新 光 人 壽 綜 合 醫 療 保 險 附 約 條 款 樣 本 ( 本 條 款 僅 供 參 考 )( 本 附 約 須 附 加 訂 約 始 生 效 力 ) 主 要 給 付 項 目 :1. 住 院 保 險 金 2. 手 術 保 險 金 本 商 品 經 本 公 司 合 格 簽 署 人 員 檢 視 其 內 容 業 已 符 合 一 般 精 算 原 則 及 保 險 法 令, 惟 為 確 保 權 益, 基 於 保 險 公 司 與 消 費 者 衡 平 對 等 原 則, 消 費 者 仍 應 詳 加 閱 讀 保 險 單 條 款 與 相 關 文 件, 審 慎 選 擇 保 險 商 品 本 商 品 如 有 虛 偽 不 實 或 違 法 情 事, 應 由 本 公 司 及 負 責 人 依 法 負 責 投 保 後 解 約 或 不 繼 續 繳 費 可 能 不 利 消 費 者, 請 慎 選 符 合 需 求 之 保 險 商 品 保 險 契 約 各 項 權 利 義 務 皆 詳 列 於 保 單 條 款, 消 費 者 務 必 詳 加 閱 讀 了 解 保 險 公 司 免 費 申 訴 電 話 :0800-031-115 傳 真 :(02)2370-3855 電 子 信 箱 (E-mail):skl080@skl.com.tw 84.06.12 台 財 保 第 841511247 號 函 核 准 85.09.10 台 財 保 第 852370068 號 函 修 正 88.11.24 新 壽 綜 企 字 第 107 號 函 修 正 備 查 95.10.30 金 管 保 二 字 第 09502525050 號 函 修 正 96.08.31 依 95.09.01 金 管 保 二 字 第 0950252225B 號 令 修 正 97.01.01 依 96.11.01 金 管 保 二 字 第 09602524430 號 函 修 正 96.12.28 金 管 保 一 字 第 09602505761 號 令 修 正 99.07.23 新 壽 商 開 字 第 0990000218 號 函 備 查 99.09.21 新 壽 商 開 字 第 0990000308 號 函 備 查 第 一 條 : 附 約 的 訂 定 及 構 成 本 新 光 綜 合 醫 療 保 險 附 約 ( 以 下 簡 稱 本 附 約 ), 依 主 保 險 契 約 ( 以 下 簡 稱 主 契 約 ) 要 保 人 之 申 請, 並 經 本 公 司 之 同 意, 附 加 於 主 契 約 訂 定 之 本 附 約 所 載 的 條 款 以 及 和 本 附 約 有 關 的 保 險 單 聲 明 或 批 註 要 保 書 復 效 申 請 書 及 其 他 約 定 書 均 為 本 附 約 的 構 成 部 份 本 附 約 的 解 釋, 應 探 求 契 約 當 事 人 的 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 的 解 釋 為 原 則 第 二 條 : 保 險 對 象 本 附 約 所 稱 被 保 險 人 是 指 具 備 下 列 資 格 之 一, 並 載 明 於 保 險 單 者 為 準 : 一 主 契 約 被 保 險 人 本 人 二 主 契 約 被 保 險 人 之 配 偶 三 主 契 約 被 保 險 人 之 子 女 被 保 險 人 在 本 附 約 有 效 期 間 內 喪 失 前 項 所 訂 資 格 者, 其 被 保 險 人 資 格 因 而 消 滅, 本 公 司 並 應 從 當 期 已 繳 保 險 費 扣 除 按 日 數 比 例 計 算 至 該 被 保 險 人 資 格 喪 失 時 已 經 過 期 間 之 保 險 費, 將 其 未 滿 期 保 險 費 退 還 要 保 人 第 一 項 所 稱 配 偶 係 指 主 契 約 被 保 險 人 本 人 戶 籍 登 記 之 配 偶 而 言 所 稱 子 女 係 指 在 本 附 約 有 效 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時, 為 主 契 約 被 保 險 人 本 人 之 未 滿 二 十 歲 之 親 子 女 養 子 女 及 同 一 戶 籍 內 之 繼 子 女 而 言 第 三 條 : 定 義 本 附 約 所 稱 之 意 外 傷 害 事 故 疾 病 醫 院 任 何 一 次 事 故 住 院 係 依 下 列 之 規 定 : 一 意 外 傷 害 事 故 : 係 指 非 由 疾 病 所 引 起 之 外 來 突 發 事 故 二 疾 病 : 指 被 保 險 人 於 本 附 約 生 效 日 起 持 續 有 效 三 十 日 或 復 效 日 以 後 發 生 之 疾 病 但 續 保 者 不 受 三 十 日 之 限 制 三 醫 院 : 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 私 立 及 財 團 法 人 醫 院 四 任 何 一 次 事 故 : 指 由 同 一 次 意 外 傷 害 事 故 或 同 一 疾 病 及 其 引 起 之 併 發 症 必 須 住 院 治 療 之 事 故, 但 出 院 後 十 四 日 內 於 同 一 醫 院 再 次 住 院 時, 其 各 種 保 險 金 給 付 合 計 額, 視 為 一 次 住 院 辦 理 五 住 院 : 指 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 其 疾 病 或 傷 害 必 須 入 住 醫 院, 且 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者
