自費品項表 費用帳號帳號名稱 代碼 名稱 單位 金額 5 處置費 高濃度葡萄糖增生療法 - 小關節局部治療 EA 處置費 高濃度葡萄糖增生療法 - 中關節局部治療 EA 藥品費 OXENI84 Xenical(84 顆 / 盒 ) 120mg(

5 處置費 3900501 高濃度葡萄糖增生療法 - 小關節局部治療 EA 300 5 處置費 3900502 高濃度葡萄糖增生療法 - 中關節局部治療 EA 600 6 藥品費 OXENI84 Xenical(84 顆 / 盒 ) 120mg(Orlistat) 盒 3,200 6 藥品費 TALC Alcaine 15ml Bot 350 6 藥品費 TDERMA Dermatix Ultra 15g( 去疤凝膠 ) Tube 1,980 6 藥品費 TDIFF (1.5)Comfflam ( 去喉痛消炎噴液劑 ) Bot 250 6 藥品費 TGASC Gascon Drop 500cc/Bot Bot 0 6 藥品費 TLIDI Lidiprine cream5%30g TUBE 0 6 藥品費 TNEOM Neomycin 450gm 罐 365 6 藥品費 TPPP P.P Powder 1gm Pack 5 6 藥品費 TXYLO5 Xylocaine Prump Spray 50ml Bot 0 6 藥品費 OB2 B2 10mg(Riboflavin) Tab 1 6 藥品費 IESME Esmeron Vial 0 6 藥品費 OCAST ( 自費 )Castor oil 30cc/bot Bot 91 6 藥品費 IJBE1 日本腦炎疫苗第一劑 ( 衛生所 ) Vial 0 6 藥品費 IJBE2 日本腦炎疫苗第二劑 ( 衛生所 ) Vial 0 6 藥品費 IJBE3 日本腦炎疫苗第三劑 ( 衛生所 ) Vial 0 6 藥品費 IUROV Urovison 30%250ml 顥影劑 Bot 0 6 藥品費 OCOLD Cold ( 含 Acetaminophen 300mg) 顆 1 6 藥品費 OMUCA Mucaine 10cc (Ulstal suspension) 包 15 6 藥品費 OPROP Propecia 1mg (Finasteride) Tab 75 6 藥品費 ORU486 Apano 200mg(RU486) Tab 2,000 6 藥品費 OTAMI1 ( 自費 )Tamiflu 75mg Cap 110 6 藥品費 OFERRD ( 液 )FERRUM HAUSMANN DROPS 30 ML Bot 450 6 藥品費 OCALC Calcium carbonate 500mg Tab 1 6 藥品費 TEVE350 舒逸敏舒緩防護露 SET 350 6 藥品費 OJUIC Juice HA 20mg/15ml SET 3,000 6 藥品費 OLIVE1 ( 自費 )Liver Favor 500mg SET 3,600 6 藥品費 OBIO Bio-three Tablet Tab 10 6 藥品費 OMOPR Moprobi-LR 益生菌 Cap 25 6 藥品費 TPURE Puresterol" 碧蕾朵 " 年更私秘回齡露 Tube 800 6 藥品費 OTYKE Tykerb 250mg Tab 502 6 藥品費 MS014 ( 美沙冬 ) 給藥費 / 次 ( 台中巿補助費用 ) EA 25 6 藥品費 IJBE4 日本腦炎疫苗第四劑 ( 衛生所 ) Vial 0 6 藥品費 TFORIK (10ml)Froika Scar Gel 10ml( 芙立康疤痕凝膠 ) Tube 1,200 6 藥品費 OESSE ESSEN 包 20 6 藥品費 OFLEX FLEX NOW 180#/Bot Bot 2,380 6 藥品費 TEVE220 舒摩兒潤澤凝露 SET 220 6 藥品費 TPOLYX Polyxal scar care silicon gel 15g Tube 1,890 6 藥品費 TKING Kingistine 450gm 瓶 390 6 藥品費 TBETA Better Iodine aqueous 120cc Bot 100 6 藥品費 TALDA Aldara CREAM 5% 包 350 6 藥品費 TDIFF3 (3)DIFFLAM 3.0MG/ML Bot 360 6 藥品費 TEVE380 舒摩兒浴潔露 SET 380 6 藥品費 MS015 ( 美沙冬 ) 給藥費 / 次 ( 需自行負擔部份費用 ) EA 55 6 藥品費 OBIOF1 Biofermin (Vioment) Tab 1 6 藥品費 OFLEE1 SlipFeel Oral Saline Laxative 瓶 190 6 藥品費 OESMY Esmya 5mg Tab 188 6 藥品費 OALGI Alginos Oral Suspension 210ml/Bot Bot 350 6 藥品費 IADEL Adela 200mg/ml Bot 0 6 藥品費 OPRIL Priligy 30mg3' S/BOX_ 必利勁膜衣錠 Box 1,100 6 藥品費 OFULO Fulove(Sildenafil) 100mg Tab 225 6 藥品費 IGINK Cebonin inj(ginkgo Biloba)3.5mg/5ml Bot 0 6 藥品費 IKINP Kinpomom 200mg/50ml Bot 0 6 藥品費 OROTAT1 Rotateq dose 2ml 第一劑 ( 輪達停口服性五價輪狀病毒疫苗 ) Vial 2,000 6 藥品費 OBC3 ( 錠 )Vit B-Complex (VILON) Tab 1 6 藥品費 ITHIO Thioctan 25mg/5ml Bot 0

6 藥品費 IADAC ADACEL VIAL 巴斯德三合一補追疫苗 Bot 2,000 6 藥品費 OCIAL (5)Cialis 5mg (28Tab/ 盒 ) 盒 3,800 6 藥品費 IROCU Rocuronium Bromide 10mg/ml Amp 0 6 藥品費 OTIOW Tiowax Tab 47 6 藥品費 IAMINX Aminogen-X 250ml Bot 0 6 藥品費 OROZE ROZEREM 8MG 14T/BOX 盒 600 6 藥品費 OROTAT2 Rotateq dose 2ml 第二劑 ( 輪達停口服性五價輪狀病毒疫苗 ) Vial 2,000 6 藥品費 OROTAT3 Rotateq dose 2ml 第三劑 ( 輪達停口服性五價輪狀病毒疫苗 ) Vial 2,000 7 高價口服藥 ORENA RENAMEZIN CAPSULE Tab 24 7 高價口服藥 OCIAL2 (20)CIALIS 20mg Tab 450 7 高價口服藥 OVIAG Viagra ODT 50mg Tab 350 8 外用藥 TREF Refresh Plus 0.5% Eye Drops 30vials/Box Box 280 9 高價外用藥 TFROI (40ml)Froika Scar Gel 40ml( 芙立康疤痕凝膠 ) Tube 2,800 9 高價外用藥 TVERE Veregen ointment 10gm Tube 3,000 9 高價外用藥 TSOLU 41 No.3 Soluble Collagen Gel 25ml Tube 2,000 10 注射藥 IACTH ACT-HIB (B 型嗜血桿菌 ) Vial 900 10 注射藥 IGARD Gardasil 0.5ml vail 3,500 10 注射藥 IHBVX ( 自費 )B- 型肝炎疫苗 Vial 450 10 注射藥 IKETM Ketalar 500mg/10ml Vial 0 10 注射藥 IMARCS Marcaine Spinal 0.5% 4ml Amp 0 10 注射藥 ISEVO Sevoflurane(Ultane) Bot 0 10 注射藥 IUROG1 Urografin 76%/20ml Amp 0 10 注射藥 IACTH1 ACT-HIB ( 出生滿 2 個月 ) Vial 900 10 注射藥 IACTH2 ACT-HIB ( 出生滿 4 個月 ) Vial 900 10 注射藥 IACTH3 ACT-HIB ( 出生滿 6 個月 ) Vial 900 10 注射藥 IACTH4 ACT-HIB ( 出生滿 12-15 個 Vial 900 10 注射藥 IALC 99.5% ALCOHOL Amp 300 10 注射藥 IMMR ( 自費 ) 腮腺炎德國麻疹混合疫苗 Vial 688 10 注射藥 ISNMC Stronger Neo-Minophag(HARGEN) Vial 300 10 注射藥 IETOM ETOMIDATE LIPURO 2MG/ML 10ML Amp 247 10 注射藥 IACET Acetamol Injection 1g/vial Vial 200 10 注射藥 IBOTO5 BOTOX 50U Vial 7,500 10 注射藥 ISEVO1 Sevoflurane 250ML Bot 0 11 高價注射藥 IGSP G.S.P 100ml Vial 4,500 11 高價注射藥 IVISI Visipaque 320mgl/ml Vial 2,300 12 注射技術費 390901 注射技術費 ( 針劑自備 預防注射 持連續注射卡 ) EA 50 12 注射技術費 OSUGA Sugar 0 12 注射技術費 390915 流感疫苗技術費 EA 150 12 注射技術費 39099 注射技射費 EA 50 15 一般材料 CA61001 替換式尿片 30 片 / 包 包 130 15 一般材料 G412011 鹼性電池 ( 二個 ) Each 35 15 一般材料 CA70001 紙褲 包 45 15 一般材料 KA60070 灌食空針 70cc(OR 用 ) 支 40 15 一般材料 KB10526 Needle 26G 支 0 15 一般材料 KB11222 Needle 22G 支 0 15 一般材料 KB11519 Needle 19G 支 0 15 一般材料 KB11525 Needle25G 支 0 15 一般材料 KB60100 RF Needle 100mm 支 3,000 15 一般材料 KB60150 RF Needle 150mm 支 3,000 15 一般材料 KF40540 UrgoStrips( 美容膠 ) Each 100 15 一般材料 KF42530 MR1541 免縫膠帶 1/4"*3" 包 120 15 一般材料 KGF3030 Gauze30*30( 大紗 ) 匹 520 15 一般材料 KGI3582 Tefaderm+Pad5*7 Each 20 15 一般材料 KGI3584 Tefaderm+Pad6*10 Each 30 15 一般材料 KGI3586 Tefaderm+Pad9*10 Each 40 15 一般材料 KGI3590 Tefaderm+Pad9*20 Each 70 15 一般材料 KGI3591 Tefaderm+Pad9*25 Each 80

15 一般材料 KB10527 Needle27G 支 0 15 一般材料 KHX0470 TracheaCannula 氣切套管 ( 鐵 )7.0 Each 1,500 15 一般材料 KHX0475 TracheaCannula 氣切套管 ( 鐵 )7.5 Each 1,500 15 一般材料 KKM0018 Michel201-36818.0mm Each 84 15 一般材料 KL20001 Bedpan( 便盆 - 塑膠 ) Each 150 15 一般材料 KL21001 尿壺 - 塑膠 Each 100 15 一般材料 KM40202 頸圈 - 小 ( 可調式 ) Each 700 15 一般材料 KM41200 頸圈 ( 藍 )MJ-200 Each 2,400 15 一般材料 KM41250 頸圈 ( 藍 )MJ-250 Each 2,400 15 一般材料 KM42002 頸圈 ( 白 )M Each 1,200 15 一般材料 KM42003 頸圈 ( 白 )L Each 1,200 15 一般材料 KM70045 枴杖 45cm 付 600 15 一般材料 KM70046 枴杖 46cm 付 600 15 一般材料 KM70048 枴杖 48cm 付 600 15 一般材料 KM70049 枴杖 49cm 付 600 15 一般材料 KM70050 枴杖 50cm 付 600 15 一般材料 KM70001 助行器 Each 1,500 15 一般材料 K5K0201 螢光抹片棒 Each 800 15 一般材料 K5K0301 DigeneHPVDNATest 護妳 DNA 抹片棒檢測 Each 1,200 15 一般材料 K610101 肛溫計 Each 30 15 一般材料 K610301 婦人體溫計 支 150 15 一般材料 K620101 肛溫計 Each 30 15 一般材料 K630301 婦人體溫計 支 150 15 一般材料 K640002 耳溫套 ( 小兒用 ) 個 5 15 一般材料 KLA0250 血袋單袋 250ML Each 150 15 一般材料 KLD0002 Uridrop- 尿套一卷 Each 200 15 一般材料 KLD5080 Endobag5*8 Each 2,160 15 一般材料 KOD0102 自費簡診手套 M Box 150 15 一般材料 K1Q0101 濕紙巾 (ICU,7F) Each 45 15 一般材料 K1Q0102 濕紙巾 (Baby 用 ) Each 60 15 一般材料 K5B0375 母體樂 CU-375 Each 360 15 一般材料 K5D0001 臉盆 個 50 15 一般材料 K5F0001 拋棄式鴨嘴 (S) Each 20 15 一般材料 K5F0002 拋棄式鴨嘴 (M) Each 20 15 一般材料 K5G0001 生理沖洗壺 Each 50 15 一般材料 K5I0001 布手套 付 50 15 一般材料 KV20001 臍護包 包 80 15 一般材料 KV44291 開顱大單 E 附過濾篩集水袋 BC4291E Each 480 15 一般材料 KV45220 膀胱鏡檢包 BC5220FC( 拋棄式 ) Each 450 15 一般材料 KV46236 NSD 產包 DeliveryPeck Each 150 15 一般材料 K2B0201 血管區別帶 585216 紅 Each 180 15 一般材料 KL12132 Lapack12132 人工肛門袋 個 55 15 一般材料 KL23722 人工肛門膜 44mm(14602) 個 220 15 一般材料 KU10001 黃疸眼罩 個 150 15 一般材料 KM70051 枴杖 51cm 付 600 15 一般材料 K610201 體溫計 Each 30 15 一般材料 KL23723 人工肛門膜 57mm"(14603) 個 220 15 一般材料 G050103 毛巾 ( 大 ) Each 25 15 一般材料 KG9685M Drain-Fix (Large) 貼布 - 大 PC 250 15 一般材料 KG97704 鼻用止血棉 80mm*20mm*15mm 匹 400 15 一般材料 KG98020 可吸收式鼻用止血棉 80mm*20mm*15mm 匹 4,000 15 一般材料 KLN1022 噴藥輔助器 - 舒喘寧 ( 成人 ) 個 900 16 特殊材料費 KWB10DP CerviFix Screw Each 13,230 16 特殊材料費 KWC5360 395.360ScoketWrnch Each 3,500 16 特殊材料費 KWC5520 395.520OpenClamp Each 9,334 16 特殊材料費 KWC5560 395.560Clamp4.0/2.5mm Each 5,730 16 特殊材料費 KWC5570 395.570Clampdiam.4.0/4.0mm Each 5,730

16 特殊材料費 KWC5710 395.710ConnectingBars Each 880 16 特殊材料費 KWC5740 395.740ConnectingBars Each 880 16 特殊材料費 KWC5750 395.750ConnectingBars Each 880 16 特殊材料費 KWE05NF 10051.5mmCPS4holePlate Each 9,144 16 特殊材料費 KWE06NF 10061.5mmCPS6holePlate Each 10,188 16 特殊材料費 KWE16NF 10162.0mmCPS10holePlate Each 16,440 16 特殊材料費 KWE23NF 10232.5mmCPS4holePlate Each 6,540 16 特殊材料費 KWE24NF 10242.5mmCPS4holePlate,extended Each 6,804 16 特殊材料費 KWE26NF 10262.5mmCPS6holePlate,extended Each 8,616 16 特殊材料費 KWE36NF 10362.5mmCPS10holePlate Each 12,000 16 特殊材料費 KWE1064 241.064CLAVICLEHOOKPLATE3.54H Each 22,500 16 特殊材料費 KWH62Z1 " 西美 " 人工膝關節 - 超高分子高度交叉連結聚乙烯墊片 Each 55,000 16 特殊材料費 KWPBEF 病者自費部份 BFH( 金屬人工髖關節組 ) 組 0 16 特殊材料費 KWQ0015 美敦力 布恩頸椎椎間盤系統 組 250,000 16 特殊材料費 KWQ15DP ( 信迪思 ) 人工椎間盤 ProdiscL/Prodisc-C 組 250,000 16 特殊材料費 KWQ20DP 3.00mm*120mmRod(summit) Each 7,560 16 特殊材料費 KWS7123 Cage 先鴻型號 ( ㄑREF)165- Each 39,000 16 特殊材料費 KWB0100 ArtificalLigamentAC Each 64,000 16 特殊材料費 KWB0110 ArtificalLigamentPPLY110 Each 64,000 16 特殊材料費 KXC0405 " 瑞德 " 密格注射型人工骨 5cc Each 37,000 16 特殊材料費 K990101 Dlimaima( 海草桿 ) Each 250 16 特殊材料費 K990501 LoopOstomyRod( 結腸支橕棒 ) Each 180 16 特殊材料費 KWP07W2 患病補差額 ( 陶瓷對陶瓷人工髖關節 ) Each 72,000 16 特殊材料費 KA70080 骨水泥塑膠筒 80g( 雷得 ) Each 1,950 16 特殊材料費 KA769Z1 CartridgeKit(Injector) Each 1,871 16 特殊材料費 KC60523 膀胱鏡注射針 WilluamsCystoscopicInjectionNeedle 支 2,160 16 特殊材料費 KL70001 自動傷口沖洗器 Pulsavacplusfanspraykit(ZIMMER) Each 3,500 16 特殊材料費 KL70270 史賽克噴射灌洗器滅菌 201-114-100 Each 3,500 16 特殊材料費 KLE0001 冰袋. 冰枕 Each 200 16 特殊材料費 KU71002 Ambu Bag Disposable(AAD) 個 360 16 特殊材料費 KXQ2001 DISC-O-TECHCEMENT Each 72,000 16 特殊材料費 KWT01AB 杏捷 CAGE Each 39,000 16 特殊材料費 KWT01DP Plivios/Cervios Cage( 鼎邦 ) Each 39,000 16 特殊材料費 KWT01S9 PeekCAGE Each 39,000 16 特殊材料費 KWT02Z8 BodyCage-Hollowtube 冠亞 Each 65,000 16 特殊材料費 KWT01JJ AcroMedI/FCAGE Each 39,000 16 特殊材料費 KWT30DP SynMeshImplants 椎間植入物 1 節 Each 72,000 16 特殊材料費 KWB06NF 12062.5mm*6mmScrew Each 2,436 16 特殊材料費 KWB07NF 12072.5mm*8mmScrew Each 2,436 16 特殊材料費 KWB26NF 12263.1mm*10mmScrew Each 7,200 16 特殊材料費 KWB27NF 12273.1mm*12mmScrew Each 7,200 16 特殊材料費 KWB28NF 12283.1mm*14mmScrew Each 7,200 16 特殊材料費 KWB30NF 12303.1mm*18mmScrew Each 7,200 16 特殊材料費 KWB90NF 12902.5mm10/12/14/16/18mmscrew 包 11,400 16 特殊材料費 KWB94NF 12942.5mm*10/12/14/16/18mm 包 11,400 16 特殊材料費 KWB97NF 12972.8mm*10/12/14/16/18mmscrew 包 11,400 16 特殊材料費 KSA0104 Spinecath intradiscal cather4pin+introducerneedlestandard Each 57,600 16 特殊材料費 KL22102 Lapack12102 人工肛門膜 個 200 16 特殊材料費 KU10101 FACEMASK 盒 100 16 特殊材料費 KWC5770 395.770ConnectingBars Each 880 16 特殊材料費 KWQ0103 "Zimmer" Dynesys Spinal System 三節 組 98,000 16 特殊材料費 KWB25NF 12252.0mm*7mmscrew(5)+2.5*8mm(1)screw 包 15,084 16 特殊材料費 KL23764 人工肛門膜 3764(13-57mm) 個 190 16 特殊材料費 KHA1520 LumboperitonealShutT-Tuble 脊髓空洞 Each 15,000 16 特殊材料費 KHX0460 TracheaCannula 氣切套管 ( 鐵 )6.0 Each 1,500 16 特殊材料費 KB11521 Needle21G 支 0 16 特殊材料費 KF41542 MR1542 免縫膠帶 1/4"*1.5" 包 120

