LYCR-2014-001008 临 沂 市 人 民 政 府 文 件 临 政 发 2014 34 号 临 沂 市 人 民 政 府 关 于 印 发 临 沂 市 居 民 基 本 医 疗 保 险 暂 行 办 法 的 通 知 各 县 区 人 民 政 府, 市 政 府 各 部 门 各 直 属 机 构, 临 沂 高 新 技 术 产 业 开 发 区 管 委 会, 临 沂 经 济 技 术 开 发 区 管 委 会, 临 沂 临 港 经 济 开 发 区 管 委 会, 各 县 级 事 业 单 位, 各 高 等 院 校 : 现 将 临 沂 市 居 民 基 本 医 疗 保 险 暂 行 办 法 印 发 给 你 们, 请 认 真 贯 彻 实 施 临 沂 市 人 民 政 府 2014 年 12 月 7 日 - 1 -
临 沂 市 居 民 基 本 医 疗 保 险 暂 行 办 法 第 一 章 总 则 第 一 条 为 建 立 全 市 统 一 城 乡 一 体 惠 民 高 效 公 平 可 及 的 居 民 基 本 医 疗 保 险 制 度, 保 障 居 民 基 本 医 疗 需 求, 根 据 中 华 人 民 共 和 国 社 会 保 险 法 和 山 东 省 人 民 政 府 关 于 建 立 居 民 基 本 医 疗 保 险 制 度 的 意 见 ( 鲁 政 发 2013 31 号 ) 等 有 关 规 定, 结 合 我 市 实 际, 制 定 本 办 法 第 二 条 具 有 本 市 户 籍 且 不 属 于 职 工 基 本 医 疗 保 险 参 保 范 围 的 城 乡 居 民, 本 市 行 政 区 域 内 的 各 类 全 日 制 高 等 学 校 中 等 职 业 学 校 和 中 小 学 校 的 非 本 市 户 籍 学 生, 可 以 参 加 居 民 基 本 医 疗 保 险 第 三 条 居 民 基 本 医 疗 保 险 制 度 遵 循 以 下 原 则 : ( 一 ) 全 覆 盖 保 基 本 多 层 次 可 持 续 ; ( 二 ) 个 人 缴 费 与 政 府 补 助 相 结 合, 参 保 人 员 权 利 与 义 务 相 对 等 ; ( 三 ) 筹 资 标 准 和 保 障 水 平 与 经 济 社 会 发 展 水 平 及 各 方 承 受 能 力 相 适 应, 适 度 合 理, 重 点 保 障 参 保 居 民 基 本 医 疗 需 求 ; ( 四 ) 市 级 统 筹, 分 级 管 理, 有 效 衔 接, 协 调 发 展 ; ( 五 ) 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 以 收 定 支 收 支 平 衡 略 有 结 余 - 2 -
第 四 条 人 力 资 源 社 会 保 障 部 门 是 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 行 政 主 管 部 门, 负 责 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 政 策 制 定 指 导 协 调 和 监 督 管 理 工 作, 负 责 建 立 全 市 统 一 的 居 民 基 本 医 疗 保 险 信 息 管 理 系 统, 其 所 属 的 社 会 保 险 经 办 机 构 ( 以 下 简 称 经 办 机 构 ) 具 体 负 责 业 务 经 办 工 作 各 县 区 ( 含 临 沂 高 新 技 术 产 业 开 发 区 临 沂 经 济 技 术 开 发 区 临 沂 临 港 经 济 开 发 区 蒙 山 旅 游 区, 下 同 ) 人 民 政 府 ( 管 委 会 ) 负 责 辖 区 内 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 组 织 实 施 工 作 ; 乡 镇 人 民 政 府 ( 街 道 办 事 处 ) 村 ( 居 ) 委 会 负 责 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 政 策 宣 传 参 保 信 息 采 集 及 保 险 费 收 缴 等 工 作 发 展 改 革 部 门 负 责 将 居 民 基 本 医 疗 保 险 纳 入 国 民 