內外護理學(心臟血管系統) 考照輔導班

內 外 護 理 學 ( 心 臟 血 管 系 統 ) 考 照 輔 導 班 輔 英 科 技 大 學 護 理 系 趙 淑 美 1

解 剖 生 理 2

解 剖 生 理 3

解 剖 生 理 4

解 剖 生 理 定 義 : 前 負 荷 是 心 臟 收 縮 之 前, 心 肌 纖 維 伸 長 的 程 度, 前 負 荷 為 舒 張 末 期 容 積 ( eedv ) 或 舒 張 末 期 壓 力 (EDP) 前 負 荷 的 指 標 : 中 心 靜 脈 壓 (CVP) 是 右 心 室 前 負 荷 的 指 標, 肺 微 血 管 楔 壓 (PCWP) 則 是 左 心 室 前 負 荷 的 指 標 造 成 前 負 荷 增 加 的 病 變 : 瓣 膜 逆 流 心 房 中 隔 缺 損 心 室 中 隔 缺 損 血 容 積 過 多 等 造 成 前 負 荷 減 少 的 病 變 : 敗 血 症 靜 脈 回 流 血 量 過 少 5

後 負 荷 定 義 : 後 負 荷 是 指 心 肌 收 縮 之 後, 血 液 流 出 心 室 時 所 遭 遇 的 阻 力 或 壓 力 造 成 後 負 荷 增 加 的 病 變 : 主 動 脈 瓣 狹 窄 高 血 壓 會 造 成 左 心 室 後 負 荷 增 加 ; 肺 動 脈 狹 窄 肺 高 壓 則 造 成 右 心 室 後 負 荷 增 加 造 成 後 負 荷 減 少 的 病 變 : 如 血 液 黏 稠 度 降 低 使 用 血 管 擴 張 劑 等 6

心 肌 酶 檢 查 檢 查 若 是 心 肌 旋 轉 蛋 白 Ⅰ 及 心 肌 旋 轉 蛋 白 T 升 高, 可 能 是 急 性 心 肌 梗 塞 7

檢 查 1. 高 密 度 脂 蛋 白 (HDL): 又 稱 好 的 膽 固 醇, 正 常 值 應 維 持 在 40~70 mg/dl 2. 低 密 度 脂 蛋 白 (LDL): 又 稱 壞 的 膽 固 醇, 使 罹 患 冠 狀 動 脈 疾 病 機 率 增 加 3. 心 電 圖 壓 力 檢 查 = 運 動 心 電 圖 檢 查 前 : 病 人 檢 查 前 一 晚 應 有 充 足 的 睡 眠, 檢 查 前 應 禁 食 4 小 時, 且 禁 菸 酒, 依 醫 囑 暫 停 某 些 藥 物 檢 查 時 : 病 人 穿 著 前 開 襟 衣 服, 舒 適 的 膠 底 鞋 子, 女 性 病 人 應 穿 著 胸 罩 檢 查 後 : 若 有 任 何 不 適, 如 胸 痛 頭 暈 呼 吸 困 難, 即 應 通 知 醫 師, 依 醫 囑 做 適 當 處 置 8

心 導 管 檢 查 診 斷 先 天 性 心 臟 病 瓣 膜 性 心 臟 病 冠 狀 動 脈 心 臟 病 可 順 便 做 動 脈 血 管 攝 影 術 心 臟 電 氣 生 理 檢 查 檢 查 前 護 理 及 注 意 事 項 (1) 禁 食 4~6 小 時 以 防 嘔 吐 時 吸 入 (2) 視 需 要 行 兩 側 鼠 蹊 會 陰 的 皮 膚 準 備 檢 查 後 護 理 及 注 意 事 項 1. 穿 刺 以 植 入 導 管 的 部 位, 需 以 砂 袋 局 部 加 壓 止 血 4 小 時, 且 每 小 時 觀 察 穿 刺 部 位 有 無 滲 血 情 形 3. 鼓 勵 病 人 多 喝 水, 以 利 顯 影 劑 排 除, 並 需 臥 床 休 息, 禁 止 屈 曲 膝 關 節 及 髖 關 節 至 少 6 小 時, 但 可 以 兩 側 翻 身 穿 刺 部 位 無 滲 血 無 其 他 不 適 時, 方 可 下 床 活 動 4. 檢 查 穿 刺 部 位 肢 端 的 脈 搏 強 度, 及 是 否 出 現 肢 體 蒼 白 冰 冷 脈 搏 減 弱 感 覺 異 常 ( 如 動 脈 痙 攣 引 起 之 麻 木 刺 痛 感 ) 等 徵 象, 並 與 對 側 肢 體 比 較 9

