神 经 阻 滞 分 离 的 特 点 更 明 显 和 布 比 卡 因 相 比, 罗 哌 卡 因 的 代 谢 速 度 快, 蛋 白 结 合 率 更 高, 脂 溶 性 较 低, 而 胎 盘 的 转 运 率 相 似 因 此, 从 母 血 进 入 胎 儿 的 药 量 少 于 布 比 卡 因, 且 在 胎 儿 中 存 留 的 时 间 短, 相 对 布 比 卡 因 更 为 安 全 罗 哌 卡 因 最 常 用 于 硬 膜 外 分 娩 镇 痛, 其 浓 度 和 布 比 卡 因 相 似, 一 般 为 0.075~0.125% 罗 哌 卡 因 和 1~2μg/ml 芬 太 尼 混 合 液, 以 0.1% 罗 哌 卡 因 和 1μg/ml 芬 太 尼 混 合 液 最 为 常 用, 其 对 运 动 神 经 的 影 响 比 布 比 卡 因 更 小, 对 母 婴 安 全 可 靠 罗 哌 卡 因 的 心 脏 毒 性 大 于 利 多 卡 因, 但 明 显 小 于 布 比 卡 因, 且 清 除 速 度 更 快 因 此, 罗 哌 卡 因 的 安 全 剂 量 明 显 大 于 布 比 卡 因 两 药 用 于 分 娩 镇 痛 效 果 相 当, 布 比 卡 因 对 运 动 神 经 阻 滞 程 度 可 能 略 大 于 罗 哌 卡 因 由 于 现 在 分 娩 镇 痛 中 使 用 的 局 麻 药 浓 度 都 很 低, 所 以 两 药 对 母 婴 都 没 有 明 显 的 不 良 影 响, 都 广 泛 应 用 于 硬 膜 外 分 娩 镇 痛 3) 左 旋 布 比 卡 因 左 旋 布 比 卡 因 为 布 比 卡 因 的 S 异 构 体 ( 即 左 旋 ), 和 布 比 卡 因 的 临 床 药 效 相 似, 但 其 安 全 性 明 显 高 于 布 比 卡 因 因 此, 左 旋 布 比 卡 因 可 能 比 布 比 卡 因 更 适 合 用 于 剖 宫 产 的 硬 膜 外 麻 醉 和 布 比 卡 因 一 样, 左 旋 布 比 卡 因 也 能 通 过 胎 盘 研 究 表 明, 择 期 剖 宫 产 手 术 中 使 用 0.5% 左 旋 布 比 卡 因 和 布 比 卡 因, 两 者 在 感 觉 和 运 动 神 经 阻 滞 的 起 效 时 间 消 退 时 间 麻 醉 效 力 以 及 肌 松 方 面 效 果 相 当 4) 利 多 卡 因 利 多 卡 因 是 产 科 麻 醉 中 最 常 用 的 局 麻 药, 其 起 效 迅 速 并 且 能 用 于 维 持 麻 醉

利 多 卡 因 心 脏 毒 性 小, 对 母 婴 影 响 小, 能 较 安 全 地 应 用 于 产 科 麻 醉 近 年 来 有 研 究 认 为 2% 以 上 浓 度 的 利 多 卡 因 溶 液 可 能 引 起 短 暂 而 轻 微 的 神 经 刺 激, 应 该 引 起 注 意 三 剖 宫 产 的 麻 醉 1 麻 醉 前 的 评 估 大 多 数 产 科 手 术 属 急 症 性 质, 麻 醉 科 医 师 首 先 应 详 细 了 解 产 程 经 过, 对 母 胎 情 况 做 出 全 面 估 计 ( 一 ) 麻 醉 前 的 病 史 采 集 和 体 格 检 查 要 点 : 包 括 孕 妇 保 健 和 麻 醉 史 相 关 的 产 科 病 史 气 道 心 脏 和 肺 脏 检 查 情 况 基 础 血 压 的 测 量 以 及 椎 管 内 麻 醉 前 及 置 管 后 背 部 的 体 格 检 查 ( 二 ) 对 高 危 产 妇, 术 前 产 科 医 师 麻 醉 科 医 师 和 多 学 科 综 合 治 疗 小 组 的 其 他 成 员 之 间 应 有 一 定 的 沟 通 和 交 流 ( 三 ) 血 小 板 计 数 检 查 对 那 些 患 有 疑 似 妊 娠 相 关 的 高 血 压 病, 如 先 兆 子 痫,HELLP 综 合 征 和 其 他 凝 血 障 碍 相 关 疾 病 的 产 妇 是 有 一 定 临 床 意 义 的 对 拟 行 椎 管 内 麻 醉 或 镇 痛 的 产 妇, 建 议 常 规 做 血 小 板 检 查 ( 四 ) 椎 管 内 给 予 麻 醉 性 镇 痛 药 前 后 应 由 专 业 人 员 监 测 胎 儿 的 心 率, 但 持 续 性 胎 儿 心 电 监 护 是 没 有 必 要 的 ( 五 ) 胎 儿 的 评 估 胎 儿 的 健 康 对 产 科 医 生 和 麻 醉 医 生 来 说 都 是 至 关 重 要 的, 应 该 列 入 对 产 妇 麻 醉 前 的 评 估 内 容 中 目 前 对 胎 儿 健 康 与 否 可 行 的 评 估 方 法 要 求 麻 醉 医 生 与 产 科 工 作 人 员 进 行 更 好 地 交 流, 特 别 是 在 危 急 情 况 下 围 麻 醉 期 的 胎 心 监 护 可 以 减 少 胎 儿 新 生 儿 的 并 发 症 ( 六 ) 建 议 术 前 检 查 的 生 化 检 查 项 目 包 括 : 血 尿 常 规 出 凝 血 时 间 等, 血 型 交 叉 检 查 也 是 必 要 的 ( 七 ) 预 防 误 吸 产 妇 一 旦 呕 吐 而 发 生 误 吸, 将 给 母 胎 造 成 致 命 后 果, 故 必 须 重 视 预 防 呕 吐 误 吸 最 好 发 的 阶 段 : 全 麻 诱 导 期, 镇 痛 药 或 镇 静 药 过 量 或 椎 管 内 麻 醉 阻 滞 范 围 过 广 麻 醉 前 严 格 禁 食 至 少 6 小 时 有 一 定 预 防 功 效 为 此, 产 妇 入 院 后, 对 估 计 有 手 术 可 能 者 尽 早 开 始 禁 食 禁 饮, 并 以 葡 萄 糖 液 静 脉 滴 注 维 持 能 量 临 产 前 给 予 胃 酸 中 和 药 对 饱 胃 者, 应 设 法 排 空 胃 内 容 物 如 有 困 难, 应 避 免 采 用 全 麻 ; 必 须 施 行 者, 应 充 分 注 意 气 道 管 理 以 及 防 止 呕 吐 误 吸 具 体 实 施 方 法 包 括 :(1) 分 娩 时 进 食 固 体 食 物 可 以 增 加 母 体 的 并 发 症 的 发 生, 应 禁 止 摄 入 固 体 食 物 在 待 产 期 间, 情 况 不 复 杂 的 待 产 妇 可 适 量 进 食 无 渣 的 流 质 饮 食 拟 行 自 然 分 娩 时 产 妇 进 无 渣 流 质 可 以 增 加 患 者 的 安 全 感 和 舒 适 度, 而 且 不 会 增 加 母 体 的 并 发 症 ( 指 自 然 分 娩 ) 对 拟 行 分 娩 镇 痛 的 健 康 产 妇, 麻 醉 诱 导 期

