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第 1 章 危 重 病 人 的 识 别 和 评 估 目 的 阐 明 对 可 能 发 生 危 重 疾 病 或 损 伤 风 险 的 患 者 的 早 期 识 别 和 早 期 干 预 的 重 要 性 识 别 危 重 病 的 早 期 症 状 和 体 征 讨 论 危 重 病 患 者 的 初 始 评 估 和 早 期 治 疗 病 例 学 习 患 者, 女 性, 45 岁, 有 糖 尿 病 胆 石 症 和 反 复 发 作 的 胰 腺 炎 病 史, 实 施 了 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 术 后 第 三 天 出 现 气 急, 作 为 会 诊 医 生, 你 需 要 考 虑 哪 些 问 题? 需 要 获 得 哪 些 重 要 的 病 史? 体 格 检 查 的 哪 些 方 面 是 需 要 重 点 关 注 的? 还 需 要 进 行 哪 些 检 查? Ⅰ 介 绍 俗 话 说 得 好, 一 份 预 防 方, 胜 过 百 份 药 这 一 原 则 也 常 被 用 于 危 重 病 人 的 管 理 如 能 早 期 识 别 威 胁 生 命 的 高 风 险 疾 病, 恰 当 处 理 以 及 预 防 远 期 恶 化 会 变 得 更 容 易 许 多 危 重 病 情, 如 果 能 早 期 发 现, 可 以 用 一 些 简 单 的 方 法 解 决, 比 如 给 氧, 呼 吸 治 疗 干 预, 静 脉 输 液 或 者 有 效 的 止 痛 早 期 识 别 也 给 了 临 床 医 生 时 间 去 发 现 主 要 的 生 理 问 题, 确 定 病 因, 并 开 始 治 疗 发 病 与 恰 当 干 预 的 间 隔 时 间 越 长, 患 者 病 情 恶 化 的 可 能 性 就 越 大, 甚 至 会 发 生 呼 吸 心 跳 骤 停 有 几 项 研 究 已 表 明, 生 理 恶 化 先 于 呼 吸 心 跳 骤 停 数 小 时, 这 提 示 早 期 干 预 能 减 少 心 肺 复 苏 减 少 入 住 ICU 以 及 其 它 相 关 事 件 的 发 生 许 多 医 院 使 用 医 疗 急 救 组 (medical emergency teams, METs) 来 识 别 高 危 患 者 以 及 开 始 早 期 治 疗 ( 有 关 医 疗 急 救 组 的 组 织 和 实 施 的 信 息 见 附 录 1) 这 篇 文 章 的 目 的 是 介 绍 有 1
关 识 别 和 评 估 急 性 重 症 患 者 的 一 般 原 则 Ⅱ 识 别 高 危 患 者 识 别 危 重 病 患 者 通 常 不 难 但 是 如 果 患 者 处 于 这 个 过 患 者 极 少 会 出 现 突 然 恶 化, 即 使 临 床 程 的 较 早 阶 段, 识 别 的 工 作 就 变 得 很 有 挑 战 性 了 比 医 生 认 为 这 种 恶 化 起 年 轻 患 者 和 其 它 方 面 正 常 的 患 者, 存 在 心 肺 功 能 不 是 突 然 的 全 的 老 年 患 者 会 更 早 的 出 现 症 状 和 体 征 免 疫 抑 制 或 衰 弱 的 患 者 可 能 无 法 表 现 出 强 烈 明 显 的 临 床 炎 症 反 应 有 些 疾 病, 比 如 心 律 失 常, 可 能 不 会 随 着 病 程 恶 化 和 生 理 的 变 化 而 进 展, 但 是 却 反 应 了 病 情 的 突 然 改 变 在 大 多 数 情 况 下, 患 者 的 储 备 和 急 性 疾 病 间 存 在 一 种 平 衡 储 备 能 力 受 限 的 患 者 更 容 易 发 生 严 重 疾 病 以 及 遭 受 更 大 的 脏 器 损 伤 识 别 具 有 恶 化 风 险 的 患 者, 需 要 评 估 他 们 的 健 康 背 景, 当 时 的 疾 病 进 程 和 生 理 状 态 A 评 估 严 重 性 病 人 病 情 有 多 重? 这 是 临 床 医 生 应 该 回 答 正 常 范 围 内 生 命 体 的 最 重 要 的 问 题 之 一 回 答 这 一 问 题 需 要 生 命 体 征 征 的 变 化 也 可 能 是 的 监 测 数 据 和 其 它 特 定 的 生 理 变 量 ( 见 附 录 1, MET 恶 化 的 早 期 征 兆 评 分 系 统 ) 急 性 病 会 引 起 生 理 上 一 些 可 预 见 的 典 型 反 应, 而 这 些 反 应 又 和 一 定 范 围 内 的 临 床 体 征 相 联 系 比 如, 患 者 对 细 菌 感 染 的 生 理 反 应 可 能 导 致 发 热 极 度 兴 奋 寒 战 呼 吸 急 促 最 重 要 的 一 步 是 识 别 这 些 体 征, 开 始 生 理 监 测 以 便 量 化 疾 病 的 严 重 生 理 异 常 ( 如 发 热 程 度 和 采 取 合 适 的 治 疗 措 施 患 者 可 能 表 现 出 慌 乱 低 心 排 ) 引 起 的 心 动 过 速 会 因 为 疼 痛 易 怒 意 识 障 碍 或 濒 死 感 也 可 能 表 现 出 呼 吸 急 促 和 和 焦 虑 加 剧, 也 可 症 状 反 应 性 体 征, 比 如 脸 色 苍 白, 流 汗 或 四 肢 冰 凉 能 会 因 为 患 者 存 在 症 状 可 能 没 有 特 异 性, 比 如 恶 心 和 虚 弱, 或 者 像 胸 痛, 的 传 导 异 常 或 因 服 这 些 症 状 可 能 与 某 个 特 定 脏 器 相 关 联 开 始 生 命 体 征 用 β 受 体 阻 滞 剂 而 被 抑 制 监 测 ( 如 脉 搏 血 压 呼 吸 频 率 氧 合 体 温 和 尿 量 ) 的 同 时 就 需 要 进 行 一 系 列 的 推 导 临 床 监 测 有 助 于 量 化 疾 病 发 展 的 严 重 程 度, 追 踪 恶 化 的 趋 势, 寻 找 出 那 些 最 迫 切 需 要 治 疗 的 问 题 这 些 评 估 阶 段 的 目 标 是 为 了 发 现 存 在 的 问 题 和 维 持 生 理 的 稳 定 并 开 始 寻 找 病 因 以 及 治 疗 2
B 诊 断 对 危 重 病 患 者 作 出 精 确 诊 断 通 常 是 在 治 疗 有 生 命 威 胁 的 生 理 异 常 之 后 而 为 了 防 止 患 者 病 情 的 进 一 步 恶 化, 要 立 即 纠 正 哪 些 生 理 问 题? 同 样 是 很 重 要 的, 解 决 这 些 问 题 可 能 就 在 于 提 供 氧 疗 或 者 静 脉 输 液 这 个 时 候, 慢 慢 来 进 行 鉴 别 诊 断 是 不 太 可 能 的 可 是, 一 旦 生 理 稳 定 了, 为 了 修 正 治 疗 而 进 行 精 确 的 诊 断 就 变 得 很 重 要 了 采 集 详 尽 的 病 史, 进 行 简 洁 直 接 的 临 床 检 查, 全 面 检 查 以 及 进 行 实 验 室 检 查 是 非 常 重 要 的 对 经 验 不 足 的 医 生 来 说, 需 要 好 的 临 床 技 能 和 严 谨 自 律 的 态 度 来 完 成 上 述 任 务 Ⅲ 危 重 病 患 者 的 初 期 评 估 推 荐 初 级 和 次 级 的 检 查 方 法 对 危 重 病 患 者 进 行 评 估 表 1-1 是 对 危 重 病 患 者 评 估 的 构 架, 下 面 有 讨 论 具 体 的 条 目 和 治 疗 的 相 关 信 息 在 文 章 后 面 的 章 节 有 论 述 表 1-1 病 史 体 格 检 查 危 重 病 患 者 评 估 的 构 架 阶 段 1 初 始 接 触 - 最 初 的 数 分 钟 内 ( 初 级 检 查 ) 主 要 的 生 理 问 题 是 什 么? 阶 段 2 接 下 来 的 检 查 ( 次 级 检 查 ) 根 本 原 因 是 什 么? 主 要 的 病 史 特 点 更 多 的 详 细 的 信 息 目 击 者 医 疗 人 员 亲 属 目 前 的 主 诉 主 要 临 床 症 状 : 疼 痛 呼 吸 困 过 去 史 慢 性 病 手 术 史 难 神 志 改 变, 虚 弱 住 院 经 过 ( 如 果 能 得 到 ) 外 伤 或 没 有 外 伤 精 神 和 身 体 的 自 主 性 手 术 或 没 有 手 术 药 物 和 过 敏 原 药 物 治 疗 和 / 或 毒 物 接 触 家 族 史 伦 理 或 法 定 条 款, 法 规 情 况 系 统 回 顾 视, 听, 触 各 系 统 逐 个 检 查 气 道 呼 吸 系 统 3
趋 势 回 顾 文 档 记 录 检 查 治 疗 呼 吸 和 氧 合 循 环 意 识 水 平 重 要 的 生 理 生 命 体 征 心 率 心 律 血 压 呼 吸 频 率 和 脉 搏 意 识 水 平 血 气 分 析 ( 如 果 获 取 动 脉 血 困 难 可 用 静 脉 血 ) 血 糖 与 上 述 措 施 同 时 进 行 确 保 气 道 通 畅 和 足 够 的 给 氧 提 供 静 脉 通 道 ± 液 体 评 估 即 刻 复 苏 的 反 应 寻 求 更 有 经 验 的 建 议 和 帮 助 心 血 管 系 统 腹 部 和 泌 尿 生 殖 系 中 枢 神 经 和 肌 肉 骨 骼 系 统 内 分 泌 和 血 液 系 统 病 例 记 录 和 做 笔 记 查 阅 医 疗 记 录 ( 可 能 的 话 ) 提 出 具 体 诊 断 或 鉴 别 诊 断 对 目 前 病 情 进 行 文 档 记 录 血 样 检 查 放 射 学 检 查 心 电 图 微 生 物 学 检 查 修 正 诊 断, 评 估 反 应, 回 顾 趋 势 提 供 特 定 的 脏 器 支 持 选 择 最 合 适 的 医 疗 地 点 取 得 专 科 的 建 议 和 帮 助 A 病 史 患 者 的 病 史 对 诊 断 贡 献 最 大 现 病 史 既 往 史 和 用 药 史 通 常 来 自 家 庭 成 员, 医 疗 人 员, 朋 友, 邻 居 或 者 其 它 的 医 疗 提 供 者 有 如 下 特 征 的 患 者, 发 生 危 重 疾 病 的 风 险 增 加 急 诊 入 院 ( 信 息 受 限 ) 高 龄 ( 储 备 能 力 受 限 ) 严 重 的 慢 性 疾 病 ( 储 备 能 力 受 限, 治 疗 观 念 受 限 ) 严 重 的 生 理 异 常 ( 储 备 能 力 受 限, 治 疗 耐 受 ) 需 要 或 近 期 经 历 较 大 的 外 科 手 术, 尤 其 是 急 诊 手 术 严 重 的 出 血 或 需 要 大 量 输 血 恶 化 或 没 有 改 善 免 疫 不 全 上 述 问 题 的 结 合 4
一 份 完 整 的 病 史 包 括 目 前 的 主 诉, 治 疗 史, 到 目 前 为 止 的 住 院 史 ( 如 果 可 以 获 得 的 话 ), 既 往 疾 病 史, 既 往 手 术 史, 目 前 用 药 以 及 药 物 过 敏 史 社 会 史 包 括 饮 酒 史 吸 烟 史, 药 物 滥 用 情 况 家 族 史 包 括 身 体 和 心 理 社 会 的 独 立 程 度, 这 点 很 重 要 但 往 往 被 遗 漏 在 体 格 检 查 前 通 常 应 该 对 各 个 系 统 进 行 一 次 简 短 的 重 复 性 的 回 顾 严 重 疾 病 通 常 和 低 心 排, 呼 吸 累 及 和 意 识 水 平 的 抑 制 相 联 系 特 定 的 体 征 往 往 和 潜 在 的 病 情 相 关 患 者 的 主 诉 可 能 没 有 特 异 性 的 症 状, 比 如 不 舒 服, 发 热, 昏 睡, 厌 食 或 者 口 渴 器 官 特 异 性 体 征 可 能 与 呼 吸 心 血 管 消 化 系 统 相 关 在 危 重 疾 病 的 恢 复 过 程 中, 慢 性 疾 病 往 往 很 难 逆 转, 而 急 性 症 状 可 能 成 为 恢 复 速 度 的 限 制 因 素 B 检 查 视, 听, 触 患 者 应 该 接 受 完 全 的 体 格 检 查 初 期 的 体 检 应 该 简 短 直 接 关 注 基 本 体 征 : 气 道 ; 呼 吸 ; 循 环 和 意 识 水 平 随 着 治 疗 开 始, 应 该 进 行 更 详 细 的 次 级 检 查 来 修 正 先 前 的 诊 断, 并 评 估 初 始 治 疗 的 反 应 一 个 完 整 的 体 检 是 需 要 在 病 史 和 其 它 检 查 发 现 的 指 导 下 进 行 的 进 行 性 恶 化 或 者 新 的 体 征 出 现 成 为 下 一 步 检 查 的 依 据 需 牢 记 心 肺 复 苏 的 ABCs 三 个 步 骤, 即 : 开 放 气 道, 人 工 通 气 和 胸 外 按 压 首 先 应 对 患 者 的 气 道 情 况 及 呼 吸 系 统 进 行 评 估, 详 呼 吸 急 促 可 以 是 肺 见 表 格 1-2 对 患 者 的 口 腔 和 胸 部 进 行 检 查 也 许 可 部 全 身 性 的 或 代 以 发 现 呕 吐 物 血 凝 块 及 外 部 异 物 等 引 起 的 明 显 的 谢 性 的 异 常, 因 此 气 道 阻 塞 的 征 象 病 人 的 呼 吸 频 率 呼 吸 方 式 及 辅 必 须 进 行 全 面 的 评 估 助 呼 吸 肌 参 与 呼 吸 的 程 度 将 有 助 于 呼 吸 窘 迫 及 气 道 阻 塞 的 确 诊 ( 见 第 2 章 ) 危 重 病 人 的 单 个 最 重 要 的 征 象 是 呼 吸 急 促 因 此, 必 须 准 确 无 误 地 计 数 并 记 录 下 患 者 的 呼 吸 频 率 虽 然 疼 痛 和 焦 虑 也 可 以 导 致 呼 吸 急 促, 但 是 肺 部 疾 病 严 重 的 代 谢 异 常 或 者 感 染 也 可 以 使 呼 吸 变 得 急 促 同 时 还 可 看 到 其 他 的 一 些 征 象, 诸 如 : 紫 绀, 反 常 呼 吸, 呼 吸 的 匀 度 和 深 度 的 改 变, 辅 助 呼 吸 肌 参 与 呼 吸 以 及 气 道 牵 曳 呼 吸 深 度 的 增 加 (Kussmaul 呼 吸 ) 也 许 表 明 患 者 存 在 严 重 的 代 谢 性 酸 中 毒 间 停 呼 吸 (Cheyne-stokes 呼 吸 ) 通 常 表 明 患 者 存 在 严 重 的 脑 干 损 伤 或 心 功 能 不 全 虽 然 低 氧 血 症 可 以 导 致 患 者 烦 躁 不 安 和 精 神 错 乱, 但 是 低 氧 血 症 通 常 也 可 以 使 得 患 者 意 识 受 到 抑 制 虽 然 通 过 脉 搏 氧 定 量 测 定 可 以 发 现 患 者 血 氧 饱 和 度 降 低, 但 是 如 果 当 患 者 血 容 量 不 足 低 血 压 或 体 温 过 低 时 这 样 的 评 估 往 往 是 不 可 靠 的 喘 息 性 呼 5
