老 人 肥 胖 衛 教 需 注 意 事 項 主 講 人 : 詹 欣 隆 醫 師 馬 偕 紀 念 醫 院 淡 水 院 區 健 檢 中 心 主 任 馬 偕 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 治 醫 師 2015/08/11

老 年 人 到 底 該 不 該 減 重

The problem of obesity * Many serious diseases metabolic syndrome (MetS) and Type 2 diabetes (T2DM) are directly attributable to obesity * Obesity promotes cardiovascular disease (CVD), hypertension, stroke and cancer

肥 胖 對 相 關 疾 病 的 相 對 危 險 程 度 嚴 重 增 加 中 度 增 加 輕 度 增 加 較 一 般 人 高 出 三 倍 以 上 較 一 般 人 高 出 二 至 三 倍 高 出 一 至 二 倍 第 二 型 糖 尿 病 冠 狀 動 脈 心 臟 病 癌 症 ( 更 年 期 婦 女 乳 癌 子 宮 內 膜 症 腸 癌 ) 膽 囊 疾 病 高 血 壓 生 殖 荷 爾 蒙 不 正 常 高 血 脂 骨 ( 膝 ) 關 節 炎 多 囊 性 軟 卵 巢 症 候 群 馬 偕 紀 念 醫 院 胰 島 素 阻 抗 呼 吸 困 難 睡 眠 時 呼 吸 中 止 高 尿 酸 / 痛 風 肥 胖 引 起 之 下 背 痛 麻 醉 時 增 加 危 險 懷 孕 時 肥 胖 造 成 胎 兒 畸 形

哪 些 老 年 人 該 減 重? 體 重 減 輕 在 老 人 不 一 定 完 全 有 益?

Definition of Obesity Gold standard for definition of obesity (WHO): Body Fat > 25% in men > 35% in women Use various formulas to estimate body fat: BMI (body mass index) WC (waist circumference) WHR (waist hip ratio)

Prevalence of Obesity Among Older Adults in the United States, 2007 2010 * More than 1/3 of older adults aged 65 and over were obese in 2007 2010. * Obesity prevalence was higher among those aged 65 74 compared with those aged 75 and over in both men and women.

台 灣 老 人 肥 胖 與 過 重 盛 行 率 21.8 32.6 18.8 22.0

肥 胖 如 何 測 量 * 多 少 身 高 應 該 有 多 少 體 重 BMI 身 體 質 量 指 數 * 脂 肪 佔 體 重 多 少 體 脂 肪 率 % * 胖 在 哪 裡? 腰 臀 比 * 測 量 皮 下 脂 肪 皮 脂 肪 計 馬 偕 紀 念 醫 院

Obesity and old age * We should know something: * No change in BMI could be masking a loss in weight if height has fallen. * Osteopenia, spinal shortening, kyphosis * Increasing inactivity and illness in elderly people commonly results in substantial loss of muscle mass while body fat is relatively preserved or increased. * A loss of muscle mass may go unnoticed in obese people unless there is clear functional loss of muscle strength.

就 老 人 家 而 言 體 重 不 可 完 全 作 為 肥 胖 的 指 標 * the BMI is a crude and flawed anthropometric biomarker that does not take into account * Fat mass/fat-free mass ratio * Nutritional status * Cardiorespiratory fitness * Body fat distribution

問 題 關 鍵 在 脂 肪 和 健 康 真 正 相 關 的 不 只 是 體 重 而 是 身 體 裡 有 多 少 油 馬 偕 紀 念 醫 院

Features of unhealthy adipose tissue Central obesity Adipocyte stress and fibrosis Chronic inflammation 2

Obesity paradox 肥 胖 矛 盾 * a higher BMI may be associated with a lower mortality and a better outcome in several chronic diseases and health circumstances. * The obesity paradox was mostly reported in elderly. --there are continuing debates whether obesity is so harmful in the elderly 有 沒 有 無 敵 健 康 的 胖 子? Metabolically healthy obesity (MHO)