前 两 小 时 也 可 适 量 进 食 无 渣 的 流 质 饮 食 (2) 择 期 剖 宫 产 的 孕 妇 应 依 据 进 食 的 种 类 ( 如 脂 肪 含 量 ), 禁 食 6~8 小 时 患 者 进 行 择 期 剖 宫 产 术 前 禁 固 体 食 物 6~8h 可 以 减 少 母 体 并 发 症 的 发 生 (3) 手 术 前 使 用 非 颗 粒 性 抑 酸 剂 H 2 受 体 拮 抗 剂 等 药 物 可 能 会 减 少 母 体 并 发 症 的 发 生 2 剖 宫 产 麻 醉 注 意 事 项 产 科 麻 醉 风 险 相 对 较 高 首 先, 在 妊 娠 期 间, 孕 妇 的 生 理 发 生 了 明 显 的 变 化, 对 产 科 麻 醉 会 直 接 或 间 接 地 产 生 影 响, 严 重 时 甚 至 危 及 孕 妇 生 命 ; 其 次, 麻 醉 的 技 术 和 药 物 会 对 孕 妇 和 胎 儿 产 生 不 同 程 度 的 影 响 ; 再 者, 妊 娠 合 并 的 一 些 疾 病 以 及 剖 宫 产 的 相 关 并 发 症 使 麻 醉 风 险 大 增 因 此, 麻 醉 科 医 师 不 仅 要 提 供 良 好 的 麻 醉 以 使 手 术 顺 利 进 行, 更 要 保 障 孕 妇 和 婴 儿 的 安 全 行 产 科 麻 醉 时, 麻 醉 科 医 师 必 须 熟 悉 一 些 基 本 的 相 关 知 识, 例 如 妊 娠 期 间 孕 妇 生 理 的 改 变, 各 种 药 物 对 胎 儿 的 直 接 或 间 接 的 影 响, 各 种 麻 醉 方 法 在 产 科 麻 醉 中 的 利 与 弊 等 ( 一 ) 孕 妇 妊 娠 期 间 呼 吸 循 环 神 经 等 系 统 都 发 生 了 一 系 列 改 变, 特 别 是 心 血 管 系 统 改 变 较 大, 使 麻 醉 的 风 险 加 大 因 此, 麻 醉 科 医 师 必 须 对 产 妇 胎 儿 作 出 全 面 的 评 估 ( 二 ) 麻 醉 的 物 质 和 技 术 条 件 必 须 齐 全 为 处 理 潜 在 并 发 症 ( 如 插 管 失 败 镇 痛 效 果 不 佳 低 血 压 呼 吸 抑 制 瘙 痒 呕 吐 等 ), 应 准 备 好 相 应 的 药 品 和 器 械 麻 醉 科 医 师 应 熟 练 掌 握 各 种 困 难 气 道 的 处 理 方 法 当 气 管 插 管 失 败 时, 应 利 用 面 罩 喉 罩 或 声 门 上 通 气 呼 吸 装 置 以 及 呼 吸 机 维 持 气 道 通 畅 和 肺 的 通 气 如 果 既 不 能 维 持 通 气 也 无 法 唤 醒 病 人, 应 行 气 管 切 开 建 立 人 工 气 道 ( 三 ) 对 麻 醉 技 术 的 选 择 应 该 做 到 个 体 化, 依 据 所 用 麻 醉 剂 产 科 或 胎 儿 危 险 因 素 ( 如 择 期 vs. 急 诊 ) 患 者 的 全 身 情 况 及 麻 醉 科 医 师 的 判 断 做 出 合 理 的 决 定 对 于 大 多 数 剖 宫 产 患 者 而 言, 椎 管 内 麻 醉 技 术 要 优 于 全 身 麻 醉 在 某 些 情 况 下 ( 如 子 宫 破 裂 大 出 血 严 重 胎 盘 早 剥 等 ), 全 麻 可 能 是 更 好 的 选 择 ( 四 ) 随 着 穿 刺 器 械 的 改 进, 如 果 选 择 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞, 应 该 以 笔 尖 式 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 穿 刺 针 替 代 斜 面 穿 刺 针, 这 样 可 显 著 降 低 头 痛 等 并 发 症 的 发 生 ( 五 ) 不 管 哪 种 麻 醉 技 术 下, 子 宫 移 位 ( 通 常 左 移 ) 都 应 该 维 持 现 状 直 到 胎 儿 取 出 为 止 另 外, 麻 醉 前 或 麻 醉 时 静 脉 输 液 可 有 效 降 低 剖 宫 产 手 术 中 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 引 起 低 血 压 的 发 生 率 ( 六 ) 静 脉 应 用 麻 黄 素 和 去 氧 肾 上 腺 素 都 是 治 疗 椎 管 内 麻 醉 引 起 的 低 血 压 的 有 效 药 物 对 于 无 复 杂 情 况 的 妊 娠, 如 产 妇 无 心 动 过 缓 则 优 先 选 用 去 氧 肾 上 腺 素, 因 为 有 研 究 认 为 去 氧 肾

上 腺 素 可 改 善 胎 儿 酸 - 碱 平 衡 状 态 ( 七 ) 在 顽 固 性 大 出 血 的 病 例 中, 如 果 无 法 及 时 获 取 库 血 或 患 者 拒 绝 输 库 血 时, 在 实 际 情 况 可 行 的 前 提 下 可 考 虑 收 集 术 中 出 血 过 滤 后 回 输 患 者 体 内 可 根 据 个 别 需 要 决 定 是 否 行 有 创 血 流 动 力 学 监 测 3 麻 醉 方 法 包 括 全 麻 硬 膜 外 腔 阻 滞 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 蛛 网 膜 下 腔 与 硬 膜 外 腔 联 合 阻 滞 (CSE) 各 种 麻 醉 方 法 都 有 一 定 的 优 缺 点 与 硬 膜 外 麻 醉 和 腰 麻 相 比, 全 麻 的 诱 导 时 间 较 短, 切 皮 所 需 时 间 更 短, 而 硬 膜 外 麻 醉 和 腰 麻 时 母 体 低 血 压 的 发 生 率 较 高 临 床 研 究 发 现, 全 麻 中 胎 儿 娩 出 后 1 分 钟 和 5 分 钟 Apgar 评 分 比 硬 膜 外 麻 醉 腰 麻 低, 但 全 麻 与 硬 膜 外 麻 醉 或 腰 麻 相 比 脐 动 脉 ph 值 无 明 显 区 别 与 硬 膜 外 麻 醉 和 腰 麻 相 比, 全 麻 增 加 母 体 并 发 症, 可 能 增 加 胎 儿 和 新 生 儿 并 发 症 与 腰 麻 相 比, 硬 膜 外 麻 醉 切 皮 所 需 时 间 更 长, 镇 痛 作 用 稍 弱, 二 者 的 低 血 压 