煤安监监察 2018 35 号附件 1 国家煤矿安全监察 执法文书样式 国家煤矿安全监察局
1. 执法案卷首页 2. 档案卷内目录 3. 检查方案 4. 现场检查笔录 5. 现场处理决定书 国家煤矿安全监察执法文书样式 6. 撤出作业人员命令书 7. 抽样取证通知书 8. 先行登记保存证据通知书 ( 共 37 种 ) 目录 9. 先行登记保存证据处理决定书 10. 查封 ( 扣押 ) 决定书 11. 解除查封 ( 扣押 ) 决定书 12. 停供电 ( 停供民用爆炸物品 ) 通知书 13. 解除停供电 ( 停供民用爆炸物品 ) 通知书 14. 复查意见书 15. 立案决定书 16. 调查取证笔录 17. 案件处理呈报书 18. 行政处罚告知书 19. 陈述 申辩笔录
20. 听证通知书 21. 不予受理听证申请通知书 22. 听证笔录 23. 行政处罚决定书 24. 送达收执 25. 行政决定履行催告书 26. 行政复议申请笔录 27. 不予受理行政复议申请决定书 28. 行政复议调查笔录 29. 行政复议决定书 30. 强制执行申请书 31. 加强和改善安全监管建议书 32. 加强和改善安全管理意见书 33. 移送案件呈报书 34. 移送书 35. 涉嫌犯罪案件移送书 36. 执法案件公开裁定记录 37. 案件结案报告
国家煤矿安全监察执法案卷首页 执法 单位 案卷 类别 案卷 题名 起止日期 : 年 月 日至 年 月 日 本卷共 件 页 归档日期 : 年 月 日 承办人 ( 签名 ): 档号 : 保管期限 :
国家煤矿安全监察档案卷内目录 序 号 文号题名日期页号备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
国家煤矿安全监察检查方案 一 被检查单位 : 二 监察类型或方式 : 三 检查时间 : 四 煤矿概况 : 五 检查地点 : 六 检查的主要内容和分工见明细表 ( 附件 : XX 煤矿安全监察局 ( 分局 ) 检查分工明细表 ) 七 其他事项 : 附件 : XX 煤矿安全监察局 ( 分局 ) 检查分工明细表 编制人 ( 签名 ): 日期 : 审批人 ( 签名 ): 日期 :
附件 : XX 煤矿安全监察局 ( 分局 ) 检查分工明细表 检查事项 检查内容检查主要资料及方法检查地点 检查分工 调整情况
国家煤矿安全监察现场检查笔录 被检查单位 : 检查时间 : 检查地点 ( 路线 ): 采矿许可证 : 安全生产许可证 : 检查人 ( 签名 ): 记录人 ( 签名 ): 陪同检查人员 : 检查情况 : 被检查单位负责人意见 : 签名 : 日期 :
国家煤矿安全监察现场处理决定书 A 煤安监 B 处 D 号 : 我局 ( 分局 ) 于 ( 时间 ) 现场检查时, 发现你单位有下列违法违规行 为, 现作出以下现场处理决定 : 如对本处理决定不服, 可在接到本决定书之日起 60 日内向 申请行政复议或 6 个月内向 人民法院提起行政诉讼, 但不停止执行本决 定 现场执法人员 ( 签名 ): 日期 : 被检查单位负责人 ( 签名 ): 日期 : 备注 : 本文书一式两份, 一份交被检查单位, 一份存档
国家煤矿安全监察撤出作业人员命令书 A 煤安监 B 撤 D 号 : 我局 ( 分局 ) 于时分, 在对你单位安全监察 时, 发现在 有 等威胁职工生命安全的紧急情况, 现命令立即从 危险区内撤出作业人员 此命令时分现场已作出 如对本命令不服, 可在接到本命令书之日起 60 日内向 申请 行政复议或 6 个月内向 人民法院提起行政诉讼, 但不停止执行本命令 被检查单位负责人意见 : 签名 : 日期 : 执法人员 ( 签名 ): 日期 : 备注 : 本文书一式两份, 一份交被检查单位, 一份存档
