錄 用 通 知 單 一 台 端 應 徵 本 公 司 實 習 生 乙 職, 經 複 審 結 果 決 定 錄 用, 請 依 技 術 生 教 育 訓 練 契 約 起 始 時 間 ( 星 期 一 ) 上 午 七 時 五 十 分, 攜 帶 下 列 文 件 向 本 公 司 人 資 部 辦 理 報 到 手 續, 如 資 料 不 齊 全 將 無 法 完 成 報 到 手 續 : 1 本 通 知 單 2 身 份 證 影 本 及 正 本 正 本 核 對 後 歸 還 ( 請 以 A4 紙 列 印, 不 需 裁 剪 ) 3 一 吋 半 身 照 片 1 張 與 數 位 照 片 光 碟 片 ( 照 片 後 面 請 寫 上 姓 名 及 報 到 日 期 ) 4 全 戶 戶 籍 謄 本 正 本 一 份 ( 請 攜 帶 本 人 身 分 證 及 印 章 至 戶 政 事 務 所 申 請 ) 5 最 高 學 歷 畢 業 證 書 影 本 及 正 本 正 本 核 對 後 歸 還 6 在 學 學 生 證 正 反 面 影 本 7 勞 工 保 險 被 保 險 人 投 保 資 料 表 明 細 一 份 ( 請 攜 帶 有 本 人 相 片 之 身 分 證 件 正 本 至 勞 保 局 申 請 ) 8 公 立 醫 院 非 衛 生 所 或 區 域 含 以 上 私 立 醫 院 體 檢 表 正 本 一 份 體 檢 項 目 : 一 般 噪 音 粉 塵 ( 請 以 A4 紙 列 印 ) 註 : 若 未 能 於 報 到 前 拿 到 體 檢 表, 請 於 報 到 當 天 攜 帶 體 檢 收 據 正 本 以 茲 證 明, 並 請 醫 療 機 構 將 體 檢 報 告 寄 至 上 銀 科 技, 或 日 後 自 行 將 體 檢 表 交 至 人 資 部 9 請 到 臺 灣 銀 行 開 戶, 影 印 存 摺 封 面 一 份, 以 利 薪 資 轉 帳 ( 請 以 A4 紙 列 印, 不 需 裁 剪 ) 10 印 章 僅 供 當 天 用 印 使 用, 不 會 收 取 二 本 勞 動 契 約 自 完 成 報 到 手 續 之 報 到 日 起 生 效, 且 本 司 有 保 留 取 消 錄 取 之 權 利 三 配 合 公 司 廠 區 安 全 管 理 規 定, 禁 止 攜 帶 照 相 型 手 機 數 位 相 機 手 提 電 腻 隨 身 碟 攜 帶 式 硬 碟 PDA 隨 身 聽 磁 帶 磁 片 光 碟 片 入 廠 ( 數 位 照 片 除 外 ) 四 若 有 不 明 瞭 之 處, 請 逕 洽 本 公 司 人 力 資 源 部 承 辦 人 康 明 詠 小 姐 五 聯 絡 電 話 :04-23594510 分 機 1379 六 報 到 地 點 : 台 中 市 精 密 機 械 園 區 精 科 路 7 號 ( 側 門 ) 上 銀 科 技 股 份 有 限 公 司 2015 年 6 月 22 日
體 檢 通 知 單 ( 體 檢 當 天 請 務 必 攜 帶 ) ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 公 司 名 稱 : 上 銀 科 技 股 份 有 限 公 司 依 勞 委 會 所 訂 勞 工 健 康 保 護 規 則 第 十 一 條 規 定 : 事 業 單 位 於 僱 用 勞 工 時 需 實 施 健 康 檢 查, 本 公 司 亦 依 規 定 辦 理 被 通 知 人 請 於 期 限 內 至 指 定 醫 院 辦 理, 並 依 公 司 指 定 項 目 檢 查, 受 檢 時 請 攜 帶 本 通 知 單 及 身 分 證 明 文 件, 並 請 至 簽 約 醫 院 惠 予 受 理 健 檢 項 目 ( 請 協 助 勾 選 ): 一 般 體 格 健 康 檢 查 噪 音 作 業 4,4 二 異 氰 酸 二 苯 甲 烷 ( 特 化 物 ) 作 業 粉 塵 作 業 高 溫 作 業 鉻 酸 及 其 鹽 類 作 業 配 合 101 年 10 月 1 日 起 個 人 資 料 保 護 法 通 過, 本 人 告 以 郵 寄 方 式 提 供 給 公 司 做 健 康 管 理 之 用 ( 請 同 仁 親 簽 ) 同 意 將 體 檢 報 ~~~~ 請 同 仁 注 意, 請 務 必 於 體 檢 前 3 天 打 電 話 向 體 檢 醫 院 預 約 喔 ~~~~~ 體 檢 前 注 意 事 項 : 1. 空 腹 時 間 : 請 前 夜 12 點 後 至 隔 天 檢 查 完 畢 ( 含 糖 類 飲 料 口 香 糖 皆 不 可 食 用 ) 2. 患 有 慢 性 病 者, 如 高 血 壓 心 臟 病 者, 可 繼 續 服 藥 3. 請 攜 帶 身 分 證 或 駕 照 方 便 確 認 身 分 4. 本 公 司 目 前 簽 訂 健 康 檢 查 醫 院 皆 享 有 特 約 優 惠, 請 同 仁 多 加 利 用