发 生 率 脐 动 脉 ph 值 和 Apgar 评 分 无 明 显 区 别 与 硬 膜 外 麻 醉 相 比,CSE 镇 痛 效 果 更 强, 给 药 到 切 皮 所 需 时 间 更 短 与 腰 麻 相 比,CSE 的 麻 醉 效 果 相 当, 但 麻 醉 时 间 可 任 意 延 长 剖 宫 产 时 选 择 麻 醉 方 法 应 根 据 多 种 因 素 实 施 个 体 化 这 些 因 素 包 括 麻 醉 危 险 因 素 产 科 危 险 因 素 胎 儿 危 险 因 素 ( 如 择 期 或 急 诊 ) 麻 醉 科 医 师 的 判 断 等 对 于 绝 大 部 分 的 剖 宫 产 来 说, 椎 管 内 麻 醉 比 全 麻 更 适 合 1) 硬 膜 外 腔 阻 滞 硬 膜 外 腔 阻 滞 是 剖 宫 产 手 术 的 常 用 麻 醉 方 法, 其 麻 醉 效 果 良 好, 麻 醉 平 面 和 血 压 较 容 易 控 制, 对 母 婴 安 全 可 靠 穿 刺 点 选 择 L1-L2 或 L2-L3 间 隙, 麻 醉 药 一 般 选 择 1.5%-2% 利 多 卡 因 或 0.5% 布 比 卡 因, 麻 醉 平 面 应 达 到 T8 左 右 硬 膜 外 用 药 剂 量 可 比 非 孕 妇 减 少 约 1/3 为 预 防 子 宫 压 迫 下 腔 静 脉, 导 致 仰 卧 位 低 血 压 综 合 症 的 发 生, 产 妇 最 好 采 用 左 侧 倾 斜 30 度 体 位, 或 垫 高 产 妇 右 髋 部, 使 之 左 侧 倾 斜 30 度, 这 样 可 减 轻 巨 大 子 宫 对 腹 后 壁 大 血 管 的 压 迫 麻 醉 前 应 常 规 开 放 静 脉, 给 予 预 防 性 输 液 孕 妇 硬 膜 外 血 管 处 于 怒 张 状 态, 穿 刺 置 管 应 小 心, 以 免 误 入 血 管 硬 膜 外 导 管 能 移 动, 因 此 即 使 采 用 负 压 回 抽 试 验 也 不 能 完 全 排 除 导 管 进 入 鞘 内 或 血 管 的 可 能 另 外, 硬 膜 外 麻 醉 需 要 较 大 剂 量 的 局 麻 药 才 能 获 得 理 想 的 麻 醉 平 面 因 此, 应 该 警 惕 局 麻 药 中 毒 等 不 良 反 应, 并 积 极 预 防 首 先 注 药 前 应 回 抽, 然 后 给 试 验 剂 量 并 观 察 产 妇 的 反 应 其 次 应 选 择 较 为 安 全 的 局 麻 药, 如 利 多 卡 因 罗 哌 卡 因 左 旋 布 比

卡 因 等 在 硬 膜 外 腔 阻 滞 时 局 麻 药 中 添 加 一 定 剂 量 的 芬 太 尼 (2μg/ml) 或 舒 芬 太 尼 (0.5μg/ml) 能 提 供 更 完 善 的 麻 醉 效 果 2) 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 在 剖 宫 产 中 施 行 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 有 诸 多 优 点 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 起 效 迅 速 阻 滞 效 果 良 好, 并 且 由 于 局 麻 药 所 用 剂 量 小, 发 生 局 麻 药 中 毒 的 几 率 小, 通 过 胎 盘 进 入 胎 儿 的 药 量 少 另 外, 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 失 败 或 阻 滞 不 完 全 的 发 生 率 也 较 少 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 的 缺 点 包 括 麻 醉 时 间 有 限, 容 易 出 现 低 血 压 等 在 剖 宫 产 中 施 行 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 时, 最 常 使 用 的 药 物 为 重 比 重 的 布 比 卡 因, 一 般 用 0.75% 布 比 卡 因 10mg, 有 效 时 间 为 1.5~2h 有 研 究 认 为, 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 时 阻 滞 平 面 的 高 低 与 产 妇 身 高 体 重 等 因 素 关 系 不 大, 但 和 局 麻 药 药 量 明 显 相 关 对 于 一 般 行 剖 宫 产 的 孕 妇, 布 比 卡 因 10mg 即 能 产 生 完 善 的 麻 醉 效 果, 超 过 15mg 低 血 压 的 发 生 率 则 明 显 升 高 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 的 缺 点 是 容 易 出 现 低 血 压, 可 通 过 静 脉 预 先 给 予 一 定 量 的 液 体 子 宫 移 位 ( 通 常 左 移 ) 以 及 准 备 好 麻 黄 素 等 措 施 来 预 防 传 统 的 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 后 头 痛 等 并 发 症 的 发 生 率 较 高, 近 些 年 来, 由 于 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 的 穿 刺 器 械 的 改 善, 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 的 并 发 症 ( 如 头 痛 ) 的 几 率 显 著 降 低, 与 硬 膜 外 麻 醉 无 明 显 差 别 3) 蛛 网 膜 下 腔 与 硬 膜 外 腔 联 合 阻 滞 (CSE) CSE 技 术 综 合 了 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 和 硬 膜 外 麻 醉 的 优 点, 起 效 迅 速, 阻 滞 完 善, 且 能 随 意 延 长 麻 醉 时 间, 近 些 年 来 在 产 科 中 的 应 用 越 来 越 广 泛 目 前 CSE 的 穿 刺 器 械 有 了 很 大 的 改 进 例 如 普 遍 使 用 针 内 针 技 术, 从 而 使 针 芯 更 细, 