吸 音 ( 呼 噜 音, 喘 鸣 及 哮 鸣 音, 气 过 水 音 ) 可 见 于 部 分 气 道 阻 塞 的 患 者 完 全 气 道 阻 塞 患 者 将 听 不 到 呼 吸 音 表 格 1-2 气 道 和 呼 吸 的 评 估 气 道 气 道 阻 塞 的 原 因 创 伤, 血 凝 块, 呕 吐 物, 外 界 异 物, 中 枢 神 经 系 统 抑 制 ( 伴 随 软 组 织 或 舌 根 堵 塞 气 道 ), 感 染, 炎 症, 喉 痉 挛 看 发 绀, 呼 吸 节 律 或 频 率 的 改 变, 辅 助 呼 吸 肌 参 与 呼 吸, 气 道 牵 曳, 意 识 水 平 的 改 变 听 喘 息 性 呼 吸 音 ( 呼 噜 音, 喘 鸣 及 哮 鸣 音, 气 过 水 音 ), 完 全 气 道 阻 塞 使 得 呼 吸 音 消 失 感 觉 气 流 减 低 或 消 失 呼 吸 通 气 不 足 或 氧 合 降 低 的 原 因 呼 吸 驱 动 抑 制 中 枢 神 经 系 统 抑 制 呼 吸 做 功 降 低 呼 吸 肌 无 力, 神 经 或 脊 索 受 损, 虚 弱, 胸 廓 异 常, 疼 痛 肺 部 疾 病 气 胸, 血 胸, 胸 腔 引 流, 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病, 肺 栓 塞, 肺 挫 伤, 急 性 肺 损 伤, 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征, 肺 水 肿, 肋 骨 骨 折, 连 枷 胸 看 发 绀, 意 识 水 平 改 变, 气 道 牵 曳, 辅 助 呼 吸 肌 参 与 呼 吸, 呼 吸 节 律 频 率 深 度 的 改 变, 血 氧 饱 和 度 的 改 变 听 呼 吸 困 难, 不 能 言 语, 喘 息 性 呼 吸 音, 叩 诊 浊 音, 听 诊 呼 吸 音 感 觉 胸 部 运 动 的 对 称 性 和 幅 度, 气 管 的 位 置, 捻 发 音, 腹 部 膨 隆 原 发 性 心 血 系 统 功 能 异 常 以 及 继 发 于 代 谢 紊 乱 脉 氧 饱 和 度 仪 难 以 获 得 脉 搏 波 形 提 示 血 管 收 缩 状 态 6
脓 毒 症 缺 氧 或 药 物 等 所 致 的 继 发 性 心 血 管 系 统 功 能 异 常 可 以 使 得 循 环 血 量 不 足 ( 表 1-3) 心 血 管 功 能 障 碍 心 脏 代 偿 机 制 丧 失 后 的 表 现 为 血 压 下 降 必 须 评 价 中 央 和 外 周 脉 搏 的 频 率, 节 律, 容 量 以 及 对 称 性 低 血 容 量 或 低 心 排 的 病 人 往 往 外 周 脉 搏 细 弱 洪 脉 意 味 着 心 肌 过 度 收 缩, 脉 搏 节 律 不 齐 意 味 着 心 房 颤 动 室 性 期 前 收 缩 后 通 常 紧 跟 一 个 代 偿 间 歇, 因 此 随 后 将 会 出 现 一 个 流 量 较 大 的 脉 搏 奇 脉 是 指 深 吸 气 时 脉 搏 减 弱 或 消 失, 也 可 在 严 重 血 容 量 不 足, 缩 窄 性 心 包 炎, 心 包 填 塞, 哮 喘 及 COPD 的 病 人 身 上 表 现 出 来 左 室 搏 动 的 位 置 及 性 状 的 异 常 改 变 可 以 表 明 患 者 存 在 左 室 肥 大, 充 血 性 心 力 衰 竭, 心 脏 增 大, 严 重 的 二 尖 瓣 返 流 或 严 重 的 主 动 脉 瓣 返 流 的 可 能 血 流 在 通 过 异 常 狭 窄 的 心 脏 瓣 膜 或 间 隔 缺 损 处 时 可 形 成 湍 流, 此 时 可 触 及 震 颤 表 1-3 循 环 评 价 循 环 障 碍 的 原 因 循 环 原 发 性 心 脏 源 性 心 肌 缺 血, 心 律 失 常, 瓣 膜 疾 病, 心 肌 病, 心 包 填 塞 继 发 性 非 心 脏 源 性 药 物, 缺 氧, 电 解 质 紊 乱, 脱 水, 脓 毒 症, 急 性 失 血, 贫 血 看 外 周 灌 注 减 少 ( 苍 白, 变 冷 ), 出 血 ( 显 性 或 隐 性 ), 意 识 程 度 的 改 变, 颈 静 脉 充 盈 听 额 外 心 音, 心 音 改 变, 颈 动 脉 血 管 杂 音 感 觉 心 前 区 心 脏 搏 动, 中 央 和 外 周 搏 动 ( 评 价 : 频 率, 节 律, 对 称 性 ) 除 了 需 要 牢 记 上 述 的 ABCs 的 三 个 步 骤 外, 还 应 迅 速 对 患 者 体 表 进 行 详 细 的 体 格 检 查, 看 皮 肤 是 否 苍 白, 发 绀, 发 汗, 黄 疸, 红 斑, 或 面 红 皮 肤 是 潮 湿 还 是 干 燥, 是 水 肿 还 是 瘀 斑 肿 胀, 皮 疹 也 应 该 进 行 描 述 指 甲 是 仍 在 原 位 还 是 破 裂 出 血 对 眼 睛 进 行 检 查 时 应 观 察 瞳 孔 有 无 异 常 及 巩 膜 有 无 黄 染 结 膜 苍 白 意 味 着 贫 血 病 人 了 可 能 出 现 惊 厥, 易 怒, 嗜 睡, 熟 睡, 或 反 应 迟 钝 腹 部 触 诊 在 危 重 病 人 的 检 查 中 是 必 不 可 少 的 一 部 分, 但 是 经 常 被 忽 视 7
触 诊 肝 脾 时, 应 记 录 下 肝 脾 的 大 小 有 无 触 痛 若 腹 部 有 触 痛 时, 应 确 定 触 痛 的 范 围 ; 若 触 及 包 块 时, 应 确 定 所 触 及 包 块 的 大 小 评 价 腹 肌 的 紧 张 度 腹 部 膨 隆 的 程 度 及 反 跳 痛 也 是 非 常 重 要 的 听 诊 有 无 血 管 杂 音 及 肠 鸣 音 是 否 存 在 所 有 育 龄 女 性 都 应 考 虑 是 否 存 在 宫 内 或 宫 外 怀 孕 的 可 能 如 果 情 况 允 许 的 话 应 同 时 对 患 者 的 背 部 及 胁 部 进 行 检 查 首 次 对 病 人 中 枢 神 经 系 统 及 肢 体 运 动 进 行 评 估 时, 应 记 录 下 Glasgow 昏 迷 评 分 ( 见 第 8 章 ) 应 记 录 瞳 孔 大 小 和 反 应, 如 果 时 间 允 许 的 话 还 应 检 查 中 枢 及 外 周 神 经 的 感 觉 和 运 动 功 能 C 表 格 的 记 录 与 回 顾 对 危 重 病 人 的 异 常 生 理 指 标 应 进 行 记 录 以 备 再 次 查 阅 只 有 监 护 得 到 的 生 理 参 数 是 准 确 的 而 且 是 在 专 业 人 员 能 够 解 释 的 情 况 下, 这 些 监 测 的 参 数 才 被 认 为 是 有 效 的 ( 见 第 6 章 ) 这 些 数 据 的 数 值 和 趋 势 可 以 对 病 人 状 态 的 评 估 提 供 很 重 要 的 信 息 并 且 可 以 用 于 指 导 治 疗 必 须 将 这 些 监 护 数 据 不 断 地 准 确 无 误 地 记 录 在 表 格 中, 以 确 保 病 人 得 到 良 好 的 监 护 特 别 需 要 注 意 这 些 数 据 的 准 确 性 和 可 靠 程 度 例 如, 准 确 的 可 重 复 的 中 心 静 压 监 测 取 决 于 病 人 的 体 位, 设 备 的 校 正, 设 备 的 适 时 调 零, 同 时 也 取 决 于 患 者 的 心 率 和 心 脏 瓣 膜 功 能 同 时 也 应 记 录 下 这 些 数 据 的 来 源 比 如 所 记 录 到 的 体 温 是 经 直 肠 测 量 还 是 经 口 腔 测 量 得 到 的 呢? 血 压 是 由 手 工 无 创 血 压 测 得 的 还 是 通 过 动 脉 留 置 针 中 的 压 力 传 感 器 测 得 的 呢? 通 过 查 看 给 药 记 录 可 以 知 道 目 前 的 医 嘱 以 及 所 使 用 的 药 物 常 规 监 护 和 记 录 在 表 格 中 的 内 容 应 包 括 心 率, 心 律, 呼 吸 频 率, 血 压, 中 心 温 度, 液 体 丢 失 量 和 GCS 评 分 液 体 平 衡 必 须 包 括 经 胃 管 和 引 流 管 的 丢 失 量 任 何 接 受 氧 疗 的 病 人 都 应 记 录 吸 入 氧 浓 度, 如 通 过 留 置 导 管 准 确 果 同 时 进 行 氧 饱 和 度 监 测 时 应 记 录 血 氧 饱 和 度 ICU 测 量 危 重 病 人 的 尿 中 的 病 人 也 许 会 进 行 中 心 静 脉 导 管 及 肺 动 脉 导 管 留 量 是 十 分 必 要 的 置 通 过 这 些 导 管 可 以 测 出 中 心 静 脉 压, 不 同 部 位 的 心 脏 压 力, 心 输 出 量 以 及 混 合 静 脉 血 氧 饱 度 这 些 复 杂 的 监 测 装 置 需 要 专 业 的 技 人 员 来 操 作 同 时 这 些 监 测 所 得 到 数 据 应 由 具 有 临 床 经 验 工 作 员 和 从 事 重 症 监 护 的 人 员 来 解 读 D. 检 查 8
必 须 根 据 病 人 的 病 史 体 格 检 查 的 结 果 及 先 前 的 辅 助 检 查 的 结 果 来 确 定 下 一 步 所 需 要 的 检 查 根 据 已 有 的 指 标 进 行 标 准 的 生 化 血 液 学 微 生 物 学 及 影 像 学 检 查 危 重 病 人 最 为 重 要 的 指 标 之 一 是 代 谢 性 酸 中 毒 的 出 现 当 血 气 电 解 质 检 查 结 果 提 示 血 浆 CO2 分 压 增 高 和 / 或 阴 离 子 间 隙 增 大 时, 表 明 患 者 出 现 代 谢 性 酸 中 毒 在 危 重 病 人 的 各 项 检 查 中, 动 脉 血 气 分 析 往 往 是 最 为 有 用 的 动 脉 血 气 所 提 供 的 信 息 有 血 PH 值, 动 脉 氧 分 压, 动 脉 二 氧 化 碳 分 压 从 同 一 份 血 标 本 中 可 以 同 时 得 到 如 乳 酸, 血 糖, 血 电 解 质 及 肾 功 能 这 些 检 测 指 标 在 心 肺 复 苏 后 当 患 者 血 乳 酸 水 平 持 续 升 高 意 味 着 患 者 预 后 不 良, 此 时 应 对 患 者 进 行 严 密 的 监 测 IV 将 信 息 转 变 为 有 效 的 处 理 行 动 表 1-1 中 的 框 架 列 出 了 一 系 列 的 行 动, 这 些 行 动 是 建 立 在 下 述 原 则 上 的 : 首 先 确 保 病 人 的 生 命 安 全, 然 后 再 针 对 病 因 过 行 处 理 治 疗 危 重 病 人 复 苏 的 基 本 原 则 可 以 总 结 为 ABCs 三 个 步 骤 : 开 放 气 道 确 保 病 人 气 道 通 畅 ; 人 工 通 气 供 给 氧 气 和 充 分 的 通 气 ; 胸 外 按 压 恢 复 循 环 血 量 可 以 在 不 考 虑 病 人 其 他 情 况 下 早 期 给 予 上 述 干 预, 但 是 其 后 应 根 据 病 人 的 不 同 的 临 床 表 现 ( 如 创 伤, 术 后 情 况, 慢 性 疾 病, 高 龄 ) 作 出 不 同 的 诊 断 并 给 予 不 同 的 治 疗 病 史, 体 格 检 查 结 果 和 实 验 室 检 查 结 果 可 能 有 助 于 明 确 病 人 的 诊 断 以 及 病 人 的 生 理 储 备 情 况 因 为 与 老 年 人 或 患 有 慢 性 疾 病 的 病 人 相 比 较, 年 轻 或 平 时 健 康 的 危 重 病 人 的 疾 病 外 部 表 现 更 容 易 被 掩 盖, 这 就 使 得 年 轻 病 人 的 病 情 恶 化 似 乎 显 得 更 为 突 然 因 此 在 对 病 人 进 行 治 疗 过 程 中, 随 时 对 病 人 的 生 命 体 征 及 生 理 参 数 进 行 评 价 就 显 得 尤 为 重 要 了 这 些 参 数 的 变 化 趋 势 有 助 于 确 定 病 人 对 治 疗 的 反 应 并 进 一 步 弄 清 楚 诊 断 如 果 病 人 情 况 恶 化 或 诊 断 不 明 及 不 能 确 定 明 确 的 治 疗 方 案 的 时 候, 应 请 更 有 经 验 的 医 生 进 行 指 导 虽 然 将 病 人 转 至 最 为 合 适 的 地 方 进 行 监 护 治 疗 受 到 资 源 及 当 地 配 置 的 限 制, 但 是 应 考 虑 将 病 人 转 至 可 以 得 到 高 度 监 护 的 地 方 或 ICU 进 行 监 护 治 疗 危 重 病 人 的 识 别 与 评 估 早 期 确 定 病 人 的 危 险 因 素 可 以 阻 止 危 重 病 的 发 生 或 可 以 将 危 重 病 的 发 生 降 低 到 最 低 的 程 度 9
危 重 病 即 将 出 现 的 临 床 表 现 通 常 是 没 有 特 异 性 的 呼 吸 急 促 通 常 是 危 重 病 的 风 险 和 征 兆 的 最 重 要 的 预 示 指 标, 通 常 需 要 对 病 人 进 行 更 为 细 致 的 监 护 和 检 查 复 苏 和 维 持 生 理 上 的 稳 态 通 常 先 于 原 发 病 因 的 诊 断 和 治 疗 详 尽 的 病 史 对 于 做 出 准 确 的 诊 断 确 定 病 人 的 生 理 储 备 情 况 及 制 定 病 人 的 治 疗 选 择 是 十 分 重 要 的 临 床 和 实 验 室 监 测 病 人 对 治 疗 的 反 应 是 十 分 重 要 的 10
