長照專業服務 -CD02 居家護理指導與諮詢照護操作指導手冊說明 整體疼痛症狀 照護及指導實證指引 實證導向護理指引 衛生福利部護理及健康照護司 107 年度 護理機構實證應用之臨床照護及指導培訓計畫 實證教練 : 楊婉萍副教授種子師資 : 陳怡蒨 張淑蘭 蕭佳莉 張曉雲 李秀花 劉芊葳 陳玉鳳 楊珮欣 劉瓔宜 張秀禎 宋聖芬 陳淑娟 余尚儒 簡淑慧 邱智鈴 梁惠茹
劉芊葳 學歷 : 輔英科技大學護理系成人組碩士 高雄醫學大學護理系博士生現職 : 美和科技大學護理系兼任講師經歷 : 國立臺南護理專科學校 / 臨床實習教師 樹人醫護管理專科學校 / 護理科講師 高雄醫學大學附設醫院 / 口腔外科個管師 屏東基督教醫院 / 內科專科護理師 ( 心臟 / 神內 ) 高雄義大醫院護理部 / 護理長 嘉義基督教醫院 / 急診護理師 高雄健仁醫院 / 急診護理師 E-mail:6612joyce@gmail.com 台灣省工礦安全衛生技師公會附設高雄職業訓練中心 / 急救課程講師 2
大綱 一 指引使用介紹 二 指引內容綱要 107 年度 護理機構實證應用之臨床照護及指導培訓計畫 - 疼痛指引
4 疼痛實證指引 107 年度 護理機構實證應用之臨床照護及指導培訓計畫 - 疼痛指引
一 5 疼痛指引特色定位 接地氣 : 符應現場需求 本土化 : 融入本土經驗 實用性 : 強調技術操作 專業度 : 展現護理專業 107 年度 護理機構實證應用之臨床照護及指導培訓計畫 - 疼痛指引
一 6 本土化 : 融入本土經驗 107 年度 護理機構實證應用之臨床照護及指導培訓計畫 - 疼痛指引
一 7 專業度 : 展現護理專業 實證 紮實 實用 專業 實際 實作 落實 感謝總主持人穆佩芬教授及其團隊的指導與協助 107 年度 護理機構實證應用之臨床照護及指導培訓計畫 - 疼痛指引
一 8 每個章節都匯聚國內外眾多文獻與指引資料 107 年度 護理機構實證應用之臨床照護及指導培訓計畫 - 疼痛指引
107 年度 護理機構實證應用之臨床照護及指導培訓計畫 - 疼痛指引 一 9
一 10 將實證文獻整理為 最佳臨床實務建議 並以圖框標示, 方便讀者閱讀與理解 107 年度 護理機構實證應用之臨床照護及指導培訓計畫 - 疼痛指引
一 11 實用小工具 簡單, 實用 方便線上工作 者直接使用 107 年度 護理機構實證應用之臨床照護及指導培訓計畫 - 疼痛指引
一 12 除了舊有的文獻知識, 更試圖創新整理, 方便線上人員記憶 疼痛評估五時機 107 年度 護理機構實證應用之臨床照護及指導培訓計畫 - 疼痛指引
四大實用技術 冷與熱的冰火五重奏正確與安全用熱與用冷 告別身體硬梆梆拉筋與肌肉放鬆按摩 龍爪手抓龍秘技經絡按摩 穴位刺激與 TENs 擺脫肢體腫歪歪一般水腫與淋巴水腫按摩 107 年度 護理機構實證應用之臨床照護及指導培訓計畫 - 疼痛指引
容易被忽略 https://news.tvbs.com.tw/focus/979709 根據臺灣疼痛醫學會調查, 國人約有 70 萬人深受慢性疼痛的折磨 14
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貼心小提醒 持續性疼痛已被證明可導致憂鬱 焦慮與睡眠障礙, 或使之惡化 有這些問題的老年患者應定期接受慢性疼痛評估, 儘可能的整合資源導入多元疼痛照護策略 (DeVesty, G. & Karakashian, A. L., 2018) { 證據等級 I;A 級建議 } * 未受良好控制的疼痛, 將衍生更多心社靈的困難與障礙 16