减 轻 了 硬 膜 的 损 伤 程 度, 同 时 避 免 了 和 皮 肤 的 直 接 接 触, 减 少 了 感 染 的 机 会 ; 笔 尖 式 针 芯 针 孔 侧 置 使 针 芯 不 象 传 统 的 斜 面 式 腰 麻 针 那 样 切 开 硬 脊 膜, 而 是 分 开 硬 脊 膜, 对 硬 脊 膜 的 损 伤 更 小 且 更 容 易 愈 合, 明 显 减 少 了 脑 脊 液 的 外 漏 等 正 是 由 于 这 些 方 法 和 技 术 上 的 改 进, 使 CSE 的 头 痛 等 并 发 症 大 大 降 低 CSE 的 方 法 是 : 蛛 网 膜 下 腔 穿 刺 成 功 后, 缓 慢 注 入 10mg 左 右 布 比 卡 因, 拔 出 针 芯, 再 从 硬 膜 外 腔 置 管, 需 要 时 从 硬 膜 外 腔 给 药 CSE 中 也 存 在 一 些 潜 在 问 题 应 引 起 注 意 由 于 首 先 使 用 了 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞, 因 此 无 法 测 试 硬 膜 外 腔 导 管 是 否 进 入 蛛 网 膜 下 腔 另 外, 经 由 硬 膜 外 腔 给 药 时 局 麻 药 可 能 通 过 硬 脊 膜 扩 散 进 入 蛛 网 膜 下 腔 因 此, 对 这 些 潜 在 的 问 题 应 该 引 起 我

们 的 高 度 重 视, 以 免 发 生 严 重 的 并 发 症 行 CSE 麻 醉 时, 应 当 注 意 孕 妇 的 血 压 波 动 麻 醉 之 前 一 定 要 开 放 静 脉 通 道, 及 时 预 防 性 地 输 液, 产 妇 最 好 采 用 左 侧 倾 斜 30 度 体 位, 这 些 措 施 能 有 效 地 预 防 低 血 压 的 发 生 4) 全 身 麻 醉 如 果 孕 妇 合 并 有 大 出 血 凝 血 障 碍 腰 部 皮 肤 感 染 精 神 障 碍 或 其 他 一 些 严 重 的 并 发 症 时, 最 好 采 用 全 身 麻 醉 全 身 麻 醉 的 优 点 包 括 : 诱 导 迅 速, 心 血 管 功 能 稳 定, 良 好 的 气 道 控 制 最 严 重 的 问 题 是 气 管 插 管 失 败 和 返 流 误 吸, 其 他 的 问 题 如 新 生 儿 抑 制, 子 宫 收 缩 的 抑 制 等, 可 通 过 良 好 的 麻 醉 管 理 来 有 效 地 预 防 麻 醉 管 理 的 措 施 包 括 :( 一 ) 诱 导 前 1 小 时 口 服 抗 酸 药, 如 H 2 受 体 拮 抗 剂 西 咪 替 丁 ( 二 ) 产 妇 采 用 左 侧 倾 斜 30 度 体 位, 监 测 措 施 至 少 要 有 心 电 图 血 压 脉 搏 血 氧 饱 和 度, 有 条 件 应 作 呼 气 末 二 氧 化 碳 浓 度 监 测, 准 备 好 吸 引 器 以 及 预 防 气 管 插 管 失 败 的 器 械 ( 三 ) 诱 导 前 充 分 给 氧 祛 氮 ( 流 量 大 于 6L/min) ( 四 ) 手 术 的 各 项 准 备 措 施 ( 如 消 毒 铺 巾 ) 准 备 好 之 后 才 开 始 麻 醉 诱 导, 以 尽 量 减 少 胎 儿 暴 露 于 全 麻 药 下 的 时 间 ( 五 ) 诱 导 采 用 静 脉 麻 醉 诱 导 ( 丙 泊 酚, 维 库 溴 铵 等 ) ( 六 ) 麻 醉 维 持 可 采 用 50% 的 氧 化 亚 氮 复 合 0.75% 异 氟 烷 或 1% 安 氟 烷, 也 可 采 用 静 吸 复 合 麻 醉 维 持 ( 七 ) 避 免 过 度 通 气 ( 八 ) 胎 儿 取 出 后, 立 即 加 深 麻 醉, 可 适 当 提 高 氧 化 亚 氮 的 浓 度, 追 加 阿 片 类 镇 痛 药 吸 入 麻 醉 药 浓 度 仍 维 持 低 浓 度, 以 免 影 响 宫 缩 ( 九 ) 病 人 清 醒 后 拔 管 4 高 危 妊 娠 产 科 麻 醉 (1) 前 置 胎 盘 和 胎 盘 早 剥 前 置 胎 盘 指 胎 盘 附 着 于 子 宫 的 下 段 甚 至 宫 颈 内 口, 早 期 临 床 表 现 为 无 痛 性 的 阴 道 流 血 有 的 出 血 可 自 行 停 止, 则 可 保 守 治 疗 有 的 孕 妇 阴 道 出 血 无 法 自 行 停 止, 则 须 终 止 妊 娠 胎 盘 早 剥 指 胎 盘 处 于 正 常 位 置, 但 由 于 各 种 诱 发 因 素 ( 如 妊 高 症 先 兆 子 痫 等 ) 而 部 分 或 全 部 从 子 宫 剥 离 胎 盘 早 剥 时 剥 离 处 的 坏 死 组 织 胎 盘 绒 毛 和 蜕 膜 组 织 可 大 量 释 放 组 织 凝 血 活 酶 进 入 母 体 循 环, 激 活 凝 血 系 统 导 致 DIC 1) 麻 醉 前 准 备 由 于 前 置 胎 盘 和 胎 盘 早 剥 的 孕 产 妇 易 发 生 失 血 性 休 克 DIC 等 并 发 症, 因 此

此 类 病 人 麻 醉 前 应 注 意 评 估 循 环 功 能 状 态 和 贫 血 程 度 除 检 查 血 常 规 尿 常 规 生 物 化 学 检 查 外, 应 重 视 血 小 板 计 数 纤 维 蛋 白 原 定 量 凝 血 酶 原 时 间 和 凝 血 酶 原 激 活 时 间 检 查, 并 做 DIC 过 筛 试 验 警 惕 DIC 和 急 性 肾 功 能 衰 竭 的 发 生, 并 予 以 防 治 2) 麻 醉 选 择 和 管 理 前 置 胎 盘 和 胎 盘 早 剥 多 需 急 诊 手 术 和 麻 醉, 准 备 时 间 有 限, 病 情 轻 重 不 一, 禁 食 禁 饮 时 间 不 定 因 此 应 该 在 较 短 的 时 间 内 作 好 充 分 准 备, 迅 速 作 出 选 择 麻 醉 选 择 应 依 病 情 轻 重, 胎 心 情 况 等 综 合 考 虑 凡 母 体 有 活 动 性 出 血, 低 血 容 量 休 克, 有 明 确 的 凝 血 功 能 异 常 或 DIC, 全 身 麻 醉 是 较 安 全 的 选 择 如 果 胎 儿 情 况 较 差 要 求 尽 快 手 术, 也 可 选 择 全 身 麻 醉 如 果 母 体 胎 儿 情 况 尚 好, 则 可 选 用 椎 管 内 阻 滞 麻 醉 管 理 的 注 意 事 项 包 括 :( 一 ) 全 麻 诱 导 