第 四 條 : 保 險 責 任 的 開 始 本 公 司 對 本 附 約 應 負 的 責 任, 自 本 公 司 同 意 承 保 而 要 保 人 交 付 第 一 期 保 險 費 時 開 始 本 附 約 如 係 與 主 契 約 同 時 投 保 者, 以 主 契 約 的 生 效 日 為 本 附 約 生 效 日 本 附 約 如 係 於 主 契 約 有 效 期 間 中 途 申 請 投 保 者, 以 主 契 約 保 險 單 上 所 批 註 之 日 期 為 準 第 五 條 : 附 約 保 險 費 的 交 付 本 附 約 如 係 與 主 契 約 同 時 投 保 者, 應 與 主 契 約 之 保 險 費 同 時 交 付 ; 本 附 約 如 係 於 主 契 約 有 效 期 間 中 途 申 請 投 保 者, 應 繳 清 按 日 數 比 例 計 算 的 當 期 未 滿 期 保 險 費, 並 自 下 一 期 起, 依 主 契 約 之 繳 法 別 與 主 契 約 保 險 費 同 時 交 付 第 六 條 : 附 約 保 險 期 間 及 續 保 本 附 約 之 保 險 期 間 為 一 年, 保 險 期 間 屆 滿 時, 要 保 人 得 交 付 續 保 保 險 費, 以 逐 年 使 本 契 約 繼 續 有 效, 本 公 司 不 得 拒 絕 續 保 第 七 條 : 續 保 保 險 期 限 以 主 契 約 被 保 險 人 本 人 或 其 配 偶 為 本 附 約 被 保 險 人 時, 其 續 保 保 險 期 限 最 長 至 年 齡 屆 滿 七 十 五 歲 後 之 第 一 個 主 契 約 週 年 日 零 時 止 以 主 契 約 被 保 險 人 之 子 女 為 本 附 約 被 保 險 人 時, 其 續 保 保 險 期 限 最 長 至 年 齡 屆 滿 廿 歲 後 之 第 一 個 主 契 約 週 年 日 零 時 止 第 八 條 : 續 保 保 險 費 之 計 算 調 整 與 交 付 本 附 約 續 保 保 險 費, 以 續 保 生 效 當 時 報 經 主 管 機 關 核 可 之 費 率 及 被 保 險 人 年 齡 重 新 計 算 保 險 費, 但 不 得 針 對 個 別 被 保 險 人 身 體 狀 況 調 整 之 要 保 人 應 於 續 保 始 期 日 或 本 附 約 保 險 費 交 付 寬 限 期 間 內 交 付 之 續 保 時, 要 保 人 如 不 同 意 本 公 司 依 實 際 經 驗 報 經 主 管 機 關 核 准 所 調 整 之 各 年 齡 層 保 險 費 率 者, 其 保 險 效 力 自 保 險 期 間 屆 滿 日 終 止 第 九 條 : 第 二 期 以 後 保 險 費 的 交 付 寬 限 期 間 及 附 約 效 力 的 停 止 分 期 繳 納 的 第 二 期 以 後 保 險 費 或 續 保 保 險 費, 應 照 主 契 約 所 載 交 付 方 法 及 日 期, 向 本 公 司 所 在 地 或 指 定 地 點 交 付, 或 由 本 公 司 派 員 前 往 收 取, 並 交 付 本 公 司 開 發 之 憑 證 第 二 期 以 後 分 期 保 險 費 或 續 保 保 險 費 到 期 未 交 付 時, 年 繳 半 年 繳 者, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 ; 月 繳 或 季 繳 者, 則 不 另 為 催 告, 自 保 險 單 所 載 交 付 日 期 之 翌 日 起 三 十 日 為 寬 限 期 間 約 定 以 金 融 機 構 轉 帳 或 其 他 方 式 交 付 第 二 期 以 後 的 分 期 保 險 費 者, 本 公 司 於 知 悉 未 能 依 此 項 約 定 受 領 保 險 費 時, 應 催 告 要 保 人 交 付 保 險 費, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 限 逾 寬 限 期 間 仍 未 交 付 者, 本 附 約 自 寬 限 期 間 終 了 翌 日 起 停 止 效 力 如 在 寬 限 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任 第 十 條 : 附 約 的 復 效 主 契 約 有 效 期 間 內, 本 附 約 停 止 效 力 後, 要 保 人 得 在 停 效 日 起 二 年 內 及 第 七 條 約 定 之 續 保 保 險 期 限 屆 滿 前, 申 請 復 效 但 主 契 約 停 效 後 未 申 請 復 效 者, 本 附 約 亦 不 得 申 請 復 效 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 內 提 出 前 項 復 效 申 請, 並 經 要 保 人 清 償 寬 限 期 間 欠 繳 之 保 險 費 及 按 日 數 比 例 計 算 的 當 期 未 滿 期 保 險 費 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 後 提 出 第 一 項 之 復 效 申 請 者, 本 公 司 得 於 要 保 人 之 復 效 申 請 送 達 本 公 司 之 日 起 五 日 內 要 求 要 保 人 提 供 被 保 險 人 之 可 保 證 明 要 保 人 如 未 於 十 日 內 交 齊 本 公 司 要 求 提 供 之 可 保 證 明 者, 本 公 司 得 退 回 該 次 復 效 之 申 請 被 保 險 人 之 危 險 程 度 有 重 大 變 更 已 達 拒 絕 承 保 程 度 者, 本 公 司 得 拒 絕 其 復 效 本 公 司 未 於 第 三 項 約 定 期 限 內 要 求 要 保 人 提 供 可 保 證 明, 或 於 收 齊 可 保 證 明 後 十 五 日 內 不 為 拒 絕 者, 視 為 同 意 復 效, 並 經 要 保 人 清 償 第 二 項 所 約 定 之 金 額 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 依 第 三 項 提 出 申 請 復 效 者, 除 有 同 項 後 段 或 第 四 項 之 情 形 外, 於 交 齊 可 保 證 明, 並 清 償 第 二 項 所 約 定 之 金 額 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 第 一 項 約 定 期 限 屆 滿 時, 本 附 約 效 力 即 行 終 止