经 济 和 社 会 发 展 规 划, 并 督 促 落 实 财 政 部 门 负 责 会 同 有 关 部 门 制 定 居 民 基 本 医 疗 保 险 财 政 补 助 政 策, 做 好 医 疗 保 险 专 户 基 金 的 保 值 增 值 管 理 政 府 补 助 资 金 预 算 安 排 和 拨 付 医 疗 保 险 基 金 监 管 等 工 作 卫 生 计 生 部 门 负 责 会 同 有 关 部 门 制 定 医 疗 机 构 管 理 服 务 配 套 政 策, 加 强 对 医 疗 机 构 医 疗 服 务 行 为 和 质 量 的 监 督 检 查 教 育 部 门 负 责 组 织 协 调 在 校 学 生 统 一 参 保 缴 费 公 安 民 政 残 联 审 计 食 品 药 品 监 管 物 价 等 有 关 部 门 按 照 各 自 职 责, 协 同 做 好 居 民 基 本 医 疗 保 险 工 作 - 3 -
第 二 章 参 保 登 记 和 基 金 筹 集 第 五 条 参 保 登 记 和 缴 费 方 式 居 民 基 本 医 疗 保 险 实 行 属 地 管 理, 市 属 单 位 和 中 央 省 属 驻 临 沂 单 位 ( 包 括 大 中 专 院 校 ) 的 居 民 参 加 基 本 医 疗 保 险, 到 单 位 所 在 县 区 社 会 保 险 经 办 机 构 办 理 城 乡 居 民 以 家 庭 为 单 位 申 报 参 加 居 民 基 本 医 疗 保 险, 由 户 籍 所 在 地 乡 镇 政 府 ( 街 道 办 事 处 ) 乡 镇 ( 街 道 ) 人 力 资 源 社 会 保 障 服 务 机 构, 以 及 其 所 属 村 ( 居 ) 委 会 负 责 参 保 信 息 采 集 材 料 初 审 费 用 代 收 代 缴 等 工 作 ; 未 参 保 的 在 校 学 生 托 幼 机 构 在 册 儿 童, 以 学 校 为 单 位 由 所 在 学 校 托 幼 机 构 负 责 参 保 信 息 采 集 和 代 收 代 缴 基 本 医 疗 保 险 费 乡 镇 政 府 ( 街 道 办 事 处 ) 村 ( 居 ) 委 会 学 校 等 居 民 基 本 医 疗 保 险 费 代 收 单 位 应 当 及 时 向 经 办 机 构 移 交 代 收 款 项, 不 得 截 留 挪 用 未 及 时 上 缴 影 响 参 保 居 民 按 时 享 受 医 保 待 遇 的, 由 代 收 单 位 负 全 责 第 六 条 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 由 以 下 几 项 构 成 : ( 一 ) 参 保 居 民 个 人 缴 纳 的 基 本 医 疗 保 险 费 ; ( 二 ) 政 府 补 助 资 金 ; ( 三 ) 社 会 捐 助 资 金 ; ( 四 ) 基 金 利 息 收 入 ; ( 五 ) 依 法 筹 措 的 其 他 资 金 第 七 条 居 民 基 本 医 疗 保 险 执 行 全 市 统 一 筹 资 标 准, 实 行 - 4 -
个 人 缴 费 和 政 府 补 助 相 结 合 的 筹 资 方 式, 参 保 居 民 按 规 定 缴 纳 基 本 医 疗 保 险 费, 享 受 相 应 的 医 疗 保 险 待 遇 ( 一 )2015 年 居 民 基 本 医 疗 保 险 个 人 参 保 缴 费 标 准 为 每 人 100 元 ; 政 府 补 助 标 准 为 每 人 不 低 于 360 元, 由 各 级 财 政 予 以 保 障 根 据 国 家 省 有 关 规 定, 以 后 逐 步 提 高 个 人 缴 费 标 准 和 各 级 财 政 补 助 标 准 ( 二 ) 农 村 五 保 供 养 对 象 城 乡 最 低 生 活 保 障 对 象 重 点 优 抚 对 象 持 证 残 疾 人 等 特 殊 群 体 参 保, 由 所 在 县 区 政 府 足 额 代 缴 个 人 缴 费 部 分 ;70 周 岁 以 上 老 年 人 参 保, 由 所 在 县 区 政 府 根 据 当 地 财 力 情 况 对 其 个 人 缴 费 给 予 补 助 ( 三 ) 新 生 儿 出 生 后 6 个 月 内, 其 父 母 凭 居 民 户 口 簿 到 户 籍 所 在 地 