注 意 事 项 同 上 ( 二 ) 大 出 血 产 妇 应 开 放 两 条 以 上 静 脉 或 行 深 静 脉 穿 刺 置 入 单 腔 或 双 腔 导 管, 监 测 中 心 静 脉 压 记 录 尿 量, 预 防 急 性 肾 功 能 衰 竭, 并 做 出 对 应 处 理 ( 三 ) 防 治 DIC 胎 盘 早 剥 易 诱 发 DIC 围 麻 醉 期 应 严 密 监 测, 积 极 预 防 处 理 对 怀 疑 有 DIC 倾 向 的 产 妇, 在 完 善 相 关 检 查 的 同 时, 可 预 防 性 地 给 予 小 剂 量 肝 素, 并 输 入 红 细 胞 血 小 板 新 鲜 冰 冻 血 浆 以 及 冷 沉 淀 物 等 ( 四 ) 产 妇 和 胎 儿 情 况 正 常 时 可 选 择 椎 管 内 麻 醉 2) 妊 娠 高 血 压 综 合 征 的 麻 醉 妊 娠 高 血 压 综 合 征 是 妊 娠 期 特 有 的 疾 病, 可 分 为 五 类 :1. 妊 娠 水 肿 ;2. 妊 娠 高 血 压 ;3. 妊 娠 蛋 白 尿 ;4. 先 兆 子 痫 ;5. 子 痫, 其 中 较 为 严 重 的 是 先 兆 子 痫 和 子 痫 先 兆 子 痫 是 指 在 妊 娠 合 并 高 血 压 水 肿 和 蛋 白 尿 的 基 础 上, 出 现 了 头 痛 眼 花 胸 闷 及 恶 心 呕 吐 等 症 状 ; 子 痫 是 指 在 此 基 础 上 出 现 抽 搐 等 症 状 重 度 妊 高 征 ( 包 括 先 兆 子 痫 和 子 痫 ) 易 并 发 心 力 衰 竭 脑 出 血 胎 盘 早 剥 等 严 重 并 发 症, 其 处 理 措 施 是 行 剖 宫 产 迅 速 中 止 妊 娠 妊 高 征 发 生 的 机 制 未 明, 其 基 本 病 理 生 理 改 变 为 全 身 小 动 脉 痉 挛 治 疗 措 施 包 括 解 痉 镇 静 降 压 适 度 扩 容 以 及 利 尿 等 综 合 治 疗 方 案 对 于 重 度 妊 高 征 患 者, 终 止 妊 娠 是 极 其 重 要 的 治 疗 措 施 麻 醉 选 择 的 原 则 应 按 患 者 相 关 脏 器 受 损 的 情 况 而 定, 综 合 考 虑 妊 高 征 的 病 理 生 理 改 变 及 母 婴 安 全, 对 无 凝 血 异 常 无 DIC 无 休 克 和 昏 迷 的 产 妇 应 首 选 连 续 硬 膜 外 阻 滞 硬 膜 外 阻 滞 通 过 阻 滞 交 感 神 经, 可 适 度 扩 张 血 管, 降 低 血 压, 可 能 对 产 妇 有 一 定 益 处 而 对 休 克 DIC 昏 迷 抽 搐 凝 血 功 能 异 常 者, 禁 忌 行 硬 膜 外 腔 阻 滞, 可 考 虑 选 择 全 身 麻 醉 在 麻 醉 处 理 上 应 注 意 以 下 几 点 ( 一 ) 术 前 针 对 疾 病 的 严 重 性 相 关 特 征 以 及 系 统 变 化 进 行 全

面 评 估, 完 善 相 关 检 查 ( 二 ) 术 前 病 人 可 能 已 采 取 限 制 食 盐 摄 入 和 液 体 输 入, 且 可 能 行 利 尿 治 疗, 故 麻 醉 前 往 往 存 在 不 同 程 度 脱 水 低 钠 血 症 和 低 血 容 量 ( 二 ) 病 人 术 前 已 采 用 镇 静 解 痉 及 降 压 治 疗, 应 注 意 这 些 药 物 的 副 作 用 和 对 麻 醉 的 影 响 如 硫 酸 镁 在 镇 静 解 痉 的 同 时, 如 果 血 药 浓 度 过 高, 会 产 生 呼 吸 抑 制 甚 至 心 跳 停 止 ; 利 血 平 可 使 内 源 性 儿 茶 酚 胺 消 耗, 低 血 压 时 对 升 压 药 不 敏 感 等 等 ( 三 ) 有 凝 血 功 能 异 常 的 病 人, 禁 忌 实 行 硬 膜 外 腔 阻 滞 ( 四 ) 麻 醉 力 求 平 稳, 减 轻 应 激 反 应 术 中 维 持 血 压 在 合 理 水 平, 充 分 供 氧, 抽 搐 发 作 时 可 用 镁 剂 治 疗, 但 应 监 测 血 镁 浓 度 ( 五 ) 重 度 先 兆 子 痫 或 子 痫 时, 术 前 术 中 或 术 后 容 易 发 生 心 肾 功 能 不 全 肺 水 肿 脑 出 血 凝 血 障 碍 甚 至 DIC, 麻 醉 科 医 师 应 密 切 关 注 病 情, 及 时 进 行 对 症 处 理 胎 儿 娩 出 后 随 时 准 备 抢 救 ( 六 ) 围 麻 醉 期 加 强 监 护, 包 括 ECG SpO 2 NIBP CVP 尿 量 血 气 分 析, 确 保 及 时 发 现 问 题 和 及 时 处 理 (2) 羊 水 栓 塞 剖 宫 产 最 严 重 的 并 发 症 就 是 羊 水 栓 塞, 其 发 生 率 虽 然 不 高, 但 一 旦 发 生, 死 亡 率 极 高 其 原 因 为 羊 水 通 过 破 损 的 子 宫 血 管 进 入 孕 妇 血 液 循 环 羊 水 中 的 内 容 物 有 胎 儿 角 化 上 皮 细 胞 毳 毛 胎 脂 胎 粪 黏 液 等 颗 粒 物, 进 入 母 体 循 环 后, 引 起 肺 动 脉 栓 塞 和 痉 挛 羊 水 中 富 有 促 凝 物 质 ( 有 凝 血 活 酶 作 用 ), 进 入 母 体 后 可 引 起 DIC 上 述 有 些 物 质 对 母 体 是 一 种 致 敏 原, 可 导 致 母 体 过 敏 性 休 克 羊 水 栓 塞 的 病 理 生 理 特 点 主 要 为 过 敏 性 休 克 急 性 呼 吸 循 环 衰 竭 急 性 弥 散 性 血 管 内 凝 血 (DIC) 等, 临 床 表 现 为 突 然 出 现 的 呼 吸 困 难 紫 绀, 迅 速 进 入 昏 迷 休 克 DIC 羊 水 栓 塞 发 病 迅 猛, 常 来 不 及 做 多 种 实 验 室 检 查 患 者 已 经 死 亡, 因 此 为 及 早 诊 断, 必 须 熟 悉 发 病 诱 因 和 前 驱 症 状 多 数 病 例 在 发 病 时 常 首 先 出 现 寒 战 烦 躁 不 安 咳 嗽 气 急 发 绀 呕 吐 等 症 状 如 羊 水 侵 入 量 极 少, 则 症 状 较 轻, 有 时 可 自 行 恢 复 如 羊 水 混 浊 或 入 量 较 多 时 相 继 出 现 典 型 的 临 床 表 现 羊 水 栓 塞 的 诊 断 主 要 根 据 典 型 的 临 床 表 现, 迅 速 