第 十 一 條 : 住 院 保 險 金 的 給 付 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內 因 疾 病 或 意 外 傷 害 事 故, 經 醫 院 診 斷 確 定 必 須 住 院 治 療 時, 本 公 司 自 其 住 院 治 療 之 日 起 至 出 院 之 日 止, 按 本 附 約 約 定 之 住 院 醫 療 日 額 乘 以 其 實 際 住 院 日 數, 給 付 住 院 保 險 金, 且 任 何 一 次 事 故 之 住 院 治 療 給 付 日 數, 最 高 以 九 十 日 為 限 第 十 二 條 : 手 術 保 險 金 的 給 付 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 因 疾 病 或 意 外 傷 害 事 故, 經 醫 院 診 療 確 定 並 施 予 手 術 保 險 金 表 所 列 手 術 項 目 者, 本 公 司 依 其 手 術 項 目, 按 本 附 約 約 定 之 住 院 醫 療 日 額 的 四 十 倍 乘 以 手 術 保 險 金 表 約 定 之 百 分 率, 給 付 手 術 保 險 金 被 保 險 人 在 同 一 次 手 術 中, 於 同 一 手 術 位 置 接 受 兩 項 ( 含 ) 以 上 手 術 時, 本 公 司 將 依 下 列 方 式 合 併 計 算 手 術 保 險 金 之 總 額 : 一 主 要 手 術 : 即 其 手 術 項 目 百 分 率 最 高 之 一 項, 按 本 附 約 約 定 之 保 險 金 額 乘 以 手 術 保 險 金 表 所 載 之 百 分 率, 全 額 計 算 給 付 二 其 餘 手 術, 則 按 本 附 約 約 定 之 保 險 金 額 乘 以 手 術 保 險 金 表 所 載 之 百 分 率, 再 乘 以 百 分 之 五 十 計 算 給 付, 但 非 治 療 所 必 須 之 附 帶 手 術, 則 不 予 給 付 三 主 要 手 術 以 一 項 手 術 為 限, 如 兩 項 ( 含 ) 以 上 手 術 之 百 分 率 相 同 時, 僅 以 一 項 手 術 為 主 要 手 術, 其 餘 手 術 應 按 第 二 款 計 算 本 附 約 保 險 期 間 內, 就 每 一 被 保 險 人 之 手 術 保 險 金 的 給 付, 最 高 以 其 住 院 醫 療 日 額 之 二 百 倍 為 限 第 十 三 條 : 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 要 保 人 被 保 險 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 本 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 十 日 內 通 知 本 公 司, 並 於 通 知 後 儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 本 公 司 申 請 給 付 保 險 金 本 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 給 付 之 但 因 可 歸 責 於 本 公 司 之 事 由 致 未 在 前 述 約 定 期 限 內 為 給 付 者, 應 按 年 利 一 分 加 計 利 息 給 付 第 十 四 條 : 保 險 金 的 申 領 受 益 人 申 領 本 附 約 各 項 保 險 金 時, 應 檢 具 下 列 文 件 : 一 保 險 金 申 請 書 二 保 險 單 或 其 謄 本 三 醫 療 診 斷 書 或 住 院 證 明 ( 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時, 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 或 住 院 證 明 ) 受 益 人 申 領 保 險 金 時, 本 公 司 於 必 要 時 得 經 其 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料, 其 費 用 由 本 公 司 負 擔 第 十 五 條 : 除 外 責 任 被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 而 接 受 住 院 手 術 治 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 被 保 險 人 之 故 意 行 為 ( 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ) 二 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 三 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 住 院 或 手 術 治 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 美 容 手 術 外 科 整 型 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型, 不 在 此 限 二 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 三 健 康 檢 查 療 養 靜 養 戒 毒 戒 酒 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 四 懷 孕 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 但 下 列 情 形 不 在 此 限 : ( 一 ) 懷 孕 相 關 疾 病 : 1. 子 宮 外 孕 2. 葡 萄 胎 3. 前 置 胎 盤 4. 胎 盤 早 期 剝 離 5. 產 後 大 出 血 6. 子 癲 前 症