16 特殊材料費 KGH0309 SUFUCIN 人生舒膚淨紗布 Each 20 16 特殊材料費 KGI3589 Tefaderm+Pad9*15 Each 60 16 特殊材料費 KL23724 人工肛門膜 70mm(14604) 個 220 16 特殊材料費 KV41900 TUNATherapyAccessories1900 Each 57,600 16 特殊材料費 KXQ01DP Cement 健伸自費骨水泥 _ 低溫骨水泥 Each 20,000 16 特殊材料費 KWT01Z8 先鴻 CAGE Each 39,000 16 特殊材料費 KWT0NZ1 TM-100 Spinal System Each 54,000 16 特殊材料費 KWB24NF 12242.0mm*7mmscrew(5)+2.5*8mm(1)screw 包 15,084 16 特殊材料費 KWB29NF 12293.1mm*16mmScrew Each 7,200 16 特殊材料費 KWO1NZ1 TibialHalfWedge 金屬墊片 Each 5,000 16 特殊材料費 RBP3 健保差額樹脂石膏 3 吋 卷 447 16 特殊材料費 RBP4 健保差額樹脂石膏 4 吋 卷 482 16 特殊材料費 RBP5 健保差額樹脂石膏 5 吋 卷 515 16 特殊材料費 KXK0010 復凝合劑 Tissucol Duo Quick"Baxter" Vial 21,000 16 特殊材料費 KWP0512 人工髓核 SOLO-5H:5mm;W:12mm Vial 120,000 16 特殊材料費 KWQ0101 DynesysSpinalSystem 一節 組 36,000 16 特殊材料費 KP61028 電極片 L-102-8 鈕扣式 包 200 16 特殊材料費 KWQ00M8 " 美敦力 " 思迪 M8 經皮脊椎固定系統 -2 節 組 84,000 16 特殊材料費 KWQ00DP CerviFix Link(summit) Each 18,900 16 特殊材料費 KM40201 可調式頸圈 Selectolar) Each 1,200 16 特殊材料費 KM41300 頸圈 ( 藍 )MJ-300 Each 2,400 16 特殊材料費 KJ70047 脊髓測壓器 Each 936 16 特殊材料費 KKM8037 ApposeULCDisposableskinstapler&stapleremove8037-12 Each 420 16 特殊材料費 KKTPH33 環狀痔瘡切除器 (PPH33mm) 18,000 16 特殊材料費 KM70038 枴杖 38cm 付 600 16 特殊材料費 KM70040 枴杖 40cm 付 600 16 特殊材料費 KM70042 枴杖 42cm 付 600 16 特殊材料費 KM70047 枴杖 47cm 付 600 16 特殊材料費 KM70052 枴杖 52cm 付 600 16 特殊材料費 KM81002 軟背架 個 750 16 特殊材料費 K640001 耳溫套 ( 一般大人 ) 個 5 16 特殊材料費 KLD3060 Endobag3*6 Each 1,620 16 特殊材料費 K5B0001 樂母麗 Each 360 16 特殊材料費 K5E0001 吸痰球 Each 100 16 特殊材料費 K5H0003 刻度吸管 3cc Each 1 16 特殊材料費 KR30001 Dermatomeblade( 取皮刀片 ) Each 1,500 16 特殊材料費 KWC5530 395.530CliseClamp Each 9,334 16 特殊材料費 KWC5700 395.700ConnectingBars Each 880 16 特殊材料費 KWC5720 395.720ConnectingBars Each 880 16 特殊材料費 KWC5760 395.760ConnectingBars Each 880 16 特殊材料費 KWE13NF 10132.0mmCPS4holePlate Each 8,364 16 特殊材料費 KWE14NF 10142.0mmCPS4holePlate,extended Each 9,144 16 特殊材料費 KWE25NF 10252.5mmCPS6holePlate Each 8,364 16 特殊材料費 KWE38NF 10382.0mmCPS6holePlate,Orthognathic Each 9,144 16 特殊材料費 KWE1062 AOHookPlate241.062 Each 22,500 16 特殊材料費 KWE1063 241.063CLAVICLEHOOKPLATE3.54H Each 22,500 16 特殊材料費 G011100 衛生紙 100 抽 / 包 Each 20 16 特殊材料費 G030101 紙尿褲 (40 片 )Baby Each 225 16 特殊材料費 G021001 替換式尿片 ( 片 ) Each 5 16 特殊材料費 KXK1010 皮膚超薄型敷料 10*10cm Each 110 16 特殊材料費 KXK1515 皮膚超薄型敷料 15*15cm Each 200 16 特殊材料費 KXC0601 Allomatrix 1cc ( 生長激素 ) Each 18,000 16 特殊材料費 KWQ0170 Dynesys Universal Spacer 01.03706.045 BOX 18,000 16 特殊材料費 KWQ0173 Dynesys Cord 01.03731.100:200 BOX 24,000 16 特殊材料費 KXB9515 拉氏 人工韌帶 - LAC30CK Each 69,000 16 特殊材料費 KWQ4602 派瑞德多喜司固定系統 DSS 三節 (6 支 Serew+4 支 Rod) 組 125,000 16 特殊材料費 KXC05RW 瑞德艾羅麥人工骨骼替代品 5c.c Each 72,000

16 特殊材料費 G030202 成人尿褲 _M( 片 ) Each 12 16 特殊材料費 KR30010 Dermatomeblade 植皮刀片 Each 1,500 16 特殊材料費 KWB4503 Matrix Neuro Screw Vial 1,950 16 特殊材料費 KXJ1010 Mesh P1 1.3 10CM*10CM Vial 76,960 16 特殊材料費 KWT5NZ1 TM-500 Spinal System Each 83,000 16 特殊材料費 K937BEF 病者自費部份陶瓷 _72000 Each 72,000 16 特殊材料費 KXK10SQ 銀親水性纖維 Aqacel hydrofiber dressing with silver 15*15cm Each 648 16 特殊材料費 KXC0050 NovaBone bioglass Putty 5.0cm3 Each 44,000 16 特殊材料費 KXC25DP NovaBone Syringe Putty 2.5cm3 Each 36,000 16 特殊材料費 KXC50DP NovaBone Syringe Putty 5.0cm3 Each 54,000 16 特殊材料費 KXJ2013 130*200mm 馬斯特生物消溶阻黏膜 "MAST" SurgiWrap Bioresorb Vial 17,500 16 特殊材料費 KXJ1310 130*100mm 馬斯特生物消溶阻黏膜 "MAST" SurgiWrap Bioresorb Vial 13,500 16 特殊材料費 KWQ4601 派瑞德多喜司固定系統 DSS 二節 (4 支 Serew+2 支 Rod) 組 88,000 16 特殊材料費 G020002 產墊一片 片 10 16 特殊材料費 KXQ04NW IMEDICOM Kyphoplasty Kit 4cc Each 102,000 16 特殊材料費 KXQ02DP " 愛美迪康 " 美迪納氣球椎體成形術套組 Each 72,000 16 特殊材料費 KHD2021 Bobbin Vent Tube Fluoroplastic 1.02mm Each 500 16 特殊材料費 KHD2013 Sheehy Collar Button Vent Tube 1.27mm ID FLPL Each 500 16 特殊材料費 KWQ15M4 美敦力 貝提頸椎椎間盤系統 Each 250,000 16 特殊材料費 KWQ0202 (K-Rod 2 Level)Thend Spinal Fixation System 組 76,000 16 特殊材料費 KXC10HE 奧斯特補骨洞去礦化異體植骨 1cc Each 24,000 16 特殊材料費 KWQ0100 ZIMMER "Wallis" Non Fusion Implant System 組 127,400 16 特殊材料費 KXC03RW "Wright" AlloMatrix RCS 3cc " 瑞德 " 歐羅曼人體組織骨骼填充物 Each 48,000 16 特殊材料費 KWQ94M4 "Cousin'DIAM Prosthesis " 庫欣 " 活動式堆間輔助穩定植入物 Each 100,000 16 特殊材料費 KWE2921 APS Proximal Medial Tibial Locking Pl_ 愛派司脛骨近端內側鎖定 Each 63,000 16 特殊材料費 KWE2931 APS Distal Lateral Tibial Locking Pla_ 愛派司脛骨遠端外側鎖定 Each 63,000 16 特殊材料費 KWE2941 APS Distal Medial Tibial Locking Plat_ 愛派司脛骨遠端內側鎖定 Each 63,000 16 特殊材料費 KWE2904 APS Dynamic Compression Locking Plate_ 愛派司直接加壓鎖定骨板 Each 40,000 16 特殊材料費 KWE2914 APS Distal Clavicle Hook Locking Plate_ 愛派司鎖骨遠端鉤鎖鎖 Each 40,000 16 特殊材料費 KV42802 Green Light BPH Fiber Optic Each 136,500 16 特殊材料費 IARTIP Artiaid Plus 2.0ml( 含注射技術費 ) Each 1,800 16 特殊材料費 KXK4802 水凝敷傷口敷料 ( 滅菌 )3*14cm Gelskin Wound Dressing(Sterile) Vial 560 16 特殊材料費 KXK4201 保凝敷創傷敷料 3*6CM Xper Traumtic Wound Dressing Vial 280 16 特殊材料費 KL79901 ACP-Double Syringe System _ 請至注射室 Set 15,000 16 特殊材料費 KV43128 輸尿管氣化切除用雷射光纖 Each 75,000 16 特殊材料費 KWQCNDP PRODISC-C Vivo" 信迪思 " 波帝斯人工頸椎椎間盤 組 250,000 16 特殊材料費 KXG03M4 " 佛柔美德 " 抗粘黏凝膠 _"FzioMed" Medishield Anti-Adhesion Gel Each 39,000 16 特殊材料費 KXQBX10 奧斯吉骨填充裝置 - 拜爾艾斯 (10.0ml) Each 38,760 16 特殊材料費 KKV6109 OLYMPUS 內視鏡止血釘 Each 300 16 特殊材料費 KWQ0430 賀福司固定系統 _ 動態連接器 Each 40,000 16 特殊材料費 A90025 Bipolar 補差價 EA 37,692 16 特殊材料費 KXJ0304 防止沾粘片 7.5*10(intrceed) Vial 7,500 16 特殊材料費 KXQ01JJ Cement 締克自費 Each 20,000 16 特殊材料費 KWQ08DP OPAL 椎間盤支架 Oplique Posterior Atraumatic Lumbar Cage syste 組 78,000 16 特殊材料費 KV49012 骨科基本防水防護系統 9012A Each 2,100 16 特殊材料費 KXJ0303 Mesh Plate Vial 20,750 16 特殊材料費 KWQ50M8 " 美敦力 " 思迪經皮脊椎固定桿 50mm ~80mm Each 12,500 16 特殊材料費 KWE2903 Distal Radius Plate 2.4,volar _ 愛派司遠端橈骨背側鎖定加壓骨 Each 46,000 16 特殊材料費 KWQ0303 PEEK RODS Spinal System 3 節 組 98,000 16 特殊材料費 KL70056 "Hydrocision" Jet Lavage(Sterile) Set 70,000 16 特殊材料費 KWO2232 卡伯拉利鋼索固定針 Cable Pin Each 33,000 16 特殊材料費 KWQGZ02 際仁脊椎固定系統 - 中空骨釘二節 Each 72,000 16 特殊材料費 KWQ5201 Zimmer Spine PathFinder NXT Minimally Invasive Pedicle Sc 組 84,000 16 特殊材料費 KWQ5202 Zimmer Spine PathFinder NXT Minimally Invasive Pedicle Sc 組 117,600 16 特殊材料費 KXK10F4 人工生物化學覆蓋物 ARTIFICIAL BIOCHEMICAL COVERING COVERING Each 200 16 特殊材料費 KWQ0112 "ZIMMER"DYNESYS DTO IMPLANT_ 捷邁丹尼絲第提歐植入物 - 三節 組 155,000 16 特殊材料費 KV43213 攝護腺氣化切除用雷射光纖 Each 136,500

16 特殊材料費 KWQ04M8 " 美敦力 " 思迪經皮脊椎固定系統四節 組 135,000 16 特殊材料費 KWE2913 APS DISTAL MEDIAL HUMERAL LOCKING PLATE_ 愛派司肱骨遠端內側鎖 Each 40,000 16 特殊材料費 KWE2905 APS Calcaneus Locking Plate_ 愛派司跟骨鎖定骨板 Each 60,000 16 特殊材料費 KWQ0302 PEEK RODS Spinal System 二節 組 76,000 16 特殊材料費 K5E0002 拋棄式吸唾管 Each 15 16 特殊材料費 KWE0439 " 信迪思 "4.5/5.0mm 鎖定加壓脛骨骨板 Each 78,000 16 特殊材料費 KXJ0506 防粘黏薄膜 5*6,"Genzyme"Seprafilm Adhesuin Barrier 片 13,000 16 特殊材料費 KWE2901 APS DISTAL LATERAL FEMURAL LOCKING PL_ 愛派司股骨遠端外側鎖定 Each 63,000 16 特殊材料費 KWE2912 APS Distal Posterior Humeral Locking_ 愛派司肱骨遠端後側鎖定 Each 60,000 16 特殊材料費 KWQ151U SCIENT X DISCOCERV Cervical Disc Prosthesis 組 280,000 16 特殊材料費 KWQ0440 賀福司固定系統 _ 連接器桿 ( 長 ) Each 9,000 16 特殊材料費 KWE2902 APS Proximal Humeral Locking Plate_ 愛派司肱骨近端鎖定骨板 Each 60,000 16 特殊材料費 K937071 陶瓷對陶瓷病者自費部份 BFH Each 90,000 16 特殊材料費 KXC04RW Wright"PRO-DENSE BoneGraft-4c.c Each 57,500 16 特殊材料費 KXC10RW 人工代用骨 ( 浦登仕 10cc) Each 85,000 16 特殊材料費 KWO9999 自費材料 Vial 7,703 16 特殊材料費 KWQ0203 (K-Rod 3 Level)Thend Spinal Fixation System 組 98,000 16 特殊材料費 KWQ0204 (K-Rod 4 Level)Thend Spinal Fixation System 組 130,000 16 特殊材料費 KWQ0113 Dynesys DTO+Cage Implant3 節 _" 捷邁 " 丹妮絲第提歐植入物 組 188,000 16 特殊材料費 KXG0010 組織修復凝合劑 Tissucol Duo Quick"Baxter'( 含針筒. 針. 接連管 ) Each 21,000 16 特殊材料費 KWC5001 " 捷邁 " 脊椎固定裝置 ZIMMER SPINE UNIVERSAL CLAMP Each 35,000 16 特殊材料費 KWB20DP CerviFix Rod summit Each 7,560 16 特殊材料費 KWE0424 " 信迪思 "4.5/5.0mm 鎖定加壓骨板 Each 36,000 16 特殊材料費 KWE0423 " 信迪思 "3.5 鎖定加壓骨板 Each 36,000 16 特殊材料費 K2B0401 血管區別帶 585224( 黃 ) Each 180 16 特殊材料費 KWT01M4 "Medtronic"Cornerstone-SR Cage System Each 39,000 16 特殊材料費 K5BU37D 四角子宮托 (Cube) Each 2,800 16 特殊材料費 KWQ0111 Dynesys DTO Implant 1 節 組 112,500 16 特殊材料費 G901023 病人服 Each 250 16 特殊材料費 KWC5730 395.730ConnectingBars Each 880 16 特殊材料費 KHQ6100 雷射用光波導管 Dornier Laser Waveguide Core diameter of 600um Each 0 16 特殊材料費 KWE0441 ( 自 ) 信迪思 3.5mm 鎖定加壓鎖骨骨板系統 Each 58,000 16 特殊材料費 KXQ320S Spine-Fix Bone Cment (Tcknimed Spine Fix Vertcbroplasty Bon Each 20,000 16 特殊材料費 KXC05PE 衛爾骨一型可吸收性人工骨泥 (5cc) BOX 36,000 16 特殊材料費 KWQ0176 Dynesys Pedicle Screw 01.03760:72.035:055 BOX 18,000 16 特殊材料費 G901024 床單 Each 250 16 特殊材料費 KXC0025 " 諾亞 " 生物可吸收骨替代材料 - 多孔塊狀 顆粒不規則狀 軟塊狀 Each 26,000 16 特殊材料費 KXQ01AQ Vessel-X Bone Filling Container Unit Kit Each 70,000 16 特殊材料費 KXQ02AQ Vessel-X Bone Filling Container Standard Kit Each 130,000 16 特殊材料費 KWQ0102 "Zimmer" Dynesys Spinal System 二節 組 76,000 16 特殊材料費 KWT2601 ReBorn Essence Z-Brance Lumbar Intervertebrak Cage Each 78,000 16 特殊材料費 KM83020 QUIK DRAW 護腰 993020(M 號 ) EA 5,500 16 特殊材料費 KM83030 QUIK DRAW 護腰 993030(L 號 ) EA 5,500 16 特殊材料費 KM83040 QUIK DRAW 護腰 993040(XL 號 ) EA 5,500 16 特殊材料費 KM44000 Vista 六段式可調頸圈 (#984000) EA 4,800 16 特殊材料費 KWS18B0 C1-C2 Cervical Fixation System Each 52,000 16 特殊材料費 KXQ02M4 "Medtronic"KyphoPak Tray Each 82,000 16 特殊材料費 KWQ4201 史賽克 曼特斯脊柱內固定系統二節 30-100mm(rodx2+screwx4) 組 84,000 16 特殊材料費 KXB9503 後十字人工韌帶 -L041005 "LARS"LIGAMENT-L041005 Each 66,000 16 特殊材料費 KXB9502 前十字人工韌帶 -L021001 "LARS"LIGAMENT-L021001 Each 66,000 16 特殊材料費 KXC05HE 奧斯特補骨洞去礦化異體植骨 - 泥膠 0.5cc Each 12,500 16 特殊材料費 KWQ15AE "Aesculap" Activ C Intervertebral Disk Prosthesis 組 250,000 16 特殊材料費 K5K0104 子宮頸抹片刷 - 排刷 Each 50 16 特殊材料費 KXG0005 "Baxter"Floseal Hemostatic Matrix 百特 伏血凝止血劑 SET 16,400 16 特殊材料費 KXB9501 前十字人工韌帶 -L021002 "LARS"LIGAMENT-L021002 Each 66,000 16 特殊材料費 KWQ271U 艾迪爾 莫比頸椎人工椎間盤 _ LDR Mobi-C Cervical Disk Pro Each 250,000 16 特殊材料費 KM83010 QUIK DRAW 護腰 993010(S 號 ) EA 5,500

16 特殊材料費 KWE27NF 10272.5mmCPS8holePlate Each 10,188 16 特殊材料費 KWQ5203 Zimmer Spine PathFinder NXT Minimally Invasive Pedicle Sc 組 160,000 16 特殊材料費 KWQ4202 史賽克 曼特斯脊柱內固定系統三節 30-100mm(rodx2+screwx6) 組 117,600 16 特殊材料費 KWQ81M8 " 美敦力 " 雷格斯脊椎矯正系統 骨釘組 Each 14,000 16 特殊材料費 KWQ22M8 " 美敦力 " 思迪經皮脊椎固定系統 長節固定桿 Each 24,000 16 特殊材料費 KL71601 PRP_Moohan-Environmental chamber for storage of platelet Set 15,000 16 特殊材料費 KWQ20M8 " 美敦力 " 思迪經皮脊椎固定螺釘 Each 12,500 16 特殊材料費 KJJ0050 Over-The Wire Graft Cleaning Catheter 5Fr Each 9,000 16 特殊材料費 RBP2 健保差額樹脂石膏 2 吋 卷 370 16 特殊材料費 KWT6101 " 歐立奇 " 歐布立克椎體置換物 Each 150,000 16 特殊材料費 KWP4Z1 陶瓷, 組合式股骨柄, 部分給付項目, 超過部分自付 ) 組 110,000 16 特殊材料費 KWP6Z1 選用陶瓷 HEAD, 則按傳統人工髖關節組給付 ( 組合式 STEM), 超過病患 組 66,000 16 特殊材料費 K610202 電子體溫計 Each 180 16 特殊材料費 KXQ01JY 喜望 骨填充物注入工具系列 Each 72,000 16 特殊材料費 KA70280 喜望 骨水泥分配器 Each 25,000 16 特殊材料費 KWQ5205 捷邁開創者脊椎系統 - 螺釘加螺帽 Each 19,000 16 特殊材料費 KE80001 石膏鞋 Each 600 16 特殊材料費 KM42001 頸圈 ( 白 )S Each 1,200 16 特殊材料費 KM70002 四腳拐 Each 800 16 特殊材料費 KLG0250 EMPTYCONTAINER250cc 組 1,500 16 特殊材料費 K5C0001 奶嘴 個 50 16 特殊材料費 K2B0301 血管區別帶 585208 藍 Each 180 16 特殊材料費 KM80101 A.F.O Pre-Cut( 大 ) 個 0 16 特殊材料費 KXC25HE 奧斯特補骨洞去礦化異體植骨 2.5cc Each 42,000 16 特殊材料費 KXG0830 人工血管通條 ( 橘 )8mm SET 1,196 16 特殊材料費 KXQBS06 奧斯吉骨填充裝置 - 拜爾鍶 (6.0ml)_Osteo-G Bone Void Filler Devi Each 45,840 16 特殊材料費 KXCBX08 奧斯吉骨填充裝置 - 鍶鹽 - 氫氧基磷灰石高顯影 8.0ml*2 Each 78,000 16 特殊材料費 KWQ5104 " 寶楠 " 阿姆斯壯脊椎後路固定系統 - 元素萬向微創釘 Each 19,600 16 特殊材料費 KWC4401 史耐輝 福音免綁線固定錨釘 5.5 mm FOOTPRINT PK Suture Ancho Vial 19,800 16 特殊材料費 KWC6301 史耐輝 中空不顯影固定錨釘 4.5 mm HEALICOIL PK Suture Ancho Vial 27,000 16 特殊材料費 KPC4250 康威無痛保護膜 50ml Silesse Barrier Spray aerosol Bot 620 16 特殊材料費 KXC0502 Baxter-ACTIFUSE Shape Bone Graft Substitute 2.6ml Each 32,000 16 特殊材料費 KWQ7103 " 美敦力 " 正中置物骨板固定系統 - 單節 Each 45,000 16 特殊材料費 KWE4502 解剖型鎖骨鉤骨板 Each 50,000 16 特殊材料費 KWE4503 解剖型脛骨近端內側骨板 Each 65,000 16 特殊材料費 KV12905 四頻神經插針 + 神經探測針 _ 腮腺切除用 Each 12,500 16 特殊材料費 KHM0101 ALL SILIOCNE S-B TUBE Each 7,000 16 特殊材料費 KXQ2701 Hi-Fatigue G Bone Cement Each 23,000 16 特殊材料費 KWB7201 " 信迪思 " 中空加壓骨釘系統 Each 12,000 16 特殊材料費 KF40501 ( 凝膠 ) 安適康 - 皙佳疤痕護理矽凝膠 _15g/tube 包 1,980 16 特殊材料費 IHYVI Hyvisc One 3ML Each 16,500 16 特殊材料費 KXGT4A ( 自付差額 ) 賽恩斯征艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 Each 59,313 16 特殊材料費 KXGRSS ( 病患自付 ) 猷達 " 神風植入式心臟節律器 ( 雙腔 )(XL DDDR/5826:5820) Each 35,000 16 特殊材料費 KHN5001 朝日科塞爾微導管 135,150cm Each 25,000 16 特殊材料費 KXG0305 New Epi 表皮生長因子 -( 樂業 - 水性創傷與燒傷覆蓋材 / 滅菌 ) 五毫升 SET 3,900 16 特殊材料費 KH6SSM ( 自付差額 )" 美敦力 " 史卓塔腦脊髓液引流組 -STRATA NSC 控制閥 Each 75,000 16 特殊材料費 KIF4501 斐斯通切割氣球導管 Each 34,000 16 特殊材料費 KWE9015 愛派司金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 橈骨遠端內側小型斜骨板 ( 解剖斜 T Each 55,000 16 特殊材料費 KWE9020 遠端鎖骨? 鎖定骨板 ( 螺旋蛇型 ) Each 60,000 16 特殊材料費 KLN1021 ACE 愛治喘噴藥輔助器 個 600 16 特殊材料費 KWE2101 捷邁人工骨髓內釘 股骨組 Each 75,000 16 特殊材料費 KWE7201 捷邁人工骨髓內釘 髓內釘組 Each 75,000 16 特殊材料費 KL76501 PRP_ 血球細胞分離器 / 手術膠體 Set 36,000 16 特殊材料費 KWT2802 捷邁 - 多孔鉭金屬亞帝斯實心椎間融合系統 ( 側開型 ) Each 90,000 16 特殊材料費 KXJ8006 馬斯特生物消溶阻黏膜 Vial 20,000 16 特殊材料費 KWE2005 3.5mm 肱骨中端內側鎖定加壓骨板 _ 鈦金屬 Each 62,400 16 特殊材料費 KWE1513 3.5mm 肱骨上端鎖定骨板 _ 鈦金屬 Each 55,900