新 人 體 格 檢 查 特 約 醫 院 一 覽 表 : 台 中 市 醫 院 名 稱 住 址 備 註 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 台 中 市 北 區 育 德 路 2 號 04-22052121 轉 5620-5623; 預 防 醫 學 中 心 3 樓 健 檢 中 心 ( 五 權 路 錦 新 街 交 叉 口 ) 星 期 一 ~ 星 期 六 08:00-11:00am; 星 期 一 ~ 星 期 五 13:00-16:00pm 仁 愛 醫 療 財 團 法 人 大 里 仁 愛 醫 院 ( 若 選 擇 仁 愛 體 檢, 請 先 列 印 問 卷 並 寫 好 帶 到 醫 院 檢 查 ) 台 中 市 大 里 區 東 榮 路 483 號 地 下 室 一 樓 健 檢 中 心 04-24819900 分 機 11422 11413 12122; 星 期 一 ~ 星 期 六 08:00-12:00 AM; 星 期 一 ~ 星 期 五 13:30~17:30 PM ( 建 議 盡 量 安 排 早 上 ) 財 團 法 人 佛 教 慈 濟 醫 院 台 中 分 院 台 中 市 潭 子 區 豐 興 路 1 段 66 號 (04)36060666 轉 4501~4502 ( 若 選 擇 慈 濟 體 檢, 請 先 列 印 問 卷 並 寫 好 帶 到 醫 院 檢 查 ) 第 一 院 區 感 恩 樓 5 樓 ( 後 棟 ): 預 防 醫 學 中 心 星 期 一 ~ 星 期 五 08:30-11:30 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 台 中 市 南 區 建 國 北 路 一 段 110 號 大 慶 院 區 ( 核 醫 二 樓 ) 健 康 管 理 中 心 ( 健 檢 中 心 ) 童 綜 合 醫 療 社 團 法 人 童 台 中 市 梧 棲 區 中 棲 路 一 段 699 綜 合 醫 院 號 B1 健 康 中 心 體 檢 光 田 醫 療 社 團 法 人 光 田 台 中 市 沙 鹿 區 沙 田 路 117 號 ( 沙 綜 合 醫 院 鹿 總 院 ) 澄 清 綜 合 醫 院 中 港 分 院 台 中 市 西 屯 區 中 港 路 三 段 118 號 ( 若 要 至 澄 清 醫 院 體 檢, 請 列 印 附 件 一 ) 3F 健 康 管 理 中 心 ( 若 無 先 預 約, 若 要 做 噪 音 項 目, 可 能 就 不 會 同 一 天 ) 04-24739595 轉 32017 32018 週 一 至 週 五 上 午 08:00~11:30/ 下 午 13:30~16:30 04-26581919 分 機 4870 4875 週 一 至 週 五 08:00~17:30 04-26633533; 星 期 一 ~ 星 期 五 08:00~11:00 13:30~16:00 預 約 專 線 : 04-24632000 轉 52331 或 52332 檢 查 時 間 : 09:00-11:00( 星 期 一 ~ 星 期 六 ) 14:00~16:00( 星 期 一 ~ 星 期 五 )
中 部 科 學 工 業 園 區 員 工 診 所 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 台 中 東 區 分 院 台 中 市 大 雅 區 橫 山 村 中 科 路 6 之 6 號 台 中 市 東 區 自 由 路 三 段 296 號 請 於 上 午 8:30~11: 30 報 到 掛 號 預 約 專 線 04-25606712( 只 提 供 一 般 健 檢 ) 請 於 上 午 8:30~11:50 報 到 掛 號 預 約 專 線 22121058 轉 1315 ( 只 提 供 一 般 