102 年 九 月 出 刊 季 刊 Vol.18 Num.03 發 行 人 : 徐 弘 正 發 行 所 : 仁 愛 醫 療 財 團 法 人 編 輯 : 藥 劑 部 (04)24819900-11139 1. 專 題 - 淺 談 阿 滋 海 默 氏 症 ----------------------- 賴 佳 典 2. 新 藥 介 紹 -Ramosetron Hydrochloride (Setoral ) --- 陳 靜 儀
專 題 - 淺 談 阿 滋 海 默 氏 症 前 言 賴 佳 典 藥 師 依 照 聯 合 國 的 定 義, 當 一 個 地 區 65 歲 以 上 人 口 超 過 7%, 即 可 稱 為 高 齡 化 社 會, 而 根 據 行 政 院 經 濟 建 設 委 員 會 推 計,65 歲 以 上 人 口 老 年 人 口 占 總 人 口 比 率 將 由 2012 年 之 11.2%, 增 加 為 2060 年 之 39.4% 其 中,80 歲 以 上 人 口 占 老 年 人 口 之 比 率, 亦 將 由 2012 年 之 25.4%, 大 幅 上 升 為 2060 年 之 41.4% 行 政 院 所 做 的 另 一 項 統 計, 我 國 65 歲 以 上 老 年 人, 每 20 人 中 即 有 1 人 罹 患 失 智 症, 可 見 阿 滋 海 默 氏 症 與 年 齡 有 密 切 關 係 依 據 世 界 衛 生 組 織 (2012) 失 智 症 : 公 共 衛 生 優 先 議 題 顯 示 東 亞 地 區 60 歲 以 上 老 年 人 口 失 智 症 盛 行 率 為 4.98%; 我 國 20 年 前 65 歲 以 上 老 年 人 失 智 症 盛 行 率 為 3.38%, 共 約 5 萬 人 而 在 衛 生 署 委 託 台 灣 失 智 症 協 會 進 行 由 民 國 100 年 至 101 年 底 的 全 國 失 智 症 盛 行 率 調 查, 以 隨 機 抽 樣 全 台 65 歲 以 上 人 口 資 料 調 查 發 現, 我 國 65 歲 以 上 長 者 輕 度 以 上 失 智 症 患 者 共 414 人, 其 盛 行 率 為 4.97%, 即 65 歲 以 上 老 年 人 20 人 中 1 人 罹 患 失 智 症, 推 估 全 國 65 歲 以 上 老 年 人 罹 患 失 智 症 者 共 近 13 萬 人 若 依 五 歲 年 齡 區 分,65-69 歲 人 口 失 智 症 盛 行 率 為 2.98%,70-74 歲 人 口 失 智 症 盛 行 率 為 2.85%,75-79 歲 人 口 失 智 症 盛 行 率 為 6.72%,80-84 歲 人 口 失 智 症 盛 行 率 為 11.6%,85-89 歲 人 口 失 智 症 盛 行 率 為 20.31%,90 歲 以 上 人 口 失 智 症 盛 行 率 為 34.08% 失 智 症 是 老 年 人 常 見 的 疾 病, 在 失 智 症 患 者 中 約 有 六 成 是 屬 於 阿 茲 海 默 氏 症 臨 床 特 徵 1. 記 憶 力 : 大 多 數 首 先 被 家 屬 熟 人 發 覺 近 事 記 憶 力 的 缺 失, 例 如 健 忘, 藉 故 逃 避 或 厭 棄 別 人 的 發 問, 關 於 最 近 發 生 的 事 物, 常 虛 構 故 事 來 填 補 記 憶 力 的 缺 損 空 隙 晚 期 則 遠 事 記 憶 力 亦 受 損 2. 注 意 力 : 早 期 會 出 現 記 憶 力 分 散, 例 如 對 著 窗 口 失 神 發 楞 很 久, 容 易 受 外 界 環 境 的 刺 激 或 干 擾 而 分 神, 或 是 只 能 盯 牢 單 件 事 情, 而 無 法 輕 易 地 將 記 憶 力 轉 移 到 其 他 的 刺 激 上 3. 定 向 力 : 早 期 即 困 難 於 抽 象 的 時 間 觀 念, 晚 期 則 逐 漸 喪 失 具 體 的 地 物 人 等 定 向 力 4. 外 觀 衣 著 : 除 了 額 葉 萎 縮 的 患 者 於 早 期 顯 得 髒 亂 之 外, 大 多 於 晚 期 才 發 生 疏 忽 個 人 衛 生 外 表 及 生 活 上 的 自 我 照 顧 5. 構 圖 能 力 : 早 期 即 顯 出 描 繪 或 模 仿 線 條 圖 畫 的 困 難 6. 語 言 能 力 : 早 期 即 呈 現 語 言 內 容 的 貧 乏 嘮 叨 說 話 重 複 或 繞 圈 子 刻 板 化 等, 逐 漸 地 出 現 語 意 的 整 合 及 理 解 減 退, 唸 錯 人 物 的 名 字 晚 期 則 出 現 語 音 回 響 刻 板 的 語 調 字 句 停 頓 認 字 不 能, 或 失 語 症 等 7. 