第 2 章 气 道 管 理 目 的 鉴 别 危 险 气 道 的 征 象 描 述 建 立 人 工 气 道 和 面 罩 通 气 的 操 作 技 术 解 释 气 道 辅 助 手 段 的 合 理 使 用 描 述 气 管 插 管 前 的 准 备, 包 括 识 别 可 能 的 困 难 插 管 描 述 气 管 插 管 无 法 建 立 时 的 其 它 建 立 气 道 的 方 法 病 例 学 习 一 位 40 岁 病 态 肥 胖 的 男 性 患 者, 因 严 重 呼 吸 窘 迫 入 急 诊 室, 呼 吸 频 率 40 次 / 分, 高 流 量 吸 氧 下 指 脉 氧 饱 和 度 88%, 动 用 辅 助 呼 吸 肌 进 行 呼 吸 意 识 模 糊 这 个 病 人 需 要 插 管 吗? 你 估 计 会 遇 到 什 么 样 的 气 道 处 理 问 题? 你 应 该 寻 求 帮 助 吗? Ⅰ 前 言 本 章 重 点 主 要 是 如 何 确 保 气 道 开 放 并 能 够 支 持 气 体 交 换 A, 即 心 肺 复 苏 ABC 中 的 A 其 次 是 在 气 道 管 理 过 程 中 保 持 心 血 管 系 统 的 稳 定 和 防 止 胃 内 容 物 返 流 误 吸 虽 然 气 管 插 管 通 常 是 必 需 的, 但 是 插 管 前 保 持 气 道 通 畅 而 不 插 管 也 是 极 其 重 要 且 很 困 难 的 医 务 人 员 必 须 熟 练 掌 握 保 持 气 道 通 畅 的 手 法 以 及 提 供 必 需 的 氧 和 通 气 的 基 本 程 序 通 过 经 口 或 鼻 气 管 插 管 环 甲 膜 切 开 及 气 管 切 开 的 方 法 来 建 立 人 工 气 道 的 手 段 不 能 代 替 基 础 的 气 道 开 放 技 术, 而 只 能 是 这 一 基 本 技 术 的 延 伸 Ⅱ 评 估 11
对 气 道 通 畅 程 度 和 自 主 呼 吸 能 力 的 评 估 是 关 键 的 第 一 步 医 务 人 员 必 须 通 过 看 听 和 感 觉 来 评 判 病 人 的 呼 吸 是 否 减 弱 或 消 失 观 察 病 人 的 意 识 状 态 并 判 断 是 否 存 在 窒 息 如 无 呼 吸 并 且 急 救 药 物 不 可 行 时, 立 即 开 始 手 工 通 气 辅 助 呼 吸, 同 时 准 备 建 立 人 工 气 道 鉴 别 可 能 的 气 道 损 伤 和 其 它 情 况 ( 如 : 颈 椎 骨 折 ), 这 些 问 题 可 能 会 影 响 评 估 和 气 道 处 理 的 操 作, 详 见 后 述 观 察 胸 廓 的 扩 张 胸 廓 小 幅 度 的 扩 张 可 能 就 有 足 够 的 通 气, 但 是 呼 吸 肌 的 活 动 甚 至 胸 部 用 力 并 不 意 味 潮 气 量 是 不 足 的 三 凹 征 和 鼻 翼 煽 动 常 提 示 呼 吸 窘 迫 可 能 伴 或 不 伴 气 道 梗 阻 听 诊 颈 部 和 胸 部 的 呼 吸 音 完 全 气 道 梗 阻 时 可 见 明 显 胸 部 运 动 但 无 呼 吸 音 因 软 组 织 液 体 或 异 物 导 致 气 道 不 全 梗 阻 时 可 听 到 哮 鸣 音 喘 鸣 音 干 罗 音 及 杂 音 评 估 气 道 保 护 性 反 射 ( 如 : 咳 嗽 和 呕 吐 反 射 ) 尽 管 这 些 反 射 并 不 一 定 和 气 道 梗 阻 有 关, 但 仍 属 于 气 道 评 估 的 最 初 内 容 但 是 为 了 评 估 而 去 过 度 刺 激 后 咽 部 可 能 诱 发 呕 吐 和 胃 内 容 物 误 吸 气 道 保 护 性 反 射 消 失 意 味 着 需 要 长 期 的 气 道 支 持 如 果 病 因 未 能 及 时 逆 转 的 话 Ⅲ 气 道 建 立 的 操 作 手 法 对 于 没 有 颈 椎 骨 折 并 存 在 自 主 呼 吸 的 病 人 保 持 气 道 开 放 的 手 法 可 用 三 向 气 道 开 放 手 法 ( 图 2-1) 1. 轻 度 颈 后 仰 2. 托 起 下 巴 ( 托 下 颌 ) 3. 打 开 嘴 巴 12
Figure2-1 步 骤 说 明 如 果 怀 疑 有 颈 椎 骨 折, 颈 后 仰 禁 忌 颈 椎 固 定 后 再 托 下 颌 打 开 嘴 巴 适 合 尺 寸 的 辅 助 器 材 如 口 咽 或 鼻 咽 管 对 于 开 放 气 道 可 能 非 常 有 效 放 入 口 咽 管 的 目 的 是 让 舌 根 往 前 压 而 开 放 声 门 口 咽 管 的 后 柄 应 放 在 牙 齿 外, 远 端 弯 曲 的 部 分 压 住 舌 根 病 人 的 舌 头 是 气 道 梗 阻 的 最 常 见 的 原 如 果 口 咽 管 太 短 可 能 反 而 会 把 舌 根 推 向 开 放 的 声 因! 门 如 果 太 长 可 能 会 刺 激 后 咽 诱 发 呕 吐 和 误 吸 如 气 道 反 射 正 常 时 不 应 该 放 入 口 咽 管, 因 为 可 能 会 诱 发 呕 吐 和 喉 痉 挛 鼻 咽 管 应 尽 量 选 择 能 经 鼻 孔 放 入 鼻 咽 部 的 最 大 口 径, 其 长 度 必 需 足 够 到 达 鼻 咽 部, 但 又 不 能 过 长 而 阻 碍 经 口 的 气 流 或 者 碰 到 会 厌 颅 底 骨 折 和 凝 血 功 能 障 碍 是 鼻 咽 管 的 禁 忌 症 各 种 气 道 方 式 都 可 以 对 着 脸 部 的 合 理 解 剖 位 置 来 估 计 合 适 的 尺 寸 在 人 工 气 道 处 理 过 程 中 必 需 用 能 够 提 供 高 流 量 的 纯 氧 方 式 给 氧, 如 面 罩 或 者 有 PEEP 阀 的 复 苏 时 用 的 呼 吸 皮 囊 面 罩 Ⅳ 手 工 面 罩 通 气 如 病 人 存 在 下 述 状 况 时, 需 要 用 复 苏 时 用 的 面 罩 皮 囊 进 行 手 工 辅 助 通 气 病 人 呼 吸 停 止 体 检 或 者 动 脉 血 气 分 析 发 现 自 主 潮 气 量 不 足 为 了 减 少 病 人 自 主 呼 吸 做 功 由 于 自 主 呼 吸 不 足 导 致 的 低 氧 血 症 成 功 的 手 工 通 气 取 决 于 (1) 保 持 气 道 开 放 (2) 保 持 面 罩 和 病 人 脸 部 密 闭 (3) 手 工 皮 囊 通 气 产 生 足 够 的 并 能 够 到 达 病 人 终 末 肺 泡 通 气 量 前 两 项 取 决 于 正 确 放 置 面 罩 在 病 人 的 鼻 口 之 上 ( 图 2-2), 以 及 前 述 的 正 确 的 三 向 气 道 开 放 手 法 在 紧 急 情 况 下 备 有 不 同 尺 寸 的 面 罩 是 有 用 的 尤 其 是 刚 开 始 选 用 的 面 罩 尺 寸 不 能 和 面 部 产 生 良 好 的 密 闭 时 13
A. 如 果 没 有 可 疑 颈 椎 骨 折 时 1. 如 果 病 人 能 够 耐 受, 需 要 维 持 气 道 通 畅 时 可 以 放 入 口 咽 或 鼻 咽 通 气 管 放 置 一 个 小 枕 或 折 叠 的 毛 巾 在 后 颈 下 2. 操 作 者 站 在 仰 卧 的 病 人 头 上 侧, 床 的 高 度 要 可 以 迅 速 调 节 以 方 便 操 作 3. 面 罩 下 半 部 放 在 下 唇 和 下 巴 之 间 的 皮 肤 上, 并 且 保 持 口 部 轻 轻 张 开 4. 面 罩 上 半 部 放 置 在 鼻 梁 上, 小 心 避 免 眼 睛 受 压 5. 由 于 大 多 数 人 习 惯 右 手 操 作, 用 左 手 拇 指 和 食 指 捏 住 面 罩 和 皮 囊 的 结 合 部, 轻 轻 向 面 部 下 压 6. 左 手 的 无 名 指 和 小 指 也 可 以 加 上 中 指 抬 住 病 人 的 左 侧 下 巴, 使 左 侧 脸 颊 的 软 组 织 和 面 罩 边 沿 轻 轻 接 触 并 保 持 面 罩 密 闭 这 样 的 位 置 可 以 在 上 提 下 巴 时 保 持 面 罩 固 定 7. 操 作 者 稍 微 旋 转 左 手 腕 以 保 持 颈 部 轻 度 后 仰 并 用 手 指 轻 轻 抬 起 病 人 的 下 巴 这 样 的 手 法 可 以 让 颈 部 轻 度 后 仰 下 巴 上 提 和 面 罩 适 当 的 下 压 力 B. 当 怀 疑 颈 椎 损 伤 时 1. 操 作 者 站 在 同 样 的 位 置, 并 尽 可 能 插 入 口 咽 管 或 鼻 咽 管 2. 特 殊 情 况 下, 可 以 使 用 颈 托 稳 定 颈 部, 成 功 实 施 人 工 通 气 在 开 放 气 14
道 时 通 常 需 要 一 个 助 手, 站 在 边 上, 面 对 患 者, 暴 露 其 颈 部, 双 手 绕 过 颈 部 至 枕 部 限 制 颈 部 的 运 动 轴 向 的 运 动 是 不 推 荐 的 3. 操 作 者 然 后 可 以 按 前 述 步 骤 继 续, 但 左 腕 不 能 旋 转 以 避 免 颈 部 过 伸 同 样 地, 操 作 者 可 选 择 双 手 法 固 定 面 罩, 这 样 可 以 避 免 颈 部 运 动 该 种 方 法 会 在 以 下 讨 论 C. 双 手 法 固 定 气 道 和 面 罩 应 用 双 手 法 在 下 述 情 况 更 能 体 现 优 势 : 患 者 脸 型 大 ; 多 胡 须 者 ; 颈 椎 损 伤 者 以 及 其 他 影 响 面 罩 密 封 性 的 情 况 1. 操 作 者 同 前 站 在 床 头, 准 备 好 气 道 辅 助 用 具 2. 面 罩 尖 和 基 底 部 按 前 述 方 法 放 置 3. 操 作 者 将 双 手 的 第 三 四 五 手 指 沿 着 下 颚 放 于 脸 的 两 边, 拇 指 放 于 面 罩 尖, 食 指 固 定 于 面 罩 基 底 部 4. 将 脸 颊 处 软 组 织 向 上 托 起 固 定 于 面 罩 边 缘 以 确 保 面 罩 与 脸 的 密 封 性 5. 如 果 确 定 没 有 颈 椎 损 伤, 操 作 者 可 以 柔 和 地 上 抬 下 颚 使 颈 部 轻 度 伸 展 并 轻 柔 地 将 面 罩 按 向 面 部 6. 如 果 需 要 助 手 可 按 压 复 苏 气 囊 提 供 辅 助 通 气 D. 挤 压 复 苏 气 囊 提 供 人 工 面 罩 辅 助 通 气 人 工 面 罩 通 气 是 通 过 挤 压 皮 囊 的 频 率 产 生 潮 气 量 来 提 供 足 够 的 分 钟 通 气 量 过 快 频 率 的 气 囊 按 压 可 能 会 引 起 危 险 的 高 通 气 及 呼 吸 性 碱 血 症, 同 时 伴 胃 胀 气 1. 如 果 单 手 操 作, 则 右 手 挤 压 复 苏 气 囊 每 秒 一 次 2. 潮 气 量 的 产 生 必 须 通 过 观 察 最 初 的 胸 廓 起 伏 听 诊 呼 吸 音 及 其 他 方 法 来 确 认 3. 在 气 囊 挤 压 过 程 中, 操 作 者 需 注 意 有 无 气 囊 周 围 漏 气 如 果 面 罩 密 封 性 好, 在 鼓 肺 过 程 重 中 可 以 通 过 气 囊 感 受 到 正 常 气 道 解 剖 产 生 的 阻 力 如 果 挤 压 气 囊 过 程 中 明 显 感 觉 阻 力 减 少 需 注 意 漏 气 的 可 能 4. 如 果 患 者 脉 搏 存 在 而 呼 吸 停 止, 则 每 分 钟 需 成 人 复 苏 气 囊 的 气 挤 压 气 囊 10-12 次 如 果 自 主 呼 吸 存 在, 则 体 容 积 通 常 为 气 囊 挤 压 需 与 患 者 吸 气 同 步 如 果 患 者 呼 吸 1-1.5L 不 费 力 且 有 足 够 的 潮 气 量 及 分 钟 通 气 量, 则 15
可 停 止 气 囊 挤 压 5. 气 囊 挤 压 过 程 中 需 使 用 超 过 15L/min 流 量 的 纯 氧 6. 如 果 面 罩 密 封 性 不 够 且 发 现 面 罩 漏 气, 操 作 者 可 考 虑 以 下 措 施 : 重 新 调 整 面 罩 和 手 的 位 置 调 整 面 罩 垫 子 部 分 的 充 气 程 度 以 改 善 密 封 性 或 更 换 更 大 或 更 小 的 面 罩 再 向 下 施 加 大 一 点 的 压 力 或 在 没 有 颈 椎 损 伤 时 可 以 上 抬 下 颚 更 换 为 前 述 的 双 手 操 作 法 口 胃 管 或 鼻 胃 管 常 可 引 起 漏 气, 如 有 可 从 新 调 整 它 们 的 位 置, 通 常 不 需 拔 除 如 果 漏 气 量 小, 可 以 通 过 增 加 挤 压 的 频 率 或 挤 压 力 度 来 补 偿 漏 气 有 些 复 苏 气 囊 设 计 有 压 力 释 放 阀 (POP-OFF) 以 避 免 过 高 气 压 传 向 肺 如 果 患 者 肺 顺 应 性 差 或 气 道 阻 力 大, 则 需 调 整 阀 门 以 确 保 足 够 的 潮 气 量 没 有 紫 绀 或 低 氧 血 症 并 不 代 表 有 足 够 在 气 管 插 管 准 备 过 程 中 或 通 气 量 不 足 因 素 纠 正 的 通 气 量! 前 人 工 辅 助 通 气 需 持 续 进 行 助 手 需 准 备 插 管 过 程 中 需 要 的 药 品 器 械, 而 主 治 医 师 需 继 续 进 行 人 工 通 气 在 辅 助 通 气 过 程 中, 脉 搏 氧 饱 和 度 监 测 和 心 电 检 测 非 常 有 价 值 在 抢 救 过 程 中 需 密 切 观 察 患 者 有 无 紫 绀 表 现, 虽 然 紫 绀 是 低 氧 血 症 的 迟 发 表 现 E. 环 状 软 骨 压 迫 环 状 软 骨 压 迫 (Sellick 法 ) 是 通 过 在 环 状 软 骨 表 面 施 加 向 下 ( 向 后 ) 的 力 环 状 软 骨 的 向 下 运 动 可 以 机 械 性 压 迫 食 道, 降 低 人 工 通 气 过 程 中 胃 胀 气 发 生 率 及 胃 内 容 物 被 动 性 返 流 入 肺 的 发 生 率, 在 面 罩 通 气 或 准 备 气 管 插 管 过 程 中 都 可 应 用 环 状 软 骨 压 迫, 当 确 定 气 管 插 管 成 功 后 可 解 除 环 状 软 骨 压 迫 正 确 的 环 状 软 骨 压 迫 可 以 当 患 者 有 颈 髓 损 伤 时 不 能 实 施 环 状 软 帮 助 暴 露 声 带, 而 附 件 2 描 述 的 向 后 上 右 侧 的 骨 压 迫! 压 迫 手 法 (BURP 法 ) 亦 有 类 似 效 果 当 患 者 存 在 呕 吐 时, 为 避 免 食 道 损 伤 需 停 止 环 状 软 骨 压 迫 (Sellick 法 ) 表 2-3 是 已 知 或 不 能 判 断 的 困 难 气 道 处 理 的 指 南 表 2-3 困 难 气 道 的 处 理 16
