病患衛教溝通 2017 台灣諾華股份有限公司 AMAC/COPD/0001q
2 課程目標 減少妨礙患者醫囑遵從度的因素 改善患者對疾病 藥物 吸入器的瞭解 改善藥物使用的正確性 改善吸入器的使用正確性 改變患者的生活習慣 ( 避免有害氣體的暴露 戒菸 增加體能活動 ) 實施更有效的肺部復原及自主管理計畫
3 有多種因素會影響患者對醫囑的遵從度 患者健康觀念認知能力自我效能共病症心理特性覺悟 治療給藥途徑用藥時程多重用藥副作用 社會醫病關係社會支持藥物取得吸入器使用訓練追蹤 Bourbeau J, Bartlett S. Thorax 2008
4 處理患者的預期 COPD 無法治癒, 已經受損的呼吸道也無法復原 1 患者必須要瞭解改變生活習慣及接受藥物治療的效益 2 COPD 藥物治療能夠 3 : 減少症狀 降低急性惡化的頻率及嚴重度 改善健康狀態 改善運動耐受力 研究中並未明確證實任一藥物能夠改變肺功能的長期衰退 3 只有戒菸能夠有效減緩肺功能的衰退速度 4 1. O Hagan P, Chavannes N. Curr Med Res Opin 2014; 2. Kuzma A, et al. Proc Am Thorac Soc 2008; 3. GOLD 2017; 4. Anthonisen N, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002
5 綜合性 COPD 諮詢及追蹤 治療回顧 評估問題及嚴重度 評估症狀 CAT MRC 分數 2 急性惡化 患者對治療 吸入器使用技巧的理解, 檢討自主管理計畫 氧氣療法 重複肺量計檢查 血氧飽和度 BMI 抗生素療程數 口服皮質類固醇療程 住院 吸菸狀態目前吸菸或戒菸日期, 吸菸史 ( 包年 ) 回顧目標戒菸 體能活動 2 接種疫苗 整體回顧 評估是否需要轉介其他團隊或服務 下次回診時間 流感疫苗 肺炎鏈球菌疫苗 憂鬱或焦慮 社交狀況 安排肺部復原 社區護理團隊 緩和療護 骨質疏鬆評估 心血疾病評估 BMI = 身體質量指數 ;CAT = COPD 評估測試 ; CCQ = 臨床 COPD 問卷 ;MRC = 英國醫學研究會 1. Freeman D, Price D. BMJ 2006 2. GOLD 2017
6 定期追蹤對 COPD 患者非常重要 回診的頻率取決於疾病的嚴重度 穩定情況 社會支持程度與近期的治療變化 肺阻塞病人追蹤評估之頻率和項目視其疾病嚴重程度而有所不同, 建議如下表 : GOLD 1-3(FEV 1 30% 預測值 ) GOLD 4(FEV 1 < 30% 預測值 ) 頻率至少每年一次至少每半年一次 臨床評估 測量 吸菸情形及戒菸意願症狀控制是否良好 : 喘 運動耐受度 急性發作風險併發症和共病症吸入型藥物之使用技巧藥物遵囑性藥物副作用營養狀態評估是否需肺部復健 肺功能 (FEV 1 及 FVC) 身體質量指數 (BMI) 症狀嚴重度量表 (mmrc 或 CAT) 吸菸情形及戒菸意願症狀控制是否良好 : 喘 運動耐受度 急性發作風險併發症和共病症吸入型藥物之使用技巧藥物遵囑性藥物副作用營養狀態評估是否需肺部復健 是否需氧氣治療是否需其他的介入性治療 肺功能 (FEV 1 及 FVC) 身體質量指數 (BMI) 症狀嚴重度量表 (mmrc 或 CAT) 血氣飽和度 Freeman D, Price D. BMJ 2006; NICE guidelines [CG101] 2010; 台灣肺阻塞臨床照護指引民國 106 年
7 正確使用吸入器 訓練患者使用吸入器的技巧非常重要 1 吸入器操作錯誤, 可能提高重度 * COPD 急性惡化的發生率 2 COPD 患者使用的吸入器, 如果操作方式與先前的裝置相似, 結果優於改用不同型式的吸入器 3 患者回診追蹤及檢討其治療時, 應評估患者的吸入器使用技巧, 必要時並應糾正 4 深入瞭解藥物和吸入器, 應可提高患者對治療的醫囑遵從度 5-7 * 定義為必須住院或急診就醫的急性惡化 1.GOLD 2017; 2.Molimard M, et al. Eur Respir J 2016; 3. Bosnic- Anticevich S, et al. Int J COPD 2017; 4. Freeman D, Price D. BMJ 2006; 5. Viejo J, et al. Arch Bronconeumol 2000; 6. Mäkelä M, et al. Respir Med 2013 7. Takemura M, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2013
8 數十年來只有 <40% 患者能正確使用吸入劑 100% Correct Acceptable Poor 80% 60% 40% 20% 0% 1965-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 2010-2014 Sanchis et al. Chest 2016 Aug;150(2):394-406.