計 算 力 及 抽 象 思 考 : 於 早 期 皆 有 缺 失 8. 判 斷 力 及 知 覺 力 : 於 早 期 即 降 低 或 扭 曲, 而 容 易 誤 解 事 物, 產 生 疑 心 或 妄 念 9. 情 緒 : 依 照 病 因 的 不 同, 呈 現 有 欣 快 感 易 激 動 或 冷 漠 無 情 等 約 有 25 至 30% 患 者 產 生 憂 鬱 的 症 狀 由 於 患 者 長 期 處 於 智 能 障 礙 的 困 擾 之 下, 生 活 頗 感 不 便, 而 變 得 孤 立 與 退 縮 寂 寞 依 賴 幼 稚 固 執 刻 板 與 自 卑 也 不 能 接 納 外 界 環 境 的 變 化, 及 適 應 新 鮮 陌 生 的 人 事 地 物 反 之, 夜 晚 人 靜 光 線 昏 暗 的 時 候, 因 為 感 官 的 刺 激 減 少, 患 者 對 於 周 遭 的 人 事 物 捉 摸 不 清, 混 淆 潦 亂 而 容 易 產 生 杯 弓 蛇 影 風 聲 鶴 唳 草 木 皆 兵 的 心 態, 而 產 生 了 缺 乏 安 全 感 疑 心 恐 懼 無 理 1
取 鬧 妄 想 幻 覺 錯 覺 失 眠 等 的 精 神 狀 態 外 界 環 境 的 刺 激 太 多 太 少 皆 同 樣 會 引 起 心 理 行 為 及 思 考 等 精 神 失 控 的 狀 態 10. 意 識 : 早 期 可 能 是 清 晰 的, 然 而 其 進 展 過 程 當 中, 意 識 是 呈 波 動 狀 的 變 化, 此 變 化 也 受 外 界 環 境 對 感 官 認 知 功 能 的 刺 激 所 影 響 有 些 患 者 不 一 定 整 日 乖 順 退 縮 於 屋 內 一 隅, 卻 是 漫 無 目 的 地 在 外 地 遊 蕩 亂 闖, 而 不 知 如 何 返 家 評 估 方 法 : 1. 簡 短 式 智 能 評 估 (Mini-Mental State Examination,MMSE) 測 驗 認 知 功 能 其 內 容 包 括 時 間 地 點 之 定 向 感 各 占 5 分 ( 各 5 題 ), 即 刻 記 憶 3 分, 近 事 記 憶 3 分, 減 7 系 列 計 算 ( 集 中 力 或 注 意 力 ) 5 分, 物 體 認 知 功 能 2 分, 語 言 能 力 1 分, 意 念 動 作 功 能 3 分, 閱 讀 能 力 1 分, 書 寫 能 力 1 分, 空 間 概 念 圖 形 1 分, 滿 分 30 分, 分 數 愈 高 表 示 認 知 功 能 愈 良 好 國 小 三 年 級 肄 業 以 上 者 的 教 育 程 度 之 評 估 常 模 以 24/23 分 為 界 限,23 分 以 下 者 為 有 認 知 功 能 受 損 之 現 象 ; 而 教 育 程 度 在 小 學 二 年 級 ( 含 ) 肄 業 以 下 者, 則 以 16/15 為 分 割 線,15 分 以 下 者 表 示 認 知 功 能 有 障 礙 狀 況 2. 臨 床 失 智 量 表 (Clinical Dementia Rating Scale,CDR) 從 病 患 本 人 及 其 家 屬 照 顧 者 獲 取 資 料 來 評 估 病 患 的 六 大 精 神 功 能 : 記 憶 力 定 向 力 判 斷 力 決 解 問 題 的 能 力 社 區 事 務 的 參 與 居 家 活 動 與 嗜 好 及 自 我 照 顧 的 能 力 等 每 一 區 0 分 即 正 常,0.5 分 為 疑 似 失 智,1 分 為 輕 度,2 分 為 中 度,3 分 為 重 度,4 分 為 極 重 度,5 分 為 末 期 使 用 此 量 表 來 評 估 樣 本 之 記 憶 力 定 向 感 判 斷 力 及 解 決 事 情 之 能 力 社 區 事 務 之 參 與 居 家 生 活 及 嗜 好 等, 以 瞭 解 失 智 的 嚴 重 度 3. 