心 衰 竭 10

症 狀 : 呼 吸 困 難 端 坐 呼 吸 肺 水 腫 ( 痰 液 呈 泡 沫 狀 且 帶 有 血 絲 或 有 溼 囉 音 的 呼 吸 聲 ) 咳 嗽 組 織 灌 流 減 少 11

心 臟 功 能 的 評 估 第 Ⅰ 類 : 身 體 活 動 上 沒 有 限 制, 日 常 活 動 不 會 引 起 心 悸 呼 吸 困 難 疲 倦 或 心 絞 痛 第 Ⅱ 類 : 活 動 上 受 到 輕 度 限 制, 於 休 息 狀 態 下 感 到 舒 適, 但 日 常 活 動 時 可 能 會 導 致 心 悸 呼 吸 困 難 疲 倦 或 心 絞 痛 第 Ⅲ 類 : 活 動 上 明 顯 受 到 限 制, 休 息 時 尚 感 覺 舒 適, 但 從 事 低 於 日 常 活 動 的 工 作 量 時, 會 出 現 心 悸 呼 吸 困 難 疲 倦 或 心 絞 痛 第 Ⅳ 類 : 無 法 舒 適 地 進 行 任 何 活 動, 休 息 時 仍 會 出 現 心 肌 功 能 不 足 的 症 狀, 當 增 加 活 動 負 荷 時, 會 加 重 不 適 的 症 狀 12

醫 療 處 置 Ⅰ. 增 加 心 臟 幫 浦 功 能 毛 地 黃 (Digitalis) 類 藥 物 : 有 效 治 療 濃 度 為 0.8~2 ng/ml, 中 毒 劑 量 >2.4 ng/ml 厭 食 噁 心 嘔 吐 腹 瀉 腹 部 不 適 等, 是 毛 地 黃 類 藥 物 中 毒 最 常 出 現 之 症 狀 使 用 注 意 事 項 : 給 藥 前 先 測 量 心 尖 脈 一 分 鐘 易 發 生 中 毒 的 狀 況, 如 高 血 鈣 低 血 鉀 注 意 其 中 毒 現 象, 出 現 中 毒 徵 象 時 應 先 停 藥, 後 測 血 清 鉀 離 子 濃 度 13

Ⅱ. 減 輕 心 臟 工 作 負 荷 1. 利 尿 劑 : 2. 血 管 擴 張 劑 : 嗎 啡 (Morphine) 可 擴 張 動 脈 與 周 邊 靜 脈, 以 減 輕 心 臟 前 後 負 荷 減 少 靜 脈 回 流, 同 時 亦 可 減 輕 焦 慮 疼 痛, 但 需 注 意 其 呼 吸 抑 制 與 低 血 壓 的 副 作 用 其 他 輔 助 方 法 : 限 制 鈉 與 體 液 攝 取 採 取 高 坐 臥 式 ( 重 力 原 理 減 少 回 心 血 流, 以 減 少 心 肌 的 前 負 荷 與 肺 充 血 ) Ⅲ. 機 械 輔 助 法 : 主 動 脈 內 氣 球 幫 浦 (IABP ; 收 縮 期 氣 球 放 氣 以 減 少 左 心 室 阻 力, 降 低 後 負 荷 舒 張 期 氣 球 充 氣, 協 助 血 液 在 血 管 內 推 送, 減 輕 心 肌 的 工 作, 並 增 加 冠 狀 動 脈 的 血 流 灌 注 ) 其 它 : 出 現 下 列 症 狀 時, 必 須 立 即 就 醫, 呼 吸 短 促 足 踝 或 腹 部 水 腫 體 重 於 兩 日 內 持 續 增 加 1~2 公 斤 ; 嚴 重 咳 嗽 14