16 特殊材料費 KWE1518 2.4mm 鎖定加壓掌狀骨板 _ 鈦金屬 Each 49,400 16 特殊材料費 KJ64903 顱內壓力監測兼引流監測探頭 /100-4HM Each 32,500 16 特殊材料費 KXJ6801 " 尼歐 " 環狀顱骨固定器 -FC050000 Vial 13,800 16 特殊材料費 KXJ6802 " 尼歐 " 環狀顱骨固定器 -(L)_FC050100 Vial 16,800 16 特殊材料費 KXJ6803 " 尼歐 " 環狀顱骨固定器 -(XL)_FC050200 Vial 18,800 16 特殊材料費 K937072 病者自費部份陶瓷巨頭對陶瓷襯墊 -110000 Each 110,000 16 特殊材料費 KWE9017 直式加壓大型鎖定骨板 ( 大型 DCP 鎖定 ) Each 56,250 16 特殊材料費 KXJ9702 遞舒美 硬腦膜 / 硬脊膜組織黏合貼 Each 39,200 16 特殊材料費 KXK1703 赫麗敷水膠手術傷口敷料 ( 滅菌 ) -3X12cm( 水膠 ),5X14cm(PU 膜 ) 500 16 特殊材料費 KD14501 Arthroscopy Inflow Tube Set Vial 2,500 16 特殊材料費 KXGR1M ( 雙腔自付差額 ) 艾維莎核磁共振植入式心臟節律器 (A3DR01) Each 62,000 16 特殊材料費 KXGDRM ( 雙腔自付差額 ) 安信諾核磁共振植入式心臟節律器 (EN1DR01) Each 43,550 16 特殊材料費 KXG95B ( 雙腔自付差額 )"371995" 百多力 " 艾維亞植入式心律調節器 Each 64,000 16 特殊材料費 KWT9001 " 寶楠 " 彎月式椎間填充塊 Each 78,000 16 特殊材料費 KD17701 Disposable Cassette Tubing Vial 3,000 16 特殊材料費 KWPA6Z ( 補自費差額 )_ 固定式陶瓷對乙烯內襯全人工髖節組 組 66,000 16 特殊材料費 KWT5501 " 鐿鈦 " 高分子椎間融合材料 Each 60,000 16 特殊材料費 KWE6101 ( 自 )LCP DHS Plate 25:38mm_ 鈦金屬 Each 58,000 16 特殊材料費 KWE2102 捷邁人工骨髓內釘 脛骨組 Each 75,000 16 特殊材料費 KWC0801 史耐輝 半月軟骨縫合錨釘 Vial 19,800 16 特殊材料費 KJ66632 " 柯特曼 " 顱內壓監視器用監測裝置 - 顱內壓監測裝置 826632 Each 24,000 16 特殊材料費 KWQ1005 寶楠 阿姆斯壯脊椎後路固定系統 -- 微創釘系列二節 Each 84,000 16 特殊材料費 KWQ1006 寶楠 阿姆斯壯脊椎後路固定系統 -- 微創釘系列三節 Each 117,600 16 特殊材料費 KXQ6501 " 特科渼 " 椎體成形術骨水泥 Each 23,500 16 特殊材料費 KTB6401 " 聖猷達 " 血管穿刺後止血器 Vial 14,000 16 特殊材料費 KH68701 " 美敦力 " 史卓塔腦脊髓液腰椎腹膜閥及分流系統 Each 168,000 16 特殊材料費 KXG6902 EVICEL Application Device 1 ml application device(evicel 1ml Each 23,000 16 特殊材料費 KWQ9004 美敦力 脊椎重建系統 頸椎骨釘 Each 18,000 16 特殊材料費 KWQ9005 美敦力 脊椎重建系統 頸部橫向連結器 Each 30,000 16 特殊材料費 KQ50306 牙刷 Each 60 16 特殊材料費 KWE1613 跟骨外側一型骨板 ( 迷你型 ) Each 42,500 16 特殊材料費 KKM2501 " 利膚來 " 可拆除式皮膚縫合釘 (8cm) Each 8,000 16 特殊材料費 KKM2502 " 利膚來 " 可拆除式皮膚縫合釘 (16cm) Each 13,500 16 特殊材料費 G901025 綿被 Each 700 16 特殊材料費 KXGT1Q ( 自付差額品 )" 渼瑞爾 " 拜歐邁冠狀動脈塗藥支架系統 Each 57,000 16 特殊材料費 KJT0001 白金纖維環推進器 Each 5,400 16 特殊材料費 KWE0003 脛骨近端鎖定骨板組 Each 68,000 16 特殊材料費 KXC0901 美精技 - 悠補骨補骨材料 -1cc Each 25,000 16 特殊材料費 KXC0902 " 美精技 " 悠補骨補骨材料 2cc Each 44,000 16 特殊材料費 KXC0903 " 美精技 " 悠補骨補骨材料 3cc Each 75,000 16 特殊材料費 KXC0906 " 美精技 " 悠補骨補骨材料 ( 含異體骨片 ) 1cc Each 32,000 16 特殊材料費 KXC0907 " 美精技 " 悠補骨補骨材料 ( 含異體骨片 ) 2cc Each 57,000 16 特殊材料費 KXC0908 " 美精技 " 悠補骨補骨材料 ( 含異體骨片 ) 5cc Each 90,000 16 特殊材料費 KHP4001 " 考迪斯 " 艾克索血管閉合導管 Each 12,000 16 特殊材料費 KKW6001 普克艾經皮血管縫合器系統 Each 12,000 16 特殊材料費 KXK0033 潔美 快可敷片 ( 滅菌 )3*3cm, 豆乾形 Each 3,421 16 特殊材料費 KXK0023 潔美 快可敷片 ( 滅菌 )2*3cm, 豆乾形 Each 3,421 16 特殊材料費 KWE5301 2.4mm 鎖定加壓遠端橈骨骨板 _ 鈦金屬 Each 49,400 16 特殊材料費 KWE9601 2.4 多角度鎖定加壓遠端橈骨骨板 _ 鈦金屬 Each 49,400 16 特殊材料費 KWE4504 解剖型脛骨遠端前外側骨板 Each 65,000 16 特殊材料費 KWE4506 解剖型幹? 端骨板 Each 66,000 16 特殊材料費 KWE4507 解剖型脛骨遠端內側骨板 Each 65,000 16 特殊材料費 KWE4508 解剖型肱骨近端骨板 A 型 Each 65,000 16 特殊材料費 KWE4510 解剖型肱骨遠端, 幹? 端內側骨板 Each 65,000 16 特殊材料費 KWE4511 解剖型肱骨遠端, 背側支持骨板 Each 65,000 16 特殊材料費 KWE4512 解剖型股骨遠端骨板 Each 65,000 16 特殊材料費 KWE4513 髖臼骨板 B 型 Each 65,000

16 特殊材料費 KXQ5701 泰瑞斯萬古慶大黴素骨水泥 _12A2520 Each 25,000 16 特殊材料費 KXQ7901 " 中央醫療 " 微賽克球囊椎體成形術套組 - 中號球囊 " Each 72,000 16 特殊材料費 K937073 病者自費部份陶瓷巨頭對陶瓷襯墊 -110000 Each 110,000 16 特殊材料費 KWPHDU 病者自費部份陶瓷球頭人工髖關節 -75000 Each 75,000 16 特殊材料費 KPC3M28 無痛保膚膜 Cavilon 28ml 3346E Bot 590 16 特殊材料費 KXGT2H ( 雙腔自付差額 )" 海斯凱 - 泰坦歐德邁冠狀動脈支架系統 Each 60,000 16 特殊材料費 KWE1612 直立加壓 L 型骨板 ( 迷你型 ) Each 42,500 16 特殊材料費 KXG7501 " 飛洛散 " 斯龐嘉止血棉 -MS0008 Vial 13,500 16 特殊材料費 KLN1023 吸藥輔助器 -( 矽質管 +T-pice 接頭 ) 個 150 16 特殊材料費 KM80609 " 快意固 " 手指護木 個 450 16 特殊材料費 KM81216 " 快意固 " 胸部固定裝具 12*16.5CM 個 4,000 16 特殊材料費 KM81616 " 快意固 " 胸部固定裝具 16.5*16.5CM 個 4,500 16 特殊材料費 KWO1303 微創骨幹延長桿 組 25,000 16 特殊材料費 KWE9019 肱骨遠端後側鎖定骨板 ( 解剖 Y 鎖定拱型 ) Each 62,500 16 特殊材料費 KXJ7001 Sofrasim PARIETENE Progrip Meshes 片 11,500 16 特殊材料費 KXC2401 " 帝富 " 康富脊椎骨水泥系統 Confidence Cement Each 98,000 16 特殊材料費 KWH6601 " 聯合 " 康膝人工膝關節 - 高耐磨聚乙烯脛骨關節面襯墊穩定加強型 Each 72,000 16 特殊材料費 KWT5001 美新 史派節克椎體支撐系統 Each 125,000 16 特殊材料費 KWQ2502 ISOBAR TTL Vertebral Connection Rod Each 49,000 16 特殊材料費 KP53845 拋棄式肌電圖針 Neuroline concentric 35*0.45mm(1.5"*26G) 包 250 16 特殊材料費 KWA7101 愛派司 - 亞洲解剖型髓內釘系統組 / 亞洲解剖型前傾髖部髓內釘 _XS Each 90,000 16 特殊材料費 KXGDRS 病患自付 " 聖猷達 " 艾森心臟節律器 ( 雙腔 )(PM2210/DDDR) Each 50,717 16 特殊材料費 KS91701 脊椎切口探針組 -Pain Management TransDiscal system Each 62,000 16 特殊材料費 KH6283 ( 自付差額 )" 美敦力 " 史卓塔腦脊髓液可調式壓力閥 Each 88,000 16 特殊材料費 KWPB4Z ( 補自費差額 )_ 雙極式陶瓷組合式股骨柄 組 66,000 16 特殊材料費 KWH8001 " 聯合 " 康膝人工膝關節 : 抗氧化高耐磨聚乙烯脛骨關節面襯墊 Each 88,500 16 特殊材料費 KXJ9017 " 合碩 " 顱骨固定夾 - 解剖可拆式 /D15mm Vial 27,000 16 特殊材料費 KWC0701 BIO Paladin Double Loaded Vial 20,000 16 特殊材料費 KXC2301 Baxter-ACTIFUSE MIS 7.5ML APPLICATOR + CARTRIDGE Each 57,000 16 特殊材料費 KXC1101 Wright-MIIG High Strength Injectable Graft-5cc Each 45,000 16 特殊材料費 KL70601 PRP_SAFETRAN Blood Components Apheresis Set 42,000 16 特殊材料費 KXK08SQ 銀親水性纖維敷料 10*10CM(4"*4") " 康威 " EA 360 16 特殊材料費 KXG24S ( 病患自付 " 聖猷達 " 艾森核磁共振心臟節律器 - 雙腔 (PM2124;PM2224) Each 64,517 16 特殊材料費 KWQ5206 捷邁開創者脊椎系統 - 桿 Each 4,000 16 特殊材料費 KWB9034 埋頭式復位螺釘系統 Vial 30,000 16 特殊材料費 KWQ3301 " 泰瑞斯 " 蒙締客脊椎用成形骨泥組 Each 85,000 16 特殊材料費 KWQ5801 SCIENT-X-TecorpCorporectomy Cervical Implant 組 110,000 16 特殊材料費 KWT0201 美敦力 克里森椎體填充器 Each 78,000 16 特殊材料費 KHB310 ( 自付差額 ) 美的思 " 柯特曼霍金斯引流閥系統 - 可調式引流閥 Each 60,000 16 特殊材料費 KWE9016 脛骨遠端外側鎖定骨板 ( 雙? 版 ) Each 60,000 16 特殊材料費 KWE1201 克萊美 纜線夾縮和骨板系統 - 纜線夾縮 Each 80,000 16 特殊材料費 KWJ1901 " 愛惜康 " 得美棒皮膚接合自黏網片系統 Each 15,600 16 特殊材料費 KGK4112 皮膚減壓墊 Pellefeel 氧氣罩型 Each 350 16 特殊材料費 KR38404 Straight Sinus Blade,Tricut,4mm Each 7,000 16 特殊材料費 KL74601 ( 雙腳 )PRP_MVon Lymphocyte separation medium Set 20,000 16 特殊材料費 KWE9014 愛派司金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 橈骨遠端內側斜骨板 ( 解剖斜 T 標準 Each 55,000 16 特殊材料費 KIF2402 " 優洛可 " 高速經皮血管氣球擴張導管 (014) Each 71,500 16 特殊材料費 KIF2401 " 優洛可 " 高速經皮血管氣球擴張導管 (035) Each 72,450 16 特殊材料費 KHN7001 朝日冠狀動脈導引線 0.014"X180cm Each 10,000 16 特殊材料費 KWC0004 原生鬆質生長骨 _C Each 74,800 16 特殊材料費 KWC0007 原生硬質骨 _L Each 122,500 16 特殊材料費 KWT2401 Zimmer-TMT TM Ardis Interbody System(TLIF) Each 108,000 16 特殊材料費 KHN4001 朝日冠狀動脈導引線 0.014 X190cm Each 9,600 16 特殊材料費 KHN3001 朝日 微導管 0.028 X 135cm Each 25,000 16 特殊材料費 KHN0001 梵蔻思麥奇冠狀動脈微導引導管 1.8Fr 130~150cm Each 19,700 16 特殊材料費 KWP7501 鉭金屬髖臼外杯 "ZIMMER"Trabecular Metal Acetabular Shell Each 60,000 16 特殊材料費 KXQ7902 " 中央醫療 " 微賽克球囊椎體成形術套組 - 大號球囊 " Each 72,000

16 特殊材料費 KXC0303 尼諾斯注射式人工骨替代物 ( 滅菌 )/ 5cc(NIBS50) Each 40,000 16 特殊材料費 KWE4501 解剖型前鎖骨骨板 Each 48,000 16 特殊材料費 KWQ7501 帝富脊椎 微博微創中空螺絲脊椎固定系統 - 中空多軸螺絲 ( 含固定螺 組 16,500 16 特殊材料費 KWQ7502 帝富脊椎 微博微創中空螺絲脊椎固定系統 - 短固定桿 組 9,500 16 特殊材料費 KWH9601 " 聯合 " 康膝人工膝關節 : 高耐磨聚乙烯脛骨關節面襯墊 Each 60,000 16 特殊材料費 KWB2906 雙螺紋鎖定螺絲 Each 26,000 16 特殊材料費 KXGT5M ( 自付差額 ) 英泰爾快速交換冠狀動脈血管支架系統 Each 59,313 16 特殊材料費 KWE3001 " 捷邁 "" 恩希比多軸性螺釘固定股骨骨板組 互鎖骨板 Each 80,000 16 特殊材料費 KQ23208 康威蘆薈清潔泡沫 Aloe Vesta cleansing foam(8-oz) Bot 320 16 特殊材料費 KR40375 " 阿碩科爾 " 關節專用氣化棒 Each 6,000 16 特殊材料費 KXK0915 412010 愛康膚銀親水性纖維敷料 9*15 Each 370 16 特殊材料費 KXK20SQ 187662 多愛膚標準敷料 ( 厚 )20*20/DuoDERM CGF Each 450 16 特殊材料費 KXB7702 " 艾思瑞斯 泰若普肌腱固定懸吊鈕 - 前十字韌帶懸吊鈕 Each 32,000 16 特殊材料費 KXB7701 艾思瑞斯 泰若普肌腱固定懸吊鈕 Each 42,000 16 特殊材料費 KWE0004 脛骨遠端鎖定骨板組 Each 68,000 16 特殊材料費 KXJ3401 " 美敦力 " 鈦密斯顱骨固定系統 Each 156,000 16 特殊材料費 KH6233 ( 自付差額 )42335" 美敦力 " 史卓塔腦脊髓液可調式壓力閥 -NSC Each 85,000 16 特殊材料費 KWPA1Z ( 補自費差額 -KWPA1Z)Bipolar Ceramic Syatem( 陶瓷 )"Zimmer" SET 66,000 16 特殊材料費 K5B8405 娜可麗避孕器 NO-GRAVID IUD Each 1,800 16 特殊材料費 KXQ10JW 歐托維塔 寇托斯骨填充複合材料 Each 72,000 16 特殊材料費 KWQ5701 泰瑞斯慶大萬古黴素性骨水泥 組 25,000 16 特殊材料費 KWPA2Z ( 補自費差額 -KWPA2Z) 重建型 ( 陶瓷對塑膠 )"Zimmer" SET 66,000 16 特殊材料費 KD12601 注水系統用拋棄式套管組 Vial 3,300 16 特殊材料費 KKV5101 " 雅氏 " 鈦合金腦血管瘤夾 -Standard, Mini Each 20,000 16 特殊材料費 KWE5001 艾克曼上下支固定加壓骨板系統 - 橈骨頭系統 Each 48,000 16 特殊材料費 KWQ4200 " 帝富脊椎 " 微博皮質固定螺釘脊椎固定系統 - 雙軸線皮質固定螺釘 Each 26,000 16 特殊材料費 KXG4001 艾倍舒全吸收式生物血管模架系統 2.5~3.5 mm,08~28 mm Each 118,000 16 特殊材料費 KXC8801 歐特選去礦化補骨物 / 1.0cc Each 24,000 16 特殊材料費 KXC8802 歐特選去礦化補骨物 / 2.5cc Each 42,000 16 特殊材料費 KWC9002 史耐輝 骨活性可吸收肩關節固定錨釘 4.5 5.5 mm TWINFIX Ultra Vial 27,000 16 特殊材料費 KWC4501 史耐輝 高強度縫線固定釘 1.7mm SUTUREFIX Vial 27,000 16 特殊材料費 KWC7701 史耐輝 免綁線肩關節固定錨釘 Vial 19,800 16 特殊材料費 KXK1705 赫麗敷水膠手術傷口敷料 ( 滅菌 ) -3X17cm( 水膠 ),6X19.5cm(PU 膜 ) Each 600 16 特殊材料費 KXK0514 赫麗敷疤痕貼片 ( 未滅菌 )5*14 cm Each 360 16 特殊材料費 KXK0619 赫麗敷疤痕貼片 ( 未滅菌 )6*19.5 cm Each 460 16 特殊材料費 KL76502 亞恩 _ 血球細胞分離器 / 門診注射 Set 15,000 16 特殊材料費 KXQ3701 SOMATEX Cement 舒瑪克 骨水泥 Each 20,000 16 特殊材料費 KL73501 ( 雙腳 )PRP_MVon Lymphocyte separation medium Set 20,000 16 特殊材料費 KWQ9001 美敦力 脊椎重建系統 頸椎固定桿 Each 12,000 16 特殊材料費 KXC4001 富骨定骨骼填充物 Formasetin Bone Void Filler 2g Each 25,500 16 特殊材料費 KXC4002 富骨定骨骼填充物 Formasetin Bone Void Filler 5g Each 45,000 16 特殊材料費 KXC4003 富骨定骨骼填充物 Formasetin Bone Void Filler 10g Each 76,000 16 特殊材料費 KXK4801 保凝敷手術料 ( 滅菌 )3*7CM Xper Sugical Wound Dressing (Steril Vial 310 16 特殊材料費 KXK4803 水凝敷傷口敷料 ( 滅菌 )5*5cm Gelskin Wound Dressing(Sterile) Vial 250 16 特殊材料費 KXK4804 水凝敷傷口敷料 ( 滅菌 )3*3CM Gelskin Wound Dressing(Sterile) Vial 160 16 特殊材料費 KXK4805 水凝敷傷口敷料 ( 滅菌 )3*17cm Gelskin Wound Dressing(Sterile) Vial 700 16 特殊材料費 KXK9703 水凝敷 - 傷口敷料 ( 滅菌 -5*5cm) 含 PU 膜 7*7cm 包 310 16 特殊材料費 KXK9706 水凝敷 - 傷口敷料 ( 滅菌 -3*17cm) 含 PU 膜 6*19cm 包 800 16 特殊材料費 KWT7801 康鉑腰椎椎間盤融合器每節置放 2 顆 ( 鈦合金 +PEEK) Each 48,000 16 特殊材料費 KXJ9701 玻達癒可吸收防沾黏凝膠 40mg/10ml Each 18,000 16 特殊材料費 KWQ3701 " 司佰特 " 頸椎椎間盤植入物 組 250,000 16 特殊材料費 KQ70001 牙膏 65G Each 30 16 特殊材料費 KWE7413 重建鎖定骨板 Each 48,000 16 特殊材料費 KWE7414 動力加壓鎖定限制骨板 Each 48,000 16 特殊材料費 KXJ1901 得美棒皮膚接合自黏網片系統 Vial 15,600 16 特殊材料費 KXGRSM ( 雙腔自付差額 ) 黛拉心臟節律器 (ADDR01) Each 41,000 16 特殊材料費 KWQ1007 寶楠 阿姆斯壯脊椎後路固定系統 -- 微創釘系列四節 Each 156,800