的 乡 镇 ( 街 道 ) 人 力 资 源 社 会 保 障 服 务 机 构 办 理 居 民 基 本 医 疗 保 险 参 保 手 续, 根 据 个 人 缴 费 标 准 缴 纳 新 生 儿 出 生 当 年 的 基 本 医 疗 保 险 费, 自 出 生 之 日 起 享 受 出 生 当 年 度 医 疗 保 险 相 关 待 遇 未 在 规 定 时 间 内 办 理 参 保 缴 费 手 续 的, 不 享 受 当 年 度 医 疗 保 险 相 关 待 遇 第 八 条 鼓 励 村 ( 居 ) 委 会 对 本 村 ( 居 ) 村 ( 居 ) 民 参 保 缴 费 给 予 资 助 有 条 件 的 用 人 单 位 可 对 本 单 位 职 工 供 养 的 直 系 亲 属 参 保 缴 费 给 予 资 助 第 九 条 政 府 补 助 资 金 应 当 按 年 度 列 入 财 政 预 算 安 排, 并 及 时 足 额 划 入 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 专 户 第 十 条 参 保 居 民 实 行 年 缴 费 制 度, 应 于 集 中 参 保 缴 费 期 - 5 -
内 足 额 缴 纳 下 一 年 度 居 民 基 本 医 疗 保 险 费 集 中 参 保 缴 费 期 为 每 年 10 月 1 日 至 12 月 31 日, 享 受 居 民 医 疗 保 险 待 遇 的 时 间 为 下 年 度 的 1 月 1 日 至 12 月 31 日 因 特 殊 原 因 未 能 在 集 中 参 保 缴 费 期 内 参 保 缴 费 的, 可 延 长 至 下 年 度 2 月 底 以 前 办 理 参 保 缴 费 手 续, 享 受 医 疗 保 险 待 遇 的 时 间 为 下 年 度 3 月 1 日 至 12 月 31 日 超 过 2 月 底 一 律 不 再 受 理 当 年 度 参 保 缴 费 事 宜 ( 新 生 儿 除 外 ) 第 十 一 条 居 民 实 现 就 业 的, 应 当 参 加 职 工 基 本 医 疗 保 险 居 民 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 员 转 为 参 加 职 工 基 本 医 疗 保 险 户 籍 迁 离 本 市 或 者 身 故 的, 对 涉 及 参 保 居 民 的 相 关 医 保 事 项, 按 有 关 规 定 程 序 办 理, 其 居 民 基 本 医 疗 保 险 关 系 自 动 终 止 第 三 章 医 疗 保 险 待 遇 第 十 二 条 居 民 基 本 医 疗 保 险 待 遇 包 括 住 院 医 疗 待 遇 普 通 门 诊 待 遇 慢 性 病 门 诊 待 遇 及 特 殊 疾 病 医 疗 待 遇 等 第 十 三 条 参 保 居 民 就 医 发 生 的 住 院 医 疗 费 用 门 诊 统 筹 医 疗 费 用 和 生 育 医 疗 费 用, 对 政 策 范 围 内 费 用 按 照 相 应 待 遇 标 准 从 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 中 予 以 支 付 一 个 医 疗 保 险 年 度 内, 参 保 居 民 基 本 医 疗 保 险 统 筹 基 金 最 高 支 付 限 额 为 15 万 元 第 十 四 条 参 保 居 民 在 市 内 不 同 级 别 定 点 医 疗 机 构 住 院 设 置 不 同 起 付 标 准 具 体 为 : 一 级 医 疗 机 构 每 次 200 元 二 级 医 疗 机 构 每 次 500 元 三 级 医 疗 机 构 每 次 1000 元 第 十 五 条 参 保 居 民 在 市 内 定 点 医 疗 机 构 发 生 的 住 院 医 疗 - 6 -