to cure sometimes 時能治癒 to relieve often 常能緩解 to comfort always 總能舒適 Edward Livingston Trudeau
疼痛 (pain) 的定義 疼痛與實際或潛在的損傷相關 疼痛是一種主觀感受 負向不愉快的感覺 情緒和經驗 不是所有人都會喊痛 ( 用酸 緊 脹 怪怪的 不舒服等方式描述 ) 涵蓋生理心理及靈性層面 (International Association for the Study of Pain (IASP), 2012; 趙可式, 2001; 胡文郁 陳宛榆 羅淑芬 陳書毓 黃瀚心 陳幼貴., 2013; Slade, 2016;Twycross, 1997; Woodruff, 1999) 18
疼痛的五大特性 主觀多維負向損傷難言 是主觀感受 身心社靈 負向不愉快 與損傷相關 不一定喊痛 19
痛 20 是 主觀 病人說痛 就是痛! 的 疼痛的感覺易受過去背景經驗 當下情緒 / 心理狀態 社會文化 心靈安適等影響尤其疼痛和死亡有關聯時, 病人的疼痛就被染上更多複雜的色彩 高雄市立大同醫院 x 長樂集團 x 綠盛世集團 Wan-Ping Yang 高醫大同綠盛世楊婉萍整理
急慢性疼痛 戰或逃 淡漠與植物化 急性痛 慢性痛 開始時間容易被描述不易被描述 時間過程過渡性 (transient) 持續性 (persistent) 持續時間可被預測 有限度的無法預測 無限度的 導致原因急性損傷或疾病慢性過程 治療 治療損傷或疾病, 暫時性的使用止痛劑 治療潛在原因, 規則的使用止痛藥物預防疼痛, 心理社會支持 (Woodruff, 1999) 21
疼痛分類 感覺接受性疼痛 nociceptive pain 身體組織受到傷害所引發的保護性反應 神經病變性疼痛 neuropathic pain 體感性疼痛 somatic pain 內臟性疼痛 visceral pain 肌肉痙攣痛 muscle spasm 去輸入性 ( 如肢體幻覺 ) 交感神經相關 Sympathetically maintained 神經遭壓迫 nerve compression 神經受損 nerve injury 體表皮膚 / 肌肉 / 肌膜 / 關節 / 骨骼受損引起疼痛 易定位, 對藥物反應最佳 按壓受影響區域會感到酸疼 描述為悶 / 壓迫 / 緊縮 / 絞痛 / 不舒服 常有自律神經刺激症狀如噁心和冒汗 定位困難, 感受到的常不是患部, 是轉移性疼痛 周圍或中樞神經系統損傷造成 酸 / 抽 / 麻 / 緊壓 / 燒灼 / 針刺 / 刀刺 / 閃電 / 陣痛 / 蟲爬 / 發癢 轉移性疼痛常見 ( 在問題神經的分佈範圍內 ) 22
疼痛分類 感覺接受性疼痛 體感性疼痛內臟性疼痛肌肉痙攣痛 神經病變性疼痛 去輸入性交感神經相關神經遭壓迫神經受損 非類固醇抗發炎藥 Panadol NSAID 如 Aspirin Aspegic Brufen Naposin Keterolac Voltaren Mobic Ketoprofen Celebrex Salsaeate Vioxx 鴉片類 +NSAID 如 Codeine, Tramadol,Depain,Vioxx.. 強鴉片類 +NSAID 如 Morphine Fentanyl, Methadone.Temgesic Buscopan Scopolamine 輔助藥物療法 Amiptyline:Tofranil Anticonvulsants: Tegretal Dilantin Mexiletine.Vena Local Anaesthetics : Xylocaine Dexamethasone: Baclon Clonidine Medicon Ketamine. 輔助療法 TENS 按摩. 背部護理翻身擺位想像鬆弛療法芳療 藝術治療音樂治療.. 23