9 避免不正確使用吸入器 No error Non-critical error p value Critical error p value Errors n 857 1236 1019 Age years (mean ± SD) 64.8±11.3 66.1±11.1 <0.05 65.7±11.7 ns Male/female % 63.5/36.5 64.3/35.7 ns 62.3/37.7 ns Mean duration of use of the device months (mean ± SD) 31.9±36.1 39.1±44.9 <0.001 39.5±44.8 <0.001 Demonstration of use at least once 90 (88.0 92.0) 85.4 (83.4 87.3) <0.01 83.6 (81.3 85.9) <0.0001 Reading of leaflet at least once 69.1 (66.0 72.2) 58.7 (56.0 61.5) <0.0001 53.9 (50.8 56.9) <0.0001 Poor adherence 4.4 (3.1 5.8) 8.0 (6.5 9.5) <0.01 12.6 (10.5 14.6) <0.0001 Treatment perceived very efficacious 40.4 (37.1 43.7) 28.8 (26.3 31.4) <0.0001 27.8 (25.1 30.6) <0.0001 Moderate to severe # exacerbation in past 3 months 32.1 (28.9 35.4) 35.6 (32.9 38.4) ns 38.5 (35.4 41.5) <0.01 Severe exacerbation + in past 3 months 3.3 (2.0 4.5) 4.6 (3.4 5.8) ns 6.9 (5.3 8.5) <0.01 Data are presented as % (95% CI), unless otherwise indicated. ns: non-significant. #: exacerbation with antibiotherapy, corticotherapy, emergency room visit or hospitalisation; : restricted to patients treated for at least 3 months with the device (no error n=794; non-critical error n=1153; critical error n=975); +: exacerbation with emergency room visits or hospitalisation. Molimard M, et al. Eur Respir J. 2017 Feb 15;49(2);
10 吸入器的使用錯誤發生率 40 38 36 34 32 30 中重度急性發作 38.5% 35.6% 32.1% 92 90 88 86 84 82 至少示範過一次吸入器的使用方式 90% 85.4% 83.6% 28 No error Non-critical error Critical error 80 No error Non-critical error Critical error Molimard M, et al. Eur Respir J. 2017 Feb 15;49(2).
吸入器使用技巧 - 基本檢核表 1 準備吸入器 打開吸入器 上藥 使用 MDI 時應先搖晃吸入器 2 吐氣 避開吸嘴, 將氣完全吐出 3 準備吸藥的姿勢 4 吸藥 5 吸藥後 將吸嘴含在口中, 必須密合包覆吸嘴, 牙齒不可擋在吸入器前方 DPI: 配合按壓噴藥動作, 一開始就儘快用力吸氣, 然後閉氣至少 5 秒 MDI: 剛開始時先緩慢吸氣 5 秒, 然後閉氣至少 5 秒 ICS: 仔細漱口 關上吸藥器 DPI = 乾粉吸入器 ;MDI = 定量噴霧吸入器 Inhaler Error Steering Committee. Respir Med 2013
12 壓力定量吸入器 (pmdi) 台灣胸腔暨重症加護醫學會 Taiwan Society of Pulmonary and Critical Care Medicine
13 緩釋型氣霧吸入器 (SMI) - Respimat 台灣胸腔暨重症加護醫學會 Taiwan Society of Pulmonary and Critical Care Medicine
14 乾粉吸入器 (DPI) - Breezhaler 台灣胸腔暨重症加護醫學會 Taiwan Society of Pulmonary and Critical Care Medicine
15 乾粉吸入器 (DPI) - Ellipta 台灣胸腔暨重症加護醫學會 Taiwan Society of Pulmonary and Critical Care Medicine