哈 欽 斯 基 氏 血 管 性 失 智 症 量 表 (The Hachinski Ischemic Score):14 項 症 狀 總 共 18 分 突 然 發 作 2 分, 階 段 性 變 差 1 分, 時 好 時 壞 2 分, 夜 間 混 亂 1 分, 相 對 程 度 的 人 格 固 執 1 分, 憂 鬱 1 分, 身 體 化 症 狀 1 分, 情 緒 失 禁 1 分, 高 血 壓 或 曾 有 病 史 1 分, 有 中 風 病 史 2 分, 血 管 硬 化 的 表 癥 1 分, 局 部 神 經 症 狀 2 分, 局 部 神 經 癥 候 2 分 院 內 使 用 藥 物 : 目 前 仍 無 法 治 癒 阿 茲 海 默 氏 症, 所 有 的 治 療 只 是 在 保 留 或 是 改 善 其 認 知 功 能 減 少 行 為 混 亂, 並 延 緩 疾 病 惡 化 在 藥 物 治 療 方 面 可 分 為 以 下 : Cholinesterase inhibitors: 目 前 最 能 明 顯 改 善 認 知 狀 態 的 用 藥, 主 要 為 抑 制 膽 鹼 酶 (cholinesterase) 使 腦 中 的 乙 醯 膽 鹼 ( acetylcholine ) 含 量 增 加, 以 彌 補 患 者 所 降 低 的 神 經 傳 導 物 質, 進 而 達 到 治 療 的 目 的 1. Donepezil(Aricept 5mg,10mg) 為 高 度 選 擇 性 與 可 逆 性 的 膽 鹼 酶 抑 制 劑 ( cholinesterase inhibitors ), 以 阿 滋 海 默 症 之 病 患 為 對 象, 在 兩 項 隨 機 分 配 雙 盲 安 慰 劑 對 照 之 臨 床 試 驗 結 果 已 證 實 Aricept 治 療 輕 度 至 中 度 阿 滋 海 默 症 有 效 ( 病 患 診 斷 標 準, 採 用 NINCDS 及 DSM III-R, 簡 易 智 能 狀 態 測 驗 評 估 (Mini-Mental State Examination) 10 且 26, 臨 床 失 智 評 分 表 為 1 或 2) 對 照 性 臨 床 試 驗 中 顯 示,Aricept 5 mg 和 10 mg, 每 日 服 用 一 次 有 效 較 高 劑 量 10 mg 之 臨 床 效 益 與 5 mg 來 比 較, 並 無 統 計 學 上 之 顯 著 差 異 然 而, 依 據 臨 床 試 驗 中 群 組 的 平 均 分 數 及 劑 量 分 析 數 據,Aricept 每 日 10 mg 的 劑 量, 對 於 某 些 病 患 有 較 好 的 治 療 效 果 因 此, 建 議 應 由 醫 師 依 病 患 的 情 況 來 決 定 是 否 授 與 10 mg 之 劑 量 2. Rivastigmine(Exelon 1.5mg,4.5mg) 為 假 性 不 可 逆 (pseudo irreversible enzyme inhibition) 之 膽 鹼 酶 抑 制 劑, 主 要 是 模 擬 乙 醯 膽 鹼, 並 成 為 乙 醯 膽 鹼 2
酵 素 適 當 的 受 質, 進 而 阻 止 乙 醯 膽 鹼 進 行 水 解 反 應 在 改 善 認 知 日 常 活 動 的 效 果 與 donepezil 類 似, 適 用 於 輕 度 至 中 度 阿 滋 海 默 氏 病 之 失 智 症 投 與 方 法 為 一 日 服 用 兩 次, 可 在 早 餐 及 晚 餐 後 或 一 起 服 用 起 始 劑 量 1.5mg 一 天 兩 次, 假 如 已 知 病 人 對 膽 鹼 性 的 藥 物 有 特 別 的 敏 感 性, 則 開 始 劑 量 為 1mg 一 天 兩 次 推 薦 起 始 劑 量 為 1.5 mg, 一 天 兩 次, 兩 週 後 增 加 到 3mg 一 天 兩 次, 再 兩 週 後 增 加 到 4.5mg 一 天 兩 次, 再 兩 週 後 增 加 到 6mg 一 天 兩 次 劑 量 的 增 加 必 須 是 在 病 患 有 良 好 的 耐 受 性 情 況 下 如 果 在 治 療 期 間 出 現 副 作 用 ( 例 如 噁 心 嘔 吐 腹 痛 或 食 慾 不 振 ) 或 體 重 降 低, 則 可 能 要 省 略 一 個 或 更 多 的 劑 量 如 果 副 作 用 持 續, 則 每 天 的 劑 量 須 降 回 之 前 的 那 個 有 良 好 耐 受 性 的 劑 量 維 持 劑 量 1.5mg 到 6 mg 一 天 兩 次, 為 達 到 最 大 治 療 利 益, 必 須 保 持 在 病 患 有 良 好 耐 受 性 的 最 高 劑 量 每 日 最 高 劑 量 6mg 一 天 兩 次 通 常 不 良 反 應 與 發 生 率 較 常 發 生 在 高 劑 量 時 如 果 病 患 中 止 服 藥 數 天 以 後, 若 想 重 新 服 藥 時, 應 從 最 低 1.5mg 重 新 調 整 起, 每 隔 兩 週 逐 漸 增 加 到 那 