16 特殊材料費 KWQ8001 " 雅氏 " 雅士弗頸椎固定系統 - 固定骨釘 ( 後固定系統 ) Each 24,000 16 特殊材料費 KWQ8003 " 雅氏 " 雅士弗頸椎固定系統 - 枕骨骨板 ( 後固定系統 ) Each 34,000 16 特殊材料費 KWQ8004 " 雅氏 " 雅士弗頸椎固定系統 - 連接器 ( 後固定系統 ) Each 30,000 16 特殊材料費 KWQ8005 " 雅氏 " 雅士弗頸椎固定系統 - 枕骨固定釘 ( 後固定系統 ) Each 15,000 16 特殊材料費 KWQ7001 " 雅氏 頸椎骨螺絲 ( 鈦合金單獨使用 ) Each 20,000 16 特殊材料費 KL77101 亞恩 -PRP_ 血球細胞分離器 II/ 手術膠體 Set 58,000 16 特殊材料費 KWC9401 史耐輝 可吸收肩關節軟組織固定錨釘 Vial 18,000 16 特殊材料費 KWC0001 史耐輝 帶環十字韌帶固定內墊 Endobutton CL Ultra 15~40mm Vial 19,800 16 特殊材料費 KWC5601 史耐輝 高強度聚合物福音縫合錨釘 FOOTPRINT PK Suture anchor Vial 19,800 28 管灌膳食費 51902 午餐或晚餐 EA 50 28 管灌膳食費 FENSE Ensere Powder 安素 1000 公克 EA 600 28 管灌膳食費 51901 早餐一餐 EA 35 28 管灌膳食費 51907 ( 治療伙食 ) 午餐 EA 62 28 管灌膳食費 51908 ( 治療伙食 ) 晚餐 EA 62 28 管灌膳食費 51909 稀飯一餐 _ 午或晚 ( 急診留觀用 ) EA 50 28 管灌膳食費 51906 ( 治療伙食 ) 早餐 EA 35 28 管灌膳食費 51911 普通伙食 ( 早餐 ) EA 40 28 管灌膳食費 51912 普通伙食 ( 午餐或晚餐 ) EA 57 28 管灌膳食費 51916 治療伙食 ( 早餐 ) EA 40 28 管灌膳食費 FNUPE1 新普派 NU-PEP HN 100 卡 EA 68 28 管灌膳食費 FNUPE 新普派 NU-PEP HN 250 卡 EA 70 28 管灌膳食費 FNURE 元氣強 24G/100 卡 EA 31 28 管灌膳食費 FENGA Ensere Powder 安素 1000 公克 EA 600 28 管灌膳食費 51917 自然產調奶費 /3 天 EA 200 28 管灌膳食費 51919 自備奶粉調奶費 / 天 EA 80 28 管灌膳食費 51918 剖腹產調奶費 /5 天 EA 350 29 救護車費 C10002 救護車費 - 台大 EA 7,850 29 救護車費 C11101 救護車費 - 新光醫院 EA 7,850 29 救護車費 C112 救護車費 - 台北榮總 EA 7,850 29 救護車費 C150 救護車費 - 松山 EA 7,900 29 救護車費 C204 救護車費 - 基隆 EA 9,400 29 救護車費 C20401 救護車費 - 基隆長庚醫院 EA 9,400 29 救護車費 C206 救護車費 - 基隆七堵 EA 9,000 29 救護車費 C208 救護車費 - 金山 野柳 EA 10,700 29 救護車費 C241 救護車費 - 三重 EA 7,300 29 救護車費 C242 救護車費 - 新莊 EA 7,300 29 救護車費 C260 救護車費 - 宜蘭地區 EA 12,500 29 救護車費 C270 救護車費 - 蘇澳 EA 13,300 29 救護車費 C300 救護車費 - 新竹地區 EA 5,000 29 救護車費 C30001 救護車費 - 新竹捐中領血 EA 3,000 29 救護車費 C302 救護車費 - 竹北 EA 4,800 29 救護車費 C303 救護車費 - 湖口 EA 5,500 29 救護車費 C310 救護車費 - 竹東 EA 5,000 29 救護車費 C320 救護車費 - 中壢 EA 6,200 29 救護車費 C326 救護車費 - 楊梅 埔心 EA 6,000 29 救護車費 C330 救護車費 - 桃園 EA 6,500 29 救護車費 C33004 救護車費 - 署立桃園醫院 EA 6,500 29 救護車費 C350 救護車費 - 苗栗縣竹南 EA 3,000 29 救護車費 C351 救護車費 - 頭份 EA 3,500 29 救護車費 C356 救護車費 - 後龍 EA 2,400 29 救護車費 C357 救護車費 - 通霄地區 EA 1,500 29 救護車費 C35701 救護車費 - 白沙屯 EA 1,700 29 救護車費 C358 救護車費 - 苑裡地區 EA 1,200 29 救護車費 C35801 救護車費 - 苑裡出水 (14.5 公里 ) EA 1,580 29 救護車費 C360 救護車費 - 苗栗地區 EA 3,300 29 救護車費 C366 救護車費 - 銅鑼 EA 3,000 29 救護車費 C367 救護車費 - 三義 EA 2,000

29 救護車費 C369 救護車費 - 卓蘭 EA 4,700 29 救護車費 C40001 救護車費 - 台中中山中港 (38 公里 ) EA 2,520 29 救護車費 C40002 救護車費 - 中山醫院 EA 2,580 29 救護車費 C40003 救護車費 - 中國醫藥學院 EA 2,420 29 救護車費 C40601 救護車費 - 大? EA 3,000 29 救護車費 C40701 台中捐血中心 - 急領血 EA 1,000 29 救護車費 C40705 救護車費 - 台中榮總 澄清 EA 2,380 29 救護車費 C411 救護車費 - 太平 六股 EA 3,300 29 救護車費 C412 救護車費 - 大里仁愛醫院 EA 2,820 29 救護車費 C414 救護車費 - 烏日 EA 3,000 29 救護車費 C420 救護車費 - 豐原地區 EA 2,200 29 救護車費 C421 救護車費 - 后里 EA 1,500 29 救護車費 C423 救護車費 - 東勢 EA 3,000 29 救護車費 C424 救護車費 - 和平 EA 3,200 29 救護車費 C42401 救護車費 - 梨山 EA 10,400 29 救護車費 C42402 救護車費 - 谷關 EA 8,200 29 救護車費 C426 救護車費 - 新社 EA 3,000 29 救護車費 C427 救護車費 - 潭子地區 王田 EA 2,800 29 救護車費 C428 救護車費 - 大雅 EA 2,000 29 救護車費 C429 救護車費 - 神岡 EA 2,200 29 救護車費 C432 救護車費 - 大肚 EA 1,900 29 救護車費 C43201 救護車費 - 追分 EA 2,100 29 救護車費 C433 救護車費 - 沙鹿 EA 1,580 29 救護車費 C43303 救護車費 - 沙鹿光田 梧童 EA 1,580 29 救護車費 C43304 單趟 MRI 轉檢 ( 沙童 )- 救護車費代碼更改 C43305 EA 1,200 29 救護車費 C43305 雙趟 MRI 轉檢 ( 沙童 )- 救護車費 EA 2,400 29 救護車費 C434 救護車費 - 龍井 EA 1,500 29 救護車費 C43401 救護車費 - 龍井田中 茄投 龍津 EA 1,600 29 救護車費 C435 救護車費 - 梧棲 台中港 南簡 EA 1,580 29 救護車費 C436 救護車費 - 清水地區 EA 1,000 29 救護車費 C437 救護車費 - 大甲巿區 EA 500 29 救護車費 C43701 救護車費 - 日南 幸福 EA 700 29 救護車費 C43702 救護車費 - 西岐 建興 龍泉 EA 1,000 29 救護車費 C438 救護車費 - 外埔地區 EA 800 29 救護車費 C43801 救護車費 - 四塊厝 EA 800 29 救護車費 C439 救護車費 - 大安地區 EA 800 29 救護車費 C466 救護車費 - 甲南 EA 700 29 救護車費 C477 救護車費 - 中埔 下湳 EA 700 29 救護車費 C488 土城 高美 橋頭 十三甲 溫仔寮 牛埔仔 南社 青埔 EA 800 29 救護車費 C499 救護車費 - 東山 楊厝 番仔城 EA 900 29 救護車費 C50006 救護車費 - 彰基 EA 3,180 29 救護車費 C50008 救護車費 - 秀傳醫院 EA 3,200 29 救護車費 C503 救護車費 - 花壇 EA 3,400 29 救護車費 C504 救護車費 - 秀水 EA 3,400 29 救護車費 C505 救護車費 - 鹿港 EA 3,700 29 救護車費 C506 救護車費 - 福興 EA 3,300 29 救護車費 C507 救護車費 - 線西 EA 3,200 29 救護車費 C508 救護車費 - 和美 EA 3,400 29 救護車費 C509 救護車費 - 伸港 EA 2,700 29 救護車費 C510 救護車費 - 員林 EA 3,500 29 救護車費 C511 救護車費 - 社頭 EA 3,900 29 救護車費 C512 救護車費 - 永靖 EA 3,700 29 救護車費 C513 救護車費 - 埔心 EA 3,800 29 救護車費 C514 救護車費 - 溪湖 EA 3,700 29 救護車費 C516 救護車費 - 埔鹽 EA 3,500 29 救護車費 C520 救護車費 - 田中 EA 4,000 29 救護車費 C521 救護車費 - 北斗 EA 3,900

29 救護車費 C522 救護車費 - 田尾 EA 3,700 29 救護車費 C523 救護車費 - 埤頭 EA 4,000 29 救護車費 C524 救護車費 - 溪洲 EA 4,000 29 救護車費 C525 救護車費 - 竹塘 EA 4,100 29 救護車費 C526 救護車費 - 二林 EA 4,300 29 救護車費 C527 救護車費 - 大城 EA 4,500 29 救護車費 C528 救護車費 - 芳苑 王功 EA 4,300 29 救護車費 C52801 救護車費 - 漢堡 EA 4,200 29 救護車費 C530 救護車費 - 二水 EA 4,200 29 救護車費 C540 救護車費 - 南投地區 EA 5,200 29 救護車費 C542 救護車費 - 草屯 EA 4,700 29 救護車費 C544 救護車費 - 國姓 EA 5,800 29 救護車費 C545 救護車費 - 埔里 EA 7,500 29 救護車費 C546 救護車費 - 仁愛 EA 18,200 29 救護車費 C551 救護車費 - 名間 EA 4,800 29 救護車費 C552 救護車費 - 集集 EA 4,900 29 救護車費 C553 救護車費 - 水里 EA 5,700 29 救護車費 C555 救護車費 - 魚池 EA 6,700 29 救護車費 C556 救護車費 - 信義 EA 17,200 29 救護車費 C557 救護車費 - 竹山 EA 5,400 29 救護車費 C558 救護車費 - 鹿谷 慶興 EA 5,800 29 救護車費 C600 救護車費 - 嘉義 EA 6,300 29 救護車費 C60002 救護車費 - 嘉義基督教醫院 EA 6,300 29 救護車費 C603 救護車費 - 嘉義梅山 EA 5,500 29 救護車費 C604 救護車費 - 嘉義竹崎 EA 5,700 29 救護車費 C608 救護車費 - 嘉義水上 EA 6,000 29 救護車費 C60801 救護車費 - 南靖 EA 5,800 29 救護車費 C611 救護車費 - 嘉義鹿草 EA 6,000 29 救護車費 C612 救護車費 - 嘉義太保 EA 6,000 29 救護車費 C613 救護車費 - 嘉義朴子 EA 6,700 29 救護車費 C614 救護車費 - 嘉義東石 EA 6,000 29 救護車費 C615 救護車費 - 嘉義六腳 EA 6,200 29 救護車費 C616 救護車費 - 嘉義新港 EA 6,500 29 救護車費 C621 救護車費 - 嘉義民雄 EA 5,400 29 救護車費 C623 救護車費 - 嘉義溪口 EA 5,900 29 救護車費 C625 救護車費 - 嘉義布袋 EA 6,000 29 救護車費 C630 救護車費 - 雲林斗南 EA 4,800 29 救護車費 C631 救護車費 - 雲林大埤 EA 5,000 29 救護車費 C632 救護車費 - 雲林虎尾 EA 4,700 29 救護車費 C633 救護車費 - 雲林土庫 EA 4,900 29 救護車費 C634 救護車費 - 雲林褒忠 EA 5,200 29 救護車費 C635 救護車費 - 雲林東勢 橋仔 EA 5,500 29 救護車費 C636 救護車費 - 雲林台西 EA 5,300 29 救護車費 C637 救護車費 - 雲林崙背 EA 5,000 29 救護車費 C638 救護車費 - 雲林麥寮 EA 5,200 29 救護車費 C640 救護車費 - 雲林斗六 EA 5,000 29 救護車費 C64001 救護車費 - 石榴 EA 4,800 29 救護車費 C643 救護車費 - 雲林林內 EA 5,000 29 救護車費 C646 救護車費 - 雲林古? EA 5,200 29 救護車費 C647 救護車費 - 雲林莿桐 EA 4,200 29 救護車費 C648 救護車費 - 雲林西螺 EA 4,200 29 救護車費 C649 救護車費 - 雲林二崙 EA 4,700 29 救護車費 C651 救護車費 - 雲林北港 EA 5,500 29 救護車費 C652 救護車費 - 雲林水林 EA 5,600 29 救護車費 C654 救護車費 - 雲林? EA 5,800 29 救護車費 C700 救護車費 - 台南 EA 8,500 29 救護車費 C70001 救護車費 - 台南捐中領血 EA 6,000

29 救護車費 C70403 救護車費 - 台南成大 EA 8,500 29 救護車費 C71004 救護車費 - 台南奇美醫? EA 8,500 29 救護車費 C720 救護車費 - 官田 隆田 EA 7,200 29 救護車費 C726 救護車費 - 學甲 EA 7,400 29 救護車費 C727 救護車費 - 北門 南鯤身 EA 8,400 29 救護車費 C730 救護車費 - 新營 EA 5,800 29 救護車費 C731 救護車費 - 後壁 EA 6,200 29 救護車費 C732 救護車費 - 白河 EA 7,200 29 救護車費 C733 救護車費 - 東山 EA 7,200 29 救護車費 C734 救護車費 - 六甲 EA 7,200 29 救護車費 C735 救護車費 - 下營 EA 6,400 29 救護車費 C736 救護車費 - 柳營 EA 6,200 29 救護車費 C737 救護車費 - 鹽水 EA 6,800 29 救護車費 C741 救護車費 - 善化 EA 7,400 29 救護車費 C800 救護車費 - 高雄 EA 9,500 29 救護車費 C820 救護車費 - 高雄岡山 EA 7,300 29 救護車費 C830 救護車費 - 高雄鳳山 EA 9,700 29 救護車費 C83301 救護車費 - 高雄長庚醫? EA 9,500 29 救護車費 C900 救護車費 - 屏東 EA 9,900 29 救護車費 C940 救護車費 - 屏東枋寮 EA 12,800 29 救護車費 C946 救護車費 - 屏東恆春 墾丁 EA 13,300 29 救護車費 C950 救護車費 - 台東 EA 18,500 29 救護車費 C97002 救護車費 - 花蓮慈濟醫? EA 18,500 29 救護車費 C981 救護車費 - 玉里 EA 21,200 29 救護車費 C10001 EMT_1 技術人員 ( 每小時 ) HR 500 29 救護車費 C010018 安養中心出院救護車費 - 苑裡海青 EA 600 29 救護車費 C010010 安養中心出院救護車費 - 明依 EA 800 29 救護車費 C43703 救護車費 - 大同 EA 200 29 救護車費 C010001 安養中心出院救護車費 - 大同 EA 200 29 救護車費 C010002 安養中心出院救護車費 - 大甲 EA 250 29 救護車費 C010019 安養中心出院救護車費 - 通霄海青 EA 750 29 救護車費 C010011 安養中心出院救護車費 - 廣達 EA 400 29 救護車費 C010012 安養中心出院救護車費 - 常春 EA 400 29 救護車費 C010013 安養中心出院救護車費 - 永和 EA 250 29 救護車費 C010014 安養中心出院救護車費 - 安宜 EA 300 29 救護車費 C43704 救護車費 - 康楨 EA 300 29 救護車費 C010003 安養中心出院救護車費 - 惠全 EA 250 29 救護車費 C010004 安養中心出院救護車費 - 桃太郎 EA 600 29 救護車費 C010005 安養中心出院救護車費 - 凱華 EA 1,400 29 救護車費 C010006 安養中心出院救護車費 - 興安 EA 1,400 29 救護車費 C010007 安養中心出院救護車費 - 大愛 EA 400 29 救護車費 C010008 安養中心出院救護車費 - 松柏園 EA 250 29 救護車費 C010009 安養中心出院救護車費 - 康楨 EA 200 29 救護車費 C42301 救護車費 - 石岡 EA 2,400 29 救護車費 C010016 安養中心出院救護車費 - 雅基利 EA 400 29 救護車費 C010015 安養中心出院救護車費 - 水美 EA 300 29 救護車費 C010017 永康 _ 安養中心出院救護車費 - 永康 EA 300 29 救護車費 C33305 救護車費 - 林口長庚醫院 EA 6,820 29 救護車費 C413 救護車費 - 霧峰 EA 3,500 29 救護車費 C622 救護車費 - 嘉義大林 EA 5,200 29 救護車費 C653 救護車費 - 雲林口湖 EA 6,000 29 救護車費 C811 救護車費 - 高雄楠梓 EA 8,500 29 救護車費 C010020 安養中心出院救護車費 - 愛佬郎 ( 豐原 ) EA 1,300 29 救護車費 C10003 醫師 _ 人員 ( 每小時 )( 每小時 ) HR 1,000 29 救護車費 C010021 安養中心出院救護車費 - 田園 ( 公老坪 ) EA 1,400 32 手術費 740901 闌尾切除術 ( 補差額 ) EA 6,000 32 手術費 629902 Dermabrasion--10cm EA 1,000