多維 整體性疼痛 (total pain) 身心社靈彼此環環相扣 疼痛的原因複雜, 含身心社靈層面, 處置包含藥物與非藥物 (Goldberg, G. R. & Morrison, R. S., 2007; Osborn, R., Demoncada, A., & Feuerstein, M., 2006) { 證據等級 III;A 級建議 } 靈 社 心 身 PAIN 24
對疼痛治療 / 藥物感到害怕與擔憂 : 怕染毒癮 : 尤其擔心鴉片類藥物導致成癮 怕藥失效 : 擔心藥物耐受性, 要越打越多 怕副作用 : 認為止痛藥的不良反應會致命 怕是宿命 : 認為疼痛是懲罰和詛咒, 應忍受 怕被討厭 : 相信 好 的病人不會抱怨疼痛 怕打針痛 : 對注射動作有所恐懼 怕治療失焦 : 擔心疼痛治療分散醫師注意力 怕病情惡化 : 認為疼痛意味著疾病進展 { 證據等級 I;A 級建議 } 25
第一階段第二階段第三階段第四階段 整體評估確認導因 個別計畫配合治療 多元輔療疼痛照護 追蹤管理轉介溝通 良好的疼痛處理須奠基在完整有系統性的評估上, 才能找出關鍵導因, 對症下藥, 有效緩解 { 證據等級 A;Level 1} 26
完整的疼痛評估 應包括 : 周詳的疼痛病史 病人心理狀態的評估 身體檢查, 重點是儘可能去查明疼痛的來源 適當的診斷檢查, 來釐清疼痛的來源, 或者會影響治療計劃會根據檢查的結果而改變
疼痛分類 28 感覺接受性疼痛 nociceptive pain 身體組織受到傷害所引發的保護性反應 神經病變性疼痛 neuropathic pain 體感性疼痛 somatic pain 內臟性疼痛 visceral pain 肌肉痙攣痛 muscle spasm 去輸入性 ( 如肢體幻覺 ) 交感神經相關 Sympathetically maintained 神經遭壓迫 nerve compression 神經受損 nerve injury 體表皮膚 / 肌肉 / 肌膜 / 關節 / 骨骼受損引起疼痛 易定位, 對藥物反應最佳 按壓受影響區域會感到酸疼 描述為悶 / 壓迫 / 緊縮 / 絞痛 / 不舒服 常有自律神經刺激症狀如噁心和冒汗 定位困難, 感受到的常不是患部, 是轉移性疼痛 周圍或中樞神經系統損傷造成 酸 / 抽 / 麻 / 緊壓 / 燒灼 / 針刺 / 刀刺 / 閃電 / 陣痛 / 蟲爬 / 發癢 轉移性疼痛常見 ( 在問題神經的分佈範圍內 ) 疼痛評估真的比身體檢察與評估課室教的難多的
疼痛 (pain) 的定義 疼痛與實際或潛在的損傷相關 疼痛是一種主觀感受 負向不愉快的感覺 情緒和經驗 不是所有人都會喊痛 ( 用酸 緊 脹 怪怪的 不舒服等方式描述 ) 涵蓋生理心理及靈性層面 (International Association for the Study of Pain (IASP), 2012; 趙可式, 2001; 胡文郁 陳宛榆 羅淑芬 陳書毓 黃瀚心 陳幼貴., 2013; Slade, 2016;Twycross, 1997; Woodruff, 1999) 29
疼痛的五大特性 主觀多維負向損傷難言 是主觀感受 身心社靈 負向不愉快 與損傷相關 不一定喊痛 30