個 有 良 好 耐 受 性 的 劑 量 另 外 Rivastigmine 的 貼 片 劑 型 (Exelon Patch 5), 含 有 Rivastigmine9mg, 釋 放 速 率 4.6mg/24hr, 大 小 5cm 2 已 經 以 3mg 膠 囊 一 天 兩 次 治 療, 若 耐 受 性 良 好 且 治 療 情 況 穩 定 逹 四 週 以 上 時, 可 轉 換 為 Exelon Patch 5 cm2 一 天 一 片 貼 於 清 潔 乾 燥 無 毛 髮 完 整 健 康 的 皮 膚 上, 貼 片 粘 貼 的 地 方 應 選 擇 不 會 因 穿 著 而 磨 擦 掉 貼 片 的 部 位 建 議 粘 貼 的 部 位 為 上 背 或 下 背 部, 因 為 病 人 較 不 可 能 移 除 這 些 部 位 的 貼 片, 若 無 法 貼 在 背 部 時, 可 貼 於 上 臂 或 胸 部 建 議 每 天 變 換 不 同 的 部 位 粘 貼, 以 避 免 對 皮 膚 產 生 刺 激 性 每 24 小 時 應 更 換 新 的 貼 片, 每 一 次 只 能 貼 一 片 相 同 的 點 於 14 天 內 不 可 再 貼 新 的 貼 片 在 貼 新 的 貼 片 前, 應 先 將 前 一 天 的 貼 片 撕 下 來 NMDA glutamate 接 受 器 之 拮 抗 劑 : Memantine(Ebixa 10mg Film- Coated Tablets), 是 目 前 唯 一 用 於 治 療 中 至 重 度 阿 茲 海 默 氏 症 之 藥 物 其 藥 物 藥 理 作 用 則 是 NMDA ( N-Methyl-D-Aspartate receptor ) 受 體 的 部 份 拮 抗 劑 NMDA 受 體 為 麩 胺 酸 (Glutamate) 是 大 腦 海 馬 迴 區 的 重 要 受 體, 過 量 的 麩 胺 酸 累 積 會 造 成 大 量 鈣 離 子 透 過 NMDA 受 體 進 到 細 胞 中, 造 成 神 經 細 胞 損 壞, 進 而 影 響 記 憶 與 認 知 等 功 能 因 此,Memantine 藥 物 作 用 機 轉 為 透 過 對 NMDA 受 體 的 拮 抗 作 用, 避 免 大 量 鈣 離 子 對 神 經 細 胞 造 成 傷 害 Memantine 與 Mg2+ 相 較 對 NMDA receptor 有 更 高 的 親 合 力 因 此 能 抑 制 Ca2+ 進 入 神 經 細 胞 成 人 每 日 最 大 劑 量 為 20 毫 克, 為 了 降 低 副 作 用 的 風 險, 前 三 個 星 期 應 以 每 個 禮 拜 5 毫 克 往 上 增 加 以 達 維 持 劑 量, 如 下 : 第 一 個 星 期 每 天 5 毫 克 ( 早 上 半 顆 ), 第 二 個 星 期 每 天 10 毫 克 ( 一 天 兩 次, 每 次 半 顆 ), 第 三 個 星 期 建 議 每 天 15 毫 克 ( 早 上 一 顆, 下 午 半 顆 ), 第 四 個 星 期 起, 維 持 劑 量 建 議 為 每 天 20 毫 克 ( 一 天 兩 次, 一 次 一 顆 ) 結 論 : 阿 茲 海 默 症 患 者 的 症 狀 都 會 持 續 惡 化, 目 前 仍 是 屬 於 無 法 逆 轉 的 疾 病, 而 且 無 法 根 治 在 發 藥 對 病 患 講 解 時, 病 患 時 常 在 講 解 後 沒 多 久 就 回 到 櫃 台 詢 問 藥 師 再 對 病 患 說 明 只 是 舉 手 之 勞, 但 對 病 患 家 屬 而 言, 可 知 是 需 要 很 大 的 耐 心 愛 心 和 包 容 病 患 在 生 活 各 方 面 更 是 需 要 他 人 的 協 助, 像 是 洗 澡 吃 東 西 上 廁 所 等 等 由 於 阿 茲 海 默 症 患 者 需 要 日 夜 照 護, 因 此 病 患 親 友 的 生 活 往 往 也 跟 著 受 到 很 大 的 影 響 所 以 除 了 藥 物 治 療 與 適 度 行 為 限 制 外, 對 家 屬 之 衛 教 及 心 理 支 持 等 也 很 重 要 健 保 使 用 規 範 : (1) 阿 滋 海 默 氏 症 之 失 智 症 由 神 經 科 或 精 神 科 醫 師 處 方 使 用 3