费 用, 按 照 不 同 医 院 级 别 起 付 标 准 和 支 付 比 例 从 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 中 予 以 支 付 政 策 范 围 内 住 院 医 疗 费 用 的 支 付 比 例 分 别 为 : 一 级 医 疗 机 构 80%( 定 点 基 层 医 疗 机 构 实 行 零 差 率 销 售 的 基 本 药 物 为 90%) 二 级 医 疗 机 构 65% 三 级 医 疗 机 构 55% 参 保 居 民 到 市 内 县 域 外 定 点 医 疗 机 构 住 院, 须 经 县 级 综 合 或 专 科 定 点 医 院 出 具 转 诊 证 明 并 在 县 级 经 办 机 构 备 案 未 经 县 级 转 诊 备 案, 直 接 到 市 内 县 域 外 定 点 医 疗 机 构 住 院 的, 其 相 应 级 别 医 院 的 支 付 比 例 降 低 10 个 百 分 点 第 十 六 条 建 立 居 民 基 本 医 疗 保 险 门 诊 统 筹 制 度 参 保 居 民 发 生 的 普 通 门 诊 医 疗 费 用 门 诊 慢 性 病 及 特 种 疾 病 医 疗 费 用 纳 入 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 支 付 范 围 普 通 门 诊 统 筹 重 点 解 决 参 保 居 民 在 县 域 内 定 点 基 层 医 疗 机 构 ( 主 要 指 社 区 卫 生 服 务 中 心 站 和 乡 镇 卫 生 院 一 体 化 管 理 村 卫 生 室 ) 门 诊 发 生 的 一 般 诊 疗 费 和 医 药 费 用 参 保 居 民 在 普 通 门 诊 定 点 医 疗 机 构 发 生 的 政 策 范 围 内 普 通 门 诊 医 疗 费 用 按 50% 比 例 支 付, 一 般 诊 疗 费 按 规 定 收 取 和 报 销 2015 年 每 人 最 高 支 付 限 额 为 120 元, 结 余 部 分 转 入 下 年, 与 下 年 度 支 付 限 额 合 并 使 用 门 诊 慢 性 病 实 行 准 入 和 定 点 限 额 管 理 制 度 经 认 定 对 患 肺 源 性 心 脏 病 消 化 性 溃 疡 ( 胃 十 二 指 肠 球 部 溃 疡 ) 慢 性 支 气 管 炎 银 屑 病 溃 疡 性 结 肠 炎 肺 结 核 ( 两 年 有 效 期 ) 脑 出 血 ( 后 遗 症 ) 脑 梗 塞 ( 后 遗 症 ) 系 统 性 红 斑 狼 疮 前 列 腺 增 生 - 7 -
糖 尿 病 ( 并 发 症 ) 颈 腰 椎 病 ( 椎 间 盘 突 出 椎 管 狭 窄 ) 冠 心 病 高 血 压 类 风 湿 性 关 节 炎 活 动 期 ( 强 直 性 脊 柱 炎 ) 甲 亢 甲 低 慢 性 肝 炎 ( 乙 型 丙 型 病 毒 性 肝 炎 ) 慢 性 肾 炎 肾 病 综 合 征 股 骨 头 无 菌 性 坏 死 垂 体 瘤 ( 催 乳 素 瘤 ) 帕 金 森 氏 病 肝 豆 状 核 变 性 垂 体 性 侏 儒 症 癫 痫 硬 化 病 重 症 肌 无 力 四 氢 生 物 蝶 呤 缺 乏 症 苯 丙 酮 尿 症 ( 不 含 6 周 岁 以 下 免 费 治 疗 者 ) 等 30 个 病 种 的 参 保 居 民, 累 计 年 内 起 付 标 准 为 500 元 ( 患 多 种 疾 病 的 合 并 执 行 一 个 起 付 标 准 ), 政 策 范 围 内 医 药 费 用 的 支 付 比 例 为 60% 一 个 医 保 年 度 内 最 高 支 付 限 额 为 8000 元 参 保 居 民 因 患 恶 性 肿 瘤 门 诊 放 化 疗 尿 毒 症 透 析 器 官 移 植 术 后 抗 排 异 治 疗 血 友 病 重 性 精 神 病 人 药 物 维 持 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 儿 童 脑 瘫 儿 童 智 障 儿 童 孤 独 症 等 特 殊 病 种, 经 县 级 经 办 机 构 批 准, 到 具 备 诊 疗 条 件 的 定 点 医 疗 机 构 ( 须 单 独 确 定 公 布 ) 门 诊 就 医 治 疗, 累 计 年 内 起 付 标 准 为 500 元, 政 策 范 围 内 医 疗 费 用 的 支 付 比 例 为 70%, 支 付 限 额 与 住 院 医 疗 费 用 合 并 计 算, 累 计 不 超 过 年 度 最 高 支 付 限 额 第 十 七 条 符 合 计 划 生 育 政 策 的 参 保 孕 产 