7. 子 癇 症 8. 萎 縮 性 胚 胎 9. 胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 ( 二 ) 因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產, 包 含 : 1. 因 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 2. 因 本 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 3. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 4. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 5. 因 被 強 制 性 交 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 ( 三 ) 醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產, 並 符 合 下 列 情 況 者 : 1. 產 程 遲 滯 : 已 進 行 充 足 引 產, 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 ( 經 產 婦 超 過 14 小 時 初 產 婦 超 過 20 小 時 ), 或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張, 或 第 二 產 程 超 過 2 小 時 胎 頭 仍 無 下 降 2. 胎 兒 窘 迫, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 在 子 宮 無 收 縮 情 況 下, 胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 160 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者, 或 胎 兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 b. 胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 3. 胎 頭 骨 盆 不 對 稱, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 胎 頭 過 大 ( 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ) b. 胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 ( 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ) c. 骨 盆 變 形 狹 窄 ( 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ) 並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 d. 骨 盆 腔 腫 瘤 ( 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤, 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ) 致 影 響 生 產 者 4. 胎 位 不 正 5. 多 胞 胎 6. 子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 7. 兩 次 ( 含 ) 以 上 的 死 產 ( 懷 孕 24 周 以 上, 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ) 8. 分 娩 相 關 疾 病 : a. 前 置 胎 盤 b. 子 癲 前 症 及 子 癇 症 c. 胎 盤 早 期 剝 離 d. 早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 e. 