国家煤矿安全监察抽样取证通知书 A 煤安监 B 抽 D 号 : 你单位 涉嫌违法违 规 根据 中华人民共和国行政处罚法 第三十七条第二款规定, 我局 ( 分局 ) 决定 对你单位的有关证据 ( 详见 抽样取证清单 ) 采取抽样取证 附件 : 抽样取证清单 抽样承办人 :( 签名 ) 抽样时间 : 年 月 日 时抽样地点 : 受送达人 ( 签名 ): 日 期 : 我局 ( 分局 ) 地址 : 邮政编码 : 我局 ( 分局 ) 联系人 : 联系电话 : 备注 : 本文书一式两份, 一份交被取证单位, 一份存档
附件 : 抽样取证清单 序号 名称 规格型号 生产厂家 出厂日期 单位价格数量备注 上述证据经核无误 被取证单位负责人 ( 签名 ): 日期 :
国家煤矿安全监察先行登记保存证据通知书 A 煤安监 B 先保 D 号 : 你单位 的行为涉嫌违法违 规 根据 中华人民共和国行政处罚法 第三十七条第二款规定, 我局 ( 分局 ) 决定 对你单位的有关证据 ( 详见 先行登记保存证据清单 ) 采取先行登记保存措施 先 行登记保存的证据, 存放在, 由 负责保管, 在此 期间, 不得销毁或者转移证据 我局 ( 分局 ) 将在七日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定 逾期未作出 处理决定的, 先行登记保存措施自动解除 附件 : 先行登记保存证据清单 受送达人 ( 签名 ): 日期 : 我局 ( 分局 ) 地址 : 邮政编码 : 我局 ( 分局 ) 联系人 : 联系电话 : 备注 : 本文书一式两份, 一份交被取证单位, 一份存档
附件 : 先行登记保存证据清单 序号 名称 规格型号 生产厂家 出厂日期 单位价格数量备注 其他证据 : 上述证据经核无误 被取证单位负责人 ( 签名 ): 日期 : 执法人员 ( 签名 ): 日期 :
国家煤矿安全监察先行登记保存证据处理决定书 A 煤安监 B 先保处 D 号 : 我局 ( 分局 ) 于对你单位的 等物品进行了先行登记保存 (A 煤安监 B 先保 D 号 ) 现根据 中华人民共和 国行政处罚法 第三十七条第二款规定, 对上述物品作出以下处理决定 : 如对本处理决定不服, 可在接到本决定书之日起 60 日内向 申请 行政复议或 6 个月内向 人民法院提起行政诉讼, 但不停止执行本决定 备注 : 本文书一式两份, 一份交被取证单位, 一份存档
国家煤矿安全监察查封 ( 扣押 ) 决定书 A 煤安监 B 查 ( 扣 ) D 号 : 经查, 你单位行为涉嫌违反的规定, 根据 中华人民共和国安全生产法 第六十二条第一款第四项规定, 我局 ( 分局 ) 决定对你单位涉案场所 ( 设施 物品 ) 予以查封扣押 ( 详见 物品清单 ) 我局 ( 分局 ) 将于三十日内 ( 不包括检测 检验或者技术鉴定期限 ) 对上述被查封 ( 扣押 ) 的场所 ( 设施 物品 ) 作出处理决定 此前, 你单位不得使用 销毁或转移上述场所 ( 设施 物品 ), 并负有安全保障责任 如不服本决定, 可在接到本决定书之日起 60 日内向 申请 行政复议或 6 个月内向 人民法院提起行政诉讼, 但不停止执行本决定 附件 : 物品清单 备注 : 本文书一式两份, 一份交被查封 ( 扣押 ) 单位, 一份存档
附件 : 物品清单 序号 名称 规格型号 生产厂家 出厂日期 单位价格数量 备注 场所地点 : 上述设施 设备 器材经核无误 被查封 ( 扣押 ) 单位负责人 ( 签名 ): 日期 : 执法人员 ( 签名 ): 日期 :