疼痛評估的 2 主 2 全 主動評估 潛在疼痛主動評疾病診斷是線索表情肢體露訊息 病人為主 疼痛是主觀感受病人說痛就是痛其次才家屬代言 全面定時疼痛評估有助疼痛照護滿意度提升, 也提升照護人員知能 (Osborn, R., Demoncada, A., & Feuerstein, M., 2006) { 證據等級 A;Level 1} 全人評估 疾病老化均影響從頭到腳全身評身心社靈全人觀 全面篩檢 31
疼痛評估 - PQRST 又值放槍時 以 PQRST 進行評估, 以 又 值 放 槍 時 作為口訣 Provokes Quality Radiates Severity Time Brief 誘因性質放射強度時間 That Interact candidly and positively Approval That Interact candidly and positively Powerfull presentation material for all business 疼痛誘因為何? 如何緩解疼痛? 怎樣導致加重? 疼痛什麼性質? 痛感覺像什麼? 病人如何描述? 疼痛的部位? 放射到何處? 疼痛程度如何? 0-10 分痛幾分? 治療後的強度? Powerfull presentation material for all 何時開始疼痛 business? 何時終止疼痛? 疼痛維持多久? 頻率多常發生? 32
組織受損的發炎反應 引發神經衝動 感覺疼痛 血管通透性增加 患部腫脹 細胞受損物理性傷害化學性傷害微生物傷害 釋放發炎介質 微血管擴張 白血球與組織液進入受損部位 皮膚發紅 細胞破壞微血管破裂 代謝增加 患部發熱 33
冷刺激 皮膚與肌肉溫度下降 冷接受器 ( 真皮上層 ) 溫度接受器 體溫調節中樞 ( 下視丘 ) 熱刺激 皮膚與肌肉溫度上升 熱接受器 ( 真皮下層 ) 血管收縮 血管通透性 神經傳導 彈性 汗腺分泌 血管擴張 血管通透性 彈性 血流 炎症反應 疼痛 散熱 局部血流 廢物代謝 放鬆肌肉 供氧 / 養分 廢物代謝 腫脹 脊髓反射環 來減少肌肉痙攣 供氧 / 養分 傷口癒合 炎症反應 腫脹 34
冰敷 熱敷 急性損傷時適用紅腫熱痛時適用減緩發炎與疼痛禁用於血液循環不佳冰敷常與加壓合併使用冰敷常與加壓合併使用冰敷比熱敷需要少點時間 長期與慢性損傷適用肌肉與關節僵硬適用提升傷口治癒能力禁用於局部發炎與感染熱敷與適當運動合併使用熱敷與適當運動合併使用一般不超過 15 分鐘 35
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運動與活動處理疼痛問題 適度正確的運動活動促進療癒 回復健康疼痛解決 受傷肌肉或軟組織受損 疼痛 不敢動動就痛 滯動讓疼痛更慢好 疼痛持續 For more information about how pain works, movement and safe options for relief, download the Safer Pain Relief guide. http://www.saferpainrelief.org/pain-management-products/theraband-clx 37
