額外補助處方藥清單 您是否已獲得額外補助 ( 低收入補助 ), 以用於支付 2016 年的處方藥費用? 如果您希望在今年繼續獲得此項補助, 您必須再次申請許可 或者您可能已獲得了 2017 年的額外補助, 但您的共付額與保費卻高於預期 不論是哪種情況, 您都可以把最能證明您資格的證據 (BAE) 寄給我們 最能證明您資格的證據包括所有能夠顯示您符合額外補助資格的文件 一旦我們核實您與 Medicaid/Medicare 有關的最佳證據, 我們將盡快更新您的低收入補助身分 下列文件能夠證明您是否符合資格 請寄發清單中列出的一項或多項文件影本, 並在清單上勾選您寄發的文件項目 ( 請同時附上此檢查清單 ) 請上網至 www.wellcare.com/medicare 閱覽範例 寫有您名字與有效使用日期的 Medicaid 卡 由社會保障署 (SSA) 所提供的核實信, 證明您有資格接受全部或部分的補助 一份來自州政府的文件或是電子登記文件, 得以證明您具有有效的 Medicaid 身分 從州 Medicaid 系統網站上截圖證明您的 Medicaid 身分 其他由您的州政府所提供的 得以證實您的 Medicaid 身分之文件 能夠顯示您已支付一足月 Medicaid 費用的州政府文件 從州 Medicaid 系統網站上截圖 ; 此截圖證明 Medicaid 已經向您所接受醫療的機構支付了至少一足月的費用 一份來自社會保障署 (SSA) 證明您自動符合額外補助的重要信件 機構匯款單證明已支付一足月的 Medicaid 保險費 一份來自州政府的文件影本 ; 該影本須能證明 Medicaid 已向某機構支付一足月的費用 一份由州政府寄發的行動通知 決定通知或承保通知 ; 該通知必須包括受益人姓名與上個財政年度的六月後的一個月期間, 被通知者符合接受自居家型或社區型服務 (HCBS) 的資格 一份由州政府允許的居家型或社區型服務 (HCBS) 計畫 ; 該計畫必須包括受益人姓名與上個財政年度的六月後的一個月期間的開始生效日 一份由州政府核發的居家型或社區型服務 (HCBS) 預先授權書 ; 該授權書必須包括受益者姓名與上個財政年度的六月後的一個月期間的開始生效日 其他由州政府所提供的關於居家型或社區型服務 (HCBS) 的文件 ; 這些文件須證明在上個財政年度的六月後的一個月期間, 被通知者符合接受的資格, 或者,
一份由州政府核發的文件, 包括匯款通知 居家型或社區型服務 (HCBS) 支付費單據 ; 其中必須包括受益者姓名與接受居家型或社區型服務 (HCBS) 之日期 以傳真或郵寄之方式將最能證明您資格的證據與文件清單影本寄回 請附上您的姓名 客戶 ID 與連絡電話 ; 以讓我們在對於您的文件有疑問時能直接連絡您 請使用免費傳真專線將文件傳真給登記服務中心 1-866-889-8241 或郵寄至 : WellCare Attn: LISOVR P.O. Box 31392 Tampa, FL 33631-3392 如欲取得更多的資訊, 請造訪 Medicare and You Publication 網站 : https://www.medicare.gov/medicare-and-you/different-formats/m-and-y-different-formats.html 或使用以下連結瀏覽 CMS 的 BAE 頁面 : https://www.cms.gov/medicare/prescription-drug- Coverage/PrescriptionDrugCovContra/Best_Available_Evidence_Policy.html 如果您有任何疑問, 請撥打下列各州與您所屬計畫的免費客服電話
只要打一通電話即可與我們聯絡! 如果您已經準備投保或是有關於投保的問題, 請致電 1-866-527-0057 代表的服務時間為每週 7 天, 早上 8 點至晚上 8 點 如果您已是會員, 您可以致電下列適用於您所在州 / 計畫的電話號碼 AR: CT: FL: GA: WellCare Access (HMO SNP) WellCare Liberty (HMO SNP)... 1-855-292-0237 WellCare Advance (HMO) WellCare Rx (HMO) WellCare Value (HMO-POS)... 1-800-316-2273 WellCare Access (HMO SNP)... 1-866-635-7047 WellCare Rx (HMO) WellCare Value (HMO)... 1-866-579-8006 WellCare Access (HMO SNP) WellCare Liberty (HMO SNP) WellCare Select (HMO SNP)... 1-866-637-8041 WellCare Dividend (HMO) WellCare Essential (HMO-POS)... 1-888-888-9355 WellCare Reserve (HMO) WellCare Value (HMO/HMO-POS)... 1-888-888-9355 WellCare Access (HMO SNP) WellCare Liberty (HMO SNP)... 1-866-482-3361 WellCare Advance (HMO) WellCare Choice (HMO)... 1-866-334-7730 WellCare Essential (HMO-POS) WellCare Value (HMO)... 1-866-334-7730 HI: Ohana Liberty (HMO SNP)... 1-877-457-7621 IL: KY: LA: MS: NJ: WellCare Access (HMO SNP)... 1-866-439-1190 WellCare Choice (HMO-POS) WellCare Plus (HMO)... 1-866-334-6876 WellCare Rx (HMO) WellCare Value (HMO-POS)... 1-866-334-6876 WellCare Access (HMO SNP) WellCare Liberty (HMO SNP)... 1-877-560-3206 WellCare Value (HMO-POS)... 1-877-560-2766 WellCare Access (HMO SNP) WellCare Liberty (HMO SNP)... 1-866-530-9488 WellCare Value (HMO)... 1-866-804-5926 WellCare Access (HMO SNP) WellCare Liberty (HMO SNP)... 1-855-292-0237 WellCare Advance (HMO) WellCare Essential (HMO-POS) WellCare Value (HMO)... 1-800-316-2273 WellCare Liberty (HMO SNP)... 1-877-706-9509 WellCare Value (HMO)... 1-866-687-8570
WellCare Access (HMO SNP)... 1-866-482-3363 WellCare Liberty (HMO SNP)... 1-866-491-5746 WellCare Advance (HMO) WellCare Choice (HMO/HMO-POS) NY: WellCare Essential (HMO)... 1-800-278-5155 WellCare Preferred (HMO-POS) WellCare Rx (HMO) WellCare Value (HMO)... 1-800-278-5155 WellCare Access (HMO SNP)... 1-855-292-0237 SC: WellCare Advance (HMO) WellCare Value (HMO)... 1-800-316-2273 WellCare Access (HMO SNP)... 1-855-292-0237 TN: WellCare Advance (HMO) WellCare Dividend (HMO-POS)... 1-800-316-2273 WellCare Rx (HMO) WellCare Value (HMO)... 1-800-316-2273 WellCare Access (HMO SNP) WellCare Liberty (HMO SNP)... 1-866-530-9495 TX: WellCare Dividend (HMO) WellCare Dividend Prime (HMO)... 1-866-687-8878 WellCare Essential (HMO-POS) WellCare Value (HMO-POS)... 1-866-687-8878 以上所有州的 TTY...1-877-247-6272 護士諮詢專線... 1-800-581-9952( 每週 7 天, 每天 24 小時 ) 營業時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 從 10 月 1 日到 2 月 14 日, 服務代表可於週一至週日上午 8 點至晚上 8 點為您提供服務, 或請隨時瀏覽我們的網站 www.wellcare.com/medicare 或 www.ohanahealthplan.com/medicare
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