国家煤矿安全监察解除查封 ( 扣押 ) 决定书 A 煤安监 B 解查 ( 扣 ) D 号 : 我局 ( 分局 ) 于向你单位作出 查封 ( 扣押 ) 决定书 (A 煤 安监 B 查 ( 扣 ) D 号 ), 对所附 物品清单 所列物品予以查封 ( 扣押 ), 现根 据 中华人民共和国行政强制法 第二十八条第一款第 项的规定, 予以全部 ( 或 部分 ) 解除查封 ( 扣押 )( 详见 物品清单 ) 附件 : 物品清单 备注 : 本文书一式两份, 一份交被解除查封 ( 扣押 ) 单位, 一份存档
附件 : 物品清单 序号 名称 规格型号 生产厂家 出厂日期 单位价格数量 备注 场所地点 : 上述设施 设备 器材经核无误 被查封 ( 扣押 ) 单位负责人 ( 签名 ): 日期 : 执法人员 ( 签名 ): 日期 :
国家煤矿安全监察停供电 ( 停供民用爆炸物品 ) 通知书 A 煤安监 B 停 D 号 : 我局 ( 分局 ) 在对 安全隐患, 依法作出 进行安全监察中发现存在重大 的决定, 但该单位拒不执行该 决定, 未及时消除安全隐患, 现有发生生产安全事故的危险 根据 中华人民共和国 安全生产法 第六十七条第一款规定, 请贵单位对其采取停供生产性用电 ( 停供民用 爆炸物品 ) 的措施 受送达人 ( 签名 ): 日期 : 我局 ( 分局 ) 地址 : 邮政编码 : 我局 ( 分局 ) 联系人 : 联系电话 : 备注 : 本文书一式三份, 一份交供电部门 ( 公安机关 ), 一份交煤矿, 一份存档
国家煤矿安全监察解除停供电 ( 停供民用爆炸物品 ) 通知书 A 煤安监 B 解停 D 号 : 已依法履行行政决定, 采取相应措施消除了安全隐患, 发 生生产安全事故的现实危险已不存在, 根据 中华人民共和国安全生产法 第六十七 条第二款规定, 请贵单位解除对其采取的停供电 ( 停供民用爆炸物品 ) 措施 受送达人 ( 签名 ): 日期 : 我局 ( 分局 ) 地址 : 邮政编码 : 我局 ( 分局 ) 联系人 : 联系电话 : 备注 : 本文书一式三份, 一份交供电部门 ( 公安机关 ), 一份交煤矿, 一份存档
国家煤矿安全监察复查意见书 A 煤安监 B 复 D 号 : 我局 ( 分局 ) 于发现的 违法违规行为, 依法作出了 的决定 (A 煤安 监 B 处 D 号 ) 应你单位申请 ( 现整改期届满 ), 经复查, 意见如下 : 被复查单位意见 : 单位负责人 ( 签名 ): 日期 : 复查人员 ( 签名 ): 日期 : 备注 : 本文书一式两份, 一份交被复查单位, 一份存档
国家煤矿安全监察立案决定书 A 煤安监 B 立 D 号 案由 : 案情摘要 : 根据以上案由案情, 决定自起立案调查处理, 并指定 为本案承办人 审批人意见 : 审批人 ( 签名 ): 日期 :
国家煤矿安全监察调查取证笔录 时 间 : 年 月 日 时 分至 时 分 地 点 : 调查事由 : 被调查人 : 姓名 性别 年龄 身份证号码 工作单位 职务 ( 职业 ) 政治面貌 文化程度 电话 住址调查人 ( 签名 ): 记录人 ( 签名 ): 备注 : 被调查人员应在过目笔录后, 签署意见, 并签名押印
国家煤矿安全监察案件处理呈报书 编号 : 案由 : 立案决定书编号 : 立案时间 : 承办人 : 违法事实及依据 : 建议案件处理意见 : 法制审核意见 : 分管负责人意见 : 签名 : 日期 : 主要负责人意见 : 签名 : 日期 :
