中 国 实 用 儿 科 杂 志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 10 期 755 临 床 病 例 讨 论 文 章 编 号 :1005-2224(2013)10-0755 - 06 阴 茎 短 小 尿 道 外 口 异 位 吕 拥 芬, 李 嫔 中 图 分 类 号 :R72 文 献 标 志 码 :A 关 键 词 : 性 发 育 障 碍 ; 尿 道 下 裂 ;46,XX 性 逆 转 综 合 征 Keywords:disorders of sex development;hypospadias;46,xx sex reversal syndrome 1 病 历 摘 要 患 儿 14 个 月, 社 会 性 别 : 男, 于 2013-05-06 因 生 后 发 现 外 生 殖 器 异 常 收 治 于 上 海 交 通 大 学 附 属 儿 童 医 院 内 分 泌 科 患 儿 于 生 后 即 被 发 现 外 生 殖 器 异 常, 阴 茎 短 小, 尿 液 从 正 常 尿 道 开 口 位 置 的 下 方 排 出 未 发 现 有 视 力 听 力 及 嗅 觉 等 方 面 的 异 常 既 往 体 健, 否 认 心 肝 肾 等 慢 性 疾 病 史 否 认 外 伤 史 生 长 发 育 同 正 常 同 龄 儿 童 系 G1P1, 孕 38 周 顺 产, 出 生 体 重 3200 g, 否 认 窒 息 抢 救 史 父 亲 年 龄 29 岁, 体 健, 职 业 为 警 察 母 亲 年 龄 亦 29 岁, 体 健, 为 职 员 母 孕 期 间 无 患 疾 病 史, 无 特 殊 药 物 服 用 及 有 毒 物 质 接 触 史 家 族 中 无 类 似 疾 病 患 者 入 院 查 体 : 体 重 11.5 kg, 身 高 80 cm 神 志 清, 反 应 好, 身 材 匀 称, 无 特 殊 面 容 心 率 98 次 /min, 心 音 有 力, 心 律 齐, 呼 吸 平 稳, 双 肺 呼 吸 音 粗, 无 啰 音 腹 部 平 软, 肝 脏 肋 下 1cm, 质 软 四 肢 活 动 可, 神 经 系 统 无 阳 性 体 征 阴 茎 龟 头 发 育 差, 阴 茎 外 露 短 小, 长 约 1.5 cm 包 皮 坠 积, 尿 道 开 口 于 阴 茎 根 部, 双 睾 丸 在 位, 容 积 0.8~1.0 ml,ph1, 双 腹 股 沟 无 可 回 复 性 肿 块 入 院 前 实 验 室 检 查 : 外 院 染 色 体 核 型 提 示 为 46,XX 2 第 一 次 病 例 讨 论 王 斐 住 院 医 师 : 总 结 该 病 例 特 点 如 下 :(1) 患 儿 为 14 个 月 小 婴 儿 (2) 因 生 后 发 现 外 生 殖 器 异 常 入 院 (3) 体 检 : 一 般 情 况 好, 无 特 殊 面 容, 生 长 发 育 正 常 阴 茎 龟 头 发 育 差, 阴 茎 外 露 短 小, 长 约 1.5 cm 包 皮 坠 积, 尿 道 开 口 于 阴 茎 根 部, 双 睾 丸 在 位, 容 积 0.8~1.0 ml, 双 腹 股 沟 无 可 回 复 性 肿 块 (4) 外 院 染 色 体 核 型 提 示 为 46,XX (5) 无 阳 性 家 族 史, 母 孕 期 间 无 患 疾 病 史, 无 特 殊 药 物 服 用 及 有 毒 物 质 接 触 史 作 者 单 位 : 上 海 交 通 大 学 附 属 儿 童 医 院, 上 海 200040 通 讯 作 者 : 李 嫔, 电 子 信 箱 :lipin21@126.com 吕 拥 芬 主 治 医 师 : 患 儿 临 床 主 要 表 现 为 尿 道 下 裂 伴 小 阴 茎, 外 院 染 色 体 核 型 却 为 46,XX 尿 道 下 裂 为 最 常 见 的 先 天 性 泌 尿 生 殖 系 统 畸 形 之 一, 发 病 率 为 0.1%~1.0%, 仅 次 于 隐 睾, 男 女 均 可 发 病, 主 要 见 于 男 性 因 存 在 正 常 尿 道 包 皮 以 及 阴 茎 腹 侧 方 面 的 发 育 缺 陷, 尿 道 下 裂 临 床 表 现 为 尿 道 外 口 异 位, 阴 茎 弯 曲, 阴 茎 背 侧 包 皮 堆 积 等, 也 可 合 并 多 种 畸 形, 其 中 以 阴 茎 阴 囊 转 位 占 首 位, 其 余 分 别 为 隐 睾 鞘 膜 积 液 及 腹 股 沟 斜 疝, 同 时 可 合 并 小 阴 茎 幼 稚 型 睾 丸 等 按 Duckett 报 道 的 方 法 ( 根 据 阴 茎 矫 直 后 尿 道 口 的 位 置 ) 尿 道 下 裂 临 床 分 型 如 下 : 阴 茎 头 型 冠 状 沟 型 阴 茎 远 段 型 阴 茎 中 段 型 阴 茎 近 段 型 阴 茎 阴 囊 型 阴 囊 型 会 阴 型 将 阴 茎 头 型 冠 状 沟 型 尿 道 下 裂 定 为 前 端 型 ; 阴 茎 远 段 中 段 及 近 段 型 定 为 中 端 型 ; 阴 茎 阴 囊 型 阴 囊 型 及 会 阴 型 定 为 后 端 型 一 般 而 言, 严 重 性 从 前 端 到 后 端 逐 渐 增 加 严 重 的 尿 道 下 裂 患 者 可 能 会 有 性 模 糊, 甚 至 在 新 生 儿 期 难 以 判 别 其 社 会 性 别 尿 道 下 裂 的 发 生 可 能 涉 及 雄 激 素 相 关 通 路 方 面 性 别 决 定 基 因 及 异 常 的 细 胞 间 信 息 传 递, 目 前 认 为 环 境 遗 传 及 内 分 泌 等 诸 多 因 素 均 可 能 参 与 其 发 病, 但 至 今 还 没 有 一 种 理 论 能 够 加 以 完 整 解 释 根 据 该 患 儿 的 生 殖 器 外 观 可 诊 断 为 阴 茎 近 段 型 尿 道 下 裂 朱 志 颖 副 主 任 医 师 : 患 儿 表 现 为 染 色 体 核 型 呈 46,XX 的 尿 道 下 裂 其 鉴 别 诊 断 如 下 : (1) 真 两 性 畸 形 : 是 指 在 同 一 个 体 中 既 有 卵 巢 组 织 卵 泡, 又 有 睾 丸 组 织 和 输 精 管 存 