32 手術費 629903 Dermabrasion--small EA 24,000 32 手術費 629904 Dermabrasion--medium EA 32,000 32 手術費 629905 Dermolipectomy--small EA 24,000 32 手術費 629906 Dermolipectomy--medium EA 32,000 32 手術費 629907 Eyebrow free graft,unilateral EA 3,600 32 手術費 629908 Eyebrow free graft,bilateral EA 7,200 32 手術費 629909 Scar revision,< 30min EA 6,000 32 手術費 629910 Scar revision,< 1 hour EA 10,000 32 手術費 629911 Scar revision,< 1 hour-2 hour EA 20,000 32 手術費 629912 Scar revision,> 2 hour EA 30,000 32 手術費 629913 Lipectomy,abdomen EA 40,000 32 手術費 629914 Lipectomy,extrenities EA 6,000 32 手術費 629915 Lipectomy,buttock EA 10,000 32 手術費 629916 Suction lipectomy,>10% EA 4,000 32 手術費 629918 Suction lipectomy,>10 % EA 14,000 32 手術費 629920 Rhytidectomy,partial--small area EA 10,000 32 手術費 629921 Rhytidectomy,partial--large area EA 20,000 32 手術費 629999 Nd-YAG EA 1,000 32 手術費 639901 Mammoplasty augmentation--unilateral EA 20,000 32 手術費 639902 Mammoplasty augmentation--bilateral EA 40,000 32 手術費 639903 Mammoplasty capsulotomy--unilateral EA 6,000 32 手術費 639904 Mammoplasty capsulotomy--bilateral EA 12,000 32 手術費 639905 Reduction mammoplasty,simple--unilateral EA 12,000 32 手術費 639907 Reduction mammoplasty,complicate-unilate EA 20,000 32 手術費 639908 Reduction mammoplasty,complicate-bil EA 40,000 32 手術費 639909 Mamilloplasty,unilateral EA 10,000 32 手術費 649901 Palatoplasty--incomplete EA 12,000 32 手術費 649902 Palatoplasty--complete EA 16,000 32 手術費 649904 Genioplasty,prosthesis--simple EA 10,000 32 手術費 649905 Genioplasty,prosthesis--complicate EA 10,000 32 手術費 649906 Genioplasty,osteotomy EA 18,000 32 手術費 649907 Maloplasty,simple EA 15,000 32 手術費 649908 Maloplasty,complicated EA 15,000 32 手術費 629919 Rhytidectomy,total EA 50,000 32 手術費 8100603 D&C(9-10.Week) EA 3,000 32 手術費 80604A 女性結紮 ( 非產後結紮 ) EA 9,000 32 手術費 806903 輸卵管結紮術 ( 腹腔鏡 ) 含腹腔穿刺針 EA 9,000 32 手術費 806904 結紮退費 EA 0 32 手術費 80699 輸卵管輸卵管吻合術 EA 30,000 32 手術費 81004C1 自行要求剖腹產 (ELECTIVE C/S) EA 13,065 32 手術費 8100601 D&C(5-6.Week) EA 1,600 32 手術費 8100602 D&C(7-8.Week) EA 2,600 32 手術費 8100604 D&C(10-12Week) EA 3,800 32 手術費 810901 人工流產衛生所補助 EA 1,000 32 手術費 810903 RU486 (D&C) 第二療程 EA 0 32 手術費 810904 RU486 (D&C) 第三療程 EA 0 32 手術費 870901 雙眼皮美容手術 ( 單眼 ) EA 5,000 32 手術費 649903 Palatoplasty--secondary repair EA 20,000 32 手術費 784901 陰莖重度彎曲矯正術 EA 14,000 32 手術費 806901 輸卵管結紮術 ( 健保術後並行 ) EA 4,500 32 手術費 810902 RU486 (D&C) 第一療程 EA 6,000 32 手術費 99001 Lipectomy,abdomen EA 40,000 32 手術費 99002 Lipectomy,extrenities EA 6,000 32 手術費 99003 Lipectomy,buttock EA 10,000 32 手術費 99004 Suction lipectomy,>10% EA 40,000 32 手術費 99005 Suction lipectomy,5-10% EA 24,000 32 手術費 99006 Suction lipectomy,<10% EA 14,000

32 手術費 990901 變性手性 ( 第一階段 ) EA 50,000 32 手術費 794902 綠光雷射用手術 EA 13,500 32 手術費 66901H 自費手術負擔 _1_2500 EA 2,500 32 手術費 629901 Fat graft EA 3,200 32 手術費 66902H 自費手術負擔 _2_4000 EA 4,000 32 手術費 66903H 自費手術負擔 _3_6000 EA 6,000 32 手術費 66904H 自費手術負擔 _4_10000 EA 10,000 32 手術費 66905H 自費手術負擔 _5_15000 EA 15,000 32 手術費 66906H 自費手術負擔 _6_20000 EA 20,000 32 手術費 790901 男性輸精管結紮 EA 5,000 32 手術費 794901 銩雷射攝腺切除及汽化術窄切開術 EA 13,500 32 手術費 629917 Suction lipectomy,5-10% EA 24,000 32 手術費 639906 Reduction mammoplasty,simple--bilateral EA 24,000 32 手術費 806902 輸卵管結紮術 ( 自然產後或單純結紮 ) EA 5,250 32 手術費 N20007 微創內視鏡椎間盤切除術 EA 85,000 32 手術費 83079B4 雙極水冷 (S) EA 10,000 32 手術費 83079B5 雙極水冷 (L) EA 20,000 32 手術費 83079B6 單極水冷 (S) EA 10,000 32 手術費 83079B7 單極水冷 (L) EA 20,000 32 手術費 83079B2 高頻熱凝療法 (M) EA 5,000 32 手術費 83079B3 高頻熱凝療法 (L) EA 10,000 32 手術費 N20003 銩雷射攝腺切除及汽化術窄切開術 EA 13,500 32 手術費 83079B1 高頻熱凝療法 (S) EA 3,000 33 麻醉技術費 KD60001 PCA Set 組 2,000 33 麻醉技術費 960901 無痛分娩 ( 日間 ) EA 6,000 33 麻醉技術費 960902 無痛分娩 ( 小夜 ) EA 8,000 33 麻醉技術費 960904 表面麻醉 EMLA EA 250 33 麻醉技術費 960905 麻醉術後止痛術 EA 4,000 33 麻醉技術費 960906 麻醉自費差額 EA 3,505 33 麻醉技術費 96991 無痛分娩 ( 日間 ) EA 4,500 33 麻醉技術費 96991E 無痛分娩 ( 小夜 ) EA 5,500 33 麻醉技術費 96992 表面麻醉 EMLA EA 250 33 麻醉技術費 96993 Epidural block( 硬脊膜下麻醉阻斷術 ) EA 3,000 33 麻醉技術費 969992 麻醉術後止痛術 (EPOPC) EA 4,000 33 麻醉技術費 969993 內視鏡麻醉 ( 單項 ) EA 2,500 33 麻醉技術費 960903 無痛分娩 ( 大夜 ) EA 10,000 33 麻醉技術費 969994 內視鏡麻醉 ( 雙項 ) EA 4,000 33 麻醉技術費 96991N 無痛分娩 ( 大夜 ) EA 7,000 33 麻醉技術費 N30002 **Spinal anes.<2hrs EA 3,744 33 麻醉技術費 96PCA3 PCA3_ 含特材 EA 6,000 33 麻醉技術費 96PCA3A PCA3A_ 含特材 ( 過敏質適用 ) EA 6,000 33 麻醉技術費 96PCA2 PCA2_ 含特材 EA 5,000 33 麻醉技術費 96PCA2A PCA2A_ 含特材 ( 過敏質適用 ) EA 5,000 35 放射線診療費 3200100 Chest PA( 健檢用 ) EA 200 35 放射線診療費 32001CA Chest PA( 健檢用 ) EA 200 35 放射線診療費 320901 健檢 : 腰椎 X 光檢查 EA 250 35 放射線診療費 320902 健檢 : 胸部 X 光檢查 EA 200 35 放射線診療費 32006CA K.U.B.( 健檢用 ) EA 200 35 放射線診療費 33064B1 健檢 :X 光骨骼密度測定 EA 800 35 放射線診療費 A233903 全球人壽 - 子宮抹片檢查 EA 350 35 放射線診療費 A233905 全球人壽 - 尿液檢查 EA 70 35 放射線診療費 A233902 全球人壽 -Chest PA( 健檢用 ) EA 300 37 檢查費 108901 Ketamine (K 他命 ) EA 600 37 檢查費 12020B1 自費 Mycoplasma pneumonia Ab test(igm) EA 800 37 檢查費 332901 健檢 :64 切心血管電腦斷層掃瞄 EA 16,000 37 檢查費 332903 健檢 : 乳房攝影 EA 1,500 37 檢查費 120901 CA72-4 EA 800

37 檢查費 12999 Gonozyme EA 600 37 檢查費 140901 Hepatitis C RNA,quantitative( 自費 )_ 送邱內科 EA 2,800 37 檢查費 06018C Urine OB EA 0 37 檢查費 65902 Amphetamine ( 定量 ) EA 600 37 檢查費 65904 Morphine( 定量 ) EA 600 37 檢查費 65908 Cannabis( 定量 ) EA 600 37 檢查費 300902 過敏體質檢測 -66 項 _ 芮弗士 EA 3,000 37 檢查費 305903 Vitamin D EA 2,000 37 檢查費 306901 自費檢驗 - 貧血檢查 EA 600 37 檢查費 306903 自費檢驗 - 肝膽功能檢查 EA 500 37 檢查費 306904 自費檢驗 - 腎功能檢查 EA 160 37 檢查費 306905 自費檢驗 - 血糖檢查 EA 300 37 檢查費 306907 自費檢驗 - 性安全檢查 EA 800 37 檢查費 306908 自費檢驗 - 甲狀腺功能檢查 EA 720 37 檢查費 306910 自費檢驗 - 女性癌症篩檢 EA 1,900 37 檢查費 306912 自費檢驗 -Ostase EA 500 37 檢查費 306914 自費檢驗 -ABO 血型測定 EA 45 37 檢查費 306915 協助衛生局性病篩檢採血專案 EA 0 37 檢查費 90901 先天性腎上腺增生症 EA 100 37 檢查費 L080A01 貧血檢查 (CBC Fe/TIBC)_( 健檢專用 ) EA 400 37 檢查費 L090A02 高級健檢 - 腎功能檢查 EA 100 37 檢查費 L090A03 高級健檢 - 心臟循環檢查 EA 300 37 檢查費 L090A06 血糖檢查 ( 飯前 飯後 )_( 健檢專用 ) EA 100 37 檢查費 L090A08 甲狀腺功能檢查 _( 健檢專用 ) EA 400 37 檢查費 L090A09 門診減重自費檢驗 EA 500 37 檢查費 L12015 高級健檢 -CRP EA 100 37 檢查費 L12078 高級健檢 CA-153 乳癌 EA 300 37 檢查費 L12080 高級健檢 Anti-SCC EA 300 37 檢查費 L120A01 高級健檢 - 特殊檢查 ( 男性 ) EA 1,000 37 檢查費 L120A02 高級健檢 - 特殊檢查 ( 女性 ) EA 1,000 37 檢查費 L120A03 高級健檢 - 重要癌症指標檢查 EA 2,900 37 檢查費 L120A04 性安全檢查 (RPR HIV) EA 350 37 檢查費 L120A05 男性癌篩檢 (PSA SCC CEA AFP CA199) EA 1,600 37 檢查費 L14032 高級健檢 -HBs Ag B 型肝炎抗原 EA 200 37 檢查費 L14033 高級健檢 -HBs Ab B 型肝炎抗體 EA 200 37 檢查費 L14040 高級健檢 Anti HAV(A 型肝炎抗體 ) EA 250 37 檢查費 L14046 高級健檢 -EB-IgA EB EA 300 37 檢查費 L14049 高級健檢 - 愛滋抗體檢驗 EA 400 37 檢查費 L140A01 肝炎檢查 (HBsAG HBsAb HCV)_( 健檢專用 ) EA 550 37 檢查費 L27001 高級健檢 - 三碘甲狀腺素 EA 250 37 檢查費 L27004 高級健檢 - 甲狀腺功能 TSH EA 250 37 檢查費 LA 高級健檢項 ( 全身生化項目 ) EA 2,000 37 檢查費 LA03 安泰靜止心電圖檢查 EA 200 37 檢查費 LA04 安泰靜止及運動心電圖檢查 EA 450 37 檢查費 LA05 安泰肝功能檢查 EA 1,040 37 檢查費 LA07 安泰血液常規檢查 EA 250 37 檢查費 LA08 安泰血清檢查 VDRL EA 100 37 檢查費 LA09 安泰尿酸檢查 (Uric Acid) EA 70 37 檢查費 LA10 安泰甲狀腺檢查 (T4) EA 350 37 檢查費 LA11 安泰腎功能檢查 (Blood Urea Nitrogen.Creatinine) EA 140 37 檢查費 LA12 安泰血液十五項檢查 EA 1,820 37 檢查費 LA13 安泰 HIV Test EA 310 37 檢查費 LA15 安泰 G.T.T EA 450 37 檢查費 LA16 安泰血糖檢查 EA 70 37 檢查費 LA17 安泰糖化血色素 (HbA1c) EA 300 37 檢查費 LA18 安泰紅血球沉降速率 (HbA1c) EA 80 37 檢查費 LA20 安泰聽力檢查 (Pure Tone Audiometry) EA 400

37 檢查費 LA21 安泰視力檢查 EA 50 37 檢查費 140906 Hepatitis E,HEV IgG EA 600 37 檢查費 65909 MDMA( 定性 ) EA 800 37 檢查費 L090A04 肝膽功能檢查 _( 健檢專用 ) EA 350 37 檢查費 L090A07 心臟血管檢查 _( 健檢專用 ) EA 450 37 檢查費 LA06 安泰 Gamma-GT EA 150 37 檢查費 LA14 安泰 (Cholesterol,Triglyceride) EA 320 37 檢查費 332902 健檢 : 磁核共振攝 ( 頭部 脊椎 頸部三選一 ) EA 6,000 37 檢查費 130901 健檢 : 胃幽門桿菌抽血檢測 EA 500 37 檢查費 120902 NSE EA 1,000 37 檢查費 120905 健檢 :CA153 EA 500 37 檢查費 L14051 高級健檢 -C 型肝炎 EA 250 37 檢查費 LA19 安泰上腸胃道攝影 (Upper-GI) EA 1,200 37 檢查費 A040151 精蟲洗滌 ( 初期 ) EA 1,500 37 檢查費 306902 自費檢驗 - 肝炎檢查 EA 700 37 檢查費 306906 自費檢驗 - 心臟血管檢查 EA 3,000 37 檢查費 306909 自費檢驗 - 男性癌症篩檢 EA 1,900 37 檢查費 306913 自費檢驗 - 尿液 EA 90 37 檢查費 306916 Semen analysis( 自費檢驗 ) EA 400 37 檢查費 A04004 Amniocentesis_ 未符補助 EA 8,000 37 檢查費 A04005 Amniocentesis EA 6,000 37 檢查費 A040051 衛生局補助羊膜穿刺術 EA 2,500 37 檢查費 A04006 Anti-phosphlipid antibody/lupus anticoag EA 700 37 檢查費 A04007 Lecithin/Sphingomycelin(L/S) EA 1,500 37 檢查費 A04016 Chromsome EA 4,000 37 檢查費 A04017 Chromsome( 補助 ) EA 1,600 37 檢查費 A04030 Down's Syndrome(B-HCG+AFP) EA 800 37 檢查費 A04038 海洋性貧血篩檢檢查 ( 胎兒 ) EA 3,500 37 檢查費 120910 HLA 5801 基因檢測 EA 5,000 37 檢查費 120908 Down Syndrome 四指標 EA 2,400 37 檢查費 306919 整篩贈送檢查 EA 0 37 檢查費 120906 健檢 :NT-pro BNP EA 1,500 37 檢查費 MS008 ( 美沙冬 )BUN.blood urea nitrogen EA 50 37 檢查費 3009903 CAP Specific Allergy Test(20 項 ) EA 5,000 37 檢查費 813903 Tatal PINP 骨質疏鬆檢測 EA 1,000 37 檢查費 813900 血液骨質疏鬆檢測 EA 3,550 37 檢查費 3308481 健檢 :MRI( 腦部 ) 不打顯影劑 EA 10,000 37 檢查費 120907 SMA 基因檢測 EA 3,200 37 檢查費 H07012C Parasite ova - conc. EA 150 37 檢查費 H07009C Stool rotine( 健檢中心 ) EA 100 37 檢查費 MS009 ( 美沙冬 )Creatinine(B)CRTN EA 50 37 檢查費 MS011 ( 美沙冬 )WBC differential count EA 70 37 檢查費 MS012 ( 美沙冬 )EKG(Electrocardiography) EA 150 37 檢查費 130903 G.B.S B 型鏈球菌 DNA 檢查 EA 1,800 37 檢查費 MS004 ( 美沙冬 ) 尿液毒物篩檢 ( 嗎啡 安非他命 ) EA 300 37 檢查費 MS006 ( 美沙冬 )SGPT EA 50 37 檢查費 H09026C GPT( 健檢中心 ) EA 150 37 檢查費 H09025C G0T( 健檢中心 ) EA 150 37 檢查費 H09023C Chloride( 健檢中心 ) EA 150 37 檢查費 140907 Hepatitis E,HEV IgM EA 800 37 檢查費 MS091 ( 美沙冬 )Anti-HIV screening EA 400 37 檢查費 MS005 ( 美沙冬 )SGOT EA 50 37 檢查費 3308485 健檢 :MRI( 腹部 ) 不打顯影劑 EA 10,000 37 檢查費 3308487 健檢 :MRI( 腰椎專案 ) 不打顯影劑 EA 4,000 37 檢查費 H1N1 流感病毒抗原檢驗 EA 280 37 檢查費 MS010 ( 美沙冬 )CBC-1(WBC,RBC,Hb,Hct,platelet,MCV,MCH,MC) EA 200 37 檢查費 3308486 健檢 :MRI( 頸椎專案 ) 不打顯影劑 EA 4,000

37 檢查費 306918 自費檢驗 - 血型 +RH EA 180 37 檢查費 3308482 健檢 :MRI( 頸椎 ) 不打顯影劑 EA 10,000 37 檢查費 3308483 健檢 :MRI( 胸椎 ) 不打顯影劑 EA 10,000 37 檢查費 3308484 健檢 :MRI( 腰椎 ) 不打顯影劑 EA 10,000 37 檢查費 A04032 妊娠糖尿病篩檢 EA 200 37 檢查費 KH1N1C H1N1 病毒抗原檢驗 EA 280 37 檢查費 91902 VIT-E EA 1,000 37 檢查費 H09010C T4( 健檢中心 ) EA 400 37 檢查費 120909 健檢 :CA153 EA 500 37 檢查費 H22001B 健檢 _Pure tone audiometry(pta) EA 600 37 檢查費 H09011C Ca( 健檢中心 ) EA 150 37 檢查費 813902 B-crosslaps 骨質疏鬆檢測 EA 700 37 檢查費 3308581 健檢 :(MRI) 腦瘤磁振造影檢查 EA 32,000 37 檢查費 3308582 健檢 :(MRI) 頭部磁振造影檢查 EA 7,000 37 檢查費 3308583 健檢 :(MRI) 心臟磁振造影檢查 EA 8,000 37 檢查費 3308584 健檢 :(MRI) 乳房磁振造影檢查 ( 女性 ) EA 12,000 37 檢查費 3308585 健檢 :(MRI) 下肢血管磁振造影檢查 EA 12,000 37 檢查費 813904 Ostecoalcin 骨質疏鬆檢測 EA 450 37 檢查費 813905 PTH 骨質疏鬆檢測 EA 250 37 檢查費 130904 Cyfra 21-1 EA 1,000 37 檢查費 120904 Cord Blood IgE_ 外送碩廷 ( 臍帶血免疫球蛋白 E) EA 400 37 檢查費 813901 25 OH-D3 骨質疏鬆檢測 EA 1,200 37 檢查費 H09038C Ablumin( 健檢中心 ) EA 150 37 檢查費 L120902 NSE_( 健檢專用 ) EA 1,200 37 檢查費 913401 定量 Stool occult blood(eia/lia) EA 200 37 檢查費 3009902 CAP Specific Allergy Test(10 項 ) EA 2,500 37 檢查費 MS007 ( 美沙冬 )r-gt EA 50 37 檢查費 L090A05 腎功能檢查 _( 健檢專用 ) EA 120 37 檢查費 13018C2 糞便幽門桿菌抗原檢測試劑 EA 800 37 檢查費 3009901 CAP Specific Allergy Test(6 項 ) EA 1,500 37 檢查費 33085B1 健檢 :MRI 打顯影劑 EA 11,000 37 檢查費 33084B1 健檢 :MRI 不打顯影劑 EA 6,000 37 檢查費 130902 C.difficile toxin A&B EA 600 37 檢查費 1209041 D1+F2 _ 外送碩廷 ( 臍帶血免疫球蛋白 E) EA 400 37 檢查費 609001 Urine OB( 健檢 ) EA 15 37 檢查費 L090A01 高級健檢 - 肝功能檢查 EA 250 37 檢查費 LA02 安泰胸部 X 光檢查 EA 300 37 檢查費 A04037 孕婦海洋性貧血篩檢檢查 EA 2,000 37 檢查費 A040052 高齡高風險 _ 衛生局補助羊膜穿刺術 EA 3,000 37 檢查費 DENGUE Dengue 自費篩檢 EA 420 37 檢查費 12209B QuantiFERON TB-Gold_ 外送聯明 - 需檢附同意書 EA 3,600 38 各項檢查 150901 HPV DNA Test EA 1,200 38 各項檢查 150902 健檢 : 子宮頸癌 HPV 檢測 EA 1,500 38 各項檢查 238901 複雜驗光 EA 200 38 各項檢查 305901 體脂肪測定 EA 30 38 各項檢查 22013BH Speech audiometry( 鑑定用 ) EA 300 38 各項檢查 22001BH Pure tone audiometry(pta)_ 自費 EA 405 38 各項檢查 20018BH B.S.R_ 自費 EA 2,150 38 各項檢查 22018BH TABR_ 自費 EA 1,792 38 各項檢查 A239999 70 歲以上老人健檢 ( 代辦台中巿政府 697) EA 0 38 各項檢查 A239997 70 歲以上老人健檢 ( 代辦台中巿政府 697) EA 0 45 超音波 190901 3D 超音波 ( 含 VCD) EA 1,200 46 復健治療費 430901 復健科鞋墊 EA 400 49 證明書費 A1103 勞農保傷病診斷證明書副本 EA 150 49 證明書費 A1105 診斷證明書影印手續費 EA 10 49 證明書費 A1107 死產證明書 EA 100 49 證明書費 A1108 家庭暴力及性侵害事件驗傷診斷書 EA 300