母 體 心 肺 疾 病 : (a) 嚴 重 心 律 不 整, 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 (b) 經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病, 並 附 診 斷 證 明 (c) 嚴 重 肺 氣 腫, 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 五 不 孕 症 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 第 十 六 條 : 附 約 的 無 效 本 附 約 訂 立 或 復 效 時, 要 保 人 或 被 保 險 人 已 知 保 險 事 故 發 生 者, 本 附 約 無 效, 本 公 司 不 退 還 所 收 受 的 保 險 費 第 十 七 條 : 告 知 義 務 與 本 附 約 的 解 除 要 保 人 或 被 保 險 人 在 訂 立 本 附 約 時, 對 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 故 意 隱 匿 或 因 過 失 遺 漏 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 本 附 約, 而 且 不 退 還 所 繳 保 險 費, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 前 項 解 除 附 約 權, 自 本 公 司 知 有 解 除 之 原 因 後, 經 過 一 個 月 不 行 使 而 消 滅 ; 或 自 附 約 訂 立 後, 經 過 二 年 不 行 使 而 消 滅 本 公 司 通 知 解 除 附 約 時, 如 要 保 人 死 亡 居 住 所 不 明, 通 知 不 能 送 達 時, 本 公 司 得 將 該 通 知 送 達 受 益 人
第 十 八 條 : 附 約 的 終 止 ( 一 ) 要 保 人 得 於 五 日 前 以 書 面 通 知 本 公 司 終 止 本 附 約, 本 公 司 從 已 繳 保 險 費 扣 除 按 日 數 比 例 計 算 已 經 過 期 間 之 保 險 費 後, 將 其 未 滿 期 保 險 費 退 還 要 保 人 第 十 九 條 : 附 約 的 終 止 ( 二 ) 本 附 約 有 下 列 情 形 之 一 時, 本 附 約 效 力 自 該 期 已 繳 之 保 險 費 期 滿 後 即 行 終 止 : 一 主 契 約 變 更 為 展 期 保 險 時 二 主 契 約 終 止 或 消 滅 時 被 保 險 人 非 因 本 契 約 所 約 定 之 事 故 身 故 而 致 本 契 約 終 止 時, 如 保 險 期 間 尚 未 屆 滿, 本 公 司 應 從 已 繳 保 險 費 扣 除 按 日 數 計 算 已 經 過 期 間 之 保 險 費 後, 退 還 未 滿 期 保 險 費 第 廿 條 : 年 齡 的 計 算 及 錯 誤 的 處 理 要 保 人 在 申 請 投 保 時, 應 將 被 保 險 人 出 生 年 月 日 在 要 保 書 填 明 被 保 險 人 的 投 保 年 齡, 以 足 歲 計 算, 但 未 滿 一 歲 的 零 數 超 過 六 個 月 者, 加 算 一 歲 被 保 險 人 的 投 保 年 齡 發 生 錯 誤 時, 依 下 列 規 定 辦 理 : 一 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 溢 繳 保 險 費 者, 本 公 司 無 息 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 發 生 在 本 公 司 者, 本 公 司 按 原 繳 保 險 費 與 應 繳 保 險 費 的 比 例 提 高 保 險 金 額, 而 不 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 二 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 短 繳 保 險 費 者, 應 補 足 其 差 額 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 並 非 發 生 在 本 公 司 者, 本 公 司 得 按 原 繳 保 險 費 與 應 繳 保 險 費 的 比 例 減 少 保 險 金 額, 而 不 得 請 求 補 足 差 額 前 項 第 一 款 前 段 情 形, 其 錯 誤 原 因 歸 責 於 本 公 司 者, 應 加 計 利 息 退 還 保 險 費, 其 利 息 按 當 時 台 灣 銀 行 股 份 有 限 公 司 第 一 銀 行 股 份 有 限 公 司 合 作 金 庫 銀 行 股 份 有 限 公 司 等 三 家 公 司 十 二 個 月 每 月 初 ( 每 月 第 一 個 營 業 日 ) 牌 告 之 二 年 期 定 期 儲 蓄 存 款 最 高 年 利 率 之 平 均 值 與 民 法 第 二 百 零 三 條 法 定 週 年 利 率 兩 者 取 其 大 之 值 計 算 前 項 約 定 之 三 家 公 司, 本 公 司 於 必 要 時 得 改 以 報 經 主 管 機 關 核 准 之 其 他 金 融 機 構 變 更 之 第 廿 一 條 : 受 益 人 本 附 約 各 項 保 險 金 之 受 益 人 為 被 保 險 人 本 人, 本 公 司 不 受 理 其 指 定 及 變 更 被 保 險 人 身 故 時, 如 本 附 約 保 險 金 尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付, 則 以 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 該 部 分 保 險 金 之 受 益 人 前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 關 規 定 第 廿 二 條 : 變 更 住 所 要 保 人 的 住 所 有 變 更 時, 應 即 通 知 本 公 司 要 保 人 不 作 前 項 