在 根 据 两 种 性 腺 组 织 的 分 布 位 置, 真 两 性 畸 形 的 性 腺 组 织 类 型 有 3 种 情 况 1 侧 位 : 一 侧 性 腺 为 卵 巢, 另 一 侧 为 睾 丸 2 双 侧 位 : 每 侧 都 有 卵 巢 和 睾 丸 组 织 3 单 侧 位 : 一 侧 为 卵 睾, 另 一 侧 为 单 一 性 腺 临 床 表 现 为 外 生 殖 器 异 常, 内 外 生 殖 器 的 分 化 主 要 取 决 于 性 腺 组 织 形 态 和 功 能 该 患 儿 染 色 体 检 查 提 示 46,XX, 体 检 阴 囊 内 可 及 睾 丸, 故 要 考 虑 真 两 性 畸 形, 进 一 步 行 生 殖 系 统 B 超, 必 要 时 可 行 腹 腔 探 查 性 腺 活 检 (2) 女 性 假 两 性 畸 形 (46,XX DSD):1 先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 症 : 包 括 21- 羟 化 酶 缺 陷 症 11- 羟 化 酶 缺 陷 症 3B-
756 Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct. 2013 Vol. 28 No. 10 羟 类 固 醇 脱 氢 酶 缺 乏 症 等, 其 中 以 21- 羟 化 酶 缺 陷 症 最 常 见, 占 90%~95% 由 于 胎 内 已 处 于 高 雄 激 素 环 境, 女 婴 出 生 时 可 有 不 同 程 度 的 男 性 化 表 现, 出 现 阴 蒂 肥 大, 严 重 者 可 无 阴 道 开 口, 尿 道 开 口 于 阴 蒂 顶 端 部, 完 全 似 小 阴 茎, 阴 囊 化 的 阴 唇 色 素 显 著 增 深 由 于 酶 缺 陷 的 程 度 不 同, 患 儿 症 状 各 异 临 床 可 分 为 经 典 型 ( 包 括 失 盐 型 和 单 纯 男 性 化 型 ) 及 非 经 典 型 实 验 室 检 查 方 面 可 有 皮 质 醇 下 降, 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 17- 羟 孕 酮 增 高 及 电 解 质 紊 乱 等 患 儿 染 色 体 为 46,XX, 要 警 惕 本 病, 进 一 步 行 相 关 实 验 室 检 查 肾 上 腺 B 超 等, 必 要 时 可 行 ACTH 激 发 试 验 21- 羟 化 酶 基 因 检 测 等 2 母 亲 患 分 泌 雄 激 素 的 肿 瘤 : 如 分 泌 雄 激 素 过 多 的 卵 巢 囊 肿 卵 巢 肿 瘤 黄 体 瘤 或 肾 上 腺 肿 瘤 母 亲 在 孕 期 出 现 男 性 化 表 现, 胎 儿 外 生 殖 器 亦 发 生 女 性 男 性 化 的 表 现 3 母 亲 孕 期 使 用 外 源 性 雄 激 素 过 多 时, 亦 可 使 女 性 胎 儿 发 生 男 性 化 表 现 例 如 在 孕 13 周 前 因 先 兆 流 产 使 用 孕 激 素 治 疗 严 重 者 可 引 起 胎 儿 阴 道 后 部 融 合, 阴 唇 阴 囊 化, 阴 蒂 肥 大 似 阴 茎 若 13 周 后 则 仅 引 起 阴 蒂 肥 大 接 触 各 种 雄 激 素 制 剂, 如 睾 酮 达 那 唑 等 都 可 引 起 女 婴 外 阴 男 性 化 2 和 3 两 种 情 况 与 该 患 儿 病 史 不 符, 故 不 考 虑 (3) 男 性 假 两 性 畸 形 (46,XY DSD): 该 患 儿 染 色 体 提 示 46,XX, 不 考 虑 男 性 假 两 性 畸 形 李 嫔 教 授 : 正 常 性 发 育 可 分 为 性 别 决 定 和 性 别 分 化 性 别 决 定 是 具 两 性 潜 力 的 性 腺 发 育 为 睾 丸 或 卵 巢 的 过 程 性 别 分 化 要 求 发 育 中 的 性 腺 能 够 恰 当 地 生 成 肽 类 激 素 与 甾 体 激 素 在 男 性, 性 别 分 化 过 程 包 括 苗 勒 结 构 ( 子 宫 输 卵 管 和 上 1/3 阴 道 ) 的 退 化, 沃 尔 夫 结 构 ( 将 分 化 为 精 囊 腺 输 精 管 及 附 睾 ) 的 稳 定, 外 生 殖 器 ( 阴 茎 与 阴 囊 ) 的 雄 性 化, 以 及 睾 丸 从 其 最 初 在 尿 生 殖 嵴 的 位 置 下 降 至 最 终 所 在 位 置 在 女 性, 通 常 卵 巢 在 青 春 期 前 静 止, 直 至 雌 激 素 合 成 刺 激 乳 房 与 子 宫 发 育, 而 后 卵 泡 发 育 形 成 月 经 周 期 性 别 决 定 及 性 别 分 化 传 统 上 可 被 分 为 3 个 主 要 组 成 部 分 : 染 色 体 性 别 性 腺 性 别 表 型 性 别 或 解 剖 性 别 染 色 体 性 别 是 指 核 型 (46,XX;46,XY 或 其 他 ) 性 腺 性 别 指 的 是 经 历 性 别 决 定 过 程 后 是 否 存 在 睾 丸 或 卵 巢 表 型 ( 解 剖 学 ) 性 别 指 的 是 在 性 别 分 化 过 程 之 后 外 生 殖 器 及 内 部 结 构 的 表 现 通 常 三 者 是 一 致 的, 否 则 为 性 发 育 异 常 该 患 儿 的 外 生 殖 器 外 观 为 阴 茎 龟 头 发 育 差, 阴 茎 外 露 短 小, 长 约 1.5 cm 包 皮 坠 积, 尿 道 开 口 于 阴 茎 根 部, 双 睾 丸 位 于 阴 囊 内, 容 积 0.8~1.0 ml 故 其 表 型 性 别 为 男 性 但 染 色 体 为 46,XX, 染 色 体 性 别 呈 女 性, 在 表 型 性 别 与 染 色 体 性 别 相 矛 盾 时 我 们 要 考 虑 以 下 几 种 可 能 :(1)46,XX 男 性 性 逆 转 综 合 征 : 本 病 患 者 核 型 为 46,XX, 性 腺 是 发 育 不 良 的 睾 丸, 表 型 大 部 分 呈 男 性 该 病 患 者 睾 丸 似 47,XXY (Klinefelter 综 合 征 ), 生 精 小 管 发 育 不 良 