已 知 的 困 难 气 道 状 态 不 能 判 断 的 的 困 难 气 道 或 紧 急 挣 扎 患 者 不 合 作 患 有 自 主 呼 吸 准 备 呼 叫 帮 助 ± 镇 静 剂 ± 肌 松 剂 ( 须 谨 慎 ) 专 家 意 见 纤 支 镜 清 醒 状 态 下 插 管 直 接 喉 镜 法 经 鼻 盲 插 ( 如 有 自 主 呼 吸 ) 直 接 喉 镜 法 喉 罩 (LMA) 进 行 面 罩 加 压 通 气 行 环 甲 软 骨 切 开 经 鼻 盲 插 ( 如 有 自 主 呼 吸 ) 不 行 失 败 喉 罩 (LMA) 环 甲 膜 穿 刺 呼 叫 帮 助 成 功 失 败 成 功 失 败 专 家 意 见 纤 支 镜 法 手 术 开 放 气 道 专 家 意 见 手 术 开 放 气 道 17
V. 气 道 辅 助 器 材 普 通 人 群 中 大 约 5% 的 人 手 工 面 罩 通 气 的 实 施 是 非 常 困 难 甚 至 是 不 可 能 的 可 知 的 困 难 因 素 如 有 胡 子 无 牙 阻 塞 性 呼 吸 睡 眠 暂 停 体 重 指 数 >26kg/m 2 和 年 龄 >55 岁 存 在 上 述 两 条 因 素 的 病 人 手 工 面 罩 通 气 困 难 的 可 能 性 极 高 普 通 人 群 中 约 5% 的 人 使 用 直 接 喉 镜 插 管 非 常 困 难, 而 0.2-0.5% 的 人 这 样 插 管 不 可 能 成 功 当 面 罩 通 气 和 插 管 都 不 能 成 功 时 是 很 危 险 的 在 这 种 时 候 喉 罩 和 食 道 气 道 双 腔 气 囊 管 是 开 放 气 道 维 持 通 气 的 有 效 选 择 手 段 这 些 手 段 可 以 盲 插, 并 可 以 气 囊 密 闭 咽 部 进 行 通 气, 在 插 管 失 败 时 争 取 安 全 时 间 这 些 手 段 的 选 择 取 决 于 操 作 者 的 临 床 经 验 A. 喉 罩 气 道 喉 罩 气 道 是 一 条 连 接 有 碗 装 气 囊 以 适 应 舌 后 咽 部 结 构 的 气 管 通 道 标 准 的 喉 罩 是 可 重 复 使 用 的, 不 过 现 在 也 有 一 次 性 使 用 的 喉 罩 气 道 可 以 给 面 罩 通 气 困 难 的 病 人 进 行 通 气, 但 必 须 没 有 声 门 疾 病 也 可 以 用 来 为 插 管 过 程 中 的 气 管 镜 做 引 导, 或 者 是 气 管 插 管 失 败 时 的 补 救 手 段 相 对 直 接 喉 镜 来 说 喉 罩 插 入 的 刺 激 ( 如 呕 吐 反 射 喉 痉 挛 交 感 刺 激 ) 较 小, 可 以 使 用 较 少 的 镇 静 药 物 剂 量 新 生 儿 到 成 人 均 可 以 用 来 进 行 通 气, 但 不 能 保 证 确 定 的 气 道 保 护 B. 食 管 气 管 双 腔 气 道 另 一 种 紧 急 气 道 处 理 手 段 是 有 两 个 可 充 气 囊 的 双 腔 管, 这 一 手 段 本 来 是 用 来 在 心 肺 骤 停 时 盲 插 建 立 气 道 的 不 管 该 管 的 远 端 插 入 食 道 或 气 管 在 气 囊 充 气 封 闭 后 均 可 以 用 来 进 行 通 气 当 管 道 插 入 食 道 后, 从 气 管 腔 可 以 进 行 胃 肠 吸 引 减 压 禁 忌 症 有 : 主 气 道 梗 阻 存 在 敏 感 的 会 厌 和 咽 反 射 存 在 食 道 疾 病 或 者 吞 入 腐 蚀 性 物 质 事 先 必 须 有 足 够 的 训 练 以 保 证 正 确 操 作 Ⅵ 气 管 插 管 直 接 喉 镜 下 经 口 插 管 是 气 管 插 管 的 最 经 典 方 法, 因 为 这 一 方 法 的 速 度 成 功 率 和 器 材 的 可 获 性 最 高 在 有 选 择 的 情 况 下, 经 鼻 盲 插 也 是 可 行 的 方 法 气 管 插 管 的 指 证 见 表 2-1, 经 口 经 鼻 插 管 的 操 作 技 术 在 附 录 2 有 讨 论 和 图 示 18
表 2-1 气 管 插 管 指 证 保 护 气 道 解 除 气 道 梗 阻 提 供 机 械 通 气 和 供 氧 呼 吸 衰 竭 休 克 颅 内 高 压 需 要 过 度 通 气 减 少 呼 吸 做 功 进 行 气 道 内 吸 引 或 肺 灌 洗 准 备 气 管 中 的 重 要 注 意 事 项 : 评 估 气 道 解 剖 和 功 能 以 估 计 插 管 的 困 难 程 度 事 先 确 保 理 想 的 通 气 和 氧 合 预 先 用 面 罩 复 苏 皮 囊 进 行 纯 氧 通 气, 在 呼 吸 停 止 和 插 管 尝 试 中 均 应 重 复 进 行 如 已 有 口 胃 或 鼻 胃 管 需 先 进 行 胃 肠 减 压 如 事 先 没 有 胃 管, 插 入 胃 管 反 而 可 能 诱 发 呕 吐 返 流 为 了 保 证 插 管 过 程 安 全, 合 理 使 用 镇 痛 镇 静 催 眠 药 物 和 肌 松 药 尽 管 紧 急 插 管 常 只 有 很 短 的 时 间 评 估 和 准 备, 但 选 择 性 插 管 时 应 该 有 机 会 进 行 评 估 各 种 因 素 以 利 于 安 全 的 气 道 处 理 应 该 程 式 化 地 对 病 人 的 临 床 状 态 血 管 内 容 量 水 平 血 流 动 力 学 和 气 道 评 价 ( 困 难 程 度 ) 进 行 评 估 气 道 评 价 包 括 可 能 和 声 带 暴 露 困 难 甚 至 无 法 暴 露 有 关 的 体 格 特 征 这 样 的 评 估 可 以 提 示 是 否 需 要 直 接 喉 镜 以 外 的 备 选 技 术 手 段 ( 如, 清 醒 插 管 纤 支 镜 引 导 手 术 气 道 切 开 ), 以 及 是 否 需 要 呼 叫 更 有 经 验 的 医 生 帮 助 必 须 牢 记 这 样 的 体 格 特 征 同 时 可 能 会 伴 随 面 罩 通 气 困 难, 因 此 必 须 有 进 行 紧 急 气 管 切 开 的 能 力 评 估 的 方 法 其 实 很 容 易 记 住, 只 要 心 里 牢 记 和 插 管 的 步 骤 一 样 头 的 位 置, 打 开 口 腔 推 开 舌 头 和 上 提 下 巴, 观 察, 然 后 插 入 气 管 插 管 : 颈 椎 活 动 度 存 在 颈 椎 骨 折, 短 颈, 或 者 因 为 曾 经 的 手 术 或 者 关 节 炎 导 致 颈 部 活 动 度 受 限 均 可 能 导 致 不 能 得 到 理 想 的 姿 势 面 部 外 观 小 下 巴 或 者 手 术 瘢 痕, 脸 部 创 伤, 小 鼻 孔 或 鼻 口 咽 出 血 口 腔 口 腔 可 能 因 为 下 颌 关 节 疾 病 或 者 面 部 瘢 痕 而 张 开 受 限 口 腔 张 开 幅 度 小 于 三 指 ( 约 6cm) 常 导 致 插 管 困 难 舌 和 咽 相 对 于 后 咽 空 间 和 舌 头 大 小 的 比 例 和 能 否 暴 露 声 带 结 构 相 关 19
下 巴 甲 状 软 骨 顶 点 到 下 巴 顶 点 的 距 离 可 以 估 计 下 颌 到 咽 部 的 长 度, 小 于 三 指 ( 约 6cm) 提 示 咽 部 更 靠 前 而 导 致 喉 镜 下 很 难 暴 露 和 插 入 一 根 角 度 折 成 锐 角 的 气 管 插 管 可 能 有 助 于 成 功 插 入 如 果 存 在 一 条 或 者 多 条 这 样 的 体 格 特 征 提 示 困 难 插 管, 如 果 时 间 允 许, 必 须 考 虑 预 先 准 备 其 它 的 安 全 插 管 手 段 并 寻 求 有 经 验 的 失 败 的 插 管 尝 试 可 气 道 专 家 协 助 能 引 起 声 带 水 肿 而 当 预 期 可 能 存 在 面 罩 通 气 和 插 管 的 困 难 时, 用 效 使 面 罩 通 气 困 难, 可 应 不 可 逆 的 镇 静 和 肌 松 药 物 抑 制 自 主 呼 吸 前 必 须 非 能 导 致 既 不 能 插 管 又 不 能 通 气 的 危 险 常 谨 慎 这 时 为 了 保 留 自 主 呼 吸, 保 证 气 道 安 全 的 状 况! 方 法 如 下 述 : 清 醒 的 直 接 喉 镜 下 或 者 经 鼻 盲 插 纤 支 镜 引 导 插 管 ( 需 要 寻 求 专 家 协 助 ) 清 醒 下 气 管 切 开 ( 需 要 寻 求 专 家 协 助 ) 在 声 门 暴 露 和 面 罩 通 气 都 不 行, 而 且 没 有 自 主 呼 吸 时, 可 以 考 虑 下 述 方 法 : 喉 罩 气 道 管 或 者 食 道 - 气 管 双 腔 气 道 管 环 甲 膜 穿 刺 ( 需 要 专 家 协 助 ) 环 甲 膜 切 开 / 气 管 切 开 ( 需 要 专 家 协 助 ) 经 皮 穿 刺 气 管 切 开 ( 需 要 专 家 协 助 ) 气 管 插 管 后, 必 须 预 期 血 流 动 力 学 的 显 著 改 变 常 由 于 交 感 刺 激 引 起 血 压 升 高 和 心 动 过 速 在 某 些 病 人 需 要 降 血 压 药 物 或 者 镇 静 剂 治 疗 由 于 正 压 通 气 引 起 静 脉 回 流 减 少 所 以 低 血 压 更 常 见, 可 能 引 起 心 律 失 常 甚 至 心 跳 骤 停 镇 静 药 物 对 血 管 心 肌 的 作 用, 低 血 容 量 和 可 能 插 管 后 引 起 气 胸 都 可 能 导 致 低 血 压 其 它 的 正 压 通 气 引 起 的 并 发 症 在 第 5 章 讨 论 Ⅶ 插 管 的 药 物 准 备 在 气 道 处 理 的 过 程 中 副 交 感 和 交 感 神 经 的 反 应 需 要 药 物 来 调 节 插 管 前 的 药 物 准 备 目 标 是 给 病 人 理 想 的 镇 痛 +/ 麻 醉, 催 眠 和 镇 静 而 不 引 起 学 流 动 学 的 紊 乱 某 些 时 候 还 需 要 保 持 病 人 的 自 主 呼 吸 显 然, 特 定 的 方 法 和 药 物 的 选 择 取 决 于 临 床 环 境 和 病 人 状 态, 病 人 的 过 敏 体 质, 以 及 操 作 者 的 经 验 和 偏 好 20
A. 镇 痛 剂 / 麻 醉 剂 很 多 喷 射 麻 醉 药 都 是 可 以 使 用 的, 利 多 卡 因 可 以 通 过 气 雾 喷 入 需 要 特 别 麻 醉 到 的 包 括 舌 根, 咽 后 壁 和 双 侧 扁 桃 体 隐 窝 必 须 注 意 利 多 卡 因 不 要 超 过 4mg/kg( 最 大 剂 量 300mg), 因 为 它 可 以 通 过 气 道 粘 膜 快 速 吸 收 神 经 阻 滞 剂 使 用 和 环 甲 膜 注 射 利 多 卡 因 并 不 是 这 一 程 序 之 一 一 些 麻 醉 剂 可 用 来 镇 静 B. 镇 静 / 催 眠 优 先 考 虑 起 效 快, 作 用 持 续 短 并 有 可 逆 性 的 药 物 没 有 一 个 药 物 具 有 所 有 我 们 需 要 的 特 性, 因 此 常 需 要 几 种 药 合 用 以 达 到 一 个 平 衡 的 作 用 在 选 择 药 物 和 剂 量 时, 病 人 的 血 容 量 和 心 功 能 必 须 仔 细 地 评 估 大 多 数 药 物 在 心 衰 和 低 血 容 量 时 可 能 引 起 低 血 压 常 用 药 物 例 举 在 表 2-2. C. 肌 松 剂 大 多 数 时 候 插 管 都 只 需 要 标 准 的 麻 醉 或 仅 用 镇 静 下 安 全 而 容 易 地 完 成 因 此 插 管 之 前 常 不 需 要 肌 松 剂 显 然, 如 果. 给 予 肌 松 剂 后 插 管 失 败 时, 有 效 的 手 工 面 罩 通 气 必 须 持 续 进 行, 并 需 要 有 更 专 业 的 人 在 场 指 导, 必 须 有 保 证 气 道 开 放 的 备 选 手 段, 或 者 给 予 的 肌 松 剂 能 够 快 速 代 谢 恢 复 自 主 呼 吸 因 此 短 效 的 药 物 更 有 利 下 面 是 几 种 肌 松 剂 D. 快 速 程 序 插 管 快 速 程 序 插 管 是 同 时 使 用 镇 静 和 肌 松 剂 并 作 环 甲 软 骨 压 迫, 为 了 快 速 插 管 并 减 少 胃 内 容 物 误 吸 的 风 险 这 是 为 了 有 误 吸 风 险 ( 如, 饱 腹 疼 痛, 食 道 反 流 ) 而 体 检 未 提 示 有 插 管 困 难 的 病 人 如 果 病 人 可 能 存 在 插 管 困 难 时 不 能 进 行 快 速 程 序 插 管 前 面 提 到 的 在 不 能 插 管 又 不 能 面 罩 通 气 时 的 急 救 手 段 是 必 须 提 前 准 备 的, 因 为 在 使 用 肌 松 剂 之 前 没 有 进 行 面 罩 通 气 可 能 性 的 评 估 Succinylcholine 1-1.5mg/kg 静 注, 快 速 起 效, 效 应 持 续 时 间 短, 因 此 相 对 较 为 安 全 因 为 是 导 致 骨 骼 肌 去 极 化 因 此 会 引 起 肌 肉 颤 动 腹 肌 颤 动 可 能 引 起 呕 吐 的 危 险 眼 睛 损 伤 是 禁 忌 症 相 对 禁 忌 症 有 脑 外 伤 和 高 钾 血 症 ( 钾 常 会 升 高 0.5-1mmol/L, 在 烧 伤 挤 压 伤 上 运 动 神 经 元 疾 病 和 原 发 性 肌 病 患 者 可 能 引 起 大 量 的 钾 释 放 ) 可 能 和 恶 性 高 热 发 病 有 关 在 胆 碱 酯 酶 低 下 或 者 拟 胆 碱 酯 酶 减 少 时 可 能 效 应 会 延 长 Vecuronium 0.1-0.3mg/kg,rocuronium,0.6-1mg/kg, 或 cisatracurium, 21
0.1-0.2mg/kg 静 注 由 于 都 是 非 去 极 化 型 所 以 不 会 引 起 肌 肉 颤 动 肌 松 作 用 起 效 慢, 维 持 时 间 明 显 长 于 succinylcholine 关 键 点 气 道 处 理 评 估 病 人 的 意 识 状 态 气 道 的 保 护 性 反 射 呼 吸 驱 动 力 气 道 的 阻 塞 和 呼 吸 做 功 以 决 定 合 适 的 呼 吸 支 持 步 骤 所 有 初 级 保 健 服 务 人 员 均 应 熟 练 掌 握 气 道 开 放 的 手 法 手 工 面 罩 复 苏 皮 囊 通 气 是 每 一 位 医 务 人 员 最 好 能 够 掌 握 的 技 术 目 的 是 能 够 在 插 管 之 前 保 证 病 人 的 氧 供 和 二 氧 化 碳 排 除 环 甲 膜 压 迫 手 法 可 以 减 少 胃 内 容 物 返 流 和 误 吸 喉 罩 和 食 道 - 气 管 双 腔 管 是 没 有 熟 练 插 管 专 业 人 员 和 插 管 失 败 时 的 有 效 补 救 手 段 插 管 前 深 入 地 评 价 插 管 的 困 难 程 度 并 决 定 选 择 合 适 的 麻 醉 镇 静 和 催 眠 药 物, 以 及 可 能 使 用 的 肌 松 剂 对 于 可 能 的 困 难 插 管 必 须 要 有 预 案, 包 括 保 留 自 主 呼 吸 气 管 插 管 的 替 补 手 段 请 求 专 家 帮 助 当 面 罩 通 气 失 败 时, 合 理 使 用 其 它 的 建 立 气 道 方 法, 环 甲 膜 切 开 或 经 皮 气 管 切 开 术 是 救 命 的 手 段 22