健 檢 ) 彰 化 醫 院 名 稱 住 址 備 註 秀 傳 醫 療 社 團 法 人 秀 傳 紀 念 醫 院 彰 化 縣 彰 化 市 南 瑤 里 中 山 路 1 段 524 號 04-7123456 星 期 一 ~ 星 期 六, 08:00-11:30am 星 期 一 ~ 星 期 五, 13:30-16:30pm 員 生 醫 院 彰 化 縣 員 林 鎮 莒 光 路 359 號 B1 健 康 中 心 體 檢 04-8339595*110 ( 一 般 ) 星 期 一 ~ 星 期 六 08:00-11:30am; 星 期 一 ~ 星 期 五 1400-1630pm; ( 噪 音 ) 星 期 一 四 五 14:00-16:30pm; ( 粉 塵 特 化 物 ) 星 期 一 三 四 五 ( 星 期 六 隔 週 ) 0800-1130am; 星 期 二 1400-1630pm
雲 林 醫 院 名 稱 住 址 備 註 財 團 法 人 天 主 教 若 瑟 醫 院 雲 林 縣 虎 尾 鎮 新 生 路 74 號 04-7113456 分 機 8481-8488 1111 或 1166 星 期 一 ~ 星 期 六 0800-1200( 最 晚 1100 報 到 ); 星 期 一 - 星 期 五 1330-1630 財 團 法 人 彰 化 基 督 教 醫 院 雲 林 分 院 ( 若 選 擇 雲 林 基 督 教 醫 院 體 檢, 請 先 列 印 問 卷 並 寫 好 帶 到 醫 院 檢 查 ) 雲 林 縣 西 螺 鎮 648 新 豐 里 市 場 南 路 375 號 B1 健 康 管 理 中 心 05-7500529 05-5879119 星 期 一 ~ 星 期 五 : ( 早 上 )08:00-11:00 ( 下 午 )13:00-16:30 星 期 六 : ( 早 上 )08:00-11:00 國 立 成 功 大 學 醫 學 院 附 雲 林 縣 斗 六 市 莊 敬 路 345 號 05-5332121 轉 5126 設 醫 院 斗 六 分 院 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 雲 林 分 院 雲 林 縣 斗 六 市 雲 林 路 二 段 579 號 ( 斗 六 院 區 ) 急 診 大 樓 三 樓 (05)5323911-2335,2336
附 件 一 ( 中 港 澄 清 醫 院 專 用 ) 新 進 員 工 健 康 檢 查 通 知 單 合 約 至 104.12.31 日 止 公 司 名 稱 : 上 銀 科 技 股 份 有 限 公 司 公 司 地 址 : 台 中 市 西 屯 區 工 業 6 路 3 號 姓 名 : 身 分 證 字 號 : 依 勞 動 部 所 訂 勞 工 健 康 保 護 規 則 條 文 規 定 : 事 業 單 位 於 僱 用 勞 工 時 需 實 施 健 康 檢 查, 本 公 司 亦 依 規 定 辦 理 被 通 知 人 請 於 期 限 內 至 指 定 醫 院 辦 理, 並 依 公 司 指 定 項 目 檢 查, 受 檢 時 請 攜 帶 本 通 知 單 及 身 分 證 明 文 件, 並 請 簽 約 醫 院 惠 予 受 理 健 檢 指 定 醫 院 : 澄 清 綜 合 醫 院 中 港 分 院 B1 健 康 檢 查 中 心 台 中 市 西 屯 區 台 灣 大 道 四 段 966 號 檢 查 項 目 : 1. 身 高 體 重 視 力 色 盲 聽 力 血 壓 腰 圍 2. 醫 師 問 診 3. 血 液 常 規 : 血 色 素 白 血 球 4. 尿 液 常 規 : 尿 潛 血 尿 蛋 白 5. 飯 前 血 糖 6. 肝 功 能 SGPT 7. 肌 酸 酐 8. 總 膽 固 醇 9. 三 酸 甘 油 脂 10. 胸 部 X 光 11. 