和 成 年 后 小 管 退 行 性 变 而 无 生 精, 但 间 质 细 胞 (Leydig 细 胞 ) 则 呈 增 生 性 改 变 90% 出 生 时 为 男 性 表 型, 至 青 春 期 前 有 正 常 的 阴 囊 和 阴 茎 青 春 期 时 睾 丸 不 发 育, 青 春 发 育 延 迟 或 不 呈 现 男 性 副 性 征 而 大 部 分 有 男 性 乳 房 发 育 成 年 期 睾 丸 亦 无 生 精, 无 生 育 力 无 苗 氏 管 结 构, 血 睾 酮 低 下, 血 促 黄 体 生 成 素 (LH), 卵 泡 刺 激 素 (FSH) 增 高 (2)46,XX 真 两 性 畸 形 : 真 两 性 畸 形 是 极 少 见 的 间 性 畸 形, 患 者 有 双 重 遗 传 性 别 及 双 重 性 腺 性 别 或 伴 有 遗 传 性 别 和 性 腺 性 别 相 矛 盾 其 重 要 特 征 是 在 同 一 个 体 中 同 时 具 备 睾 丸 和 卵 巢 组 织, 其 具 体 的 发 育 完 好 程 度 取 决 于 有 功 能 的 睾 丸 组 织 的 量 本 病 性 染 色 体 核 型 多 数 为 46,XX( 约 占 58%), 另 有 46,XX/46,XY; 46,XY;45,XO/46,XY;46,XX/47,XXY 等 (3) 女 性 假 两 性 畸 形 : 此 类 患 者 性 染 色 体 核 型 为 46,XX, 性 腺 为 卵 巢, 有 正 常 苗 勒 氏 管 结 构 并 发 育 成 输 卵 管 子 宫 和 阴 道, 中 肾 管 萎 缩, 异 常 仅 限 于 外 生 殖 器 有 不 同 程 度 的 男 性 化 表 现, 如 阴 蒂 肥 大 尿 道 下 裂 大 阴 唇 闭 合 等 其 主 要 原 因 是 由 于 胚 胎 期 暴 露 于 雄 激 素 过 多 的 环 境 中 而 导 致 外 生 殖 器 男 性 化, 男 性 化 程 度 取 决 于 性 分 化 阶 段 的 暴 露 时 间 主 要 病 因 有 三 种 :(1) 先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 症 ;(2) 母 亲 患 男 性 化 肿 瘤 ;(3) 母 孕 期 使 用 外 源 性 性 激 素 过 多 时 本 患 儿 阴 囊 可 触 及 睾 丸, 故 不 符 合 女 性 假 两 性 畸 形 的 表 现 目 前 我 们 要 做 的 工 作 是 :(1) 进 一 步 明 确 染 色 体 性 别 在 患 者 表 型 性 别 与 外 院 染 色 体 性 别 相 矛 盾 时 有 必 要 进 行 染 色 体 核 型 的 复 查, 并 行 SRY 及 DYZ1 基 因 检 测 了 解 有 无 Y 染 色 体 遗 传 信 息 的 存 在 SRY(sex-determining re gion of Y) 基 因 是 SOX(SRY 相 关 HMG 盒 ) 转 录 因 子 的 家 族 成 员, 定 位 于 Y 染 色 体 短 臂 上, 长 850 bp, 仅 有 1 个 外 显 子, 共 编 码 含 有 204 个 氨 基 酸 的 蛋 白 质 近 年 来 的 大 量 研 究 已 经 证 实 SRY 基 因 是 睾 丸 决 定 因 子 的 最 佳 候 选 基 因 SRY 基 因 突 变 缺 失 或 者 易 位 都 可 以 导 致 性 发 育 异 常 DYZ1 基 因 是 位 于 Y 染 色 体 长 臂 (3.4 kb) 的 重 复 序 列, 拷 贝 数 为 3000~5000, 存 在 Y 染 色 体 时 DYZ1 扩 增 为 阳 性 ; 不 存 在 Y 染 色 体 时 为 阴 性 (2) 若 证 实 染 色 体 核 型 确 为 46,XX, 则 行 腹 部 B 超 腹 腔 镜 探 查 性 腺 活 检 以 进 一 步 明 确 性 腺 性 别 (3) 若 腹 腔 镜 探 查 时 性 腺 活 检 提 示 睾 丸 或 卵 睾, 则 需 进 一 步 行 LHRH 及 hcg 激 发 试 验 了 解 下 丘 脑 - 垂 体 - 性 腺 轴 功 能 及 睾 丸 功 能 (4) 在 明 确 遗 传 性 别 性 腺 性 别 及 性 腺 功 能 的 基 础 上, 结 合 外 生 殖 器 表 现 综 合 分 析 决 定 下 一 步 的 治 疗 3 进 一 步 诊 治 情 况 入 院 后 行 泌 尿 生 殖 系 B 超 示 : 双 侧 睾 丸 及 附 睾 未 见 明 显 异 常 ( 右 侧 睾 丸 13 mm 5 mm 6 mm, 左 侧 睾 丸 13 mm 6 mm 6 mm), 盆 腔 未 见 明 显 子 宫 卵 巢 回 声 肾 上 腺 无 异 常 可 见 查 血 尿 常 规 正 常, 肝 肾 功 能 及 电 解 质 正 常, 甲 状 腺 功 能 正 常 范 围 皮 质 醇 201 nmol/l, 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 23.79 pg/ml( 均 为 上 午 8 时 ),17- 羟 孕 酮 1.25 nmol/l, 孕 酮 0.64 nmol/l 抽 取 患 儿 外 周 血 行 淋 巴 细 胞 分 离 培 养, 常 规 制 片, 胰 酶 消 化 法 作 G 显 带, 每 例 分 析 20 个 分 裂 相, 按 照 国 际 细 胞 遗 传 学 命 名 体 制 (ISCN-1995) 法 进 行 核 型 分 析 结 果 : 染 色 体 核 型 为 46,XX( 图 1) 所 分 析 的 20 个 分 裂 像 均 为 女 性 核 型, 未 发 现 染 色 体 数 目 及 明 显 结 构 异 常