心 律 不 整 正 常 心 電 圖 記 錄 每 一 心 動 週 期 心 肌 細 胞 電 氣 傳 導 的 情 形, 所 以 包 含 心 房 去 極 化 的 P 波, 心 室 去 極 化 的 QRS 複 合 波, 及 心 室 再 極 化 的 T 波 橫 座 標 1 小 格 =1 mm=0.04 秒 ; 1 分 鐘 即 1,500 小 格 心 房 性 心 律 不 整 15

心室早期收縮 心室搏動過速 16

心 室 纖 維 顫 動 心 室 上 心 搏 過 速 (P 波 埋 入 T 波, 不 易 辨 認 ) 17

醫 療 處 置 頸 動 脈 竇 按 摩 : 刺 激 迷 走 神 經, 使 心 跳 變 慢 藥 物 :xylocaine( 若 有 心 臟 傳 導 障 礙 不 宜 使 用 ) 心 律 去 顫 整 流 術 ( 去 纖 維 震 顫 術 ; 通 常 第 一 次 去 顫 術 之 電 量 為 200 焦 耳 ) 18

人 工 心 臟 節 律 器 臥 床 休 息 數 小 時, 傷 口 以 砂 袋 加 壓 4 小 時, 保 持 植 入 部 位 的 肩 部 平 直 或 以 三 角 巾 固 定 約 24 小 時, 以 避 免 導 線 移 位 手 術 後 隔 日, 患 肢 可 開 始 執 行 被 動 運 動,1 週 後 才 可 以 執 行 全 範 圍 的 關 節 運 動 勿 穿 緊 身 衣 勿 重 擊 或 過 度 碰 觸 節 律 器 術 後 1 週 內 勿 弄 溼 傷 口 ; 手 術 後 6 週 內 避 免 抬 舉 大 於 5 磅 的 重 物, 且 應 避 免 肩 部 及 手 臂 劇 烈 運 動, 以 防 導 程 移 位 ; 若 無 不 適,6 週 後 可 恢 復 正 常 的 活 動, 包 括 性 生 活 使 用 手 機 時, 不 要 用 患 側 來 接 聽 電 話 一 般 家 電 ( 如 電 視 機 冰 箱 冷 氣 ) 不 會 干 擾 節 律 器, 平 時 需 遠 離 微 波 爐 至 少 4~5 呎 避 免 靠 近 高 磁 性 之 物 品 或 區 域, 如 發 電 廠 電 壓 轉 接 站 手 機 基 地 台 定 期 於 門 診 追 蹤, 如 有 頭 暈 噁 心 打 嗝 呼 吸 困 難 胸 痛 暈 厥 等 症 狀, 應 立 即 返 院 就 醫 19

冠 狀 動 脈 心 臟 病 危 險 因 素 : 年 齡 性 別 種 族 環 境 ( 城 市 居 民 較 鄉 村 居 民 高 ) 吸 菸 高 血 壓 飲 食 ( 血 清 膽 固 醇 值 高 於 259 mg/dl 三 酸 甘 油 酯 大 於 250 mg/dl) 糖 尿 病 肥 胖 缺 乏 運 動 A 型 人 格 特 質 20

心 絞 痛 疼 痛 時 間 很 少 超 過 15 分 鐘, 病 人 常 因 疼 痛 而 不 敢 任 意 移 動 休 息 含 服 硝 酸 甘 油 酯 (NTG) 或 誘 因 消 除 後, 疼 痛 可 獲 緩 解 心 電 圖 特 異 變 化 有 :ST 間 段 下 降 1 mm T 波 倒 置 及 心 室 早 期 收 縮, 此 現 象 表 示 心 肌 有 缺 血 損 傷 情 形 產 生 Ⅰ. 藥 物 治 療 : 血 管 擴 張 劑 - 常 用 藥 物 為 硝 酸 甘 油 酯 (NTG), 舌 下 含 服, 服 用 時 應 採 坐 姿 或 臥 姿, 避 免 產 生 姿 勢 性 低 血 壓 而 造 成 危 險 連 服 3 顆 無 法 緩 解 即 應 立 即 就 醫 舌 下 含 服 之 製 劑 對 光 敏 感 且 易 潮 溼, 隨 身 攜 帶 時 應 注 意 避 免 靠 近 身 體 溫 度 高 的 部 位 平 時 需 遮 光 保 存 於 陰 涼 乾 燥 處, 有 效 期 限 為 6 個 月 藥 物 發 揮 藥 效 時 會 感 到 舌 尖 熱 辣 麻 刺 感, 及 皮 膚 潮 紅 等 藥 效 反 應 副 作 用 : 包 括 血 管 擴 張 之 症 狀, 如 姿 勢 性 低 血 壓 眩 暈 頭 痛 臉 部 潮 紅 心 悸 等 21