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 公 司 蓋 章 醫 院 蓋 章 澄 清 綜 合 醫 院 中 港 分 院 法 規 項 目 如 左 列 1-11 項 : 新 台 幣 柒 佰 元 整 報 告 煩 請 郵 寄 至 公 司 地 址 ( 同 上 ), 收 件 人 : 廠 護 - 陳 蓉 蓉 小 姐 公 司 蓋 章 醫 院 蓋 章 新 進 員 工 健 康 檢 查 通 知 單 合 約 至 104.12.31 日 止 澄 清 綜 合 醫 院 中 港 分 院 公 司 名 稱 : 上 銀 科 技 股 份 有 限 公 司 公 司 地 址 : 台 中 市 西 屯 區 工 業 6 路 3 號 姓 名 : 身 分 證 字 號 : 法 依 規 勞 項 動 目 部 如 所 左 訂 列 勞 1-11 工 健 項 康 : 保 新 護 台 規 幣 則 柒 佰 條 元 文 整 規 定 : 事 業 單 位 於 僱 用 勞 工 時 需 實 施 健 康 檢 查, 本 公 司 亦 依 規 定 辦 理 被 通 知 人 請 於 期 限 內 至 指 定 醫 院 辦 理, 並 依 公 司 指 定 項 目 檢 查, 受 檢 時 請 攜 帶 本 通 知 單 及 身 分 證 明 文 件, 並 請 簽 約 醫 院 惠 予 受 理 健 檢 指 定 醫 院 : 澄 清 綜 合 醫 院 中 港 分 院 B1 健 康 檢 查 中 心 台 中 市 西 屯 區 台 灣 大 道 四 段 966 號 檢 查 項 目 : 1. 報 身 告 高 煩 體 請 重 郵 寄 視 至 力 公 司 色 地 盲 址 公 司 蓋 章 ( 同 上 ), 收 件 人 : 廠 護 - 陳 蓉 蓉 小 姐 聽 力 血 壓 腰 圍 2. 醫 師 問 診 3. 血 液 常 規 公 : 司 蓋 血 章 色 素 白 血 球 4. 尿 液 常 規 : 尿 潛 血 尿 蛋 白 5. 飯 前 血 糖 6. 肝 功 能 SGPT 醫 院 蓋 章 澄 清 綜 合 醫 院 中 港 分 院 7. 肌 酸 酐 8. 總 法 膽 規 固 醇 項 目 如 左 列 1-11 項 : 新 台 幣 柒 佰 元 整 9. 三 酸 甘 油 脂 10. 胸 部 X 光 11. 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 醫 院 蓋 章 澄 清 綜 合 醫 院 中 港 分 院 法 規 項 目 如 左 列 1-11 項 : 新 台 幣 柒 佰 元 整 報 告 煩 請 郵 寄 至 公 司 地 址 ( 同 上 ), 收 件 人 : 廠 護 - 陳 蓉 蓉 小 姐
填 表 說 明 勞 工 一 般 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 5. 受 僱 日 期 年 月 日 二 作 業 經 歷 2. 性 別 : 男 女 4. 出 生 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 3. 過 去 1 個 月, 平 均 每 週 工 時 為 : 小 時 ; 過 去 6 個 月, 平 均 每 週 工 時 為 : 小 時 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 定 期 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 高 血 壓 糖 尿 病 心 臟 病 癌 症 白 內 障 中 風 癲 癇 氣 喘 慢 性 氣 管 炎 肺 氣 腫 肺 結 核 腎 臟 病 肝 病 貧 血 中 耳 炎 聽 力 障 礙 甲 狀 腺 疾 病 消 化 性 潰 瘍 胃 炎 逆 流 性 食 道 炎 骨 折 手 術 開 刀 其 他 慢 性 病 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 4. 請 問 您 於 工 作 日 期 間, 平 均 每 天 睡 眠 時 間 為 : 小 時 六 自 覺 症 狀 : 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 咳 嗽 咳 痰 呼 吸 困 難 胸 痛 心 悸 頭 暈 頭 痛 耳 鳴 倦 怠 噁 心 腹 痛 便 秘 腹 瀉 血 便 上 背 痛 下 背 痛 手 腳 麻 痛 關 節 疼 痛 排 尿 不 適 多 尿 頻 尿 手 腳 肌 肉 無 力 體 重 減 輕 3 公 斤 以 上 其 他 症 狀 以 上 皆 無 七 以 上 資 料 本 人 已 詳 細 閱 讀 並 據 實 填 寫, 且 同 意 將 個 人 資 料 體 檢 報 告 提 供 給 事 業 單 位 為 配 置 工 作 場 所 的 健 康 審 核 資 料 本 人 確 認 以 上 陳 述 內 容 正 確 無 誤, 此 證 簽 名 :