中 国 实 用 儿 科 杂 志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 10 期 757 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 请 泌 尿 外 科 会 诊 后 于 气 管 内 插 管 麻 醉 下 行 腹 腔 镜 探 查 + 膀 胱 镜 探 查 + 双 侧 性 腺 活 检 术 术 中 直 视 置 入 膀 胱 镜, 尿 道 内 见 精 阜, 未 见 阴 道 开 口, 腹 腔 镜 见 输 精 管 及 患 侧 精 索 通 过 内 环 口, 未 见 卵 巢 子 宫 暴 露 双 侧 性 腺, 呈 睾 丸 形 态, 可 见 附 睾, 大 小 约 13 mm 5 mm 6mm, 取 双 侧 性 腺 活 检 提 示 均 为 曲 细 精 管 组 织 ( 见 图 4) 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 X Y 图 1 染 色 体 核 型 结 果 分 析 SRY 基 因 检 测 : 用 (SRY/ Yp11.3)/(CEPX/DXZ1) 位 点 特 异 性 探 针 进 行 分 子 荧 光 原 位 杂 交 (FISH) 检 测 SRY 基 因, 结 果 提 示 在 所 分 析 的 10 个 中 期 细 胞 中, 没 有 发 现 SRY 基 因 存 在 ( 图 2) 图 4 活 检 性 腺 病 理 图 2 SRY 基 因 检 测 进 一 步 行 LHRH 及 HCG 激 发 试 验 了 解 其 下 丘 脑 - 垂 体 - 性 腺 轴 情 况 及 睾 丸 功 能 患 儿 LHRH 激 发 试 验 结 果 详 见 表 1 HCG 激 发 试 验 结 果 显 示 : 睾 酮 激 发 前 <0.69 nmol/l, 激 发 后 为 15.5 nmol/l; 双 氢 睾 酮 激 发 前 为 33.61 pg/ml, 激 发 后 为 159.26 pg/ml DYZ1 基 因 检 测 :(1) 引 物 :YFn:5'-TCCACTTTATTCC AGGCCTGTCC-3',YRn:5'-GAATGGAATGGGAACGAATG G-3' 扩 增 : 循 环 条 件 为 95 40 s, 退 火 温 度 55 30 s, 延 伸 温 度 72 40 s, 进 行 30 次 循 环,72 延 伸 10 min,4 保 存 结 果 : 琼 脂 糖 黏 胶 电 泳 图 提 示 没 有 检 测 到 DYZ1 基 因 ( 见 图 3) 表 1 患 儿 LHRH 激 发 试 验 LH(IU/L) FSH(IU/L) E2(pmol/L) T(nmol/L) 0 分 0.42 3.12 73.40 <0.69 30 分 8.83 16.20 60 分 8.18 23.00 90 分 6.15 24.20 4 第 二 次 病 例 讨 论 7 6 5 4 3 2 1 1 患 儿 ;2 患 儿 父 亲 ;3 患 儿 母 亲 ;4,6 健 康 男 性 ;5,7 健 康 女 性 对 照 图 3 DYZ1 基 因 琼 脂 糖 黏 胶 电 泳 图 吕 拥 芬 主 治 医 师 : 经 过 入 院 后 完 善 的 一 系 列 检 查, 可 明 确 患 儿 的 染 色 体 性 别 为 46,XX, 性 腺 性 别 及 表 型 性 别 为 男 性 其 皮 质 醇 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 17- 羟 孕 酮 及 孕 酮 均 正 常 范 围, 肾 上 腺 B 超 无 异 常 可 见, 故 可 排 除 肾 上 腺 性 征 综 合 征 因 未 见 卵 巢 子 宫 等 女 性 附 件, 故 不 必 再 行 ACTH 激 发 试 验 同 时 根 据 B 超 腹 腔 镜 探 查 + 膀 胱 镜 探 查 + 双 侧 性 腺 活 检 检 查 可 排 除 真 两 性 畸 形 混 合 型 性 腺 发 育 不 良 等 故 患 儿 46,XX 男 性 性 逆 转 综 合 征 的 诊 断 明 确 朱 志 颖 副 主 任 医 师 : 患 儿 46,XX 男 性 性 逆 转 综 合 征 的 诊 断 已 明 确, 接 下 来 需 考 虑 其 性 腺 功 能 情 况 临 床 上 常 用 以 判 断 下 丘 脑 - 垂 体 - 性 腺 轴 功 能 的 检 查 是 LHRH 激 发 试 验 和 HCG 激 发 试 验 前 者 用 于 了 解 下 丘 脑 - 垂 体 - 性 腺 轴
758 Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct. 2013 Vol. 28 No. 10 状 态, 后 者 用 于 判 断 睾 丸 功 能 但 目 前 小 儿 尚 无 生 殖 激 素 水 平 的 详 细 标 准, 故 对 儿 童 的 某 些 内 分 泌 功 能 ( 如 下 丘 脑 和 垂 体 功 能 ) 测 定 有 一 定 困 难 通 常 认 为 LHRH 激 发 试 验 中 正 常 反 应 为 LH 在 30~45 min 内 升 高 3~6 倍,FSH 增 加 20%~50%;HCG 激 发 试 验 中 正 常 反 应 为 T 增 加 水 平 可 达 3 倍 以 上 该 患 儿 LH 基 值 为 0.42 IU/L,30 min 时 达 峰 值 为 8.83 IU/L;FSH 基 值 为 3.12 IU/L,90 min 时 达 峰 值 为 24.2 IU/L, 故 考 虑 为 高 促 性 腺 激 素 性 发 育 不 全 在 hcg 激 发 试 验 中, 睾 酮 基 值 为 <0.69nmol/L, 激 发 后 为 15.5 nmol/l, 故 提 示 患 儿 存 在 能 合 成 和 分 泌 雄 激 素 能 力 的 睾 丸 组 织 双 氢 睾 酮 基 值 为 33.61 pg/ml(0.12nmol/l),hcg 激 发 后 为 159.26 pg/ml(0.55nmol/l), 故 不 支 持 5 α- 还 原 酶 缺 乏 的 诊 断 李 嫔 教 授 : 目 前 患 儿 46,XX 男 性 性 逆 转 综 合 征 的 诊 断 明 确, 垂 体 促 性 腺 激 素 分 泌 功 能 可, 睾 丸 能 合 成 和 分 泌 雄 激 素 接 下 来 面 临 的 问 题 是 :(1) 患 儿 染 色 体 为 46,XX, 为 何 性 腺 及 外 生 殖 器 发 育 为 男 性, 即 发 生 性 逆 转 综 合 征 的 原 因 是 什 么? 