作 出 初 步 诊 断 并 立 即 组 织 抢 救 在 抢 救 的 同 时 进 行 必 要 的 辅 助 检 查 ( 包 括 X 线 片 DIC 全 套 等 ), 但 决 不 能 等 待 检 查 结 果 再 进 行 处 理 以 坐 失 抢 救 时 机 羊 水 栓 塞 的 抢 救 措 施 包 括 如 下 : 1) 抗 过 敏 : 出 现 过 敏 性 休 克 应 该 应 用 大 剂 量 皮 质 激 素, 常 选 用 氢 化 可 的 松 等 ; 2) 控 制 呼 吸 充 分 给 氧 ; 3) 解 除 肺 动 脉 高 压, 可 给 予 氨 茶 碱 罂 粟 碱 阿 托 品 酚 妥 拉 明 等 ; 4) 抗 休 克, 包 括 扩 充 血 容 量 纠 正 酸 中 毒 适 当 给 予 血 管 活 性 药 物 等 ; 5) 防 治 DIC, 尽 早 使 用 小 剂 量 肝 素, 并 在 给 肝 素 的 基 础 上 输 新 鲜 血, 并 补

充 纤 维 蛋 白 原 血 小 板 悬 液 及 新 鲜 冰 冻 血 浆 等 ; 6) 预 防 心 力 衰 竭, 可 用 快 速 洋 地 黄 制 剂 如 西 地 兰, 同 时 适 当 使 用 利 尿 剂 ; 7) 产 科 及 其 他 支 持 对 症 处 理 四 分 娩 镇 痛 多 种 麻 醉 方 法 都 可 用 于 分 娩 镇 痛, 包 括 肌 肉 或 静 脉 给 予 阿 片 类 镇 痛 药 物, 吸 入 N 2 O 等, 但 这 些 方 法 或 镇 痛 不 完 善, 或 对 产 妇 和 胎 儿 有 潜 在 的 副 作 用 目 前, 椎 管 内 阻 滞 是 应 用 最 为 广 泛 最 为 安 全 有 效 的 分 娩 镇 痛 方 法 在 人 力 资 源 ( 如 麻 醉 科 医 师 和 护 理 人 员 ) 充 足 的 情 况 下, 椎 管 内 置 管 可 以 作 为 分 娩 镇 痛 的 首 选 方 法 椎 管 内 麻 醉 应 个 体 化, 并 根 据 麻 醉 危 险 因 素 产 科 危 险 因 素 病 人 的 意 愿 产 程 的 进 展 和 医 疗 条 件 来 选 择 在 临 产 和 分 娩 过 程 中 使 用 椎 管 内 置 管 的 技 术 进 行 镇 痛, 其 首 要 目 的 是 为 母 体 提 供 适 当 的 止 痛 效 果 而 同 时 最 大 程 度 地 减 轻 运 动 障 碍 ( 如 给 予 低 浓 度 局 麻 药, 同 时 选 择 性 给 予 阿 片 类 药 物 ) 如 果 选 择 了 椎 管 内 阻 滞, 就 必 须 有 相 应 的 措 施 去 处 理 可 能 出 现 的 并 发 症 ( 如 低 血 压 全 身 中 毒 反 应 脊 髓 高 位 阻 滞 等 ) 如 果 使 用 阿 片 类 药 物, 也 必 须 要 有 处 理 相 关 并 发 症 ( 如 瘙 痒 恶 心 呼 吸 抑 制 等 ) 的 措 施 在 椎 管 内 阻 滞 或 镇 痛 开 始 之 前, 必 须 建 立 静 脉 通 道, 并 且 在 整 个 椎 管 内 麻 醉 或 镇 痛 过 程 中 保 持 静 脉 通 道 的 通 畅 然 而, 在 椎 管 内 麻 醉 开 始 之 前, 静 脉 补 液 量 无 固 定 要 求 对 上 述 可 能 发 生 的 并 发 症, 麻 醉 科 医 师 必 须 在 思 想 上 引 起 高 度 重 视, 同 时 在 人 员 物 质 和 技 术 上 作 好 充 分 的 准 备 1 椎 管 内 阻 滞 的 时 机 目 前 已 有 的 文 献 荟 萃 分 析 结 果 表 明 椎 管 内 麻 醉 的 时 机 并 不 影 响 剖 宫 产 的 几 率 一 般 认 为 在 宫 口 开 3cm 行 椎 管 内 阻 滞 为 佳, 因 为 此 时 子 宫 收 缩 进 入 活 跃 期 国 外 有 研 究 认 为 在 宫 口 开 3cm 之 前 进 行 椎 管 内 阻 滞 并 不 影 响 产 程 和 分 娩 方 式, 但 还 需 要 进 一 步 论 证 2 椎 管 内 阻 滞 的 药 物 及 浓 度 椎 管 内 阻 滞 可 分 为 连 续 硬 膜 外 腔 阻 滞 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 和 蛛 网 膜 下 腔 - 硬 膜 外 腔 联 合 阻 滞 由 于 分 娩 镇 痛 的 目 的 除 了 要 给 母 体 提 供 完 善 的 镇 痛 效 果 外, 还 要 尽 量 减 轻 运 动 障 碍, 所 以 要 求 控 制 局 麻 药 的 浓 度 在 一 定 的 范 围 之 内 目 前 局 麻 药 多 选 择 0.075~0.15% 罗 哌 卡 因 或 0.0625~0.125% 布 比 卡 因, 再 复 合 一 定 剂 量 的 阿 片 类 药 ( 如 芬 太 尼 1~2μg/ml 或 舒 芬 太 尼 0.5μg/ml) 在 此 浓 度 范 围 之 内,

既 能 阻 滞 支 配 痛 觉 的 感 觉 神 经, 又 对 运 动 神 经 无 明 显 影 响, 从 而 最 大 限 度 地 降 低 分 娩 镇 痛 对 分 娩 方 式 的 影 响 罗 哌 卡 因 浓 度 超 过 0.2% 或 布 比 卡 因 的 浓 度 超 过 0.125% 将 会 引 起 明 显 的 运 动 神 经 阻 滞, 增 加 器 械 分 娩 的 发 生 率, 不 建 议 使 用 罗 哌 卡 因 和 布 比 卡 因 镇 痛 效 果 无 明 显 差 异, 有 研 究 认 为 布 比 卡 因 对 运 动 神 经 的 阻 滞 程 度 可 能 要 略 大 于 罗 哌 卡 因 虽 然 研 究 已 表 明 布 比 卡 因 的 心 血 管 毒 性 作 用 明 显 大 于 罗 哌 卡 因, 但 分 娩 镇 痛 时 所 用 的 布 比 卡 因 浓 度 低 剂 量 小, 因 此 布 比 卡 因 和 罗 哌 卡 因 对 母 婴 都 是 非 常 安 全 的 临 床 研 究 表 明, 局 麻 药 中 加 入 阿 片 类 药 能 明 显 提 高 镇 痛 效 果, 降 低 局 麻 药 的 浓 度, 减 少 局 麻 药 的 用 量, 延 长 麻 醉 时 间, 从 而 减 少 椎 管 内 分 娩 镇 痛 对 分 娩 的 影 响 目 前 芬 太 尼 和 舒 芬 太 尼 比 较 常 用 由 于 芬 太 尼 和 舒 芬 太 尼 所 用 剂 量 较 