醫 護 措 施 Ⅱ. 經 皮 穿 腔 冠 狀 動 脈 血 管 成 形 術 ( 冠 狀 動 脈 氣 球 擴 張 術 ) : 似 心 導 管 護 理 Ⅳ. 冠 狀 動 脈 支 架 置 入 術 : 似 心 導 管 護 理 Ⅴ. 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 : 以 大 隱 靜 脈 ( 或 小 隱 靜 脈 ) 內 乳 動 脈, 繞 過 窄 縮 硬 化 之 冠 狀 動 脈 段, 連 接 主 動 脈 根 部 與 窄 縮 段 之 下 端, 來 代 替 不 通 的 窄 縮 段, 並 提 供 血 流 採 高 纖 維 低 鈉 鹽 低 膽 固 醇 的 飲 食, 並 採 少 量 多 餐, 但 需 避 免 過 度 飽 餐 及 餐 後 2 小 時 內 運 動 建 立 規 律 運 動 習 慣, 運 動 前 應 暖 身 運 動, 避 免 暴 露 寒 冷 且 多 風 的 環 境 下, 以 防 發 作 協 助 抽 菸 的 病 人 接 受 戒 菸 計 畫, 並 避 免 吸 入 二 手 菸 22

心 肌 梗 塞 冠 狀 動 脈 阻 塞 使 心 肌 形 成 局 部 缺 氧 受 傷, 繼 之 壞 死 的 變 化, 會 對 心 肌 造 成 不 可 逆 的 傷 害, 在 症 狀 與 心 肌 的 破 壞 上, 都 比 心 絞 痛 更 嚴 重 主 要 在 左 胸 或 胸 骨 下 大 範 圍 的 疼 痛, 持 續 時 間 長, 可 達 30 分 鐘 以 上 痛 的 性 質 為 突 發 且 嚴 重 的 絞 痛 胸 部 緊 縮 或 重 壓 感, 且 常 有 一 股 不 安 的 感 覺, 這 種 疼 痛 不 似 心 絞 痛, 無 法 因 休 息 或 服 用 NTG 而 得 到 緩 解 疼 痛 同 時 伴 隨 著 低 心 輸 出 量 的 症 狀, 如 皮 膚 溼 冷 噁 心 嘔 吐 血 壓 下 降 眩 暈 與 呼 吸 困 難 心 電 圖 :(1) 發 作 之 初 可 能 只 有 T 波 輕 微 變 化, 而 後 ST 間 段 上 升 T 波 變 高 變 大, 隨 即 Q 波 變 大 而 T 波 倒 置 (2) 病 態 的 Q 波 主 要 顯 示 有 心 肌 壞 死 23

醫 護 措 施 Ⅰ. 藥 物 治 療 1. 血 栓 溶 解 劑 : 急 性 期 使 用 血 栓 溶 解 劑 及 抗 凝 血 劑, 使 冠 狀 動 脈 內 血 塊 溶 解 以 恢 復 供 血 鏈 球 菌 溶 解 酶 ( 易 造 成 過 敏 出 血 ) 組 織 胞 漿 原 激 活 素 (TPA) 尿 激 酶 ( 比 較 不 會 出 現 過 敏 反 應, 不 宜 由 靜 脈 大 量 注 射 ) 2. 抗 凝 血 劑 : 肝 素 (APTT, 維 持 在 正 常 的 1.5~2.0 倍, 以 預 防 出 血 及 確 立 抗 血 栓 形 成 ) Warfarin(Coumadin; 使 用 過 程 應 監 測 凝 血 酶 原 時 間 ) 3. 血 小 板 抑 制 劑 : 如 Aspirin 4. 止 痛 劑 :Morphine 來 緩 解 疼 痛 及 心 肌 的 負 荷 24