Ⅰ. 輕 度 至 中 度 失 智 症 : 限 使 用 donepezil rivastigmine 及 galantamine 口 服 製 劑 (90/10/1 92/1/1 95/6/1 100/3/1 102/8/1): i. 智 能 測 驗 結 果 為 MMSE 10~26 分 或 CDR 1 級 及 2 級 之 患 者 ii. 使 用 前 述 三 種 藥 品 任 一 種 後, 三 個 月 內, 因 副 作 用 得 換 用 本 類 另 一 種 藥 物, 不 需 另 外 送 審, 惟 仍 應 於 病 歷 上 記 載 換 藥 理 由 其 中 Epalon Tablets NEPES Tablets Nomi-Nox Tablets 等 3 種 藥 品, 倘 因 副 作 用, 需 換 用 donepezil rivastigmine 或 galantamine 口 服 製 劑 之 另 一 種 藥 物, 需 另 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 (93/4/1 102/8/1) iii. 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 或 CDR 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 前 一 次 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上 或 CDR 退 步 1 級, 則 應 停 用 此 類 藥 品 惟 Epalon Tablets NEPES Tablets Nomi-Nox Tablets 等 3 種 藥 品, 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 或 CDR 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 起 步 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上 或 CDR 退 步 1 級, 則 應 停 用 此 類 藥 品 (98/1/1 99/5/1 102/8/1) iv. 使 用 rivastigmine 貼 片 劑 ( 如 Exelon Patch), 每 日 限 用 一 片, 且 不 得 併 用 同 成 分 之 口 服 藥 品 (100/3/1) Ⅱ. 中 重 度 失 智 症 : 限 使 用 memantine 口 服 製 劑 (95/6/1 99/10/1 102/8/1) i. 智 能 測 驗 結 果 為 10 MMSE 14 分 或 CDR 2 級 之 患 者 ii. 曾 使 用 過 donepezil, rivastigmine, galantamine 其 中 任 一 種 藥 品 之 患 者, 若 不 再 適 用 上 述 其 中 任 一 藥 物, 且 MMSE 或 CDR 智 能 測 驗 達 標 準 (10 MMSE 14 分 或 CDR 2 級 ), 並 經 事 前 審 查 核 准 後 得 換 用 memantine 惟 memantine 不 得 與 前 項 三 種 藥 品 併 用 iii. 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 或 CDR 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 前 一 次 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上 或 CDR 退 步 1 級, 則 應 停 用 此 類 藥 品 惟 Ebixa Tablets 及 Evy Tablets 等 2 種 藥 品, 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 或 CDR 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 起 步 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上 或 CDR 退 步 1 級, 則 應 停 用 此 類 藥 品 (98/1/1 99/5/1 102/8/1) Ⅲ. 重 度 失 智 症 :(99/10/1 102/8/1) 限 使 用 donepezil 及 memantine 口 服 製 劑 (102/8/1) i. 智 能 測 驗 結 果 為 MMSE 5-9 分 且 CDR 3 級 之 患 者 ii. 