49 證明書費 A11081 性侵害診斷書 ( 苗栗縣民適用 ) EA 300 49 證明書費 A1110 輔具評估報告表 EA 200 49 證明書費 A3002 費用明細表 EA 100 49 證明書費 A700 Expire 一日 EA 500 49 證明書費 A7001 開立門急診轉出轉診單 EA 0 49 證明書費 A7002 開立門急診轉回轉診單 EA 0 49 證明書費 A7003 開立住院轉出轉診單 EA 0 49 證明書費 A7004 開立住院轉回轉診單 EA 0 49 證明書費 A1005 出生證明書 ( 三份 ) EA 120 49 證明書費 A1012 申請大陸地區配偶工作用診斷書 EA 100 49 證明書費 A02101 重大傷病申請書 ( 含診斷書 )_( 本院代辦 ) EA 200 49 證明書費 A02114 精神報告書撰寫費 EA 2,500 49 證明書費 A02115 精神鑑定費 EA 4,500 49 證明書費 A0221 英文診斷書 EA 200 49 證明書費 A1001 傷害診斷證明書 EA 1,800 49 證明書費 A1002 一般診斷證明書 EA 100 49 證明書費 A1003 勞保傷病證書 EA 300 49 證明書費 A1006 死亡證明書 ( 四份 ) EA 120 49 證明書費 A1008 重大傷病申請書 ( 含診斷書 ) EA 150 49 證明書費 A1010 義肢給付診斷書 EA 200 49 證明書費 A1011 流產診斷證明書 EA 200 49 證明書費 A1013 申請大陸地區配偶來台探病診斷書 EA 100 49 證明書費 A1015 電動代步車 - 電動輪椅評估報告 EA 300 49 證明書費 A1018 診斷書 - 巴氏量評估報告 EA 200 49 證明書費 A1101 傷害診斷證明書副本 EA 900 49 證明書費 A1102 一般診斷證明書副本 EA 50 49 證明書費 A1111 聽力 _ 輔具評估報告表 EA 200 49 證明書費 A11082 ( 副本 ) 家庭暴力及性侵害事件驗傷診斷書 EA 150 49 證明書費 A1113 基本日常生活活動能力 (ADL) 評估 EA 300 49 證明書費 A1112 勞工職訓 _ 醫療評估報告 EA 200 49 證明書費 A10051 出生或死亡證明書 ( 每加一份 ) EA 20 49 證明書費 A1020 國民年金保險身心障年金給付工作能力綜合評量表 EA 1,000 49 證明書費 A1014 英文出生證明書 EA 200 49 證明書費 A1019 診斷書 - 身心障礙鑑定診斷書 EA 0 49 證明書費 A1104 兵役診斷證明書副本 EA 250 49 證明書費 A1009 家庭聘外籍監護診斷書 EA 1,000 49 證明書費 A10061 英文死亡證明書 EA 200 49 證明書費 A3001 費用明細表 EA 50 49 證明書費 A1004 ( 農勞公 ) 農民健康保險身心障礙診斷書或勞工失能診斷書 EA 1,000 49 證明書費 A1021 就醫證明 EA 20 49 證明書費 A020921 收據彙總證明 _REG_11_3 EA 150 49 證明書費 A10191 外出訪視費 EA 2,000 49 證明書費 A111109 助聽器 _ 輔具評估報告書 _ 編號 :09 EA 250 49 證明書費 A111125 助聽器 _( 使用效益驗證 ) 輔具評估報告書 _ 編號 :25 EA 500 49 證明書費 A10181 診斷書 - 身心障礙者應國家考試申請權益維護 EA 200 49 證明書費 A10192 長照衛教費 EA 240 50 特殊技術費 550902 CVS 絨毛取樣 EA 8,500 50 特殊技術費 550901 AIH 人工受精 EA 2,000 50 特殊技術費 550903 避孕器裝置技術費 EA 1,200 50 特殊技術費 690902 ( 雙腿施作 ) 體內靜脈曲張雷射用光波導管 Each 45,000 50 特殊技術費 690901 ( 單腿施作 ) 體內靜脈曲張雷射用光波導管 Each 35,000 50 特殊技術費 550905 埋線處置 EA 500 50 特殊技術費 690903 ( 每發 ) 體外靜脈曲張雷射治療 Each 20 50 特殊技術費 550906 針灸費 _ 一次 EA 300 50 特殊技術費 550907 針灸費 _4 次療程 EA 1,000 50 特殊技術費 550908 針灸費 _8 次療程 EA 1,800 52 電腦斷層 3307286 健檢 : 頭頸部 + 動脈檢查 ( 打顯影劑 ) EA 9,000

52 電腦斷層 33070X1 64 切 Brain C.T without contrast EA 16,000 52 電腦斷層 33070X2 64 切 Neck C.T without contrast EA 16,000 52 電腦斷層 33070X4 64 切 Abdomen C.T without contrast EA 16,000 52 電腦斷層 33070X5 64 切 Pelvis C.T without contrast EA 16,000 52 電腦斷層 33070X7 64 切 Sinus C.T without contrast EA 16,000 52 電腦斷層 33070Y1 64 切 C.T C-spine EA 16,000 52 電腦斷層 33070Y2 64 切 C.T T-spine EA 16,000 52 電腦斷層 33070Y3 64 切 C.T L-spine EA 16,000 52 電腦斷層 33070Y8 64 切 Sinus C.T without contrast EA 16,000 52 電腦斷層 33070Y7 64 切 C.T Sacrum EA 16,000 52 電腦斷層 33070Y6 64 切 C.T whole spine EA 16,000 52 電腦斷層 33070Z1 64 切 C.T myelography C-spine EA 16,000 52 電腦斷層 33070Z2 64 切 C.T myelography T-spine EA 16,000 52 電腦斷層 33070Z3 64 切 C.T Myolography L-spine EA 16,000 52 電腦斷層 33070Z6 64 切 C.T myelography whole spine EA 16,000 52 電腦斷層 33071Z1 64 切 C.T C-spine/with contrast EA 16,000 52 電腦斷層 33072X2 64 切 Neck C.T with/without contrast EA 16,000 52 電腦斷層 33072X5 64 切 Pelvis C.T with/without contrast EA 16,000 52 電腦斷層 33072Z1 64 切 C.T C-spine with/without contrast EA 16,000 52 電腦斷層 33072Z2 64 切 C.T T-spine with/without contrast EA 16,000 52 電腦斷層 33072Z3 64 切 C.T L-spine with/without contrast EA 16,000 52 電腦斷層 33072Z6 64 切 C.T Whole with/without contrast EA 16,000 52 電腦斷層 33072X0 64 切 Brain C.T-A with/without contrast EA 16,000 52 電腦斷層 A070 64 切 CT 健保差額 EA 10,000 52 電腦斷層 3307294 健檢 : 胸主動脈 + 肺部 + 動脈檢查 ( 打含碘顯影劑 ) EA 12,000 52 電腦斷層 3307295 健檢 : 腹部 + 骨盆腔 + 胸腔檢查 ( 打含碘顯影劑 ) EA 9,000 52 電腦斷層 3307289 健檢 : 肝臟動態掃描 ( 打含碘顯影劑 ) EA 9,000 52 電腦斷層 3307284 健檢 : 胸腔 + 動脈檢查 ( 打顯影劑 ) EA 9,000 52 電腦斷層 3307285 健檢 : 腦部 (C.T) EA 6,000 52 電腦斷層 3307290 健檢 :C.T 虛擬大腸鏡檢查 EA 10,000 52 電腦斷層 33070X9 64 切 (OTHER)CT- 不打顯影劑 EA 16,000 52 電腦斷層 33071X9 64 切 (OTHER)CT- 打顯影劑 EA 16,000 52 電腦斷層 33072X9 64 切 (OTHER)CT-( 不打 + 打 ) 顯影劑 EA 16,000 52 電腦斷層 3307281 健檢 : 冠狀動脈鈣化指數 ( 不打顯影劑 ) EA 6,000 52 電腦斷層 3307282 健檢 : 心臟冠狀動脈 CTA( 打含顯影劑 )+ 心臟鈣化分析 EA 14,000 52 電腦斷層 3307283 健檢 : 超低輻射肺部 CT( 不打顯影劑 ) EA 6,000 52 電腦斷層 3307287 健檢 : 腦部 + 頭頸部 + 動脈檢查 ( 打顯影劑 ) EA 12,000 52 電腦斷層 3307291 健檢 : 下肢血管 + 動脈檢查 ( 打含碘顯影劑 ) EA 14,000 52 電腦斷層 3307292 健檢 : 肝臟 + 腹部 + 骨盆腔 + 動脈檢查 ( 打含碘顯影劑 ) EA 12,000 52 電腦斷層 3307293 健檢 : 虛擬大腸鏡 + 肝臟動態掃描 + 全腹部骨盆腔 ( 打含碘顯影劑 ) EA 21,000 52 電腦斷層 3307288 健檢 : 腹部 + 骨盆腔 + 動脈檢查 ( 打含碘顯影劑 ) EA 9,000 52 電腦斷層 3307296 健檢 : 腹部 ( 打含碘顯影劑 ) EA 6,000 52 電腦斷層 33070XA 肺腺癌篩 64 切 Chest C.T without contrast EA 500 52 電腦斷層 33070XB 肺腺癌篩 64 切 Chest C.T without contrast EA 1,000 52 電腦斷層 3307025 (CT)T12~S1 不打顯影劑 EA 0 53 雜項費用 A9001 X-Copy 膠片 ( 每張 ) EA 200 53 雜項費用 A90071 病歷 / 報告單張 EA 5 53 雜項費用 A9008 拍立得相片 EA 100 53 雜項費用 A9009 保險公司病歷查詢費 EA 1,000 53 雜項費用 A9017 農勞保病歷查詢影印費 (1-50 張 ) EA 1,000 53 雜項費用 A9018 農勞保病歷查詢影印費 (51-100 張 ) EA 1,500 53 雜項費用 A9020 法院督促行政費用 EA 300 53 雜項費用 A9021 藥品郵寄郵資費用 ( 每個月量 ) EA 100 53 雜項費用 A9022 VCD 錄影帶( 病人帶回 ) EA 100 53 雜項費用 A9024 電話費 EA 1 53 雜項費用 A9025 洗腎患者交通費 EA 50 53 雜項費用 C43700 運輸費 -AAD 大甲火葬場 EA 500

53 雜項費用 A9002 X-Copy 光碟 (X-RAY) EA 200 53 雜項費用 470902 氣墊床使用 EA 100 53 雜項費用 X99 Copy film EA 200 53 雜項費用 930901 代收血液救濟金 EA 5 53 雜項費用 930902 代收捐血中心救濟金 EA 7 53 雜項費用 930904 代收捐血中心救濟金 EA 3 53 雜項費用 930905 代收捐血中心救濟金 EA 3 53 雜項費用 930910 代收捐血中心救濟金 EA 3 53 雜項費用 930913 代收捐血中心救濟金 EA 6 53 雜項費用 A02092 補開收據 EA 10 53 雜項費用 C010070 安養中心出院車費 - 愛佬郎 ( 豐原 ) EA 1,300 53 雜項費用 C010083 安養中心出院車費 - 永和 EA 250 53 雜項費用 C010071 安養中心出院車費 - 大同 EA 200 53 雜項費用 C010072 安養中心出院車費 - 大甲 EA 250 53 雜項費用 C010073 安養中心出院車費 - 惠全 EA 250 53 雜項費用 C010074 安養中心出院車費 - 桃太郎 EA 600 53 雜項費用 C010075 安養中心出院車費 - 凱華 EA 1,400 53 雜項費用 930903 代收捐血中心救濟金 EA 14 53 雜項費用 C010085 安養中心出院車費 - 水美 EA 300 53 雜項費用 C010084 安養中心出院車費 - 安宜 EA 300 53 雜項費用 C010088 出院車費 -( 苑裡 ) EA 600 53 雜項費用 A9007 病歷複印行政處理費 EA 200 53 雜項費用 A9028 代客傳真 EA 10 53 雜項費用 A9019 農勞保病歷查詢影印費 (101 張以上 ) EA 2,000 53 雜項費用 A9023 數位像機相片 ( 病人帶回 ) EA 30 53 雜項費用 10913 太平間停留費 / 天 EA 500 53 雜項費用 930907 代收捐血中心救濟金 EA 43 53 雜項費用 A90073 ( 中文 ) 病歷摘要 ( 份 ) EA 500 53 雜項費用 A9029 代收計程車台中捐血中心 - 急領血 EA 500 53 雜項費用 C407008 運輸費 - 台中殯儀館 EA 2,420 53 雜項費用 C407007 運輸費 - 台中火葬場 EA 2,380 53 雜項費用 A4803 家庭外籍看護工申請 - 交通費 ( 大甲地區 ) EA 400 53 雜項費用 C010090 出院車費 -( 台中 ) EA 2,380 53 雜項費用 A9026 洗腎患者餐費 EA 50 53 雜項費用 A9003 X-Copy 光碟 (CT) EA 200 53 雜項費用 A9004 X-Copy 光碟 (MRI) EA 200 53 雜項費用 C010087 永康 _ 安養中心出院車費 - 永康 EA 300 53 雜項費用 930911 代收捐血中心救濟金 EA 2 53 雜項費用 C407009 運輸費 - 卓蘭 EA 4,700 53 雜項費用 C407010 運輸費 - 通霄 EA 1,500 53 雜項費用 C423001 運輸費 - 東勢 EA 3,000 54 健檢 180901 健檢 : 心臟超音波 EA 3,600 54 健檢 180902 健檢 : 運動心電圖 EA 1,500 54 健檢 190903 健檢 : 頸動脈超音波檢查 EA 1,500 54 健檢 190904 健檢 : 乳房超音波檢查 EA 1,000 54 健檢 190906 健檢 : 男性攝護腺超音波檢查 EA 600 54 健檢 306917 安養中心住民健檢 EA 1,500 54 健檢 A2001 義守大學健檢 EA 1,060 54 健檢 A2002 慈濟護專健檢 EA 1,260 54 健檢 A2004 元培醫專體檢 EA 1,450 54 健檢 A2005 中興大學體檢 EA 1,050 54 健檢 A2101 國華人壽一般體格檢查 EA 300 54 健檢 A2102 人壽公司一般體格檢查 EA 350 54 健檢 A2103 安泰人壽一般體格檢查 EA 400 54 健檢 A2201 中醫師特考 EA 940 54 健檢 A2202 公務人員考試體檢 EA 1,040 54 健檢 A2301 郵政勞工一般體檢 EA 800

54 健檢 A2302 門診勞工供膳健康檢查 EA 800 54 健檢 A23021 麥當勞 ( 門診勞工供膳健康檢查 ) EA 650 54 健檢 A23022 肯德基 ( 門診勞工供膳健康檢查 ) EA 700 54 健檢 A23023 月眉育樂世界 ( 門診勞工供膳健康檢查 ) EA 550 54 健檢 A2303 幼稚園司機體檢 EA 100 54 健檢 A2304 門診勞工一般體格健康檢查 EA 660 54 健檢 A23042 穩合 ( 勞工一般體格健康檢查 ) EA 500 54 健檢 A23043 野寶 月眉育樂世界 ( 勞工一般體格健康檢查 ) EA 500 54 健檢 A23044 旭東 ( 勞工一般體格健康檢查 ) EA 550 54 健檢 A23045 勞工健檢 ( 含 B 肝 ) EA 700 54 健檢 A2305 勞工一般體檢查 ( 無 X 光 ) EA 400 54 健檢 A2306 領養小孩體檢 EA 100 54 健檢 A2307 台北捷運公司體檢 EA 0 54 健檢 A2309 一般體檢 EA 200 54 健檢 A2310 外勞體檢 ( 男生 ) EA 1,500 54 健檢 A2311 外勞體檢 ( 女生 ) EA 1,600 54 健檢 A2312 外籍老師 ( 不分性別 ) EA 1,500 54 健檢 A2313 居留男生 EA 1,300 54 健檢 A2314 居留女生 EA 1,600 54 健檢 A2315 港澳工作證 EA 1,900 54 健檢 A2316 異常複檢 ( 安非 嗎啡 ) EA 1,000 54 健檢 A2317 異常複檢 ( 寄生蟲 ) EA 150 54 健檢 A2318 異常複檢 ( 梅毒 ) EA 750 54 健檢 A2319 異常複檢 ( 愛滋 ) EA 3,000 54 健檢 A23901 福 - 健康檢查 EA 2,800 54 健檢 A23902 祿男 - 健康檢查 EA 3,800 54 健檢 A23903 祿女 - 健康檢查 EA 3,800 54 健檢 A23905 壽女 - 健康檢查 EA 5,000 54 健檢 A23906 美滿男 - 健康檢查 EA 7,000 54 健檢 A23908 尊爵男 - 健康檢查 EA 16,000 54 健檢 A23910 健康 99- 男 EA 3,500 54 健檢 A23911 健康 99- 女 EA 3,500 54 健檢 A23912 愛心保心方案一 EA 21,000 54 健檢 A23913 愛心保心方案二 EA 17,500 54 健檢 A2401 機車體檢 EA 90 54 健檢 A2402 汽車體檢 EA 150 54 健檢 A2404 駕照審驗 EA 90 54 健檢 A24041 駕照審驗 EA 550 54 健檢 A2501 漁船體檢 EA 450 54 健檢 A2601 院內員工體檢 EA 300 54 健檢 EXAMAMT 健檢費用 EA 0 54 健檢 EXAMREG 健檢掛號費 EA 0 54 健檢 190905 健檢 : 婦科骨盆超音波檢查 EA 600 54 健檢 180903 健檢 : 四肢動脈血流測定 EA 2,000 54 健檢 H500B 健檢中心 -STOOL CULTURE EA 500 54 健檢 A239955 高健加選 -VDRL EA 200 54 健檢 A03L05 國泰尿液常規檢查 EA 60 54 健檢 A03L01 國泰 X 光檢查 EA 300 54 健檢 A03L02 國泰 EKG 檢查 EA 200 54 健檢 A03L03 國泰血液常規 EA 80 54 健檢 A03L06 國泰腎機能檢查 EA 150 54 健檢 A03L07 國泰血糖檢查 EA 50 54 健檢 A03L08 國泰 T4 檢查 EA 250 54 健檢 A03L09 國泰 HbA1C EA 250 54 健檢 A03L10 國泰 VDRL EA 100 54 健檢 A03L11 國泰 T/G EA 200 54 健檢 A03L12 國泰 Cholesterol EA 70