明 确 原 因 可 能 对 下 一 胎 行 产 期 诊 断 有 指 导 意 义, 避 免 类 似 胎 儿 的 出 生 (2) 患 儿 接 下 来 的 治 疗 该 如 何 选 择 性 别 取 向 46,XX 男 性 性 逆 转 综 合 征 的 发 生 机 制 有 :(1)Yp-Xp 末 端 易 位 : 以 往 的 研 究 认 为,46,XX 男 性 患 者 可 能 是 其 父 亲 精 子 在 第 1 次 减 数 分 裂 时 通 过 异 常 Xp-Yp 末 端 交 换 产 生 含 有 易 位 Yp-DNA 的 X 配 子, 而 Yp-DNA 含 有 SRY 基 因 大 部 分 46,XX 的 男 性 可 检 测 到 SRY 基 因 但 该 患 儿 SRY 及 DYZ1 基 因 检 测 均 阴 性, 可 行 多 重 连 接 依 赖 式 探 针 扩 增 (MLPA) 方 法 进 一 步 排 除 因 Yp-Xp 末 端 易 位 所 含 片 段 少 而 不 能 被 外 周 血 染 色 体 检 查 检 测 出 的 可 能 此 法 是 利 用 简 单 的 杂 交 连 接 PCR 扩 增 反 应, 于 单 一 反 应 管 内 同 时 [1] 检 测 最 多 40 个 不 同 的 核 苷 酸 序 列 的 拷 贝 数 变 化 (2) 性 染 色 体 和 常 染 色 体 之 间 的 易 位 : 若 SRY 基 因 存 在 于 常 染 色 体, 亦 可 导 致 46,XX 男 性 性 逆 转 综 合 征 但 本 患 儿 FISH 结 果 提 示 SRY 阴 性, 故 不 支 持 (3) 参 与 性 别 决 定 的 其 他 基 因 分 子 发 生 突 变 : 目 前 认 为 在 性 别 决 定 的 路 径 中, 大 部 分 性 发 育 异 常 和 SRY SOX9 NR5A 1( 核 受 体 家 族 5,A 组 成 员 1)3 个 基 因 相 关 另 外 发 现,AMH ARX DMRTI FGF9 GATA4 NR0B1 WNT4 和 WT1 等 也 可 能 参 与 性 别 决 定 的 过 程, 这 些 基 因 主 要 通 过 改 变 性 别 决 定 过 程 中 蛋 白 的 水 平 或 者 蛋 白 的 功 能 来 发 挥 作 用 本 患 儿 是 否 因 参 与 性 别 决 定 的 基 因 突 变 所 致 性 逆 转 需 行 相 应 的 基 因 分 析 来 明 确 处 理 性 发 育 异 常 的 目 的 是 给 患 者 决 定 一 个 最 为 合 适 的 社 会 性 别, 达 到 能 结 婚 与 性 生 活, 有 可 能 怀 孕 者 尽 可 能 辅 助 完 成 生 育 性 别 选 择 取 决 于 性 发 育 异 常 的 性 质, 遗 传 性 别 固 然 重 要, 但 仅 作 为 参 考, 不 能 作 为 主 要 的 决 定 因 素 主 要 的 决 定 因 素 是 外 生 殖 器 解 剖 条 件 以 及 在 外 科 整 形 后 能 具 备 的 性 功 能, 同 时 兼 顾 生 育 能 力 所 选 择 的 性 别 应 该 是 能 最 低 限 度 地 减 少 以 后 为 纠 正 性 别 所 需 的 外 科 处 理 或 者 激 素 治 疗 当 有 Y 染 色 体 物 质 存 在 时, 另 一 个 要 考 虑 的 问 题 是 增 高 的 性 腺 肿 瘤 易 患 性 和 发 病 率 5 伦 理 讨 论 患 儿 若 按 女 性 抚 养, 需 要 进 行 的 相 应 手 术 治 疗 : 双 侧 睾 丸 切 除 术, 女 性 外 生 殖 器 整 形 术, 上 述 治 疗 可 能 需 要 分 期 进 行 若 按 男 性 抚 养, 需 要 进 行 的 相 应 手 术 治 疗 : 尿 道 下 裂 尿 道 成 形 术, 上 述 治 疗 同 样 可 能 需 要 分 期 进 行 患 儿 也 可 以 选 择 延 迟 手 术, 直 至 患 儿 成 长 至 足 以 能 自 行 决 定 的 时 侯 再 行 重 建 手 术 然 而, 对 于 成 人 时 再 进 行 重 建 手 术 是 否 会 获 得 更 好 的 结 果 尚 不 得 而 知, 也 可 能 不 利 于 患 儿 在 成 长 过 程 中 建 立 正 常 的 社 会 心 理 状 态 可 能 出 现 的 其 他 相 关 问 题 告 知 : 由 于 现 有 医 学 诊 治 的 局 限 性 性 别 畸 形 本 身 的 复 杂 性, 尤 其 是 患 儿 在 婴 幼 儿 时 期 即 被 要 求 明 确 性 别 予 以 治 疗, 患 儿 本 人 无 法 对 其 自 身 性 别 进 行 确 定 和 判 断, 其 青 春 期 后 可 能 出 现 何 种 改 变 仍 不 确 定, 可 能 会 出 现 以 下 情 况 :(1) 性 别 畸 形 可 能 引 发 一 系 列 后 遗 症 : 性 腺 丧 失 将 来 畸 形 复 发 心 理 异 常 不 育 青 春 期 延 迟 等 (2) 手 术 问 题 : 外 科 手 术 仅 仅 是 性 别 畸 形 治 疗 过 程 中 一 个 环 节, 仅 限 于 外 生 殖 器 畸 形 的 矫 正 和 病 变 性 腺 的 切 除, 而 非 终 极 治 疗 患 儿 需 要 接 受 长 久 全 面 的 治 疗 手 术 干 预 对 于 患 儿 未 来 生 理 和 心 理 发 育 的 影 响 往 往 无 法 预 计, 大 量 性 别 畸 形 患 儿 通 过 现 有 的 手 术 方 法 进 行 生 殖 器 重 建 的 长 期 结 果 仍 然 不 满 意 性 别 畸 形 的 治 疗 需 要 经 过 一 系 列 的 手 术 治 疗, 期 间 可 能 出 现 相 应 并 发 症, 需 要 再 次 进 行 手 术 等 治 疗, 对 患 儿 及 家 长 造 成 心 理 生 理 和 经 济 负 担, 甚 至 可 能 造 成 患 儿 相 应 功 能 丧 失 或 死 亡 (3) 其 他 治 疗 问 题 : 性 别 畸 形 的 诊 治 需 要 由 小 儿 内 分 泌 科 泌 尿 外 科 外 科 内 科 心 理 学 科 医 师 等 多 学 科 团 队 共 同 参 与, 且 需 要 由 小 儿 内 分 