臥 床 或 無 行 動 能 力 者 不 得 使 用 iii. 曾 使 用 過 memantine,donepezil, rivastigmine, galantamine 而 不 再 適 用 者, 不 得 使 用 iv.donepezil 及 memantine 二 者 不 能 併 用 v. 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 前 一 次 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上, 則 應 停 用 此 類 藥 品 惟 Epalon Tablets NEPES Tablets Nomi-Nox Tablets Ebixa Tablets 及 Evy Tablets 等 5 種 藥 品, 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 起 步 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上, 則 應 停 用 此 類 藥 品 (99/10/1 102/8/1) (2) 帕 金 森 氏 症 之 失 智 症 (99/5/1 100/3/1 102/8/1) 102/8/1) 限 神 經 科 醫 師 診 斷 及 處 方 使 用 於 輕 度 至 中 度 之 失 智 症 限 使 用 rivastigmine 口 服 製 劑 (102/8/1) Ⅰ. 智 能 測 驗 結 果 為 MMSE 10~26 分 或 4
CDR 1 級 及 2 級 之 患 者 Ⅱ. 失 智 症 發 生 於 帕 金 森 氏 症 診 斷 至 少 一 年 以 後 Ⅲ. 使 用 後 每 一 年 需 重 新 評 估, 追 蹤 MMSE 或 CDR 智 能 測 驗, 如 MMSE 較 前 一 次 治 療 時 減 少 2 分 ( 不 含 ) 以 上 或 CDR 退 步 1 級, 則 應 停 用 此 類 藥 品 (99/5/1 102/8/1) 備 註 : 起 步 治 療 定 義 : 係 指 同 組 藥 品 第 一 次 申 請 同 意 治 療 之 評 分 參 考 資 料 : 1. 行 政 院 經 濟 建 設 委 員 會 網 站 2. 行 政 院 衛 生 署 網 站 3. 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 網 站 4. 台 灣 失 智 症 協 會 網 站 5. 台 中 榮 民 總 醫 院 精 神 部 卓 良 珍 : 失 智 症 的 臨 床 診 斷 流 程 6. 慈 濟 藥 訊 7. 常 用 藥 品 治 療 手 冊 2011 年 版 陳 長 安 8. 各 藥 品 仿 單 新 藥 介 紹 - 陳 靜 儀 藥 師 Ramosetron Hydrochloride (Setoral ) 前 言 化 學 治 療 是 目 前 對 抗 癌 症 的 利 器 之 一, 但 調 查 發 現 : 噁 心 和 嘔 吐 是 病 人 化 療 後 最 無 法 忍 受 的 副 作 用 前 兩 名 每 一 種 不 同 的 化 療 藥 物 有 程 度 不 等 的 致 吐 性, 也 由 於 化 療 藥 物 致 吐 機 轉 不 完 全 清 楚, 有 可 能 作 用 在 身 體 很 多 不 同 的 位 置, 藉 由 不 同 的 神 經 傳 導 物 質, 發 出 訊 息 給 嘔 吐 中 樞, 最 後 導 致 嚴 重 程 度 不 同 的 噁 心 和 嘔 吐, 了 解 噁 心 及 嘔 吐 的 生 理 機 轉 有 助 於 控 制 這 些 副 作 用 1953 年 証 實 在 人 體 腦 部 中 存 有 嘔 吐 中 樞, 可 接 收 人 體 中 各 組 織 所 傳 來 的 嘔 吐 神 經 傳 導, 這 些 嘔 吐 的 神 經 傳 導 物 質 有 血 清 素 (serotonin) 多 巴 胺 (Dopamine) 組 織 胺 (Histamine) 乙 醯 膽 鹼 (Acetylcholine) 及 物 質 P (substance P), 化 學 受 體 刺 激 區 (Chemoreceptor trigger zone, 簡 稱 CTZ), 最 重 要 的 訊 息 則 是 來 自 腸 道 中 的 迷 走 神 經, 迷 走 神 經 是 啟 動 嘔 吐 最 重 要 的 傳 導 神 經, 當 腸 道 內 皮 細 胞 (Enterochromaffin cells) 因 化 療 而 受 損 時, 會 分 泌 最 重 要 的 嘔 吐 神 經 傳 導 物 質 血 清 素 (serotonin, 5-Hydroxy tryptamine, 簡 稱 5HT), 藉 由 迷 走 神 經 上 的 5-HT3 受 體, 刺 激 腦 部 中 的 CTZ 產 生 嘔 吐 作 用 5