噪 音 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 填 表 說 明 三 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 四 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 5. 受 僱 日 期 年 月 日 2. 性 別 : 男 女 4. 出 生 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 3. 為 進 一 步 瞭 解 您 的 作 業 經 歷, 請 填 答 下 列 題 目 ( 體 格 檢 查 請 填 寫 3.1~3.2; 定 期 健 康 檢 查 請 填 寫 3.2~3.3) 3.1 你 曾 從 事 過 以 下 工 作 嗎? 紡 織 開 礦 造 船 重 工 業 築 路 砲 兵 射 擊 隊 航 空 地 勤 必 頇 大 聲 呼 叫 才 能 超 過 噪 音 量 的 其 他 工 作 3.1.1 如 果 從 事 上 面 的 任 何 工 作 : (1) 有 聽 力 保 護 措 施 嗎? (2) 有 戴 上 聽 力 保 護 設 備 嗎? (3) 什 麼 類 型 的 保 護 設 備? 耳 罩 耳 塞 二 者 都 有 3.1.2 如 果 從 事 上 面 的 任 何 工 作, 其 工 作 時 數 與 噪 音 之 存 在 時 間 : (1) 平 均 一 天 工 作 時 數 : 10 小 時 8 小 時 6 小 時 4 小 時 (2) 噪 音 存 在 時 間 : 所 有 工 作 時 間 一 半 時 間 偶 而 3.2 您 14 小 時 內 曾 至 噪 音 區 嗎? 3.3 當 你 在 噪 音 工 作 區, 你 戴 聽 力 保 護 設 備 嗎? 有 ( 請 回 答 下 二 題 ) 無 (1) 若 戴, 是 什 麼 類 型 的? 耳 罩 耳 塞 二 者 都 有 (2) 佩 戴 時 間? 全 時 間 佩 戴 一 半 時 間 佩 戴 都 不 戴 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 請 勾 選 1. 您 是 否 曾 去 醫 院 請 專 家 檢 查 耳 朵 或 聽 力? 2. 您 是 否 曾 經 : (1) 暴 露 於 爆 炸 狀 況? (2) 暴 露 於 巨 大 的 聲 音? (3) 耳 朵 直 接 受 傷? (4) 經 常 性 暴 露 於 實 際 的 槍 響? (5) 暴 露 於 經 常 性 的 大 聲 音 樂?( 熱 門 樂 平 劇 ) 3. 你 曾 有 過 以 下 情 況 嗎? (1) 耳 朵 受 傷 (2) 動 過 耳 朵 手 術 (3) 耳 部 感 染 (4) 耳 鳴 (5) 鼓 膜 穿 孔 (6) 因 爆 破 引 起 耳 痛 (7) 使 用 耳 毒 性 藥 物, 如 阿 斯 匹 靈 鏈 黴 素 (8) 腻 膜 炎 (9) 結 核 病 (10) 腻 震 盪 或 昏 迷 4. 您 的 家 族 是 否 有 遺 傳 性 聽 力 障 礙 的 疾 病 史? 如 果 有, 請 詳 細 說 明 : 五 生 活 習 慣
1. 你 有 以 下 嗜 好 嗎? 去 迪 斯 可 舞 廳 卡 啦 OK 或 流 行 音 樂 會 賽 車 ( 競 賽 或 看 ) 在 銅 管 樂 隊 管 弦 樂 隊 或 流 行 樂 隊 演 出 經 常 使 用 電 動 手 工 具, 如 電 鋸 電 鑽 等 用 機 械 進 行 庭 園 維 護 射 擊 戴 隨 身 聽 或 類 似 的 設 備 聽 音 樂 2. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 4. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 ( 體 格 檢 查 請 填 寫 題 號 1; 定 期 健 康 檢 查 請 填 寫 題 號 2~4) 1. 您 是 否 有 下 列 症 狀? (1) 聽 力 困 難 現 象 (2) 耳 鳴 (3) 眩 暈 如 果 有, 您 知 道 是 什 麼 原 因 造 成 的 嗎? 