小 (1~2μg/ml 或 0.5μg/ml), 因 此 并 不 增 加 母 亲 胎 儿 或 新 生 儿 副 作 用 的 发 生 率 舒 芬 太 尼 的 镇 痛 效 果 优 于 芬 太 尼 3 连 续 硬 膜 外 镇 痛 (CIE) 连 续 硬 膜 外 镇 痛 是 目 前 常 用 的 分 娩 镇 痛 方 法 之 一 穿 刺 点 常 选 择 L2-3 或 L3-4, 穿 刺 成 功 后 先 给 试 验 量 (1% 利 多 卡 因 3~5ml), 确 定 成 功 后 接 病 人 自 控 镇 痛 泵 首 次 剂 量 8~10ml, 维 持 量 5~6ml/h, 持 续 输 入 低 浓 度 的 局 麻 药 或 低 浓 度 的 局 麻 药 复 合 少 量 阿 片 类 药 目 前 的 病 人 自 控 镇 痛 装 置 都 有 PCA 设 置, 一 般 为 每 次 2~3ml, 锁 定 时 间 为 15min, 病 人 镇 痛 不 足 时 可 自 己 按 PCA 按 扭, 根 据 自 己 的 需 要 给 药 PCA 病 人 自 控 镇 痛 装 置 可 以 让 产 妇 参 与 分 娩 镇 痛, 满 足 了 产 妇 的 个 体 差 异, 大 大 减 轻 了 麻 醉 科 医 师 的 工 作 量, 非 常 适 合 用 于 分 娩 镇 痛 硬 膜 外 镇 痛 效 果 完 善, 对 母 婴 安 全 性 高, 是 目 前 常 用 的 分 娩 镇 痛 方 法 之 一 4 蛛 网 膜 下 腔 与 硬 膜 外 腔 联 合 阻 滞 蛛 网 膜 下 腔 与 硬 膜 外 腔 联 合 阻 滞 (CSE) 在 分 娩 镇 痛 中 的 应 用 越 来 越 多, 在 欧 美 国 家 已 成 为 分 娩 镇 痛 的 标 准 方 法 之 一 CSE 行 分 娩 镇 痛 结 合 了 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 和 硬 膜 外 腔 阻 滞 的 优 点, 起 效 快 镇 痛 良 好 而 且 镇 痛 时 间 可 任 意 延 长 其 基 本 方 法 为 : 硬 膜 外 腔 穿 刺 成 功 后, 用 笔 尖 式 针 芯 穿 破 硬 膜, 观 察 有 脑 脊 液 流 出 后 推 入 少 量 局 麻 药 或 阿 片 类 复 合 少 量 局 麻 药, 拔 出 针 芯 后 置 入 硬 膜 外 导 管 备 用, 待 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 的 时 间 已 过 病 人 自 感 疼 痛 时, 再 从 硬 膜 外 腔 持 续 输 入 低 浓 度 的 局 麻 药 镇 痛 蛛 网 膜 下 腔 给 药 一 般 为 阿 片 类 结 合 小 剂 量 的 局 麻 药 阿 片 类 一 般 选 择

15~25μg 芬 太 尼 或 8~10μg 舒 芬 太 尼, 舒 芬 太 尼 的 镇 痛 强 度 为 芬 太 尼 的 5~10 倍, 因 此, 镇 痛 时 间 要 长 于 芬 太 尼 局 麻 药 一 般 用 1.5~2.5mg 布 比 卡 因 或 罗 哌 卡 因 用 CSE 行 分 娩 镇 痛 时, 在 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 中 起 主 要 作 用 是 阿 片 类 药, 因 为 即 使 不 用 局 麻 药, 单 纯 的 舒 芬 太 尼 (8~10μg) 和 芬 太 尼 (25μg) 也 可 产 生 完 善 的 镇 痛 效 果, 其 持 续 时 间 可 分 别 达 到 104 和 79 分 钟 左 右 在 阿 片 类 药 中 加 入 小 剂 量 局 麻 药 的 主 要 作 用 是 延 长 镇 痛 时 间 ( 约 30 分 钟 ) 增 快 起 效 速 度 多 项 临 床 研 究 表 明, 与 1.25mg 的 布 比 卡 因 相 比, 芬 太 尼 复 合 2.5mg 的 布 比 卡 因 可 使 孕 妇 轻 度 运 动 神 经 阻 滞 低 血 压 的 发 生 率 明 显 增 高 ; 而 如 果 使 用 芬 太 尼 复 合 1.25mg 的 布 比 卡 因, 除 了 镇 痛 时 间 略 短 起 效 时 间 稍 慢 之 外, 镇 痛 效 果 完 全 相 同, 基 本 上 无 运 动 神 经 阻 滞 低 血 压 发 生 因 此,1.25mg 左 右 的 布 比 卡 因 可 能 是 一 种 较 好 的 选 择 瘙 痒 是 CSE 的 最 常 见 的 并 发 症, 这 是 由 于 阿 片 类 进 入 蛛 网 膜 下 腔 所 致 常 用 的 处 理 措 施 是 静 脉 用 5-10mg 的 地 塞 米 松, 有 很 好 的 治 疗 效 果 与 传 统 的 腰 麻 穿 刺 针 相 比, 目 前 CSE 的 穿 刺 器 械 有 了 很 大 的 改 进 普 遍 使 用 针 内 针 技 术, 从 而 使 针 芯 更 细, 减 轻 了 硬 膜 的 损 伤 程 度, 同 时 避 免 了 和 皮 肤 的 直 接 接 触, 减 少 了 感 染 的 机 会 ; 笔 尖 式 针 芯 针 孔 侧 置 使 针 芯 不 象 传 统 的 斜 面 式 腰 穿 针 那 样 切 开 硬 脊 膜, 而 是 分 开 硬 脊 膜, 对 硬 脊 膜 的 损 伤 更 小 且 更 容 易 愈 合, 明 显 减 少 了 脑 脊 液 的 外 漏 等 临 床 回 顾 性 调 查 表 明,CSE 和 硬 膜 外 分 娩 镇 痛 相 比, 并 不 增 加 头 痛 感 染 以 及 其 他 一 些 并 发 症 的 发 生 率 5 可 行 走 式 分 娩 镇 痛 尽 量 减 轻 运 动 阻 滞 的 程 度, 使 产 妇 在 产 程 早 期 能 够 下 床 活 动, 提 高 产 妇 的 满 意 程 度 是 研 究 者 追 求 的 目 标, 即 所 谓 的 "walking epidural" 这 不 仅 提 高 了 产 妇 的 满 意 程 度, 也 减 少 了 长 时 间 的 阻 滞 以 及 器 械 引 产 的 机 会 可 行 走 式 分 娩 镇 痛 在 给 产 妇 提 供 满 意 的 镇 痛 效 果 的 同 时, 特 别 强 调 最 大 限 度 地 降 低 对 运 动 神 经 的 阻 滞 程 度 蛛 网 膜 下 腔 - 硬 膜 外 腔 联 合 阻 滞 和 连 续 硬 膜 外 镇 痛 都 可 以 应 用 于 可 行 走 式 分 娩 镇 痛 和 布 比 卡 因 相 比, 低 浓 度 的 罗 哌 卡 因 具 有 更 加 显 著 的 运 动 - 感 觉 神 经 分 离 麻 醉 的 特 点, 因 此, 罗 哌 卡 因 可 能 更 适 合 用 于 可 行 走 式 分 娩 镇 痛, 其 浓 度 一 般 为 0.075-0.1%, 同 时 复 合 一 定 剂 量 的 芬 太 尼 (1-2ug/ml) 与 连 续 硬 膜 外 镇 痛 相 比, 蛛 网 膜 下 腔 - 硬 膜 外 腔 联 合 阻 滞 将 首 次 剂 量 的 阿 片 类 镇 痛 药 注 入 蛛 网 膜 下