通 知 時, 本 公 司 按 本 附 約 所 載 之 最 後 住 所 所 發 送 的 通 知, 視 為 已 送 達 要 保 人 第 廿 三 條 : 時 效 由 本 附 約 所 生 的 權 利, 自 得 為 請 求 之 日 起, 經 過 兩 年 不 行 使 而 消 滅 第 廿 四 條 : 批 註 本 附 約 內 容 的 變 更 或 記 載 事 項 的 增 刪, 應 經 要 保 人 與 本 公 司 雙 方 書 面 同 意, 並 由 本 公 司 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書 第 廿 五 條 : 管 轄 法 院 因 本 附 約 涉 訟 時, 同 意 以 要 保 人 住 所 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院, 要 保 人 之 住 所 在 中 華 民 國 境 外 時, 以 台 灣 台 北 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 但 不 得 排 除 消 費 者 保 護 法 第 四 十 七 條 及 民 事 訴 訟 法 第 四 百 三 十 六 條 之 九 小 額 訴 訟 管 轄 法 院 之 適 用
附 表 手 術 保 險 金 表 手 術 名 稱 給 付 百 分 率 皮 膚 及 乳 房 1. 植 皮 術 (25 平 方 公 分 未 滿 除 外 ) 50% 1-1. 植 皮 術 (11 平 方 公 分 ~24 平 方 公 分 ) 20% 1-2. 植 皮 術 (10 平 方 公 分 以 下 ) 10% 1-3. 表 皮 脂 肪 瘤 切 除 手 術 頭 部 5% 頸 部 ( 含 腮 腺 脂 肪 瘤 ) 5% 背 部 5% 手 部 5% 腿 部 5% 腋 下 良 性 瘤 5% 耳 朵 血 管 瘤 5% 身 前 或 身 後 腫 瘤 切 除 術 5% 1-4. 疤 痕 攣 縮 ( 皮 膚 切 除 術 ) 7.5% 1-5. 皮 膚 及 皮 下 組 織 多 處 撕 裂 傷 行 修 補 術 15% 1-6. 皮 膚 及 皮 下 組 織 表 淺 撕 裂 傷 大 於 七 公 分 行 修 補 術 10% 1-7. 皮 膚 及 皮 下 組 織 表 淺 撕 裂 傷 小 於 或 等 於 七 公 分 行 修 補 術 5% 1-8. 皮 膚 表 皮 膿 瘍 引 流 手 術 2.5% 1-9. 皮 膚 表 皮 痣 或 疣 之 手 術 雞 眼 手 術 2.5% 2. 乳 房 切 除 術 ( 乳 房 腫 瘤 切 除 除 外 ) 25% 2-1. 乳 房 囊 腫 10% 2-2. 乳 房 纖 維 腫 瘤 10% 肌 肉 與 骨 骼 ( 拔 釘 術 除 外 ) 3. 骨 髓 炎 骨 結 核 手 術 ( 僅 挑 膿 者 除 外 ) 25% 3-1. 骨 髓 移 植 術 ( 限 受 容 者 ) 25% 4. 骨 移 植 術 25% 5. 開 頭 術 頭 蓋 骨 形 成 術 50% 6. 上 顎 骨 下 顎 骨 切 除 術 或 離 斷 術 25% 7. 顎 關 節 授 動 術 25% 8. 鎖 骨 胸 骨 肋 骨 開 放 性 手 術 (open surgery) 25% 9. 脊 椎 骨 盤 開 放 性 手 術 (open surgery) 50% 9-1. 椎 間 板 突 出 手 術 脊 髓 膜 手 術 50% 10. 骨 盤 切 斷 術 100% 11. 四 肢 切 斷 術 ( 手 指 足 趾 除 外 ) 25% 12. 斷 端 骨 形 成 術 ( 手 指 足 趾 除 外 ) 25% 12-1. 截 斷 手 指 足 趾 手 術 一 指 ( 趾 ) 10% 多 指 ( 趾 ) 15% 13. 切 斷 四 肢 再 接 合 術 ( 手 指 足 趾 除 外 ) 50% 13-1. 手 指 足 趾 顯 微 重 接 手 術 25% 14. 四 肢 骨 折 開 放 性 手 術 (open surgery) ( 手 指 足 趾 除 外 ) 25% 14-1. 手 指 足 趾 骨 折 鋼 釘 固 定 一 指 ( 趾 ) 10%
多 指 ( 趾 ) 15% 14-2. 骨 架 外 固 定 術 ( 穿 透 骨 骼 ) 25% 14-3. 徒 手 復 位 術 5% 14-4. 內 固 定 拔 除 術 四 肢 骨 10% 手 指 足 趾 10% 15. 假 關 節 形 成 手 術 25% 16. 四 肢 關 節 開 放 性 手 術 (open surgery) ( 切 除 斷 離 形 成 術 脫 臼 開 放 性 手 術 (open surgery)) 16-1. 股 關 節 肩 關 節 膝 關 節 50% 16-2. 肘 關 節 手 關 節 足 關 節 ( 手 指 足 趾 除 外 ) 25% 16-3. 關 節 鏡 手 術 25% 17. 腱 形 成 術 ( 含 十 字 韌 帶 半 月 板 臼 蓋 ) 腱 開 放 性 手 術 (open surgery) ( 手 指 足 趾 除 外 ) 25% 17-1. 腱 鞘 囊 腫 手 術 20% 17-2. 腱 開 放 性 手 術 (open surgery) 一 指 ( 趾 ) 10% 多 指 ( 趾 ) 15% 17-3. 腕 隧 道 症 候 群 25% 17-4. 扳 機 指 手 術 15% 呼 吸 器 及 胸 部 手 術 18. 鼻 咽 腔 纖 維 腫 摘 出 術 50% 19. 慢 性 副 鼻 竇 炎 根 治 手 術 25% 19-1. 額 竇 切 片 手 術 25% 19-2. 鼻 竇 功 能 性 內 視 鏡 20% 19-3. 鼻 中 隔 彎 曲 25% 19-4. 呼 吸 中 止 症 候 群 20% 19-5. 鼻 息 肉 手 術 10% 19-6. 