MHO definition (NHANES 1999 2004): *31.7% of obese US adults <=1, no more than one of six * Blood pressure * Triglycerides * Fasting glucose * C-reactive protein * Low high-density lipoprotein cholesterol level * Insulin sensitivity *16.6% of obese US adults 1 =0, none of the six cardiometabolic risk factors

MHO prevalence among the obese participants 分 母 為 肥 胖 族 群 Obese Def. Men Women BMI>=30 3.3~32.1% 11.4~43.3% Abdominal obesity 5.7~36.7% 12.1~57.5% Body fat % 6.4~43.1% 12.0~55.5% BMI>=25 (Hwang data) 24.2% 34.8% Ann Intern Med. 2013;159:758-769 28.5% in Taiwan

MHO prevalence 11 studies( n=66556)

BMI and all-cause mortality in older adults: a meta-analysis * For older populations, being overweight was not found to be associated with an increased risk of mortality * However, there was an increased risk for those at the lower end of the recommended BMI range for adults. Because the risk of mortality increased in older people with a BMI <23.0 Am J Clin Nutr March 2014

BMI and all-cause mortality in older adults: a meta-analysis * 32 studies met the inclusion criteria; these studies included 197,940 individuals with an average follow-up of 12 y. * BMI of 23.0 23.9 as the reference * 12% greater risk of mortality for a BMI range of 21.0 21.9 [BMI of 21.0 21.9; HR (95% CI): 1.12 (1.10, 1.13) ]; * 19% greater risk for a range of 20.0 20.9 [BMI of 20.0 20.9; HR (95% CI): 1.19 (1.17, 1.22)]. * Mortality risk began to increase for BMI >33.0 [BMI of 33.0 33.9; HR (95% CI): 1.08 (1.00, 1.15)]. Am J Clin Nutr March 2014

Inverse relationship between body mass index and mortality in older nursing home residents * A meta-analysis of 19,538 elderly subjects.(2015) * Underweight was a risk factor for higher mortality caused by infections (HR = 1.65 [95% CI = 1.13-2.40]), with additionally lower infection-related mortality in overweight and obese than in normal-weight individuals. * Like in the general population, underweight is a risk factor for mortality in old nursing home residents. However, uniquely, not only overweight but also obesity is protective, which has relevant nutritional goal implications in this population/setting.

BODY MASS INDEX AS A PREDICTOR OF MORTALITY INOLDER PEOPLE IN TAIWAN * BMI > 25 kg/m2 was a significant independent predictor of all-cause mortality, especially among older men. * BMI > 23 kg/m2 also increased risk of mortality from cancer, cardiovascular diseases and diabetes. * The relationship was J-shaped in older Taiwanese.

* Lower basal metabolic rate / energy imbalance * Sarcopenia and ageing result in lower BMR. * Obesity usually develops slowly, e.g. 1 kg/year * Increased sedentary lifestyle * retirement, decreased activity around home, comorbidities limiting PA (COPD, OA,...) * Medications 老 人 家 是 怎 麼 變 胖 的? * The rapid rise in WC of older people probably relates most strongly to * lower physical activity at work and in household activities * Other complex behavioural, psychological, social and metabolic factors

老 年 人 到 底 該 不 該 減 重 * 老 年 人 減 重 的 益 處 * 主 要 是 著 眼 於 代 謝 症 候 群 ( 三 高 : 高 血 壓 高 血 脂 高 血 糖 ) 病 情 的 控 制 * 改 善 體 重 相 關 殘 障 ( 如 : 減 輕 關 節 負 擔 改 善 阻 塞 型 睡 眠 呼 吸 中 止 症 ) * 通 常 減 輕 原 始 體 重 的 5~10% 就 可 以 得 到 好 處 International Journal of Obesity (2005) 29, 1011 1029

哪 些 老 年 人 該 減 重? * Weight-loss therapy that minimizes muscle and bone losses is recommended for older persons * who are obese and who have functional impairments or medical complications that can benefit from weight loss. Am J Clin Nutr 2005;82:923 34.