主訴狀況冷熱療 頭痛 關節痛 肢體痛 緊張性頭痛, 頸部肌肉痙攣, 頭部或枕骨後收縮抽痛 關節痛關節軟骨和肌肉僵硬 骨關節炎造成的疼痛骨頭和軟骨周圍尿酸堆積引起的關節炎 ( 痛風性關節炎 ) 關節處附近韌帶拉傷 / 扭傷 / 撕裂 肌肉拉傷 / 肌腱損傷 肌腱炎 ( 患處疼痛與灼熱 ), 強度 / 柔軟度降低 濕熱敷 : 放鬆肌肉, 緩解頸部肌肉痙攣清涼的冷敷與薄荷 ( 腦 ) 成分藥物塗擦 : 收縮擴張的血管, 緩解抽痛感 以濕熱敷 / 泡, 可緩解關節僵硬, 鬆弛緊繃肌肉 冰敷受影響不為 ( 大腳趾 肘部 膝蓋 手腕 腳踝等 ), 每次 15-20 分鐘, 一天數次, 以減少炎症反應 腫脹和麻木疼痛感 急性期 : 局部冰敷 休息 避免傷害, 以減輕炎症反應和麻木疼痛 慢性期 : 加熱以緩解僵硬, 配合運動 : 急性期 : 局部冰敷 休息 避免傷害 疼痛減輕後, 熱敷放鬆肌肉並緩解僵硬 慢性期 : 運動前進行拉筋與溫熱敷, 改善血液循環 每天冰敷患處 15-20 分鐘, 一天數次, 每次間隔至少 1-2 小時 38
失智患者 / 認知障礙老人的疼痛評估線索 (American Pain Society, 2012; Ahn,H. & Horgas, A., 2013; 蔡佩紋 施燕華 蘇恩平 王靜枝, 2015) 臉部表情表現 Facial expressions 悲傷 驚恐 怪異表情, 皺眉 前額糾結 輕閉或緊閉雙眼 面部扭曲 與快速眨眼 心理狀態改變 Mental status changes 哭泣 流淚 增加混亂情形 易怒與悲傷 身體動作表現 Body movements 身體姿勢僵硬緊繃 防衛 坐立不安 踱步 搖擺 行動與步態受限 移動範圍改變 語言聲音表現 Verbalizations, vocalizations 嘆氣 嗚咽 呻吟 嘀咕 吟誦 呼喊 辱罵 吵雜的呼吸音 人際互動改變 Changes in interpersonal interactions 具破壞性 具攻擊性 好鬥 社交不當 排拒活動 減少互動 退縮 生活常規改變 Changes in activity patters or routines 拒食 胃口改變 增加臥床時間 睡眠休息型態改變 突然停止平日常規活動與遊走情形增加 { 證據等級 IIb;A 級建議 } 39
夢到或見到已過世的人視 聽 嗅 觸幻覺 鞏膜水腫 ( 荔枝眼 ) 居家少見眼神渙散呆滯 無焦距 睡眠時眼睛無法完全閉合 鏡面舌 ( 舌面光滑 ) Death rattle 陳氏呼吸 便秘或失禁 尿量減少或變深 症狀惡化 ( 疼痛 喘 ) 意識改變想回家 預感來日不多 主動作死亡準備與交代後事 想下床 ( 踩地母 ) 末期躁動 淋巴球數減少末稍冰冷 / 發紺 臨終瀕死症狀變化腦部意識惡化血循代謝惡化括約肌放鬆呼吸型態變化抽血數值變化社心靈期待需求 40
醫療行為三大範疇 醫療主要行為 醫療主要行為指須由 ( 西 ) 醫師親自執行之醫療行為 有診斷 處方 記載病歷 手術 麻醉五種 醫療輔助行為 定義是 醫療工作之診斷 處方 手術 病歷記載 施行麻醉等醫療行為, 應由醫師親自執行, 其餘醫療工作得在醫師指示下, 由輔助人員執行 民國 90 年 03 月 12 日衛署醫字第 0900017655 號 修訂護理人員法第二十四條第一項第四款所稱醫療輔助行為之範圍 41 不列入醫療管理之行為 衛生署爰於八十二年十一月十九日以衛署醫字第八二 O 七五六五六號公告不列入醫療管理之行為及相關事項如下 : ( 一 ). 未涉及接骨或交付內服藥品, 以傳統之推拿方法, 或使用民間習用之外敷膏藥 外敷生草藥與藥洗, 對運動跌打損傷所為之處置行為 ( 二 ). 未使用儀器 未交付或使用藥品, 或未有侵入性, 而以傳統習用方式, 對人體疾病所為之處置行為 如藉指壓 刮痧 腳底按摩 收驚 神符 香灰 拔罐 氣功與內功之功術等方式, 對人體疾病所為之處置行為
Thank You 疼痛整體症狀照護及指導指引 107 年度 護理機構實證應用之臨床照護及指導培訓計畫