腔, 可 将 整 个 产 程 所 需 的 镇 痛 药 量 减 少 一 半, 因 此 更 适 合 用 于 可 行 走 式 分 娩 镇 痛 6 病 人 自 控 硬 膜 外 镇 痛 (PCEA) PCEA 能 满 足 产 妇 的 个 体 差 异, 为 产 时 麻 醉 维 持 提 供 一 个 有 效 的 可 调 节 的 途 径 临 床 研 究 表 明, 与 固 定 速 率 的 CIE 相 比,PCEA 更 有 利 于 减 少 麻 醉 药 物 的 介 入, 减 少 局 麻 药 的 剂 量 PCEA 的 基 础 剂 量 可 以 选 择 性 给 予, 文 献 认 为 给 予 负 荷 基 础 剂 量 的 PCEA 比 不 给 予 负 荷 基 础 剂 量 的 PCEA 的 镇 痛 效 果 更 好 与 CIE 相 比, PCEA 能 提 高 镇 痛 效 果, 减 少 麻 醉 药 物 的 剂 量, 提 高 产 妇 的 满 意 度 7 椎 管 内 阻 滞 对 子 宫 收 缩 的 影 响 子 宫 收 缩 是 胎 儿 娩 出 的 主 要 动 力, 因 此 分 娩 镇 痛 对 子 宫 收 缩 力 的 影 响 一 直 是 人 们 关 注 的 重 点 采 用 低 浓 度 局 麻 药 行 椎 管 内 阻 滞 虽 然 对 运 动 神 经 无 明 显 影 响, 但 对 子 宫 收 缩 力 可 能 有 一 定 影 响 临 床 观 察 发 现, 硬 膜 外 腔 给 予 局 麻 药 ( 特 别 是 首 剂 ) 后 子 宫 收 缩 力 会 出 现 一 定 程 度 的 下 降, 其 下 降 的 程 度 与 局 麻 药 的 浓 度 剂 量 以 及 给 药 的 快 慢 都 有 一 定 关 系 硬 膜 外 镇 痛 对 子 宫 收 缩 力 影 响 的 机 制 还 不 十 分 清 楚 一 般 认 为, 分 娩 时 子 宫 收 缩 主 要 是 自 律 性 收 缩, 但 同 时 也 受 神 经 的 调 节, 骨 盆 神 经 丛 分 出 的 交 感 神 经 ( 主 要 是 T12-L2) 支 配 子 宫 的 肌 肉 活 动, 分 娩 时 可 引 起 子 宫 收 缩 低 浓 度 局 麻 药 虽 然 不 能 阻 滞 较 粗 的 运 动 神 经 纤 维, 但 却 能 阻 滞 交 感 神 经 纤 维 因 此, 硬 膜 外 镇 痛 对 子 宫 收 缩 力 的 影 响 可 能 与 阻 滞 T12-L2 交 感 神 经 有 关 需 要 指 出 的 是, 尽 管 椎 管 内 阻 滞 可 能 对 子 宫 收 缩 存 在 一 定 程 度 的 影 响, 但 并 不 妨 碍 椎 管 内 阻 滞 在 分 娩 镇 痛 中 的 广 泛 应 用 临 床 研 究 已 证 明, 椎 管 内 阻 滞 所 引 起 子 宫 收 缩 力 减 弱 完 全 可 以 用 催 产 素 来 代 偿 值 得 注 意 的 是, 椎 管 内 阻 滞 用 于 分 娩 镇 痛 已 在 欧 美 国 家 大 规 模 应 用 了 几 十 年, 其 安 全 有 效 性 已 被 广 泛 公 认, 但 在 我 国 至 今 还 没 有 得 到 大 规 模 应 用 8 椎 管 内 阻 滞 对 分 娩 方 式 的 影 响 大 规 模 的 临 床 研 究 已 经 证 明, 椎 管 内 阻 滞 不 影 响 分 娩 的 第 一 二 产 程, 不 影 响 自 然 分 娩 器 械 助 产 以 及 剖 宫 产 的 发 生 率, 对 母 婴 无 影 响, 是 一 项 安 全 有 效 的 分 娩 镇 痛 措 施 9 分 娩 镇 痛 的 管 理 (1) 麻 醉 科 医 师 在 分 娩 镇 痛 的 管 理 中 起 着 非 常 重 要 的 作 用, 不 仅 保 障 母 婴 的 安 全, 还 要 参 与 分 娩 的 过 程

(2) 产 妇 自 愿 无 产 科 及 麻 醉 禁 忌 症 者 须 向 产 妇 交 待 分 娩 镇 痛 措 施 可 能 产 生 的 及 并 发 症 签 署 分 娩 镇 痛 同 意 书 (3) 设 专 用 消 毒 房 间 完 成 分 娩 镇 痛, 备 好 急 救 药 品 氧 气 吸 引 器 多 功 能 监 测 仪 及 麻 醉 机 等 设 备 (4) 分 娩 镇 痛 前 常 规 建 立 输 液 通 道, 严 格 无 菌 操 作, 专 人 完 成 椎 管 内 阻 滞 及 管 理, 操 作 完 毕 严 密 观 察 30 分 钟, 确 保 母 婴 安 全 十 分 重 要 (5) 分 娩 镇 痛 中 应 加 强 监 测 : BP HR RR SpO 2 ECG; 胎 心 及 宫 缩 ( 由 助 产 士 观 察 ) 运 动 神 经 阻 滞 情 况 (Bromage 评 分 ) 疼 痛 (VAS) 评 分 (6) 积 极 预 防 和 处 理 椎 管 内 阻 滞 可 能 出 现 的 并 发 症 ( 如 低 血 压 全 身 毒 性 反 应 高 位 椎 管 阻 滞 等 ) (7) 在 保 证 产 妇 满 意 镇 痛 的 前 提 下, 使 用 最 低 浓 度 的 局 麻 药 和 最 少 量 的 麻 醉 性 镇 痛 药 (8) 分 娩 完 毕 观 察 2 小 时 无 异 常 拔 出 硬 外 导 管, 完 成 分 娩 镇 痛 记 录 单 10 分 娩 镇 痛 禁 忌 症 (1) 产 妇 拒 绝 接 受 椎 管 内 穿 刺 和 给 予 镇 痛 药 物 (2) 对 局 麻 药 过 敏 (3) 硬 膜 外 腔 穿 刺 禁 忌 症 ( 如 : 凝 血 机 制 紊 乱 背 部 感 染 等 ) (4) 产 科 异 常 情 况 ( 如 : 头 盆 不 称 骨 盆 异 常 持 续 性 宫 缩 乏 力 或 宫 缩 异 常 等 )