第 3 章 心 肺 脑 复 苏 目 的 : 确 定 能 从 心 肺 复 苏 中 获 益 的 病 人 ; 提 出 心 肺 复 苏 过 程 关 于 责 任 授 权 的 程 序 ; 讨 论 心 肺 骤 停 时 的 重 要 的 治 疗 问 题 ; 强 调 脑 保 护 和 复 苏 的 目 标 与 介 入 时 机, 包 括 低 温 的 应 用 ; 评 价 发 生 于 机 械 通 气 的 危 重 病 人 中 的 特 殊 心 肺 事 件 病 例 研 究 医 院 调 度 人 员 通 知 普 通 病 房 有 一 位 54 岁 的 心 脏 骤 停 病 人 当 你 到 达 现 场 时, 注 意 到 一 个 护 士 正 在 应 用 面 罩 为 病 人 吸 氧, 而 另 外 一 个 护 士 则 试 图 测 量 病 人 的 血 压 假 定 病 人 需 要 复 苏, 你 会 立 即 采 取 什 么 措 施? 如 果 你 是 抢 救 组 的 领 导 者, 下 一 步 应 采 取 什 么 措 施? 复 苏 时 你 会 给 其 他 医 生 分 配 什 么 任 务? I 引 言 院 内 心 脏 骤 停 的 即 刻 抢 救 处 理 通 常 是 由 医 疗 保 健 机 构 的 首 诊 医 生 护 士 住 院 医 生 及 其 它 成 员 来 承 担 危 重 病 医 学 会 (SCCM) 和 基 础 危 重 病 支 持 治 疗 (FCCS) 建 议 由 美 国 心 脏 病 协 会 提 供 基 础 生 命 支 持 (BLS), 高 级 心 血 管 生 命 支 持 (ACLS), 以 及 儿 童 高 级 生 命 支 持 (PALS) 的 训 练 教 程 鼓 励 所 有 医 疗 卫 生 的 从 业 人 员 都 应 很 好 地 完 成 这 一 系 列 课 程 对 来 自 于 2005 年 的 国 际 共 识 会 上 的 由 美 国 心 脏 病 协 会 推 荐 的 具 体 做 法 有 一 定 的 修 改 ( 详 见 附 录 4) II 伦 理 问 题 23
A. 谁 应 该 接 受 复 苏? 在 重 症 监 护 病 房 中 的 心 肺 复 苏 和 进 一 步 生 命 支 持 的 目 的 是 为 了 减 少 可 逆 性 的 疾 病 阶 段 或 医 源 性 并 发 症 引 起 的 突 然 的 意 外 的 死 亡 如 果 可 能 的 话, 应 经 常 与 病 人, 病 人 家 属 或 代 理 决 策 人 讨 论 病 人 的 复 苏 情 况 ( 见 医 学 伦 理 第 15 章 ) 心 肺 复 苏 以 及 高 级 对 于 逐 渐 进 展 的 心 源 性 或 脓 毒 性 休 克 的 病 人 尽 生 命 支 持 不 可 能 让 管 给 予 最 强 化 的 治 疗, 当 他 们 出 现 心 脏 骤 停 时, 复 苏 所 有 危 重 症 病 人 获 益 不 可 能 使 他 们 受 益 院 外 心 脏 骤 停 带 来 高 死 亡 率, 与 延 迟 CPR 相 关 几 种 其 它 的 基 础 疾 病 状 态 ( 如 肺 炎, 充 血 性 心 衰, 肾 衰 竭 和 脓 毒 症 ) 发 生 心 脏 骤 停 时, 病 人 要 能 幸 存 下 来 也 是 非 常 可 能 性 很 小 的, 但 也 有 例 外 没 有 固 定 的 指 标 可 以 足 够 灵 敏 地 用 于 准 确 的 预 测 不 良 的 B. 治 疗 支 持 的 水 平 开 始 心 肺 复 苏 基 于 大 家 的 默 认 共 识, 无 需 医 生 的 医 嘱, 然 而 限 制 复 苏 则 需 要 医 嘱 不 进 行 心 肺 复 苏 (DNAR) 的 医 嘱 应 与 合 理 的 解 释 一 起 记 录 在 病 历 上 这 样 的 医 嘱 不 代 表 也 不 应 代 表 这 个 病 人 不 需 治 疗 不 能 因 为 有 这 样 的 医 嘱 而 使 病 人 及 其 家 属 在 情 感 上 遭 到 抛 弃 不 复 苏 并 不 代 表 不 治 疗 适 合 病 人 特 殊 意 愿 和 情 况 的 适 当 的 复 苏 计 划 应 该 由 主 治 医 师 详 细 地 记 录 在 病 历 上 并 获 得 其 他 医 生 的 认 同 给 别 人 以 复 苏 幻 觉 的 缓 慢 操 作 是 不 适 合 的 C. 讨 论 治 疗 支 持 的 等 级 应 记 录 在 病 人 的 病 历 里, 这 样 可 以 让 其 他 医 生 知 道 该 怎 样 处 理 意 外 发 生 的 心 肺 骤 停 如 果 支 持 治 疗 水 平 适 不 管 什 么 时 候 当 对 用 于 病 情 最 为 严 重 的 病 人 的 话, 那 么 对 于 其 他 许 多 现 有 的 复 苏 情 况 产 经 历 突 发 疾 病 的 病 人 来 说 就 没 有 指 导 意 义 医 务 人 生 怀 疑 时, 除 非 有 员 必 须 执 行 有 效 的 不 复 苏 的 医 嘱 必 须 同 时 在 治 疗 明 确 的 信 息, 复 苏 应 该 持 续 进 行 日 志 中 记 录 下 病 人 的 生 前 希 望, 生 存 意 愿 及 代 理 人 或 律 师 拥 有 的 权 力, 并 予 以 尊 重 24
III 初 级 反 应 在 院 内, 发 现 心 肺 骤 停 患 者 的 相 关 人 员 应 能 及 在 复 苏 过 程 中 接 受 时 得 到 复 苏 所 需 的 设 备 器 械 而 且 重 要 的 是 复 苏 成 良 好 训 练 的 团 队 可 功 与 否 通 常 和 发 现 心 肺 骤 停 病 人 的 人 员 间 的 相 互 配 以 复 苏 的 成 功 率 达 到 最 大 化 合, 他 们 的 知 识 技 术 和 以 及 代 表 他 们 担 任 责 任 复 苏 角 色 的 能 力 相 关 下 面 列 出 了 推 荐 的 复 苏 方 法, 更 多 的 信 息 详 见 附 件 4 A. 现 场 情 况 的 评 估 是 否 有 合 适 的 人 选 承 担 领 导 的 角 色? 如 果 有, 你 可 以 为 他 提 供 帮 助 吗?? 认 清 自 己 的 能 力 并 提 供 帮 助 乐 意 接 受 派 遣 的 任 务 并 尽 自 己 的 努 力 完 成, 同 时 关 注 其 他 的 复 苏 处 理 如 果 没 有, 可 能 会 要 求 你 来 扮 演 领 导 的 角 色, 直 到 有 更 加 合 适 或 指 派 的 团 队 来 到 B. 领 导 者 的 角 色 进 行 初 步 评 估 与 介 入, 并 分 配 合 适 的 工 作 给 其 他 人 1. 评 估 评 估 病 人 反 应 若 病 人 无 反 应, 评 估 呼 吸 功 能, 脉 搏, 咳 嗽 确 定 病 人 有 无 脉 搏 或 代 表 循 环 的 任 何 的 躯 体 运 动 如 果 没 有 自 主 呼 的 时 间 应 小 于 等 于 10 秒 钟 吸, 则 第 一 步 应 是 打 开 气 道 并 给 予 病 人 两 次 大 于 1 秒 含 氧 量 最 高 的 呼 吸 ; 前 且 这 样 的 呼 吸 的 潮 气 量 应 足 以 使 胸 廓 抬 高 无 脉 搏 时, 应 立 即 进 行 100 次 / 分 的 胸 外 按 压 直 到 可 确 定 病 人 的 心 律 恢 复 假 如 快 速 监 护 电 极 (quick-look paddles, 在 除 颤 仪 充 电 的 期 etc) 监 测 到 心 室 颤 动 或 无 脉 性 室 性 心 动 过 速 并 间 应 持 续 进 行 CPR 确 定 无 脉 时 应 立 即 进 行 除 颤 ( 见 附 件 5) 单 次 电 击 应 给 予 与 除 颤 器 相 适 应 的 电 流 ( 单 相 除 颤 器 360 焦 耳 或 生 产 商 建 议 的 电 流, 双 相 除 颤 器 200 焦 耳 ). 电 击 后 应 立 即 行 胸 外 按 压, 无 需 检 查 脉 搏 与 心 律. 通 常 胸 外 按 压 2 分 钟 后 检 查 心 律, 但 是 这 个 顺 序 可 能 受 到 医 院 内 连 续 心 电 监 护 的 限 制 25
假 如 病 人 已 插 管 并 与 机 械 通 气 机 相 连, 则 必 须 脱 机 并 转 为 人 工 球 囊 - 面 罩 通 气 2. 分 配 任 务 尽 可 能 的 将 任 务 分 配 给 最 合 适 的 人 员 任 何 时 候, 分 配 任 务 都 是 非 常 重 要 的, 这 样 复 苏 领 导 者 才 能 掌 握 全 局 监 测 心 律, 直 接 评 估 和 介 入, 开 具 药 物 若 初 次 分 配 任 务 失 败, 领 导 者 可 能 需 要 自 己 实 施 这 些 任 务 或 将 任 务 分 配 给 另 外 的 人 显 然, 如 果 复 苏 人 员 不 足 的 话, 复 苏 治 疗 团 队 必 须 根 据 优 先 次 序 来 分 配 任 务 按 照 如 下 建 议 分 配 任 务 : a. 管 理 气 道 ( 章 节 2) 建 立 开 放 气 道, 提 供 人 工 球 囊 - 面 罩 通 气, 利 用 有 效 气 道 辅 助 设 备, 并 / 或 应 用 气 管 插 管 术 为 了 通 过 减 少 时 间 / 正 性 气 道 内 压 力 的 百 分 比 最 优 化 冠 脉 灌 注 压 力, 通 气 不 能 超 过 推 荐 的 8-10 次 / 分 b. 进 行 胸 外 按 压 复 苏 领 导 者 应 该 派 遣 第 二 个 尽 可 能 少 的 中 断 胸 备 用 人 员 每 2 分 钟 交 换 一 次 以 缓 解 疲 劳 并 指 导 交 换 外 按 压 以 获 得 最 佳 过 程 证 据 显 示 100 次 / 分 的 胸 外 按 压 速 率 可 引 起 的 按 压 效 果 最 大 血 流 灌 注 当 气 道 未 紧 闭 时, 按 压 / 通 气 比 例 为 30/2, 成 人 的 按 压 深 度 为 4-5 厘 米 按 压 间 隙 胸 部 应 完 全 弹 回 如 果 病 人 已 经 进 行 封 闭 式 插 管, 按 压 应 持 续 进 行,8-10 次 / 分 给 予 非 同 步 通 气 另 外 一 人 应 通 过 检 测 颈 动 脉 或 股 动 脉 搏 动 监 测 按 压 的 效 果 尽 管 这 种 监 测 的 结 果 与 血 管 内 血 流 的 相 关 性 很 差, 它 们 仍 然 不 失 为 一 种 最 起 码 的 监 测 手 段 一 旦 病 人 气 管 插 管 建 立, 只 有 除 颤 和 检 查 心 律 时 才 能 中 止 胸 外 按 压 只 有 发 现 心 律 规 则 后 才 能 进 行 脉 搏 检 查 c. 进 行 心 电 图 监 测 d. 开 放 静 脉 通 道 作 为 给 药 的 主 要 途 径 外 周 小 静 脉 留 置 导 管 是 优 先 选 择, 因 为 它 不 受 胸 外 按 压 的 干 扰 不 能 即 刻 获 得 有 效 静 脉 通 道 的 儿 童 或 成 人 可 选 择 骨 内 通 道 作 为 临 时 措 施 ( 见 附 件 6). e. 按 照 需 求 给 药 ( 如 抢 救 车 的 管 理, 除 颤 / 起 搏 等 ) f. 做 好 复 苏 介 入 和 病 人 评 估 的 文 档 记 录 g. 获 得 诊 疗 记 录 和 / 或 提 供 恰 当 的 病 人 资 料 h. 通 知 病 人 的 个 人 主 治 医 师 并 告 知 心 肺 骤 停 事 件, 获 得 更 多 的 指 导 讨 论 病 人 的 状 态, 既 往 史, 病 人 现 存 在 的 事 先 的 意 愿 及 与 些 相 关 的 问 题 i. 移 除 不 必 要 的 设 备 以 及 复 苏 区 域 的 无 关 人 员 26
IV. 持 续 复 苏 一 旦 初 步 处 理 和 指 派 的 任 务 被 成 功 的 执 行, 每 个 成 员 应 继 续 执 行 复 苏 过 程 中 的 其 他 的 任 务 为 了 复 苏 过 程 中 确 定 或 去 除 心 脏 停 搏 的 病 因 或 诱 因, 我 们 应 获 得 准 确 的 实 验 室 数 据 一 些 重 要 数 据 包 括 血 糖 水 平, 动 脉 血 气, 血 钾, 血 钙 离 子 浓 度 和 血 镁 离 子 浓 度 可 疑 异 常 或 来 自 最 近 实 验 室 的 数 据 可 能 被 经 验 性 处 理 重 复 抽 血 化 验 必 须 分 配 给 一 团 队 成 员, 而 且 必 须 告 知 实 验 室 复 苏 进 展 情 况 回 顾 病 人 既 往 史 和 任 何 可 能 引 起 心 搏 骤 停, 心 律 失 常 或 减 少 呼 吸 驱 动 的 药 物 反 应 并 立 即 告 知 主 诊 医 生 假 设 医 生 已 经 开 具 不 复 苏 或 与 此 相 似 的 医 嘱, 发 生 心 跳 骤 停 时 不 启 动 复 苏 程 序 是 合 理 的 但 是, 这 需 要 获 得 病 人 的 基 本 信 息 或 数 据 来 确 认 总 之, 不 管 在 什 么 时 候, 如 果 对 病 人 的 基 本 情 况 不 明 确 时, 就 应 该 开 始 并 持 续 进 行 心 肺 复 苏, 一 直 到 病 人 的 主 管 医 生 或 家 属 来 为 止 病 人 家 属 对 心 跳 呼 吸 停 止 的 态 度 可 能 是 不 同 的 如 果 家 属 在 场, 医 护 人 员 应 定 期 与 家 属 沟 通, 告 知 复 苏 的 信 息 如 果 医 疗 机 构 和 复 苏 救 援 队 同 意 家 属 留 在 复 苏 现 场, 应 该 进 行 仔 细 考 虑 和 计 划 通 常 护 理 人 员 应 尽 早 做 好 将 病 人 转 至 ICU 的 安 排 转 运 车, 急 救 药, 体 外 起 搏 器 ( 见 附 件 7), 便 携 式 监 护 仪 和 其 他 辅 助 设 施 在 病 人 状 态 稳 定 时 应 准 备 齐 全, 方 便 即 刻 转 运 ICU 则 做 好 准 备, 必 须 电 话 告 知 他 们 病 人 所 需 的 设 备 ( 如 动 脉 或 中 心 静 脉 穿 刺 设 备,ECG, 胸 片, 机 械 呼 吸 机 等 ) V. 心 肺 脑 复 苏 的 其 它 需 要 考 虑 的 问 题 闭 合 式 胸 外 按 压 的 使 冠 脉 脑 和 其 他 器 官 在 心 搏 骤 停 时 获 得 最 佳 血 心 输 出 量 可 能 为 正 流 的 方 法 还 未 明 确 目 前 闭 合 式 胸 外 按 压 仍 然 是 循 常 心 输 出 量 的 1/3 环 支 持 的 标 准 技 术 训 练 时 可 获 得 的 插 入 式 腹 部 压 迫 CPR 和 主 动 按 压 - 松 开 CPR ( 美 国 无 此 设 备 ) 被 认 为 是 可 接 受 的 选 择 另 一 种 方 法 开 胸 心 脏 按 摩 需 要 经 过 专 业 训 练 的 人 员 来 执 行 以 获 得 最 佳 的 27