16 乾粉吸入器 (DPI) - Accuhaler 台灣胸腔暨重症加護醫學會 Taiwan Society of Pulmonary and Critical Care Medicine
17 乾粉吸入器 (DPI) - Turbuhaler 台灣胸腔暨重症加護醫學會 Taiwan Society of Pulmonary and Critical Care Medicine
18 如何為病患選擇吸入器 使用時有很好的口手協調 吸氣的流速 30 公升 / 分鐘 乾粉吸入器 壓力定量吸入器 霧化器 吸氣的流速 30 公升 / 分鐘 壓力定量吸入器 霧化器 使用時無法有好的口手協調 吸氣的流速 30 公升 / 分鐘 乾粉吸入器 壓力定量吸入器 + 吸藥輔助器 霧化器 吸氣的流速 30 公升 / 分鐘 壓力定量吸入器 + 吸藥輔助器 霧化器 其他需考慮的點 : 病患學習操作裝置的能力? 病患實際操作裝置的準確度? 病患可否有效透過裝置吸入藥物? 好的裝置搭配好的藥物能提升遵醫囑性, 也才能夠有最佳的療效 台灣胸腔暨重症加護醫學會 Taiwan Society of Pulmonary and Critical Care Medicine
19 確認病患正確使用吸入器之步驟 1 2 3 4 5 6 7 讓病患使用吸入器給我們看, 確認吸藥方式正確 示範正確的吸藥方式給病患看並指正病患吸藥方式錯誤之處 讓病患再吸一次給我們看以確認吸藥方式正確 必要時需反覆操作 即使病患說他已經會吸, 還是要要求病患示範吸入步驟來確認 可以給一份書面資料, 例如書面的吸入方法解說, 並指出及註記病患吸藥錯誤的步驟 如果病患需要同時使用吸入輔助器, 要強調使用輔助器可以提高用藥正確性, 藥物有效度及治療的效果 台灣胸腔暨重症加護醫學會 Taiwan Society of Pulmonary and Critical Care Medicine
COPD 患者持續使用初始長效型吸入劑的機率偏低 為期 3 年的藥物處方分析結果發現,1 年後只有 21 27% 的患者繼續使用初始治療 考慮治療變更 ( 加藥或換藥 ),1 年後只有 36% 的患者持續使用長效型吸入劑 2 年後降到 23%,3 年後為 17% 初始治療 患者持續的比例 (%): 第 1 年患者比例 (%): 1 年 2 年 3 年新增治療轉換治療 LAMA (n=2,201) 25 14 8 15 13 LABA (n=1,201) 21 10 6 9 31 LABA-ICS 固定劑量 複合劑 (n=4,146) 27 14 8 11 11 ICS = 皮質類固醇吸入劑 ;LABA = 長效乙二型交感神經刺激劑 ;LAMA = 長效蕈毒鹼拮抗劑 Penning-van Beest F, et al. Respir Med 2011
死亡機率 (%) 對吸入劑的醫囑遵從度不佳與 COPD 死亡率較高有關 遵從醫囑的患者 ( 使用試驗藥物 >80%) 及未遵從醫囑的患者 ( 使用試驗藥物 80%) 3 年 Kaplan Meier 存活圖 30 25 20 15 80% >80% 26.4 % 10 5 11.3 % 0 有風險人數 80% >80% 1,232 4,880 0 12 24 36 48 0 60 72 84 96 10 8 1,121 4,798 死亡時間 ( 週數 ) 1,018 4,633 12 0 13 2 14 4 15 6 894 4,299 Vestbo J, et al. Thorax 2009
22 妨礙持續治療及醫囑遵從度的因素 患者欠缺對疾病 藥物 吸入器的瞭解 1 3 患者對主治醫師的滿意度及信賴不足 4 多重用藥 :COPD 患者平均使用六種藥物, 而且通常同時患有多種其他疾病 5,6 治療時程越冗長複雜, 患者越可能不遵從醫囑 6 無法立即或直接緩解 COPD 症狀的藥物, 醫囑遵從度較低 6 即使病情出現具臨床意義的改善, 患者仍可能因為副作用而中斷治療 6 1. Viejo J, et al. Arch Bronconeumol 2000; 2. Mäkelä M, et al. Respir Med 2013 3. Takemura M, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2013; 4. George J, et al. COPD 2005; 5. Dolce J, et al. Chest. 1991; 6. Bourbeau J, Bartlett S.Thorax 2008
23 肺部復健是持續的整合照護中很重要的層面 肺部復健對 COPD 的效益 ( 根據 GOLD 2017 1 ) 改善體能與運動耐受性 ( 證據力等級為 A 級 *) 減輕呼吸急促的感覺 ( 證據力等級為 A 級 *) 改善健康相關生活品質 ( 證據力等級為 A 級 *) 減少住院 ( 證據力等級為 B 級 ) 不論輕重等級的 COPD 患者, 肺部復健都有效益 2 患者若能改變行為, 持續增加每日活動量, 肺部復健的效益可更加持久 2 整合性肺部復健包括患者教育 運動訓練 心理社會支持和營養介入, 最有效的方式通常是以醫院為基礎的整合計畫 3 如果不可行, 臨床醫師可針對患者的個別需求, 提供適當的肺部復健活動 3 * 在設計良好的 COPD 大型隨機分配對照試驗中, 皆有一致的發現 ;GOLD = 慢性阻塞性肺病全球計畫 1. GOLD 2017 2. Spruit M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2013 3. Zuwallack R, Hedges H. Am J Med 2008