泌 科 内 科 心 理 学 科 等 的 终 身 随 访 和 治 疗 (4) 性 功 能 及 生 育 问 题 : 无 论 选 择 何 种 性 别 或 采 取 何 种 治 疗 方 法, 患 儿 青 春 期 后 可 能 无 法 实 现 正 常 性 功 能 和 生 育 能 力 为 了 维 持 患 儿 的 第 二 性 状, 可 能 需 要 长 期 甚 至 终 身 应 用 激 素 替 代 治 疗, 并 且 有 可 能 因 此 引 起 一 系 列 相 关 并 发 症 ( 包 括 心 血 管 疾 病 骨 骼 发 育 异 常 性 格 改 变 诱 发 肿 瘤 等 ) (5) 心 理 问 题 : 患 儿 无 论 选 择 何 种 性 别 或 采 取 何 种 治 疗 方 法, 患 儿 可 能 仍 会 由 于 外 生 殖 器 外 观 与 正 常 有 不 同 程 度 的 差 异 而 存 在 自 闭 孤 独 自 卑 等 心 理 问 题 (6) 治 疗 时 间 问 题 : 该 病 可 能 需 要 终 身 治 疗, 患 儿 需 要 接 受 定 期 随 访 服 药 及 相 关 的 手 术 治 疗 等 患 儿 父 母 充 分 理 解 病 情, 并 通 过 伦 理 委 员 会 的 审 批, 决 定 行 男 性 重 建 手 术 6 总 结 对 性 发 育 异 常 的 患 者 需 明 确 : 遗 传 性 别 ; 性 腺 性 别 ; 内 外 生 殖 器 解 剖 结 构 ; 性 激 素 合 成 酶 有 无 缺 陷 ; 睾 丸 间 质 细 胞 和 促 性 腺 激 素 的 分 泌 功 能 ; 靶 细 胞 对 雄 激 素 的 敏 感 性 等 在 具 体 的 诊 断 过 程 中, 应 该 与 其 他 疾 病 的 诊 断 一 样, 收 集 有 关 病 史 体 格 检 查 以 及 特 异 性 实 验 室 辅 助 检 查 的 资
中 国 实 用 儿 科 杂 志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 10 期 759 料 加 以 分 析 具 体 的 诊 断 步 骤 如 下 :(1) 病 史 : 应 仔 细 询 问 孕 期 用 药 史 及 家 族 史 母 亲 妊 娠 史 等 (2) 外 生 殖 器 检 查 : 注 意 力 应 放 在 外 生 殖 器 发 育 的 对 称 性, 是 否 有 可 触 及 的 性 腺 及 具 体 的 位 置, 尤 其 应 注 意 阴 蒂 的 大 小, 阴 唇 融 合 的 程 度 及 性 腺 的 部 位 (3) 染 色 体 核 型 分 析,SRY 基 因 的 检 测 (4) 垂 体 - 性 腺 轴 功 能 检 查 (5) 血 AMH 测 定 (6) 影 像 学 检 查, 包 括 B 超 膀 胱 镜 肾 上 腺 影 像 学 检 查 (7) 剖 腹 探 查 或 膀 胱 镜 检 查 人 类 性 别 决 定 机 制 研 究 的 过 程 是 漫 长 而 艰 巨 的 直 到 50 年 代 后 期, 细 胞 遗 传 学 研 究 表 明, 有 Y 染 色 体 的 胚 胎 发 育 成 男 性, 而 无 Y 染 色 体 的 则 发 育 成 女 性, 从 而 确 定 了 Y 染 色 体 在 人 类 性 别 决 定 中 的 中 心 作 用 1990 年 Sinclair 等 从 人 类 Y 染 色 体 上 分 离 和 克 隆 了 SRY 基 因 后, 该 基 因 与 性 别 决 定 和 分 化 的 关 系 得 到 了 广 泛 而 深 入 的 研 究 目 前 普 遍 认 为 SRY 是 TDF( 睾 丸 决 定 因 子 ) 的 最 佳 候 选 基 因 然 而 由 于 性 别 决 定 和 分 化 过 程 的 复 杂 性 及 其 调 控 因 素 的 多 样 性, 并 不 是 所 有 核 型 为 46,XY 的 个 体 都 发 育 为 男 性, 也 并 不 是 所 有 46,XX 的 个 体 都 发 育 为 女 性 这 是 由 于 人 类 性 分 化 是 一 以 SRY 基 因 为 主 导, 多 基 因 参 与 的 有 序 级 联 协 调 表 达 的 过 程 性 逆 转 综 合 征 (sex reversal syndrome) 是 一 种 特 殊 的 性 分 化 异 常 疾 病, 不 同 于 真 假 两 性 畸 形 患 者 染 色 体 核 型 和 性 表 型 相 反, 主 要 包 括 46,XX 男 性 和 46,XY 女 性 2 型, 也 有 极 少 数 为 45,X 男 性 该 病 临 床 上 十 分 罕 见, 鉴 别 诊 断 困 难, 容 易 误 诊 因 患 者 不 能 认 清 自 己 的 真 实 性 别, 常 常 给 其 心 理 学 习 生 活 和 婚 姻 带 来 诸 多 困 扰, 所 以 及 时 诊 断 及 干 预 非 常 重 要 46,XX 男 性 性 逆 转 综 合 征 发 病 率 约 为 1 / 30 000 ~ 1 / 20 000, 家 族 发 病 罕 见 患 者 社 会 性 别 性 腺 性 别 心 理 性 别 和 行 为 性 别 均 为 男 性, 染 色 体 核 型 为 46,XX 青 春 期 前 确 诊 率 <20% [2], 成 年 后 可 有 性 腺 发 育 不 良 ( 如 睾 丸 体 积 小 等 ) 男 子 女 性 化 乳 房 无 精 症 等, 常 因 不 育 就 诊 时 才 被 检 出 SRY 阴 性 的 患 者 出 生 后 即 可 表 现 阴 茎 发 育 异 常, 常 为 生 殖 器 两 性 畸 形 ;SRY 阳 性 的 患 者 有 正 常 的 阴 茎 勃 起 和 [3] 射 精, 生 育 期 前 不 易 发 现 患 者 促 性 腺 激 素 水 平 升 高, 睾 酮 水 平 低 或 处 于 正 常 下 限 值, 精 液 常 规 示 无 精 症 睾 丸 活 检 提 示 精 原 细 胞 缺 乏, 输 精 管 道 管 径 减 小 伴 玻 璃 样 变 和 管 周 纤 维 化, 可 见 Leydig 细 胞 增 生 现 对 目 前 46,XX 男 性 性 别 逆 转 综 合 征 发 病 机 制 研 究 总 结 如 下 6. 1 SRY 基 因 阳 性 6. 