国家煤矿安全监察行政处罚告知书 A 煤安监 B 告 D 号 : 经查, 你单位 ( 个人 ) 的以下行为 违反了的规定, 依据 的规定, 拟对你单位 ( 个人 ) 的行政处罚 根据 中华人民共和国行政处罚法 第三十二条规定, 你单位 ( 个人 ) 对上述拟 作出的行政处罚有陈述 申辩的权利 如果有陈述 申辩意见, 应当在收到本告知书 之日起三日内提出 逾期未提出的, 视为放弃此权利 [ ] 根据 中华人民共和国行政处罚法 第四十二条规定, 你单位 ( 个人 ) 对 上述拟作出的行政处罚有要求举行听证的权利 要求举行听证的, 应当在收到本告知 书之日起三日内提出 逾期未提出的, 视为放弃此权利 收件人 ( 签名 ): 日 期 : 我局 ( 分局 ) 地址 : 邮政编码 : 我局 ( 分局 ) 联系人 : 联系电话 : 备注 : 本文书一式两份, 一份送被拟处罚单位 ( 个人 ), 一份存档
国家煤矿安全监察陈述 申辩笔录 时间 : 年 月 日 时 分至 时 分 地点 : 陈述 申辩人 : 性别 : 年龄 : 工作单位 : 职务 ( 职业 ): 住 址 : 电话 : 承办人 ( 签名 ): 记录人 ( 签名 ): 陈述 申辩记录 : 我们是 煤矿安全监察局 ( 分局 ) 监察员, 这是我们的证件 ( 出示证件 ) 现对听取你单位 ( 个人 ) 的陈 述 申辩 备注 : 陈述 申辩人应在过目笔录后, 签署意见, 并签名押印
国家煤矿安全监察听证通知书 A 煤安监 B 听 D 号 : 我局 ( 分局 ) 根据你单位 ( 个人 ) 申请, 关于, 现定于 年 月日 时在 ( 公开 不公 开 ) 举行听证会议, 请你单位 ( 个人 ) 准时参加 听证主持人姓名 : 职务 : 听证员姓名 : 职务 : 听证员姓名 : 职务 : 记录人姓名 : 职务 : 根据 中华人民共和国行政处罚法 第四十二条规定, 你单位 ( 个人 ) 可以申请 听证主持人回避 有关事项告知如下 : 1. 请事先准备相关证据, 通知证人或委托代理人准时参加 ; 不按时参加听证会且 未事先说明理由的, 视为放弃听证权利 2. 委托代理人参加听证的, 应当在听证会前向我局 ( 分局 ) 提交授权委托书等有 关证明 3. 申请延期举行的, 应当在举行听证会前向我局 ( 分局 ) 提出, 由我局 ( 分局 ) 决定是否延期 签收人 ( 签名 ): 日 期 : 我局 ( 分局 ) 地址 : 邮政编码 : 我局 ( 分局 ) 联系人 : 联系电话 : 备注 : 本文书一式两份, 一份送被拟处罚单位 ( 个人 ), 一份存档
国家煤矿安全监察不予受理听证申请通知书 A 煤安监 B 听不受 D 号 : 经审查, 你单位 ( 个人 ) 关于 提出的听证申请属于 以下第项情形 : ( 一 ) 申请人不是本案当事人或者其代理人 ; ( 二 ) 未在规定期限内提出听证申请 ; ( 三 ) 不属于依法应当听证的范围 根据 中华人民共和国行政处罚法 第四十二条之规定, 我局 ( 分局 ) 决定不予受理你单位 ( 个人 ) 的听证申请 签收人 ( 签名 ): 日期 : 我局 ( 分局 ) 地址 : 邮政编码 : 我局 ( 分局 ) 联系人 : 联系电话 : 备注 : 本文书一式两份, 一份交申请听证单位 ( 个人 ), 一份存档
国家煤矿安全监察听证笔录 听证时间 : 年 月 日 时 分至 时 分 听证地点 : 听证主持人 ( 签名 ): 记录人 ( 签名 ): 听证记录 : 听证参加人 ( 签名 ):
国家煤矿安全监察行政处罚决定书 A 煤安监 B 罚 D 号 被处罚单位 ( 个人 ): 地址 : 违法事实 : 以上事实违 反了 的规定, 依据 的规定, 决定给 予以下行政处罚 : 接到本处罚决定书之日起 15 日内将罚款缴至银行支行 ( 分理处 ), 账户名称 : 账号 : 地 址 : 到期不缴纳罚款的, 每日按罚款数额的百分之三 加处罚款 如对本处罚决定不服, 可在接到本决定书之日起 60 日内向 申请 行政复议或 6 个月内向 人民法院提起行政诉讼, 但不停止执行本决定 备注 : 本文书一式三份, 一份交被处罚单位 ( 个人 ), 一份交银行, 一份存档