24 促使患者願意戒菸的對策 1. 詢問 : 每次回診都重複確認患者是否吸菸院內採用統一的系統, 在每一位患者每次臨床門診中, 都確實詢問並記錄吸菸狀態 2. 建議 : 勸導所有的吸菸患者戒菸以明確 堅定 個別化的方式, 勸導每一位吸菸患者戒菸 3. 評估 : 判斷患者想要戒菸的意願和理由詢問每一位吸菸患者目前是否願意戒菸 ( 例如在往後 30 天內戒菸 ) 4. 協助 : 幫助患者戒菸協助患者擬訂戒菸計畫 ; 提供實務諮詢 ; 在治療範圍內提供社會支持 ; 幫助患者取得治療以外的社會支持 ; 除有特殊狀況外, 建議患者使用核准的藥物治療 ; 提供輔助資料 5. 安排 : 預約追蹤聯絡預約追蹤聯絡, 包括門診或以電話追蹤患者的狀況 GOLD 2017
12 個月的戒菸率 (%) 向患者說明肺部年齡, 有助於提高戒菸機率 隨機分配對照試驗 全部受試者 (N=561) 皆以肺量計檢查, 評估肺功能 介入組受試者收到關於 肺部年齡 的結果 ( 肺量計檢查結果相似的健康個人平均年齡 ) 對照組受試者收到原始 FEV 1 數據 兩組受試者都獲得戒菸建議, 並轉介接受戒菸輔導 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Δ=7.2% (95% CI 2.2 12.1%) p=0.005 13.6 肺部年齡組 所需治療人數 = 14 6.4 FEV 1 組 FEV 1 = 1 秒用力呼氣量 Parkes G, et al. BMJ 2008
26 設定自主管理計畫及目標 醫師和患者必須合作, 討論實際可行的個人目標 ( 例如戒菸 減重或增重 ) 鼓勵患者在能力範圍內多運動 養成習慣, 每天至少做 30 分鐘的運動 合作進行一項計畫, 其中應包含目標 評估患者是否下定決心改變 ( 例如是否願意戒菸 ), 適當調整目標 Gruffydd-Jones K, et al. The 10-minute consultation: chronic obstructive pulmonary disease. 2008
27 患者個人專屬的急性惡化處置行動計畫 自主管理計畫應提供建議, 教導患者如何辨識並處理急性惡化 計畫內容因人而異, 但應該包含 : 如何辨識急性惡化 應該採用哪一種治療 ( 抗生素 口服皮質類固醇 增加支氣管擴張劑 ), 以及治療應持續多久 發生緊急情況時的聯絡人, 以及如何辨識緊急情況 建議患者就醫, 由醫師或呼吸護理師檢查後續的症狀緩解情形 Freeman D, Price D. BMJ 2006
相較於一般照護, 自主管理訓練可改善健康相關生活品質, 減少住院需求 由於研究中的介入治療皆不相同, 因此無法確認自主管理計畫中哪些要素具有療效 假設風險 說明相對風險 (95% CI) 對應風險 結果控制組自主管理組相對療效 (95% CI) 受試者 ( 試驗 ),n 證據品質 SGRQ 總分 34.7 至 65.3 分 3.51 (5.37 至 1.65) 以下 MD 3.51 ( 5.37, 1.65) 1,413 (10 項試驗 ) 中度 因呼吸道問題住院 1 次的受試者,n 每 1000 人有 293 人 每 1000 人有 190 人 (151 至 237) OR 0.57 (0.43, 0.75) 1,749 (9 項試驗 ) 中度 因所有原因住院 1 次的受試者,n 每 1000 人有 428 人 每 1000 人有 310 人 (230 至 400) OR 0.60 (0.40, 0.89) 1,365 (6 項試驗 ) 中度 mmrc 分數 2.4 至 3.6 分 0.83 (1.36 至 0.3) 以下 MD 0.83 ( 1.36, 0.30) 119 (3 項試驗 ) 低 HRQoL = 健康相關生活品質 ;MD = 平均差 ; mmrc = 英國醫學研究會問卷 ;OR = 勝算比 ; SGRQ = 聖喬治呼吸問卷 Zwerink M, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014
29 如何確認病患的遵醫囑性? 台灣胸腔暨重症加護醫學會 Taiwan Society of Pulmonary and Critical Care Medicine
Thank you! Any questions? 台灣胸腔暨重症加護醫學會 Taiwan Society of Pulmonary and Critical Care Medicine
31 其他參與的醫護人員也有責任改善與患者的溝通 醫師 社工人員 護理師 運動專家 患者 物理治療師 呼吸治療師 職能治療師營養師心理師 Ries A, et al. Chest 2007 Kuzma A, et al. Proc Am Thorac Soc 2008