鼻 竇 炎 雷 射 手 術 10% 19-7. 鼻 甲 肥 厚 手 術 25% 20. 喉 頭 切 開 術 喉 頭 全 摘 術 100% 21. 氣 管 支 氣 管 異 物 除 去 術 25% 21-1. 扁 桃 腺 切 除 手 術 25% 21-2. 聲 帶 結 節 聲 帶 息 肉 手 術 20% 21-3. 聲 帶 囊 腫 會 咽 囊 腫 手 術 20% 21-4. 喉 鏡 手 術 ( 食 道 異 物 ) 15% 21-5. 氣 管 切 開 術 25% 21-6. 腮 腺 切 除 術 15% 21-7. 淋 巴 腺 切 除 手 術 15% 22. 支 氣 管 瘻 閉 鎖 術 25% 23. 肺 膿 瘍 手 術 25% 24. 肺 切 除 術 100% 25. 肺 及 胸 膜 剝 離 縫 縮 術 25% 26. 胸 腔 形 成 術 ( 含 第 一 次 第 二 次 ) 100% 27. 縱 隔 腫 瘍 摘 除 術 100% 28. 探 測 性 開 胸 術 25% 28-1. 胸 腔 插 管 術 20% 循 環 器
29. 體 內 用 調 整 器 埋 置 術 50% 30. 血 管 形 成 術 25% 30-1. 動 靜 脈 瘻 管 手 術 25% 30-2. 靜 脈 曲 張 手 術 25% 31. 動 脈 間 補 助 脈 造 成 術 100% 31-1. 動 脈 栓 塞 手 術 25% 31-2. 腹 腔 透 析 腹 腔 導 管 植 入 ( 每 次 ) 15% 31-3. 裝 置 動 靜 脈 導 管 (port) 10% 32. 直 視 下 心 臟 內 手 術 100% 32-1. 心 臟 之 氣 球 擴 張 術 冠 狀 動 脈 支 架 25% 32-2. 心 導 管 檢 查 手 術 25% 32-3. 心 臟 電 燒 手 術 25% 33. 心 膜 切 開 縫 合 術 25% 34. 動 脈 瘤 切 除 術 100% 35. 頸 靜 脈 結 紮 術 50% 脾 36. 脾 腎 靜 脈 吻 合 術 50% 37. 脾 摘 除 術 50% 消 化 器 38. 耳 下 腺 腫 瘍 摘 出 術 25% 39. 食 道 外 切 開 術 25% 40. 開 放 性 的 食 道 異 物 除 去 術 (open surgery) 25% 41. 食 道 入 口 部 腫 瘍 摘 出 術 25% 42. 食 道 切 斷 術 100% 43. 腹 膜 炎 手 術 25% 44. 橫 隔 膜 下 膿 瘍 切 開 術 25% 45. 腹 膜 後 腫 瘍 摘 出 術 50% 46. 胃 切 開 術 ( 含 胃 瘻 術 ) 25% 47. 胃 切 除 術 胃 全 摘 除 術 50% 48. 胃 腸 吻 合 術 腸 吻 合 術 25% 49. 腸 及 腸 間 膜 切 除 術 50% 50. 腸 閉 塞 手 術 50% 50-1. 腸 阻 塞 手 術 ( 不 含 腸 管 切 除 ) 25% ( 含 腸 管 切 除 ) 50% 51. 腸 及 腸 間 膜 切 開 縫 合 剝 離 固 定 術 25% 52. 腸 間 膜 腫 瘍 摘 出 術 25% 52-1. 大 腸 息 肉 切 除 25% 53. 脫 腸 根 治 手 術 ( 不 含 腸 管 切 除 ) 25% ( 含 腸 管 切 除 ) 50% 54. 腸 瘻 術 腸 瘻 閉 鎖 術 25% 55. 回 盲 部 腫 瘍 摘 出 術 50% 56. 闌 尾 切 除 術 25% 57 闌 尾 周 圍 膿 瘍 切 除 術 25% 58. 盲 腸 縫 縮 術 25% 59. 直 腸 脫 出 根 治 手 術 25% 60. 人 工 肛 門 造 設 術 25% 61. 肛 瘻 根 治 手 術 ( 未 達 直 腸 隙 者 除 外 ) 25% 61-1. 肛 門 膿 瘍 手 術 15%
61-2. 痔 瘡 手 術 15% 61-3. 肛 裂 手 術 10% 61-4. 肛 門 脫 出 手 術 15% 62. 脫 肛 根 治 術 25% 63. 肝 臟 膽 臟 膽 石 胰 臟 手 術 50% 63-1. 肝 動 脈 栓 塞 25% 64. 診 斷 性 開 腹 術 25% 64-1. 腹 腔 鏡 手 術 15% 尿 性 器 65. 尿 管 膀 胱 移 植 術 ( 尿 管 S 狀 腸 移 植 術 ) 50% 66. 尿 瘻 閉 鎖 術 25% 67. 尿 路 吻 合 造 設 術 50% 68. 腎 臟 腎 盂 手 術 50% 69. 腎 移 植 術 ( 限 受 容 者 ) 100% 70. 尿 管 膀 胱 手 術 25% 70-1. 膀 胱 鏡 手 術 25% 71. 膀 胱 周 圍 膿 瘍 切 開 術 25% 72. 膀 胱 後 腫 瘍 摘 出 術 50% 73. 尿 道 狹 窄 手 術 25% 74. 陰 莖 全 摘 除 術 ( 含 切 斷 形 成 術 ) 25% 75. 睪 丸 副 睪 丸 精 管 前 列 腺 精 囊 手 術 25% 76. 陰 囊 水 腫 根 治 手 術 25% 76-1. 陰 囊 靜 脈 曲 張 精 索 靜 脈 瘤 25% 77. 子 宮 全 摘 除 術 50% 78. 子 宮 腫 瘍 手 術 25% 78-1. 巴 氏 腺 囊 腫 切 除 或 造 袋 手 術 15% 79. 子 宮 脫 出 根 治 手 術 25% 80. 子 宮 內 翻 症 手 術 25% 81. 膣 脫 手 術 25% 82. 子 宮 位 置 矯 正 手 術 25% 82-1. 子 宮 內 膜 異 位 手 術 25% 83. 子 宮 破 裂 手 術 25% 84. 子 宮 膣 部 切 除 術 50% 84-1. 子 宮 頸 息 肉 手 術 子 宮 息 肉 手 術 陰 道 息 肉 手 術 15% 84-2. 