国家煤矿安全监察送达收执 A 煤安监 B 送 D 号 送达文书 : 文书字号 : 送达地点 : 送达方式 : 受送达单位 ( 个人 )( 签名 ): 日 期 : 送达人 ( 签名 ): 日 期 :
国家煤矿安全监察行政决定履行催告书 A 煤安监 B 催 D 号 : 我局 ( 分局 ) 于 年 月 日向你单位 ( 个人 ) 送达行政处罚决定书 (A 煤安监 B 罚 D 号 ), 你单位 ( 个人 ) 在法定期限内对该行政决定未申请行政复 议或者提起行政诉讼, 也未履行该行政决定 根据 中华人民共和国行政强制法 第 五十四条规定, 现催告你单位 ( 个人 ) 自收到本催告书之日起十日内, 收到本催告书后, 你单位 ( 个人 ) 有权进行陈述 申辩 无正当理由逾期仍不履 行行政决定的, 我局 ( 分局 ) 将依法申请人民法院强制执行 受送达单位 ( 个人 )( 签名 ): 日期 : 我局 ( 分局 ) 地址 : 邮政编码 : 我局 ( 分局 ) 联系人 : 联系电话 : 备注 : 本文书一式两份, 一份送被催告单位 ( 个人 ), 一份存档
国家煤矿安全监察行政复议申请笔录 申请时间 : 年 月 日 时 分 申请地点 : 申请人姓名 : 性别 : 年龄 : 申请人单位 : 职务 ( 职业 ): 电话 : 申请人住址 : 记录人 ( 签名 ): 申请记录 :
国家煤矿安全监察不予受理行政复议申请决定书 : A 煤安监 B 复不受 D 号 你单位 ( 个人 ) 于向我局提出行政复议申请, 经审查, 不 符合以下第项情形 : ( 一 ) 有明确的申请人和符合规定的被申请人 ; ( 二 ) 申请人与具体行政行为有利害关系 ; ( 三 ) 有具体的行政复议请求和理由 ; ( 四 ) 在法定申请期限内提出 ; ( 五 ) 属于行政复议法规定的行政复议范围 ; ( 六 ) 属于收到行政复议申请的行政复议机构的职责范围 ; ( 七 ) 其他行政复议机关尚未受理同一行政复议申请, 人民法院尚未受理同一主 体就同一事实提起的行政诉讼 根据 中华人民共和国行政复议法 第十七条第一款的规定, 我局决定不予受理 你单位 ( 个人 ) 的行政复议申请 如对本不予受理决定不服, 可以自收到本通知之日起十五日内依法向 民法院提起行政诉讼 人 签收人 ( 签名 ): 日期 : 我局地址 : 邮政编码 : 我局联系人 : 联系电话 : 备注 : 本文书一式两份, 一份交申请行政复议单位 ( 个人 ), 一份存档
国家煤矿安全监察行政复议调查笔录 时间 : 年 月 日 时 分至 时 分 地点 : 调查人 ( 签名 ): 记录人 ( 签名 ): 被调查人 : 姓名 性别 年龄 身份证号 单位 职务 ( 职业 ) 电话 住址 备注 : 被调查人员应在过目笔录后, 签署意见, 并签名押印
国家煤矿安全监察行政复议决定书 A 煤安监 B 复决 D 号 : 我局经对你单位 ( 个人 ) 于申请的行政复议事项进行审查, 现作出以下行政复议决定 : 申请人对本行政复议决定不服, 可以在收到本决定书之日起十五日内向 人 民法院提起行政诉讼 备注 : 本文书一式三份, 一份交申请复议单位 ( 个人 ), 一份交被申请复议单位, 一份存档
国家煤矿安全监察强制执行申请书 A 煤安监 B 执 D 号签发人 : 申请人 : 法定代表人 : 姓名 职务 委托代理人 : 姓名 工作单位 职务 ( 职业 ) 被申请人 : 法定代表人 : 姓名 职务 性别 住址 对被申请人, 我 局 ( 分局 ) 依法作出行政处罚决定, 并于送达了行政决定履行催告书 (A 煤安监 B 催 D 号 ) 由于其在法定期限内未履行, 根据 中华人民共和国行政处罚法 第五十一条 中华人民共和国行政强制法 第五十三条 第五十四条规定, 申请贵院强制执行下列项目 : 此致 人民法院 收件人 ( 签名 ): 日期 : 我局 ( 分局 ) 联系人 : 联系电话 : 备注 : 本文书一式两份, 一份送人民法院, 一份存档