效 果 直 接 心 肺 转 流 对 提 高 复 苏 成 功 率 是 非 常 有 效 的, 但 是 在 大 多 数 医 院 无 此 设 备 早 期 恢 复 脑 和 其 他 器 官 血 流 灌 注 给 其 功 能 的 恢 复 提 供 最 佳 机 会 病 人 心 搏 骤 停 后 发 生 的 轻 度 低 体 温 不 应 被 积 极 复 温, 因 为 加 温 会 增 加 需 氧 量 和 血 管 紧 张 度 对 于 心 室 颤 动 诱 发 心 搏 骤 停 病 人 初 步 复 苏 后 昏 迷 的 病 人, 推 荐 12-24 小 时 的 轻 度 诱 导 低 温 (32-34 ) 用 于 改 善 神 经 系 统 的 预 后, 降 低 死 亡 率 应 该 避 免 发 热, 尽 量 将 体 温 保 持 在 正 常 范 围 应 积 极 处 理 癫 痫 发 作 病 人 以 减 少 进 一 步 的 脑 损 害 因 为 高 血 糖 与 神 经 系 统 预 后 恶 化 有 关, 应 予 避 免 在 无 血 流 灌 注 时 或 在 CPR 期 间 进 行 脑 保 护 的 其 他 策 略 正 在 研 究 之 中 VI. 呼 吸 骤 停 病 例 研 究 你 被 要 求 评 估 一 呼 吸 困 难 病 人 此 病 人 已 插 管 并 被 转 移 至 有 机 械 通 气 设 备 的 ICU 1 小 时 后, 病 人 的 氧 饱 和 度 下 降, 心 率 下 降 至 40 次 / 分, 脉 搏 测 不 到 该 病 人 病 情 恶 化 的 可 能 原 因 是 什 么? 应 采 取 何 种 措 施 以 最 大 程 度 地 改 善 病 人 的 呼 吸 状 况? A. 无 插 管 病 人 呼 吸 骤 停 1. 即 刻 问 题 呼 吸 骤 停 是 没 有 插 管 病 人 常 见 的 突 变 事 件 这 些 病 人 常 被 发 现 心 搏 骤 停 或 无 脉 性 电 活 动 (PEA), 但 也 可 能 存 在 心 室 颤 动 立 即 给 予 基 础 生 命 支 持, 包 括 通 气, 应 由 第 一 急 救 者 执 行 早 期 气 管 插 管 是 最 有 效 的 保 证 通 气 与 氧 合 的 手 段 100% 氧 人 工 球 囊 - 面 罩 通 气 在 成 功 的 气 管 插 管 之 前 是 比 较 合 适 的 2. 病 人 评 估 在 多 数 情 况 下, 仔 细 评 估 生 命 体 征 ( 包 括 脉 搏 量 氧 法 ) 气 流 运 动 呼 吸 做 功 等 指 标 可 以 提 示 是 否 存 在 呼 吸 功 能 的 受 损 由 呼 吸 急 促 发 展 为 呼 吸 缓 慢 反 常 呼 吸, 呼 吸 力 度 慢 慢 减 小, 可 能 预 示 呼 吸 骤 停 的 发 生 无 创 呼 吸 监 测 可 辨 别 失 代 偿 的 病 人 正 常 的 血 气 并 不 能 排 除 需 要 机 械 通 气 支 持 的 可 能, 因 为 一 旦 出 现 呼 吸 肌 疲 劳 的 临 床 表 现, 失 代 偿 便 可 突 然 发 生 28
B. 需 要 特 殊 处 理 的 问 题 1. 机 械 通 气 病 人 呼 吸 骤 停 如 果 正 在 进 行 机 械 通 气 的 病 人 发 生 呼 吸 骤 停, 则 必 须 考 虑 一 些 与 机 械 通 气 相 关 的 并 发 症, 特 别 是 那 些 初 始 心 律 为 心 动 过 缓 或 停 搏 的 病 人 呼 吸 骤 停 的 病 因 可 能 包 括 气 压 性 损 伤 ( 张 力 性 气 胸 ) 通 气 机 故 障 或 脱 离 气 管 插 管 移 位 或 阻 塞 病 人 应 立 即 从 呼 吸 机 上 撤 离, 并 采 取 进 一 步 措 施, 应 该 进 行 100% 氧 手 控 通 气 如 果 出 现 气 流 阻 力 增 高, 气 管 内 插 管 可 能 没 有 固 定 好, 应 检 查 管 道 有 无 扭 曲, 并 用 吸 痰 管 判 断 能 否 通 过 气 管 插 管 推 荐 使 用 呼 气 末 CO2 监 测 手 段 作 为 体 格 检 查 的 补 充 来 确 认 气 管 插 管 的 位 置 如 果 怀 疑 气 管 插 管 的 位 置 不 对 或 闭 塞 时, 应 拔 除 气 管 插 管 并 在 用 加 压 面 罩 及 纯 氧 的 情 况 下 使 病 人 充 分 氧 合 后 再 进 行 重 新 气 管 插 管 张 力 性 气 胸 应 被 认 为 是 气 道 阻 力 增 高 的 原 因 2. 张 力 性 气 胸 张 力 性 气 胸 病 人 典 型 的 表 现 包 括 具 有 低 血 压 和 / 或 伴 有 心 动 过 速 的 无 脉 性 电 活 动 体 格 检 查 可 能 发 现 颈 静 脉 怒 张 同 侧 鼓 音 和 呼 吸 音 降 低 在 机 械 通 气 的 病 人, 正 常 潮 气 量 条 件 下 气 道 压 力 增 高, 并 可 能 超 过 通 气 压 力 警 报 限 值 用 球 囊 - 面 罩 通 气 时 阻 力 也 可 能 增 加 对 有 无 脉 性 电 活 动, 检 查 后 发 现 符 合 张 力 性 气 胸 病 人 应 立 即 进 行 处 理, 而 不 是 等 待 影 像 学 上 的 证 实 在 患 侧 第 二 肋 间 锁 骨 中 线 处 穿 过 前 胸 壁 无 菌 放 置 一 根 16-18 号 导 管 (23 号 蝶 状 针 用 于 儿 童 ) 进 行 胸 腔 引 流 术 ( 见 附 件 8) 成 功 的 减 压 与 气 体 的 冲 出, 脉 搏 的 恢 复 以 及 在 予 以 加 压 面 罩 或 机 械 通 气 时 气 道 压 力 的 降 低 相 关 的 紧 急 穿 刺 引 流 术 后 必 须 进 行 标 准 的 闭 式 引 流 术 气 管 导 管 的 堵 塞 ( 由 于 病 人 咬 合 导 管 或 病 人 的 气 道 分 泌 物 堵 塞 导 管 ), 可 能 也 会 出 上 述 的 症 状, 但 是 不 会 出 现 低 血 压 或 无 脉 性 电 活 动 VII. 高 级 生 命 支 持 A. 普 遍 性 问 题 为 了 能 对 危 重 事 件 如 心 肺 骤 停 有 所 准 备, 专 业 人 员 应 该 了 解 ICU 病 人 的 临 床 背 景 和 状 态 在 ICU 工 作 的 专 业 人 员 查 房 时 应 评 估 每 个 病 人 潜 在 问 题 的 征 兆, 如 电 解 质 紊 乱 此 外, 临 床 病 史 和 病 程 可 能 会 提 示 潜 在 恶 性 事 件 的 线 索 比 如, 一 患 有 肺 气 肿 肺 大 疱 的 病 人, 突 然 发 生 PEA, 则 发 展 为 张 力 性 气 29
胸 ( 继 发 于 肺 大 泡 破 裂 ) 的 可 能 性 很 大 每 一 位 值 班 医 生 在 查 房 开 始 时 应 知 道 每 一 病 人 的 病 情 以 及 病 人 事 先 的 意 愿 B. 主 要 关 注 事 件 气 道 管 理 和 氧 合 / 通 气 是 功 能 接 近 失 代 偿 的 ICU 病 人 所 面 临 的 主 要 问 题 通 过 监 测 病 人 的 呼 气 末 CO2( 气 管 插 管 病 人 ) 及 查 体 来 评 估 病 人 的 氧 合 或 通 气 是 否 充 分 在 机 械 通 气 的 病 人 开 始 出 现 氧 合 障 碍 时 应 该 将 病 人 与 呼 吸 机 脱 开, 并 且 予 以 含 氧 100% 的 加 压 面 罩 - 球 囊 通 气 未 插 管 病 人 应 尽 早 行 气 管 插 管 术 ; 通 过 体 格 检 查 和 呼 出 CO2 检 查 确 证 插 管 位 置 如 果 病 人 留 置 了 有 效 的 动 脉 导 管, 可 以 通 过 观 察 动 脉 波 形 来 确 定 是 否 存 在 无 脉 ; 另 外, 通 过 检 查 颈 动 脉 或 股 动 脉 的 搏 动 也 可 以 检 查 有 无 有 效 的 搏 出 按 照 高 级 心 脏 生 命 支 持 指 导 规 则 对 心 室 颤 动 病 人 进 行 胸 外 按 压 和 早 期 除 颤 心 肺 脑 复 苏 病 人 的 复 苏 状 态 应 与 病 人 的 意 愿 相 一 致 要 求 复 苏 组 的 所 有 成 员 熟 悉 心 肺 复 苏 的 推 荐 意 见 ( 附 录 4) 心 肺 复 苏 的 领 导 者 必 须 承 担 特 定 的 责 任 并 监 督 复 苏 的 进 程 复 苏 组 成 员 必 须 接 受 被 派 遣 的 任 务 并 努 力 完 成 这 些 任 务 胸 外 按 压 应 以 100 次 / 分 最 优 化, 每 2 分 钟 更 换 按 压 者, 在 电 击 前 后 继 续 按 压, 减 少 中 断 当 机 械 通 气 的 病 人 出 现 上 述 心 跳 呼 吸 停 止, 尤 其 是 心 动 过 缓 时, 应 怀 疑 与 机 械 通 气 相 关 有 低 血 压 和 / 或 PEA 且 检 查 发 现 符 合 张 力 性 气 胸 的 病 人 应 毫 不 犹 豫 地 进 行 穿 刺 经 胸 引 流 术 应 早 期 监 测 危 重 病 病 人 或 具 有 危 重 病 风 险 病 人 病 情 恶 化 的 生 理 学 指 标, 采 取 适 当 的 措 施 以 心 肺 骤 停 的 发 生 30
第 4 章 急 性 呼 吸 衰 竭 的 诊 断 和 处 理 目 的 急 性 呼 吸 衰 竭 的 定 义 和 分 类 急 性 呼 吸 衰 竭 的 病 理 生 理 与 表 现 急 性 呼 吸 衰 竭 的 氧 疗 策 略 病 例 学 习 一 位 75 岁 的 男 性 病 人 被 女 儿 送 到 急 诊 室, 主 诉 为 进 行 性 夜 间 呼 吸 困 难, 既 往 有 长 期 吸 烟 史 慢 性 肺 部 疾 病, 治 疗 依 从 性 差 该 病 人 神 志 清 醒 易 激 惹 中 度 呼 吸 困 难, 吸 气 和 呼 气 可 见 辅 助 呼 吸 肌 动 用, 呼 吸 频 率 30 次 / 分, 听 诊 可 及 呼 气 相 喘 鸣 要 求 你 对 该 病 人 进 行 评 估 和 初 始 治 疗 --- 评 估 病 人 的 严 重 度 需 要 进 行 哪 些 检 测? --- 选 择 哪 种 氧 疗 装 置 进 行 氧 疗? --- 初 始 治 疗 应 用 哪 些 药 物? Ⅰ 前 言 : 急 性 呼 吸 衰 竭 (acute respiratory failure, ARF) 是 需 要 入 住 ICU 的 最 常 见 疾 病 之 一 呼 吸 系 统 不 能 满 足 机 体 的 代 谢 需 要 就 出 现 了 呼 吸 衰 竭 呼 吸 系 统 涉 及 到 两 个 重 要 的 代 谢 功 能 : 血 中 清 除 二 氧 化 碳 和 氧 合 呼 吸 衰 竭 有 三 种 形 式 : 低 氧 血 症 型 高 碳 酸 血 症 型 和 混 合 型 低 氧 血 症 型 呼 吸 衰 竭 定 义 为 吸 室 内 空 气 时 PaO2 50-60mmHg( 6.7-8kPa), 或 存 在 异 常 的 氧 合 指 数 ( 见 第 三 部 分 ) 高 碳 酸 血 症 型 呼 吸 衰 竭 定 义 为 PaCO2 50mmHg( 6.7kPa), 同 时 伴 有 酸 中 毒 (ph<7.36) 混 合 型 呼 吸 衰 竭 兼 有 高 碳 酸 血 症 和 低 氧 血 症, 是 危 重 病 人 中 常 见 的 呼 吸 衰 竭 形 式 呼 吸 衰 竭 可 以 是 急 性 或 慢 性, 据 持 续 时 间 和 代 偿 能 力 而 定 急 性 呼 吸 衰 竭 可 以 在 没 有 肺 部 病 史 的 病 人 中 出 现, 也 可 以 表 现 为 慢 性 呼 吸 功 能 不 全 的 加 重 31
Ⅱ 急 性 呼 吸 衰 竭 的 原 因 多 种 临 床 状 况 可 表 现 为 急 性 呼 吸 衰 竭 呼 吸 衰 竭 可 ARF 的 原 因 通 常 来 自 于 原 发 性 的 肺 损 害 和 其 它 全 身 性 的 疾 病, 表 4-1 是 多 因 素 的 进 行 了 概 括 中 枢 神 经 系 统 神 经 肌 肉 系 统 上 下 呼 吸 道 肺 实 质 和 心 血 管 系 统 的 异 常 均 可 导 致 ARF 低 氧 血 症 型 呼 吸 衰 竭 常 见 于 重 症 肺 炎 急 性 肺 损 伤 或 急 性 肺 水 肿 这 些 疾 病 损 害 了 呼 吸 系 统 功 能 而 影 响 肺 毛 细 血 管 血 液 的 氧 合 高 碳 酸 血 症 型 呼 吸 衰 竭 见 于 严 重 的 气 流 阻 塞 中 枢 性 呼 吸 衰 竭 或 神 经 肌 肉 性 呼 吸 衰 竭 ARF 常 见 的 原 因 如 下 : 以 粘 稠 的 粘 液 脓 性 痰 和 支 气 管 痉 挛 为 特 征 的 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 加 重 通 常 兼 有 低 氧 血 症 型 和 高 碳 酸 血 症 型 呼 吸 衰 竭 ( 也 就 是 说 混 合 型 呼 吸 衰 竭 ) 表 4-1 呼 吸 衰 竭 常 见 原 因 氧 供 异 常 相 关 疾 病 ( 低 氧 型 呼 吸 衰 竭 ) 下 呼 吸 道 和 肺 实 质 肿 瘤 感 染 病 毒 细 菌 真 菌 支 原 体 其 它 创 伤 肺 挫 伤 肺 裂 伤 其 它 支 气 管 痉 挛 心 衰 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 肺 间 质 疾 病 肺 栓 塞 肺 膨 胀 不 全 囊 肿 性 纤 维 化 二 氧 化 碳 排 出 障 碍 相 关 的 疾 病 ( 高 碳 酸 型 呼 吸 衰 竭 ) 脑 药 物 鸦 片 类 苯 二 氮 唑 类 丙 泊 酚 巴 比 妥 类 全 麻 药 物 毒 物 其 它 代 谢 低 钠 血 症 低 钙 血 症 高 碳 酸 血 症 ( 糖 类 过 量 ) 碱 中 毒 高 血 糖 粘 液 水 肿 肿 瘤 感 染 脑 膜 炎 脑 炎 脓 肿 脊 髓 灰 质 炎 颅 内 压 增 高 其 它 中 枢 性 肺 泡 低 通 气 阻 塞 性 睡 眠 暂 停 32