醫 護 措 施 Ⅵ. 心 臟 復 健 : 除 非 有 充 血 性 心 衰 竭 或 嚴 重 心 律 不 整, 否 則 在 臥 床 休 息 24 小 時 後, 即 可 開 始 復 健 第 1 週 期 望 病 人 能 完 成 3.0~ 5.0 MET 的 活 動 量 維 持 每 小 時 尿 量 在 30 c.c. 以 上, 且 避 免 輸 液 過 量 將 物 品 置 放 於 隨 手 可 得 處, 避 免 產 生 伐 氏 (Valsalva) 效 應 ( 即 閉 氣 用 力 ), 以 防 心 肌 耗 氧 量 增 加 採 低 鈉 低 熱 量 低 脂 肪 與 低 膽 固 醇 之 飲 食, 協 助 病 人 進 食 以 減 少 心 臟 負 荷, 並 避 免 飲 用 含 有 咖 啡 因 之 飲 料 發 病 後 48 小 時 內 先 禁 食, 後 吃 清 流 質,48 小 時 後 可 吃 溫 和 飲 食, 採 少 量 多 餐 給 予 軟 便 劑, 預 防 便 祕, 依 需 要 協 助 床 邊 使 用 便 盆 椅 ; 為 避 免 刺 激 造 成 心 律 不 整, 不 可 施 行 肛 門 指 診 避 免 執 行 等 長 運 動 最 大 心 率 是 以 220 減 去 年 齡 得 來 的 ; 運 動 時 的 心 跳 需 達 最 大 心 率 的 85%, 方 能 達 到 有 效 的 心 肺 訓 練 ; 心 臟 病 病 人 最 好 由 65% 開 始 性 交 前 必 要 時 可 於 性 交 前 舌 下 含 服 NTG 以 預 防 胸 悶 不 適 25

風 溼 熱 及 風 溼 性 心 臟 病 因 感 染 了 A 族 β 型 溶 血 性 鏈 球 菌 所 致 對 關 節 肌 腱 皮 膚 呼 吸 系 統 的 炎 症 都 是 暫 時 性 的, 唯 獨 產 生 心 內 膜 炎 後, 會 對 心 臟 產 生 永 久 性 損 傷, 而 導 致 瓣 膜 性 心 臟 病 ( 最 易 侵 犯 二 尖 瓣 ) 症 狀 : 心 臟 炎 多 發 性 關 節 炎 希 登 漢 氏 舞 蹈 症 皮 下 結 節 邊 緣 性 紅 斑 醫 療 處 置 : 臥 床 休 息 以 減 輕 炎 症 反 應 的 不 適, 及 採 高 蛋 白 高 醣 飲 食, 以 補 充 因 感 染 及 發 燒 所 需 之 營 養 連 續 使 用 Penicillin10 天 以 上, 若 是 對 Penicillin 過 敏 者 則 可 以 改 用 紅 黴 素 告 知 病 人 在 看 牙 醫 或 接 受 任 何 手 術 治 療 前, 皆 需 讓 醫 生 知 道 自 己 有 風 溼 熱 病 史 及 目 前 的 治 療 情 形 26

心 臟 填 塞 貝 克 三 病 徵 - 包 括 頸 靜 脈 怒 張 動 脈 性 低 血 壓 及 模 糊 低 沉 的 心 音 醫 療 處 置 : 心 包 膜 穿 刺 術 27

瓣 膜 性 心 臟 病 臺 灣 地 區 心 臟 瓣 膜 疾 病 80% 來 自 風 溼 性 心 臟 病 以 二 尖 瓣 ( 即 僧 帽 瓣 ) 受 損 最 常 見, 其 次 為 主 動 脈 瓣 和 三 尖 瓣 瓣 膜 受 損 後 常 常 會 是 狹 窄 和 逆 流 同 時 發 生 醫 療 處 置 藥 物 治 療 : 抗 心 律 不 整 藥 物 強 心 劑 利 尿 劑 抗 凝 血 劑 及 抗 生 素 來 治 療 瓣 膜 氣 球 導 管 擴 張 術 : 瓣 膜 修 補 : 瓣 膜 置 換 手 術 : 維 持 人 工 瓣 膜 手 術 病 人 的 凝 血 酶 原 時 間 ( prothrombin time; PT) 為 正 常 之 1.5~2 倍, 並 定 期 檢 測 病 人 的 凝 血 酶 原 時 間 ( 應 避 免 自 行 服 用 成 藥, 如 Aspirin, 注 意 出 血 傾 向 的 表 徵 預 防 感 染 ) 28