1. 1 Yp-Xp 末 端 易 位 46,XX 男 性 患 者 可 能 是 其 父 亲 精 子 在 第 1 次 减 数 分 裂 时 通 过 异 常 Xp-Yp 末 端 交 换 产 生 [4] 含 有 易 位 Yp-DNA 的 X 配 子, 而 Yp-DNA 含 有 SRY 基 因 在 动 物 实 验 中 发 现,SRY 基 因 能 够 协 同 类 固 醇 生 成 因 子 1(SF-1) 基 因 提 高 SRY 基 因 相 关 的 高 迁 移 率 蛋 白 家 族 基 [5] 因 9(SOX9) 的 水 平, 从 而 提 高 Sertoli 细 胞 的 分 化 在 能 够 检 测 到 SRY 的 XX 男 性 中, 约 80% 的 病 因 可 能 与 Yp-Xp [6] 末 端 易 位 有 关 [7] 6. 1. 2 性 染 色 体 和 常 染 色 体 之 间 的 易 位 Chien 等 曾 报 道 1 例 46,XX 男 性 胎 儿 羊 水 脱 落 细 胞 FISH 结 果 显 示 SRY 基 因 存 在 于 3 号 染 色 体 的 短 臂 末 端, 提 示 性 染 色 体 和 常 染 色 体 之 间 的 易 位 也 可 导 致 性 逆 转 6. 2 SRY 基 因 阴 性 6. 2. 1 SOX 基 因 的 过 度 表 达 或 缺 失 SOX 基 因 家 族 是 一 类 以 性 别 决 定 基 因 SRY 为 代 表 的 控 制 发 育 的 基 因, 在 性 别 决 定 方 面 发 挥 重 要 作 用 当 SRY 缺 失 是 SOX9 基 因 过 度 表 达 可 触 发 睾 丸 的 发 生 [8] 在 小 鼠 动 物 实 验 中 发 现 SOX10 的 过 度 表 达 可 引 起 性 逆 转,SOX10 可 协 同 SF1 基 因 增 强 SOX9 的 作 用 SOX8 可 以 弥 补 SOX9 的 不 足, 可 以 替 代 SOX9 在 性 别 决 定 中 发 挥 重 要 作 用, 与 性 逆 转 综 合 征 的 发 生 有 一 定 的 联 系 6. 2. 2 参 与 性 别 决 定 的 其 他 基 因 分 子 发 生 突 变 除 SRY SOX9 NR5A1 外,AMH ARX DMRTI FGF9 GATA4 NR0B1 WNT4 和 WT1 等 基 因 也 可 能 参 与 性 别 决 定 的 过 程 SF-1 剂 量 敏 感 性 性 反 转 - 先 天 性 肾 上 腺 发 育 不 全 基 因 (DAX-1) 和 苗 勒 管 抑 制 物 质 基 因 (MIS) 的 减 少 会 导 致 XX 男 性 性 逆 转 [9] 6. 2. 3 未 能 检 出 XX/XY 嵌 合 体 血 核 型 一 般 情 况 下 是 与 性 腺 性 别 相 一 致 的, 但 有 时 并 不 能 完 全 反 映 性 腺 确 切 性 别 原 因 在 于 皮 肤 和 性 腺 组 织 来 源 于 外 胚 层, 外 周 血 来 源 于 中 胚 层, 骨 髓 来 源 于 内 胚 层 [10] 目 前 染 色 体 的 检 查 只 限 于 外 周 血 取 样, 个 别 情 况 才 用 骨 髓 或 皮 肤 组 织 在 胚 胎 发 育 早 期 发 生 基 因 突 变 会 导 致 不 同 胚 层 的 不 同 核 型 因 此 对 存 在 内 外 中 3 胚 层 的 嵌 合 体 一 般 难 以 检 出 参 考 文 献 : [1] Schouten JP,Mcelgunn CJ,Waaijer R,et al.relative quantifica tion of 40 nucleic acid sequences by multiplex ligation-depen dent probe amplification[j].nucleic Acids Res,2002,30(12): e57. [2] Domenice S,Nishi MY,Billerbeck AE,et al.molecular analy sis of SRY gene in Brazilian 46,XX sex-reversed patients:ab sence of SRY sequence in gonadal tissue[j].med Sci Monit, 2001,7:238-241. [3] Wang T,Liu JH,Yang J,et al.46 XX male sex reversal syn drome:a case report and review of the genetic basis[j].androlo gia,2009,41(1):59-62. [4] Hawkins JR.Mutational analysis of SRY in XY female[j].hum Mutat,1993,2(5):347-350. [5] Sekido R.SRY:A transcriptional activator of mammalian testis determination[j].int J Biochem Cell Biol,2010,42(3): 417-420. [6] Mcelreavey K,Cortes LS.X-Y translocations and sex differentia tion[j].semin Repord Med,2001,19(2):133-139. [7] Chien SC,Li Yc,Ho M,et al.rare rearrangements:a jumping satellite in one family and autosomal location of the SRY gene in an XX male [J].Am J Med Genet A,2009,149A(12):