請 詳 細 描 述 2. 上 次 你 的 聽 力 檢 查 後, 你 的 聽 力 ( 自 覺 ) 是 : 沒 改 變 好 轉 更 差 3. 自 從 上 次 聽 力 檢 查 後 ( 去 年 至 今 ), 您 是 否 : (1) 暴 露 於 爆 炸 狀 況? (2) 暴 露 於 巨 大 的 聲 響? (3) 暴 露 於 實 際 的 槍 響? (4) 暴 露 於 經 常 性 大 聲 音 樂 如 隨 身 聽 熱 門 音 樂? (5) 曾 去 醫 院 請 專 家 檢 查 耳 朵 或 聽 力? (6) 至 噪 音 區 工 作 時 大 多 會 使 用 耳 塞 或 耳 罩? 4. 上 次 聽 力 檢 查 後, 你 有 過 以 下 情 況 嗎? (1) 耳 朵 受 傷 (2) 耳 朵 手 術 (3) 耳 朵 流 膿 或 液 狀 分 泌 物 / 耳 部 感 染 (4) 耳 鳴 (5) 鼓 膜 穿 孔 (6) 因 爆 破 引 起 耳 痛 (7) 使 用 耳 毒 性 藥 物 (8) 腻 膜 炎 (9) 結 核 病 (10) 腻 震 盪 或 昏 迷 七 以 上 資 料 本 人 已 詳 細 閱 讀 並 據 實 填 寫, 且 同 意 將 個 人 資 料 體 檢 報 告 提 供 給 事 業 單 位 為 配 置 工 作 場 所 的 健 康 審 核 資 料 本 人 確 認 以 上 陳 述 內 容 正 確 無 誤, 此 證 簽 名 :
填 表 說 明 一 4,4- 二 異 氰 酸 二 苯 甲 烷 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 5. 受 僱 日 期 年 月 日 二 作 業 經 歷 2. 性 別 : 男 女 4. 出 生 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 1. 呼 吸 系 統 : 氣 喘 過 敏 性 鼻 炎 慢 性 氣 管 炎 肺 氣 腫 無 2. 皮 膚 系 統 : 刺 激 性 皮 膚 炎 過 敏 性 皮 膚 炎 化 學 性 灼 傷 無 3. 其 他 4. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 : 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 呼 吸 系 統 : 咳 嗽 呼 吸 急 促 胸 悶 哮 喘 2. 皮 膚 黏 膜 : 暴 露 部 位 皮 膚 紅 腫 水 泡 乾 裂 脫 皮 眼 睛 刺 激 感 喉 嚨 刺 激 感 3. 其 他 4. 以 上 皆 無 眼 睛 或 喉 嚨 乾 燥 不 舒 服 七 以 上 資 料 本 人 已 詳 細 閱 讀 並 據 實 填 寫, 且 同 意 將 個 人 資 料 體 檢 報 告 提 供 給 事 業 單 位 為 配 置 工 作 場 所 的 健 康 審 核 資 料 本 人 確 認 以 上 陳 述 內 容 正 確 無 誤, 此 證 簽 名 :
填 表 說 明 粉 塵 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 註 : 呼 吸 困 難 1: 係 指 與 相 同 年 齡 之 健 康 者 同 樣 能 工 作 步 行 上 坡 及 上 下 樓 梯 者 呼 吸 困 難 2: 係 指 與 相 同 年 齡 之 健 康 者 同 樣 能 步 行 但 不 能 上 坡 及 上 樓 梯 者 呼 吸 困 難 3: 係 指 與 相 同 年 齡 之 健 康 者 在 平 地 不 能 同 樣 步 行, 但 以 自 己 步 速 能 步 行 一 公 里 以 上 者 呼 吸 困 難 4: 係 指 繼 續 步 行 五 十 公 尺 以 上 即 頇 停 頓 者 呼 吸 困 難 5: 係 指 因 說 話 換 衣 就 有 呼 吸 困 難, 因 此 不 能 走 出 屋 外 者 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 5. 受 僱 日 期 年 月 日 二 作 業 經 歷 2. 性 別 : 男 女 4. 出 生 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 心 臟 疾 病 無 2. 