由 於 最 重 要 的 嘔 吐 神 經 傳 導 物 質 是 血 清 素, 因 此 阻 斷 它 與 接 受 體 結 合 以 防 止 嘔 吐 副 作 用 的 發 生, 成 了 近 年 化 療 止 吐 藥 物 研 發 的 重 點, 而 這 類 藥 物 統 稱 5-HT3 受 體 拮 抗 劑 近 期 上 市 的 5-HT3 受 體 拮 抗 劑 的 化 療 止 吐 藥 物 ramosetron hydrochloride( 商 品 名 為 Setoral, 適 吐 朗 ) 是 1989 年 在 日 本 的 山 之 內 (Yamanouchi) 實 驗 室 研 發 成 功, 經 過 4 年 多 的 不 同 期 別 臨 床 試 驗, 才 在 1994 年 向 日 本 厚 生 省 提 出 上 市 申 請, 並 且 在 1996 年 的 7 月 得 到 上 市 許 可 ; 同 年 9 月 得 到 日 本 的 醫 療 保 險 給 付 Ramosetron Ramosetron 的 國 內 商 品 名 為 適 吐 朗 注 射 液 0.3 毫 克 /2 毫 升, 褐 色 安 瓿 適 吐 朗 注 射 液 是 一 種 5-HT3 接 受 體 拮 抗 型 止 吐 劑, 接 受 化 學 治 療 前 30 分 鐘 以 靜 脈 注 射 方 式 投 與, 可 預 防 化 學 療 法 引 起 之 急 性 噁 心 和 嘔 吐 臨 床 治 療 用 途 衛 生 署 核 准 適 應 症 : 可 預 防 化 學 療 法 引 起 之 急 性 噁 心 和 嘔 吐 健 保 給 付 使 用 相 關 規 定 如 下 : Ramosetron(Setoral ) 注 射 劑 (99/5/1) 1. 血 液 幹 細 胞 移 植 者 接 受 高 劑 量 化 學 治 療 時 2. 惡 性 腫 瘤 患 者 及 風 濕 免 疫 疾 病, 患 者 處 方 高 致 吐 性 藥 品, 可 預 防 性 使 用 Ramosetron0.3mg 一 日 劑 量, 必 要 時 其 使 用 以 不 得 超 過 五 日 為 原 則 若 發 生 嚴 重 延 遲 性 嘔 吐, 使 用 dexamethason 及 metoclopramide 無 效 之 病 例, 每 療 程 使 用 以 不 超 過 五 日 為 原 則 病 歷 需 有 使 用 dexamethason 及 metoclopramide 無 效 之 記 錄 3. 腹 部 放 射 治 療 中 產 生 嘔 吐, 經 使 用 dexamethason metoclopramide 或 rochlorperazine 等 傳 統 止 吐 劑 無 效 時 藥 理 作 用 5-HT3 接 受 體 拮 抗 作 用 抗 惡 性 腫 瘤 劑 所 引 起 嘔 吐 的 抑 制 作 用 對 於 白 鼬 因 投 與 cisplatin 所 引 起 的 嘔 吐, 於 嘔 吐 前 或 嘔 吐 發 生 第 一 次 後, 投 與 本 藥 均 有 抑 制 作 用 作 用 機 轉 抗 惡 性 腫 瘤 劑 如 cisplatin 會 造 成 胃 腸 道 的 嗜 鉻 細 胞 游 離 出 serotoin 被 游 離 出 的 serotoin 會 與 存 在 於 胃 腸 道 黏 膜 內 之 傳 入 迷 走 神 經 末 5-HT3 接 受 體 結 合, 此 神 經 刺 激 作 用 導 致 嘔 吐 中 樞 誘 發 嘔 吐 Ramosetron HCL 被 認 為 是 藉 由 阻 斷 5-HT3 接 受 體 而 產 生 止 吐 作 用 藥 物 動 力 學 靜 脈 投 與 0.2-0.8mg 於 健 康 成 人 自 願 者, 其 血 漿 中 原 型 藥 物 濃 度 呈 現 兩 相 式 地 降 低, 半 衰 期 約 5 小 時 本 藥 投 與 24 小 時 後, 投 與 量 之 16-22 % 原 型 態 藥 物 會 被 排 泄 到 尿 中, 顯 示 本 藥 代 謝 比 例 不 低 從 尿 中 回 收 到 的 總 藥 量 約 75%, 顯 示 腎 臟 是 主 要 排 泄 器 官 注 意 事 項 本 藥 限 用 於 預 防 因 投 與 抗 惡 性 腫 瘤 劑 ( 例 