760 Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct. 2013 Vol. 28 No. 10 2775-2781. [8] Huang B,Wang S,Ning Y,et al.autosomal XX sex reversal caused by duplication of SOX9[J].Am J Med Genet,1999,87 (4):349-353. [9] Kojima Y,Hayashi Y,Mizuno K,et al.up-regulation of SOX9 in human sex-determining region on the Y chromosome(sry) negative XX males[j].clin Endocrinol(Oxf),2008,68(5): 791-799. [10] Baumstark A,Barbi G,Djalali G,et al.xp-duplications with and without sex reversal[j].hum Genet,1996,97(1):79-86. (2013-06 - 10 收 稿 ) 继 续 医 学 教 育 专 栏 力 欣 奇 继 续 医 学 教 育 园 地 思 考 病 例 系 列 (9) 答 案 ( 病 例 见 本 刊 2013 年 第 9 期 彩 页 ) 应 做 检 查 包 括 : 胸 部 CT+ 增 强 + 气 道 重 塑, 支 气 管 镜, 支 气 管 及 肺 血 管 造 影 检 查 结 果 如 下 : 胸 部 CT 平 扫 + 增 强 + 气 道 重 建 示 : 在 气 管 隆 突 区 气 管 食 管 之 间, 可 显 示 异 常 左 肺 动 脉 的 块 影, 左 肺 动 脉 影 起 自 右 肺 动 脉 后 上 方 发 出, 先 向 后 向 上 越 过 右 主 支 气 管, 然 后 向 左 自 气 管 食 管 间 经 过, 略 高 于 气 管 隆 突, 后 进 入 左 侧 肺 门, 呈 右 侧 主 支 气 管 狭 窄 支 气 管 镜 : 右 侧 主 支 气 管 受 压 迫 的 部 位 管 腔 狭 窄 支 气 管 及 肺 血 管 造 影 : 左 侧 主 支 气 管 发 育 不 良 左 肺 动 脉 发 育 畸 形 呈 迷 走 左 肺 动 脉 畸 形 ( 肺 动 脉 吊 带 ) 最 后 诊 断 : 异 位 迷 走 左 肺 动 脉 ( 肺 动 脉 吊 带 ); 新 生 儿 肺 炎 ; 先 天 性 心 脏 病 诊 断 依 据 :(1) 出 生 后 10d 新 生 儿 期 发 病 ;(2) 气 喘 伴 呼 吸 困 难 3d 就 诊, 气 喘 呼 吸 困 难 呈 双 相 性, 进 食 哭 闹 时 明 显, 经 皮 氧 饱 和 度 下 降, 安 静 状 态 下 病 情 平 稳 ;(3) 不 伴 发 热 咳 嗽 呕 吐 等 ;(4) 查 体 : 双 肺 呼 吸 音 粗, 可 闻 及 喘 鸣 痰 鸣 音 及 喉 传 导 音, 未 闻 及 固 定 细 小 湿 鸣 音, 呈 临 床 症 状 重, 体 征 轻 现 象 ;(5) 机 械 通 气 下 (SIMV 模 式 ), 低 氧 血 症 不 能 改 善, 血 气 分 析 呈 呼 吸 性 酸 中 毒 ( 失 代 偿 期 );(6) 给 予 抗 炎 平 喘 辅 助 呼 吸 疗 效 不 显 著, 且 病 情 进 行 性 加 重 ;(7) 心 脏 B 超 示 : 室 间 隔 缺 损 (8 mm) 房 间 隔 缺 损 ( 两 处 2 mm 3 mm), 胸 部 CT 平 扫 + 增 强 + 气 道 重 建 示 : 双 侧 肺 炎 右 侧 主 支 气 管 狭 窄 异 位 左 肺 动 脉 畸 形 ;(8) 支 气 管 及 肺 血 管 造 影 示 : 左 侧 主 支 气 管 发 育 不 良 左 肺 动 脉 发 育 畸 形 呈 迷 走 左 肺 动 脉 畸 形 ( 肺 动 脉 吊 带 )( 图 1) 图 1 患 儿 支 气 管 及 肺 血 管 造 影 图 像 鉴 别 诊 断 : 对 于 本 病 的 诊 断, 临 床 上 要 鉴 别 是 肺 内 因 素 还 是 肺 外 因 素 所 致 的 呼 吸 困 难, 肺 内 因 素 有 感 染 性 和 非 感 染 性 因 素, 如 先 天 性 支 气 管 肺 发 育 不 良, 先 天 性 支 气 管 狭 窄 占 位 性 病 变 肺 外 因 素 应 鉴 别 血 管 因 素 及 非 血 管 因 素 如 纵 隔 内 占 位 性 病 变 先 天 性 心 脏 病 等 血 管 因 素 应 与 各 种 类 型 的 先 天 性 主 动 脉 弓 畸 形 鉴 别, 其 中 包 括 梗 阻 性 先 天 性 主 动 脉 弓 畸 形, 如 主 动 脉 缩 窄 和 主 动 脉 弓 中 断, 非 梗 阻 性 先 天 性 主 动 脉 弓 畸 形 如 双 主 动 脉 弓 和 右 位 主 动 脉 弓 伴 迷 走 左 锁 骨 下 动 脉 等, 也 可 包 括 分 流 性 先 天 性 主 动 脉 弓 畸 形, 如 动 脉 导 管 未 闭 治 疗 措 施 :(1) 手 术 治 疗 : 对 呼 吸 道 和 食 管 受 压 症 状 明 显 的 病 例, 均 应 施 行 手 术 治 疗, 根 据 病 变 切 断 或 游 离 造 成 气 管 食 管 受 压 的 血 管, 包 括 动 脉 韧 带 等 纤 维 条 索 状 组 织, 充 分 松 解 游 离 气 管 食 管 以 消 除 压 迫 症 状 (2) 抗 生 素 使 用 : 术 前 及 合 并 肺 炎 者, 及 时 查 痰 菌 药 敏 试 验, 合 理 选 择 适 当 抗 生 素 控 制 感 染 (3) 加 强 呼 吸 道 管 理 : 及 时 拍 背 清 除 呼 吸 道 分 泌 物, 给 予 湿 化 痰 液 以 利 痰 液 排 出, 保 持 呼 吸 道 通 畅 (4) 镇 静 : 适 当 给 予 镇 静 药 物, 减 少 烦 躁 不 安 以 加 重 呼 吸 道 梗 阻, 必 要 时 给 予 气 管 插 管 机 械 通 气 治 疗 (5) 维 持 水 电 解 质 酸 碱 平 衡 : 给 予 补 液 以 维 持 水 电 解 质 酸 碱 平 衡 液, 必 要 时 给 予 鼻 饲 加 强 营 养, 改 善 全 身 状 况 ( 感 谢 陕 西 省 榆 林 市 儿 童 医 院 贺 波 李 慧 荣 老 师 提 供 答 案 )