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高 血 壓 30

醫 護 措 施 非 藥 物 治 療 : 美 國 高 血 壓 防 治 聯 合 委 員 會 (JNC) 指 出, 保 持 標 準 體 重 採 取 高 血 壓 防 治 飲 食 低 鈉 飲 食 運 動 及 節 制 酒 精 攝 取 等 生 活 型 態, 有 降 低 血 壓 的 功 效 藥 物 治 療 衛 教 指 導 避 免 伐 氏 操 作 法 的 動 作, 如 閉 氣 用 力 解 便, 推 舉 重 物 教 導 壓 力 紓 解 的 方 法 與 放 鬆 技 巧 避 免 暴 露 在 過 冷 或 過 熱 的 環 境, 並 戒 除 飲 酒 抽 菸 31

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動 脈 硬 化 阻 塞 臨 床 表 徵 下 肢 動 脈 粥 狀 硬 化 會 造 成 小 腿 腓 腸 肌 疼 痛 而 導 致 間 歇 性 跛 行, 步 行 時 因 肌 肉 缺 氧 產 生 乳 酸 刺 激, 造 成 下 肢 疼 痛, 休 息 時 疼 痛 消 失 典 型 的 動 脈 阻 塞 症 狀 即 是 6P : 疼 痛 (pain) 蒼 白 (pallor) 麻 痺 ( paralysis ) 脈 搏 消 失 ( pulselessness ) 感 覺 異 常 ( paresthesia) 溫 度 改 變 (poikilothermia) 護 理 措 施 柏 格 - 艾 倫 運 動 (Buerger-Allen exercise) 以 促 進 下 肢 血 循 穿 著 合 宜 的 衣 物 鞋 襪, 適 當 保 暖 肢 體, 定 期 測 量 周 邊 脈 搏 的 強 度 勿 著 過 緊 之 皮 帶 束 腹, 以 免 影 響 血 循 避 免 吸 菸 會 引 起 血 管 收 縮, 鼓 勵 戒 菸 ; 避 免 暴 露 在 寒 冷 環 境 中 35

臨 床 表 徵 靜 脈 曲 張 1. 腿 部 出 現 沉 重 感 鈍 痛 ; 下 肢 水 腫 色 素 沉 著 及 潰 瘍 2. 下 肢 靜 脈 擴 張 扭 曲 浮 起 嚴 重 時 侵 犯 腳 踝 造 成 鬱 血 性 潰 瘍 診 斷 檢 查 : 特 倫 伯 氏 試 驗 醫 療 處 置 : 硬 化 劑 注 射 治 療 靜 脈 結 紮 術 ( 術 後 短 時 間 性 的 下 床 活 動 應 穿 著 彈 性 繃 帶, 以 防 血 栓 形 成 步 行 後 臥 床 休 息 時, 應 抬 高 下 肢, 以 消 除 腫 脹 及 疼 痛 ) 靜 脈 曲 張 顯 微 手 術 護 理 措 施 : 1. 教 導 病 人 避 免 長 期 久 站 坐 著 或 跪 坐 2. 教 導 病 人 坐 時 勿 交 疊 雙 腿 3. 經 常 活 動 下 肢, 以 利 靜 脈 回 流 4. 控 制 體 重 避 免 便 祕, 以 防 腹 壓 上 升 36

心 臟 手 術 低 溫 術 : 心 肌 靜 止 液 4 冰 的 生 理 食 鹽 水 27~40 的 溫 冰 毯 或 體 外 心 肺 機, 皆 是 常 用 以 降 低 體 溫 的 方 法 體 外 心 肺 機 : 手 術 時 會 使 用 heparine, 所 以 若 有 凝 血 問 題 應 以 Protamine Sulfate 中 和 肝 素 37