国家煤矿安全监察加强和改善安全监管建议书 A 煤安监 B 监建 D 号签发人 : : 经我局 ( 分局 ) 检查, 市 ( 县 区 ) 在煤矿安全日常性 经常性安全监 督管理工作中, 存在下列问题 ( 见附件 ), 根据 煤矿安全监察条例 第四条 第十七条规定, 以及煤矿安全监管 监察职能职责规定, 提出加强和改善煤矿安全监管的如下建议 ( 见附件 ) 请将处理意见于前函告我局 ( 分局 ) 附件 : 加强和改善安全监管建议 送件人 ( 签名 ): 日期 : 收件人 ( 签名 ): 日期 : 报送 : 备注 : 本文书一式三份, 一份主送当地人民政府 ( 煤矿安全监管部门 ), 一份报送上级煤矿安全监察机构, 一份存档
国家煤矿安全监察加强和改善安全管理意见书 A 煤安监 B 管意 D 号签发人 : : 经我局 ( 分局 ) 检查, 你单位在煤矿安全管理工作中, 存在下列问题 ( 见附件 ), 提出加强和改善煤矿安全管理的如下意见 ( 见附件 ) 请将处理意见于前函告我局 ( 分局 ) 附件 : 加强和改善安全管理意见 送件人 ( 签名 ): 日期 : 收件人 ( 签名 ): 日期 : 报送 : 备注 : 本文书一式三份, 一份主送煤矿企业 ( 集团或公司 ), 一份报送上级煤矿安全监察机构, 一份存档
国家煤矿安全监察移送案件呈报书 编号 : 案由 : 移送案件的理由和依据 : 根据 中华人民共和国安全生产法 第六十六条规定, 建议将该案件移送 依法处理 承办人 ( 签名 ): 日期 : 分管负责人意见 : 签名 : 日期 : 主要负责人意见 : 签名 : 日期 :
国家煤矿安全监察移送书 A 煤安监 B 移 D 号签发人 : : 经我局 ( 分局 ) 检查, 发现 存在 的问题, 根据 中华人民 共和国安全生产法 第六十六条规定, 现将该案件移送贵单位依法处理 附件 : 有关材料份页 我局 ( 分局 ) 地址 : 邮政编码 : 我局 ( 分局 ) 联系人 : 电 话 : 送件人 ( 签名 ): 日 期 : 收件人 ( 签名 ): 日 期 : 备注 : 本文书一式两份, 一份移送有关单位, 一份存档
国家煤矿安全监察涉嫌犯罪案件移送书 A 煤安监 B 涉 D 号签发人 : : 我局 ( 分局 ) 于 年 月 日对 立案调 查, 在调查中发现其违法事实涉嫌构成犯罪, 根据 行政执法机关移送涉嫌犯罪案件 的规定 第三条以及 规定, 现移送贵单位, 请审查决定是否予以立案侦查 附件 : 本案有关材料份页 我局 ( 分局 ) 地址 : 邮政编码 : 我局 ( 分局 ) 联系人 : 电 话 : 送件人 ( 签名 ): 日 期 : 收件人 ( 签名 ): 日 期 : 备注 : 本文书一式两份, 一份交移送公安机关, 一份存档
国家煤矿安全监察执法案件公开裁定记录 裁定时间 : 年 月 日 时 分至 时 分 裁定地点 : 裁定事项 : 裁定主持人 ( 签名 ): 记录人 ( 签名 ): 被裁定单位负责人 ( 签名 ): 其他单位参加人员 ( 签名 ): 裁定记录 :
国家煤矿安全监察案件结案报告 主要内容 : 案由 ; 行政相对人基本情况 ; 案发时间及地点 ; 主要违法事实 立案 调查及审理情况 ; 行政处罚执行情况 ; 结案理由 承办人意见 : 签名 : 日期 : 审批人意见 : 签名 : 日期 :