肌 少 症 (Sarcopenia) * 肌 少 症 (Sarcopenia) = 肌 肉 (sarx) 和 減 少 (penia) * 30 歲 以 後 每 10 年 減 少 3-8 %,60 歲 以 後 減 少 的 速 度 遽 增 * 肌 少 症 是 不 良 健 康 事 件, 如 失 能 跌 倒 功 能 退 化 住 院 甚 至 死 亡 的 危 險 因 子

Intramuscular Fat Accumulation Increases With Aging

Weight management in * Protein intake sarcopenic obesity * Dietary Allowance for protein of 0.8 g/kg/day with decreased urinary nitrogen losses and reduced skeletal muscle mass. * Increased dietary protein intake (up to 1.6 g protein/kg/ day) may also enhance the hypertrophic response of muscles to resistance exercise, providing a valuable strategy for weight loss and subsequent weight maintenance. * 25 30 g of high-quality protein per meal to maximize muscle protein synthesis. * A diet with increased protein-to-carbohydrate ratios where protein intake is increased from 12% to 45%of total energy * increase satiety and decrease food intake

Weight management in sarcopenic obesity

馬 偕 紀 念 醫 院 減 重 要 做 多 少 運 動

適 合 老 年 人 的 運 動 * Progressive resistance training, rather than endurance exercise, may be more effective * 阻 力 型 : 動 作 需 肌 肉 用 力 對 抗 阻 力, 避 免 肌 肉 鬆 弛, 增 加 瘦 肉 量, 如 舉 重 彈 力 繩 撐 拉 運 動 等 * 耐 力 型 : 運 動 需 持 續 10 分 鐘 以 上 者, 可 訓 練 肌 耐 力 和 心 肺 功 能, 如 健 走 騎 腳 踏 車 等 * 姿 勢 平 衡 型 : 訓 練 全 身 性 平 衡 感, 如 太 極 拳

鼓 勵 老 人 家 多 運 動 * Improved cardiovascular performance * Reduced insulin resistance * Decreased visceral fat deposition * Improved feeling of well-being * Thus progressive resistance training increases circulating testosterone (both in males and females), growth hormone and IGF-I.

老 年 人 適 不 適 合 減 重 手 術? *Bariatric surgery is generally not recommended for the elderly

Bariatric surgery * BMI 32 並 已 合 併 有 因 肥 胖 引 起 之 合 併 疾 病 或 BMI 37 * (1) 經 運 動 及 飲 食 控 制 在 半 年 以 上 * (2) 年 齡 在 18~55 歲 間 * (3) 無 其 他 內 分 泌 疾 病 引 起 之 病 態 肥 胖 * (4) 無 酗 酒 嗑 藥 及 其 他 精 神 疾 病 * (5) 精 神 狀 態 健 全, 經 精 神 科 專 科 醫 師 會 診 認 定 無 異 常

Take home message * 台 灣 老 人 肥 胖 與 過 重 盛 行 率 分 別 為 22% 與 32.6% * 體 重 不 可 完 全 作 為 肥 胖 的 指 標 * 體 重 減 輕 在 老 人 不 一 定 完 全 有 益 àu- shape * 在 需 減 重 的 前 提 之 下, 減 輕 原 始 體 重 的 5~10% 就 可 以 得 到 好 處 * 老 年 人 減 重 的 同 時 要 避 免 肌 肉 及 骨 質 的 流 失 * 老 年 人 的 運 動 應 兼 顧 阻 力 運 動 及 心 肺 耐 力 運 動 * 老 年 人 通 常 不 適 合 減 重 手 術

Bariatric surgery * B. 部 分 胃 切 除 手 術 (sleeve gastrectomy) 感 謝 聆 聽 * C. 胃 繞 道 手 術 (gastric bypass) --- 胃 繞 道 手 術 被 美 國 減 肥 醫 學 手 術 視 為 黃 金 標 準 手 術, 是 目 前 最 有 效 的 減 肥 手 術, 但 是 腹 腔 鏡 胃 繞 道 手 術 複 雜 度 高, 且 有 一 定 的 危 險 性 * D. 膽 胰 繞 道 手 術 (biliopancreatic disversion) 及 十 二 指 腸 轉 位 手 術 (duodenal switch)--- 多 保 留 為 第 二 線 的 減 肥 手 術