子 宮 頸 糜 爛 行 冷 凍 或 電 灼 術 10% 84-3. 陰 道 壁 前 後 修 補 手 術 20% 85. 癒 著 性 子 宮 附 屬 器 摘 除 術 25% 86. 附 屬 器 腫 瘍 摘 出 術 ( 含 部 份 切 除 ) 25% 87. 剖 腹 生 產 手 術 50% 88. 子 宮 外 妊 娠 手 術 25% 88-1. 萎 縮 卵 注 射 術 15% 89. 卵 巢 卵 管 手 術 ( 經 膣 的 操 作 除 外 ) 25% 89-1. 子 宮 刮 搔 術 15% 89-2. 葡 萄 胎 括 除 術 15% 89-3. 輸 卵 管 卵 巢 水 瘤 抽 取 術 25% 90. 腎 臟 前 立 腺 試 驗 切 採 術 ( 開 放 性 的 )(open surgery) 25% 內 分 泌 器 91. 下 垂 體 瘍 摘 除 術 100%
92. 甲 狀 腺 手 術 25% 93. 副 腎 全 摘 除 術 50% 94. 頸 動 脈 球 摘 出 術 50% 神 經 95. 神 經 形 成 術 ( 含 移 植 術 ) 25% 96. 神 經 腫 切 除 術 25% 97. 頭 蓋 內 手 術 100% 97-1. 頭 蓋 內 引 流 手 術 100% 98. 脊 髓 硬 膜 內 外 手 術 50% 99. 脊 髓 腫 瘍 摘 出 術 100% 100. 脊 髓 血 管 腫 摘 出 術 100% 101. 橫 隔 神 經 捻 除 術 25% 102. 頸 部 頸 動 脈 周 圍 腰 部 股 動 脈 周 圍 交 感 神 經 切 除 術 25% 102-1. 胸 部 腹 部 交 感 神 經 切 除 術 手 汗 症 狐 臭 15% 103. 下 腹 部 神 經 叢 切 除 術 25% 104. 腰 部 交 感 神 經 切 除 術 25% 感 覺 器 及 視 覺 器 105. 前 房 虹 彩 玻 璃 體 內 異 物 除 去 術 25% 106. 強 膜 內 陷 術 25% 107. 顯 微 鏡 下 虹 彩 毛 樣 體 牽 引 術 25% 108. 綠 內 障 手 術 25% 109. 虹 彩 前 後 癒 著 剝 離 術 25% 110. 玻 璃 體 莖 顯 微 鏡 下 離 斷 術 25% 111. 纖 維 柱 帶 顯 微 鏡 下 切 開 術 25% 112. 白 內 障 手 術 青 光 眼 手 術 25% 113. 玻 璃 體 置 換 術 25% 114. 網 膜 裂 孔 冷 凍 凝 固 術 25% 115. 網 膜 剝 離 症 手 術 25% 115-1. 翼 狀 贅 肉 除 去 術 2.5% 115-2. 麥 粒 腫 手 術 5% 115-3. 倒 睫 毛 手 術 5% 116. 視 束 管 開 放 術 10% 117. 眼 肌 移 植 術 25% 118. 眼 窩 內 異 物 摘 出 術 25% 119. 眼 球 全 摘 除 術 ( 含 眼 球 內 容 除 去 物 ) 25% 120. 眼 窩 腫 瘍 摘 出 術 25% 121. 眼 瞼 下 垂 症 手 術 25% 122. 結 膜 囊 形 成 術 25% 123. 角 膜 移 植 術 50% 123-1. 角 膜 潰 瘍 手 術 25% 124. 淚 小 管 形 成 術 25% 125. 淚 囊 鼻 腔 吻 合 術 25% 感 覺 器 及 聽 器 126. 鼓 膜 癒 著 剝 離 術 25% 127. 鼓 室 形 成 術 100% 128. 鼓 膜 形 成 術 50% 129. 乳 樣 洞 削 開 術 25% 130. 中 耳 根 本 手 術 25%
130-1. 梅 尼 爾 症 手 術 25% 130-2. 中 耳 通 氣 管 手 術 15% 130-3. 外 耳 道 手 術 5% 131. 鐙 骨 手 術 50% 132. 鐙 骨 可 動 化 手 術 50% 133. 顏 面 神 經 減 壓 術 50% 134. 顏 面 神 經 管 開 放 術 50% 135. 內 耳 全 摘 除 術 100% 136. 聽 神 經 腫 瘍 摘 出 術 100% 137. 側 頭 骨 腫 瘍 摘 出 術 50% 138. 經 迷 路 的 內 耳 道 開 放 術 50% 139. 錐 體 突 起 開 放 術 50% 140. 耳 科 的 硬 腦 膜 外 腫 瘍 切 開 術 50% 141. 迷 路 摘 出 術 開 窗 術 100% 142 內 淋 巴 囊 開 放 術 50% 143. 耳 科 的 頭 蓋 內 手 術 50% 上 記 以 外 之 手 術 144. 上 記 以 外 之 開 頭 術 50% 145. 上 記 以 外 之 開 胸 術 50% 146. 上 記 以 外 之 開 腹 術 25% 147. 上 記 以 外 之 心 臟 手 術 100% 新 生 物 根 治 放 射 線 照 射 148. 新 生 物 根 治 放 射 線 照 射 ( 治 療 新 生 物 為 目 的, 在 五 星 期 內 照 射 5,000Rad 以 上 之 放 射 線 作 一 次 計 算 ) 25% 惡 性 新 生 物 149. 所 有 部 位 之 惡 性 新 生 物 手 術 均 包 括 100% 前 開 第 一 款 至 第 一 四 七 款 之 手 術 如 與 惡 性 新 生 物 有 關 連 者, 則 僅 適 用 第 一 四 九 款 之 規 定 如 被 保 險 人 所 接 受 之 手 術, 未 載 明 於 本 手 術 保 險 金 表 內 時, 本 公 司 得 比 照 程 度 相 當 之 手 術 項 目 的 手 術 等 級, 決 定 給 付 金 額 但 如 該 手 術 依 本 附 約 除 外 責 任 條 款 及 本 手 術 保 險 金 表 規 定 不 負 給 付 保 險 金 責 任 者, 則 本 公 司 仍 不 予 給 付