妇, 其 住 院 生 育 医 疗 费 用, 按 照 自 然 顺 产 每 人 500 元 符 合 指 征 的 剖 宫 产 手 术 每 人 1000 元 定 额, 从 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 中 支 付, 在 定 点 医 疗 机 构 实 行 定 额 即 时 结 算 第 十 八 条 参 加 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 居 民 同 时 享 受 居 民 大 病 保 险 待 遇, 参 保 个 人 不 另 外 缴 费, 统 一 执 行 省 里 的 居 民 大 病 - 8 -
保 险 相 关 政 策 规 定, 采 取 按 医 疗 费 用 额 度 补 偿 的 办 法 第 十 九 条 参 保 居 民 患 有 国 家 认 定 的 甲 类 传 染 病 和 大 规 模 流 行 疾 病 发 生 的 医 疗 费 用, 不 属 于 居 民 基 本 医 疗 保 险 报 销 范 围 的, 由 市 县 区 人 民 政 府 ( 管 委 会 ) 按 照 有 关 规 定 另 行 解 决 第 四 章 医 疗 服 务 管 理 第 二 十 条 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 药 品 目 录 诊 疗 项 目 目 录 高 值 医 用 耗 材 目 录 和 医 疗 服 务 设 施 目 录, 执 行 省 市 有 关 规 定 目 录 范 围 以 外 的 费 用, 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 不 予 支 付 第 二 十 一 条 居 民 基 本 医 疗 保 险 实 行 定 点 医 疗 机 构 服 务 和 管 理 市 人 力 资 源 社 会 保 障 部 门 负 责 对 全 市 定 点 医 疗 机 构 进 行 管 理, 建 立 定 点 医 疗 机 构 准 入 和 退 出 机 制 按 照 先 纳 入 后 规 范 的 原 则, 将 原 城 镇 居 民 医 保 和 新 农 合 定 点 医 疗 机 构 整 体 纳 入 居 民 基 本 医 疗 保 险 定 点 范 围 经 考 核 符 合 定 点 标 准 条 件 的, 确 定 为 居 民 医 保 定 点 机 构, 并 向 社 会 公 布 ; 凡 不 符 合 定 点 标 准 条 件 的, 取 消 定 点 资 格 第 二 十 二 条 居 民 基 本 医 疗 保 险 经 办 机 构 应 当 与 定 点 医 疗 机 构 签 订 服 务 协 议 书, 明 确 双 方 的 权 利 和 义 务, 实 行 协 议 管 理 加 强 基 金 收 支 预 算 管 理, 全 面 开 展 医 保 付 费 总 额 控 制 工 作, 制 定 科 学 合 理 的 费 用 结 算 支 付 办 法, 强 化 对 定 点 医 疗 机 构 的 监 管, 完 善 考 核 指 标, 并 将 考 核 结 果 与 费 用 结 算 支 付 挂 钩, 严 格 控 制 医 药 费 用 不 合 理 增 长, 保 障 参 保 居 民 合 法 权 益 - 9 -
第 二 十 三 条 定 点 医 疗 机 构 应 当 成 立 医 疗 保 险 管 理 办 公 室, 配 备 专 职 工 作 人 员, 完 善 内 部 管 理 制 度, 执 行 居 民 医 保 各 项 政 策 规 定 和 住 院 医 师 护 士 双 审 核 制 度, 认 真 履 行 医 疗 服 务 协 议 和 转 诊 告 知 义 务, 严 格 控 制 出 入 院 标 准, 规 范 诊 疗 服 务 行 为 定 点 医 疗 机 构 应 全 面 执 行 执 业 医 师 处 方 检 查 等 医 疗 费 用 信 息 上 传 制 度, 尊 重 患 者 或 其 亲 属 的 知 情 权, 在 使 用 目 录 外 药 品 和 非 报 销 检 查 项 目 时, 应 事 先 书 面 告 知 患 者 及 其 家 属, 由 其 签 字 同 意, 并 向 参 保 患 者 提 供 住 院 医 药 费 用 一 日 清 单 定 点 医 疗 机 构 在 