如 cisplatin) 所 引 起 的 嚴 重 噁 心 嘔 吐 藥 物 交 互 作 用 本 藥 主 要 藉 由 藥 物 代 謝 酵 素 CYP1A2 和 CYP2D6 於 肝 臟 內 代 謝 當 本 藥 與 Fluvoxamine 藥 品 倂 用 時, 因 為 CYP1A2 的 抑 制 作 用,Fluvoxamine 可 能 增 加 本 藥 的 血 中 濃 度 不 良 反 應 可 能 發 生 休 克 或 類 過 敏 性 症 狀 ( 例 如 不 舒 服 感 胸 悶 感 呼 吸 困 難 喘 鳴 顏 面 潮 紅 紅 疹 搔 癢 感 發 紺 血 壓 低 下 等 ), 給 藥 時 應 仔 細 觀 6
察 病 人 治 療 期 間 如 發 現 上 述 情 形, 應 停 藥 並 且 做 適 當 處 置 注 意 事 項 本 藥 與 下 列 注 射 液 會 發 生 變 化, 切 勿 合 併 使 用 D-mannitol 注 射 液 Lunetoron 注 射 液 Lasix 注 射 液 但 若 已 含 有 furosemide 20 mg 的 Lasix 注 射 液 之 200ml 生 理 食 鹽 水 與 本 藥 安 瓿 1 支 混 合 則 無 問 題 授 乳 婦 投 與 本 藥 時, 應 停 止 授 乳 適 吐 朗 療 效 特 色 歸 類 1. 適 吐 朗 具 更 有 效 的 5-HT3 receptor antagonist( 受 器 拮 抗 ) 作 用 比 較 性 臨 床 試 驗 則 顯 示, 適 吐 朗 治 療 後 剛 開 始 的 療 效 類 似 或 略 高 於 先 前 的 藥 物, 但 在 給 藥 後 稍 晚 時 (6-24 小 時 及 24-48 小 時 ) 適 吐 朗 效 果 則 較 優 異 2. 適 吐 朗 能 有 效 治 療 cisplatin 引 起 之 噁 心 / 嘔 吐, 其 臨 床 效 用 在 研 究 中 獲 得 證 實 適 吐 朗 能 有 效 讓 患 者 在 癌 症 化 療 後 提 早 開 始 進 食 研 究 結 果 顯 示 : 在 24 小 時 後, 適 吐 朗 組 有 15 名 (36.6%) 患 者 能 吃 下 至 少 基 準 點 一 半 的 食 量, 與 安 慰 組 (3 名 患 者,7.9%) 相 比 有 顯 著 差 異 (P < 0.01) 3. 在 預 防 噁 心 及 嘔 吐 ( 急 性 與 延 遲 性 嘔 吐 ) 方 面, 一 項 雙 盲 試 驗 顯 示 : 適 吐 朗 與 granisetron 同 樣 有 效 兩 種 藥 物 具 有 相 似 的 安 全 特 性, 不 良 事 件 通 常 程 度 輕 微 且 時 間 短 暫 適 吐 朗 能 有 效 且 安 全 地 控 制 cisplatin 所 引 起 的 急 性 與 延 遲 性 嘔 吐 4. 適 吐 朗 曾 在 台 灣 四 大 醫 學 中 心 進 行 288 位 受 試 者 的 第 三 期 臨 床 試 驗 完 成 試 驗 者 共 274 位, 適 吐 朗 組 與 granisetron 組 各 半 結 果 顯 示 兩 組 在 預 防 因 使 用 化 學 治 療 藥 物 24 小 時 內 引 起 的 嘔 吐 及 噁 心 的 療 效 相 當, 為 預 防 化 學 治 療 引 起 的 噁 心 及 嘔 吐 提 供 一 有 效 且 安 全 的 選 擇 結 論 對 抗 癌 症 除 了 依 靠 藥 物 治 療 之 外, 還 需 要 從 日 常 飲 食 習 慣 去 做 調 整, 以 期 達 到 減 少 化 學 治 療 後 所 需 面 對 的 噁 心 嘔 吐, 進 而 減 少 副 作 用 所 衍 生 的 相 關 問 題 另 外, 醫 師 與 病 患 的 事 前 溝 通 很 重 要, 透 過 了 解 化 療 藥 物 的 特 性 與 病 人 體 質, 醫 師 會 為 病 人 選 擇 不 同 的 止 吐 藥 物 組 合, 包 括 5-HT3 藥 物 適 量 的 類 固 醇 及 鎮 靜 安 眠 藥 物 等, 斟 酌 個 別 給 藥, 避 免 讓 化 療 後 嘔 吐 嚇 壞 了 病 人 積 極 化 療 並 不 一 定 伴 隨 噁 心 嘔 吐, 養 足 了 身 體 好 抗 癌, 盡 量 以 正 面 樂 觀 的 態 度 面 對 癌 症 和 化 療, 因 為 保 持 愉 快 的 心 情 絕 對 有 助 完 成 療 程, 恢 復 健 康 Referance 1. 藥 品 仿 單 2. 台 北 榮 總 癌 症 新 探 57 期 7