神 经 和 肌 肉 创 伤 脊 髓 损 伤 膈 肌 损 伤 药 物 / 毒 物 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 代 谢 低 钾 血 症 高 钾 血 症 低 磷 血 症 低 镁 血 症 肿 瘤 感 染 其 它 运 动 神 经 元 病 重 症 肌 无 力 多 发 性 硬 化 肌 营 养 不 良 吉 兰 - 巴 雷 综 合 征 砒 霜 士 的 宁 脊 髓 灰 质 炎 ( 或 其 后 遗 症 ) 破 伤 风 上 呼 吸 道 组 织 增 生 扁 桃 体 和 腺 体 异 常 增 生 恶 性 肿 瘤 息 肉 甲 状 腺 肿 感 染 会 厌 炎 喉 气 管 炎 创 伤 其 它 双 侧 声 带 麻 痹 喉 水 肿 气 管 软 化 环 状 软 骨 炎 胸 廓 和 胸 腔 创 伤 肋 骨 骨 折 连 枷 胸 烧 伤 焦 痂 其 它 原 因 脊 柱 后 侧 凸 硬 皮 病 脊 椎 炎 气 胸 纤 维 胸 仰 卧 位 肥 胖 疼 痛 腹 水 胸 腔 积 液 肺 炎 常 表 现 为 低 氧 型 呼 吸 衰 竭, 但 也 可 表 现 为 高 碳 酸 血 症 型 呼 吸 衰 竭, 特 别 是 在 有 COPD 等 其 它 基 础 疾 病 时 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS) 是 由 肺 或 肺 外 的 损 伤 或 疾 病 引 起 的 全 身 性 炎 症 反 应 主 要 表 现 为 低 氧 型 呼 吸 衰 竭, 是 肺 泡 内 渗 出 致 分 流 增 加 所 致 脑 外 伤 主 要 表 现 为 高 碳 酸 血 症 型 呼 吸 衰 竭, 但 存 在 误 吸 或 慢 性 肺 部 疾 病 时 也 可 并 发 低 氧 性 呼 吸 衰 竭 失 代 偿 性 充 血 性 心 衰 主 要 表 现 为 低 氧 型 呼 吸 衰 竭 ( 继 发 于 肺 泡 内 渗 出 和 分 流 增 加 ); 但 病 情 明 显 恶 化 或 存 在 肺 部 疾 病 时 也 可 并 发 高 碳 酸 血 症 型 呼 吸 衰 竭 Ⅲ 急 性 呼 吸 衰 竭 的 病 理 生 理 33
A 低 氧 血 症 低 氧 型 呼 吸 衰 竭 的 基 本 生 理 异 常 是 肺 泡 通 气 血 流 比 例 失 调, 见 图 4-1 通 气 血 流 比 例 失 调 如 果 是 由 于 通 气 相 对 于 血 流 减 少, 为 通 气 血 流 比 例 过 低 这 种 类 型 的 通 气 血 流 比 例 失 调 造 成 了 低 氧 血 症 引 起 进 行 性 阻 塞 或 不 张 ( 如 肺 炎 吸 入 肺 水 肿 ) 的 疾 病 使 有 气 体 交 换 功 能 的 气 道 远 端 氧 气 量 减 少 虽 然 流 经 这 些 异 常 肺 单 位 的 血 流 也 减 少, 但 通 常 不 如 氧 气 减 少 得 那 么 多, 使 得 更 多 的 未 氧 合 血 流 返 回 左 心 异 常 肺 泡 氧 合 较 差 的 血 流 与 更 多 正 常 肺 单 位 充 分 氧 合 的 血 流 混 合, 造 成 了 全 身 性 低 氧 血 症 治 疗 通 气 血 流 比 例 失 调 引 起 的 低 氧 血 症 应 该 直 接 治 疗 感 染 通 畅 阻 塞 的 气 道 重 新 开 放 ( 复 张 ) 膨 胀 不 全 的 肺 单 位 和 防 止 肺 泡 闭 合 另 外, 低 氧 血 症 少 见 的 原 因 包 括 间 质 水 肿 炎 症 纤 维 化 等 引 起 肺 泡 毛 细 血 管 膜 改 变 而 出 现 弥 散 功 能 障 碍 肺 泡 低 通 气 高 海 拔 时 出 现 吸 入 氧 分 压 过 低 弥 散 功 能 障 碍 的 处 理 包 括 治 疗 引 起 肺 间 质 病 变 的 原 因 ( 如 心 源 性 肺 水 肿 的 利 尿 处 理 炎 症 性 病 变 的 糖 皮 质 激 素 应 用 ) 确 保 足 够 的 通 气 量 来 纠 正 高 碳 酸 血 症 引 起 的 低 氧 血 症 高 海 拔 是 急 性 低 氧 血 症 少 见 的 原 因 在 寻 找 和 纠 正 低 氧 血 症 原 因 的 同 时, 作 为 补 偿 性 的 策 略 而 增 加 氧 的 供 应 也 就 是 提 高 吸 入 氧 浓 度 也 可 以 改 善 氧 合 34
肺 泡 氧 分 压 (PAO2) 与 动 脉 血 氧 分 压 (PaO2) 的 梯 度, 即 P(A-a)O2 梯 度 被 用 来 判 定 低 氧 血 症 是 否 仅 仅 是 由 于 高 碳 酸 血 症 的 引 起 的 PaO2 在 病 人 呼 吸 室 内 空 气 时 测 定 动 脉 血 气 分 析 获 得 PAO2 通 过 修 正 的 肺 泡 气 体 公 式 来 评 估 : PAO2 = [FiO2 (PB-47)] (1.25 PaCO2) FiO2 指 分 数 ( 不 是 百 分 比 ),PB 指 大 气 压,PaCO2 同 一 个 血 气 分 析 中 获 得 青 年 人 的 P(A-a)O2 梯 度 应 该 <10mmHg(<1.3kPa), 所 有 病 人 应 该 <20mmHg (<2.7kPa). 正 常 的 梯 度 提 示 低 氧 血 症 可 能 是 高 碳 酸 血 症 的 结 果, 而 梯 度 增 加 提 示 肺 实 质 改 变 ( 如 通 气 血 流 比 例 失 调 ) 引 起 了 低 氧 血 症 这 种 评 估 的 作 用 是 有 限 的, 因 为 氧 疗 可 以 混 淆 这 种 解 释 绝 大 多 数 的 低 氧 血 症 病 人 不 会 被 强 制 呼 吸 室 内 空 气 来 测 氧 合 指 数 对 于 评 估 病 情 趋 势 和 通 气 策 算, 通 常 测 算 是 在 病 人 氧 疗 时 进 行 的 因 此, 略 是 有 帮 助 的 P(A-a)O2 梯 度 有 着 很 大 的 局 限 性 很 多 种 方 法 可 以 量 化 低 氧 血 症, 其 中 一 种 方 法 是 通 过 几 种 参 数 的 联 合 应 用 来 监 测 低 氧 血 症 程 度 氧 合 指 数 通 常 被 用 来 量 化 病 人 低 氧 血 症 的 程 度 它 需 要 精 确 测 量 FiO2, 这 对 于 不 插 管 的 病 人 是 困 难 的 氧 合 指 数 越 低, 病 人 低 氧 血 症 越 严 重 B 高 碳 酸 血 症 高 碳 酸 血 症 型 呼 吸 衰 竭 由 分 钟 通 气 量 公 式 中 的 一 种 或 多 种 因 素 引 起 : VA = (VT-VD)f VA 指 肺 泡 分 钟 通 气 量,VT 指 潮 气 量,VD 指 死 腔,f 指 呼 吸 频 率 高 碳 酸 血 症 可 以 来 自 于 低 潮 气 量 或 频 率, 发 生 在 药 物 过 量 麻 醉 延 髓 呼 吸 中 枢 改 变 和 疲 劳 等 情 况 正 常 情 况 下 PaCO2 升 高 增 加 了 呼 吸 驱 动 力 因 此, 高 碳 酸 血 症 型 呼 吸 衰 竭 提 示 病 人 不 能 维 持 分 种 通 气 量 ( 呼 吸 频 率 [f] 潮 气 量 [VT]) 潮 气 量 或 呼 吸 频 率 减 少 的 处 理 包 括 消 除 镇 静 或 其 它 吸 气 负 压 和 用 力 肺 活 量 (FVC) 恶 化 药 物 的 作 用 插 管 / 机 械 通 气 来 缓 解 呼 吸 肌 疲 劳 营 越 迅 速, 插 管 和 机 养 支 持 使 用 呼 吸 兴 奋 剂 和 处 理 其 它 可 能 的 原 因 呼 械 通 气 的 阈 值 越 吸 力 学 的 测 量 如 最 大 吸 气 负 压 和 用 力 肺 活 量 (FVC), 低 可 以 在 气 管 内 插 管 和 机 械 通 气 时 监 测 病 情 变 化 和 提 供 有 用 的 信 息 与 反 复 多 次 测 量 相 比, 一 次 测 量 作 用 非 常 有 限 吸 气 负 压 <-20 至 -25cmH2O 或 FVC<10mL/kg, 或 两 者 兼 有, 提 示 病 人 的 呼 吸 力 学 已 经 受 到 了 35
严 重 损 害, 可 以 进 行 气 管 内 插 管 和 机 械 通 气 生 理 死 腔 增 加 也 可 以 产 生 高 碳 酸 血 症, 这 是 另 一 种 类 型 的 通 气 比 例 失 调, 见 图 4-1 当 气 道 内 的 气 流 足 够 时, 血 流 出 现 绝 对 的 或 相 对 的 减 少,CO2 没 有 机 会 从 肺 循 环 中 弥 散, 使 富 含 CO2 的 血 流 返 回 到 左 房 死 腔 通 气 的 增 加 也 可 以 出 现 于 低 血 容 量 肺 栓 塞 低 心 排 或 局 部 气 道 压 高 于 局 部 肺 血 流 产 生 的 肺 泡 灌 注 压 如 果 病 人 接 受 机 械 通 气 血 管 内 容 量 和 / 或 心 排 量 增 加 肺 血 流 的 局 限 性 改 善 后, 生 理 死 腔 增 加 的 处 理 可 能 需 要 减 少 气 道 峰 压 或 气 道 平 均 压 它 也 可 能 是 对 于 高 碳 酸 血 症 的 代 偿, 当 高 碳 酸 血 症 的 原 因 被 找 到 和 纠 正 时, 通 过 调 节 机 械 通 气 的 参 数 来 增 加 分 钟 通 气 量 由 于 CO2 的 高 溶 解 度,CO2 的 弥 散 障 碍 很 少 发 生 CO2 产 量 的 增 加 促 进 了 高 碳 酸 血 症 的 产 生, 如 摄 入 过 多 的 糖 类 热 卡 或 非 常 高 的 分 解 状 态 ( 如 烧 伤 甲 亢 持 续 发 热 ) C 混 合 型 呼 吸 衰 竭 病 程 中 同 时 出 现 两 类 ARF 的 病 理 生 理 特 征 是 常 见 的 理 解 ARF 的 基 本 病 理 生 理 对 于 确 定 下 一 步 治 疗 方 案 来 说 是 必 须 的 几 种 相 关 的 疾 病 过 程 相 互 结 合 协 同 作 用 促 进 了 混 合 型 呼 吸 衰 竭 的 发 生 例 如, 具 有 慢 性 肺 部 疾 病 和 巨 大 死 腔 的 病 人 通 常 合 并 有 心 衰, 这 样 就 加 剧 了 通 气 血 流 比 例 失 调 和 低 氧 血 症 Ⅳ 急 性 呼 吸 衰 竭 的 表 现 A 呼 吸 困 难 的 临 床 表 现 呼 吸 困 难 的 临 床 表 现 一 般 包 括 低 氧 血 症 高 碳 酸 血 症 或 两 者 的 体 征 和 症 状 这 些 包 括 : 精 神 状 态 改 变, 从 易 激 惹 到 嗜 睡 呼 吸 功 增 加 的 表 现, 如 婴 儿 出 现 鼻 翼 煽 动 呼 吸 辅 助 肌 动 用 肋 间 / 胸 骨 上 / 锁 骨 上 肌 肉 收 缩 呼 吸 急 促 喘 息 矛 盾 呼 吸 或 呼 吸 不 协 调 呼 吸 过 慢 粘 膜 ( 如 舌 头 口 唇 ) 或 甲 床 紫 绀 出 汗 心 动 过 速 高 血 压 或 儿 茶 酚 胺 释 放 的 其 它 表 现 B 诊 断 性 检 测 通 过 测 量 氧 合 血 红 蛋 白 饱 和 度 ( 见 第 6 章 ), 经 皮 脉 搏 氧 饱 和 度 仪 能 够 快 36
速 地 评 估 呼 吸 困 难 病 人 的 氧 合, 但 它 不 能 评 估 高 碳 酸 血 症 动 脉 血 气 分 析 一 般 用 于 评 估 重 症 患 者 呼 吸 衰 竭 的 两 个 主 要 指 标,PaO2 和 PaCO2, 另 外 还 有 ph 其 它 检 测 如 血 电 解 质 红 细 胞 压 积 和 血 药 水 平 可 以 提 供 线 索 发 现 可 能 的 ARF 病 因 胸 片 在 评 估 基 础 病 理 生 理 方 面 的 作 用 是 非 常 大 的 肺 泡 浸 润 提 示 低 氧 血 症 型 ARF, 而 肺 野 透 亮 度 增 加 提 示 可 能 为 高 碳 酸 血 症 型 ARF, 但 很 多 情 况 下 是 两 者 并 存 的 Ⅴ 处 理 A 氧 疗 绝 大 多 数 ARF 病 人 需 要 氧 疗 氧 气 通 过 弥 散 作 用 从 肺 泡 穿 过 肺 泡 毛 细 血 管 膜 进 入 毛 细 血 管 血 液, 驱 动 力 来 自 于 PAO2 和 肺 泡 毛 细 血 管 PaO2 之 间 的 氧 分 压 梯 度 差 大 多 数 的 ARF, 明 确 低 氧 血 症 的 主 要 病 因 并 进 行 治 氧 疗 能 明 显 地 提 高 PAO2, 这 样 就 增 加 了 跨 肺 泡 毛 细 疗, 氧 疗 只 能 作 为 血 管 膜 的 氧 分 压 差, 从 而 改 善 PaO2 姑 息 性 的 手 段 氧 疗 可 以 通 过 多 种 装 置 来 获 得 ( 见 图 4-2) 氧 疗 装 置 的 有 效 性 通 过 其 能 否 输 送 高 氧 流 量 与 病 人 自 主 吸 气 流 速 相 匹 配 的 能 力 来 判 定 氧 疗 装 置 的 流 量 能 力 与 病 人 吸 气 流 速 的 匹 配 性 决 定 了 有 多 少 室 内 空 气 被 夹 带 入 氧 疗 装 置 的 开 放 系 统 中 任 何 夹 带 的 室 内 空 气 (FiO2=0.21) 将 稀 释 ( 减 少 ) 输 入 的 FiO2, 同 样 地 影 响 气 管 内 FiO2, 继 而 影 响 PAO2, 均 可 能 明 显 低 于 氧 供 装 置 所 输 送 的 FiO2 和 氧 分 压 氧 疗 系 统 通 常 分 为 高 浓 度 给 氧 ( 能 够 输 送 100% 氧 气 ) 控 制 性 给 氧 ( 可 设 置 给 氧 浓 度 ) 或 低 浓 度 给 氧 同 样 地, 氧 疗 装 置 也 可 分 为 高 流 量 中 等 流 量 或 低 流 量 给 氧, 反 映 预 设 FiO2 水 平 的 流 量 输 送 能 力 例 如, 呼 吸 急 促 和 深 快 的 病 人 在 每 一 次 呼 吸 时 都 有 着 很 高 的 吸 气 流 速 这 种 情 况 下, 应 用 鼻 导 管 给 氧 就 不 能 很 好 地 改 善 低 氧 血 症, 因 为 鼻 导 管 给 氧 是 一 种 低 浓 度 低 流 量 的 给 氧 方 式, 它 不 能 满 足 病 人 的 高 吸 气 流 速 吸 气 时 室 内 空 气 将 被 夹 带 入 氧 疗 装 置, 气 管 内 FiO2 会 降 低 这 种 类 型 的 病 人 应 该 选 择 高 浓 度 高 流 量 的 给 氧 系 统 1. 鼻 导 管 鼻 导 管 的 短 孔 放 置 于 鼻 甲 的 位 置 通 过 导 管 输 送 100% 的 氧 气, 但 流 速 在 0.5 至 5L/min 之 间 气 管 内 FiO2 依 靠 病 人 的 分 钟 通 气 量, 因 此 不 能 精 确 地 控 制, 但 最 高 的 气 管 内 FiO2 不 太 可 能 超 过 0.4 至 0.5(40% 至 50%) 提 高 给 氧 流 量 不 能 提 高 气 管 内 FiO2 水 平, 但 会 使 鼻 粘 膜 变 干 并 有 刺 激 作 用 对 于 不 37