54 健檢 A232901 養護中心健康檢查 EA 1,500 54 健檢 H600A 安養中心 ( 半套 ) EA 600 54 健檢 H06012C 尿液常規 + 尿沉渣 EA 150 54 健檢 A236918 富邦人壽 -LDL EA 150 54 健檢 A239902 尊爵女 - 健康檢查 EA 9,900 54 健檢 A230913 鎮瀾宮員工體檢 EA 700 54 健檢 A239933 高健加選 - 頸部超音波 EA 2,000 54 健檢 A237904 國泰人壽 - 血液常規 EA 80 54 健檢 A234931 台灣人壽 - 肺功能 EA 300 54 健檢 A239210 里長健檢專案套餐 _ 護肺型 _16000 EA 16,000 54 健檢 A239216 里長健檢專案套餐 _ 新好男人 _16000 EA 16,000 54 健檢 H2000A 護理之家 ( 新進供膳 ) EA 2,000 54 健檢 A235902 南山人壽 -Urine Routin EA 70 54 健檢 A235903 南山人壽 -EKG EA 200 54 健檢 A235904 南山人壽 -CXR EA 300 54 健檢 A234903 台灣人壽 -CXR EA 300 54 健檢 A235944 南山人壽 - CA-125 EA 560 54 健檢 A235945 南山人壽 - PSA EA 400 54 健檢 A235947 南山人壽 - P EA 42 54 健檢 A235923 南山人壽 -Albumun EA 60 54 健檢 A239218 里長健檢專案套餐 _ 通霄里長專案 _16000 EA 16,000 54 健檢 A237902 國泰人壽 -X 光 EA 300 54 健檢 H1200 船員 EA 1,200 54 健檢 A236931 富邦人壽 - 聽力檢查 EA 400 54 健檢 A239966 高健加選 -Widal & Weil-Felix test EA 400 54 健檢 A239934 高健加選 - 胃鏡 ( 上消化道內視鏡 ) EA 2,000 54 健檢 A239935 高健加選 - 乙狀結腸內視鏡檢查 EA 1,800 54 健檢 A239936 高健加選 - 大腸內視鏡檢查 EA 3,000 54 健檢 A239937 高健加選 - 運動心電圖 EA 2,000 54 健檢 A239938 高健加選 - 腦波 EA 1,500 54 健檢 A239939 高健加選 - 週邊動脈血管檢查儀 EA 2,200 54 健檢 A239231 ( 男 ) 婚後孕前健康檢查 EA 0 54 健檢 A232905 養護中心健康檢查 ( 永和 ) EA 2,125 54 健檢 A230914 永康員工體檢 ( 加 X 光 ) EA 500 54 健檢 A235940 南山人壽 - RA EA 100 54 健檢 A239202 公教特惠健檢 ( 男 ) EA 3,500 54 健檢 A239214 里長健檢專案套餐 _ 愛肝型 _16000 EA 16,000 54 健檢 A234910 台灣人壽 -T-Bilirubin EA 50 54 健檢 A239209 女 ( 旗艦型 )- 健康檢查 _7000 EA 7,000 54 健檢 A234904 台灣人壽 -EKG EA 200 54 健檢 A235908 南山人壽 -BLOOD ROUTINE EA 270 54 健檢 A235909 南山人壽 - T4 EA 300 54 健檢 A235910 南山人壽 -THS EA 350 54 健檢 A235911 南山人壽 -TG EA 150 54 健檢 A235912 南山人壽 -CHOLESTEROL EA 70 54 健檢 A235913 南山人壽 -HDL EA 200 54 健檢 A235915 南山人壽 -HbA1C EA 250 54 健檢 A235916 南山人壽 -BUN EA 60 54 健檢 A235917 南山人壽 -Creatinine EA 60 54 健檢 A235918 南山人壽 -Urine Acid EA 60 54 健檢 A235920 南山人壽 -SPOT EA 60 54 健檢 A235921 南山人壽 -SGPT EA 60 54 健檢 A235922 南山人壽 -TOTAL PROTEIN EA 60 54 健檢 H200 院內員工 / 志工 ( 一般 ) EA 200 54 健檢 H200A 院內員工 / 志工 (X- 光 ) EA 200 54 健檢 H250 一般體檢 EA 250 54 健檢 H250A 申請報告 X- 光片 EA 200

54 健檢 H100 懷孕試驗 (beta-hcg) EA 100 54 健檢 H300 X 光 (X-ray) EA 300 54 健檢 H300A 梅毒 (VDRL) EA 300 54 健檢 H600 心電圖 (EKG) EA 600 54 健檢 H450 特約 - 勞工體檢 -A( 月眉救生員 ) EA 450 54 健檢 A239940 高健加選 - A 型肝炎檢查 EA 500 54 健檢 A23091 一般體檢 ( 加 X 光 ) EA 400 54 健檢 A238903 國寶人壽 -CXR EA 300 54 健檢 A239901 新尊爵男 - 健康檢查 EA 9,900 54 健檢 A239904 新美滿女 - 健康檢查 EA 7,000 54 健檢 A230912 鎮瀾宮新進學童體檢 ( 加 X 光 ) EA 0 54 健檢 A239237 超值型健康檢查 _9000 EA 9,000 54 健檢 A239964 高健加選 -Anti-HAV lgm EA 600 54 健檢 A239922 高健加選 - 胸部 ( 側面 ) X 光檢查 EA 400 54 健檢 A239923 高健加選 - 腹部 X 光檢查 EA 400 54 健檢 A239924 高健加選 - 上消化攝影 EA 2,000 54 健檢 A235962 南山人壽 - 量三次血壓 EA 100 54 健檢 H09013C 健檢 _Uric acid EA 300 54 健檢 A239958 高健加選 - Chlamydia IgM ( 披衣菌免疫球蛋白 M) EA 500 54 健檢 A236902 富邦人壽 - 尿液常規檢查 EA 70 54 健檢 A239941 高健加選 - B 型肝炎抗原檢查 EA 300 54 健檢 A239942 高健加選 -B 型肝炎抗體檢查 EA 300 54 健檢 A235901 南山人壽 - 一般體檢 EA 350 54 健檢 H1500 安養院全套 ( 新住民 ) EA 1,500 54 健檢 A235933 南山人壽 -Amylase EA 70 54 健檢 A236936 富邦人壽 - TSH EA 350 54 健檢 A0213 在職員工體檢 EA 0 54 健檢 A236922 富邦人壽 -HIV EA 350 54 健檢 A236925 富邦人壽 -T3 EA 350 54 健檢 A236926 富邦人壽 -T4 EA 300 54 健檢 A236927 富邦人壽 - 聽力檢查 EA 50 54 健檢 A236929 富邦人壽 -UGI X-RAY SERIES EA 1,200 54 健檢 A236920 富邦人壽 - 血液十四項檢查 EA 1,640 54 健檢 A236935 富邦人壽 - Anti-HCV EA 400 54 健檢 H2200 博愛照顧服務勞動合作社 ( 供膳 + 生化 ) EA 2,200 54 健檢 H2800 台中縣私立鎮瀾宮兒童家園 ( 高檢 + 福項目 ) EA 2,800 54 健檢 H500 健檢中心 -Amphetamine ( 定性 ) EA 500 54 健檢 A235924 南山人壽 -TOTAL BILIRUBIN EA 60 54 健檢 A236937 安泰 - 血壓脈搏三次 EA 50 54 健檢 A23922 鎮瀾宮社會福利基金會 - 健康檢查 EA 2,800 54 健檢 A239203 公教特惠健檢 ( 女 ) EA 3,500 54 健檢 A239204 鄉鎮代表 村里長健檢 ( 男 ) EA 16,000 54 健檢 A23917 全方位健康檢查 EA 3,000 54 健檢 H09043C 健檢 _H.D.L.cholesterol EA 400 54 健檢 A234905 台灣人壽 - 血液常規檢查 EA 270 54 健檢 A234906 台灣人壽 -GOT EA 50 54 健檢 A234907 台灣人壽 -GPT EA 50 54 健檢 A234908 台灣人壽 -Albumin EA 50 54 健檢 A236928 富邦人壽 -CXR EA 300 54 健檢 A236924 富邦人壽 -EKG EA 200 54 健檢 A236903 富邦人壽 -ESR EA 80 54 健檢 A236904 富邦人壽 -Glucose AC EA 60 54 健檢 A236905 富邦人壽 -Glucose PC EA 60 54 健檢 A236906 富邦人壽 -HBA1c EA 300 54 健檢 A236907 富邦人壽 -G.T.T EA 450 54 健檢 A236908 富邦人壽 -BUN EA 70 54 健檢 A236909 富邦人壽 -Creatinine EA 70

54 健檢 A236910 富邦人壽 -Cholesterol EA 90 54 健檢 A236911 富邦人壽 -TG EA 150 54 健檢 A236912 富邦人壽 -HDL EA 200 54 健檢 A236915 富邦人壽 -HBsAG EA 250 54 健檢 A236917 富邦人壽 -Alfafectoprotein EA 300 54 健檢 A236916 富邦人壽 -Gamma GT EA 150 54 健檢 A236919 富邦人壽 -URIC ACID EA 60 54 健檢 A236921 富邦人壽 -VDRL EA 100 54 健檢 A238940 國寶人壽 -T4 EA 300 54 健檢 A238941 國寶人壽 -TSH EA 400 54 健檢 A238943 國寶人壽 -MCV EA 70 54 健檢 A238944 國寶人壽 -HBA1C EA 280 54 健檢 A238945 國寶人壽 -AC Sugar EA 70 54 健檢 A232907 養護中心健康檢查 ( 常春 ) EA 1,500 54 健檢 A232908 養護中心健康檢查 ( 水美 ) EA 600 54 健檢 A232909 養護中心健康檢查 ( 新大同 ) EA 600 54 健檢 A232906 ( 永和 ) 養護中心員工健康檢查 EA 650 54 健檢 A234929 台灣人壽 -VDRL EA 100 54 健檢 A234930 台灣人壽 -HbeAg EA 300 54 健檢 A234932 台灣人壽 - 心臟超音波 EA 2,000 54 健檢 A239232 ( 女 ) 婚後孕前健康檢查 EA 0 54 健檢 A239221 超值型康檢查套餐 _6000( 男 ) EA 6,000 54 健檢 A239205 鄉鎮代表 村里長健檢 ( 女 ) EA 16,000 54 健檢 H1450 安養院全套 ( 永康護理之家新住民 ) EA 1,450 54 健檢 A234909 台灣人壽 -Globulin EA 50 54 健檢 A236913 富邦人壽 - 血液常規檢查 EA 200 54 健檢 A239206 愛肝型 _ 村里長健檢 ( 女眷 ) EA 0 54 健檢 A239207 鄉鎮代表 村里長健檢 ( 男眷 ) EA 0 54 健檢 H15001 安養院全套 ( 永康護理之家新住民 ) EA 1,800 54 健檢 A236930 富邦人壽 - 肺功能 EA 300 54 健檢 H900B 特約 - 勞工體檢 -B EA 900 54 健檢 H1000A ( 非特約 )- 勞工體檢 EA 1,280 54 健檢 H1100A ( 非特約 )- 供膳體檢 EA 1,100 54 健檢 H1900 ( 非特約 )- 勞工 + 供膳體檢 EA 1,900 54 健檢 A239948 高健加選 -CEA EA 600 54 健檢 A234926 台灣人壽 -ADIS EA 350 54 健檢 A238904 國寶人壽 -EKG EA 250 54 健檢 A238906 國寶人壽 -HXR EA 500 54 健檢 A235941 南山人壽 - ANA EA 250 54 健檢 A235942 南山人壽 - ANA EA 250 54 健檢 A235943 南山人壽 - CEA EA 400 54 健檢 A235946 南山人壽 - Ca EA 42 54 健檢 A235948 南山人壽 - Cl EA 42 54 健檢 A235953 南山人壽 - Acid Phosphatase EA 70 54 健檢 A235955 南山人壽 - Ferritin EA 400 54 健檢 A239963 高健加選 - 精液檢查 ( 男性 ) EA 400 54 健檢 A235919 南山人壽 -HBsAG EA 200 54 健檢 A235949 南山人壽 - K EA 42 54 健檢 A235952 南山人壽 - LDH EA 105 54 健檢 A235954 南山人壽 - CPK EA 175 54 健檢 A235956 南山人壽 - ESR EA 60 54 健檢 A235957 南山人壽 - HIV EA 250 54 健檢 A235914 南山人壽 -Fasting Glucose EA 60 54 健檢 A238902 國寶人壽 -URINE ROUTINE EA 60 54 健檢 A235959 南山人壽 -Upper G-I Pancndoscopy EA 1,800 54 健檢 A238947 國寶人壽 -T.G EA 100 54 健檢 A238948 國寶人壽 -CHOL EA 100

54 健檢 A238949 國寶人壽 -HDL-CHOL EA 300 54 健檢 A238950 國寶人壽 -Anti-HIV EA 500 54 健檢 A238951 國寶人壽 -V.D.R.L EA 100 54 健檢 A238952 國寶人壽 -R.A EA 100 54 健檢 A238953 國寶人壽 -ESR EA 100 54 健檢 A238954 國寶人壽 -Amylase EA 200 54 健檢 A238955 國寶人壽 -RFT EA 210 54 健檢 A238956 國寶人壽 -CFT EA 500 54 健檢 A238957 國寶人壽 - 血糖檢查 EA 350 54 健檢 A238958 國寶人壽 - 肝功能檢查 EA 1,070 54 健檢 A238959 國寶人壽 -ALCO EA 1,310 54 健檢 A238960 國寶人壽 -FBB EA 2,130 54 健檢 A239949 高健加選 -AFP EA 400 54 健檢 A239950 高健加選 -CA19-9 EA 600 54 健檢 A239951 高健加選 -CA153 EA 800 54 健檢 A239952 高健加選 -CA125 EA 600 54 健檢 A239953 高健加選 -PSA EA 600 54 健檢 A239954 高健加選 -EBIgA EA 800 54 健檢 A239956 高健加選 -VDRL EA 100 54 健檢 A233901 全球人壽 - 一般體檢 EA 250 54 健檢 A233904 全球人壽 -Stool routine EA 75 54 健檢 A238929 國寶人壽 -r-gt EA 150 54 健檢 A239925 高健加選 - 下消化攝影 EA 3,000 54 健檢 A239926 高健加選 - 乳房 X 光攝影檢查 EA 1,800 54 健檢 A239927 高健加選 - 骨質密度檢查 EA 500 54 健檢 A239928 高健加選 - 腹部超音波檢查 EA 1,200 54 健檢 H09022C 健檢加選 -Potassium(K) EA 150 54 健檢 H09002C 健檢加選 -BUN EA 300 54 健檢 H09005C 健檢加選 -Glucose AC EA 200 54 健檢 H09021C 健檢加選 -Sodium(Na) EA 150 54 健檢 A235925 南山人壽 -DIRECT BILIRUBIN EA 60 54 健檢 A235926 南山人壽 - r-gt EA 150 54 健檢 A235927 南山人壽 - ALK-P EA 60 54 健檢 A235928 南山人壽 - HBsAb EA 300 54 健檢 A235929 南山人壽 - HBeAg EA 300 54 健檢 A235930 南山人壽 - Anti-HBe EA 280 54 健檢 A235931 南山人壽 - HCV EA 350 54 健檢 A235932 南山人壽 - AFP EA 300 54 健檢 A235934 南山人壽 - T3 EA 280 54 健檢 A235935 南山人壽 - FREE T4 EA 500 54 健檢 A236914 富邦人壽 - 肝功能檢查 EA 240 54 健檢 H90 機車體檢 EA 90 54 健檢 H150 汽車體檢 職業貨車體檢 大型重機 EA 150 54 健檢 A239908 祿女 - 健康檢查 EA 3,800 54 健檢 A239909 福 - 健康檢查 EA 2,800 54 健檢 A239932 高健加選 - 攝護腺超音波檢查 EA 1,200 54 健檢 A239945 高健加選 -T3 EA 400 54 健檢 A239946 高健加選 -Free T4 EA 400 54 健檢 A239947 高健加選 -TSH EA 600 54 健檢 A24042 汽車體檢 EA 90 54 健檢 A23914 基礎心臟血管篩檢 EA 599 54 健檢 A23915 進階心臟血管篩檢 EA 999 54 健檢 A23916 高階心臟血管篩檢 EA 1,999 54 健檢 A23918 健康防癌專案 - 男 EA 3,300 54 健檢 A23919 健康防癌專案 - 女 EA 3,600 54 健檢 A235951 南山人壽 - 肝功能檢查 EA 2,300 54 健檢 A236901 富邦人壽普檢 EA 350

54 健檢 A235960 南山人壽 -PAP SMEAR EA 350 54 健檢 A235907 南山人壽 -TPHA EA 300 54 健檢 A239959 高健加選 - Chlamydia IgG ( 披衣菌免疫球蛋白 G) EA 500 54 健檢 A239211 里長健檢專案套餐 _ 護腦型 _16000 EA 16,000 54 健檢 A2003 虎尾技術學院健檢 EA 960 54 健檢 A235958 南山人壽 -UGI X-Ray EA 1,445 54 健檢 A239906 壽女 - 健康檢查 EA 5,000 54 健檢 A239233 婚前健康檢查專案 _5200( 蜜月專案 )_2 人 8,800 EA 5,200 54 健檢 A236933 富邦人壽 -HBeAG EA 250 54 健檢 A236934 富邦人壽 -Amylase EA 70 54 健檢 A238938 國寶人壽 -Uric Acid EA 70 54 健檢 A238939 國寶人壽 -T3 EA 400 54 健檢 A239943 高健加選 -C 型肝炎檢查 EA 500 54 健檢 A239944 高健加選 - 胃幽門桿菌抽血檢查 EA 600 54 健檢 A234918 台灣人壽 -Triglyceride EA 120 54 健檢 H90A 60 歲以下汽車審驗 EA 90 54 健檢 A239208 男 ( 旗艦型 )- 健康檢查 _7000 EA 7,000 54 健檢 A235936 南山人壽 - PROLACTIN EA 280 54 健檢 A235937 南山人壽 - FSH EA 280 54 健檢 A235938 南山人壽 - LH EA 280 54 健檢 A235939 南山人壽 - b-hcg EA 400 54 健檢 A239929 高健加選 - 乳房超音波檢查 EA 1,200 54 健檢 A239930 高健加選 - 乳房超音波檢查 EA 1,200 54 健檢 A239931 高健加選 - 心臟超音波檢查 EA 3,500 54 健檢 A239957 高健加選 -HIV EA 600 54 健檢 A239960 高健加選 -HbEp EA 600 54 健檢 A239961 高健加選 - G-6-P-D EA 500 54 健檢 A239962 高健加選 - Rubella IgG EA 500 54 健檢 A239212 里長健檢專案套餐 _ 腸胃 _16000 EA 16,000 54 健檢 A234919 台灣人壽 -BUN EA 50 54 健檢 A234920 台灣人壽 -Creainine EA 50 54 健檢 A234921 台灣人壽 -Uric Acid EA 50 54 健檢 A234922 台灣人壽 -AC Sugar EA 50 54 健檢 A234923 台灣人壽 -HbA1C EA 200 54 健檢 A234924 台灣人壽 -T4 EA 300 54 健檢 A234925 台灣人壽 -THS EA 300 54 健檢 H990 60 歲以上汽車審驗 (X- 光 +EKG) EA 850 54 健檢 A239903 新美滿男 - 健康檢查 EA 7,000 54 健檢 A239235 中巿勞工高工時從業人員健康補助 _ 肝膽功能疾病風險篩檢方案 EA 0 54 健檢 A239236 中巿勞工高工時從業人員健康補助 _ 腦心血管疾病風險篩檢方案 EA 0 54 健檢 A239217 里長健檢專案套餐 _ 腫瘤攝影專案 _18500_ 方案一 EA 16,000 54 健檢 A23046 志工一般體格健康檢查 EA 500 54 健檢 A238907 國寶人壽 -NXR EA 300 54 健檢 A238908 國寶人壽 -WXR EA 400 54 健檢 A239201 父親專案 - 健康檢查 _5288 EA 5,288 54 健檢 H800 特約 - 供膳體檢 EA 800 54 健檢 A239998 四癌加送 - 骨質密度檢查 EA 0 54 健檢 A234901 台灣人壽 - 一般體檢 EA 350 54 健檢 A234902 台灣人壽 -Urine EA 60 54 健檢 A239905 壽男 - 健康檢查 EA 5,000 54 健檢 A23909 尊爵女 - 健康檢查 EA 16,000 54 健檢 A234927 台灣人壽 -TET EA 1,200 54 健檢 A234928 台灣人壽 - 腹部超音波 EA 1,000 54 健檢 H1800 安養院全套 ( 新進人員 ) EA 1,800 54 健檢 H2000 安養院 ( 新進供膳 ) EA 2,000 54 健檢 H09044C 健檢 _L.D.L.cholesterol EA 400 54 健檢 A235906 南山人壽 -VDRL EA 70