使 用 和 提 供 自 费 药 品 医 用 材 料 诊 疗 项 目 时, 未 征 得 患 方 同 意 的 费 用 由 定 点 医 疗 机 构 承 担 定 点 医 疗 机 构 应 配 合 人 力 资 源 社 会 保 障 部 门 建 立 全 市 统 一 的 居 民 医 保 信 息 管 理 系 统, 实 现 信 息 系 统 与 所 有 经 办 机 构 定 点 医 疗 机 构 互 联 互 通, 不 断 完 善 系 统 服 务 功 能, 提 高 服 务 效 率 和 质 量 定 点 医 疗 机 构 应 落 实 参 保 居 民 就 医 报 销 公 示 制 度, 公 开 报 销 信 息, 接 受 社 会 监 督 第 二 十 四 条 参 保 居 民 持 社 会 保 障 卡 ( 或 二 代 居 民 身 份 证, 但 仅 限 未 制 发 社 保 卡 人 员 ) 到 定 点 医 疗 机 构 就 医, 并 由 定 点 医 疗 机 构 负 责 核 实 参 保 身 份 后 按 政 策 规 定 实 行 出 院 即 时 结 算 发 生 的 应 当 由 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 支 付 的 费 用, 由 县 级 医 保 经 办 机 构 与 定 点 医 疗 机 构 结 算 参 保 居 民 在 不 具 备 即 时 结 算 功 能 的 定 点 医 疗 机 构 就 医 ( 含 - 10 -
异 地 就 医 ) 发 生 的 住 院 医 疗 费 用, 先 由 参 保 居 民 个 人 垫 付, 治 疗 终 结 后 应 及 时 持 有 关 资 料 到 参 保 地 医 保 经 办 机 构 办 理 审 核 报 销 手 续, 最 迟 应 于 次 年 2 月 底 以 前 上 报, 逾 期 不 再 办 理 第 二 十 五 条 参 保 居 民 就 医 应 实 行 基 层 首 诊 分 级 诊 疗 逐 级 转 诊 制 度, 一 般 应 遵 循 先 县 内 再 市 内 后 市 外 的 原 则 参 保 居 民 因 病 情 特 殊 需 要 转 市 外 定 点 医 疗 机 构 住 院 治 疗 的, 应 由 参 保 地 二 级 及 以 上 综 合 或 专 科 定 点 医 疗 机 构 出 具 转 院 证 明, 并 报 县 级 医 保 经 办 机 构 备 案 参 保 居 民 在 异 地 或 因 急 危 病 症 需 住 院 ( 转 院 ) 治 疗 的, 应 当 自 住 院 ( 转 院 ) 之 日 起 5 个 工 作 日 内 凭 急 诊 门 诊 病 历 等, 按 上 述 规 定 到 参 保 地 医 保 经 办 机 构 补 办 相 关 手 续 转 往 市 外 联 网 医 院 住 院 治 疗 的, 按 省 结 算 平 台 统 一 规 定 执 行 转 往 市 外 非 联 网 定 点 医 院 住 院 治 疗 的, 发 生 的 政 策 范 围 内 医 疗 费 用, 执 行 市 内 三 级 定 点 医 院 住 院 起 付 标 准, 按 规 定 办 理 转 诊 备 案 手 续 的 住 院 支 付 比 例 为 45%, 未 按 规 定 办 理 转 诊 备 案 手 续 的 住 院 支 付 比 例 为 35% 第 二 十 六 条 参 保 居 民 发 生 的 无 责 任 人 或 无 法 确 定 责 任 人 ( 第 三 人 ) 的 意 外 伤 害 的 医 疗 费 用, 须 由 个 人 提 出 书 面 申 请, 并 提 供 公 安 交 警 单 位 或 村 ( 居 ) 委 会 等 出 具 的 证 明 材 料 经 县 级 经 办 机 构 认 定 符 合 居 民 基 本 医 疗 保 险 支 付 政 策 规 定 的, 其 政 策 范 围 内 的 医 疗 费 用 由 个 人 自 负 40% 后, 剩 余 部 分 按 照 相 应 医 院 级 别 和 待 遇 标 准 支 付 - 11 -