呼 吸 系 統 : 肺 結 核 哮 喘 塵 肺 症 無 3. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 : 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 胸 痛 心 悸 亢 進 ( 作 業 時, 步 行 時, 安 靜 時 ) 貧 血 2. 呼 吸 系 統 : 呼 吸 困 難 (1 2 3 4 5 註 ) 咳 嗽 喀 痰 3. 其 他 4. 以 上 皆 無 七 以 上 資 料 本 人 已 詳 細 閱 讀 並 據 實 填 寫, 且 同 意 將 個 人 資 料 體 檢 報 告 提 供 給 事 業 單 位 為 配 置 工 作 場 所 的 健 康 審 核 資 料 本 人 確 認 以 上 陳 述 內 容 正 確 無 誤, 此 證 簽 名 :
填 表 說 明 一 高 溫 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 5. 受 僱 日 期 年 月 日 二 作 業 經 歷 2. 性 別 : 男 女 4. 出 生 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 1. 心 臟 系 統 : 高 血 壓 缺 血 性 心 臟 病 心 絞 痛 心 肌 梗 塞 無 2. 呼 吸 系 統 : 氣 喘 無 3. 內 分 泌 : 糖 尿 病 甲 狀 腺 亢 進 無 4. 腎 臟 泌 尿 : 腎 功 能 異 常 腎 結 石 無 5. 生 殖 系 統 : 不 孕 無 6. 皮 膚 系 統 : 紅 疹 無 7. 免 疫 性 疾 病 : 無 8. 長 期 服 用 藥 物 : 利 尿 劑 降 血 壓 藥 物 鎮 定 劑 抗 痙 攣 劑 抗 血 液 凝 固 劑 9. 其 他 10. 以 上 皆 無 抗 膽 鹼 激 素 劑 其 他 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 : 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 運 動 時 胸 悶 胸 痛 2. 呼 吸 系 統 : 呼 吸 不 順, 喘 不 過 氣 來 3. 內 分 泌 : 口 乾 多 尿 體 重 下 降 心 悸 手 部 顫 抖 其 他 4. 腎 臟 泌 尿 : 水 腫 血 尿
5. 皮 膚 系 統 : 紅 疹 6. 其 他 7. 以 上 皆 無 七 以 上 資 料 本 人 已 詳 細 閱 讀 並 據 實 填 寫, 且 同 意 將 個 人 資 料 體 檢 報 告 提 供 給 事 業 單 位 為 配 置 工 作 場 所 的 健 康 審 核 資 料 本 人 確 認 以 上 陳 述 內 容 正 確 無 誤, 此 證 簽 名 :
填 表 說 明 一 鉻 酸 及 其 鹽 類 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 5. 受 僱 日 期 年 月 日 二 作 業 經 歷 2. 性 別 : 男 女 4. 出 生 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 1. 呼 吸 系 統 : 慢 性 鼻 炎 咽 喉 炎 支 氣 管 炎 氣 喘 鼻 中 膈 穿 孔 無 2. 皮 膚 系 統 : 皮 膚 炎 皮 膚 潰 瘍 無 3. 癌 症 : 肺 癌 其 他 癌 症 無 4. 其 他 5. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 : 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 呼 吸 系 統 : 咳 嗽 咳 痰 胸 痛 鼻 塞 流 鼻 血 喉 嚨 痛 2. 皮 膚 黏 膜 : 紅 疹 傷 口 癒 合 慢 潰 瘍 3. 其 他 4. 以 上 皆 無 七 以 上 資 料 本 人 已 詳 細 閱 讀 並 據 實 填 寫, 且 同 意 將 個 人 資 料 體 檢 報 告 提 供 給 事 業 單 位 為 配 置 工 作 場 所 的 健 康 審 核 資 料 本 人 確 認 以 上 陳 述 內 容 正 確 無 誤, 此 證 簽 名 :