54 健檢 A234935 國寶人壽 -AntiHCV EA 250 54 健檢 A238935 國寶人壽 -AntiHCV EA 250 54 健檢 A238936 國寶人壽 -BUN EA 70 54 健檢 A238937 國寶人壽 -CREA EA 70 54 健檢 A232904 博愛照顧服勞動合作社 EA 2,200 54 健檢 A234933 台灣人壽 - 全頻聽力 EA 300 54 健檢 A239502 健康檢查 _ 肝炎檢查 EA 700 54 健檢 A239503 健康檢查 _ 肝膽檢查 EA 500 54 健檢 A239504 健康檢查 _ 腎功能檢查 EA 160 54 健檢 A239505 健康檢查 _ 血糖檢查 EA 300 54 健檢 A239507 健康檢查 _ 性安全檢查 EA 800 54 健檢 A239508 健康檢查 _ 甲狀腺檢查 EA 720 54 健檢 A239509 健康檢查 _ 癌症篩檢 ( 男 ) EA 1,900 54 健檢 A239510 健康檢查 _ 癌症篩檢 ( 女 ) EA 1,900 54 健檢 A239506 健康檢查 _ 心臟血管糖檢查 EA 3,000 54 健檢 A237903 國泰人壽 -EKG EA 200 54 健檢 A23024 三商巧福供膳健康檢查 EA 650 54 健檢 A239907 祿男 - 健康檢查 EA 3,800 54 健檢 A23041 達航達鵬達利 ( 勞工一般體格健康檢查 ) EA 500 54 健檢 A23904 壽男 - 健康檢查 EA 5,000 54 健檢 A238910 國寶人壽 - 腎臟超音波 EA 500 54 健檢 A238911 國寶人壽 - 肝臟超音波 EA 500 54 健檢 A238912 國寶人壽 - 婦科超音波 EA 500 54 健檢 A238913 國寶人壽 - 腹部超音波 EA 1,000 54 健檢 A238914 國寶人壽 - 心臟超音波 EA 2,500 54 健檢 A238920 國寶人壽 -SGOT EA 70 54 健檢 A238921 國寶人壽 -SGPT EA 70 54 健檢 A238922 國寶人壽 -ALK EA 70 54 健檢 A238923 國寶人壽 -BIL. EA 70 54 健檢 A238924 國寶人壽 -AFP EA 300 54 健檢 A238925 國寶人壽 -ALB EA 70 54 健檢 A238926 國寶人壽 -GLOB EA 70 54 健檢 A238927 國寶人壽 -HBSAG EA 200 54 健檢 A238928 國寶人壽 -HBEAG EA 300 54 健檢 H500A 健檢中心 -Morphine( 定性 ) EA 500 54 健檢 A238930 國寶人壽 -AntiHbe EA 300 54 健檢 A238933 國寶人壽 -AntiHBs EA 200 54 健檢 A238931 國寶人壽 -IgM Hbe EA 300 54 健檢 A238934 國寶人壽 -AntiHAV EA 300 54 健檢 A234913 台灣人壽 -HBsAg EA 200 54 健檢 A234914 台灣人壽 -Anti-HCV EA 300 54 健檢 A234915 台灣人壽 -Alphafetoprotein EA 300 54 健檢 A234916 台灣人壽 -T-Chol. EA 60 54 健檢 A234917 台灣人壽 -HDL-C EA 200 54 健檢 A238901 國寶人壽 - 普檢 EA 350 54 健檢 H500C 健檢中心 - 阿米巴檢查 EA 500 54 健檢 A230911 ( 一般 ) 員工定期健康檢查 EA 0 54 健檢 A235961 南山人壽 - 血液處理費 EA 50 54 健檢 A234911 台灣人壽 -D-Bilirubin EA 50 54 健檢 A234912 台灣人壽 -r-gt EA 150 54 健檢 A23920 消費券特惠健康檢查專案 EA 3,600 54 健檢 A23921 一般理學檢查 - 消費券特惠健康檢查專案 EA 0 54 健檢 A238909 國寶人壽 - 乳房超音波 EA 500 54 健檢 A03L04 國泰肝功能檢查 EA 970 54 健檢 H1500A 護理之家全套 ( 新住民 ) EA 1,500 54 健檢 H1800A 護理之家 ( 新進人員 ) EA 1,800 54 健檢 A239921 高健加選 - 胸部 X 光檢查 EA 400

54 健檢 A239501 健康檢查 _ 貧血檢查 EA 600 54 健檢 A239215 里長健檢專案套餐 _ 護腦型 _16000 EA 16,000 54 健檢 H300B 心電圖 (EKG) EA 300 54 健檢 H300C 骨密度 (BMD) EA 300 54 健檢 H2000B 骨骼肌肉專案 EA 2,000 54 健檢 A239226 健檢里長套餐 ( 方案三 )_16000 EA 16,000 54 健檢 A239222 健檢專案套餐 ( 方案一 )_16000 EA 16,000 54 健檢 A239223 健檢專案套餐 ( 方案二 )_16000 EA 16,000 54 健檢 H3500B 全國公教健康方案 _ 方案一 ( 男 ) EA 3,500 54 健檢 A230917 ( 永康廚媽 ) 員工定期健康檢查 EA 0 54 健檢 A239200 健康檢查 _14000 EA 14,000 54 健檢 H4000 ( 健檢中心 )Low dose CT EA 4,000 54 健檢 A239016 ( 洗腎室 ) 員工定期健康檢查 EA 0 54 健檢 A230916 ( 放射科 ) 員工定期健康檢查 EA 0 54 健檢 H3500A 全國公教健康方案 _ 方案一 EA 3,500 54 健檢 H3500F 健檢中心專用 ( 女 )_ 全國公教健康方案 EA 3,500 54 健檢 H3500M 健檢中心專用 ( 男 )_ 全國公教健康方案 EA 3,500 54 健檢 H3500C 全國公教健康方案 _ 方案一 ( 女 ) EA 3,500 54 健檢 H800A 健檢中心 - 海洛英 EA 800 54 健檢 A239225 健檢里長套餐 ( 方案二 )_16000 EA 16,000 54 健檢 H33006B 健檢 _Upper G-I series EA 1,500 54 健檢 A230915 ( 洗腎室 ) 員工定期健康檢查 EA 0 54 健檢 A239224 健檢里長套餐 ( 方案一 )_16000 EA 16,000 58 個人套房差額 30902 單套病房費補差額 EA 2,000 58 個人套房差額 30903 雙套病房費補差額 EA 1,000 59 醫技護理隨行 57025A 氧氣桶押金大桶 EA 6,000 59 醫技護理隨行 A5000 救護車隨車護理人員費 ( 每小時 ) EA 600 59 醫技護理隨行 A5001 特別謢士費 - 沙鹿 EA 600 59 醫技護理隨行 A5101 特別謢士費台中 EA 600 59 醫技護理隨行 A5201 特別謢士費 - 桃園 ( 林口長庚 ) EA 1,200 59 醫技護理隨行 A5301 特別謢士費 - 台北 EA 1,800 59 醫技護理隨行 A5401 特別謢士費 - 基隆, 嘉義, 南投 EA 1,800 59 醫技護理隨行 A5501 特別謢士費 - 台南, 高雄, 屏東 EA 1,800 59 醫技護理隨行 A5601 AAD 護理費 - 大甲, 外埔, 大安, 苑裡, 清水 - 白天 EA 700 59 醫技護理隨行 A5602 AAD 護理費 - 大甲, 外埔, 大安, 苑裡, 清水 - 小夜 EA 900 59 醫技護理隨行 A5603 AAD 護理費 - 大甲, 外埔, 大安, 苑裡, 清水 - 大夜 EA 1,100 59 醫技護理隨行 A5701 AAD 護理費 - 通霄, 豐原, 后里, 內埔, 月眉 - 白天 EA 900 59 醫技護理隨行 A5702 AAD 護理費 - 通霄, 豐原, 后里, 內埔, 月眉 - 小夜 EA 1,100 59 醫技護理隨行 A5801 AAD 護理費 - 後龍, 銅鑼, 三義, 新社 - 白天 EA 1,000 59 醫技護理隨行 A5802 AAD 護理費 - 後龍, 銅鑼, 三義 - 小夜 EA 1,200 59 醫技護理隨行 A5803 AAD 護理費 - 後龍, 銅鑼, 三義 - 大夜 EA 1,400 59 醫技護理隨行 A5901 AAD 護理費 - 苗栗 - 白天 EA 1,200 59 醫技護理隨行 A5902 AAD 護理費 - 苗栗 - 小夜 EA 1,400 59 醫技護理隨行 A5903 AAD 護理費 - 苗栗 - 大夜 EA 1,600 59 醫技護理隨行 A5703 AAD 護理費 - 通霄, 豐原, 后里, 內埔, 月眉 - 大夜 EA 1,200 59 醫技護理隨行 A500902 至安養中心隨車護理人員費 _ 凱華 EA 500 59 醫技護理隨行 A500901 至安養中心隨車護理人員費 ( 每小時 ) EA 300 59 醫技護理隨行 A5100 救護車隨車護理人員費 - 彰化 EA 1,200 62 精神科治療費 MS003 ( 美沙冬 ) 支持性心理會談 EA 300 64 伙食費 FPROTI Protifar MF 優纖 816g EA 610 64 伙食費 FTOWC TOWCALHN8 OZ 雙卡 EA 90 65 保健食品 FOLIG Oligo Fucoidan Plus( 藻寡醣 ) SET 4,500 65 保健食品 FITCH Itchnon 宜奇能 SET 4,800 68 新生兒篩檢費 90902 罕見先天性代謝異常疾病篩檢 EA 300 68 新生兒篩檢費 190902 新生兒腎臟超音波篩檢 EA 500 68 新生兒篩檢費 A0307 有補助新生兒篩檢 ( 自費 ) 手續費 EA 350 68 新生兒篩檢費 A03073 新生兒篩檢 _ 行政費 EA 250

68 新生兒篩檢費 A03074 嚴重複合型免疫缺乏症 (SCID) EA 150 68 新生兒篩檢費 A03072 龐貝氏症及法布瑞氏症篩檢 (Pompe+Fabry) EA 600 68 新生兒篩檢費 A03075 新生兒篩檢自費項目 EA 1,150 68 新生兒篩檢費 A03071 無補助新生兒篩檢 ( 自費 ) 手續費 EA 550 70 美塑處置 01001B2 醫學美容諮詢 EA 200 70 美塑處置 510901 果酸換膚 (A) EA 1,500 70 美塑處置 510902 果酸換膚 (B) EA 1,200 70 美塑處置 600902 微針滾輪 + 生長因子 皮膚 EA 60,000 70 美塑處置 600903 微針滾輪 + 頭髮生長因子 頭皮 EA 75,000 70 美塑處置 600905 玻尿酸注射 EA 15,000 70 美塑處置 600906 電波拉皮套裝 EA 110,000 70 美塑處置 600908 脈衝光 (5+1) EA 18,000 70 美塑處置 600909 水氧微雕 EA 400 70 美塑處置 600910 美白針 ( 維他命 C+ 維他命 B 群,5 次送 1 次 ) EA 1,200 70 美塑處置 600912 美白針 ( 維他命 C+ 維他命 B 群 + 甘草精 + 銀杏,5 次送 1 次 ) EA 2,200 70 美塑處置 600913 美白針 ( 維他命 C+ 維他命 B 群 + 甘草精 + 銀杏 + 胎盤素,5 次送 1 次 ) EA 3,000 70 美塑處置 600914 消脂 ( 以 5*10 cm 面積計價,5 次送 1 次 ) EA 6,000 70 美塑處置 600916 自費處置 EA 100 70 美塑處置 510903 果酸換膚 (C) EA 1,000 70 美塑處置 600901 雷射三合一 EA 12,000 70 美塑處置 600904 肉毒桿菌注射 EA 8,500 70 美塑處置 600907 脈衝光 ( 單次 ) EA 3,600 70 美塑處置 600911 美白針 ( 維他命 C+ 維他命 B 群 + 甘草精,5 次送 1 次 ) EA 1,800 70 美塑處置 600915 靜脈曲張 ( 硬化劑注射下之浮出靜脈, 單側計價 ) EA 15,000 70 美塑處置 5192001 淨膚雷射 _ 單次 _ 院外優惠價 EA 2,125 70 美塑處置 5192002 淨膚雷射 _ 單次 _ 員工 EA 1,625 70 美塑處置 5192004 淨膚雷射治療 _10 堂 EA 20,000 70 美塑處置 5192005 淨膚雷射治療 _20 堂 EA 38,000 70 美塑處置 5192003 淨膚雷射 _ 單次 EA 2,500 70 美塑處置 5191001 飛梭雷射 _ 單次 _ 院外優惠價 EA 3,800 70 美塑處置 5191002 飛梭雷射 _ 員工單次體驗 EA 3,200 70 美塑處置 5191003 飛梭雷射 _ 單次體驗 EA 4,000 70 美塑處置 5191004 飛梭雷射 _5 堂 EA 20,000 70 美塑處置 5191005 飛梭雷射 _10 堂 EA 40,000 70 美塑處置 5193001 肉毒桿菌注射除皺 _ 一部位 EA 5,000 70 美塑處置 5193003 肉毒桿菌 ( 瘦臉 ) EA 12,000 70 美塑處置 5193005 肉毒桿菌 ( 蘿蔔腿 )_ 兩側 EA 40,000 70 美塑處置 5193007 肉毒桿菌 ( 除手汗 )_ 兩側 EA 40,000 70 美塑處置 5193009 微晶瓷注射 (1.3c.c.) EA 28,000 70 美塑處置 5193011 玻尿酸 (Touch)(0.5c.c.) EA 15,000 70 美塑處置 5193012 玻尿酸 (Touch)(0.5c.c.)_ 員工 EA 13,500 70 美塑處置 5193013 玻尿酸 (Sub-Q)(2.0c.c.) EA 36,000 70 美塑處置 5193014 玻尿酸 (Sub-Q)(2.0c.c.)_ 員工 EA 34,200 70 美塑處置 5193015 膠原蛋白 (0.5c.c..;1c.c.) EA 15,000 70 美塑處置 5193016 膠原蛋白 (0.5c.c..;1c.c.)_ 員工 EA 13,500 70 美塑處置 5193017 美白導入 EA 1,000 70 美塑處置 5193018 果酸換膚 EA 1,500 70 美塑處置 5193019 保濕護膚 EA 1,000 70 美塑處置 5193020 美白針 /1 支 EA 500 70 美塑處置 5193021 美白針 /1 支 _ 員工價 EA 450 70 美塑處置 5193022 美白針 /12 支 EA 6,000 70 美塑處置 600921 靜脈雷射 (10 次療程 ) EA 35,000 70 美塑處置 600922 靜脈雷射 ( 單次 ) EA 3,500 70 美塑處置 5192006 淨膚雷射治療 _1 堂 ( 限員工 ) EA 1,850 70 美塑處置 5192007 淨膚雷射治療 _1 堂 EA 2,000 70 美塑處置 5191006 飛梭雷射 _1 堂 EA 2,800 70 美塑處置 5191007 飛梭雷射 _ 局部 EA 1,000

70 美塑處置 5191008 除痣 EA 100 70 美塑處置 5191021 除毛 _ 腋毛 EA 1,350 70 美塑處置 5191022 除毛 _ 手 EA 2,500 70 美塑處置 5191023 除毛 _ 小腿 EA 2,500 70 美塑處置 5191024 除毛 _ 比基尼線 EA 1,500 70 美塑處置 5193026 元氣漾顏美白點滴 EA 1,000 70 美塑處置 5193027 貴婦修護亮白點滴 EA 1,350 70 美塑處置 5193028 極緻抗老回春點滴 EA 2,500 70 美塑處置 5193029 終極心肌靚顏點滴 EA 1,500 70 美塑處置 5193025 小資美人亮妍點滴 EA 800 71 美塑產品 TZ701 MesoGF 生長因子 每盒 4 瓶 SET 6,000 71 美塑產品 TZ702 美塑滾輪 EA 4,000 71 美塑產品 TZ703 VEGF 毛髮生長因子 BOX 9,000 71 美塑產品 TZ704 MesoQ10 乳液 BOX 3,600 71 美塑產品 TZ705 MesoHyA 玻尿酸精華液 BOT 3,600 71 美塑產品 TZ706A MesoMask 面膜 - 抗痘 EA 150 71 美塑產品 TZ706B MesoMask 面膜 - 紅酒 EA 150 71 美塑產品 TZ706C MesoMask 面膜 - 玻尿酸 EA 150 71 美塑產品 TZ706D MesoMask 面膜 - 蘆薈 EA 150 71 美塑產品 TZ706E MesoMask 面膜 -Q10 EA 150 71 美塑產品 TZ706F MesoMask 面膜 - 珍珠粉 EA 150 71 美塑產品 TZ707 MesoMask 面膜 -EFG EA 150 72 看護費 570915 看謢費 ( 使用本院看護 ) EA 800 72 看護費 570904 安養照護費 ( 月 ) EA 20,000 72 看護費 579992 呼吸治療照護費 ( 榮民 ) EA 25,000 72 看護費 570907 安養中心住民照護費 ( 月 ) EA 15,000 72 看護費 570910 桃太郎安養中心住民照護費 ( 月 ) EA 7,500 72 看護費 5709269 ( 尿管存或鼻胃管路存 ) 自費安養照護 / 月 EA 23,400 72 看護費 570912 安養住民照護費 ( 每日 ) EA 600 72 看護費 570919 RT 照護費 ( 月 )/10300 EA 10,300 72 看護費 570917 自費安養照護 / 日 EA 700 72 看護費 570930 安養住民照護費 ( 每日 )_300 EA 300 72 看護費 570908 安養中心住民照護費 ( 特材自備 )( 日 ) EA 400 72 看護費 570911 RT 照護費 ( 每月 ) 月 7,500 72 看護費 570932 照護費 ( 每日 )_1100 EA 1,100 72 看護費 570931 照護費 ( 每日 )_350 EA 350 72 看護費 570929 ( 三管 ) 自費安養照護 / 月 EA 29,000 72 看護費 570926 ( 尿管存或鼻胃管路存 ) 自費安養照護 / 月 EA 26,000 72 看護費 570909 安養中心住民照護費 ( 特材自備 )( 月 ) EA 12,000 72 看護費 570906 安養中心住民照護費 ( 日 ) EA 500 72 看護費 570925 ( 基本費 ) 自費安養照護 / 月 EA 25,000 72 看護費 570927 ( 氣切或氣管內管路存 ) 或 ( 尿管 + 鼻胃管 ) 自費安養照護 / 月 EA 27,000 72 看護費 570928 ( 尿管 + 氣管內管或氣管內管 ) 或 ( 鼻胃管 + 氣管內管 ) 自費安養照護 / 月 EA 28,000 72 看護費 5709291 ( 三管 ) 自費安養照護 / 天 天 967 72 看護費 5709251 ( 基本費 ) 自費安養照護 / 天 天 850 72 看護費 5709261 ( 尿管存或鼻胃管路存 ) 自費安養照護 / 天 天 867 72 看護費 5709271 ( 氣切或氣管內管路存 ) 或 ( 尿管 + 鼻胃管 ) 自費安養照護 / 天 天 900 72 看護費 5709281 ( 尿管 + 氣管內管或氣管內管 ) 或 ( 鼻胃管 + 氣管內管 ) 自費安養照護 / 天 EA 933 72 看護費 570922 自費安養照護 ( 雙套 )/ 日 EA 1,000 72 看護費 570916 看謢費 ( 田園本院看護 ) EA 466 72 看護費 570905 單套安養照護費 ( 月 ) EA 36,000 72 看護費 570920 自費安養照護 / 日 EA 700 72 看護費 570918 順安轉入 RT 照護 / 月 EA 7,000 72 看護費 570921 自費安養照護 / 月 EA 22,000 72 看護費 570913 安養住民照護費 ( 每日 ) EA 250 72 看護費 570923 自費安養照護 / 日 EA 750 72 看護費 5709252 照護費 ( 月 )_ 適用呼吸器病患 天 850

73 自費特殊處置 410901 Chiropractic adjustment EA 500 73 自費特殊處置 470901 H-P 9000 慢性疼痛治療 EA 100 74 心理衛生費 45013E Individual Counselling_ 個人諮商費 EA 2,000 74 心理衛生費 45013D Life Coaching_ 生命教練 EA 1,200 74 心理衛生費 45013F Couple Counselling_ 伴侶諮商費 EA 2,500 74 心理衛生費 45013G Family Counselling_ 家庭諮商費 EA 3,000 74 心理衛生費 45013H Satir model Counselling_ 薩提爾模式諮商費 EA 3,000 74 心理衛生費 45087E Consultation_ 顧問費 EA 1,500 75 高價特殊材料 KWK0008 原生結構鬆質骨 _ 臏骨 Each 124,500 75 高價特殊材料 KWK0011 原生骨生長骨漿 _2CC Each 46,000 75 高價特殊材料 KWK0006 原生硬質骨 _L Each 122,500 75 高價特殊材料 KWK0001 原生鬆質補充骨 _5CC Each 37,000 75 高價特殊材料 KWK0002 原生骨生長因子 Each 64,600 75 高價特殊材料 KWK0003 原生鬆質生長骨 _C Each 74,800 75 高價特殊材料 KWK0004 原生鬆質生長骨 _S Each 74,800 75 高價特殊材料 KWK0005 原生鬆質生長骨 ( 含骨漿 2.5CC-3CC) Each 95,500 75 高價特殊材料 KWK0007 原生硬質骨 _C Each 122,500 75 高價特殊材料 KWK0009 原生結構鬆質骨 _ 股骨頭 Each 167,800 75 高價特殊材料 KWK0010 原生結構鬆質骨 _ 股骨幹 Each 206,800 89 代購藥品醫材 57024A 氧氣桶押金小桶 EA 3,000