第 二 十 七 条 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 不 予 支 付 的 医 疗 费 用 : ( 一 ) 出 国 ( 境 ) 期 间 发 生 的 医 疗 费 用 ; ( 二 ) 因 交 通 事 故 医 疗 事 故 及 工 伤 事 故 等 发 生 的 医 疗 费 用 ; ( 三 ) 因 违 法 犯 罪 酗 酒 醉 驾 戒 毒 戒 瘾 打 架 斗 殴 自 杀 自 残 等 发 生 的 医 疗 费 用 ; ( 四 ) 不 符 合 计 划 生 育 政 策 的 生 育 医 疗 费 用 ; ( 五 ) 非 功 能 性 整 形 整 容 减 肥 增 高 等 各 类 矫 形 类 手 术 以 及 验 光 配 镜 视 光 矫 正 发 生 的 费 用 ; ( 六 ) 挂 号 费 出 诊 费 救 护 车 费 空 调 费 会 诊 费 陪 护 费 交 通 费 自 购 药 品 费 用 收 费 票 据 中 注 有 其 他 字 样 的 费 用 以 及 个 人 生 活 用 品 等 费 用 ; ( 七 ) 在 非 定 点 医 疗 机 构 及 定 点 医 疗 机 构 承 包 出 租 科 室 就 诊 发 生 的 费 用 ; ( 八 ) 其 他 不 属 于 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 支 付 范 围 的 医 疗 费 用 第 五 章 基 金 管 理 和 监 督 第 二 十 八 条 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 严 格 实 行 收 支 两 条 线 管 理, 纳 入 财 政 专 户, 专 款 专 用, 任 何 单 位 组 织 和 个 人 不 得 挤 占 挪 用 - 12 -
第 二 十 九 条 居 民 医 疗 保 险 基 金 实 行 市 级 统 筹 分 级 管 理 建 立 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 预 决 算 制 度 财 务 会 计 制 度 和 内 部 审 计 制 度, 实 行 统 一 政 策 分 级 管 理, 统 一 调 剂 分 级 平 衡, 统 一 考 核 分 级 负 责 的 运 行 机 制 第 三 十 条 建 立 居 民 基 本 医 疗 保 险 市 级 统 筹 调 剂 金 制 度 各 县 区 应 当 按 照 居 民 基 本 医 疗 保 险 年 筹 资 总 额 的 2% 上 缴 调 剂 金, 调 剂 金 规 模 达 到 当 年 全 市 医 疗 保 险 基 金 收 入 总 额 的 20% 后 暂 停 提 取 县 区 上 缴 的 调 剂 金 纳 入 市 级 财 政 专 户 管 理, 专 款 专 用 如 县 区 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 当 年 收 不 抵 支, 先 动 用 县 区 基 金 历 年 结 余 解 决 ; 历 年 结 余 不 足 的, 从 县 区 上 缴 调 剂 金 总 额 中 予 以 解 决 ; 县 区 上 缴 调 剂 金 不 能 弥 补 差 额 的, 市 级 可 在 该 县 区 上 缴 调 剂 金 总 额 50% 内 给 予 垫 付 ; 仍 有 缺 口 的, 由 县 区 自 行 解 决 市 级 调 剂 金 垫 付 部 分, 由 县 区 在 上 缴 下 一 年 度 调 剂 金 时 一 并 上 缴 第 三 十 一 条 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 按 照 国 家 规 定 免 征 各 种 税 费 ; 按 照 社 会 保 险 基 金 优 惠 利 率 计 息, 利 息 收 入 并 入 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 第 三 十 二 条 居 民 基 本 医 疗 保 险 经 办 机 构 负 责 医 疗 保 险 基 金 预 决 算 草 案 编 制 基 金 筹 集 和 会 计 核 算 以 及 医 疗 保 险 费 用 的 结 算 支 付 等 工 作 经 办 机 构 应 当 建 立 健 全 内 部 管 理 制 度, 加 强 医 疗 保 险 基 金 收 支 管 理, 并 接 受 人 力 资 源 社 会 保 障 财 政 审 计 等 部 门 的 监 - 13 -