需 要 精 确 控 制 氧 浓 度 的 ARF 病 人, 鼻 导 管 给 氧 是 舒 适 的 和 易 于 耐 受 的 鼻 导 管 给 氧 是 低 流 量 低 浓 度 给 氧 装 置 2. 夹 带 空 气 的 面 罩 夹 带 空 气 的 面 罩 ( 也 称 为 文 丘 里 面 罩 ) 通 过 喷 射 - 混 合 装 置 输 送 100% 氧 气, 喷 射 - 混 合 装 置 增 加 了 氧 气 的 流 速 并 控 制 性 地 夹 带 空 气 进 入 输 送 管 道 通 过 改 变 可 变 的 喷 射 孔 和 调 节 氧 输 送 流 量, 高 流 量 时 气 管 内 FiO2 可 被 精 确 地 控 制 在 0.24 至 0.5(24% 至 50%) 这 种 面 罩 对 于 慢 性 阻 塞 性 肺 病 病 人 是 最 有 用 的, 因 为 这 些 病 人 需 要 一 定 程 度 的 低 氧 血 症 来 维 持 呼 吸 驱 动 力, 可 以 通 过 精 确 地 调 节 FiO2 来 改 善 氧 合 而 不 抑 制 分 钟 通 气 量 这 种 面 罩 是 高 流 量 控 制 性 给 氧 装 置 3. 雾 化 面 罩 常 用 的 雾 化 面 罩 结 合 了 可 变 氧 浓 度 和 中 等 氧 流 量 这 种 有 很 大 侧 孔 的 面 罩 与 雾 化 器 的 管 道 相 连, 而 雾 化 器 将 100% 氧 气 和 室 内 空 气 混 合 得 到 预 设 的 FiO2 水 平 观 察 病 人 的 自 主 呼 吸 可 以 评 估 流 速 是 否 匹 配 如 果 面 罩 内 的 气 雾 在 吸 气 相 完 全 消 失, 说 明 病 人 的 吸 气 需 求 超 过 了 雾 化 器 输 送 的 气 体 流 速 雾 化 面 罩 是 一 种 可 变 氧 浓 度 中 等 流 量 的 氧 疗 装 置 4. 储 氧 面 罩 储 氧 面 罩 频 繁 地 用 储 氧 面 罩 是 储 氧 袋 与 面 罩 的 结 合 储 氧 袋 充 满 于 改 善 严 重 低 氧 血 症 病 人 的 氧 合, 直 100% 的 氧 气 调 节 氧 流 量 可 使 储 氧 袋 在 整 个 呼 吸 周 到 完 成 进 一 步 的 评 期 完 全 或 部 分 的 充 盈 合 理 的 应 用 储 氧 面 罩, 可 使 估 和 处 理 非 插 管 病 人 氧 气 输 送 达 到 最 大 值, 但 很 少 会 超 过 0.6 38
至 0.9 的 FiO2 储 氧 面 罩 是 一 种 高 浓 度 高 流 量 的 氧 疗 装 置 5. 复 苏 皮 囊 - 面 罩 单 位 皮 囊 - 面 罩 单 位 通 常 不 认 为 是 一 种 氧 疗 装 置, 但 它 被 放 置 于 其 它 的 急 救 设 备 中, 也 是 容 易 得 到 的 当 面 罩 贴 紧 病 人 的 脸 时, 室 内 空 气 就 不 太 可 能 进 入 面 罩 如 果 持 续 地 高 流 量 输 送 氧 气 ( 15L/min), 就 达 到 了 高 浓 度 给 氧 不 必 挤 压 复 苏 皮 囊 来 供 应 氧 气 复 苏 皮 囊 - 面 罩 单 位 是 高 浓 度 高 流 量 的 氧 疗 装 置 B 药 物 许 多 引 起 ARF 的 疾 病 产 生 了 相 似 的 解 剖 和 生 理 紊 乱, 包 括 支 气 管 炎 症 粘 膜 水 肿 平 滑 肌 收 缩 粘 液 分 泌 和 粘 度 增 加 这 些 病 变 均 促 进 了 气 道 阻 塞 增 加 了 气 道 阻 力 加 剧 了 通 气 血 流 比 例 失 调 和 增 加 死 腔 量 一 些 药 物 可 有 助 于 治 疗 这 类 病 人 并 可 直 接 地 改 变 分 流 量 或 死 腔 容 积 1.β2- 受 体 激 动 剂 对 于 不 同 病 因 的 ARF 病 人, 吸 入 β2- 受 体 激 动 剂 大 多 是 重 要 的 治 疗 措 施 刺 激 β2- 肾 上 腺 素 能 受 体 引 起 支 气 管 和 血 管 平 滑 肌 松 驰 这 些 药 物 典 型 应 用 方 式 是 通 过 定 量 吸 入 装 置 (MDI) 间 歇 或 持 续 的 雾 化 给 药 ( 表 4-2) 少 见 的 气 道 阻 塞 非 常 严 重 的 病 人 可 以 同 时 应 用 吸 入 和 皮 下 注 射 β2- 受 体 激 动 剂 急 性 的 呼 吸 功 能 恶 化 时, 吸 入 长 效 β2- 受 体 激 动 剂 并 没 有 作 用 儿 童 的 假 膜 性 喉 炎 或 成 人 喉 头 水 肿 引 起 上 呼 吸 道 梗 阻 时, 外 消 旋 型 肾 上 腺 素 雾 化 剂 是 明 确 的 治 疗 措 施 表 4-2 阻 塞 性 气 道 疾 病 的 药 物 治 疗 药 物 制 剂 常 规 用 法 用 量 沙 丁 胺 醇 0.5% 溶 液 MDI(90ug/ 喷 ) 吸 入 ( 气 雾 剂 ) 吸 入 成 人 :2.5-5mg q 2-4 h a 小 儿 :0.05-0.15mg/kg q 4-6 h a 成 人 :1-2 喷 q 2-4 h a 小 儿 :1-2 喷 q 4-6 h a 左 旋 沙 丁 胺 醇 0.31, 0.63, or 1.25 mg/unit 溶 液 MDI(45ug/ 喷 ) 吸 入 ( 气 雾 剂 ) 吸 入 成 人 和 12 岁 儿 童 :0.63-1.25 mg q 6-8 h 小 儿 (6-11 岁 ):0.31-0.63mg q 6-8 h, 急 性 发 作 应 用 更 大 剂 量 成 人 :1-2 喷 q 4-6 h 小 儿 ( 4 岁 ):1-2 喷 q 4-6 h 39
硫 酸 间 羟 异 丙 肾 上 腺 素 5% 溶 液 MDI(0.65ug/ 喷 ) 特 布 他 林 MDI(0.2ug/ 喷 ) 0.1% 溶 液 吸 入 ( 气 雾 剂 ) 吸 入 吸 入 皮 下 注 射 成 人 :0.3ml q 2-4 h a 小 儿 :0.25-0.5mg/kg q 2-4 h a 成 人 :2-3 喷 q 4-6 h a 小 儿 :1-3 喷 q 4-6 h a 成 人 :1-2 喷 q 4-6 h a 小 儿 :1-2 喷 q 4-6 h a 成 人 :0.2-0.4ml, 15-30 分 钟 后 重 复 小 儿 :0.2mg/kg; 最 大 6 mg 肾 上 腺 素 1mg/ml(1:1000) 皮 下 注 射 成 人 :0.1-0.5mg, 20-30 分 钟 后 重 外 消 旋 肾 上 腺 素 异 丙 托 溴 胺 复 小 儿 :0.01mg/kg 2.25% 溶 液 吸 入 成 人 :0.3-1 ml 0.025% 溶 液 MDI(18ug/ 喷 ) MDI, 定 量 吸 入 装 置 ;NS, 生 理 盐 水 ; 吸 入 ( 气 雾 剂 ) 吸 入 小 儿 :0.05ml/kg/ 剂 ; 最 大 0.5ml/ 剂 用 生 理 盐 水 稀 释 到 3ml 成 人 :500ug q 6-8 h 小 儿 : 胎 儿 和 儿 童 :250ug q 6-8 h >12 岁 :250-500 ug q 6-8 h 成 人 :2-4 喷 q 6 h 小 儿 :1-2 喷 q 8 h a 严 重 哮 喘 病 人, 吸 入 型 β 2 - 受 体 激 动 剂 的 应 用 频 度 需 要 根 据 治 疗 反 应 和 副 作 用 调 节 常 规 的 起 始 剂 量 为 每 20 分 钟 应 用 3 次 吸 入 治 疗 进 一 步 剂 量 调 整 根 据 治 疗 反 应 而 定 可 以 应 用 持 续 雾 化 治 疗 持 续 雾 化 β 2 - 受 体 激 动 剂 需 要 保 持 警 惕, 特 别 是 老 年 人 和 有 基 础 心 脏 疾 病 的 病 人 2. 抗 胆 碱 能 药 物 异 丙 托 溴 铵 与 乙 酰 胆 碱 竞 争 支 气 管 上 的 受 体 位 点, 导 致 支 气 管 平 滑 肌 松 驰 这 类 药 物 可 通 过 MDI 或 雾 化 给 药 ( 表 4-2) 与 β2- 受 体 激 动 剂 相 比, 异 丙 托 溴 铵 的 起 效 慢 ; 它 对 COPD 的 支 气 管 松 驰 作 用 较 哮 喘 更 持 久 异 丙 托 溴 铵 与 沙 丁 胺 醇 联 用, 近 30% 的 病 人 有 相 加 作 用 噻 托 溴 胺 是 一 种 长 效 的 抗 胆 碱 能 支 气 管 扩 张 剂, 在 COPD 病 人 中 有 持 续 的 支 气 管 松 驰 作 用, 但 不 推 荐 应 用 于 COPD 急 性 发 作 3. 糖 皮 质 激 素 炎 症 引 起 气 道 阻 塞 的 重 要 作 用 是 明 确 的, 很 多 文 献 支 持 糖 皮 质 激 素 在 哮 40
喘 病 人 ARF 发 作 时 所 起 的 积 极 作 用 另 外, 糖 皮 质 激 素 可 能 减 少 β2- 受 体 的 快 速 耐 受 性 哮 喘 时 糖 皮 质 激 素 的 应 用 剂 量 很 少 是 一 致 的 甲 强 龙 80mg/24h 的 剂 量 与 大 于 360mg/24h 的 剂 量 是 等 效 的 治 疗 COPD 时, 起 始 剂 量 可 以 是 与 治 疗 哮 喘 相 同, 也 可 以 是 1mg/kg/24h, 主 要 根 据 病 人 的 反 应 而 定 静 脉 与 口 服 通 路 给 药 是 等 效 的 同 时, 必 须 严 密 地 监 测 糖 皮 质 激 素 的 副 作 用 在 应 用 中 或 大 剂 量 糖 皮 质 激 素 处 理 COPD 和 / 或 哮 喘 后, 急 性 肌 病 的 发 生 时 有 报 道 ARF 急 性 发 作 时, 吸 入 糖 皮 质 激 素 是 常 用 的 辅 助 治 疗, 并 可 能 减 少 全 身 性 糖 皮 质 激 素 的 用 量 不 管 怎 样, 在 严 重 的 气 道 痉 挛 急 性 发 作 时, 不 推 荐 常 规 使 用 吸 入 型 药 物 4. 抗 生 素 细 菌 感 染 ( 支 气 管 炎 / 肺 炎 ) 经 常 诱 发 ARF 临 床 上 细 菌 感 染 ( 如 痰 液 性 状 改 变 胸 片 提 示 肺 部 浸 润 发 热 或 白 细 胞 增 多 ) 可 能 存 在 时, 就 应 该 使 用 有 效 的 抗 生 素 来 覆 盖 常 见 的 病 原 菌 ( 见 第 11 章 ) 再 根 据 培 养 和 药 敏 结 果, 及 时 调 整 为 窄 谱 抗 生 素 C 综 合 处 理 水 化 或 其 它 改 变 粘 液 组 成 弹 性 或 粘 度 的 药 物 也 被 应 用, 但 除 少 数 疾 病 ( 如 囊 性 纤 维 化 ) 和 痰 液 有 严 重 粘 液 性 状 改 变 外, 这 类 药 物 效 果 仍 不 明 确 这 些 药 物 包 括 粘 多 糖 溶 解 剂 如 乙 酰 半 胱 氨 酸 或 丙 二 醇, 支 气 管 祛 痰 药 物 如 饱 和 碘 化 钾 溶 液 (SSKI) 或 愈 创 木 酚 甘 油 醚, 和 碱 化 药 物 如 雾 化 用 的 碳 酸 氢 钠 体 位 引 流 胸 部 物 理 治 疗 经 鼻 气 管 内 吸 痰 激 动 肺 量 计 间 歇 正 压 通 气 (IPPB) 咳 嗽 / 深 呼 吸 锻 炼 等 治 疗 措 施 有 很 长 的 应 用 历 史 新 的 治 疗 措 施 包 括 呼 气 正 压 (positive expiratory pressure, PEP) 治 疗 盔 甲 装 置 ( 高 频 胸 部 振 荡 器 ) 和 床 上 叩 击 组 件 这 些 治 疗 措 施 可 以 应 用 于 ARF 特 定 的 症 状 或 去 除 呼 吸 衰 竭 的 病 因 不 能 低 估 在 对 患 者 看 护 管 理 过 程 中 以 及 在 避 免 插 管 / 机 械 通 气 中 床 边 护 士 或 呼 吸 治 疗 人 员 所 起 的 积 极 作 用 急 性 呼 吸 衰 竭 的 诊 断 和 处 理 急 性 呼 吸 衰 竭 分 为 三 类 : 低 氧 血 症 型 高 碳 酸 血 症 型 混 合 型 动 脉 血 气 分 析 是 判 定 分 类 的 主 要 手 段 低 氧 血 症 型 急 性 呼 吸 衰 竭 最 常 见 的 病 理 生 理 机 制 是 通 气 / 血 流 比 例 失 调 41
高 碳 酸 血 症 型 急 性 呼 吸 衰 竭 是 肺 泡 分 钟 通 气 量 公 式 中 一 个 或 多 个 参 数 变 化 的 结 果 : 潮 气 量 呼 吸 频 率 和 生 理 性 死 腔 氧 疗 常 用 于 治 疗 低 氧 血 症 氧 疗 装 置 必 须 根 据 输 送 氧 流 量 与 病 人 吸 气 流 量 的 匹 配 能 力 而 定 治 疗 急 性 呼 吸 衰 竭 病 人 时, 应 该 考 虑 应 用 药 物 和 其 它 治 疗 措 施 42