督 检 查 第 三 十 三 条 居 民 基 本 医 疗 保 险 经 办 机 构 开 展 工 作 所 需 经 费, 由 同 级 财 政 予 以 保 障, 不 得 从 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 中 提 取 第 三 十 四 条 市 县 区 应 当 成 立 由 政 府 部 门 人 大 代 表 政 协 委 员 医 疗 机 构 参 保 居 民 有 关 专 家 等 参 加 的 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 监 督 委 员 会, 对 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 的 筹 集 运 行 使 用 和 管 理 进 行 监 督 人 力 资 源 社 会 保 障 财 政 审 计 部 门 要 按 照 各 自 职 责, 对 居 民 基 本 医 疗 保 险 基 金 的 收 支 管 理 和 投 资 运 营 情 况 进 行 监 督 检 查 人 力 资 源 社 会 保 障 部 门 要 定 期 向 社 会 公 布 基 金 收 支 情 况 成 立 市 居 民 基 本 医 疗 保 险 咨 询 专 家 委 员 会, 实 行 医 疗 重 大 问 题 专 家 咨 询 评 估 制 度 第 三 十 五 条 对 违 反 上 述 规 定 的 单 位 和 个 人, 依 照 有 关 法 律 法 规 追 究 相 应 责 任 ; 构 成 犯 罪 的, 依 法 追 究 刑 事 责 任 第 六 章 基 本 医 疗 保 险 制 度 的 转 接 第 三 十 六 条 建 立 居 民 基 本 医 疗 保 险 与 职 工 基 本 医 疗 保 险 转 移 接 续 机 制, 方 便 参 保 人 员 根 据 实 际 需 要 转 移 和 接 续 基 本 医 疗 保 险 关 系, 享 受 基 本 医 疗 保 险 待 遇 第 三 十 七 条 居 民 基 本 医 疗 保 险 参 保 居 民 转 为 参 加 职 工 基 本 医 疗 保 险 时, 按 照 首 次 参 加 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 有 关 规 定 办 - 14 -
理, 并 按 规 定 享 受 职 工 基 本 医 疗 保 险 相 关 待 遇 参 保 人 员 达 到 规 定 退 休 年 龄 办 理 退 休 手 续 时, 同 时 办 理 医 保 缴 费 年 限 接 续 手 续 自 2015 年 起, 在 本 市 范 围 内 参 加 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 累 计 缴 费 年 限, 按 每 足 额 缴 费 一 年 视 同 职 工 基 本 医 疗 保 险 缴 费 4 个 月 折 算 视 同 缴 费 年 限 不 计 补 职 工 基 本 医 疗 保 险 个 人 账 户 资 金 第 七 章 附 则 第 三 十 八 条 居 民 基 本 医 疗 保 险 待 遇 水 平, 根 据 我 市 经 济 社 会 发 展 居 民 收 入 医 疗 服 务 水 平 和 基 金 收 支 平 衡 情 况 作 相 应 调 整 调 整 工 作 由 市 人 力 资 源 社 会 保 障 部 门 会 同 财 政 等 部 门 提 出 意 见, 报 市 政 府 批 准 后 实 施 第 三 十 九 条 本 办 法 自 2015 年 1 月 1 日 起 施 行, 有 效 期 至 2016 年 12 月 31 日 市 政 府 及 有 关 部 门 以 前 发 布 的 有 关 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 政 策 规 定 与 本 办 法 不 一 致 的, 以 本 办 法 为 准 - 15 -
抄 送 : 市 委 各 部 门, 市 人 大 常 委 会 办 公 室, 市 政 协 办 公 室, 市 法 院, 市 检 察 院, 临 沂 军 分 区 各 人 民 团 体 临 沂 市 人 民 政 府 办 公 室 2014 年 12 月 7 日 印 发